PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y MITIGACIÓN - PLAN DE APLICACIÓN
Y SEGUIMIENTO AMBIENTAL (PPM-PASA)
RESUMEN:
1. DATOS GENERALES
NOMBRE DE LA PERSONA JURÍDICA O NATURAL:
____________________________
REPRESENTANTE LEGAL:
________________________________________________
DOMICILIO PRINCIPAL
Departamento: _________________________ Provincia: __________________
Municipio:________________ Ciudad o Localidad: _________________________
Calle: _______________________ Nº: ____________ Zona: _________________
Teléfono Fijo: ___________ Teléfono Celular:___________
Correo electrónico:____________________
2. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
2.1. Nombre del proyecto:
_______________________________________________
2.2. Ubicación política del proyecto
Departamento: _________ Provincia: ____________ Municipio: ____________
Ciudad y/o Localidad: _____________Calle__________ N°______ Zona ______
2.3. Ubicación geográfica del proyecto
Coordenadas geográficas (UTM)____________________________________
Identificación del área protegida:
SI/NO Nombre Área Protegida
Nacional
SI
NO Ninguno
2.4. Alcance y descripción del Proyecto:
2.5. Cronograma de actividades
Indicar las actividades previstas en cada etapa del proyecto.
Nº ETAPA DESCRIPCION DE DURACIÓN
ACTIVIDADES
1 Ejecución
2 Operación
3 Mantenimiento
4 Cierre y
Abandono
3. SITUACIÓN AMBIENTAL DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO
Indicar aspectos más relevantes de los componentes bióticos, abióticos y
socioculturales.
4. IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES EN BASE A LAS
ACTIVIDADES DEL PROYECTO Y SITUACIÓN AMBIENTAL ACTUAL
Identificación de impactos ambientales
IMPACTO AMBIENTAL NORMAS
ETAPA ACTIVIDAD EFECTO OBSERVACIONES
CODIGO FACTOR ATRIBUTO PERMISIBLES
Ejecución
Operación
Mantenimient
o
Abandono
5. PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y MITIGACIÓN (PPM)
Medidas de prevención y mitigación ambiental
IMPACTO AMBIENTAL MEDIDAS DE
FECHA FECHA DE
N° CÓDIG PREVENCIÓN PLAZO DE FECHA DE
FACTO ATRIBUT PRIORIDAD DE REVISIÓN O
O Y IMPLEMENTACIÓN CONCLUSIÓN
R O INICIO INSPECCIÓN
MITIGACIÓN
6. PLAN DE APLICACIÓN Y SEGUIMIENTO AMBIENTAL (PASA)
Plan de aplicación y seguimiento ambiental
N° Impacto Ambiental Medidas Ubicació Parámetro Límite Frecuenci Material Costo de Responsabl Observaciones
Códig Facto Atribut de n de permisibl a de requerid seguimient e
mitigació punto de verificació e muestreo o o
o r o
n muestre n
o
7. PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS Y LÍQUIDOS SI CORRESPONDE
8. ANALISIS DE RIESGO Y PLAN DECONTINGENCIAS, SI CORRESPONDE
9. PLAN DE CIERRE Y ABANDONO
10. ANEXOS
Documentación relacionada al proyecto.
11.- DECLARACIÓN JURADA
Los suscritos: ………………………….. en calidad de responsable técnico de la
elaboración dela PPM - PASA y el ……………..calidad de Representante Legal, damos fe
de la verdad de la información detallada en el presente documento y asumimos la
responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de este MANIFIESTO AMBIENTAL.
Por otra parte asumimos la responsabilidad sobre el cumplimiento de las medidas
propuestas en el PPM PASA.
Firmas:
