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MANUAL AMIR
NEFROLOGÍA
(12.ª edición)

ISBN
978-84-17567-37-8

DEPÓSITO LEGAL
M-22145-2019

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

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DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la

academia, por haber realizado de manera desinteresada una
revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que
ha permitido mejorar esta 12.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo
que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.

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ERRNVPHGLFRVRUJ

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 AUTORES

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)

EDITORIAL CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
RUIZ MATEOS, BORJA (43) SESMA ROMERO, JULIO (28)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES

ADEVA ALFONSO, JORGE (1) DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19) MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30) RIVERO SANTANA, BORJA (4)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3) EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41)
ALONSO SANZ, JAVIER (4) FERRE-ARACIL, CARLOS (21) MARTÍN DOMÍNGUEZ, ROMERO MOLINA, SALVADOR (42)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) FORTUNY FRAU, ELENA (22) FRANCISCO MANUEL (6) RUIZ MATEOS, BORJA (43)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31) SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) MARTÍN RUBIO, INÉS (21) SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) SESMA ROMERO, JULIO (28)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23) MELÉ NINOT, GEMMA (32) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, MOGAS VIÑALS, EDUARD (33) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9) FLORENCIO (13) MONJO HENRY, IRENE (4) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) MUERTE-MORENO, IVÁN (13) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
BERNAL BELLO, DAVID (10) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29) TALLAFIGO MORENO,
CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21) OTAOLA ARCA, HUGO (10) FERNANDO LEOPOLDO (6)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21) PASCUAL GUARDIA, SERGI (35) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14) HERRERO BROCAL, MARTA (28) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48)
CARRILLO TORRES, PILAR (9) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17) PEÑA MORENO, ANA (1) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15) IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37) MARÍA (49)
CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16) IRLES VIDAL, CARLOS (29) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50)
CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) PINILLA SANTOS, BERTA (38) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4) LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12) VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10) LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9) RABIH KHANJI, USAMAH (1) VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12) LOZANO GRANERO, CRISTINA (23) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40)

(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (15) H. U. Reina Sofía. Córdoba. (27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. (40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (16) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (28) H. G. U. de Alicante. Alicante. (41) H. U. de La Princesa. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (17) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de (29) H. Central U. de Valencia. Valencia. (42) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(4) H. U. La Paz. Madrid. Llobregat, Barcelona. (30) H. G. U. de Valencia. Valencia. (43) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (18) H. de Manacor. Mallorca. (31) H. U. de Móstoles. Madrid. (44) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (19) H. U. de Getafe. Madrid. (32) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (45) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(7) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, [Link]. (20) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (33) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (46) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (21) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (34) H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. (47) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(9) H. Clinic. Barcelona. (22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (35) Parc de Salut Mar. Barcelona. (48) H. U. de Torrejón. Madrid.
(10) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (23) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (36) H. U. Infanta Elena. Madrid. (49) H. U. de Basurto. Bilbao.
(11) H. U. i Politecnic La Fe. Valencia. (24) H. Can Misses. Ibiza. (37) Instituto de Neuropsiquiatría y (50) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Adicciones, PSMAR. Barcelona. (51) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid. Alsacia, Francia. (38) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid. (52) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(14) H. Ntra. Sra. de América. Madrid. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. (39) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

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 ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

1,8 11 5,4
Asignatura de importancia media en el examen MIR. Con lo descrito en el presente manual se contestan fácilmente las preguntas que
aparecen. La asignatura se ha simplificado al suprimir conceptos duplicados, que se tratan en otras asignaturas (HTA, manifestaciones renales
de enfermedades reumatológicas, etc.). Parte del temario que comparte con Endocrinología (diabetes insípida, metabolismo fosfocálcico)
está ubicado en esta última asignatura; otros temas, como las alteraciones iónicas y equilibrio ácido-base, se exponen en el presente manual.
El primer tema de Nefrología, en especial el apartado sobre alteraciones hidroelectrolíticas, tiene una enorme importancia en el exa-
men; además, su correcta comprensión ayuda a responder preguntas de muchas otras asignaturas (Fisiología, Farmacología, Nefrología,
Cardiología, Endocrinología...). Los temas sobre glomerulonefritis y sobre glomerulopatías secundarias son también muy preguntados.

Eficiencia MIR de la asignatura

PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HM NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente

Tendencia general 2009-2019 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,83% 10,20%
IM DG
1,99% OF ET 8,25%
2,06% OR CD 7,94%

2,67% UR IF 7,30%

2,67% DM MC 7,18%

3,13% TM NM 6,68%

4,09% PQ NR 5,88%

4,20% PD GC 5,35%
7 11 13 7 12 11 9 11 11 10 10
4,43% RM NF HM
ED 4,93%
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 4,55% 4,66%

Distribución por temas

Tema 1. Introducción.
2 6 1 4 2 2 2 2 2 3 4 30
Recuerdo anatomofisiológico

Tema 2. Glomerulonefritis 2 1 3 2 3 2 2 2 2 2 21

Tema 3. Glomerulopatías secundarias 3 2 0 2 1 0 1 1 1 1 12

Tema 5. Insuficiencia renal crónica 1 1 1 1 1 2 1 0 2 1 1 12

Tema 4. Fracaso renal agudo 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 3 9

Tema 8. Microangiopatía trombótica: SHU

0 2 0 1 0 1 1 2 1 8
y púrpura trombótica trombocitopénica

Tema 9. Trastornos tubulointersticiales 1 0 0 0 0 0 0 2 3 1 1 8

Tema 13. Trasplante renal 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 6

Tema 6. Tubulopatías hereditarias 0 0 0 0 1 0 2 0 1 4

Tema 7. Síndrome nefrótico 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 4

Tema 10. Enfermedades vasculares renales 0 0 1 1 1 0 1 4

Tema 12. Síndrome nefrítico 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

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 ÍNDICE

TEMA 1 INTRODUCCIÓN. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO.....................................................................13

1.1. Estructura del riñón................................................................................................................................. 13
1.2. Circulación renal..................................................................................................................................... 16
1.3. Funciones del riñón................................................................................................................................. 16
1.4. Otros conceptos generales...................................................................................................................... 16
1.5. Trastornos del equilibrio ácido-base........................................................................................................ 18
1.6. Balance hidrosalino................................................................................................................................. 20
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Antonio Lalueza Blanco, Javier Villanueva Martínez.
TEMA 2 GLOMERULONEFRITIS......................................................................................................................26
2.1. Conceptos.............................................................................................................................................. 26
2.2. Epidemiología......................................................................................................................................... 26
2.3. Clasificación de las GMN......................................................................................................................... 27
2.4. Glomerulonefritis rápidamente progresiva, extracapilar o en semilunas (GRP).......................................... 27
2.5. GMN aguda postinfecciosa, endocapilar difusa o proliferativa exudativa................................................. 29
2.6. Enfermedad de cambios mínimos, nefrosis lipoide o enfermedad de los podocitos.................................. 30
2.7. Glomerulonefritis membranosa............................................................................................................... 31
2.8. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal................................................................................................. 31
2.9. Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar................................................................... 32
2.10. Glomerulonefritis mesangial IgA o enfermedad de Berger....................................................................... 33
Autores: Borja de Miguel-Campo, José Loureiro Amigo, Alberto López-Serrano.
TEMA 3 GLOMERULOPATÍAS SECUNDARIAS.................................................................................................37
3.1. Biopsia renal........................................................................................................................................... 37
3.2. Síndrome de Goodpasture y enfermedad antimembrana basal................................................................ 37
3.3. Vasculitis con afectación renal................................................................................................................. 38
3.4. Crioglobulinemia mixta esencial.............................................................................................................. 38
3.5. Artritis reumatoide.................................................................................................................................. 38
3.6. Nefropatía lúpica.................................................................................................................................... 38
3.7. Nefropatía diabética................................................................................................................................ 38
3.8. Nefropatía amiloidea............................................................................................................................... 39
3.9. Mieloma y gammapatías monoclonales................................................................................................... 39
3.10. Síndrome de Alport................................................................................................................................. 40
Autores: Alberto López-Serrano, Martín Cuesta Hernández, Chamaida Plasencia Rodríguez.
TEMA 4 FRACASO RENAL AGUDO.................................................................................................................41
4.1. Fracaso renal agudo prerrenal................................................................................................................. 41
4.2. Fracaso renal agudo parenquimatoso...................................................................................................... 42
4.3. Fracaso renal agudo obstructivo o posrenal............................................................................................. 43
4.4. Diagnóstico............................................................................................................................................. 43
4.5. Algoritmo diagnóstico y diagnóstico diferencial....................................................................................... 44
4.6. Tratamiento............................................................................................................................................ 44
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Íñigo Gredilla-Zubiría, David Bernal Bello.
TEMA 5 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.....................................................................................................47
5.1. Aparatos y sistemas afectos.................................................................................................................... 47
5.2. Tratamiento............................................................................................................................................ 51
Autores: Borja de Miguel-Campo, Javier Villanueva Martínez, Juan Miguel Antón Santos.
TEMA 6 TUBULOPATÍAS HEREDITARIAS........................................................................................................53
6.1. Nefropatías quísticas............................................................................................................................... 53
6.2. Acidosis tubulares renales....................................................................................................................... 53
6.3. Síndrome de Bartter................................................................................................................................ 57
6.4. Síndrome de Gitelman............................................................................................................................ 57
6.5. Síndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo).................................................................................... 57
6.6. Diabetes insípida nefrogénica.................................................................................................................. 58
6.7. Síndrome de Fanconi.............................................................................................................................. 58
6.8. Glucosuria renal...................................................................................................................................... 59
Autores: Alberto López-Serrano, José Loureiro Amigo, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 7 SÍNDROME NEFRÓTICO....................................................................................................................60
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Antonio Lalueza Blanco, Martín Cuesta Hernández.

[Link]
TEMA 8 MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA: SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO Y
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA................................................................................63
Autores: Borja de Miguel-Campo, Antonio Lalueza Blanco, Carlos Ferre-Aracil.
TEMA 9 TRASTORNOS TUBULOINTERSTICIALES............................................................................................66
9.1. Nefropatía tubulointersticial aguda......................................................................................................... 66
9.2. Nefropatía tubulointersticial crónica........................................................................................................ 68
9.3. Diagnóstico diferencial entre nefropatía glomerular y nefropatía tubulointersticial................................... 69
Autores: Alberto López-Serrano, José Loureiro Amigo, Borja de Miguel-Campo.
TEMA 10 ENFERMEDADES VASCULARES RENALES.........................................................................................70
10.1. Estenosis de la arteria renal..................................................................................................................... 70
10.2. Tromboembolismo de la arteria renal...................................................................................................... 70
10.3. Enfermedad ateroembólica o embolia de colesterol................................................................................. 70
10.4. Nefroangioesclerosis............................................................................................................................... 72
10.5. Trombosis venosa renal........................................................................................................................... 72
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Francisco Javier Teigell Muñoz, Eva Álvarez Andrés.
TEMA 11 HTA SECUNDARIA A NEFROPATÍA...................................................................................................74
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Ilduara Pintos Pascual, Martín Cuesta Hernández.
TEMA 12 SÍNDROME NEFRÍTICO.....................................................................................................................75
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Íñigo Gredilla-Zubiría, Irene Monjo Henry.
TEMA 13 TRASPLANTE RENAL.........................................................................................................................76
Autores: Javier Villanueva Martínez, Francisco Javier Teigell Muñoz, Diego Benavent Núñez.

VALORES NORMALES EN NEFROLOGÍA.................................................................................................................80

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................81

10

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 CURIOSIDAD

En la actualidad, el diagnóstico de la diabetes mellitus es sencillo (basta con medir la

glucemia capilar), pero en la antigüedad podía ser una tarea ardua..., y desagradable.
Diabetes significa en el griego clásico algo así como “sifón” (en referencia a la poliuria
de los pacientes por el efecto osmótico a nivel urinario de la glucosa), término acuñado
por primera vez por Areteo de Capadocia (siglo II d.C.). La descripción organoléptica de
su sabor (mellitus, es decir, “sabor miel”) se la debemos al médico inglés Thomas Willis
(1.621-1.675), quien fue el primer valiente en apuntar en la dirección del problema, si bien
falleció sin saber exactamente por qué sus pacientes tenían ocasionalmente orinas dulces
(a día de hoy se desconoce cuántas catas tuvo que hacer hasta descubrir este hallazgo).
De esta forma se logró, además, diferenciarla de otras enfermedades que cursan con
poliuria, como la diabetes insípida. En nuestra época, gracias al desarrollo de las técnicas
de laboratorio, los médicos se libraron de tan ingrato procedimiento diagnóstico,
quedando como remanente de dicha práctica el suculento nombre de la enfermedad.

11

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 Tema 1
Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Javier Villanueva Mar-
tínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

Enfoque MIR Glomérulo

Tema importantísimo de Nefrología, tanto por ser históricamente el
más preguntado como por ser fundamental a la hora de entender otras El glomérulo es una superespecialización del endotelio. Se trata
partes más arduas de temario. No se trata de memorizarlo todo, sino de un ovillo vascular formado por la división de la arteriola
de entender la estructura y función de cada uno de los componentes aferente en capilares que posteriormente se vuelven a reunir
de la nefrona para poder comprender adecuadamente las distintas formando la arteriola eferente. Esto explica por qué el riñón es
tubulopatías. Los trastornos ácido-base (preguntadísimos) y del equi- sensible a multitud de mediadores vasculares, como, por ejem-
librio hidroelectrolítico suelen preguntarlos en forma de caso clínico. plo, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
El ovillo glomerular está dentro de la cápsula de Bowman. Dicha
cápsula consta de dos hojas de epitelio, una capa epitelial visce-
1.1. Estructura del riñón ral y una capa epitelial parietal. Las células epiteliales viscerales
son los denominados podocitos. Las dos capas epiteliales están
separadas, salvo en el polo vascular del glómerulo, por un es-
La nefrona es la unidad funcional del riñón. En cada riñón hay pacio (espacio urinario) al cual se emite el filtrado glomerular.
aproximadamente un millón de nefronas. Cada nefrona consta En situaciones de proteinuria intensa (síndrome nefrótico) dicho
de cinco partes: glomérulo, túbulo proximal, mácula densa, tú- espacio puede obliterarse (glomeruloesclerosis).
bulo contorneado distal y túbulo colector. En ciertas nefropatías aparecen las llamadas semilunas, que co-
rresponden a la proliferación de las células de Bowman y células
mononucleares. Estas semilunas son un marcador de lesión glo-
merular grave.
La formación de la orina comienza en la barrera de filtración glo-
Arteriola aferente 3. Mácula densa merular. El filtro glomerular a través del cual ha de pasar el filtrado
1 Glomérulo consta de tres capas que son, de más interna a más externa, el

Arteriola eferente
Pseudópodos
Túbulo distal
2.1 Túbulo contorneado proximal 4 Túbulo contorneado distal
Mácula densa Podocito epitelial
Arteriola eferente
Célula endotelial

2 Túbulo proximal 5 Túbulo colector

Túbulo proximal

Arteriola aferente Espacio urinario

Célula granulosa yuxtaglomerular Célula parietal epitelial

2.2 Asa de Henle Terminaciones nerviosas simpáticas Células mesangiales

Figura 1. Componentes de la nefrona. Figura 2. Glomérulo.

13

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

endotelio fenestrado, la membrana basal glomerular y la capa de

podocitos (o epitelio visceral de la cápsula de Bowman). Pseudópodos
Célula endotelial
La membrana basal separa dos espacios virtuales en el glomé-
rulo: el espacio endocapilar y el subepitelial (o extracapilar). En Endotelio fenestrado
el espacio endocapilar hay dos zonas, el espacio subendotelial
(más periférico, es la escasa matriz entre la membrana basal y la
pared capilar) y el espacio mesangial (más central, formado por
las células mesangiales que actúan como macrófagos y producen
la matriz mesangial). Esta separación ayuda a entender la interre-
lación entre los mecanismos patogénicos, los hallazgos anatomo-
patológicos y las manifestaciones clínicas de las glomerulopatías.
Esta separación ayuda a entender la interrelación entre los me-
canismos patogénicos, los hallazgos anatomopatológicos y las
manifestaciones clínicas de las glomerulopatías. Podocito epitelial

• Espacio endocapilar, compartimento subendotelial. Membrana basal Célula mesangial

Siguiendo la dirección del filtrado está, en primer lugar, el
espacio subendotelial, entre el endotelio y la membrana
Figura 3. Barrera de filtración glomerular.
basal glomerular. A dicho nivel se sitúan los capilares y las
células mesangiales. Por este motivo es en este lugar donde del filtrado glomerular, ya que suele producir a nivel sistémico
se acumulan los depósitos de los complejos inmunes “en- una depleción del volumen intravascular efectivo por salida del
doteliales”. Las llamadas glomerulonefritis “endocapilares” líquido al espacio intersticial.
presentan proliferación de células endoteliales y, a veces,
Las arteriolas aferentes y eferentes entran y salen del gloméru-lo
también de células mesangiales, y determinan una inflama-
una frente a la otra en el llamado polo vascular, justo donde se
ción glomerular franca porque se encuentran próximos a los
sitúa el aparato yuxtaglomerular. Dicho aparato está consti-tuido
mediadores de la inflamación de la sangre. Por ello cursan
por células ricas en terminaciones adrenérgicas, justo en la zona
clínicamente con nefritis grave (o al menos microhematuria).
de contacto de las arteriolas aferentes y eferentes, y la mácula
• Espacio endocapilar, compartimento mesangial. Las densa del túbulo distal. A este nivel las células muscu-lares de
glomerulopatías que cursen con depósitos exclusivamente la arteriola aferente contienen gránulos de renina. Su función
mesangiales suelen causar una nefritis leve o hematuria y consiste en el control de la reabsorción del sodio, el control de
proteinuria asintomáticas. la tensión arterial y la regulación del filtrado glomerular (retroali-
mentación tubuloglomerular). En el lado opuesto al polo vascular
• Espacio extracapilar o subepitelial. Situado desde la mem-
está el polo tubular, donde comienza el túbulo proximal.
brana basal (límite interno) hacia el epitelio visceral de la
cápsula de Bowman (límite externo). Los complejos inmunes
patogénicos de localización subepitelial (lugar en el que no Túbulo proximal
entran en contacto con los sistemas mediadores de la infla-
mación de la sangre) clínicamente cursarán con un predomi-
nio del síndrome nefrótico (proteinuria) sobre el nefrítico. El túbulo proximal se divide en dos partes:

El filtrado glomerular está condicionado por: Túbulo contorneado proximal

• El tamaño de las moléculas (a mayor tamaño, menor filtrado). En esta zona se reabsorben la mayor parte de los solutos peque-
ños filtrados que están presentes en el líquido del túbulo proximal
• La carga iónica (las moléculas con carga negativa, como la
en la misma concentración que en el plasma. Aproximadamente
albúmina, se filtran menos).
el 60% del sodio, cloro, potasio, calcio y agua, más del 90% del
• Las fuerzas de Starling (MIR 14, 49): bicarbonato y la práctica totalidad de la glucosa y aminoácidos se
reabsorben a este nivel (MIR 17, 43; MIR 13, 207). Excepciones
a lo anterior serían el yodo y el magnesio que se reabsorben
fundamentalmente en el asa de Henle.
Presión de filtrado = presión hidrostática glomerular
+ presión oncótica de la cápsula de Bowman
− presión hidrostática de capsula de Bowman Asa de Henle
− presión oncótica del plasma. El asa de Henle tiene forma de horquilla y se sitúa en el interior
de la médula. Tiene dos porciones: una rama gruesa ascen-
dente y una rama delgada descendente. En ella tiene lugar el
Así, el aumento de la presión hidrostática glomerular (por au- llamado mecanismo de contracorriente mediante el cual se di-
mento del flujo de sangre a través del glomérulo, lo cual puede luye el filtrado glomerular. La rama gruesa ascendente es muy
deberse a un aumento de la PA sistémica o a la contracción poco permeable al agua y en ella se encuentra el transportador
de la arteriola eferente mediada por el sistema simpático adre- activo Na-K-2Cl que genera una diferencia osmótica entre el
nérgico o la angiotensina II, entre otros ejemplos) aumenta el líquido tubular y el intersticio local circundante. El gradiente
filtrado, mientras que los aumentos de la presión hidrostática creado no se disipa porque esta rama es impermeable al agua.
de la cápsula de Bowman (que permanece constante, salvo La rama fina descendente, todo lo contrario que la ascendente,
que exista enfermedad a ese nivel, generalmente por fibrosis) y es muy permeable al agua, por lo que permite el paso de agua
la presión oncótica del plasma (determinada por las proteínas al intersticio para mantener el equilibrio osmótico a dicho nivel
plasmáticas) disminuyen el filtrado. La disminución de la presión (MIR 17, 43), agua que se retira por los vasos rectos permi-
oncótica plasmática habitualmente no condiciona un aumento tiendo mantener la hipertonicidad del intersticio.

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 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

Túbulo contorneado distal

Rama Rama
descendente ascendente
En él se produce una reabsorción activa de sodio (9%), reab-
1 2 3
300 300 300 300 400 200 400 400 200 sorción pasiva de cloro y un intercambio de sodio por calcio
mediante un canal Na-Ca. A este nivel actúan los diuréticos
300 300 300 300 400 200 400 400 200
tiazídicos (inhibiendo la reabsorción de sodio y cloro); producen
300 300 300 300 400 200 400 400 200 alcalosis metabólica hipopotasémica (al igual que los diuréticos
de asa) y disminución de las perdidas renales de calcio (hipo-
calciuria, al contrario que los diuréticos de asa), por lo que son
útiles en la HTA asociada a osteoporosis y en ciertas litiasis cálci-
4 cas. El síndrome de Gitelman se comporta analíticamente como
300 300 200 Tiempo 300 800 100 un tratamiento crónico con tiazidas, ya que existe una disfun-
350 400 200 300 700 500 ción congénita del transportador Na-Cl-Ca. Como en el Bartter
400 500 300 1200 1200 1000 existe alcalosis metabólica hipopotasémica, pero se acompaña
además de hipocalciuria.

Figura 4. Mecanismo contracorriente: en un primer momento la rama descen-

Túbulo colector cortical
dente y ascendente y el intersticio son isoosmóticos al plasma. En el paso 2, se
reabsorbe NaCl de la rama ascendente al intersticio. Posteriormente (paso 3),
Es la zona más distal del túbulo contorneado distal, y la porción
la rama descendente y el intersticio se equilibran osmóticamente. El paso 4 es
similar al inicial, pero a la rama ascendente le llegan más solutos, que de nuevo cortical del túbulo colector. A este nivel actúa la aldosterona que
se reabsorben. Al mantenerse el mecanismo en el tiempo produce gradualmente estimula la reabsorción de sodio (para así reabsorber también
un gradiente de hipertonicidad. agua), intercambiándolo por otros dos iones de carga positiva
(potasio e hidrogeniones) para mantener la electroneutralidad
(MIR 12, 223). Ante situaciones de depleción hidrosalina, como,
Como resultado final se produce un intersticio hipertónico y un por ejemplo, una diarrea aguda o la ingesta crónica de diuréticos
líquido tubular hipotónico. Los diuréticos de asa (como la furo- de asa o tiazídicos, el riñón estimula el eje renina-angiotensina-
semida) inhiben el transportador activo Na-K-2Cl, lo que explica aldosterona (SRAA). La aldosterona retiene sodio y agua para
su gran capacidad diurética. Estos fármacos producen alcalosis minimizar las pérdidas urinarias de agua y elimina potasio e hi-
metabólica hipopotasémica e hiponatremia (MIR). drogeniones. Por eso los diuréticos de asa y tiazidas generan una
El síndrome de Bartter se comporta analíticamente como un alcalosis metabólica hipopotasémica (MIR). En el síndrome de
tratamiento crónico con diuréticos del asa, ya que existe una Bartter y en el de Gitelman este transporte también está estimu-
disfunción congénita del transportador activo Na-K-2Cl. Tam- lado, por eso también hay alcalosis metabólica hipopotasémica.
bién existe alcalosis metabólica hipopotasémica. Hay que remarcar que la excreción renal de potasio e hidroge-
niones depende pues de la oferta de sodio al túbulo distal: con
Mácula densa una dieta asódica estricta no existirá en el túbulo distal sodio
suficiente en el ultrafiltrado para intercambiarse por potasio ni
hidrogeniones y así eliminarlos por la orina. Una dieta asódica
Sus células, situadas en el túbulo distal, reconocen el volumen y favorece pues la hiperpotasemia. En cambio una dieta rica en
composición de la orina que sale del asa de Henle e informan al sal, especialmente si se toman diuréticos de asa o tiazidas que
glomérulo por medio de un mecanismo de retroalimentación para estimulan la síntesis de aldosterona, favorece la hipopotasemia
que éste modifique el volumen de filtrado glomerular producido. y la alcalosis (MIR).
A nivel del túbulo colector cortical actúan los diuréticos aho-
rradores de potasio: la espironolactona y la eplerenona blo-
quean los receptores de aldosterona, mientras que el amiloride
y triamterene inhiben directamente la reabsorción de sodio y la
TCD TC excreción de potasio e hidrogeniones.

Ca 2+

Na+ Túbulo colector

Na+ Aldosterona
Ahorradores En este nivel se produce también la reabsorción de agua me-
Cl -
de potasio
diada por ADH (hormona antidiurética): en ausencia de ADH,
el túbulo colector es impermeable al agua, excretándose un
K+ gran volumen de agua diluida. Por el contrario, en presencia de
Ca2 Na+
K+ ADH aumenta la cantidad de acuaporinas y el túbulo colector se
Na+ Cl- hace permeable al agua, que se reabsorbe al intersticio atraída
K + Cl-
por la hipertonicidad medular generada por el mecanismo de
Tiazidas contracorriente en el asa de Henle.
=
Sd. Gitelman Un grupo relativamente reciente de diuréticos, los llamados
H+ acuaréticos (en contraposición a los diuréticos clásicos, que
son natriuréticos), también conocidos como vaptanes, ac-
túan como antagonistas de la ADH limitando por tanto la re-
absorción de agua y forzando la eliminación de agua libre, con
Figura 5. Transporte en el túbulo contorneado distal. poliuria. Pueden utilizarse en el manejo de la hiponatremia del

15

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 Manual AMIR · Nefrología

SIADH (donde son muy fisiológicos al bloquear el mecanismo cisa ser activada. Para ello debe sufrir una primera hidro-
patogénico responsable del cuadro). Actualmente solo están xilación hepática donde se convierte en 25-OH-vitamina
disponibles el tolvaptan oral (inhibe el receptor V2 de ADH) D3, todavía inactiva, y una segunda hidroxilación renal
y conivaptan i.v. (inhibe tanto el receptor V1a como el V2). dando lugar a dos metabolitos: la 1,25-OH-vitamina D3
(hormona activa) y la 24,25-OH-vitamina D3.

1.2. Circulación renal - Producción de eritropoyetina (EPO): se produce en la

médula renal. Por ello en situaciones de insuficiencia renal
crónica se produce anemia normocítica y normocrómica.
La arteria renal se bifurca varias veces tras su entrada en el riñón
y después se divide en las arterias arqueadas o arciformes, que - Síntesis de prostaglandinas: también producidas en la
discurren en forma de arco a lo largo del límite entre la corteza médula renal, tienen un efecto fundamentalmente vaso-
y la parte externa de la médula (MIR). Los vasos arciformes dan dilatador renal. Por ello, los antiinflamatorios no esteroi-
lugar a las arterias interlobulares y éstas, a su vez, a las arteriolas deos, al inhibir su síntesis, pueden disminuir la perfusión
aferentes que se dividen en el glomérulo formando los capila- renal y desencadenar un fracaso renal.
res glomerulares. Cuando la sangre abandona el glomérulo, los - Participación en el sistema renina-angiotensina-al-
capilares convergen en la arteriola eferente, se dirigen hacia dosterona (SRAA): la renina se produce en el aparato
la médula renal formando los vasa recta y se vuelven a dividir yuxtaglomerular y transforma el angiotensinógeno en
en una nueva red de capilares, los llamados capilares peritu- angiotensina I, que posteriormente la enzima de conver-
bulares, que recogen los productos de la reabsorción tubular. sión de angiotensina (ECA) convierte en angiotensina II.
Los capilares peritubulares convergen para formar vénulas que Este metabolito produce vasoconstricción sistémica con
finalmente formarán la vena renal. aumento de las resistencias periféricas y la tensión arte-
La arteria renal transporta una quinta parte del gasto cardiaco, rial y además, estimula la liberación de aldosterona en la
el mayor flujo sanguíneo específico por tejido de todos los corteza suprarrenal, favoreciendo la reabsorción de sodio
grandes órganos corporales. Como consecuencia de esta abun- en el túbulo distal y por tanto de agua, aumentando fi-
dante perfusión, la diferencia arteriovenosa renal de oxígeno es nalmente la volemia. Todo esto explica por qué los IECA
mucho más baja que la de la mayoría de los tejidos corporales, pueden desencadenar un fracaso renal, sobre todo en
es decir, la sangre de la vena renal está más oxigenada que la pacientes con insuficiencia renal previa (ancianos). En pa-
de otras venas. Además, la circulación renal es muy peculiar y cientes con insuficiencia renal aguda, puede ser útil para
tiene capacidad de autorregularse. De esta manera, el volumen contrarrestar a este sistema presor y mejorar la perfusión
sanguíneo que llega a los riñones, su presión de perfusión y, renal el tratamiento con dopamina a bajas dosis que es
por tanto, la presión de filtración y la tasa de filtrado glomerular vasodilatadora renal.
son bastante independientes de la presión arterial sistémica.
Todo ello lo consigue gracias a la musculatura de las arteriolas - Catabolismo de la insulina: por ello en situaciones de
aferentes y eferentes que les permite contraerse y relajarse para insuficiencia renal los pacientes diabéticos disminuyen sus
regular el volumen sanguíneo que llega al glomérulo y así man- necesidades de insulina (MIR 13, 58) (ver manual de
tener un filtrado glomerular adecuado. Los mediadores implica- Endocrinología).
dos en esta autorregulación son un sistema presor por un lado
(sistema renina-angiotensina-aldosterona) y uno vasodilatador
local y diurético constituido por las prostaglandinas renales.
1.4. Otros conceptos generales
En situaciones de hipoperfusión renal (deshidratación, insufi-
ciencia cardiaca, toma crónica de diuréticos, etc.) la arteriola Recuerda...
aferente se dilata y por estímulo del SRAA (acción directa de
la angiotensina II) se contrae la arteriola eferente (MIR 18, 48; Útiles para responder preguntas tipo caso clínico en el MIR
MIR 15, 213), para mantener la presión intraglomerular y ase- (cada vez más frecuentes).
gurar el filtrado. Los antagonistas del calcio como el amlodipino
producen vasodilatación de la arteriola aferente. Los fármacos
que bloquean el SRAA como los IECA, ARAII y bloqueantes
adrenérgicos dilatan la arteriola eferente. Aclaramiento de una sustancia

1.3. Funciones del riñón Es el volumen de plasma por unidad de tiempo que se limpia
completamente de una sustancia al ser filtrada por los riñones
(concepto virtual, no real). El aclaramiento de inulina es un indi-
La función del riñón es mantener la homeostasia del medio in- cador muy preciso de la filtración glomerular, ya que es filtrada
terno, tanto en composición como en volumen. Para ello utiliza casi completamente en el glomérulo y no sufre secreción ni
tres grupos de mecanismos: reabsorción tubular. Sin embargo, en la práctica clínica se utiliza
1. Depuración: mediante filtración glomerular y secreción el aclaramiento de creatinina (ClCr) ya que es una sustancia
tubular. endógena y aunque sufre una pequeña secreción tubular, es un
indicador bastante aproximado del filtrado glomerular. El ClCr
2. Regulación del filtrado: mediante secreción y reabsorción tiene unos valores normales de unos 120 ml/min. La creatinina
tubular. plasmática (cuyos niveles normales suelen estar entre 0,7-1,1
3. Funciones hormonales. mg/dl) no es un buen indicador del filtrado glomerular ya que
sólo aumenta por encima de los límites normales cuando el ClCr
- “Activación” de la vitamina D: la vitamina D es ingerida es menos del 50% (<60 ml/min) (MIR). Por otra parte, cuando
con los alimentos o se sintetiza en nuestro organismo por aparece hiperfosfatemia e hiperpotasemia significa que el fil-
la acción de la luz solar. Sin embargo, esta vitamina pre- trado glomerular ha disminuido al 25% (MIR), al igual que la

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 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

sintomatología asociada a la insuficiencia renal, llamada uremia Proteinuria

o síndrome urémico, que comienza cuando el filtrado glomeru-
lar es del 25-35% de lo normal. La natremia se mantiene cons-
tante hasta fases muy avanzadas, no existiendo hiponatremia La proteinuria fisiológica es de hasta 150 mg/dl y está com-
hasta que el filtrado glomerular es menor del 10%. puesta por proteína de Tamm-Horsfall (proteína tubular) fun-
damentalmente y albúmina en pequeña cantidad. Existen dos
tipos de proteinuria patológica: glomerular (donde predomina
la albúmina) y tubular (donde predominan las proteínas de bajo
peso molecular, β2-microglobulina, lisozima, cadenas ligeras de
Concentración CrU × cantidad orina (ml/min)
inmunoglobulinas). La distinción entre proteinuria de causa tu-
ClCr (ml / min) =
bular y glomerular se basa pues en la calidad de las proteínas
Concentración CrP
excretadas en la orina y no en la cantidad. Las proteínas cuyo
peso molecular supere los 40.000 Da se considera un indicador
precoz de lesión glomerular. Las proteínas de bajo peso mole-
Por tanto, existen dos maneras de estimar el filtrado glomerular: cular, en cambio, son las predominantes en una proteinuria tu-
bular, ya que por su pequeño tamaño, en condiciones normales
• Mediante el citado aclaramiento de creatinina, para lo cual se filtran en el glomérulo y se reabsorben en el túbulo.
se precisa recoger orina de 24 horas; es menos fiable ya que En las glomerulopatías (glomerulonefritis, nefropatía diabética)
precisa una adecuada recogida de la muestra. predomina la proteinuria a expensas de albúmina. En otras pa-
• Mediante fórmulas como el Cockroft-Gault (necesita para su tologías renales donde predomina la lesión tubular sobre la glo-
cálculo la edad, la creatinina plasmática, el peso y el sexo del merular predomina la proteinuria tubular, siendo la albuminuria
paciente) (MIR 13, 206), el MDRD-4 (necesita la edad, creati- normal o discretamente elevada.
nina plasmática, sexo y raza) (MIR 16, 112) o la CKD-EPI (fór- La proteinuria glomerular se divide además en selectiva (solo se
mula más exacta, de elección, utiliza los mismos parámetros pierde albúmina) y no selectiva (albúmina junto con proteínas
que la MDRD-4). de muy alto peso molecular, como las inmunoglobulinas).
En cuanto a la cantidad, se habla de proteinuria de rango ne-
frótico cuando la proteinuria es mayor de 3,5 g/1,73 m2/24h, o
El ácido paraaminohipúrico (PAH) se filtra por el glomérulo sin
simplificando 3 g/24h. Generalmente traduce patología glome-
reabsorción tubular, y lo que queda en plasma pasa casi en su
rular. La tubular generalmente es <2 g/24h. El mieloma múltiple
totalidad a la orina por secreción tubular. Dado que todo el flujo
sería una excepción: pueden existir proteinurias de >10 g/24h
plasmático renal es aclarado de PAH, el aclaramiento de PAH es
pero sin albuminuria, por lo que no aparece edema ni otros
un buen indicador del flujo plasmático renal (MIR).
rasgos propios del síndrome nefrótico.
Excreción fraccional: es el porcentaje del total de un soluto fil-
La proteinuria glomerular se divide además en selectiva (sólo se
trado que es finalmente eliminado por la orina. En la práctica
pierde albúmina) y no selectiva (albúmina junto con proteínas
clínica, el más importante es la excreción fraccional de Na (EFNa),
de alto peso molecular, como las inmunoglobulinas).
que se calcula en función del filtrado glomerular (aproximado por
el ClCr). La EFNa permite distinguir un fracaso agudo prerrenal En cuanto a la cantidad, se habla de proteinuria de rango ne-
(EFNa <1%) de uno establecido o parenquimatoso (EFNa >1%). frótico cuando la proteinuria es mayor de 3g/24h. General-
mente traduce patología glomerular. La tubular generalmente
es menor de 2g/24h. El mieloma múltiple sería una excepción:
pueden existir proteinurias de más de 10 g/24h pero sin albu-
NaU × VolU
ClNa NaP NaU × CrP
minuria, por lo que no aparece edema ni otros rasgos propios
EF Na (%) = x 100 = x 100 = x 100 del síndrome nefrótico.
ClCr CrU × VolU NaP × CrU
CrP

PROTEINURIA PROTEINURIA
GLOMERULAR TUBULAR
PESO Alto
Bajo
10 MOLECULAR (menor si es selectiva)

Dos posibilidades:
Cr plasmática (mg/dl)

8 β2-microglobulina
Selectiva: albúmina
EJEMPLOS No selectiva: albúmi-
Lisozima
6 Cadenas ligeras de Ig
na, transferrina, IgG
4
Tabla 1. Tipos de proteinuria.
2
1
Hematuria
0 20 40 60 80 100 120
Filtrado glomerular (ml/min)
La hematuria se define como la presencia de hematíes en el
Figura 6. Evolución de la creatinina plasmática en distintos grados de función sedimento urinario. La causa más frecuente de hematuria es la
renal. La creatinina plasmática en realidad no es un buen indicador de función litiasis. Se distingue la hematuria macroscópica, aquella visible a
renal: sólo comienza a ascender cuando el filtrado glomerular ha disminuido simple vista, de la microscópica (microhematuria), definida por
a la mitad. la presencia de más de cuatro hematíes × campo en una mues-

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 Manual AMIR · Nefrología

tra de sedimento. En niños debe objetivarse en dos muestras cuando se modifica primariamente el bicarbonato y de respira-
distintas, debido a la alta prevalencia de microhematuria que es torios si lo inicial es la alteración en la pCO2.
aproximadamente del 4%. Hay que diferenciar acidemia de acidosis. Acidemia es la exis-
Generalmente la hematuria macroscópica se asocia a patología tencia de un pH ácido en sangre, como consecuencia de la
urológica, por lo que hay que realizar urocultivo, ecografía, urogra- descompensación de los sistemas de regulación. Acidosis es la
fía, citología y en ocasiones cistoscopia. En cambio la microhema- tendencia a descompensar el pH hacia acidemia, que puede
turia se asocia preferentemente a patología nefrológica. Lo más provocarla o no en función del balance del equilibrio ácido-
importante para el diagnóstico es que en la hematuria glomerular base. Es perfectamente posible tener una acidosis metabólica
los hematíes son dismórficos por los cambios que sufren al pasar a (alteración del bicarbonato que tiende a producir acidemia) con
través del túbulo y además aparecen cilindros hemáticos. un pH normal o incluso alcalémico.
Acidemia es tener un pH ácido, inferior a 7,35. Los efectos de
la acidemia son taquipnea y polipnea en un patrón conocido
como respiración de Kussmaul (debido al aumento de hidroge-
niones), disminución de la contractilidad cardiaca y vasodilata-
ción, así como una serie de síntomas inespecíficos que oscilan
entre la fatiga y el coma. Alcalemia es tener un pH alcalino,
superior a 7,45. Los efectos de la alcalemia sobre el sistema
respiratorio son los contrarios, produciendo un patrón superfi-
cial y bradipneico; también puede producir tetania, parestesias,
entumecimiento, confusión e incluso pérdida de conciencia.

RESPUESTA
ALTERACIÓN RELACIONES
COMPEN-
INICIAL FINALES
SATORIA
↓↓ HCO3-
ACIDOSIS ↓ HCO3- ↓ PCO2 ↓ PCO2
METABÓLICA ↓ pH
Figura 7. Hematuria.
↑↑ HCO3-
ALCALOSIS ↑ HCO3- ↑ PCO2 ↑ PCO2
METABÓLICA ↑ pH
Recuerda...
Si al glomérulo le tocas.... ACIDOSIS ↑ HCO3-
....el mesangio → hematuria!! RESPIRA- ↑ PCO2 ↑ HCO3- ↑ PCO2
....la barrera de permeabilidad (membrana basal) → proteinuria!! TORIA ↓ pH
....las células endoteliales y/o epiteliales → ↓ filtrado glomerular!!
ALCALOSIS ↓ HCO3-
Vuelve a leerlo cuando estés estudiando las glomerulonefritis. RESPIRA- ↓ PCO2 ↓ HCO3- ↓ PCO2
TORIA ↑ pH

1.5. Trastornos del equilibrio ácido-base Tabla 2. Caracterización de los trastornos del equilibrio ácido-base (MIR).

El organismo produce ácidos diariamente como resultado del Acidosis metabólica

metabolismo interno y de la dieta. Sin embargo, el pH sanguí-
neo permanece constante dentro de unos márgenes estrechos
(7,35-7,45) gracias a la existencia de los sistemas buffer o tam- Acidosis metabólica es el descenso del bicarbonato sérico. En la
pón que son: acidemia por acidosis metabólica primaria vemos un descenso del
pH sanguíneo, con disminución del bicarbonato de forma prima-
• Intracelulares: proteínas, hemoglobina, fosfato y carbonato. ria y de la pCO2 de forma secundaria (MIR 09, 95) como intento
de compensación (MIR 19, 197; MIR 12, 102; MIR 10, 167). En
• Extracelulares: bicarbonato y ácido carbónico (los más importan- la valoración de las acidosis metabólicas es útil conocer la brecha
tes porque neutralizan más del 50% de la carga ácida diaria). aniónica o anión GAP, que está formado por ácidos que fisioló-
gicamente forman parte del contenido del plasma y que resultan
Ante trastornos en el equilibrio ácido-básico existen dos vías de del metabolismo normal. Se calcula mediante la fórmula:
compensación. Por un lado, los pulmones regulan el nivel de
CO2 con el aumento o disminución de la ventilación alveolar
que comienza en las primeras horas del trastorno y alcanza su GAP = Na+ − (Cl- + HCO3-) =
máximo a las 24 horas. Y por otro lado, el riñón modifica la
Na+ − Cl- − HCO3- (deshaciendo el paréntesis)
concentración de bicarbonato mediante la reabsorción o rege-
neración del mismo en el túbulo renal, procesos que pueden
tardar horas o incluso días en normalizar el pH sanguíneo. El
mantenimiento del pH sanguíneo depende de la interrelación y su valor normal oscila entre 8-16 mEq/l.
de los sistemas previos. Hablamos de trastornos metabólicos

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 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

NORMOCLORÉMICA (AUMENTO DEL ANIÓN GAP) SITUACIONES EN LAS QUE EXISTE PÉRDIDA DE ÁCIDOS
(PROCESO GENERADOR)
Aumento de la producción de ácidos:
• Cetoacidosis (diabética, alcohólica, por ayuno prolongado) De origen digestivo:
• Acidosis láctica • Vómitos (MIR), drenaje mantenido de la secreción
• Intoxicaciones (↑ GAP osmolar): salicilatos, etanol, etilenglicol, gástrica, uso indiscriminado de antiácidos orales, diarrea por
metanol, formaldehído (MIR 18, 144) abuso de laxantes (puede dar alcalosis metabólica por hipo-
• Rabdomiolisis masiva potasemia), adenoma velloso, síndrome de realimentación
Disminución de la excreción de ácidos inorgánicos: De origen renal:
• Insuficiencia renal aguda o crónica (MIR 14, 124) • Estimulo del SRAA: dietas bajas en ClNa, diuréticos tiazídicos,
pérdidas de volumen, catecolaminas (cualquier proceso que
HIPERCLORÉMICA (GAP NORMAL) estimule el sistema nervioso simpático)
• Hiperaldosteronismo primario (MIR 10, 94) o secundario
Pérdidas digestivas de bicarbonato: (insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico, cuando se
• Diarrea (MIR 11, 104) asocian diuréticos de asa)
• Fístulas pancreáticas, biliares e intestinales • Aporte exógeno de bicarbonato
• Ureterosigmoidostomía Otros:
• Colestiramina • Fármacos (carbenicilina, penicilina)
• Adenoma velloso • Alteraciones iónicas: hipopotasemia, hipercalcemia (síndrome
Pérdidas renales de bicarbonato (MIR): de leche y alcalinos, hiperparatiroidismo primario)
• Túbulo proximal (pérdida de HCO3-): ATR tipo II, inhibidores de • Fibrosis quística (pérdidas por sudoración)
la anhidrasa carbónica, hiperparatiroidismo primario • Ventilación mecánica en pacientes con EPOC
• Túbulo distal: ATR tipo I y tipo IV
• Fármacos: anfotericina B, ciclosporina, diuréticos distales
SITUACIONES EN LAS QUE SE IMPIDE LA ELIMINACIÓN DE
Administración de ácidos:
BICARBONATO POR EL RIÑÓN (PROCESO PERPETUADOR)
• HCl, clorhidrato de arginina y lisina (nutrición parenteral)
Disminución de la tasa de filtración glomerular:
Tabla 3. Causas de acidosis metabólica.
• Disminución del volumen circulante efectivo
• Insuficiencia renal
Aumento de la reabsorción tubular de bicarbonato:
Cuando la causa fundamental de la acidosis es la ganancia neta • Disminución del volumen circulante efectivo (produce aumento
de ácidos, el anión GAP estará aumentado, situación que tam- de la absorción de bicarbonato acompañando al sodio)
bién se conoce como acidosis normoclorémica. Sin embargo, si • Hipocloremia inducida por vómitos o diuréticos (disminuye la
la acidosis se produce por la pérdida de bicarbonato o ganan- secreción de bicarbonato)
cia de ácidos inorgánicos, el anión GAP será normal, situación • Hipopotasemia (estimula la secreción de protones)
también conocida como acidosis hiperclorémica. La etiología de • Hiperaldosteronismo (perpetúa las alcalosis en situaciones de
la acidosis metabólica se clasifica de acuerdo al anión GAP y se depleción de volumen)
resume en la tabla 3 (MIR).
Tabla 4. Causas y mecanismos de alcalosis metabólica.
Acidosis respiratoria

Alcalosis respiratoria
La elevación del carbónico, con independencia del valor del pH, es
acidosis respiratoria. La acidemia por acidosis respiratoria primaria es
un descenso del pH por aumento de la pCO2 como trastorno prima- El descenso de la PaCO2 como consecuencia de hiperventilación
rio (generalmente debida a hipoventilación alveolar) (MIR 15, 98) es alcalosis respiratoria, con independencia del valor del pH. Es
seguido de un aumento compensador del bicarbonato. el trastorno del equilibrio ácido-base que se objetiva con más
La etiología más frecuente suele ser: depresión del centro respi- frecuencia. La alcalemia por alcalosis respiratoria consiste en
ratorio (sedantes, alteraciones del SNC, síndrome de Pickwick), una elevación del pH por descenso de la pCO2 por hiperventi-
enfermedades del aparato respiratorio, parada cardiaca, enfer- lación (MIR 19, 151; MIR 12, 59; MIR) y liberación secundaria
medades neuromusculares. de hidrogeniones desde los tejidos que disminuyen el bicarbo-
nato plasmático. Las situaciones que pueden producir alcalosis
respiratoria son:
Alcalosis metabólica
• Aquéllas que suelen cursar con hipoxia.
La elevación del bicarbonato sérico, con independencia del valor - Enfermedades pulmonares: neumonía, crisis asmática, TEP,
del pH, es alcalosis metabólica. La alcalemia por alcalosis meta- exposición a grandes alturas, ventilación mecánica exce-
bólica primaria es un aumento del pH debido a un aumento del siva,...
bicarbonato como trastorno primario, seguido de un aumento - Enfermedades cardiacas: cardiopatías cianógenas, edema
de la pCO2 (por depresión del centro respiratorio) como tras- agudo de pulmón.
torno secundario (MIR 19, 133).
La etiología se resume en la tabla 4. • Aquéllas en las que se estimula el centro respiratorio.
- Trastornos del SNC: traumatismos, meningitis, encefalitis,
tumores.

19

[Link]
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pH

<7,35 Acidosis >7,45 Alcalosis

HCO3- HCO3-

No disminuido Acidosis metabólica No elevado Alcalosis metabólica

Acidosis respiratoria pCO2 Alcalosis respiratoria pCO2

Acidosis Normal Alcalosis Normal

Acidosis metabólica Acidosis Alcalosis metabólica Alcalosis
mixta parcialmente metabólica NO mixta parcialmente metabólica NO
compensada compensada compensada compensada

Figura 8. Valoración de una gasometría (MIR).

- Fármacos: salicilatos, teofilinas, catecolaminas, progestágenos. La secreción de hormona antidiurética (ADH), la sed y el manejo
renal del sodio son los tres mecanismos que permiten el man-
- Alteraciones metabólicas: fiebre, sepsis, anemia grave, hi-
tenimiento de estos márgenes. El aumento de la osmolaridad
pertiroidismo, embarazo, corrección excesiva de la acidosis
plasmática pone en marcha el mecanismo de la sed y la libera-
metabólica.
ción de ADH mientras que el descenso de la misma actúa en
- Otras: ansiedad, dolor. sentido inverso, inhibiendo la sed y la secreción de ADH.
La hipernatremia y la hiponatremia son alteraciones en el ba-
lance del sodio y el agua, pero en la mayoría de las situaciones
1.6. Balance hidrosalino (MIR 12, 107; MIR 10, 219; clínicas representan un trastorno en el balance de agua.
MIR 10, 220)

Hiponatremia
El 60% del peso corporal es agua. Ésta se distribuye entre el
espacio intracelular (65% del total) y el extracelular (35% del
total). El 75% del agua extracelular se localiza en el espacio Se define por un descenso del sodio plasmático por debajo de
intersticial y el 25% en el espacio intravascular. 135 mEq/l. Es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en
pacientes hospitalizados.
El registro del peso es el método más fiable para evaluar las
variaciones diarias en el agua corporal total. La hiponatremia se puede clasificar en dos grandes grupos:
El compartimento intracelular es rico en potasio, fosfatos, mag- • Hiponatremia con osmolaridad plasmática normal o
nesio, proteínas y ácidos; mientras que en el espacio extracelular elevada (pseudohiponatremia). Se debe a la acumula-
hay más cantidad de sodio, cloro, calcio, bicarbonato y glucosa. ción en plasma de sustancias osmóticamente activas (glucosa
La difusión del agua a través de las membranas, siguiendo gra- (MIR 09, 73), manitol), lo que determina el paso de agua del
dientes osmóticos, mantiene el equilibrio osmótico y previene compartimento intracelular al extracelular, con disminución
las diferencias de tonicidad. de la concentración de sodio plasmático. Cuando la osmolari-
La osmolaridad de una solución es el número de partículas de dad es normal, el problema es la presencia de otras sustancias
un soluto por kilogramo de agua. Puesto que en el comparti- (proteínas, lípidos) que artefactan la correcta lectura del sodio
mento extracelular el sodio, la glucosa y la urea son los osmoles de la muestra, sin modificar la concentración sérica de sodio.
más importantes (partículas osmóticamente activas), la osmola- • Hiponatremia con osmolaridad plasmática baja. En fun-
ridad plasmática se calcula con la siguiente fórmula: ción del volumen extracelular se clasifica en tres grupos:
- Hiponatremia con volumen extracelular (VEC) bajo:
en la exploración física aparecen signos de depleción de
Osmolaridad plasmática (mOsm/kg) = volumen (mucosas secas, presión venosa central baja, signo
2xNa + Glucosa / 18 + BUN / 2,8 del pliegue positivo). Las pérdidas pueden ser renales (diu-
ó réticos, nefropatía intersticial, insuficiencia suprarrenal)
2xNa + Glucosa / 18 + Urea / 6 o extrarrenales (vómitos, diarrea, sudoración). En ambos
casos existe una disminución del volumen plásmatico efec-
tivo que estimula la secreción de ADH, la aparición de sed
La urea, aunque contribuye al valor absoluto de la osmolaridad y la reabsorción de sodio y agua a nivel del túbulo proxi-
plasmática, no actúa reteniendo agua en el compartimento ex- mal, generando y perpetuando el estado de hiponatremia.
tracelular porque atraviesa libremente las membranas celulares. Cuando las pérdidas son extrarrenales, el sodio en orina
La concentración de sodio plasmático es el principal determi- suele ser inferior a 20 mEq/l, salvo en caso de vómitos con
nante de la osmolaridad plasmática. Ésta debe mantenerse en alcalosis metabólica, donde el sodio en orina puede estar
unos límites muy estrechos, entre 275-290 mOsm/kg. elevado porque se pierde arrastrado por el bicarbonato

20

[Link]
 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

(MIR). Si las pérdidas son renales, el sodio en orina es su- La repercusión clínica de la hiponatremia se debe a la hiperhi-
perior a 20 mEq/l. La causa más frecuente es el tratamiento dratación neuronal, secundaria al paso de agua al interior de las
con diuréticos, sobre todo con tiazidas; los diuréticos de células por el descenso de la osmolaridad plasmática. La grave-
asa no producen habitualmente hiponatremia porque dis- dad de los síntomas depende más de la rapidez de instauración
minuyen la osmolaridad del intersticio renal, dificultando la que del grado de la hiponatremia. En los casos agudos o muy
acción de la ADH (MIR). severos, la sintomatología puede oscilar entre síntomas inespe-
cíficos (astenia, anorexia, naúseas, vómitos, disminución de la
- Hiponatremia con VEC alto: clínicamente se manifiesta
concentración), hasta síntomas más graves (obnubilación, letar-
con edemas (MIR). En la insuficiencia cardiaca, la cirrosis
gia, convulsiones y coma). Pueden asociarse trastornos en el pa-
hepática y el síndrome nefrótico existe una disminución del
trón respiratorio (respiración de Cheyne-Stokes) e hiporreflexia
volumen plasmático efectivo, por lo que se desencadenan
tendinosa. La muerte puede producirse por edema cerebral ma-
los mismos mecanismos compensadores que cuando existe
sivo, herniación cerebral y parada respiratoria. Los casos leves
depleción de volumen. El resultado global es un exceso de
o de evolución crónica pueden cursar de forma asintomática,
sodio y sobre todo de agua corporal total, con sodio en
ya que las neuronas eliminan solutos osmóticamente activos
orina bajo (inferior a 20 mEq/l). En la insuficiencia renal
(potasio, cloro, aminoácidos), protegiéndose contra el edema.
tanto el volumen plasmático efectivo como el VEC están
elevados, el riñón es incapaz de eliminar el exceso de agua Este mecanismo adaptativo frente a la hiponatremia de instau-
y el sodio en orina es mayor de 20 mEq/l. ración lenta es el responsable del síndrome de desmielinización
osmótica (SDO; también llamado mielinolisis central pontina),
- Hiponatremia con VEC normal: no hay signos de de- que aparece cuando se corrige demasiado rápido la hipona-
pleción de volumen ni edemas. Se debe generalmente a tremia, generando un desequilibrio osmótico y conduciendo a
retención aislada de agua que diluye el sodio del comparti- afectación neurológica grave (caracterizada por disartria, pare-
mento intravascular. La causa más frecuente es la secreción sias, disfagia y coma) que puede ser no reversible.
inadecuada de ADH (SIADH). Este síndrome se define por:
El tratamiento depende fundamentalmente de la clínica del pa-
• Hiponatremia hipoosmolar con preservación del VEC. ciente. Si el paciente tiene clínica neurológica (focalidad, obnubi-
lación, convulsiones) es porque sus neuronas no han desarrollado
• Osmolaridad urinaria y sodio urinario inadecuadamente
adaptación; el riesgo de SDO es bajo; con subidas de 4-6 mEq/l
elevados para la osmolaridad y sodio plasmáticos.
de natremia suelen cesar los síntomas neurológicos. Si la clínica
• Función renal, suprarrenal y tiroidea normales. es inespecífica (astenia, anorexia, vómitos, confusión) eso implica
mecanismos adaptativos osmóticos, luego la corrección excesiva
(Ver manual de Endocrinología)

Hiponatremia (Na+<135 mEq/l)

Osmolaridad plasmática

Baja <275 mOsm/l Normal 275-295 mOsm/l Alta >295 mOsm/l

Hiperlipidemia
Valorar volumen Hiperproteinemia Hiperglucemia
extracelular Irrigación sorbitol Manitol

Disminuido: Normal: retención Aumentado:

pérdida hidrosalina hídrica aislada retención hidrosalina

Valorar Na+ en orina Valorar Na+ en orina

(Na+u) (Na+u)

Na+u <20 mEq/l Na+u >20 mEq/l - SIADH Na+u <20 mEq/l Na+u >20 mEq/l
Pérdidas extrarrenales Pérdidas renales - Hipotiroidismo Retención extrarrenal Retención renal
- Gastrointestinales - Diuréticos - Insuficiencia suprarrenal - Insuficiencia cardiaca - FRA oligúrico
- Cutáneas (grandes - Insuficiencia - Polidipsia - Cirrosis - IRC
quemados) suprarrenal - Disregulación osmostato - Síndrome nefrótico
- Tercer espacio - Nefropatías pierdesal hipotalámico

Tratamiento Tratamiento SIADH Tratamiento

Rehidratación con - Crónico, asintomático: Restricción hídrica
SS isotónico (0,9%) restricción hídrica ó tolvaptán ±
o SS hipertónico (3%) - Agudo, sintomático: diuréticos del asa
(si grave) sueroterapia

Figura 9. Etiología de la hiponatremia (MIR). Adaptado de: Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias, 3.ª Edición. Complejo Hospitalario de Toledo.

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[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

puede desencadenar SDO. Así que para el manejo de la hipona- que puede estar disminuida la estimulación por hipertonicidad de
tremia debemos establecer la gravedad de la clínica: la sed o adultos con disminución del nivel de conciencia) (MIR).
• Clínica neurológica: requiere corrección rápida. Se reco- Dependiendo del volumen extracelular la hipernatremia se
mienda no calcular el déficit de sodio, sino proceder a bolos puede clasificar en tres grupos:
de suero hipertónico al 3% (100 ml a pasar en una hora),
• Hipernatremia con bajo volumen extracelular (VEC): se
repitiéndose hasta control de síntomas. Si tras repetir 3 bolos
produce por perdida de fluidos hipotónicos; es la más fre-
persiste la clínica neurológica, se debe repetir análisis para re-
cuente y se debe a perdidas renales (sodio en orina <20 mEq/l)
evaluar la natremia; si ha habido corrección superior a 6 mEq/l
o extrarrenales (sodio en orina >20 mEq/l) (MIR 12, 107).
y persiste la clínica, debe buscarse una causa alternativa. Tras
el control de la clínica neurológica, se procede como con la • Hipernatremia con VEC alto: se produce por aporte exce-
hiponatremia con clínica inespecífica. sivo de líquidos hipertónicos, sobre todo en situaciones de
insuficiencia renal.
• Clínica inespecífica: requiere reposición lenta, en más de 24
horas, dado que hay mecanismos de compensación osmótica • Hipernatremia con VEC normal: en este grupo se encuen-
y riesgo de SDO. El tratamiento de elección depende del me- tra la diabetes insípida, que se debe a la ausencia total o
canismo básico de la hiponatremia: parcial de secreción de ADH (diabetes insípida central) o a
la resistencia a su acción a nivel tubular (diabetes insípida
- Hiponatremia con VEC aumentado: se debe a retención
nefrogénica) (MIR) (ver manual de Endocrinología).
hidrosalina; requiere eliminar agua y sodio. Para ello, se
pauta restricción hidrosalina y furosemida, y tratamiento
de la enfermedad de base. La sintomatología es sobre todo neurológica: irritabilidad, le-
- Hiponatremia con VEC disminuido: se debe a depleción targia, debilidad, pudiendo progresar a temblor, convulsiones,
hidrosalina; requiere rehidratación con fluidoterapia. Se coma y muerte en los casos más graves. Los síntomas derivan
utiliza suero fisiológico ante hiponatremia leve (Na >125) y de la salida de agua de las neuronas, provocada por el aumento
suero hipertónico ante hiponatremia profunda (Na ≤125). de osmolaridad plasmática y que da lugar a deshidratación neu-
En estos casos sí que se debe calcular el déficit de sodio, ronal. La disminución del volumen cerebral puede ocasionar la
con la siguiente fórmula: ruptura de vasos, apareciendo hemorragias subaracnoideas e
intraparenquimatosas que pueden dejar déficits neurológicos
irreversibles. La gravedad de los síntomas depende más de la
rapidez de instauración que del grado de hipernatremia, ya que
Déficit de sodio = 0,6 × peso (kg) × (Na deseado – Na actual) transcurridas 24-48 horas las células se adaptan reteniendo sus-
(MIR) tancias osmóticamente activas.
El tratamiento se basa en la corrección de la causa, el aporte de
agua libre y la normalización del estado de volumen.
La corrección se calcula para la mitad del déficit en las pri- (Ver figura 10 en la página siguiente)
meras 24 horas, y no debe exceder 10 mEq/l en dicho pe-
riodo (corregir la menor de las dos posibilidades).
Hipopotasemia
- Hiponatremia con VEC normal: el tratamiento del SIADH
incluye dieta con sal y o bien restricción hídrica o bien uso
de diuréticos (válidos furosemida o tolvaptan) o bien urea El potasio es un ion fundamental para la transmisión neuromus-
oral; no debe usarse sueroterapia con fisiológico porque cular y el mantenimiento de las funciones celulares. El aporte de
empeora la hiponatremia. La hiponatremia asociada a hipo- potasio al organismo se debe a la dieta (ingesta normal de 40-
tiroidismo e insuficiencia suprarrenal se corrige con la ad- 120 mEq/día) y la eliminación depende en un 90% de la excre-
ministración del tratamiento hormonal específico. ción renal, mientras que el restante 10% se elimina a través del
sudor y las heces. El 98% se localiza en el espacio intracelular.
La hipopotasemia se define como potasio plasmático inferior a
Recuerda... 3,5 mEq/l y puede deberse a una pérdida absoluta de potasio o
a una redistribución de éste por su paso al interior de las células.
No se debe aumentar la natremia más de 10 mEq/l al día Los síntomas suelen aparecer con cifras de potasio por debajo
porque podemos desencadenar mielinólisis pontina. de 2,5-3 mEq/l, aunque existe gran variabilidad individual.

Hipernatremia Recuerda...
El potasio es el principal catión intracelular. Pequeñas variaciones
en la concentración plasmática implican grandes variaciones en la
Se define por una elevación del sodio plasmático por encima de concentración intracelular (a tener en cuenta en el tratamiento de
145 mEq/l. La hipernatremia representa hiperosmolaridad, puesto la hiper/hipopotasemia).
que el sodio es el principal determinante de la osmola-ridad plas-
mática. Cuando la osmolaridad plasmática se eleva es detectada
por los receptores hipotalámicos, que estimulan la secreción de
ADH y la aparición de la sed. El resultado es la retención de agua La hipopotasemia puede clasificarse en alguno de los siguientes
y la normalización de la concentración plasmática de sodio. El grupos:
mecanismo fundamental que evita la aparición de hipernatremia
es la sed, por lo que sólo se produce en situaciones de falta de • Hipopotasemia por falta de aporte: es poco frecuente,
acceso al agua (niños que no demandan agua, ancianos en los aunque puede observarse en casos de malnutrición grave
(anorexia nerviosa).

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[Link]
 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

Hipernatremia (Na+ >145 mEq/l)

Valorar volumen
extracelular

Normal/Disminuido: Aumentado:
pérdida de agua > sodio sobreaporte de sodio > agua
- Soluciones hipertónicas
- Nutrición parental
Valorar - Ahogamiento en agua
osmolaridad urinaria salada

<300 mOsm/kg 300-700 mOsm/kg >700 mOsm/kg

Pérdidas extrarrenales Pérdidas renales

Depleción hídrica
+ hipoaporte de agua ± hipoaporte de agua - Hipoaporte de agua
Diabetes insípida - Hipodipsia primaria
- Gastrointestinales - Diuréticos osmóticos - Aumento pérdidas
- Grandes quemados - FRA poliúrico insensibles
- Tercer espacio - Diabetes insípida parcial

Tratamiento Tratamiento
Tratamiento Tratamiento Agua v.o. / Agua v.o. /
Agua v.o. / SS isotónico i.v. (0,9%) SS isotónico i.v. (0,9%) SS hipotónico i.v. (0,45%)
SS isotónico i.v. (0,9%) (SS hipotónico 0,45% si grave) ± diuréticos tiazídicos

Figura 10. Etiología de la hipernatremia. Adaptado de: Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias, 3.ª Edición. Complejo Hospitalario de Toledo.

• Hipopotasemia por redistribución: no existe descenso - Acidosis metabólica: las acidosis tubulares renales (ATR)
del potasio corporal total. Se trata de situaciones en las que tipo I y II (anión gap normal, hipercloremia, pH urinario
existe un incremento del flujo de potasio al espacio intrace- inadecuadamente alcalino) cursan con hipopotasemia.
lular, como cuando existe alcalosis, en el aporte de insulina,
- Otros: cabe destacar: nefropatía “pierde sal”, anfotericina
cuando se produce una descarga de catecolaminas en situa-
B (puede acompañarse de ATR tipo I), hipomagnesemia (a
ciones de estrés (delirium tremens, postoperatorio, infarto
ella se asocia también hipocalcemia), etc.
agudo de miocardio), con la administración de fármacos be-
taadrenérgicos, en el tratamiento de la anemia megaloblás-
tica con vitamina B12 y ácido fólico, en la hipotermia y en la
parálisis periódica hipopotasémica. Hipopotasemia

• Hipopotasemia por pérdidas: las pérdidas extrarrenales

(potasio en orina de 24h <25-30 mEq/l) se deben fundamen- Déficit de Desplazamiento Aumento de
talmente a pérdidas gastrointestinales. Si son secundarias a ingesta intracelular pérdidas
vómitos se puede asociar alcalosis metabólica e hipocloremia - Inanición - Alcalosis metabólica
(MIR 16, 43). Si son por diarrea, fístulas intestinales, laxantes o - Insulina
- β2-adrenérgicos y
drenajes es frecuente que se asocie acidosis metabólica (MIR). α-bloqueantes
Las pérdidas renales (potasio en orina de 24 horas mayor de
25-30 mEq/l) en presencia de tensión arterial normal pueden
Renales Extrarrenales
deberse a:
- Vómitos y diuréticos: por la depleción de volumen se - Diuréticos - Sudoración excesiva
produce hiperaldosteronismo secundario que promueve la - Hipomagnesemia - Diarrea grave
- Hiperaldosteronismo (adenoma velloso,
secreción distal de potasio. Con los diuréticos se inhibe la - Síndrome de Cushing vipoma, laxantes)
reabsorción de agua y sodio a nivel proximal, por lo que - Anfotericina B - Aspiración nasogástrica
aumenta la oferta de sodio a los segmentos distales del - Vómitos
túbulo, haciendo posible la pérdida renal de potasio. En el - ATR I y II
caso de los vómitos, el incremento del bicarbonato filtrado
Figura 11. Etiología de la hipopotasemia.
(que va a comportarse como anión no reabsorbible) arras-
tra sodio, que al reabsorberse distalmente promueve la se-
creción de potasio para mantener la electroneutralidad.
En cuanto al tratamiento es necesario considerar la existencia
- Síndrome de Bartter: se caracteriza por hipopotasemia de factores que alteren la distribución del potasio intra y extra-
importante, alcalosis metabólica, renina, aldosterona y celular. Los suplementos de potasio pueden administrarse en
prostaglandinas vasodilatadoras renales aumentadas, con forma de cloruro potásico (se mezcla con zumo y se toma des-
tensión arterial normal. El cuadro es indistinguible del que pués de las comidas para reducir la irritabilidad gástrica), o bien
se produce tras el uso prolongado de diuréticos. en forma de ascorbato potásico, citrato potásico, etc. El cloruro

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[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

potásico es de elección en los casos de alcalosis metabólica; por • Hiperpotasemia por redistribución: en la pseudohiper-
el contrario, cuando existe acidosis metabólica conviene utilizar potasemia la concentración de potasio es normal aunque
citrato o aspartato potásico (Boi-K®). aparece elevada en la muestra de sangre extraída, bien por
Además es importante no olvidar el tratamiento etiológico de hemólisis (traumatismo durante la venopunción) o porque
la hipopotasemia. tiene una celularidad alta (leucemia o trombocitosis). Debe
sospecharse cuando no hay una causa aparente de hiperpo-
Cuando los niveles de potasio y calcio están disminuidos es im-
tasemia, ni existen alteraciones electrocardiográficas. Otras
prescindible aportar magnesio para que corrija el trastorno (MIR).
causas de redistribución son:
- Acidosis metabólica, que produce un movimiento de hidro-
NEUROMUSCULARES geniones hacia el interior de las células, acompañado de la
salida de potasio para mantener la electroneutralidad.
• Astenia
• Íleo paralítico - Hiperglucemia, por el déficit de insulina y la hiperosmola-
• Rabdomiólisis (hipopotasemia grave) ridad plasmática.
• Atrofia muscular (hipopotasemia crónica) - Estados de catabolismo tisular (hemólisis, traumatismos,
rabdomiólisis, agentes citotóxicos en linfomas).
SNC (HIPOPOTASEMIA GRAVE O CRÓNICA)
- Betabloqueantes.
• Letargia, irritabilidad, síntomas psicóticos - Ejercicio extenuante.
• Favorece la entrada en encefalopatía hepática
- Intoxicación por digital.
CARDIACAS - Parálisis periódica, precipitada por la ingesta de potasio o
el ejercicio.
• Alteraciones electrocardiográficas:
- Onda U mayor de 1 mm - Cirugía cardiaca, tras la circulación extracorpórea.
- Aplanamiento de la onda T y depresión del segmento ST
- Succinilcolina (provoca salida de potasio de las células que
- Ensanchamiento del QRS y prolongación del QT y PR
dura unos 10 min).
- Arritmias
• Favorece la intoxicación digitálica • Hiperpotasemia por disminución de la excreción renal: la
eliminación urinaria de potasio depende, sobre todo, de la tasa
METABÓLICAS de filtrado glomerular y de la aldosterona. El descenso del fil-
trado glomerular (funcional o establecido) o trastornos en la
• Intolerancia a hidratos de carbono secreción o en la acción de la aldosterona (incluidos IECA,
• Alcalosis metabólica ARA-2 y diuréticos ahorradores de potasio (MIR 10, 93)) dan
lugar a hiperpotasemia.

Tabla 5. Manifestaciones clínicas de la hipopotasemia.

Hiperpotasemia
Recuerda...
El K+ y el H+ siempre van juntos, como el calcio y el magnesio. Desplazamiento extracelular Excreción inadecuada
1. Degradación tisular 1. Déficit de mineralocorticoides
(rabdomiólisis, lisis tumoral) 2. Insuficiencia renal
2. Acidosis metabólica 3. Diuréticos ahorradores de potasio
Hiperpotasemia 3. Déficit de insulina 4. IECA
4. β-bloqueantes 5. ARA-II
5. Digoxina 6. Heparina
Se define por una elevación del potasio plasmático por encima
de 5 mEq/l. Es una situación infrecuente cuando la función Figura 12. Etiología de la hiperpotasemia.
renal es normal (MIR); en estos casos suele existir redistribu-
ción del potasio al espacio extracelular, yatrogenia o alguna
forma de hipoaldosteronismo. Las manifestaciones clínicas El tratamiento depende de las cifras de potasio plasmático y
más importantes se producen a nivel miocárdico y neuromus- de la repercusión electrocardiográfica. Cuando no existe co-
cular, y dependen del nivel de hiperpotasemia y de la rapidez rrela-ción entre las alteraciones del ECG y las cifras de potasio
de instauración. Se debe hacer siempre un ECG para valorar la plas-mático, prevalece el primer criterio a la hora de establecer
repercusión cardiaca (la hiponatremia, la hipocalcemia y la aci- el tratamiento.
dosis pueden agravar ésta). Según su gravedad se establecen
Los pacientes asintomáticos con hiperpotasemias crónicas con
tres estadios: 1. Expresividad nula, ECG normal; 2. Moderada,
niveles inferiores a 6 mEq/l pueden ser tratados únicamente con
onda T picuda, y 3. Grave, ensanchamiento del QRS y desapa-
medidas dietéticas (dietas pobres en potasio) y con resinas de
rición de la onda P (MIR 17, 21).
intercambio catiónico. Cualquier fuente externa de potasio debe
La hiperpotasemia se puede clasificar en alguno de los siguien- ser evitada, y todos los fármacos que aumenten los niveles de
tes grupos: potasio deben ser suspendidos. Los tratamientos específicos de
la hiperpotasemia severa van dirigidos a: antagonizar los efectos
• Hiperpotasemia por sobreaporte: con función renal nor-
tóxicos sobre las membranas (gluconato cálcico), introducir pota-
mal y en ausencia de hipoaldosteronismo, es excepcional. Se
sio dentro de las células (insulina y glucosa) y eliminar potasio del
puede producir tras grandes aportes orales o tras administra-
organismo (resinas de intercambio iónico, diálisis) (MIR).
ción intravenosa desproporcionada.

24

[Link]
 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

El tratamiento de la hiperpotasemia con toxicidad electrocardio-

CARDIOLÓGICAS gráfica exige la estabilización inmediata de las membranas celu-
lares y el descenso rápido de los niveles de potasio. El gluconato
Cambios electrocardiográficos secuenciales: cálcico debe ser la primera medida a instaurar en estos casos
• Onda T alta y picuda dada la rapidez de acción (en minutos) (MIR 18, 14), además de
• Depresión del ST la administración de insulina en suero glucosado y bicarbonato,
• Ensanchamiento del QRS este último especialmente si existe acidosis metabólica (MIR).
• Aumento del PR

DESAPARICIÓN DE LAS ONDAS P Recuerda...

Hiperpotasemia-inhibe la amoniogénesis:
• Onda bifásica o patrón sinusoidal (fusión del QRS con la onda lo que interesa es secretar K+ en vez de H+ a la orina.
T picuda)
• Asistolia Hipopotasemia-estimula la amoniogénesis: lo que interesa es no
perder más K+ por la orina, por lo que lo que se secreta son H+.
NEUROMUSCULARES
Acidosis-estimula la amoniogénesis: lo que interesa es perder H+,
• Astenia
lo cual inhibe la secreción de potasio, originando hiperpotasemia.
• Parestesias (se inician en general en las extremidades inferiores)
• Paresia
Alcalosis-inhibe la amoniogénesis: no interesa perder H+ por la
• Íleo paralítico
orina. Al no eliminarse los hidrogeniones, lo que se secreta es K+,
• Disartria
por lo que la alcalosis produce hipopotasemia.
• Disfagia
ALCAMPO-PO
Tabla 6. Manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia (MIR 18, 14; MIR 17, 21; La alcalosis produce HIPOPOTASEMIA
MIR 10, 43). Excepción: ATR I y II, diarrea y laxantes
producen acidosis con hipopotasemia

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[Link]
 Tema 2
Glomerulonefritis

Autores: Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de
Alicante (Alicante).

Enfoque MIR la biopsia, mientras que cuando se afectan más del 50% se
habla de lesión difusa.
Segundo tema más importante por detrás de la fisiología. La mayoría
de preguntas son en forma de caso clínico, por lo que es absoluta-
Por afectar predominantemente al glómerulo el dato caracte-
mente imprescindible saber la forma de manifestación clínica de las
rístico del sedimento son los cilindros hemáticos. Siempre que
GMN (si producen síndrome nefrótico o nefrítico) y las nefropatías
encontremos este hallazgo debe orientarnos a pensar en una
que asocian hipocomplementemia. Es fundamental conocer de cada
glomerulopatía (MIR).
una de las GMN los datos característicos que te sirvan de guía para
el diagnóstico diferencial de cada una de ellas. Lo mejor es que en la
Fase de Contacto te hagas una tabla o completes la que te propone- 2.2. Epidemiología
mos aquí para que una sola hoja sustituya al resto del tema. Ganarás
muchísimo tiempo para memorizar en las fases de Consolidación y
de Remate. Las GMN son más frecuentes en varones, excepto la GMN
membranoproliferativa que no presenta diferencias por
sexos. En la infancia las dos GMN más frecuentes son la en-
fermedad de cambios mínimos (es la más frecuente y la
2.1. Conceptos causa más frecuente de síndrome nefrótico en los niños)
(MIR) y la posinfecciosa.
Las glomerulopatías son las enfermedades del glomérulo. Las
glomerulonefritis (GMN) se definen como las glomerulopatías • La GMN más frecuente en el área mediterránea (y por tanto
de mecanismo inmunológico; inicialmente afectan al glomérulo en España) en el adulto es la GMN mesangial IgA (enfer-
pero posteriormente pueden verse implicadas el resto de estruc- medad de Berger).
turas de la nefrona. Conviene también conocer varios concep- • La causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos
tos anatomopatológicos: es la GMN membranosa (MIR), que generalmente es idio-
pática aunque puede asociarse a diversas situaciones.
• Lesión segmentaria y lesión global: dentro de un mismo glo-
mérulo, si sólo un segmento del mismo está afecto se habla • La GMN segmentaria y focal es la GMN que con más fre-
de lesión segmentaria. Si se afecta todo el glomérulo la lesión cuencia aparece en el riñón trasplantado.
es global.
• La GMN membranoproliferativa o mesangiocapilar tipo
• Lesión focal y lesión difusa: la lesión focal se caracteriza por II es la GMN que con más frecuencia recurre en el riñón tras-
afectar menos del 50% de los glomérulos contabilizados en plantado (50-95% según las series).

CARACTERÍSTICA
HEMATURIA GLOMERULAR HEMATURIA NO GLOMERULAR
GENERAL ESPECÍFICA
Verdoso-pardo-negruzco Sonrosado rojo brillante
COLOR Uniforme durante la micción No uniforme durante la micción
MACROSCÓPICA
COÁGULOS Ausentes Presentes

CILINDROS HEMÁTICOS Sí (puede haberlos) No

MICROSCÓPICO HEMATÍES DISMÓRFICOS >80% <20%

ACANTOCITOS >5% Ausentes

ÍNDICES ERITROCITARIO VCM <60 – 70 (<86) 80 – 100 (>86)

(COULTER)
ADE Elevado Similar a la sangre

PROTEINURIA Sí No

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la hematuria según su origen (MIR 18, 130).

26

[Link]
 Tema 2 · Glomerulonefritis

2.3. Clasificación de las GMN

GMN membranoproliferativa
tipo I ↓ C3 y ↓ C4
Se pueden dividir de varias formas. tipo II ↓ C3
GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS GMN postestreptocócica ↓ C3
GMN primaria y secundaria
GMN rápidamente progresiva
↓ C3 y ↓ C4
Las GMN primarias son aquellas en las cuales la enfermedad tipo II
renal no es consecuencia de otra enfermedad más general. Las
secundarias son aquellas en las que el glomérulo no es más que Lupus
GLOMERULOPATÍAS Endocarditis
uno de los diversos órganos diana de una enfermedad sistémica SECUNDARIAS ↓ C3 y ↓ C4
(como en el LES). Las siguientes clasificaciones hacen referencia Sepsis
“LESS Shunt
a las GMN primarias.
COMPLEMENT” Crioglobulinemia ↓ C4

Tipos de GMN según el mecanismo patogénico OTRAS

Ateroembolismo renal
ENFERMEDADES
(fase activa)
RENALES
Distinguimos tres grupos:
Tabla 3. Glomerulopatías que cursan con hipocomplementemia (MIR).

GMN CON DEPÓSITO GMN CON Activación de la coagulación

GMN SIN DE COMPLEJOS DEPÓSITO DE IC
DEPÓSITOS (AG-AC) FORMADOS CIRCULANTES Interviene en la formación de fibrina de las semilunas de la
INMUNES EN EL MISMO AG-AC GMN rápidamente progresiva (GMN proliferativa extracapilar).
GLOMÉRULO (LO MÁS FRECUENTE) La presencia de autoanticuerpo anticitoplasma del neutrófilo
(ANCA) sirve como marcador de actividad.
1. Enf. de cambios 1. GMN rápida- 1. GMN rápida-
mínimos, nefro- mente progresiva, mente progre-
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
sis lipoide o enf. extracapilar o en siva, extracapilar
QUE SE ASOCIAN A
de los podocitos semilunas tipo I, o en semilunas
ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DEL NEUTRÓFILO
2. GMN rápida- y enfermedad de tipo II
mente progre- Goodpasture (los 2. GMN aguda C-ANCA P-ANCA
siva, extracapilar Ac se dirigen con- postinfecciosa (CITOPLASMÁTICO, PROTEINASA-3) (PERINUCLEAR, MIELOPEROXIDASA)
o en semilunas tra la membrana o endocapilar
tipo III (pauciin- basal) difusa o prolife- 1. Granulomatosis de Wegener 1. GMN rápidamente progre-
mune) 2. GMN membra- rativa exudativa (muy sensible y específica siva, extracapilar o en semi-
3. GMN esclero- nosa (los inmu- 3. GMN membra- 90%) lunas tipo III (pauciinmune)
sante segmenta- nocomplejos se noproliferativa o 2. Síndrome de Churg-Strauss (no en tipo I ni II)
ria y focal (en forman in situ. mesangiocapilar (puede dar patrón c-ANCA o 2. PAN microscópica
ocasiones) Primero llega el tipos I y II p-ANCA) 3. Síndrome de Churg-Strauss
Ag y luego el Ac, 4. GMN mesangial 4. Angeítis por hipersensibili-
uniéndose en la IgA o enf. de dad: vasculitis por fármacos
membrana basal) Berger con p-ANCA

Tabla 2. Clasificación de las GMN según el mecanismo patogénico. Tabla 4. Glomerulopatías asociadas a ANCA.

Otros mecanismos inmunológicos que intervienen en la lesión

glomerular y que son útiles para caracterizar a las GMN son la Tipos de GMN según su forma
activación del complemento y la coagulación: de presentación predominante

Activación del complemento En realidad cualquier GMN puede producir prácticamente cual-
El complemento es el sistema de proteínas efector de la citólisis quier cuadro clínico pero vamos a clasificarlas según su clínica
inmune. Aunque la activación del complemento se produce en más característica.
la mayoría de GMN, sólo en algunos tipos de GMN el consumo (Ver tabla 5 en la página siguiente)
de complemento es tal que supera la capacidad de síntesis he-
pática y aparece hipocomplementemia sérica. En función de
la vía de activación del complemento hay descenso de distintos 2.4. Glomerulonefritis rápidamente progresiva,
factores del complemento: extracapilar o en semilunas (GRP)
• Vía clásica (por inmunocomplejos): ↓ C3 y C4.
• Vía alternativa (por unión de C3b a la superficie de patóge- Comprende un grupo heterogéneo de glomerulopatías caracte-
nos): ↓ C3. rizadas por proliferación extracapilar extensa (semilunas).

• En la crioglobulinemia: ↓ C4.

27

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

1. GMN rápidamente progresiva, Tipos de GRP

extracapilar o en semilunas
SÍNDROME 1.1. Tipo I por Ac anti membrana basal Tipo I
NEFRÍTICO (depósitos lineales) (Goodpasture)
(HEMATURIA + 1.2. Tipo II por inmunocomplejos Producida por autoanticuerpos antimembrana basal glomerular
PROTEINURIA (enfermedad de Goodpasture). En la inmunofluorescencia se
NO NEFRÓTICA + (depósitos granulares)
FRA + HTA) 1.3. Tipo III sin depósitos (pauciinmune) observan depósitos lineales de IgG (MIR 14, 126; MIR 12, 21;
2. GMN aguda postinfecciosa o endocapi- MIR) y a veces C3 en la membrana basal de los capilares glo-
lar difusa o proliferativa exudativa merulares. Estos anticuerpos también pueden dirigirse contra la
membrana basal alveolar, ocasionando hemoptisis (síndrome
reno-pulmonar: síndrome nefrítico + hemoptisis).
SÍNDROME
NEFRÓTICO 3. Enf. de cambios mínimos, nefrosis
(PROTEINURIA lipoide o enf. de los podocitos
>3.5 G/24 H,
HIPOALBUMINEMIA,
4. GMN membranosa
DISLIPEMIA, 5. GMN segmentaria y focal
EDEMA)

6. GMN membranoproliferativa o
mesangiocapilar
PROTEINURIA 6.1. Tipo I con depósitos subendoteliales
+ 6.2. Tipo II con depósitos “densos” en la
HEMATURIA membrana basal
6.3. Tipo III con depósitos subendotelia-
les y subepiteliales

HEMATURIA 7. Mesangial IgA o enfermedad de Berger

RECIDIVANTE Figura 2. Depósito lineal de IgG en la enfermedad de Goodpasture.

Tabla 5. Presentación al debut más característica de las GMN primarias (MIR).

Tipo II
Producida por inmunocomplejos. En la inmunofluorescencia se
Etiopatogenia
observan depósitos granulares de IgM y C3 en los capilares.
Al contrario que en los otros tipos, existe descenso del com-
La membrana basal se rompe por un mecanismo inmunológico plemento (C3 y C4). Existen casos primarios, y también casos
y permite la salida de sangre al espacio urinario que estimula secundarios a otras patologías:
los mecanismos de inflamación y proliferación celular, con for-
mación de semilunas. Aunque ésta es la vía común final, la • Postinfecciosa: endocarditis, sepsis.
lesión de la membrana basal puede producirse por distintos • Enfermedades sistémicas: LES, neoplasias.
mecanismos inmunes, distinguiéndose tres tipos con mecanis-
mos diferentes. • Evolución de cualquier GMN primaria: todas las GMN pueden
acabar desembocando en una GRP tipo II, salvo la enferme-
dad por cambios mínimos.
Microscopía óptica
Tipo III
Existe una proliferación extracapilar (es decir, en la cápsula de
Bowman) de células inflamatorias formando imágenes en semi- Se desconoce el mecanismo inmunológico. Denominada “pauciin-
luna que al crecer comprimen al glomérulo (MIR 11, 203). mune” por la ausencia en la inmunofluorescencia de depósitos
(MIR 12, 22) (sólo se detecta fibrinógeno). Existen casos primarios,
y otros secundarios a vasculitis (Wegener, poliangeítis microscó-
pica). Puede asociarse a la presencia de p-ANCA.

Clínica y diagnóstico

Produce un síndrome nefrítico con fracaso renal agudo (signo

clínico característico) en días o semanas. Puede existir hemorra-
gia pulmonar, fundamentalmente en el tipo I.

Pronóstico

Son datos de mal pronóstico la presencia de semilunas en por-

centaje elevado y las muy evolucionadas con fibrosis (indican
Figura 1. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna. cronicidad). La tipo I (Goodpasture) es la de peor pronóstico. La

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[Link]
 Tema 2 · Glomerulonefritis

presencia de ANCA son indicador de buen pronóstico. Los Ac Los datos de laboratorio orientan a prerrenalidad (fracción de
antiMBG no tienen valor pronóstico. excreción del sodio menor del 1%) aunque realmente el fallo
renal es de causa parenquimatosa. Esto ocurre también en cier-
tas glomerulopatías secundarias a vasculitis (el riñón percibe
Tratamiento hipoperfusión y se estimula el SRAA). El diagnóstico es clínico
(síndrome nefrítico aislado tras infección estreptocócica con los
Se utilizan corticoides y ciclofosfamida. En el caso de tipo I (en- periodos de latencia antes comentados). Para el diagnóstico
fermedad de Goodpasture) se realiza también plasmaféresis, deben cumplirse dos de los siguientes tres criterios:
fundamentalmente en los casos graves o cuando falla la inmu-
• Cultivo de estreptococo betahemolítico grupo A en exudado
nosupresión (MIR 14, 126).
faríngeo o piel.
Hasta el 50% de los pacientes afectos de esta enfermedad han
de ser sometidos a diálisis en el plazo de 6 meses desde el • Respuesta inmune frente a exoenzimas del estreptococo:
comienzo de la enfermedad. Dado su mal pronóstico, se re- presencia de ASLO (pueden ser negativos en las formas cutá-
comienda la realización de una biopsia renal siempre que se neas), antiDNAasa B e hialuronidasa.
sospeche este cuadro. • Hipocomplementemia C3 transitoria, con normalización a las
Puede recidivar en el trasplante. 8 semanas (MIR).

Generalmente no se precisa biopsia, excepto en casos de sín-

2.5. GMN aguda postinfecciosa, drome nefrítico con alguna de estas tres características:
endocapilar difusa o proliferativa exudativa
• Hipocomplementemia persistente durante más de 8 semanas.
Etiopatogenia • Oliguria durante más de 3 semanas.
• Microhematuria de más de 6 meses de duración.
Se produce por inmunocomplejos desencadenados por una in-
fección, generalmente por el estreptococo betahemolítico del En estos casos se realiza biopsia para descartar otras GMN hi-
grupo A. El foco infeccioso es en un 10% desconocido, siendo pocomplementémicas (GMN membranoproliferativa o mesan-
los más frecuentes el faríngeo (existiendo un periodo de laten- giocapilar, GMN del lupus).
cia de 6 a 14 días) y el cutáneo (periodo de latencia más largo,
de 2 a 3 semanas). En segundas infecciones el periodo de laten-
cia se acorta a 3-6 días, pero la hematuria nunca coincide con Pronóstico
la infección como en la mesangial IgA.
Generalmente es bueno. El pronóstico es peor en los adultos,
Microscopía óptica en las formas no epidémicas, cuando la hipocomplemente-
mia dura más de 8 semanas y cuando la proteinuria alcanza
rango nefrótico.
Se observa exudación y proliferación celular en todo el glomé-
rulo (difusa) (MIR 09, 232).
Tratamiento

Microscopía electrónica
Sólo el tratamiento en las primeras 36 horas de infección puede
impedir el desarrollo de GMN. Una vez que aparece, el trata-
“Humps” o jorobas (depósitos de material electrodenso intrae- miento es solo sintomático. Hay que dar diuréticos y fármacos
piteliales). antihipertensivos. Si fracasa el tratamiento conservador del sin-
drome nefrítico, está indicada la diálisis.
Inmunofluorescencia
2.5.1. GMN endocapilar difusa por
Depósitos granulares de C3, IgG y fibrina en todas las zonas del endocarditis bacteriana
glomérulo: subendoteliales y subepiteliales.
Puede aparecer una glomerulonefritis endocapilar difusa como
Complemento complicación de una endocarditis bacteriana (MIR 09, 97;
MIR), principalmente ante endocarditis subagudas o de válvula
derecha, puesto que si hay endocarditis aguda el tratamiento
Disminuye C3 de manera transitoria. En la 8.ª semana los nive- quirúrgico resuelve la infección antes de que se generen in-
les se normalizan (MIR). munocomplejos. Son más activas que la postestreptocócica
habitual, presentan proliferación y necrosis parcheada y abun-
dantes depósitos subendoteliales, mesangiales y subepiteliales
Clínica y diagnóstico de IgM, IgG y C3, acompañándose generalmente de semilunas.
Provoca síndrome nefrítico florido con piuria (por la importante
Es más frecuente en la infancia (pico de incidencia a los 7 años inflamación glomerular), y cursa con descenso de niveles de
de edad) y predomina en los varones. C3 y aumento de factor reumatoide y crioglobulinas de tipo III.
Cursa como un síndrome nefrítico aislado (MIR).

29

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

2.6. Enfermedad de cambios mínimos, Clínica y diagnóstico

nefrosis lipoide o enfermedad de los podocitos
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia,
Etiopatogenia encontrándose la prevalencia máxima entre los 6-8 años de edad.
Cursa generalmente como síndrome nefrótico puro (sin hema-
turia, HTA ni fracaso renal) con proteinuria selectiva (albumi-
No está clara. La permeabilidad de la membrana basal se mo- nuria exclusivamente) (MIR). En adultos con frecuencia existe
difica por mediadores inflamatorios del tipo de las linfoquinas microhematuria (20%) y la proteinuria no es tan selectiva.
y permite el paso de proteínas que estimulan la fusión de pe-
La biopsia renal ante un síndrome nefrótico puro no es necesa-
dicelos. La causa más frecuente es idiopática; existen también
ria en niños a no ser que exista corticorresistencia (la causa más
casos secundarios a fármacos (AINE, interferón, rifampicina),
frecuente de corticorresistencia es la presencia de una hialinosis
infecciones respiratorias, crisis atópica y neoplasias (linfoma
focal y segmentaria) (MIR 16, 155).
Hodgkin). Las infecciones víricas (p. ej., sarampión) durante un
episodio de GMN de cambios mínimos pueden curar la enfer-
medad, lo que sugiere un origen inmunológico. Pronóstico y tratamiento

Microscopía óptica Existe remisión espontánea en el 30-40% de los niños siendo

ésta rara en adultos.
Únicamente se observa nefrosis lipoide (gotas lipídicas en célu- El tratamiento se realiza con corticoides orales, siguiendo una
las tubulares). El glomérulo es normal, por lo que muchas veces pauta diaria durante 4 semanas y una pauta en días alternos
la biopsia se informa como normal. durante otras 4 semanas. Remisión completa en el 90% de los
niños y en el 50% de los adultos (MIR).
Tanto en niños como adultos, el 50% recidivan al menos una
vez. En estos casos se puede repetir el tratamiento o dejar dosis
bajas de esteroides de mantenimiento durante 3 a 6 meses.
Si las recidivas son múltiples se asocian otros inmunosupreso-
res (ciclofosfamida, tacrolimus/micofenolato, rituximab). En los
niños la frecuencia de recidivas disminuye con la edad.
Los niveles de IgG pueden estar disminuidos, existiendo en
estos casos tendencia a las infecciones.

Figura 3. Microscopía óptica de la GMN de cambios mínimos.

Microscopía electrónica
NIÑOS ADULTOS
Los pedicelos de las células del epitelio visceral (podocitos) se
fusionan, lo que se visualiza como un borramiento difuso de MICRO- Rara 20%
los podocitos. HEMATURIA
Ocasionalmente no
PROTEINURIA Selectiva
selectiva
Inmunofluorescencia y complemento
REMISIÓN 30-40% Rara
Normales (MIR 11, 101). ESPONTÁNEA
REMISIÓN CON 90% 50%
ESTEROIDES
RECIDIVA 50% 50% también

Siempre que no exista

otra patología que
INDICACIÓN DE justifique el síndrome
BIOPSIA ANTE Sólo si nefrótico (DM, ami-
UN SÍNDROME corticorresistencia loidosis o mieloma
NEFRÓTICO PURO conocidos) o la insu-
ficiencia renal sea
crónica y avanzada

Figura 4. Inmunofluorescencia de la GMN de cambios mínimos. Tabla 6. Características de la enfermedad de cambios mínimos según la edad.

30

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 Tema 2 · Glomerulonefritis

2.7. Glomerulonefritis membranosa Complemento

Etiopatogenia Normal.

Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos, Clínica y diagnóstico (MIR)

incluyendo los ancianos. Se produce por alteración de la mem-
brana basal glomerular debida el depósito de inmunocom-
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto
plejos subepiteliales, que se forman in situ por la unión de
(MIR 15, 99) y es rara en niños. Puede existir hematuria. En la
autoanticuerpos contra antígenos de la membrana basal que no
evolución puede presentar una complicación característica:
se conocen con exactitud.
es la GMN que con más frecuencia produce trombosis de la
La causa más frecuente es primaria o idiopática (MIR). Las vena renal (“la membranosa se trombosa”).
principales causas de GMN membranosa secundaria son (MIR):
Los anticuerpos contra el receptor tipo M de la fosfoli-
• Tumores sólidos: melanoma, pulmón, colon. Por eso ante pasa-A2 (anti-PLA2R) (MIR 17, 135) están presentes hasta
una GMN membranosa en adultos siempre hay que descartar en el 70% de las GNM membranosas idiopáticas (ausentes en
neoplasia. todos los casos de GMN membranosas secundarias a otras en-
fermedades). Sus niveles predicen la respuesta clínica a la tera-
• Infecciones crónicas: VHB, paludismo, sífilis, hidatidosis. pia inmunosupresora (en los respondedores al tratamiento, sus
• Enfermedades autoinmunes: AR, LES. niveles descienden semanas-meses antes de que se produzca
un descenso de la proteinuria).
• Metales pesados (salvo el plomo).
• Fármacos: captopril (MIR 10, 96), penicilamina, sales de oro. Pronóstico
• Otras: dermatitis herpetiforme.
Se puede decir que 1/3 presentan remisión espontánea, 1/3
Microscopía óptica presentan insuficiencia renal progresiva y 1/3 precisan trata-
miento sustitutivo renal. Las remisiones espontáneas son más
frecuentes en niños. Datos de mal pronóstico son la insuficien-
Engrosamiento de las membranas basales de todos los glomé- cia renal, una proteinuria masiva, hiperlipiduria intensa e HTA.
rulos. En fases iniciales puede ser normal. Un rápido deterioro de la función renal nos debe obligar a des-
cartar trombosis de vena renal o el desarrollo de una GMN con
semilunas asociada. Puede recidivar en el trasplante.
Microscopía electrónica

Aparecen depósitos subepiteliales que, con la evolución, se van Tratamiento

agrupando y forman un material similar a la membrana basal.
Se produce engrosamiento de la pared capilar y proyecciones
El tratamiento se basa en el control de la proteinuria con IECA/
de la membrana basal hacia el espacio urinario, dando la ima-
ARA-II. Solo en los casos en los que persista la proteinuria está
gen “en púas de peine” o “spikes”, que finalmente engloban
indicada la administración de un inmunosupresor (anticalci-
los depósitos quedando una membrana basal engrosada.
neurinicos, ciclofosfamida) con corticoides (los corticoides en
monoterapia no son eficaces); el rituximab también parece ser
Inmunofluorescencia eficaz en casos refractarios. Cuando son secundarios suele me-
jorar con el tratamiento etiológico.
Depósitos granulares de IgG y C3 subepiteliales (MIR 16, 18).
2.8. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

Etiopatogenia

No siempre es de causa inmune. Cuando lo es, se denomina

glomerulonefritis esclerosante focal y segmentaria. Puede ser
primaria (idiopática), pudiendo aparecer además sobre otra
GMN previa (cambios mínimos o mesangial IgA) (MIR 13, 205),
o secundaria. Existen también formas familiares hereditarias.
La forma secundaria puede aparecer por las siguientes causas:

• Nefropatías tubulointersticiales crónicas.

- Nefropatía de reflujo (MIR).
- Uropatía obstructiva.
Figura 5. Depósitos granulares IgG en una GMN membranosa. Los depósitos son - Nefropatía por analgésicos.
gránulos pequeños y densamente agrupados que dan un aspecto pseudolineal
(similar a los depósitos lineales de la enfermedad de Goodpasture). Sólo a gran- - Trasplante renal (nefropatía crónica del injerto): es la GMN
des aumentos se determina la naturaleza granular de los depósitos. que con más frecuencia aparece en el riñón trasplantado

31

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

(30-40% de los riñones trasplantados), en ocasiones de Inmunofluorescencia

manera aguda.
• Hiperfiltración: juega un papel importante en el deterioro Pueden existir en ocasiones depósitos subendoteliales de IgM y
renal, conduciendo a esclerosis glomerular e intersticial: C3. Otras veces no hay depósitos: en caso de que la glomerulo-
- Riñón solitario: agenesia renal unilateral, nefrectomía par- nefritis segmentaria y focal sea secundaria a otra glomerulonefri-
cial, hipoplasia segmentaria. tis que cursaba sin depósitos, o en casos de glomeruloesclerosis
secundarias a hiperfiltración o nefropatía intersticial.
- Trasplante renal.
- Envejecimiento. Complemento
- Diabetes mellitus.
- Obesidad (MIR 13, 229). Normal.

• Consumo de heroína intravenosa.

Clínica y diagnóstico
• Infección VIH: es la GMN más frecuente en estos enfermos.
• Síndrome de Alport.
Se manifiesta como un síndrome nefrótico no puro (suele aso-
• LES. ciar HTA, insuficiencia renal y microhematuria), generalmente
de proteinuria no selectiva.
• Nefritis por radiación.
• Neoplasias.
Pronóstico

Microscopía óptica
Condicionado a la causa secundaria y al grado de extensión de
la fibrosis. Las remisiones espontáneas son raras.
Existe hialinosis (esclerosis) de los glomérulos con afectación seg-
mentaria (sólo alguna zona del glomérulo) y focal (algunos glo-
mérulos, sobre todo los yuxtamedulares). Hay engrosamiento del Tratamiento
asa capilar por depósito de un material hialino eosinófilo y PAS
positivo. Puede existir hipertrofia compensadora de los gloméru- Control de la causa secundaria, así como IECA/ARA-II para
los menos afectos, fibrosis intersticial y atrofia tubular. control de la hiperfiltración y la proteinuria (MIR 15, 101). En
los casos primarios pueden emplearse corticoides (rara vez aso-
ciados a inmunosupresores), que no suelen lograr la remisión
completa pero sí disminuyen la proteinuria (lo que enlentece el
deterioro de la función renal); cuando ya hay insuficiencia renal
la respuesta es menos favorable.
Esta lesión recurre a menudo en el trasplante y en ocasiones
pocas horas después de haber realizado el implante.

2.9. Glomerulonefritis membranoproliferativa

o mesangiocapilar

Etiopatogenia

Puede ser idiopática o secundaria. La forma secundaria suele

serlo a:

Figura 6. GMN segmentaria y focal. Glómerulo con esclerosis en su mitad su- • Tumores hematológicos: LNH, mielomas, leucemias.
perior; la mitad inferior tiene una arquitectura conservada. Tinción: tricrómico
de Masson.
• Infecciones.
- Hepatopatía crónica activa: VHC (MIR) y VHB.
- Endocarditis.
Microscopía electrónica
- Nefritis del shunt.

Se observa un borramiento difuso de las proyecciones de los - Parásitos: esquistosomas, malaria.

podocitos. - Abscesos.

32

[Link]
 Tema 2 · Glomerulonefritis

• Enfermedades autoinmunes.
- Crioglobulinemia mixta esencial (MIR).
- Artritis reumatoide.

Es la única GMN sin predominio del sexo masculino (no pre-

senta diferencias por sexos).

Clasificación

Existen dos clasificaciones distintas posibles:

• En función de los depósitos en la microscopía electrónica

(clasificación clásica):
- Tipo I: depósitos subendoteliales.
- Tipo II: depósitos “densos” en la membrana basal. Figura 7. GMN mesangiocapilar. Glomérulo aumentado de tamaño, con hiper-
celularidad mesangial (flechas) y aspecto lobulado.
- Tipo III: depósitos subendoteliales y subepiteliales.
• En función de la inmunofluorescencia (mayor aplicación
Pronóstico
clínica):
- Mediada por inmunocomplejos: la típica de infecciones vi- Remisión espontánea en el 20%. Un 60% acaban desarrollando
rales, autoinmunes, neoplasias. Suele corresponderse con insuficiencia renal, no existiendo diferencias en la evolución según
la tipo I de la clasificación anterior. la edad. Recidiva en el trasplante renal, sobre todo el tipo II.
- Mediada por complemento: enfermedad por depósitos
densos, glomerulonefritis C3 nefritógena. Suele correspon-
Tratamiento
derse con la tipo II.

Las características en cuanto a microscopía, inmunofluorescen- Corregir la causa subyacente. El tratamiento es sintomático, di-
cia y complemento se resumen en la tabla 7. rigido a la clínica predominante (nefrótico o nefrítico), pudiendo
emplearse IECA/ARA-II, corticoides e inmunosupresores.

Clínica y diagnóstico
2.10. Glomerulonefritis mesangial IgA
Puede presentar cualquier clínica, aunque los más frecuentes o enfermedad de Berger
son las alteraciones asintomáticas del sedimento y el síndrome
nefrótico impuro. Con la evolución suele aparecer HTA secun-
daria e insuficiencia renal progresiva. Etiopatogenia
El tipo II presenta con más frecuencia síndrome nefrítico y se
asocia a anemias intensas por hemólisis asociada y a lipodis- La GMN más frecuente en el área mediterránea (y por tanto en
trofia. España) en el adulto. Es típica del varón adulto joven. Su causa

TIPO II CON TIPO III CON

TIPO I CON
DEPÓSITOS “DENSOS” EN DEPÓSITOS SUBENDOTELIALES
DEPÓSITOS SUBENDOTELIALES
LA MEMBRANA BASAL Y SUBEPITELIALES
• Imagen de doble contorno o de • Depósitos “densos”
“rail de tren”: desdoblamiento intramembranosos
MICROSCOPÍA ÓPTICA de membranas basales • Tanto la imagen de doble con-
• Proliferación de células torno como la proliferación me-
mesangiales sangial está menos desarrollada • Poco conocida
• Combina características de la
• Depósitos subendoteliales • Depósitos “densos” en la mem- tipo I y de la GMN membranosa
MICROSCOPÍA brana basal de glomérulos, túbu- • Existen varios subtipos
ELECTRÓNICA los y de la cápsula de Bowman

INMUNO- • Depósitos granulares subendotelia- • Depósito granular de C3 y C3NEF

FLUORESCENCIA les y mesangiales de IgG, IgM y C3 en las paredes capilares

COMPLEMENTO • Disminuye C3 y C4 (vía clásica) • Disminuye C3 (vía alternativa) • Normal

Tabla 7. Características de las GMN membranoproliferativas.

33

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

GMN GMS GMN

CAMBIOS MÍNIMOS FOCAL Y SEGMENTARIA MEMBRANOSA

♂>♀ ♂>♀ ♂>♀

Niños (1.ª causa de Adultos Adultos
GMN y SNó en niños) (1.ª causa de SNó en adultos)
EPIDEMIOLOGÍA
No recidiva en el trasplante renal La que más aparece de novo en
el trasplante renal (MIR)

Sin depósito inmune Sin depósito inmune IC formados in situ

• Hiperfiltración: DM, monorreno,
Respuesta inmune celular: trasplante, heroína, ancianos
PATOGENIA ↑ citokinas en glomérulo • Teoría nefrona sana: IRC, HTA
(hiperfiltra para compensar)
• ↑ P vía urinaria: uropatía obstruc-
tiva, reflujo

Primaria: más frecuente Primaria: más frecuente

Secundaria: Secundaria:
• Hodgkin • Neoplasias: adenoCa
• Atopia (insectos) • Infección: VHB
ETIOLOGÍA • AINE • Autoinmune: lupus, AR,
dermatitis herpetiforme
• Fármacos: penicilamina, sales
oro, captopril

SNó, proteinuria selectiva SNó, proteinuria no selectiva SNó con hematuria (impuro)
CLÍNICA Curso agudo IRC progresiva Curso crónico
Trombosis de la vena renal

Normal Normal Normal

COMPLEMENTO

Glomérulo normal Hialinosis focal y segmentaria Membrana basal engrosada

“Spikes” con tinción de plata
MICROSCOPÍA Nefrosis lipoidea cél. tubulares PAS+ (MIR 17, 135)
ÓPTICA

Negativa Depósitos granulares Depósitos granulares

subendoteliales subepiteliales
IF

Fusión de los pedicelos Borramiento de los podocitos 1.º: Spikes (espigas)

MICROSCOPÍA de los podocitos 2.º: Fusión de los spikes con
ELECTRÓNICA engrosamiento de MB

Bueno Regular (suele progresar a IRC) Regla de los tercios:

• 1/3 remite
Sólo se hace biopsia en: • 1/3 progresión lenta a IRC
PRONÓSTICO • Adultos (tienen peor Px) • 1/3 progresión a IRC terminal
• Casos corticorresistentes
• Recidivas múltiples

Corticoides 8 sem Control de la causa Identificar y tratar la causa

IECA/ARA-II IECA/ARA-II (proteinuria)
50% Recidivan: (hiperfiltración/proteinuria) En persistentes:
TRATAMIENTO corticoide 3-6 meses Corticoides (primarios) inmunosupresores + corticoide
± inmunosupresores (ineficaces en monoterapia)
La infección por sarampión
cura la GMN

SNó = síndrome nefrótico. SNí = síndrome nefrítico. IC = inmunocomplejos. MB = membrana basal. Px = pronóstico.
Tabla 8. Resumen de las GMN.

34

[Link]
 Tema 2 · Glomerulonefritis

GMN GMN GMN GMN

MEMBRANOPROLIFERATIVA POSTESTREPTOCÓCICA RÁPIDAMENTE PROGRESIVA MESANGIAL IgA
(MESANGIOCAPILAR) (PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR) (PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR) (PROLIFERATIVA MESANGIAL)

♂=♀ ♂>♀ ♂>♀ ♂>♀

Niños Adulto joven
(1.ª causa de GMN en adultos)

La que más recidiva No recidiva en el trasplante renal Asociación con cirrosis etílica y
en el trasplante renal púrpura de Schönlein-Henoch

Tipo I
Tipo II } IC circulantes
IC circulantes Tipo I (Ac antiMB): IC in situ
Tipo II (por IC): IC circulantes
IC circulantes

Tipo III: poco conocido Tipo III (pauciinmune): 50% ↑ IgA

• Sin depósitos
• Leucocitoclastia (ANCA+) Forma organoconfinada de la
púrpura de Schönlein-Henoch

Primaria Postinfección por S. pyogenes con Tipo I: enf. Goodpasture Postinfección o postejercicio
Secundaria: periodo de latencia >3 días Tipo II: cualquier GMN con físico, sin periodo de latencia
• Neoplasias: hematológicas mucha inflamación, LES
• Infección: VHC, endocarditis • I. faríngea: 6-14 días Tipo III: vasculitis ANCA+ (PAN
• Autoinmune: lupus, AR, • I. cutánea: 14-21 días microscópica, Wegener, Churg-
crioglobulinemia • Reinfección: 3-6 días Strauss)

Alteración inespecífica SNí SNí Hematuria macroscópica

del sedimento recidivante
Debut agudo como FRA (EFNa <1%) Progresión a FRA (días-sem)
A veces SNó o SNí Curso agudo Piuria por destrucción tubular A veces SNí

Tipo I: ↓ C3 y C4 (MIR 18, 131) Tipo I: normal Normal

Tipo II: ↓ C3 ↓ C3 (se normaliza en 8 sem) Tipo II: ↓ C3 y C4
Tipo III: normal Tipo III: normal

Proliferación mesangial y Semilunas >50% Proliferación mesangial

endocapilar, engrosamiento Proliferación difusa endocapilar
membrana basal
(imagen en doble contorno)

Por inmunocomplejos: Tipo I: depósitos lineales Depósitos granulares de

depósito granular IgG ± Depósitos granulares subendoteliales IgA mesangiales
C3 capilar y mesangial subendoteliales y subepiteliales Tipo II: depósitos granulares
Por complemento: subendoteliales
depósito granular predominante Tipo III: negativa
C3 capilar y mesangial

Tipo I: dep. granulares subendoteliales

Tipo II: dep. granulares densos intra-MB Humps intraepiteliales
Tipo III: dep. granulares subendoteliales y
subepiteliales

Regular (60% progresa a IRC) Malo (50% IRC terminal Variable (50% evolucionan
Bueno (no requiere biopsia) en 6 meses) lentamente a IRC)
(MIR 14, 122)
Peor pronóstico en adultos Factores buen Px: ANCA+ (tipo III) Factores mal Px: HTA
Factores mal Px: tipo I,
↑↑ semilunas, ↑↑ fibrosis

Identificar y tratar la causa Corticoide + ciclofosfamida Tratar agresivamente la HTA

Sintomático en función del Profilaxis: tratamiento antibiótico
síndrome predominante: precoz de la infección causal Tipo I: plasmaféresis Se dan corticoides
nefrótico (IECA/ARA-II), pero con escasa utilidad
nefrítico (corticoides
+/- inmunosupresores)

SNó = síndrome nefrótico. SNí = síndrome nefrítico. IC = inmunocomplejos. MB = membrana basal. Px = pronóstico.
Tabla 8. Resumen de las GMN (continuación).

35

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 Manual AMIR · Nefrología

suele ser primaria, aunque con frecuencia se asocia a la cirrosis Pronóstico

etílica y a la púrpura de Schönlein-Henoch (de hecho, la enfer-
medad de Berger podría considerarse como la afectación renal
exclusiva de dicha vasculitis). En general un 50% desarrollan insuficiencia renal crónica ter-
minal, aunque con lenta evolución.
El pronóstico es peor si existe HTA o clínica atípica.
Microscopía óptica

Tratamiento
Proliferación mesangial focal o difusa (MIR).

Ningún tratamiento parece modificar la historia natural. El tra-

Inmunofluorescencia tamiento es sintomático (control de la tensión arterial). Se
puede intentar un ciclo de corticoides ya que pueden disminuir
las recurrencias o la proteinuria.
Es fundamental dado que nos da el diagnóstico: depósito me-
sangial difuso de IgA (MIR).

Complemento Recuerda...
¡¡PISTAS MÍRICAS!!
Normal.
Paciente con faringitis que en ese mismo día o al siguiente
tiene hematuria → GMN mesangial IgA
Clínica y diagnóstico
Paciente con faringitis que 15 días después tiene afectación renal
Se manifiesta como episodios repetidos de hematuria macros- → GMN postestreptocócica
cópica recidivante (MIR 17, 232; MIR 13, 117; MIR 11, 102)
coincidente o a los 2-3 días de un episodio de infección de vía Una faringitis tratada con penicilina que desarrolla
aérea superior, una gripe o un esfuerzo (generalmente en las pri- afectación renal → Nefritis por hipersensibilidad
meras 24 horas). Entre estos episodios suelen existir alteraciones
asintomáticas del sedimento (microhematuria y proteinuria no Artritis reumatoide en tratamiento con sales de oro que
nefrótica). Se asocia con cierta frecuencia a hipertensión arterial. desarrolla síndrome nefrótico → GMN membranosa
Otras formas clínicas de presentación son menos frecuentes:
Artritis reumatoide de más de 20 años de evolución que
proteinuria y/o microhematuria asintomáticas, síndrome nefró-
sólo ha seguido tratamiento con AINE y prednisona y que
tico o síndrome nefrítico (MIR).
desarrolla síndrome nefrótico → amiloidosis
Aunque el 100% tienen depósito mesangial IgA, sólo el 20-50%
presentan aumento de la IgA circulante. En la biopsia cutánea,
al igual que en la púrpura de Schönlein-Henoch, se encuentran
a veces depósitos endoteliales de IgA (MIR 14, 122).

Recuerda...
Todas las GMN son más frecuentes en el varón, excepto la GMN
membranoproliferativa que es igual de frecuente en ambos sexos.

Figura 8. Enfermedad de Berger con extensa destrucción del tejido renal.

36

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 Tema 3
Glomerulopatías secundarias

Autores: Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante). Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Chamaida Plasencia
Rodríguez, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR Contraindicaciones generales de biopsia renal

(MIR 17, 138)
Debes centrarte sobre todo en la nefropatía diabética. El resto vienen
explicadas en la asignatura de Reumatología.
• Riesgo de sangrado: HTA mal controlada, diátesis hemorrá-
gica, anemia grave, toma de anticoagulación (debe suspen-
3.1. Biopsia renal derse una semana antes).
• Dificultad para la punción/riesgo de punción de otras
estructuras: riñones pequeños (aparte de la dificultad téc-
Indicaciones generales de biopsia renal nica, sugiere daño renal irreversible por esclerosis), quistes
renales, ascitis, hidronefrosis, paciente no colaborador.
La biopsia renal es fundamental para establecer la causa de • Riesgo de infección: infección renal o perirrenal, infección
la mayoría de glomerulopatías secundarias. En función de la cutánea del trayecto de punción.
presentación sindrómica se podrían establecer las siguientes
generalidades: • Otros: tumores renales (riesgo de diseminación), paciente
monorreno (alto riesgo complicaciones), situaciones de es-
• Hematuria aislada: en general no es preciso, dado el buen casa rentabilidad diagnóstica.
pronóstico de la mayoría de causas.
• Proteinuria aislada: en general no es preciso por debajo de 3.2. Síndrome de Goodpasture y
500 mg/d, recomendándose por encima de 500 mg/d ante
la presencia de sospecha clínica o diagnóstico de lupus, y por enfermedad antimembrana basal
encima de 1 g/d en general, salvo enfermedad sistémica no
inflamatoria conocida que lo justifique. Aunque actualmente suelen usarse de forma indistinta, clásica-
• Síndrome nefrótico: no requiere biopsia en el niño (causa mente se ha hecho una distinción entre “síndrome” y “enfer-
fundamental GMN de cambios mínimos), y es necesaria en medad” de Goodpasture.
el adulto, salvo ante DM o IRC conocidas con curso clínico Se denomina síndrome de Goodpasture o síndrome reno-
compatible (MIR), o diagnóstico ya conocido de amiloidosis pulmonar a la combinación de hemorragia pulmonar y glome-
o mieloma múltiple (ver tema 7. Síndrome nefrótico). rulonefritis. En su diagnóstico diferencial se incluyen patologías
no autoinmunes (como la neumonía por Legionella), pero suele
• Síndrome nefrítico: en el niño suele ser GMN postestreptocó- ser manifestación de una enfermedad autoinmune.
cica, y de confirmarse ésta no precisa biopsia salvo mala evo-
lución. En el adulto suele deberse a enfermedad inflamatoria
sistémica, y es indicación de biopsia para confirmar la causa CAUSAS CAUSAS
y definir el pronóstico y mejor opción de tratamiento. Como INMUNOLÓGICAS NO INMUNOLÓGICAS
norma general, no debe iniciarse tratamiento sin biopsia salvo
riesgo vital (anuria, edema agudo de pulmón, anemización 1. Enf. Goodpasture 1. Edema agudo de pulmón en
grave...) (MIR) o de pérdida definitiva de función renal, ex- 2. Vasculitis ANCA + paciente con insuficiencia
cepto en dos situaciones: (Wegener, PAN microscó- renal crónica
pica) (MIR 15, 229) 2. Infección por Legionella
- En el lupus, puede iniciarse tratamiento sin biopsia
3. GMN rápidamente 3. Trombosis de vena renal
(MIR 10, 82) con corticoides y matizar la necesidad de in-
progresiva de tipo III asociada a tromboembo-
munosupresores en función de la biopsia.
4. LES lismo pulmonar
- En el Wegener, se sugiere que sospecha clínica y cANCA 5. Púrpura de Schönlein-Henoch
positivos son suficientes para iniciar tratamiento, ante la 6. Crioglobulinemia mixta
alta sensibilidad y elevado riesgo de evolución a IRC. esencial
• Fallo renal agudo: no suele necesitarse biopsia, salvo fallo
Tabla 1. Causas de síndrome reno-pulmonar.
renal no explicado o ciertas sospechas clínicas concretas.
• Insuficiencia renal crónica: no suele precisarse biopsia pues
Se denomina Enfermedad de Goodpasture o enfermedad
rara vez la causa es única y tratable.
antimembrana basal al síndrome de Goodpasture de causa
autoinmune mediado por anticuerpos contra la membrana
basal glomerular. La enfermedad de Goodpasture se debe a
anticuerpos contra un epítopo del colágeno IV, expuesto al sis-

37

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 Manual AMIR · Nefrología

tema inmune tras infección o exposición a oxidantes, tabaco • Estadio II. Se define por la aparición de albuminuria de
o disolventes (MIR 09, 82). Se presenta en dos picos (varo- grado moderado (antes llamada microalbuminuria) de ma-
nes de unos 20 años, y ambos sexos a los 60-70 años). Puede nera intermitente.
debutar con síndrome renopulmonar florido o con síndrome Algunos autores no distinguen este estadio (existiendo en
nefrítico. Para su diagnóstico es precisa la biopsia renal, que total cuatro estadios).
demuestra una lesión similar a la glomerulonefritis extracapilar
de tipo I, con depósitos lineales de IgG en la membrana basal • Estadio III. Nefropatía incipiente o en transición. Esta es la
glomerular, y semilunas extracapilares. El tratamiento consiste fase más importante de la nefropatía diabética, definién-
en inmunosupresión con corticoides y ciclofosfamida, asociada dose como la presencia de albuminuria de grado mode-
a plasmaféresis (ésta última está especialmente indicada en el rado (30-300 mg/24h, 30-300 mg/g en cociente albúmina/
caso de hemoptisis). La respuesta a plasmaféresis es pobre en creatinina en micción aislada) persistente en reposo (MIR
pacientes con fibrosis en la biopsia, con oliguria o con nece- 16,40). Para confirmar la presencia de albuminuria debemos
sidad de diálisis. El trasplante renal es posible, pero se suele detectarla en 2-3 muestras recogidas en un periodo de
posponer hasta que el paciente tiene anticuerpos circulantes 3-6 meses (MIR). En esta fase la albuminuria moderada
indetectables (MIR 09, 96). (conocida previamente como microalbuminuria) es conse-
cuencia del daño glomerular producido tanto por el depó-
sito de glucosa, como por la hiperfiltración secundaria a la
3.3. Vasculitis con afectación renal activación del SRAA. Es por ello que la albuminuria es el
mejor marcador para monitorizar la progresión a insuficien-
cia renal, siendo incluso en DM tipo 2 marcador indepen-
(Ver manual de Reumatología) (MIR 15, 229; MIR) diente de riesgo cardiovascular (MIR).
Esta fase dura entre 10-15 años y se caracteriza por la presen-
3.4. Crioglobulinemia mixta esencial cia de HTA (en relación con la activación del SRAA, (MIR)). El
FG irá descendiendo progresivamente hasta nefropatía dia-
bética establecida (estadio IV).
(Ver manual de Reumatología) (MIR) Los estadios iniciales (I, II y III) son reversibles por lo que es
fundamental tanto su diagnóstico como el inicio de trata-
miento con IECA/ARA-II (estadio III) para disminuir el
3.5. Artritis reumatoide grado de albuminuria y así frenar la aparición de nefropatía
establecida (irreversible) (MIR).
(Ver manual de Reumatología) (MIR 10, 82) • Estadio IV. Nefropatía establecida. La albuminuria asciende
a proteinuria franca (>300 mg/24 h) pudiendo llegar a desa-
3.6. Nefropatía lúpica rrollar un síndrome nefrótico (>3,5 g/1,73 m2/24 h). La HTA
es constante y comienza el deterioro progresivo de la función
renal, pudiendo tardar otros 15 años hasta alcanzar la insufi-
(Ver manual de Reumatología) (MIR 15, 104) ciencia renal crónica terminal. El tratamiento antiproteinúrico
con IECA/ARA-II se debe mantener en esta fase, ya que evita
la progresión a insuficiencia renal terminal; en el estadio V
3.7. Nefropatía diabética el tratamiento es inútil, debiendo plantear el inicio de trata-
miento renal sustitutivo (MIR).
La diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal • Estadio V. Caracterizado por insuficiencia renal crónica ter-
crónica en nuestro medio. minal. Han pasado aproximadamente 25-30 años desde la
La nefropatía diabética engloba todas las formas de lesión renal aparición de la diabetes.
que se producen como consecuencia de la diabetes. De todas Hay que tener en cuenta que el debut de la diabetes mellitus
ellas la glomeruloesclerosis diabética es la forma más frecuente suele coincidir con el momento del diagnóstico en la tipo I
y grave. Aparece tanto en la diabetes tipo I (50% a los 10-15 pero no en la tipo II, que durante muchos años puede pasar
años del diagnóstico de diabetes mellitus tipo I) (MIR), como desapercibida, pudiendo existir al diagnóstico de la misma
en la tipo II (en menor porcentaje, pudiendo estar presente en proteinuria y deterioro de función renal.
el momento del diagnóstico). Suele ser diagnosticada a los 10
años del diagnóstico de diabetes mellitus (MIR). Se trata de
lesiones microangiopáticas, de modo que cuando aparece la I, II III IV V
nefropatía ya suele estar presente la retinopatía y la neuropatía.
¿HTA? HTA
En la evolución, se distinguen 4 o 5 estadios (según autores).
μ hematuria
FG
Estadios evolutivos
IRC Síndrome
nefrótico
La historia natural de la nefropatía diabética se divide en una
serie de estadios: albuminuria
Ejercicio moderada IRC
terminal
• Estadio I. Durante aproximadamente los primeros cinco años
sólo existen alteraciones funcionales como hiperfiltración (fil-
tración glomerular mayor de 130 ml/min), aumento del flujo Años 5 15 30
sanguíneo renal e hipertrofia renal, con aumento de la silueta
renal en la ecografía. Figura 1. Historia natural de la nefropatía diabética.

38

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 Tema 3 · Glomerulopatías secundarias

• Hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal

Daño renal tipo IV) (MIR): explica la mayor tendencia a la hiperpotasemia
(glomeruloesclerosis) para el grado de insuficiencia renal en estos pacientes.
• Infecciones urinarias de repetición.
Albuminuria Activación del SRAA • Vejiga neurógena.
Alb. moderada (30-300 mg/g) (aumento de Na y glucosa
Alb. franca (>300 mg/g) a nivel de mácula densa) • Necrosis de papila renal, de causa múltiple: arteriosclerosis de ar-
terias renales, infecciones de repetición e ingesta de analgésicos.

Hiperfiltración glomerular
(mediado por angiotensina II) Tratamiento (MIR 17, 139)

Figura 2. Patogenia de la nefropatía diabética. • Control de la glucemia: está claramente demostrado que
el estricto control de la glucemia disminuye la incidencia de
microalbuminuria y nefropatía diabética, aunque no está tan
Anatomía patológica claro que sea útil una vez exista nefropatía establecida para
enlentecer la progresión hacia la insuficiencia renal (MIR).
Con el desarrollo de insuficiencia renal se precisan menos
A nivel glomerular aparecen evolutivamente dos tipos de
dosis de insulina y antidiabéticos orales al aumentar la vida
lesiones:
media de los mismos.
• Glomeruloesclerosis difusa: es el patrón más frecuente y el
• Control de la tensión arterial: es el tratamiento más efec-
primero en aparecer. Se caracteriza por un engrosamiento de
tivo para reducir la progresión de la nefropatía (MIR). Los
la membrana basal y una acumulación de matriz mesangial
objetivos de control tensional de los pacientes diabéticos hi-
(expansión del mesangio).
pertensos deben ser similares a los del resto de hipertensos
• Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson): (<140/90 mmHg), si bien se puede buscar un objetivo más
en algunos pacientes aparecen, en las áreas con mayor acú- estricto de PAD (<80-85 mmHg, según distintas Sociedades
mulo de matriz mesangial, depósitos hialinos nodulares ace- Científicas). Además, y al igual que en población no diabética,
lulares PAS+. Esta lesión no es patognomónica, pudiendo se puede considerar un objetivo más estricto de PAS (<130
aparecer también en la nefropatía por cadenas ligeras. mmHg) si coexiste enfermedad renal crónica y proteinuria
>500 mg/día. Los fármacos de elección son IECA (demos-
trados en diabetes mellitus tipo I) y los ARA-II (demostrados
También suelen aparecer lesiones tubulointersticiales. Las cé- en diabetes mellitus tipo II), ya que vasodilatan la arteriola
lulas de Arman-Ebstein, PAS+, aparecen a nivel tubular y son eferente, con lo que disminuyen la presión intraglomerular y
patognomónicas. disminuyen la proteinuria (MIR 12, 56; MIR).
A nivel vascular existe arterioloesclerosis hialina, así como de-
pósitos lineales IgG en los capilares por fenómeno de atrapa- • Disminución de la proteinuria: mediante administración de
miento (no por mecanismo inmunológico). IECA/ARAII, y el control glucémico.
• Evitar nefrotóxicos: AINE, contrastes yodados.
• Control de la hiperpotasemia: favorecido por el hipoaldos-
teronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal tipo IV) y el
tratamiento con IECA/ARAII, betabloqueantes (que también
bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona), AINE,
diuréticos y ahorradores de potasio. Tras la introducción de un
IECA/ARAII conviene realizar control de función renal y potasio
en 2 semanas. Si existe hiperpotasemia hay que dar consejos
dietéticos (evitar frutas, verduras frescas, frutos secos) y en oca-
siones pautar tratamiento con resinas de intercambio iónico.
• Inicio precoz del tratamiento sustitutivo renal: en estos
pacientes, debido al inadecuado manejo del agua y la sal
con tendencia al edema y al edema agudo de pulmón, suele
iniciarse diálisis más precozmente (filtrados <15 ml/min frente
a <10 ml/min de la población general).

Figura 3. Nefropatía diabética. Glomeruloesclerosis nodular.

3.8. Nefropatía amiloidea

Otras alteraciones nefrourológicas asociadas a la DM (Ver manual de Reumatología) (MIR 13, 122; MIR 09, 99)

Además de la glomeruloesclerosis diabética, existen otras altera- 3.9. Mieloma y gammapatías monoclonales
ciones englobadas dentro del concepto de nefropatía diabética:

(Ver manual de Hematología) (MIR 18, 11; MIR 12, 104;

MIR 10, 95)

39

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 Manual AMIR · Nefrología

3.10. Síndrome de Alport Anatomía patológica

Enfermedad congénita con alteración del gen que codifica el Membrana basal desestructurada en “capa de hojaldre”. Al mi-
colágeno tipo IV, componente de las membranas basales del croscopio electrónico aparecen células espumosas en intersticio.
glomérulo, túbulo, aparato coclear y cristalino. Tiene dos tipos
de herencia: autosómica dominante o ligada al X. Más fre-
cuente en varones, debuta en la adolescencia. Tratamiento

No tiene tratamiento específico. No recidiva en el trasplante,

Clínica (MIR) pero sí puede aparecer una enfermedad de Goodpasture debi-
do a la presencia previa de Ac-antiMBG no detectada por ser la
• Nefrológica: hematuria con proteinuria progresiva, con nece- misma proteína defectuosa del síndrome de Alport la que actúa
sidad de diálisis a los 20-30 años de edad. de antígeno en el Goodpasture.

• Auditiva: sordera neurosensorial.

• Ocular: esferofaquia o lenticono.

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 Tema 4
Fracaso renal agudo

Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). David Bernal Bello,
H. U. de Fuenlabrada (Fuenlabrada, Madrid).

Enfoque MIR • Bajo gasto cardiaco.

Tema importante e íntimamente relacionado con el tema de Fisio- - Insuficiencia cardiaca.

logía (el cual debes entender bien antes de estudiar el fracaso renal - Infarto agudo de miocardio.
agudo). Tus esfuerzos deberán ir dirigidos a memorizar los criterios
de prerrenalidad (ya que año tras año siguen preguntando la dis- - Arritmias con compromiso hemodinámico.
tinción entre FRA prerrenal y el parenquimatoso, haciendo especial - Taponamiento pericárdico.
hincapié en el concepto de EFNa), así como los falsos prerrenales.
Acuérdate también de los dos grupos de fármacos que pueden pro- - Tromboembolismo pulmonar masivo.
ducir FRA prerrenal en determinadas situaciones y de las indicacio-
• Vasodilatación periférica.
nes de diálisis. El resto de los conceptos simplemente exigen una
lectura comprensiva del tema más que un esfuerzo memorístico. - Shock séptico.
• Vasoconstricción renal: se contrae la arteriola aferente produ-
ciendo una caída de la presión intraglomerular.
Concepto
- Síndrome hepatorrenal.
- Yatrogenia (drogas vasoactivas a altas dosis) (MIR).
Se trata de un síndrome caracterizado por la pérdida brusca
e intensa de la función renal que puede producirse en horas, • Pérdida de la capacidad de autorregulación del flujo sanguí-
días o semanas. Produce una acumulación de todos los pro- neo renal.
ductos tóxicos que normalmente son depurados por el riñón,
- Inhibición de la síntesis de prostaglandinas, que son vaso-
acompañado de trastornos hidroelectrolíticos. Aunque es lo
dilatadores renales (tratamiento con AINE) (MIR 16, 111).
más frecuente, no implica necesariamente la disminución de
diuresis (oliguria). Se distinguen tres grupos de causas: prerrenal - Bloqueo del SRAA (MIR) (p. ej., el tratamiento con IECA/
o funcional (producida por hipoperfusión renal), intrarrenal o ARAII) en situaciones donde la vasoconstricción de la arteriola
parenquimatoso (por alteración glomerular, tubular, vascular eferente (mediada por la angiotensina II) conserva la presión
o intersticial) y posrenal u obstructivo (producido por dificultad intraglomerular para mantener el filtrado (es lo que ocurre en
en la eliminación de la orina). El fracaso renal agudo también se la estenosis de arteria renal bilateral (MIR 19, 135)).
puede clasificar en oligúrico (lo más frecuente) y no oligúrico.

Fisiopatología (MIR)
4.1. Fracaso renal agudo prerrenal
Ante la hipoperfusión renal, el riñón se defiende estimulando
Se produce por hipoperfusión en ausencia de lesión estructural el SRAA para obtener el suficiente volumen de sangre que ase-
renal. Es la causa más frecuente de fracaso renal agudo (70%). gure el mantenimiento del filtrado. La angiotensina II produce
Inicialmente es reversible, pero puede transformarse en paren- vasoconstricción de la arteriola eferente para aumentar la pre-
quimatoso (necrosis tubular aguda) si no se corrige y se man- sión intraglomerular y mantener el filtrado, mientras que la al-
tiene la isquemia. dosterona reabsorbe sodio del filtrado en el túbulo distal para
así retener agua. En consecuencia, la orina estará concentrada
(siendo la osmolaridad urinaria mayor de 500 mOsm/kg), el
Etiopatogenia sodio urinario será bajo (inferior a 30 mEq/l) y el incremento de
la urea en sangre será mayor que el de la creatinina (cociente
urea en plasma/creatinina en plasma elevado), porque la urea
Aparece por hipoperfusión renal, en situaciones donde la pre- se reabsorbe mientras que la creatinina prácticamente no sufre
sión sanguínea en el capilar glomerular desciende por debajo de reabsorción tubular. Esta respuesta también puede verse en
60 mmHg, lo cual paraliza la producción del ultrafiltrado. Este ocasiones en las vasculitis, donde también existe hipoperfusión
hecho puede producirse en múltiples situaciones: renal (en este caso por la inflamación de la pared vascular).
• Hipovolemia.
- Deshidrataciones (vómitos, diarreas, diuréticos, quemadu- Clínica
ras, hipercalcemia) (MIR).
- Hemorragias. En todos los tipos de fracaso renal agudo existen rasgos comunes.
Aparece oliguria, hipotensión (en situaciones de hipovolemia, bajo
- Atrapamiento en terceros espacios (ascitis). gasto y vasodilatación periférica) y deshidratación mucocutánea.

41

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

• Exógenos.
Fracaso de la
LOCALES
hemodinámica glomerular - Yatrógenos: aminoglucósidos (producen típicamente
FRA no oligúrico), ganciclovir, foscarnet, anfotericina
Disminución del B, indinavir…
volumen extracelular:
Hemorragia, quemaduras, deshidratación, - Contrastes radiológicos yodados (prevenible con
diarrea, diuréticos suero-terapia y N-acetilcisteína), etc.
- Disolventes industriales: glicol, etc.
Disminución del
volumen intravascular efectivo: • Alteraciones tubulointersticiales.
GENERALES • Caída del gasto cardiaco: insuficiencia cardiaca,
- Por fármacos: nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica.
hipertensión pulmonar, TEP, taponamiento
cardiaco - Por infecciones.
• Presencia de tercer espacio: íleo intestinal,
- Por radiación.
pancreatitis, peritonitis, ascitis
• Hipoalbuminemia: cirrosis hepática, síndrome
nefrótico, malnutrición grave De todas las causas, la más frecuente es la necrosis tubular
• Hipotensión arterial aguda (NTA) de causa isquémica. Casi todos los fracasos renales
agudos prerrenales pueden desembocar en un fracaso renal
Tabla 1. Causas de hipoperfusión renal.
agudo por NTA, dado que la isquemia renal prolongada en el
tiempo produce necrosis de las células tubulares.
4.2. Fracaso renal agudo parenquimatoso Además existen una serie de medicamentos como algunos an-
tibióticos (β-lactámicos), diuréticos o ciertos AINE que además
de producir NTA por mecanismo tóxico, pueden realizarlo por
Causa el 10-20% de los fracasos renales agudos. Se produce mecanismo inmunológico. Es la llamada nefritis tubulointersti-
por lesión estructural del parénquima renal. Su etiología, pato- cial aguda inmunoalérgica (ver tema 9.1. Nefropatía tubu-
genia y clínica son muy variables porque prácticamente todas lointersticial aguda).
las estructuras renales pueden verse implicadas y casi todos los
grupos de patologías renales pueden producir este síndrome.
Mecanismo isquémico
Etiología Mecanismo tóxico
• Toxicidad tubular:
Según la estructura lesionada, distinguimos: - Tóxicos exógenos: aminoglucósidos, anfotericina B, foscarnet,
pentamidina, ciclosporina, tacrolimus
• Alteraciones vasculares (como hemos visto, el ionograma uri- - Metales pesados: plomo, mercurio, cadmio
nario también puede ser sugerente de prerrenalidad). - Inmunoglobulinas intravenosas
• Tóxicos endógenos (pigmentos): mioglobina (rabdomiólisis),
- Vasculitis.
hemoglobina y bilirrubina
- Microangiopatía trombótica: HTA maligna, SHU/PTT, CID, • Obstrucción intratubular: aciclovir, indinavir, etilenglicol
preeclampsia. (cristales de oxalato cálcico), agentes quimioterápicos (cristales
de ácido úrico; síndrome de lisis tumoral)
- Ateroembolismo de colesterol
- Tromboembolismo renal (bilateral o sobre riñón solitario). Tabla 2. Fracaso renal agudo parenquimatoso por necrosis tubular aguda.
- Aneurisma de la arteria renal o aorta.
- Trombosis venosa renal. Recuerda...
• Alteraciones glomerulares: GMN agudas primarias y secundarias. La nefrotoxicidad por contrastes yodados es más frecuente en:
Diabetes (especialmente si reciben metformina)
• Alteraciones tubulares: NTA (es la causa más frecuente de Mieloma múltiple
FRA parenquimatoso): Insuficiencia renal previa
Edad avanzada
- Necrosis tubular isquémica: la hipoperfusión renal mante-
Es prevenible mediante sueroterapia y N-acetilcisteína.
nida conduce a necrosis isquémica del túbulo, por lo que
todas las causas de fallo prerrenal lo son de NTA si se man-
tienen en el tiempo.
Fases de la necrosis tubular aguda
- Necrosis tubular tóxica.
• Endógenos.
La necrosis tubular aguda suele pasar por una serie de estadios
- Pigmentos: hemoglobina libre, mioglobina (rabdomió- clínicos:
lisis) (MIR 11, 99), bilirrubina.
• Instauración: se produce una pequeña disminución de la
- Hipercalcemia. diuresis en situaciones predisponentes a la necrosis tubular
- Proteínas intratubulares: mieloma. aguda (postoperatorio, shock, uso de fármacos nefrotóxicos).
Suele durar unos minutos u horas y, aunque muchas veces
- Cristales intratubulares: ácido úrico (lisis tumoral), pasa desapercibida, es muy importante detectarla porque
oxalato. puede ser reversible.

42

[Link]
 Tema 4 · Fracaso renal agudo

• Oligoanuria: la diuresis disminuye a unos 400 ml/24 h y Etiología

aparecen los signos de la uremia, lo que dificulta su manejo
(MIR): hiperhidratación (con riesgo de edema agudo de pul-
món), hiperpotasemia (con riesgo de arritmia secundaria), • Obstrucción ureteral.
acidosis metabólica, hiperuricemia asintomática, hiperfosfo- - Intraluminal: litiasis (causa más frecuente de obstrucción
remia y tendencia a la hipocalcemia. unilateral), coágulos, necrosis papilar (frecuente en la dia-
También aparece predisposición a las infecciones, que son betes y en la nefropatía por analgésicos).
la causa más frecuente de muerte en el fracaso renal agudo - Intraparietal: tumores (hipernefroma, urotelioma), esteno-
en general. Por otra parte se producen hemorragias por la sis ureteral, malacoplaquia.
trombopatía urémica, que con frecuencia son de localización
digestiva (hemorragias por estrés), anemia de origen multi- - Extrínseca: fibrosis retroperitoneal (sin dilatación urete-
factorial, así como malnutrición por el contexto clínico en el ral; idiopática, radiación, metisergida (MIR)), neoplasias,
que acontece la necrosis tubular aguda (p. ej., en el postope- ligadura yatrógena de uréter.
ratorio). La duración es de 3 a 10 días aproximadamente. • Obstrucción del cuello vesical: hiperplasia prostática be-
El mecanismo exacto por el cual se produce la oliguria no está nigna (causa más frecuente de obstrucción bilateral, de
claro, porque existe contradicción entre disfunción tubular y fracaso renal obstructivo en general y de fallo renal anúrico),
oliguria (se sugiere que es debido a la imposibilidad de reab- adenocarcinoma de próstata, vejiga neurógena, coágulos ve-
sorber sodio por las células tubulares isquémicas, con lo que sicales, pelvis congelada.
llegaría mucho sodio a la mácula densa del túbulo distal y • Obstrucción uretral: estenosis uretrales, tumores, valvas con-
ésta, por medio del SRAA, produciría vasoconstricción renal génitas.
y contracción del mesangio).
La fase de oliguria no es constante (algunos tóxicos, principal-
mente los aminoglucósidos, cursan con fallo renal poliúrico)
4.4. Diagnóstico
y su duración puede ser recortada con tratamiento en la fase
de instauración. La aparición de anuria es rara, obligando a Ante un fracaso renal agudo debe realizarse:
descartar componente obstructivo del fallo renal.
• Anamnesis y exploración física: dirigida a evaluar signos
• Poliuria ineficaz: en esta fase se produce incremento de la de deshidratación (orientan hacia FRA funcional), medir la
diuresis pero sin corrección clínica ni bioquímica de la uremia. tensión arterial, descubrir la presencia de globo vesical, son-
Pueden producirse alteraciones hidroelectrolíticas graves. Pre- daje (MIR), etcétera.
cede en 2 o 3 días al descenso de la creatinina. No siempre
está presente. • Analítica: que incluya iones y creatinina en orina.
• Restauración: se van restableciendo las funciones renales, • ECG: para descartar signos de hiperpotasemia.
inicialmente las glomerulares y finalmente al cabo de meses • Rx de tórax: para descartar edema agudo de pulmón.
las tubulares.
• Sedimento urinario en fresco: es de gran utilidad para
orientar el diagnóstico etiológico.
4.3. Fracaso renal agudo obstructivo o posrenal

Se produce por obstrucción de la vía urológica, que genera re-

trógradamente aumento de la presión de la vía urinaria hasta SEDIMENTO LIMPIO, FRA prerrenal
llegar al espacio urinario de la cápsula de Bowman, provocando 1. CON CILINDROS Los cilindros hialinos son
dilatación de la vía urinaria (ureterohidronefrosis). Este aumento HIALINOS fisiológicos
de presión en el glomérulo contrarresta la presión de perfusión
renal, impidiendo el filtrado glomerular y provocando el fallo CILINDROS GRANULOSOS • NTA
renal. Como hay sobrecarga física del glomérulo y túbulo por CON CÉLULAS EPITELIALES • Pueden aparecer también en
2.
hiperpresión, si la obstrucción se mantiene en el tiempo puede POR DESCAMACIÓN DEL las GMN
establecerse una NTA o glomeruloesclerosis, persistiendo el fra- TÚBULO
caso renal agudo pese a la resolución del cuadro obstructivo y
pudiendo conducir a IRC. • GMN, vasculitis
CILINDROS HEMÁTICOS • Son patognomónicos de he-
3.
Es la causa del 10% de los fracasos renales agudos. Debe (MIR 19, 134)
maturia de causa glomerular
descartarse siempre la presencia de globo vesical, en primer
lugar mediante la exploración física (MIR), y si fuese necesario CILINDROS DE • Nefropatía tubulointersticial
4.
mediante ecografía (logra visualizar globo vesical y/o hidrone- LEUCOCITOS CON PIURIA • Pielonefritis (NO en ITU baja)
frosis). Conviene recordar que la presencia de diuresis no des-
• Nefritis tubulointersticial
carta un fracaso renal agudo posrenal (p. ej., en la hiperplasia CILINDROS
5. aguda por hipersensibilidad
benigna de próstata puede existir diuresis por rebosamiento). EOSINOFÍLICOS • Ateroembolia de colesterol
Como excepción, existen dos causas de fallo renal obstructivo
sin hidronefrosis: cuando con el fallo obstructivo coexiste de- 6. CILINDROS CÉREOS • Insuficiencia renal crónica
pleción hidrosalina (deshidratación), y cuando los uréteres no
pueden dilatarse por estar comprimidos (fibrosis retroperito- 7. CILINDROS GRASOS • Síndrome nefrótico
neal, adenopatías retroperitoneales, neoplasia de vejiga que se
extiende a los uréteres). Tabla 3. Utilidad del sedimento de orina en el fracaso renal agudo (MIR).

43

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

• Ecografía renal: orienta en la distinción entre el fracaso renal para establecer si el origen de una insuficiencia renal es aguda
agudo (riñones de tamaño normal con buena diferenciación o crónica, es la ecografía (MIR). El algoritmo diagnóstico de la
corticomedular) y la insuficiencia renal crónica (riñones pe- insuficiencia renal aguda se describe en la figura 2.
queños con mala diferenciación y quistes corticales simples)
(MIR). Pero existen excepciones: la diabetes, la amiloidosis,
la poliquistosis renal y la trombosis de la vena renal cursan Diagnóstico diferencial
con riñones aumentados de tamaño. La ecografía también
descarta un fracaso renal agudo obstructivo (MIR).
Para el diagnóstico diferencial entre insuficiencia renal aguda pre-
rrenal y parenquimatosa utilizamos los llamados criterios de pre-
La biopsia renal sólo se realiza para el diagnóstico etiológico rrenalidad (MIR 19, 137; MIR 18, 128; MIR 13, 119; MIR 10, 91;
del fracaso renal agudo parenquimatoso. MIR 09, 94; MIR). Los más utilizados son los 6 primeros que se
enumeran en la tabla 5 (ver en la página siguiente). El io-
nograma en orina se altera con la toma de diuréticos, mientras
• Orina rosada o parda clara, turbia que la creatinina y la urea/BUN no se ven afectados por ello,
• Microhematuria siendo dichos cocientes útiles para el diagnóstico en aquellos
SÍNDROME pacientes que tomaban previamente diuréticos (criterios 7 al 9).
NEFRÍTICO • Cilindros eritrocitarios, granulosos e
AGUDO hialinos
• Rara la leucocituria
Excepciones
• Orina clara o amarilla, espumosa
SÍNDROME • Cilindros hialinos y grasos. Lipiduria
NEFRÓTICO Existen algunas causas de fracaso renal agudo parenquimatoso
• Células tubulares y algún hematíe que cursan con EFNa <1% y sodio en orina <10. Son situaciones
Sedimento telescopado: sedimento en las que existe hipoperfusión glomerular que activa al SRAA:
GMN nefrítico + cilindros céreos indicadores de
CRÓNICA • Nefropatía por contrastes radiológicos.
atrofia tubular
• Nefropatía por hemopigmentos: mioglobina (rabdomiólisis),
Tabla 4. Sedimentos característicos. hemoglobina (hemólisis), bilirrubina (colestasis).
• Necrosis tubular aguda que aparece sobre un FRA prerrenal
(cirrosis, insuficiencia cardiaca…).
• GMN proliferativa endocapilar (postestreptocócica).
• Algunas nefritis intersticiales inmunoalérgicas (p. ej., por ri-
fampicina).
• Otras: vasculitis (en ocasiones), rechazo agudo del trasplante
renal, hipertensión vasculorrenal.

4.6. Tratamiento

Los dos factores más relevantes en la valoración inicial del tra-

tamiento son:
• La situación hemodinámica y el volumen de diuresis, ya que un
Figura [Link] hemático.
paciente oligoanúrico con sobrecarga de volumen y eventual
insuficiencia cardiaca congestiva supone una urgencia vital.

4.5. Algoritmo diagnóstico y • La presencia de hiperpotasemia en valores tóxicos y poten-

diagnóstico diferencial cialmente letales (potasio mayor de 6,5 mEq/l).

Algoritmo diagnóstico Tratamiento de soporte

• Monitorizar volumen extracelular: peso diario y control

Tras establecer un diagnóstico de insuficiencia renal, es de gran
de la tensión arterial.
importancia valorar si se trata de un fracaso renal agudo o es
la forma de presentación de una insuficiencia renal crónica. La • Nutrición: ingesta calórica adecuada para evitar el catabo-
buena tolerancia clínica al síndrome urémico, una historia fami- lismo. Restricción proteica discreta (0,7 g/kg/día).
liar de nefropatía, la presencia de poliuria, polidipsia, nicturia,
anemia normocítica-normocrómica, hipocalcemia, hiperfosfo- • Fármacos: ajustar todos ellos al grado de función renal y
remia, osteodistrofia renal, neuropatía, riñones pequeños en la eliminar los nefrotóxicos (IECA/ARA-II, diuréticos ahorradores
ecografía, calambres, sensación de “piernas inquietas” y prurito de potasio, AINE…).
sugieren patología crónica. No obstante, únicamente el conoci- • Manejo de las complicaciones hidroelectrolíticas.
miento de una función renal previamente normal permite esta-
blecer con total seguridad el diagnóstico de insuficiencia renal - Sobrecarga intravascular: restricción de sodio y agua, diu-
aguda. En cuanto a las pruebas complementarias, la más útil réticos, ultrafiltración.

44

[Link]
 Tema 4 · Fracaso renal agudo

Poliquistosis renal del adulto IRC

Poliquistosis Riñones pequeños

ECO

No alt. significativas Hidronefrosis

Na en orina y FENa FRA obstructivo

(no útil si diuréticos)
Sedimento

Na <30 mEq/l Na <30 mEq/l Na >30

Sedimento N Hematuria/proteinuria Hematuria/proteinuria

Excepciones FRA
FRA prerrenal parenquimatoso

- Glomerular
- Vascular
- Tubulointersticial

Biopsia
Serología

Figura 2. Algoritmo diagnóstico del fracaso renal agudo.

FRA FRA PAREN-

PRERRENAL QUIMATOSO

1. NA ORINA (MEQ/L) <10 >30

2. EFNA (%) <1% >1%

ÍNDICE DE INSUFI- <1 >1

3.
CIENCIA RENAL

OSM URINARIA >500 <350

4. (MOSM/KG)

5. DENSIDAD URINARIA >1018 <1018

Granulosos +
6. SEDIMENTO: Hialinos células epiteliales
CILINDROS del túbulo

UREA ORINA/ >10 <5

7. UREA PLASMA

BUN PLASMA/ >20 <10

8. CR PLASMA

9. CR ORINA/ >40 <20

CR PLASMA

Tabla 5. Diagnóstico diferencial del fracaso renal agudo según parámetros bio- Figura 3. Dispositivo de hemofiltración (ultrafiltración plasmática).
químicos.

45

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

- Hiponatremia: restricción de ingesta de agua libre y de las Tratamiento específico del FRA prerrenal
soluciones hipotónicas.
- Hiperpotasemia (ver tema 1.6. Balance hidrosalino). El tratamiento etiológico es el más importante. Se debe reali-
- Acidosis metabólica: bicarbonato sódico. zar una expansión de la volemia. Si persiste la oliguria, realizar
algún “toque de diurético” con dosis bajas de furosemida para
- Hipocalcemia: carbonato o gluconato de calcio (si sínto- iniciar diuresis o para evitar el desarrollo de necrosis tubular
mas). aguda oligúrica transformándolo en poliúrico (de más sencillo
manejo clínico (MIR) y mejor supervivencia). Puede utilizarse
una perfusión de dopamina a bajas dosis porque produce vaso-
Indicaciones de la diálisis en el dilatación renal, aunque su eficacia no está demostrada.
fracaso renal agudo (MIR)
En caso de fallo cardiaco se debe realizar tratamiento diurético
intensivo; la utilización de fluidoterapia sólo está indicada en
Las diálisis no parece mejorar el pronóstico en la insuficiencia caso de insuficiencia cardiaca derecha por infarto masivo del
renal aguda, de modo que sólo debe hacerse en caso necesa- ventrículo derecho. A veces es necesario el tratamiento con
rio y cuando las medidas conservadoras fallan. La diálisis está drogas inotrópicas.
indicada en el curso de una insuficiencia renal aguda cuando
se presenta:
Tratamiento específico del
• Sobrecarga hídrica: edema agudo de pulmón resistente a diu- fracaso renal agudo parenquimatoso
réticos.
• Hiperpotasemia grave (>7) persistente o con signos de toxici- Consiste en el tratamiento etiológico de la causa que lo esté
dad cardiaca. produciendo.
• Acidosis metabólica severa (bicarbonato <10) rebelde al tra-
tamiento con bicarbonato.
Tratamiento específico del
• Hipercalcemia severa. fracaso renal agudo posrenal
• Presencia de síntomas y complicaciones urémicas graves:
pericarditis urémica, encefalopatía urémica, enteropatía uré- Consiste en resolver la obstrucción que está produciendo el
mica y trombopatía urémica con hemorragia. cuadro. Es importante recordar que la colocación de una sonda
vesical descarta la presencia de uropatía obstructiva baja.

46

[Link]
 Tema 5
Insuficiencia renal crónica

Autores: Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Javier Villanueva Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Juan Miguel Antón
Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

Enfoque MIR a largo plazo desadaptativo, ya que produce esclerosis de las

nefronas funcionantes. Por ello se ha sostenido siempre que
Prácticamente todos los años caen 1 ó 2 preguntas sobre este tema, la insuficiencia renal crónica es progresiva. Pero afortunada-
acerca de las manifestaciones clínicas y el tratamiento de determi- mente, gracias a nuevos fármacos (fundamentalmente IECA/
nadas complicaciones, que exigen una lectura más comprensiva. ARAII), este carácter progresivo está en entredicho, ya que al
Debes conocer las complicaciones esperables para cada grado de controlar la presión intraglomerular se frena este fenómeno de
insuficiencia renal, y hacer especial hincapié en la valoración y tra- hiperfiltración y probablemente se consiga a largo plazo frenar
tamiento de la anemia (indicación de ferroterapia y eritropoyetina, el deterioro de la función renal.
así como los niveles objetivo). El tema más arduo, incluso para los Existen unos factores de progresión independientes (por sí mis-
especialistas, es la osteodistrofia renal, por lo que no trates de do- mos hacen que progrese el deterioro renal aunque desaparezca
minarla (pero sí debes entender los dos mecanismos principales que la enfermedad causal inicial de la insuficiencia renal crónica).
la producen). Estos factores son, fundamentalmente:
• HTA: es el factor más importante.
Concepto • Proteinuria: induce inflamación y fibrosis tubulointersticial
(MIR 15, 102).
La insuficiencia renal crónica (o enfermedad renal crónica) se • Hipertensión intraglomerular con fenómeno de hiperfil-
define por la presencia de alteraciones en la estructura o fun- tración, produciéndose más proteinuria e HTA sistémica
ción renal mantenidos durante más de 3 meses, bien sean (MIR 17, 137). Por tanto la HTA es causa y consecuencia de
marcadores de daño renal o descenso de la función de filtrado insuficiencia renal.
(cualquiera de ellos es suficiente) (MIR 14, 125):
• Hiperlipidemia: la insuficiencia renal crónica se acompaña de
• Marcadores de daño renal: albuminuria elevada, alteraciones aumento de LDL, VLDL y triglicéridos que se depositan en el
en el sedimento urinario, alteraciones hidroelectrolíticas u otras tejido renal produciendo aumento de la matriz mesangial y
alteraciones de origen tubular, alteraciones estructurales (en glomeruloesclerosis segmentaria y focal. Además producen
biopsia o pruebas de imagen), paciente trasplantado renal. aterosclerosis, disminuyendo la perfusión renal.
• Disminución de la función del filtrado: filtrado glomerular • Hiperfosforemia y aumento del producto calcio × fósforo, fa-
<60 ml/min/1,73m². voreciendo la calcifilaxia o precipitación de sales de calcio en
los tejidos blandos, como el propio riñón.
Etiología • Tabaco: cada vez está más demostrada su implicación.

Varía según la localización geográfica y los diferentes estudios. Manifestaciones clínicas

Los datos más fiables que existen, puesto que se registran, co-
rresponden a las causas de la insuficiencia renal en pacientes
que inician tratamiento sustitutivo renal (diálisis, trasplante). A Dependen de la velocidad de instauración de la insuficiencia
día de hoy se considera que tanto en Europa como en Estados renal y del grado de la misma. Recordemos que la creatinina
Unidos, la principal causa de insuficiencia renal crónica es la dia- realmente no es un buen parámetro de función renal pues
betes mellitus (MIR 11, 100), seguida de la nefropatía vascular cuando comienza a elevarse ya existe reducción del 50% del
hipertensiva (nefroangioesclerosis). En ambas localizaciones la filtrado glomerular. La sintomatología asociada a la insuficiencia
nefroangioesclerosis es la primera causa de insuficiencia renal renal, llamada uremia o síndrome urémico, comienza cuando
crónica en mayores de 65 años. Ambas patologías son también el filtrado glomerular es del 25-35% de lo normal. Aparece
las principales responsables de inicio de tratamiento sustitutivo hiperpotasemia e hiperfosfatemia cuando el filtrado glomeru-
renal, siendo en España las glomerunefritis crónicas una causa lar se ha perdido en, al menos, un 70-75% (MIR 18, 129). La
igualmente prevalente. hiponatremia sólo aparece si el filtrado glomerular es menor del
10%. Actualmente se distinguen 5 estadios de insuficiencia
renal crónica (ver tabla 1 en la página siguiente).
Patogenia
5.1. Aparatos y sistemas afectos
El deterioro de la función renal es consecuencia de la reducción
del número de nefronas. Las nefronas que quedan sufren una
“hipertrofia compensadora” que produce el fenómeno de hi- En el síndrome urémico son múltiples los aparatos y sistemas
perfiltración. Sin embargo, este fenómeno de hiperfiltración es afectos.

47

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

FILTRACIÓN
DESCRIPCIÓN GLOMERULAR MANIFESTACIONES CLÍNICAS
(ML/MIN/1,73M2)

Marcadores de daño renal:

• Albuminuria elevada.
• Alteraciones en el sedimento urinario
(hematuria, proteinuria, cilindros).
Daño renal con
ESTADIO 1 filtración glomerular normal o aumentada
≥90 • Síndrome nefrótico, síndrome nefrítico,
síndrome tubular.
• Alteraciones estructurales (biopsia/pruebas
de imagen).
• Trasplantado renal.
Daño renal con descenso leve
ESTADIO 2 de la filtración glomerular
60-89 Complicaciones leves

Complicaciones moderadas
ESTADIO 3 Moderado descenso de la filtración glomerular 30-59 Comienza a elevarse la urea y la creatinina
Asintomática
Complicaciones graves
ESTADIO 4 Grave descenso de la filtración glomerular 15-29
Comienza la sintomatología urémica

ESTADIO 5 Fallo terminal <15 o diálisis Síndrome urémico manifiesto

Tabla 1. Estadios de la insuficiencia renal crónica (MIR 14, 125).

Mal manejo del agua y la sal Hiperpotasemia

Pérdida de la función estenúrica Aparece cuando el filtrado glomerular es menor del 25%, es-
tando favorecida por el bloqueo del SRAA (IECA/ARA-II, espi-
La incapacidad de concentrar la orina y conservar el sodio y
ronolactona), los β-bloqueantes, los diuréticos ahorradores de
el agua aparece precozmente (MIR) en la insuficiencia renal
potasio y la acidosis metabólica.
crónica moderada, a partir de filtrados inferiores al 50%
(MIR 09, 93). La pérdida de la capacidad de concentrar la orina
se traduce en una concentración progresivamente más cercana Alteraciones endocrinometabólicas
a 350 mOsm/l, con incapacidad para variarla, lo que se mani-
fiesta en poliuria y nicturia (por el exceso de aflujo renal con el
decúbito, en un riñón que pierde la autorregulación de su flujo). El ritmo circadiano del cortisol no se modifica, no existiendo
Posteriormente aparece tendencia a la deshidratación por la datos de una insuficiencia suprarrenal. Se produce un déficit
pérdida sostenida de sodio, así como tendencia a la hiponatre- asintomático de la conversión periférica de T4 a T3. En la esfera
mia por hemodilución. sexual (debido al aumento de la prolactina y al déficit de FSH
y LH) aparecen disminución de la líbido e impotencia sexual,
así como amenorrea (en la mujer), ginecomastia (en el varón)
Retención de agua y sal y galactorrea.
En fases tardías se produce oliguria con retención de sodio En cuanto al metabolismo aparece resistencia periférica a la
(pese a una excreción urinaria por mililitro aumentada) y de acción de la insulina y dislipemia con tendencia a la hipertri-
agua, que conduce a HTA volumen dependiente, edemas peri- gliceridemia y descenso del HDL con colesterol total normal,
féricos e incluso edema pulmonar. favoreciendo la arteriosclerosis precoz.

Acidosis metabólica Alteraciones hematológicas

Es multifactorial (retención de aniones, lesión tubular, ATR tipo Serie roja

IV, disminución de la reabsorción de bicarbonato) existiendo
incapacidad para eliminar el exceso de ácido al disminuir la Anemia normocítica normocrómica de causa multifactorial,
reserva de nefronas (MIR). Clínicamente cursa con síndrome siendo la más importante el déficit de eritropoyetina (MIR).
constitucional (anorexia, náuseas, pérdida de peso), taquipnea También contribuyen otras causas como la ferropenia por las
(respiración de Kussmaul), debilidad muscular, desmineraliza- pérdidas digestivas o por la hemodiálisis, el descenso de la vida
ción ósea (se utiliza el hueso como tampón), tendencia a la media del hematíe por ambiente urémico y el déficit de ácido
hiperpotasemia y progresión de la insuficiencia renal crónica. fólico y vitamina B12 que deben ser suplementados (MIR).

48

[Link]
 Tema 5 · Insuficiencia renal crónica

Dado que la ferritina es un reactante de fase aguda, que se Por lo tanto, el hiperparatiroidismo es secundario a la enferme-
eleva en estados proinflamatorios como la insuficiencia renal dad renal, estimulándose la PTH por dos vías (los dos estímulos
crónica, estos pacientes pueden tener unos niveles de ferri- fundamentales para su síntesis son la hipocalcemia y la hiper-
tina falsamente normales pese a existir una depleción de los fosfatemia). Es por ello que en la insuficiencia renal crónica la
depósitos corporales de hierro. Por ello, para estimar los depó- PTH se eleva precozmente y de forma progresiva (MIR).
sitos de hierro corporales en estos enfermos, deben evaluarse De manera fisiológica, el exceso de PTH produce un aumento
conjuntamente los siguientes parámetros: volumen corpuscular de las pérdidas renales de fósforo (como hemos dicho, inútil en
medio (bajo en la ferropenia), ancho de distribución eritrocitario la insuficiencia renal crónica por disminución del filtrado) así
(elevado en la ferropenia), ferritina sérica (sugerente de ferrope- como una activación de los osteoclastos (que producen reab-
nia en estos enfermos unos niveles <100) e índice de saturación sorción ósea y liberan calcio y fósforo tratando de normalizar el
de transferrina (IST <20% es asimismo sugerente de ferropenia calcio). Este exceso de reabsorción ósea da lugar a la aparición
en los pacientes con IRC). de osteítis fibrosa quística y al aumento del producto calcio ×
Si en un paciente con IRC y anemia se sospecha la coexistencia fósforo. Cuando este producto es mayor de 70 se produce cal-
de ferropenia, deben reponerse los depósitos de hierro antes cificación metastásica de tejidos blandos (como pared vascular,
de iniciarse la terapia con análogos de la eritropoyetina, persi- válvulas cardiacas, miocardio, ojos, tejido celular subcutáneo,
guiendo como objetivos la normalización del VCM, una ferri- etc). Finalmente, en la insuficiencia renal crónica avanzada,
tina >100 y un IST >20% (MIR 13, 120; MIR); algunos textos existe resistencia a la acción de la PTH a nivel del hueso, por lo
abogan incluso por tratar más agresivamente, persiguiendo una que no se puede movilizar más calcio del mismo y se favorece
ferritina >500 e IST >30%). la hipocalcemia. En estos pacientes la tetania es poco frecuente,
excepto si reciben altas dosis de bicarbonato, ya que la alcalosis
La anemia produce una disminución global de la supervivencia,
favorece su aparición.
de la calidad de vida y de algunas funciones neurológicas (ca-
pacidad cognitiva, agudeza visual), así como una aumento de En el hiperparatiroidismo secundario, las células de las glán-
la comorbilidad. dulas paratiroideas suelen sufrir hiperplasia. En ocasiones, el
estímulo es tan intenso que se desarrolla un adenoma inde-
pendiente que no responde a ningún tipo de tratamiento (ni
Serie blanca siquiera al trasplante renal normofuncionante). Esta situación
Predisposición a las infecciones por disfunción de los leucocitos se denomina como hiperparatiroidismo terciario.
(alteraciones en la quimiotaxis, fagocitosis, etc.). Con frecuencia
existe neutrofilia relativa.

Serie plaquetaria y coagulación

Existe tendencia al sangrado por trombopatía urémica (MIR)
con alteración de la agregación y adhesión plaquetaria, además
de déficit de los factores VIII y III, reducción del ADP plaque-
tario y aumento del AMPc. Esta trombopatía puede revertirse
provisionalmente con desmopresina (se utiliza como profilaxis
en perfusión intravenosa cuando se va a someter al paciente
urémico a una prueba diagnóstica agresiva como, por ejemplo,
una biopsia renal).

Osteodistrofia renal

Dentro del concepto de osteodistrofia renal se incluyen todas

las alteraciones óseas producidas por la propia enfermedad
renal. Existen dos vías que conducen a ello.

Déficit en la producción de 1-25 dihidroxicolecalciferol

El déficit en la producción de 1-25 dihidroxicolecalciferol pro-
duce osteomalacia e hipocalcemia (MIR), que, a su vez, produ-
cen hiperparatiroidismo.

Figura 1. Osteodistrofia renal con osteoesclerosis. Esclerosis en los platillos verte-

Disminución de la eliminación renal de fósforo brales superior e inferior que configuran la imagen de columna en jersey de rugby.
La hiperfosfatemia aparece cuando el filtrado glomerular baja al
25%. La hiperfosforemia estimula directamente a la PTH para
(Ver figura 2 en la página siguiente)
aumentar la eliminación renal de fósforo, que está compro-
metida en la insuficiencia renal (MIR 12, 103). Por otra parte,
el exceso de fósforo facilita la entrada de calcio en el hueso Enfermedad ósea adinámica
y las pérdidas renales de calcio, ocasionando hipocalcemia
(MIR 18, 129). Dicha hipocalcemia de nuevo contribuye al hi- Imposibilidad para el recambio óseo. La forma clásica (osteo-
perparatiroidismo secundario. patía por aluminio) se produjo por la utilización de quelantes
del fósforo orales que contenían aluminio (el aluminio se une

49

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

Disminución de función renal Diálisis

Disminución síntesis Acúmulo ß2

Hiperfosfatemia 1,25 (OH)2D3 microglobulina

Quelantes con Disminución Osteomalacia/ Artropatía

aluminio Ca ionizado raquitismo amiloide

Enfermedad
ósea adinámica Hiperparatiroidismo

Calcificación vascular Osteítis fibrosa quística

(CaxP >70) (gran recambio óseo)

Figura 2. Fisiopatología de la osteodistrofia renal.

al hueso e impide el remodelado futuro), ya retirados del mer- Complicaciones neurológicas

cado. Existe otra forma (osteopatía adinámica) que persiste en
la actualidad, cuya prevalencia ha aumentado en pacientes an-
cianos, diabéticos y en aquellos sometidos a diálisis peritoneal • ACV: mayor incidencia en estos pacientes.
(MIR 19, 229), por mecanismos no del todo conocidos. Se pos- • Polineuropatía urémica: es inicialmente sensitiva, distal y de
tula que la existencia de un hipoparatiroidismo relativo para el predominio en miembros inferiores. Clínicamente cursa con
grado de función renal, posiblemente inducido por un excesivo dolor neuropático en pies y síndrome de piernas inquietas.
tratamiento con vitamina D, pudiera ser el responsable. Es indicación de diálisis, pues si no se instaura tratamiento
sustitutivo renal, aparecerá afectación motora con debilidad,
arreflexia y mioclonías.
Complicaciones digestivas
• Encefalopatía urémica: indicación de diálisis urgente.
Se produce anorexia, que es el síntoma que principalmente • Demencia dialítica: se produce por acúmulo de aluminio
mejora con el inicio de la diálisis. Además aparecen náuseas y (asociado al agua de diálisis y quelantes con alumino). Cursa
vómitos. Existe mayor incidencia de hemorragia digestiva alta con deterioro cognitivo progresivo hasta llegar al coma y la
y ulcus péptico por hipersecreción ácida así como tendencia a muerte. Si se trata precozmente puede detenerse su evolu-
la hemorragia por la trombopatía urémica. Pueden aparecer ción. Para ello hay que utilizar agua de diálisis sin aluminio
también íleo paralítico o colitis urémica. y evitar el hidróxido de aluminio como quelante del fósforo.
Pueden utilizarse quelantes de aluminio como el EDTA.

Complicaciones cardiovasculares • Síndrome de desequilibrio: es frecuente en pacientes que ini-

cian diálisis partiendo con niveles plasmáticos de urea muy
elevados y cuando se realizan diálisis rápidas o con líquido de
Hay tendencia a la arteriosclerosis acelerada, siendo el infarto diálisis inadecuado. Se produce por desigual depuración de la
agudo de miocardio la primera causa de muerte en estos pa- sangre y el LCR, con desequilibrio osmótico entre ambos: al
cientes (MIR); son muy frecuentes también la enfermedad ce- disminuir bruscamente los niveles de urea y otros metabolitos
rebrovascular y la arteriopatía periférica. Hoy día se considera la osmóticamente activos se crea un gradiente osmótico que
IRC un equivalente de riesgo cardiovascular de cara al manejo produce edema cerebral. La clínica puede ir desde cefalea,
de los factores de riesgo. náuseas, vómitos y visión borrosa hasta convulsiones, som-
También aparece HTA, que es la complicación más frecuente nolencia, coma y muerte (MIR). Se previene evitando diálisis
de la enfermedad renal en fase terminal, y a su vez es causa prolongadas durante las primeras sesiones de diálisis y utili-
de progresión del proceso de arteriosclerosis y favorece el de- zando líquido de diálisis adecuado. El tratamiento consiste en
terioro de la función ventricular, con aparición o progresión diálisis adecuadas y manitol al 20% intravenoso.
de insuficiencia cardiaca y mayor deterioro de la función renal.
Debido a la retención hídrica, HTA, hiperaldosteronismo secun-
dario y arteriosclerosis puede aparecer insuficiencia cardiaca, Complicaciones cutáneas
acompañada o no por edema agudo de pulmón. La pericarditis
urémica es una indicación de diálisis urgente. La miocardiopatía La complicación cutánea más frecuente es el prurito. Es de etio-
urémica es una complicación poco frecuente. logía multifactorial hallándose como posibles causas el ascenso

50

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 Tema 5 · Insuficiencia renal crónica

MECANISMO CARACTERÍSTICAS

OSTEOMALACIA Disminuye el tejido mineralizado

(LLAMADA RAQUITISMO RENAL Déficit de vitamina D Las costillas son los huesos más afectados
SI OCURRE EN LA INFANCIA) Indolora

Aumento de recambio óseo: resorción ósea

subperióstica (típica en falanges y clavícula),
OSTEÍTIS FIBROSA QUÍSTICA Hiperparatiroidismo
fibrosis, quistes óseos (en ocasiones con
hemorragia: “quistes pardos”)

Zonas de osteopenia alternadas con zonas de

OSTEOSCLEROSIS U Osteomalacia seguida de calcificación
hipercalcificación, especialmente en raquis
OSTEOPETROSIS (“columna en jersey de rugby”) y calota
(“cráneo en sal y pimienta”).

CaxP >70: Hiperparatiroidismo, tratamiento Calcificación metastásica de tejidos blandos,

CALCIFICACIÓN con vitamina D (aumenta calcio y fósforo) y como pared vascular, válvulas cardiacas, mio-
con suplementos de calcio cardio, ojos, tejido celular subcutáneo, etc.

Acúmulo de β2μglobulina en forma de

ARTROPATÍA AMILOIDE amiloide, en pacientes durante más de Túnel carpiano (lo más frecuente)
5 años en hemodiálisis

Osteopatía por aluminio: El aluminio bloquea la mineralización osteoide.

líquidos de diálisis, quelantes del fósforo Muy dolorosa.
(ya retirados del mercado) Fracturas patológicas en costillas y fémur.
ENFERMEDAD ÓSEA ADINÁMICA
Osteopatía adinámica: multifactorial. Situación de hipoparatiroidismo relativo al
Mayor riesgo en ancianos, grado de insuficiencia renal. Exceso de trata-
diabéticos y diálisis peritoneal. miento de vitamina D como factor favorecedor.

Tabla 2. Alteraciones óseas asociadas a la insuficiencia renal crónica.

de PTH y la calcificación de tejido celular subcutáneo. No me- 5.2. Tratamiento

jora con la diálisis. Se suele producir una coloración amarillenta
por acúmulo de urocromos. Debido a la tendencia al sangrado
Consiste en evitar, en la medida de lo posible, todas las al-
aparecen hematomas y equimosis. Hay una dificultad para la
teraciones multisistémicas asociadas a la insuficiencia renal.
curación de las heridas. En casos excepcionales de insuficiencia
Además, es importante evitar los fármacos nefrotóxicos, los
renal muy avanzada no tratada puede aparecer la escarcha uré-
contrastes yodados (MIR 14, 123) y el contraste paramagné-
mica (se produce cuando la urea precipita en el sudor en forma
tico (gadolinio).
de un polvo blanco).
• Dieta de insuficiencia renal crónica. Consiste en una dieta de
las siguientes características:
Esclerosis sistémica nefrogénica
- Restrictiva en potasio (evitar frutas y verduras frescas) y fós-
foro (evitar lácteos).
Complicación grave de reciente identificación. Se trata de un - Hiposódica.
cuadro similar a la esclerosis sistémica progresiva, con esclero-
dermia y depósitos viscerales de colágeno, pero sin el perfil in- - Restricción proteica moderada (máximo 0,6 g proteínas/kg/
munológico clásico. Su etiopatogenia no es bien conocida, pero día): para evitar acumulación de productos catabólicos de
se ha asociado a la administración de contrastes con gadoli- las proteínas.
nio (utilizados en RMN) en casi todos los casos, aumentando su - Restricción hídrica cuando el paciente entra en diálisis.
incidencia en pacientes dializados (sobre todo si reciben diálisis
- Abandono absoluto del tabaco.
peritoneal).
No se conoce medida preventiva ni terapéutica eficaz, por lo • Suplementos de calcio como el carbonato cálcico, cuando el
que a día de hoy se considera contraindicada la RMN con calcio esté disminuido: es fundamental para prevenir el hiper-
contraste en IRC grave, siendo preferible el uso de técnicas paratiroidismo evitar la hipocalcemia y la hiperfosforemia.
de imagen que usen contrastes yodados (p. ej., la TC) ya que • Quelantes de fósforo, basados en el calcio (carbonato o
existen medidas de nefroprotección previas a la prueba, y se acetato cálcico) o libres de él (sevelamero, lantano): hay
puede emplear la diálisis si aparece deterioro de la función renal que evitar el hidróxido de aluminio por las complicaciones
(que además suele ser reversible). neurológicas descritas anteriormente (MIR). El objetivo del
tratamiento es conseguir unos niveles de calcio y fósforo
normales y de PTH <110 (objetivos más estrictos en estadios
leves-moderados).

51

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 Manual AMIR · Nefrología

• Calcitriol: debe administrarse cuando el calcio y el fósforo • Tratamiento de la dislipemia asociada: mediante la adminis-
estén bajos. Está contraindicado si existe hiperfosforemia, tración de estatinas.
pues la vitamina D la agravaría. Se debe mantener el pro-
• Tratamiento sustitutivo renal.
ducto Ca x P inferior a 55 para evitar la calcifilaxia.
Hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante, cuando el tra-
• Mantener el equilibrio ácido-base mediante la administración tamiento conservador es insuficiente. La hemodiálisis re-
de suplementos de bicarbonato sódico oral, para mantener quiere un acceso venoso de alto flujo para su realización:
cifras de 17-20 mEq/l. fístulas arterio-venosas primarias o mediante injerto sin-
• Administración de eritropoyetina humana recombinante tético, o bien catéteres tunelizados (tipo Hickman). El ac-
junto a ferroterapia intravenosa u oral para mantener unos ceso de elección es la fístula arterio-venosa primaria en el
niveles objetivos de Hb 11-12 g/dl y Hto 33-36%. Niveles miembro superior no dominante (típicamente construidas
superiores de Hb se asocian a HTA (especialmente diastólica) mediante anastomosis de la vena cefálica con la arterial ra-
(MIR 10, 92) y aumento de ACVA. dial por parte de un cirujano vascular). Dado que una fístula
primaria necesita unos meses de maduración para poder
• Tratamiento enérgico de la HTA: los objetivos de control de ser utilizada, los pacientes deben ser derivados a un ciru-
los pacientes nefrópatas son iguales a los de la población jano vascular para realización de la fístula cuando se estime
general (<140/90 mmHg), salvo en pacientes con proteinuria un inicio de hemodiálisis en menos de un año: estadio IV
>0.5 g/24 h, cuyo objetivo de PAS puede reducirse a <130 avanzado (FG <20-25 ml/min), creatinina sérica >4 mg/dl o
mmHg. Los IECA/ARA-II son fundamentales para controlar la rápido deterioro de función renal (MIR 14, 125). Ninguno
progresión de la insuficiencia renal crónica, ya que disminu- de estos criterios aisladamente es criterio absoluto y la deci-
yen la presión intraglomerular y por tanto la hiperfiltración y sión clínica debe individualizarse.
la proteinuria, pero hay que controlar los niveles de potasio,
Es importante tener en cuenta que el inicio del tratamiento
especialmente en las dos primeras semanas de su introduc-
sustitutivo no depende de las cifras analíticas, sino de la sin-
ción y en la insuficiencia renal crónica avanzada. Existen dos
tomatología del paciente. La causa más frecuente de muerte
tipos de receptores para la angiotensina II: el AT1 (que pro-
en pacientes tratados con diálisis o trasplante renal son las
duce la contracción de las células musculares lisas y liberación
enfermedades cardiovasculares (MIR).
de aldosterona por las suprarrenales y de noradrenalina en
las terminales nerviosas simpáticas) y el AT2 (que estimula
la síntesis de óxido nítrico y la reparación celular). Los ARAII
sólo bloquean el AT1, produciendo vasodilatación periférica y
disminución de la aldosterona y de la noradrenalina, disminu-
yendo las resistencias periféricas. Como no bloquean el AT2,
no se inhibe la producción de óxido nítrico ni la reparación
celular, con los beneficios cardivasculares que ello supone. No
obstante, de momento sus indicaciones y contraindicaciones
son similares a los de los IECA, aunque no producen tos.

52

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 Tema 6
Tubulopatías hereditarias

Autores: Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante). José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación
Jiménez Díaz (Madrid).

Enfoque MIR
Es un tema árido, pero del que salen preguntas casi todos los años.
Las patologías más preguntadas son las enfermedades quísticas re-
nales y la acidosis tubular renal. Lo mejor es tener un cuadro (como
los que te proponemos) de diagnóstico diferencial que resuma las ca-
racterísticas de cada enfermedad. Te recomendamos asimismo que
las tubulopatías (ATR, Bartter, Gitelman, Fanconi, glucosuria renal)
las estudies junto con la Fisiología (tema 1).

6.1. Nefropatías quísticas

(Ver tabla 1 en la página siguiente)

Otras nefropatías quísticas Figura 2. Poliquistosis renal, pieza quirúrgica.

• Quistes renales simples: son más frecuentes en el polo supe-

rior y no tienen significación patológica.
• Enfermedad renal quística adquirida: son quistes renales que
aparecen en pacientes que llevan muchos años en diálisis. Es
posible que tengan mayor riesgo de malignización. En este
caso los riñones son de tamaño pequeño.

6.2. Acidosis tubulares renales

Como consecuencia de las enfermedades renales pueden apa-

recer dos tipos de acidosis metabólicas. Recordemos el con-
cepto de anión GAP: [GAP-]=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-]) (=12±4 en
condiciones normales), que se basa en el principio de la elec-
troneutralidad. Figura 3. Riñón en esponja. Al corte, tanto la corteza como la médula tienen
transformación quística de los túbulos colectores.

Aneurisma del Hematuria (lo más Prolapso mitral Litiasis

polígono de Willis característico) También coartación aorta (por ácido úrico) Poliglobulia

Herencia AD
Quistes en corteza y médula bilaterales
Se asocia a quistes hepáticos
HTA que exige control riguroso
Evolución a IRC frecuente

Figura 1. Enfermedad poliquística del adulto.

53

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 Manual AMIR · Nefrología

ENFERMEDAD RIÑÓN EN ESPONJA,

POLIQUÍSTICA DEL ENFERMEDAD NEFRONOPTISIS Y MEDULAR O
ADULTO POLIQUÍSTICA ENFERMEDAD ENFERMEDAD DE
(MÁS FRECUENTE QUE LA DEL
NIÑO, LA MÁS FRECUENTE DE DEL NIÑO QUÍSTICA MEDULAR CACCHI-RICCI
LAS CONGÉNITAS) (LA MÁS FRECUENTE)

Autosómica dominante (AD) Autosómica recesiva (AR) Nefronoptisis: AR Suele ser esporádica (raramente
HERENCIA (MIR) (cromosoma 16) (cromosoma 6) Enf. quística medular: AD es AD) (MIR 17, 144)

Quistes de muy pequeño Dilatación de los conductos de

Quistes corticales y medulares tamaño (microscópicos, en Bellini (porción terminal de los
Quistes formados por dilatación
que van comprimiendo las ocasiones de pocos mm) en túbulos colectores, en su unión
AP estructuras renales +
de túbulos distales y colectores
región medular y cortico- con papila), que con frecuencia
con fibrosis intersticial
nefroesclerosis cortical medular, con fibrosis contienen oxalato, apareciendo
tubulointersticial nefrocalcinosis papilar

EDAD DE
INICIO DE 50-60 años Al nacimiento Infancia 20-40 años
LA CLÍNICA
1. Nicturia 1. Masa abdominal bilateral Similar a NTIC grave: Asintomática, pudiendo
2. Hematuria macro o al nacimiento 1. Nicturia, poliuria (altera- diagnosticarse de manera
microscópica 2. HTA ción función isostenúrica) casual al hacer una
3. Litiasis (por ácido úrico) 3. Alteración función 2. Alt. acidificación: orinas radiografía de abdomen
4. ITU isostenúrica alcalinas, ATR Existe mayor predisposición a:
5. HTA (30%) 4. Insuficiencia renal 3. Nefropatía pierde sal 1. Litiasis de oxalato cálcico
6. Poliglobulia por aumento progresiva grave (no responde a 2. ITU
CLÍNICA de EPO: existe menor mineralcorticoides) 3. Hematuria
anemia para el grado de 4. Anemia grave monosintomática
insuficiencia renal (MIR) 5. HTA sólo en estadio final 4. Nefrocalcinosis
7. Masa abdominal palpable medulo-papilar
8. Rotura de quiste: cursa No hay mayor incidencia de
con macrohematuria y HTA y la insuficiencia renal
dolor tipo cólico nefrítico crónica es muy rara

Nefronoptisis:
EVOLUCIÓN Lenta Rápida infancia-adolescencia No, es benigna (MIR)
A IRC Enf. quística medular: 20-40 años
1. Quistes extrarrenales: 1. Quistes hepáticos con
hígado, bazo, mesenterio, fibrosis periportal.
útero (MIR) Desarrollo de cirrosis,
2. Aneurismas intracraneales hipertensión portal, va-
con más frecuencia de rices esofágicas, y hepa- Degeneración retiniana:
ASOCIA- hemorragia subaracnoidea toesplenomegalia Displasia retiniana renal,
y exitus 2. Hipoplasia pulmonar, por No
CIONES retinitis pigmentaria
3. Hernias inguinales compresión por los quistes (aparece sólo en la AR)
4. Diverticulosis colónica
5. Valvulopatía (prolapso
mitral, insuf. mitral, tricus-
pídea y aórtica)

Ecografía (MIR 13, 121): Urografía (imagen en ramo

Ecografía (incluso intraútero): Eco (riñones disminuidos de
DIAGNÓS- quistes renales bilaterales en
quistes y riñones de tamaño tamaño), TAC, urografía
de flores), radiografía de
TICO riñones de bordes irregulares y
aumentado (quistes corticomedulares)
abdomen (imagen de cepillo:
tamaño aumentado calcificaciones)

TAMAÑO Aumentado Aumentado Disminuido

Asimetría renal (el más
RENAL grande es el más lesionado)

De soporte:
De soporte:
TRATA- control de TA, ITU, nefrolitiasis
De soporte: aumentar ingesta de sodio, Alta ingesta hídrica
MIENTO Consejo genético
control de TA, ITU, nefrolitiasis agua y bicarbonato. EPO para evitar litiasis
Consejo genético

Tabla 1. Enfermedades quísticas del riñón.

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 Tema 6 · Tubulopatías hereditarias

Acidosis glomerular hiperparatiroidismo 2.º y formación de litiasis de fosfato cálcico

y nefrocalcinosis. En los niños se produce raquitismo con retraso
del crecimiento y en los adultos osteomalacia (MIR). En orina
Por retención de ácidos al disminuir el filtrado glomerular. Es una el pH no baja de 5,5 pese a la sobrecarga ácida con cloruro
acidosis con GAP aumentado (o normoclorémica) porque se acu- amónico, que agrava la acidosis (MIR).
mulan ácidos endógenos (ácidos orgánicos, sulfatos, fosfatos) no
volátiles (y por tanto no eliminables por la respiración) y no medi-
bles por el laboratorio. Como se ha de mantener el principio de Etiología
electroneutralidad existe por definición un anión GAP elevado.
Suele ser congénita, con herencia autosómica dominante. Rara
vez es esporádica.
Acidosis tubular
Tratamiento
Por pérdida renal de bicarbonato (ya sea por incapacidad de Administrar aportes de bicarbonato hasta corregir la acidosis y
reabsorción del mismo o por incapacidad de secreción de hi- la hipercalciuria.
drogeniones). Es una acidosis hiperclorémica (y por tanto por
definición con GAP normal (MIR)). Existen cuatro tipos funda-
mentales de acidosis tubular renal (ATR): (Ver figura 4 en la página siguiente)

• ATR distal o tipo I.

ATR proximal o tipo II
• ATR proximal o tipo II.
• ATR combinada o tipo III. Se produce una pérdida renal de bicarbonato debido a un de-
• ATR tipo IV o hipoaldosteronismo hiporreninémico o acidosis fecto en la reabsorción del mismo. El túbulo proximal presenta
tubular hiperpotasémica. un umbral disminuido para reabsorber bicarbonato de modo que
pierde bicarbonato por orina incluso con niveles plasmáticos de
(Ver tabla 2) bicarbonato inferiores a 16 mEq/L. Sin embargo, una vez que el
bicarbonato en sangre es inferior al umbral del paciente ya no
se pierde este ion por orina, por lo que la orina puede tener un
ATR distal o tipo I
pH <5,6. Esto explica por qué en estos pacientes, cuando existe
una acidosis metabólica intensa, puede existir una orina ácida
El defecto radica a nivel del túbulo distal, el cual no puede que no contenga bicarbonato. El bicarbonato arrastra sodio en la
eliminar hidrogeniones libres ni combinados con fosfato mo- luz tubular; el aumento del flujo tubular distal de sodio estimula
nosódico o amonio, y tampoco puede reabsorber el poco bicar- al SRAA (a través de la mácula densa), provocando un aumento
bonato que llega a dicho túbulo distal. Existe además dificultad de la excreción de potasio e hidrogeniones. Por esta capacidad
para concentrar la orina y para reabsorber potasio, apareciendo de compensación del túbulo distal la acidosis es más leve que
poliuria e hipopotasemia. La acidosis crónica reduce la reab- en el tipo I. Otras diferencias con la tipo I consisten en que la
sorción tubular de calcio, apareciendo hipercalciuria, un leve hipercalciuria es moderada siendo excepcional la nefrocalcinosis

ATR I (DISTAL) ATR II (PROXIMAL) ATR IV

Túbulo proximal:
1. ALTERACIÓN Túbulo distal: ↓ eliminación H+ Túbulo distal: ↓ secreción renina
↓ reabsorción HCO3-

Adquirida (causas de NTIA y

NTIC; rechazo crónico; cistinosis;
enfermedades que cursan con
2. ETIOLOGÍA Congénita (AD)
hiperγglobulinemia: mieloma,
Adquirida (DM, HTA…)
Waldeström; sarcoidosis; LES;
tetraciclinas caducadas)

Poliuria
Hipercalciuria
Hipoaldosteronismo
3. CLÍNICA Raquitismo/osteomalacia Poliuria
hiporreninémico
Litiasis
Nefrocalcinosis (MIR)

4. POTASIO SÉRICO Disminuido Disminuido Aumentado

5. GRADO DE ACIDOSIS Grave Leve/moderada Leve/moderada

PH URINARIO TRAS
6. >5,5 <5,5 <5,5
SOBRECARGA ÁCIDA

Tabla 2. Acidosis tubular renal.

55

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 Manual AMIR · Nefrología

medular (MIR) y que el pH urinario tras sobrecarga ácida con clo-

ruro amónico desciende por debajo de 5,5 (como en condiciones
normales, porque el túbulo distal puede compensar).

Etiología H+
Suele formar parte de un trastorno generalizado de la función
tubular proximal: Ca2
Hipercalciuria Ca2 Acidosis
• Congénita.
• Secundaria. Litiasis,
nefrocalcinosis
- Cualquier causa de NTIA y NTIC (p. ej., el rechazo crónico).
- Cistinosis.
- Enfermedades que cursan con hipergammaglobulinemia:
mieloma, Waldeström.
- Sarcoidosis.
- LES.
Figura 4. ATR I.
- Tetraciclinas caducadas.

Tratamiento
Consiste en aportar suplementos de bicarbonato y potasio. A
veces se dan tiazidas para producir cierta depleción de volumen
y así estimular más la reabsorción proximal de bicarbonato.
H+

(Ver figura 5) HCO3-

Hipopotasemia K+

Acidosis tubular combinada o tipo III

Acidosis, HCO3-
bicarbonaturia
Son una mezcla del tipo I y tipo II (umbral de bicarbonato
bajo y disminución de la capacidad de eliminar amoníaco y
acidez titulable). Se debe a defecto congénito en la enzima
anhidrasa carbónica.

Acidosis tubular tipo IV

Figura 5. ATR II.

También conocida como hipoaldosteronismo hiporreninémico
o acidosis tubular hiperpotasémica. Existe una alteración ad-
quirida de la nefrona distal en el contexto de enfermedades Hiperpotasemia K+
renales que cursan con cierto grado de insuficiencia renal. Los
niveles de renina y aldosterona están disminuidos. Su principal
rasgo clínico es una importante facilidad para la aparición de
hiperpotasemia ante mínimos estímulos (p. ej., depleción de
volumen, ahorradores de potasio a dosis bajas…).
Las causas más frecuentes son: K+

• Nefropatía diabética (es la causa más frecuente).

Acidosis
• Nefroangioesclerosis (HTA).
• NTIC.

Tratamiento
ALDOSTERONA
Administrar aportes de bicarbonato y fluorhidrocortisona o
cualquier otro mineralcorticoide. RENINA

Hipoaldosteronismo
(Ver figura 6) hiporreninémico
Figura 6. ATR IV.

56

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 Tema 6 · Tubulopatías hereditarias

6.3. Síndrome de Bartter (MIR) Na+

Na+

Se trata de un defecto congénito autosómico recesivo en el trans-

portador Na+K+2Cl- de la rama ascendente gruesa del asa de Ca+
Henle. Esta alteración produce dos consecuencias fundamentales: K+

• No se reabsorbe potasio y aparece hipopotasemia. Dicha H+ K+

Nunca HTA
hipopotasemia estimula a las células intersticiales, que se
hiperplasian y aumentan la síntesis de prostaglandinas E y Na+
F (vasodilatadores renales). Éstas, a su vez, estimulan a las Resistencia
células granulares del aparato yuxtaglomerular, que también vascular a la AT-2 Na+ K+
se hipertrofian y activan el SRAA (hiperaldosteronismo hipe- Cl-
rreninémico) que a su vez acaba aumentando la síntesis de
Bradicininas
bradiquinina (también vasodilatadora renal). Existe un pre-
Alcalosis H+
dominio de las sustancias vasodilatadoras que ocasiona una
resistencia vascular a la angiotensina II. Por eso en el sín-
Sist. R-A-Ald. PGs Hipopotasemia K+
drome de Bartter nunca existe HTA y existen alteraciones de
la función plaquetaria. Hipercalciuria Ca2+
• No se reabsorbe sodio en el asa de Henle, que sigue por la luz Hiperaldosteronismo
tubular hasta el túbulo distal, donde se intercambia por calcio hiperreninémico Hipomagnesemia Mg2+
(apareciendo hipercalciuria) y sigue hasta el túbulo colector cor-
tical donde se intercambia por potasio e hidrogeniones (apa- Figura 7. Síndrome de Bartter.
reciendo una alcalosis metabólica hipopotasémica y aciduria
paradójicas). También existe magnesuria e hipomagnesemia.
Tratamiento
En resumen, en el síndrome de Bartter aparece:
Consiste en la administración de suplementos de potasio, cloro
• Hipopotasemia. y sodio. También son útiles la indometacina y los diuréticos aho-
• Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. rradores de potasio.

• Hiperaldosteronismo hiperreninémico y excreción urinaria au-

mentada de catecolaminas.
6.4. Síndrome de Gitelman
• Ausencia de HTA y edema.
• Agregación plaquetaria defectuosa. Es una enfermedad congénita autosómica recesiva caracteri-
• Hipercalciuria. zada por alteración del transportador Na-Cl del túbulo distal.
No se reabsorbe sodio, que permanece en el ultrafiltrado hasta
• Alcalosis metabólica. llegar al túbulo colector cortical, donde se intercambia por po-
• Hipomagnesemia. tasio e hidrogeniones, produciendo también alcalosis e hipo-
potasemia. Existe igualmente un exceso de prostaglandinas,
renina y aldosterona, pero como no existe intercambio en tú-
Clínica bulo distal por calcio, en vez de hipercalciuria hay hipocalciuria.
Por tanto es similar al Bartter, con tres diferencias:

Debuta en la infancia. La clínica más característica suele ser • El trastorno es en el túbulo distal.
retraso del crecimiento, debilidad muscular y tetania. También • Existe hipocalciuria en vez de hipercalciuria.
aparecen poliuria, polidipsia y vómitos.
• La hipopotasemia suele ser menos grave que en el Bartter.

Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Se debe establecer el diagnóstico diferencial con las siguientes
situaciones: El mismo que el del Bartter.
• Ingesta subrepticia de diuréticos (alcalosis hipopotasémica
por hiperaldosteronismo hiperreninémico secundario a la de- (Ver figura 8 en la página siguiente)
pleción por diuréticos).
• Abuso de laxantes. 6.5. Síndrome de Liddle
• Vómitos psicógenos o autoprovocados en enfermos psi- (pseudohiperaldosteronismo)
quiátricos.
• NTIC con síndrome pierde sal e hipopotasemia (enf. quística Se trata de una enfermedad congénita caracterizada por hiper-
medular, nefropatía por reflujo, uropatía obstructiva, ATR). función del transportador de sodio del túbulo colector, reabsor-
biéndose sodio que se intercambia por potasio e hidrogeniones.
De esta forma aparecen dos consecuencias:

57

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

Hipocalciuria Ca2+ Retención de Na+ Na+

Na+

Na+ K+ K+

H+ H+
Nunca HTA

Na+
Resistencia
vascular a la AT-2 K+

2Cl-
HTA
Bradicininas
Alcalosis K +
Hipopotasemia K+
ALDOSTERONA
Sist. R-A-Ald. PGs Hipopotasemia K+ Alcalosis H+
RENINA

Hiperaldosteronismo Hipoaldosteronismo
hiperreninémico hiporreninémico
Pseudohiperaldosteronismo
Figura 8. Síndrome de Gitelman.
Figura 9. Síndrome de Liddle.

• Reabsorción exagerada de sodio, con expansión de volumen.

Aparece HTA e inhibición del SRAA. 6.7. Síndrome de Fanconi
• Pérdidas renales de potasio e hidrogeniones que dan lugar a
la aparición de una alcalosis metabólica hipopotasémica. Es una alteración del túbulo proximal, con inhibición de la reab-
sorción de aminoácidos, proteínas, glucosa, fosfatos, potasio,
calcio, ácido úrico y bicarbonato.
Tratamiento
Etiología
El tratamiento consiste en la restricción del sodio y la administra-
ción de diuréticos ahorradores de potasio como amiloride o tria-
mtirene. La indometacina y la espironolactona no son eficaces. • Fanconi 1.º: puede ser esporádica o hereditaria pudiendo se-
guir cualquier patrón de herencia.
(Ver figura 9) • Fanconi 2.º:
- Enfermedades de depósito: Wilson, glucogenosis…
Recuerda... - Amiloidosis.
- Mieloma múltiple.
POTASIO PH TENSIÓN CALCIO
ALDOS-
PLAS- PLAS- ARTE- RENINA EN - Síndrome nefrótico.
TERONA
MÁTICO MÁTICO RIAL ORINA
- Síndrome de Sjögren.
LIDDLE ↓ Alcalosis ↑ ↓ ↓ Normal
- Riñón trasplantado.
GITELMAN ↓ Alcalosis ↓ + + ↓ - Intoxicación por metales pesados, compuestos orgánicos y
BARTTER ↓ Alcalosis ↓↓↓ +++ +++ ↑ fármacos.

Ten en cuenta que: Clínica (MIR)

¡¡Todas son alcalosis excepto las que se llaman acidosis!!
Todas tienen ↓ K+ plasmático excepto la acidosis tipo IV Se caracteriza por la aparición de glucosuria (SIN hiper ni hipo-
En el Bartter nunca hay HTA glucemia), fosfaturia, aminoaciduria, nefropatía pierde sal, ATR
proximal y distal, hipercalciuria, fosfaturia con hipofosfatemia
(osteomalacia y raquitismo), etc. Existe una mayor frecuencia
de anemia hemolítica, rabdomiólisis y disfunción leucocitaria
6.6. Diabetes insípida nefrogénica y plaquetaria.

(Ver manual de Endocrinología)

58

[Link]
 Tema 6 · Tubulopatías hereditarias

Tratamiento Clínica

El mejor tratamiento es el etiológico, si éste es posible. También Se caracteriza por la aparición de poliuria y polidipsia. En oca-
son útiles los suplementos de fósforo, potasio y bicarbonato. siones puede aparecer hipoglucemia de ayuno. Existen unos
criterios diagnósticos (Marble) que son los siguientes:

6.8. Glucosuria renal • Glucosuria sin hiperglucemia.

• Glucosuria con escasa variación dependiente de la dieta.
Se trata de una enfermedad congénita caracterizada por alte- • Utilización normal de los hidratos de carbono.
ración de la reabsorción tubular de glucosa. Existen dos formas
de presentación (tipo A y B), que se diferencian en la capacidad Debe cumplir los tres criterios para diferenciarla de la diabetes
máxima de reabsorción de glucosa y en el umbral de glucosuria, mellitus.
pero que no conllevan implicaciones clínicas.

Tratamiento

La evolución suele ser benigna. No precisa tratamiento.

59

[Link]
 Tema 7
Síndrome nefrótico

Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Martín Cuesta Hernán-
dez, H. U. Clínico San Carlos (Madrid).

Enfoque MIR cuerpos ovales grasos y células epiteliales cargadas de lípidos

conocidas como células en “cruz de Malta”.
Suele aparecer una pregunta cada 2 años. Debes comprender la fi-
siopatología y las manifestaciones clínicas (hiperlipidemia, hipercoa- • Hipercoagulabilidad (MIR 12, 142): existe tendencia a la
gulabilidad…), así como el tratamiento sindrómico. Además, aquí se trombosis vascular (MIR), que puede aparecer en el 50%
resumen las causas más frecuentes y las indicaciones de biopsia de de los pacientes con síndrome nefrótico. Múltiples territorios
un síndrome nefrótico (lo que complementa el estudio de las enfer- vasculares pueden verse afectados, siendo la localización más
medades glomerulares y hace más fácil su memorización). característica la trombosis de la vena renal, que aparece en
un 30% de estos pacientes (especialmente en el síndrome
nefrótico secundario a glomerulonefritis membranosa). Clí-
nicamente cursa con dolor lumbar, hematuria macroscópica,
Conceptos proteinuria, varicocele ipsilateral (si es izquierda) y en oca-
siones deterioro brusco de la función renal. En un 5% se
El síndrome nefrótico se define por la presencia de: complica con un TEP.

• Proteinuria de rango nefrótico: >3,5 g/24 h/1,73 m2 en

Suele existir además tendencia a la oliguria por estímulo del
adultos (se suele aceptar >3 g/24 h) y 40 mg/h/m2 en niños.
SRAA. La función renal puede ser normal o existir grado varia-ble
Este es el único criterio imprescindible para el diagnós-
de insuficiencia renal de características prerrenales, pues existe
tico (MIR). Recordar que la proteinuria fisiológica es <150
disminución del volumen intravascular efectivo (MIR). Rara vez
mg/24 h (y la albuminuria <30 mg/24 h).
existe HTA y hematuria. Puede existir un síndrome de Fanconi
• Hipoproteinemia (<6 g/dl) con hipoalbuminemia (<3 g/dl). por disfunción tubular secundaria a la proteinuria y tendencia a
Existe aumento de α-2 y β-globulinas. Descenso de albúmina, la hiponatremia. Es característica la aparición de déficits de las
α-1 y gammaglobulinas (IgG). Existe tendencia a la infección sustancias transportadas por proteínas endógenas (transferrina,
por esta hipogammaglobulinemia con déficit de IgG y factor ceruloplasmina, etc.) debido a la disminución de éstas.
B del complemento y por tendencia a la linfopenia. La IgA y la Se define síndrome nefrótico bioquímico como aquel que cursa
IgM pueden estar aumentadas. Suelen aparecer infecciones con proteinuria masiva sin otra sintomatología. Una vez que
por gérmenes capsulados, siendo característica y frecuente la aparece el edema se habla de síndrome nefrótico clínico. Por
peritonitis espontánea por neumococo. otra parte, se habla de síndrome nefrótico impuro cuando aso-
• Edema: son blandos y dejan fóvea. Aparecen en párpados y cia HTA, insuficiencia renal o hematuria.
zonas declives (miembros inferiores). Pueden acompañarse
de derrame pleural, pericárdico o peritoneal, o incluso llegar Fisiopatología
al grado de anasarca (MIR 09, 189).
• Hiperlipidemia mixta: consiste en hipercolesterolemia
Se produce por una permeabilidad anormal de la membrana
(>250 mg/dl), con aumento de LDL y VLDL y en ocasiones
basal glomerular que da lugar a una pérdida de proteínas de
descenso de HDL, e hipertrigliceridemia. La hiperlipidemia
manera masiva por la orina, condicionando la hipoproteinemia.
condiciona la aparición de aterosclerosis (mayor incidencia
de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular) La hipoproteinemia es a expensas de varios tipos de proteínas:
y la presencia en el sedimento de orina de cilindros grasos,
• Gammaglobulinas (disminuye IgG, pudiendo ser normales o
altas las IgA e IgM, predisponiendo a las infecciones).
• Antitrombina III y diversos factores de la coagulación (predis-
poniendo a la trombosis) (MIR).
• Numerosas proteínas transportadoras, ocasionando déficits
nutricionales. Globulina ligadora de tiroxina (desciende T3
y T4), proteína transportadora del cortisol (disminuye corti-
sol total, con cortisol libre conservado por aumento de la
fracción libre), proteína transportadora de vitamina D3 (hi-
pocalcemia e hipocalciuria, hiperparatiroidismo), transferrina
(anemia microcítica e hipocroma resistente a tratamiento con
hierro), ceruloplasmina (déficit de cobre) y proteína transpor-
tadora de cinc (que disminuye, pudiendo aparecer disgeusia,
impotencia y alteración de la respuesta inmune).

Figura 1. Edemas en el síndrome nefrótico.

60

[Link]
 Tema 7 · Síndrome nefrótico

• Albúmina: la hipoalbuminemia produce descenso de la Indicaciones de biopsia en el síndrome nefrótico

presión oncótica, favoreciendo la extravasación de agua
que provoca edema y disminución del volumen plasmático
efectivo. Esto estimula sistemas presores (SRAA, ADH, sis- La aproximación inicial al síndrome nefrótico debe basarse en una
tema nervioso simpático) que favorecen la retención de agua valoración de los datos clínicos y analíticos, lo que conduce, en
y sodio, lo que aumenta el edema y disminuye aún más la muchas ocasiones, a la enfermedad causante del mismo. En estos
presión oncótica; ésta es la llamada teoría clásica y explica casos la biopsia renal no es necesaria, aunque en algunos casos
el edema de las hipoalbuminemias graves. puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas. Las situaciones en
las que la biopsia renal está indicada se resumen en la tabla 1.
El edema en los pacientes con hipoalbuminemia leve se ex-
plica por la teoría de la reabsorción primaria. El daño
colateral que se produce sobre el túbulo colector cortical au-
menta la reabsorción primaria de sodio y agua (MIR), lo que EN EL NIÑO EN EL ADULTO
produce un aumento del volumen plasmático efectivo con 1. Falta de respuesta a 1. Datos analíticos no conclu-
aparición de edemas por aumento de presión hidrósta- esteroides (síndrome yentes acerca de la causa
tica; estos pacientes presentan inhibición del SRAA. nefrótico corticorresistente). del síndrome nefrótico
Si existe respuesta a 2. Sospecha de amiloidosis
Por otra parte, la hipoproteinemia estimula la síntesis hepática corticoides se asume por su renal con biopsia de grasa
de todo tipo de proteínas, siendo las lipoproteínas las únicas frecuencia que es una GMN abdominal y de mucosa
que no se eliminan por la proteinuria, apareciendo la hiperlipi- de cambios mínimos rectal negativas
demia por este motivo. 2. Recidivas frecuentes 3. DM con datos “atípicos”
3. Presencia de hipocomple- de nefropatía diabética:
mentemia (MIR) ausencia de retinopatía,
Etiología deterioro rápido de fun-
ción renal, HTA de inicio
Un síndrome nefrótico siempre es la expresión de una alteración reciente, sedimento activo,
glomerular. Sólo existe una situación, la nefropatía por reflujo sospecha de enfermedad
vésicorrenal, que aun siendo un nefropatía tubulointersticial renal intercurrente
crónica, puede cursar con proteinuria grave pudiendo alcanzar
rango nefrótico. Las causas de síndrome nefrótico son numero- Tabla 1. Indicaciones de biopsia renal.
sas. Las más frecuentes son las que se resumen a continuación:

• GMN primarias. Tratamiento (MIR 14, 121)

- Nefropatía por cambios mínimos: causa más frecuente en El tratamiento de elección es el etiológico si éste es posible. Pero
niños (MIR). independientemente del tratamiento específico se deben adop-
- Glomerulonefritis membranosa idiopática: causa más fre- tar unas medidas generales para disminuir el edema sin producir
cuente en adultos, incluyendo los ancianos (MIR 18, 234; más deterioro de la función renal y para prevenir las complica-
MIR). Si los anticuerpos antiPLA2R son positivos no estará ciones del síndrome nefrótico. Estas medidas son las siguientes:
indicada la biopsia renal pues se asume el diagnóstico.
• Reposo relativo (disminuye el hiperaldosteronismo y el
- Glomeruloesclerosis segmentaria y focal. edema).
- Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar. • Dieta con restricción hidrosalina y normoproteica (1g/kg/día)
- Otras. a no ser que exista insuficiencia renal (en dicho caso clásica-
mente se recomendaba restricción proteica, pero a día de hoy
• Glomerulopatías secundarias y otras. se recomienda dieta hiperproteica para compensar el hiperca-
- Enfermedades sistémicas. tabolismo, con >1.5 g/kg/día).

• Glomeruloesclerosis diabética. • Abandono del hábito tabáquico.

• Nefropatía amiloidea. • Diuréticos: son de elección las tiazidas y en segundo lugar

la espironolactona. Sólo se deben asociar diuréticos de asa
• LES, enfermedades autoinmunes sistémicas. (furosemida) si es imprescindible (MIR), vigilando siempre la
- Neoplasias: ante un síndrome nefrótico en el adulto hay función renal y los iones, pues se puede producir depleción
que descartar neoplasia. de volumen con fracaso renal agudo prerrenal o incluso una
necrosis tubular aguda.
- Infecciones: VIH, etc.
• Control de la tensión arterial: los IECA y los ARA II son de
- Trastornos hereditarios. elección por su efecto antiproteinúrico (MIR). Comenzar con
- Fármacos: penicilamina, captopril, AINE, etc. dosis pequeñas e ir aumentando con controles de función
renal, pues podemos desencadenar un fracaso renal agudo
- Otros. con bajadas bruscas de la tensión arterial.
• HTA maligna o acelerada, HTA renovascular. • Tratamiento de la dislipemia: las estatinas son los fármacos
de elección.
• Preeclampsia.
• Profilaxis de tromboembolismos: con aspirina como antiagre-
• Nefropatía por reflujo vesicoureteral.
gante en todos los pacientes con síndrome nefrótico y hepa-
• Obesidad mórbida. rinas de bajo peso molecular en los pacientes encamados.

61

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

Recuerda...
Los edemas en el síndrome nefrítico son por retención de sodio
y en el síndrome nefrótico son por hipoalbuminemia.

Recuerda que el síndrome nefrótico es la forma de presentación

más frecuente de las nefropatías glomerulares.

Teoría clásica Teoría de la reabsorción primaria

Daño membrana basal glomerular Daño asociado túbulo colector cortical

permeabilidad capilar Reabsorción primaria agua y sodio

Proteinuria: Hipervolemia efectiva

- Selectiva: sólo albúmina
- No selectiva: albúmina y otras de
mayor peso molecular

Extravasación por
Hipoproteinemia presión hidrostática Inhibición SRAA

Síntesis proteica Hipoalbuminemia

hepática
Gammaglobulinas
y complemento Inmunodepresión Extravasación por
Hiperlipidemia presión oncótica

AT-III, factores IX y
XI, prot S Hipovolemia
Fibrinógeno y Hipercoagulabilidad Edema
efectiva
factores V, VII, VIII, X
Activación neuroendocrina
- SRAA
Proteínas - Hipocalcemia - ADH
transportadoras - Anemia - SN Simpático
- Déficits nutricionales

Figura 2. Síndrome nefrótico (MIR).

62

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 Tema 8
Microangiopatía trombótica: síndrome hemolítico urémico
y púrpura trombótica trombocitopénica

Autores: Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Carlos Ferre-Aracil, H. U. Puerta
de Hierro (Majadahonda, Madrid)

Enfoque MIR - E. coli enterohemorrágico O157:H7 (muy frecuente)

(MIR 10, 207), O104:H4 (responsable de la epidemia de
Tema de moda en las últimas convocatorias, por los recientes co- Alemania de 2011).
nocimientos en la comprensión de la enfermedad (alteración del
complemento en el caso del SHU, déficit de enzima ADAMTS13 en - Shigella; Salmonella; Campylobacter.
el caso de la PTT). Es muy importante que conozcas la triada típica - Yersinia pseudotuberculosis (MIR).
(FRA, trombopenia y anemia hemolítica con esquistocitos) ya que se
suele preguntar en forma de caso clínico. - Klebsiella pneumoniae.
- Virus (coxsackie, VIH).
- Infecciones respiratorias por neumococo, bartonella o virus.
Conceptos
• Fármacos: mitomicina, anticonceptivos orales, ciclospo-
rina, AINE.
La microangiopatía trombótica es una lesión anatomopatológica
mediada por disfunción endotelial y caracterizada por formación • Enfermedades sistémicas: HTA grave, LES, esclerodermia, ne-
de microtrombos a nivel de los pequeños vasos (capilares, ar- fritis por radiación,...
teriolas, pudiendo afectarse los capilares glomerulares). Como • Paraneoplásica.
consecuencia de ésto último aparecen trombopenia (por con-
sumo de plaquetas) y anemia hemolítica microangiopática (no • Embarazo y posparto: asociado a complicaciones obstétricas
por mecanismo inmunológico sino por mecanismo mecánico al (eclampsia, síndrome HELLP). Son las de peor pronóstico.
pasar los hematíes a través de los capilares trombosados).
Esta respuesta exagerada del endotelio puede deberse a múlti-
ples causas: Recuerda...
• HTA acelerada (definida por fondo de ojo grado III: hemorra- Síndrome HELLP
gias) o maligna (fondo de ojo grado IV: edema de papila). En Hemólisis
este caso la respuesta endotelial parece ser consecuencia de Alteración enzimas hepáticas (Elevated Liver enzymes)
la fuerza de cizallamiento mantenida sobre el mismo endote- Trombopenia (Low Platelets)
lio producido por una HTA crónica no controlada.
• Síndrome hemolítico-urémico (SHU) y púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT): la respuesta endotelial parece ini-
ciarse por un mecanismo inmunológico.
• Coagulación intravascular diseminada: producida por meca-
nismo inmunológico (shock tóxico, etc.).
• Otras: fármacos, tumores, vasculitis, eclampsia, etc.

Las más importantes son el síndrome hemolítico-urémico

(SHU) y la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), ambas
con una epidemiología, historia natural, órganos diana (y por
tanto expresión clínica) y respuesta al tratamiento diferentes,
aunque ambas se caracterizan por fracaso renal agudo (por
microangiopatía trombótica en el capilar glomerular) y anemia
hemolítica microangiopática.
Aunque pueden producirse a cualquier edad, la PTT predomina
en el adulto y el SHU en el niño (es la causa más frecuente de
IRA en los menores de 4 años). Figura 1. Microangiopatía trombótica de varias semanas de evolución. No se
observan trombos, pero las paredes capilares están engrosadas por edema (fle-
chas) y hay una disminución de las luces capilares.
Etiología de la microangiopatía trombótica (MIR)
En los procesos que cursan sin diarrea, y en casos familiares
• Idiopática: es lo que se conoce por PTT. esporádicos, se sospecha la falta de un factor plasmático que
active la producción de prostaciclina en las células endoteliales,
• Postinfecciosa: es la característica del niño con SHU. De con la vasoconstricción secundaria y la estimulación de la ad-
hecho se entiende por forma clásica de SHU la que aparece hesión plaquetaria.
en el niño tras un cuadro diarreico. Tienen mejor pronóstico.

63

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

Fisiopatología Anatomía patológica

La causa fundamental es una respuesta exagerada del endotelio A nivel anatomopatológico no se pueden distinguir el SHU y la
a distintos estímulos, produciéndose descenso de la síntesis de PTT de otras causas de microangiopatía trombótica. Las lesiones
prostaglandina I2 y alteración del factor de von Willebrand y más características son:
otros mediadores hemostáticos, que dan lugar a la activación
de la cascada de la coagulación a nivel microvascular. Aunque • Necrosis fibrinoide de la pared arteriolar.
en la práctica clínica su diferenciación es muchas veces difícil, a • Engrosamiento de la íntima con imagen en capas de cebolla.
día de hoy sabemos que la PTT se debe una disminución de la
actividad de la metaloenzima ADAMTS13, mientras que el SHU • Imagen de microangiopatía trombótica: trombosis intralumi-
es debido a una activación anormal del complemento. nal y trombopenia de consumo junto a anemia microangio-
pática por daño mecánico de los eritrocitos a su paso por los
• PTT: la metaloenzima ADAMTS13 es una proteasa plasmática vasos lesionados.
que transforma el factor de von Willebrand (FvW) de elevado
peso molecular (con potente actividad procoagulante plaque- • Si existe afectación glomerular, aparece engrosamiento de
taria) en polímeros de bajo peso molecular (de escasa actividad las paredes de los capilares con necrosis fibrinoide y pequeña
procoagulante). En la PTT, bien por déficit congénito (casos fa- proliferación celular. En la inmunofluorescencia se objetiva
miliares) o bien por aparición de anticuerpos anti-ADAMTS13, depósito de fibrinógeno, C3 e IgM.
los niveles de la metaloenzima están muy disminuidos (<10%
de lo normal) durante la fase aguda de la enfermedad. Como
Características clínicas y analíticas comunes al SHU/PTT
consecuencia, la concentración de FvW multimérico aumenta
y, por tanto, la agregabilidad plaquetaria, formándose agre- (MIR 17, 99; MIR 16, 110; MIR 16, 114; MIR 14, 106)
gados FvW y plaquetas (con la consiguiente trombopenia por
consumo) que ocluyen las arteriolas terminales y capilares de • Anemia hemolítica microangiopática no autoinmune, carac-
diversos órganos (cerebro, corazón, riñón, hígado, etc.). Los terizada por:
hematíes se fragmentan al contactar con estas formaciones
(esquistocitos) y se destruyen (hemólisis intravascular). - Esquistocitos en sangre periférica, debido a que existe frag-
mentación del hematíe.
• SHU: se produce una activación de la vía alterna del com-
plemento mediado directamente por toxina Shiga (tiene esa - Aumento de hemoglobina libre en plasma, LDH y bilirru-
propiedad) o bien por otros estímulos ([Link]., infecciones ba- bina indirecta, al pasar contenido del interior del hematíe
nales) pero que afecten a individuos con mutaciones disfun- al plasma.
cionantes de diferentes fracciones del complemento (factor B, - Descenso de haptoglobina por consumo de la misma al fijar
H y D, properdina, etc.). Esta activación, por mecanismos no la hemoglobina libre en plasma.
bien conocidos, produce disfunción endotelial con la consi-
guiente agregación plaquetaria y los resultados anteriormente - Coombs directo negativo: la hemólisis no es autoinmune,
descritos. Hablamos de “SHU típico” en los casos infantiles sino microangiopática.
producidos por la infección por E. coli enterohemorrágico, re- - Reticulocitos elevados ya que la anemia es regenerativa.
servando el término “SHU atípico” para el resto de casos.
• Trombopenia por consumo periférico, siendo más intensa en
la PTT (<40.000 plaq/mm3) que en el SHU (80-100.000 plaq/
Las formas asociadas a posparto, embarazo y toma de anticon-
mm3). Clínicamente puede cursar con lesiones cutáneas (pe-
ceptivos presentan liberación de tromboplastina a la circulación
tequias, púrpura, equimosis) y/o sangrado a diferentes niveles
sistémica (que produce daño endotelial).
(hematuria, melenas, metrorragias, hemorragias retinianas..).
El estudio de coagulación es normal, pudiendo existir aumento
de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF).
• Fracaso renal agudo: existe microangiopatía trombótica a
nivel de los capilares glomerulares, apareciendo oligoanuria

Figura 2. SHU con numerosos trombos hialinos en capilares glomerulares (de Figura 3. Púrpura cutánea por trombopenia.
color rojo intenso).

64

[Link]
 Tema 8 · Microangiopatía trombótica: síndrome hemolítico urémico y púrpura trombótica trombocitopénica

(con frecuencia existe necesidad de diálisis), hematuria, pro- mento). Debe realizarse vacunación contra gérmenes capsula-
teinuria (en ocasiones de rango nefrótico) y cilindros granu- dos (meningococo, neumococo, Haemophilus B), idealmente
losos, hialinos y hemáticos. El fracaso renal agudo suele ser 2 semanas antes de su administración (si la clínica lo permite).
más intenso en el SHU que en la PTT.
• PTT: la plasmaféresis con transfusión de plasma fresco con-
• HTA: se produce por estimulación del SRAA. En ocasiones se gelado es el tratamiento de elección. Elimina los grandes multí-
maligniza (fondo de ojo grado IV: papiledema). meros del FvW y los anticuerpos anti-ADAMTS13, aportándose
además ADAMTS13 de donante sano a través de la infusión
• Afectación neurológica: desorientación, confusión, convul-
de plasma. Se realiza diariamente hasta la remisión (posterior-
siones y coma. Es más frecuente en la PTT. En el SHU puede
mente se espacian en función de las necesidades clínicas).
aparecer encefalopatía urémica.
• Fiebre: típica de la PTT y rara en el SHU. Respecto a otras terapias:
• Otros: aunque sea muy poco frecuente, pueden existir mi-
• Tratamiento de soporte: en todos los casos, considerando la
crotrombos en otros órganos diana (p. ej., en miocardio, con
necesidad de diálisis (ver tema 4.6. Tratamiento del fracaso
aparición de isquemia). No existe insuficiencia hepática.
renal agudo) y transfusión de hematíes (anemia severa). La
transfusión de plaquetas se reserva solo para casos de trombo-
La clínica en el niño se caracteriza por la aparición brusca de mal penia <30.000-50.000 células/mm3 y sangrado/necesidad de
estado general, palidez, irritabilidad, debilidad, letargia y oligu- procedimiento invasivo (cirugía, canalización de vías centrales).
ria tras 5-10 días del antecedente infeccioso. A la exploración • Corticoides: si bien no existe clara evidencia al respecto,
destaca deshidratación, edemas, petequias y megalias. puede emplearse en algunos casos (sobre todo en PTT).
Es importante hacer el diagnóstico diferencial con la trombosis
• Cirugía: antiguamente se realizaba nefrectomía bilateral
bilateral de las venas renales (aumento llamativo de los riñones).
(SHU) o esplenectomía (PTT) en casos desesperados (muy
Complicaciones: anemia, acidosis, hiperpotasemia, sobrecarga poca efectividad y alta morbilidad), siendo actualmente ex-
hídrica, insuficiencia cardiaca, HTA y uremia. Manifestaciones cepcional su empleo.
extrarrenales: neurológicas, enterales (colitis), diabetes mellitus y
rabdomiólisis probablemente secundaria a trombosis vasculares.
SHU PTT
Diagnóstico SHU típico:
Adultos
niños (MIR)
EDAD SHU atípicos:
(sobre todo
El diagnóstico suele ser clínico. La biopsia se reserva para los mujer joven)
cualquier edad
FRA prolongados (>2 semanas), siempre y cuando no exista
trombopenia (en cuyo caso está contraindicada). SHU típico:
Los criterios diagnósticos son (MIR 10, 105): toxina Shiga de E. coli
enterohemorrágico Déficit de
• Anemia hemolítica microangiopática (100%) con presen- ETIOLOGÍA SHU atípico: ADAMTS13
cia de esquistocitos. El test de Coombs directo es siempre alteración regulación (<10% actividad)
negativo. Hay que diferenciarlo del síndrome de Evans, com- complemento (factor
binación de trombopenia con anemia hemolítica autoinmune B, H y D, properdina)
(y por tanto con Coombs positivo), que aparece en algunas
neoplasias hematológicas. Lesión endotelial con activación de la
coagulación con formación de microtrombos
• Trombopenia (100%).
PATOGENIA en los vasos (con trombopenia y fragmen-
• Aumento de la LDH (por la hemólisis). tación física de hematíes) y daño de la capa
media arteriolar (necrosis fibrinoide)
• Hemostasia: generalmente normal.
• Sangre periférica con esquistocitos (eritrocitos fragmentados). ANEMIA Sí
HEMOLÍTICA
• Disminución actividad ADAMTS13 (<10%) en el caso de PTT.
TROMBOPENIA Menos marcada
Muy marcada
(células/mm3) (<40.000)
Tratamiento (MIR 15, 79; MIR 12, 229; MIR)
FRA Más grave Menos grave

El tratamiento debe comenzarse de inmediato, incluso antes de NEUROLÓGICA Rara Frecuente

confirmar el diagnóstico (MIR 17, 99).
FIEBRE Rara Posible
• SHU típico: el tratamiento es de soporte. No está indicada la
administración de antibióticos (pueden empeorar el cuadro al SHU típico:
aumentar la liberación de toxina Shiga). soporte Plasmaféresis
SHU atípico: con transfusión
• SHU atípico: inicialmente se realizará plasmaféresis con TRATAMIENTO plasmaféresis (hasta de plasma fresco
transfusión de plasma fresco congelado hasta confirmar el
diagnóstico de confir- congelado
diagnóstico (si bien su beneficio clínico es menor que en la
mación), eculizumab
PTT). Una vez confirmado el diagnóstico (déficit de alguno
de los factores reguladores), está indicado el tratamiento con
eculizumab (anticuerpo monoclonal contra el C5 del comple- Tabla 1. Características del SHU/PTT (MIR).

65

[Link]
 Tema 9
Trastornos tubulointersticiales

Autores: Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante). José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Borja de Miguel-Campo, H. U. 12
de Octubre (Madrid).

Enfoque MIR - Síndrome de Fanconi: aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia,

uricosuria, bicarbonaturia (ATR tipo II o proximal).
Lo más importante es la comprensión del cuadro sindrómico tubu-
lar, centrándote en la nefritis intersticial inmunoalérgica (etiología, - Orina alcalina (pH mayor de 6,5), con tendencia a la acido-
fármacos y clínica), así como los distintos cuadros nefrológicos aso- sis hiperclorémica.
ciados al consumo de AINEs. En los últimos años son frecuentes las - Piuria estéril en ocasiones: no suele haber hematuria.
cuestiones relacionadas con la toxicidad renal farmacológica, por lo
que debes memorizar las relaciones más frecuentes. - Proteinuria generalmente <2 g/24 h, y de características
tubulares.

Concepto La distinción entre proteinuria de causa tubular y glomerular

se basa en la cantidad y calidad de las proteínas excretadas en
El concepto de nefropatía tubulointersticial (NTI) agrupa el la orina (ver tabla 1). Cuando las proteínas predominantes en
conjunto de enfermedades renales que afectan a los túbulos y la orina tienen un peso molecular que supera los 40.000 Da
al intersticio. Al contrario que las glomerulonefritis, la biopsia se considera una indicación precoz de lesión glomerular. Las
renal rara vez da el diagnóstico, pues las lesiones anatomopato- proteínas de bajo peso molecular, en cambio, son las predo-
lógicas son inespecíficas. Se pueden clasificar en agudas (NTIA) minantes en una proteinuria tubular, ya que por su pequeño
y crónicas (NTIC). tamaño se filtran en el glomérulo y se reabsorben en el túbulo
en condiciones normales.
El resultado final de esta alteración es una reducción progresiva
9.1. Nefropatía tubulointersticial aguda de la función renal, ya que el daño tubulointersticial lesiona el
glomérulo y la microcirculación renal, produciendo una hialino-
sis segmentaria y focal (que en ocasiones produce una protei-
Anatomía patológica nuria nefrótica).

Estas enfermedades se caracterizan por presentar necrosis

tubular, infiltrado celular por polimorfonucleares y edema PROTEINURIA PROTEINURIA
intersticial. GLOMERULAR TUBULAR
PESO Alto
Bajo
Clínica MOLECULAR (bajo si es selectiva)
Dos posibilidades:
Habitualmente se presentan como FRA parenquimatoso, aun- β2-μglobulina
• Selectiva: albúmina
que pueden cursar con síndrome tubular. La nicturia y la poliuria Lisozima
EJEMPLOS • No selectiva:
Cadenas ligeras de
con polidipsia son los síntomas más frecuentes, por alteración albúmina, trans-
en la función isostenúrica. La tensión arterial suele ser normal inmunoglobulinas
ferrina, IgG
o baja por la incapacidad de reabsorber sodio a nivel tubular.
Tabla 1. Tipos de proteinuria.
Datos de laboratorio (MIR 16, 113)

Datos ecográficos
Característicamente aparecen datos de alteración de las fun-
ciones tubulares:
En la ecografía observamos los cambios propios de un fracaso
• Incapacidad de concentrar la orina: la osmolaridad urinaria renal agudo, que son riñones de tamaño conservado.
suele ser inferior a 400 (isostenuria) y la orina de baja densidad.
• Pérdida de la respuesta tubular a la aldosterona.
Etiología
- Incapacidad de reabsorber sodio (de ahí la tendencia a la
hipotensión): como consecuencia se produce un síndrome
• NTIA isquémica: corresponde a la necrosis tubular aguda
pierde sal con predisposición a la depleción de volumen.
isquémica (ver tema 4. Fracaso renal agudo).
- Dificultad para eliminar potasio.
• NTIA tóxica: se produce toxicidad tubular por el depósito del
- Dificultad para eliminar hidrogeniones: ATR distal o tipo I. tóxico a dicho nivel. Se distinguen dos grupos de tóxicos:

66

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 Tema 9 · Trastornos tubulointersticiales

- Tóxicos endógenos. • Tóxicos industriales: solventes (etilenglicol: produce aci-

dosis metabólica con anión GAP y osmolar aumentado
• Hemoglobina (producida por hemólisis).
(MIR); tetracloruro de carbono) y metales (mercurio,
• Mioglobina (producida por rabdomiólisis): aparece en si- cobre, cadmio, plomo...).
tuaciones de destrucción muscular, característicamente
• NTIA inmunoalérgica: es la forma más frecuente de ne-
en personas que realizan un ejercicio físico intenso (p.
fropatía por hipersensibilidad, caracterizada por ser una ne-
ej., correr en un maratón) sin adecuada hidratación o en
fropatía aguda con un infiltrado intersticial por eosinófilos,
alcohólicos que quedan dormidos durante largas horas
de causa idiosincrásica (dosis independiente). Otra forma de
sobre una de sus extremidades, produciéndose necrosis
nefropatía por hipersensibilidad sería la vasculitis leucocito-
isquémica de la musculatura de dicha extremidad. Cur-
clástica o inmunoalérgica, que cursa con púrpura palpable.
san con elevación de la CPK.
• Bilirrubina.
Características de la nefritis intersticial inmunoalérgica
• Paraproteína.
• Calcio: la hipercalcemia produce fracaso renal agudo por Anatomía patológica
distintos mecanismos: obstrucción intrarrenal por crista-
les intratubulares, nefrocalcinosis intersticial microscó- Se caracteriza por presentar infiltración intersticial por poli-
pica y vasoconstricción intrarrenal (fracaso renal agudo morfonucleares, linfocitos y característicamente por eosinófilos
hemodinámico intrarrenal) (aunque no siempre). Además, debido al edema intersticial, los
riñones pueden estar aumentados de tamaño en la ecografía.
• Ácido úrico: nefropatía aguda por ácido úrico (ver ma-
nual de Reumatología).
- Tóxicos exógenos: ejercen su toxicidad a nivel tubular e Etiología
intersticial, con un efecto dosisdependiente: La etiología más frecuente suele ser medicamentosa. Los fárma-
• Yatrogénicos. cos habitualmente implicados son:

- Antibióticos. • Antibióticos: sobre todo penicilinas: ampicilina, meticilina (el

más frecuente y conocido), cefalosporinas, rifampicina, etc.
• Aminoglucósidos: son los más nefrotóxicos. Pro-
(MIR 15, 100).
ducen acúmulo a nivel del túbulo contorneado pro-
ximal, aunque pueden producir toxicidad en toda • Diuréticos: tiazidas, furosemida.
la nefrona por arrastre osmótico hasta nivel distal
• AINE: además de NTIA suele producir síndrome nefrótico
(MIR 19, 139).
por enfermedad de cambios mínimos (fusión de podocitos)
• Vancomicina. (MIR).
• β-lactámicos: suelen producir nefrotoxicidad por • Otros: alopurinol, cimetidina.
NTIA inmunoalérgica.
• Sulfamidas. Clínica (MIR 09, 98; MIR)
• Anfotericina B: se ha postulado que la nefrotoxi- Es la propia de un cuadro alérgico. Suele aparecer en la segun-
cidad por anfotericina se debe a su acúmulo en el da exposición al fármaco ya que en la primera exposición el
túbulo contorneado proximal asociada a vasocons- sujeto solamente se sensibiliza. La clínica característica suele ser
tricción de la arteriola aferente. fiebre, malestar general, exantema cutáneo, petequias, poliar-
- Antivirales. tralgias, dolor lumbar en ocasiones, hematuria con frecuencia y
oliguria. No suele existir HTA ni edema. Recuerda que los AINE
• Aciclovir (produce cristalización intratubular). pueden producir una disminución del filtrado glomerular (MIR).
• Indinavir (cristaluria).
• Tenofovir difumarato: acúmulo a nivel del túbulo Datos de laboratorio (MIR 17, 136)
contorneado proximal, produciendo síndrome de Los datos más característicos son eosinofilia (80%), aumento
Fanconi secundario. Las recientes formulaciones (te- de la IgE y alteraciones en el sedimento de orina: hematuria,
nofovir-aflenamida) están intentando corregir este proteinuria <1 g/24h, piuria, eosinofiluria (80%).
problema (MIR).
• Foscarnet. Datos ecográficos
- Anestésicos (muy poco frecuentes). Característicamente los riñones aparecen aumentados de ta-
- Contrastes radiológicos: producen toxicidad directa maño (MIR 09, 98).
sobre las células renales por hiperosmolaridad y por
vasoconstricción renal. Hay que hacer diagnóstico di- Tratamiento
ferencial con el ateroembolismo de colesterol.
La interrupción del fármaco generalmente resuelve el cuadro
- Antitumorales. (MIR), aunque en ocasiones persiste cierto deterioro de la fun-
• Cisplatino. ción renal. Se suele administrar prednisona 1 mg/kg/día por vía
oral durante un mes y posteriormente se reduce progresiva-
• Metotrexate. mente la dosis, aunque los esteroides no han demostrado una
• Ciclofosfamida. eficacia clara.

67

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 Manual AMIR · Nefrología

9.2. Nefropatía tubulointersticial crónica - Nefropatía de los Balcanes y nefropatía por hierbas chinas.
Relacionadas con la ingesta de ácido aristolóquico presente
en algunas hierbas chinas y en cereales contaminados (en
Anatomía patológica pueblos tributarios del río Danubio). También tienen riesgo
aumentado de uroteliomas.
Se caracterizan por presentar atrofia y dilatación tubular, infil- • Nefropatía de reflujo (ver manual de Pediatría).
trado celular por mononucleares y fibrosis intersticial.
• Nefropatía obstructiva: es la alteración renal secundaria a
la uropatía obstructiva (ver manual de Urología).
Clínica • NTIC tóxica.
- Tóxicos endógenos.
Las NTIC suelen ser oligosintomáticas, pasando desapercibidas
hasta que alcanza una insuficiencia renal crónica terminal. Al • Ácido úrico y urato monosódico: nefropatía gotosa cró-
igual que las NTIA, pueden presentar rasgos de disfunción tu- nica (ver manual de Reumatología).
bular. La tensión arterial suele ser normal o baja. • Nefropatía por hipercalcemia crónica: se produce una
diabetes insípida nefrogénica y en ocasiones litiasis y ne-
frocalcinosis.
Datos de laboratorio
• Nefropatía por hipopotasemia crónica: produce una dia-
betes insípida nefrogénica.
Aparecen datos de alteración de las funciones tubulares
(MIR 15, 103): - Tóxicos exógenos.
• Incapacidad de concentrar la orina: isostenuria o densidad baja. • Nefropatía por analgésicos: es una NTIC con necrosis de
las papilas renales, que aparece en sujetos que toman de
• Incapacidad de reabsorber sodio: conduce a un síndrome
forma regular durante años gran cantidad de analgési-
pierde sal y de ahí la tendencia a la hipotensión. cos, especialmente los derivados de las fenacetinas (pa-
• Orina alcalina (pH mayor de 6,5), con tendencia a la acidosis racetamol). Es más frecuente en países anglosajones que
hiperclorémica. en España, donde es rara debido a que existen hábitos
diferentes en el consumo de fármacos o falta de diagnós-
• Piuria estéril en ocasiones: no suele haber hematuria. tico de esta entidad. Es dosis-dependiente. En la urografía
intravenosa puede aparecer el “signo del anillo”, que es
Datos ecográficos patognomónico de necrosis papilar. Se caracteriza por
piuria con cultivo estéril y anemia desproporcionada a la
insuficiencia renal (por pérdidas digestivas secundarias a
Los propios de una insuficiencia renal crónica: riñones dismi- los analgésicos). Como complicaciones destaca la necrosis
nuidos de tamaño y mala diferenciación corticomedular por de papilas renales y una mayor incidencia de uroteliomas,
aplanamiento de corticales (MIR). razón por la cual hay que realizar citologías y ecografías
en las revisiones. Suelen asociar clínica que motiva el con-
sumo crónico de analgésicos como artrosis o algias y clí-
Etiología y tratamiento nica extrarrenal derivada de su consumo (ulcus péptico).
El diagnóstico diferencial: debe establecerse con el
• NTIC infecciosa. resto de síndromes renales asociados al consumo de
AINE como son (MIR 17, 140):
- Pielonefritis crónica. En la ecografía encontraremos: cica-
trices corticales, aplanamiento de corticales renales (que - Fracaso renal agudo prerrenal por inhibición de la sín-
provoca mala diferenciación corticomedular) y asimetría del tesis de prostaglandinas.
tamaño renal (característicamente el riñón pielonefrítico es
- Síndrome nefrótico por cambios mínimos.
pequeño). Existen dos formas especiales de pielonefritis
crónica muy poco frecuentes: - NTA tóxica.
• Pielonefritis xantogranulomatosa (MIR 17, 145; MIR 16, 19): - NTIA inmunoalérgica. Es idiosincrásica.
consiste en una pielonefritis crónica a la cual se le añade
- NTIC con necrosis papilar. Es dosis dependiente.
una obstrucción incompleta o litiasis. Se produce susti-
tución del parénquima por un tejido formado por células - Uroteliomas.
espumosas cargadas de lípidos, que pueden invadir el es-
• NTIC por litio: el litio puede producir a nivel renal distintos
pacio retroperitoneal, por lo que es difícil el diagnóstico
trastornos: diabetes insípida nefrogénica (lo más frecuente
diferencial con las neoplasias. Clínicamente cursa como
(MIR 18, 132)), acidosis tubular renal, fracaso renal agudo
una pielonefritis crónica asociada a la litiasis. El trata-
por intoxicación por litio, síndrome nefrótico y una NTIC.
miento suele ser la nefrectomía.
• NTIC por quimioterápicos como el cisplatino o las ni-
• Malacoplaquia renal: consiste en el depósito de ma-
trosoureas.
crófagos cargados de bacterias calcificadas (cuerpos
de Michaelis-Guttman) que aparece en pacientes con • NTIC por inmunosupresores: ciclosporina y tacrólimus
ITU de repetición. La localización más frecuente es la (MIR 19, 136). Los inhibidores de la calcineurina pue-
vejiga. Si se localiza a nivel renal plantea el diagnóstico den producir nefrotoxicidad por vasoconstricción y hiali-
diferencial con las neoplasias. El tratamiento puede ser nosis de las arteriolas glomerulares, además de la fibrosis
la nefrectomía. intersticial crónica secundaria a la activación macrofágica.

68

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 Tema 9 · Trastornos tubulointersticiales

• NTIC por plomo. 9.3. Diagnóstico diferencial entre nefropatía

• NTIC por radiación. glomerular y nefropatía tubulointersticial
• NTIC por hierbas chinas.
• NTIC secundaria a IBP: tanto omeprazol como esome- GLOMERULAR NTI
prazol pueden producir nefropatía tubulointersticial cró-
nica, en algunos casos asociada a glomeruloesclerosis. VOLUMEN Oliguria Poliuria
DIURESIS
• Neoplasias: las neoplasias también pueden producir una
NITC por infiltración renal por linfomas o leucemias o enfer- TENSIÓN Normal/hipotensión
medad por cadenas ligeras. HTA
ARTERIAL (síndrome pierde sal)
• Rechazo del trasplante renal. Hematuria Piuria
SEDIMENTO Cilindros hemáticos Cilindros leucocitarios
• Sarcoidosis.
• Esclerosis renal: es la situación terminal de cualquier nefro- Variable, en ocasio-
PROTEINURIA: nes nefrótica <2 g/24h
patía, ya sea glomerular, vascular o intersticial. En ella se pro- CANTIDAD
duce una esclerosis de todas sus estructuras. El riñón es de (>3 g/24h)
tamaño pequeño en la ecografía y clínicamente cursa con Dos posibilidades:
uremia e HTA. β2-μglobulina
• Selectiva: albúmina
PROTEINURIA: • No selectiva:
Lisozima
CALIDAD albúmina, trans-
Cadenas ligeras de
inmunoglobulinas
ferrina, IgG

ACIDOSIS
METABÓLICA Alto Normal
CON GAP
SÍNDROME No Sí
DE FANCONI
RENTABILIDAD Alta Baja
DE LA BIOPSIA

Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre nefropatía glomerular y nefropatía tubu-

lointersticial.

Figura 1. Esclerosis renal. Presencia de fibrosis intersticial y de esclerosis glome-

rular global con gran semiluna fibrosa (flecha).

Recuerda...
Las nefropatías tubulointersticiales cursan como un síndrome tubu-
lar, consistente en alteraciones hidroelectrolíticas (síndrome pierde
sal, hipostenuria, acidosis tubular renal…), insuficiencia renal,
proteinuria de bajo peso molecular y leucocituria o piuria
en el sedimento.
En la nefritis intersticial inmunoalérgica, suelen asociar asimismo
fenómenos alérgicos: eosinofilia con eosinofiluria (80%), exantema
cutáneo y dolor lumbar (por infiltración renal); recuerda la impor-
tancia etiológica de los AINEs y los antibióticos en el desarrollo de
este último cuadro.

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 Tema 10
Enfermedades vasculares renales

Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Eva Álvarez
Andrés, H. U. Severo Ochoa (Madrid).

Enfoque MIR Diagnóstico

Lo más importante en este tema es la clínica típica de la embolia de
colesterol y del tromboembolismo de la arteria renal. La nefroangios- Como datos orientativos para el diagnóstico observamos au-
clerosis y la trombosis venosa renal nunca han sido preguntados. Las mento de marcadores de destrucción tisular isquémica (el más
vasculitis y la estenosis de la arteria renal se ven en otros temas. frecuente es el de la LDH pero también se elevan GOT y FA)
(MIR). Aparecen datos de insuficiencia renal como elevación de
la urea y de la creatinina, aunque no siempre están presentes
pues el otro riñón puede compensar. Encontramos leucocitosis
Existen varios tipos de enfermedades vasculares renales, según (como reactante de fase aguda) y hematuria y proteinuria en
la naturaleza de las mismas y el tamaño del vaso afecto. el sedimento. El diagnóstico suele realizarse mediante TC ab-
dominal helicoidal con contraste (MIR 12, 111), que muestra
zonas triangulares hipoperfundidas. La arteriografía permite el
10.1. Estenosis de la arteria renal (MIR 11, 103) diagnóstico definitivo y el tratamiento endovascular (aunque
muchas veces no está disponible de urgencia).
(Ver manual de Cardiología y Cirugía Cardiovascular)
Diagnóstico diferencial
10.2. Tromboembolismo de la arteria renal
Ha de establecerse fundamentalmente con el cólico nefrítico.
Consiste en la obstrucción aguda de una de las arterias renales (Ver tabla 1 en la página siguiente)
principales o sus ramas, produciéndose isquemia e infarto del área
renal subsidiaria de dicho vaso si no se resuelve la obstrucción.
Tratamiento
Etiología
Consiste en la eliminación del trombo realizando una fibrinólisis
local mediante cateterización de la arteria renal o trombectomía
Puede ser de dos tipos: mediante cateterización o cirugía. A partir de 6 horas la recupe-
• Trombótica: producida por arteriosclerosis de arteria renal. ración de la función renal es improbable aunque se han descrito
El proceso que desencadena la trombosis propiamente dicha recuperaciones parciales tras desoclusiones tardías (días).
puede ser un episodio de bajo gasto cardiaco, la disección
aórtica, una hipotensión prolongada, etc. También puede
verse en sujetos sanos sometidos a un traumatismo por el 10.3. Enfermedad ateroembólica o
cinturón de seguridad. embolia de colesterol
• Embólica: generalmente es de origen cardiaco debido a un
trombo enviado desde la aurícula izquierda. Muchas veces se Consiste en la liberación a la circulación general de microgotas
produce al revertir una fibrilación auricular a ritmo sinusal. de colesterol procedentes de una placa de ateroma en pacien-
tes con arteriosclerosis generalmente severa. Estas microgotas
quedan enclavadas en las pequeñas arteriolas o capilares, pro-
Clínica duciendo isquemia en el territorio subsidiario y reacción infla-
matoria, con formación de granulomas a cuerpo extraño, con
La clínica es debida a la obstrucción brusca del flujo sanguíneo células gigantes, polimorfonucleares y eosinófilos.
al territorio que irriga la arteria afectada. Se produce un dolor
lumbar intenso unilateral (simulando en ocasiones un cólico Etiología
nefrítico) o bilateral (si se obstruyen las dos arterias renales por
una embolia cardiogénica). También puede existir fiebre si la La rotura de placa de ateroma puede ser espontánea, posterior
necrosis tisular es extensa (p. ej., en la embolia bilateral). En a la manipulación arterial (tras cirugía torácica, abdominal o
ocasiones aparece hematuria. A veces podemos observar una vascular, tras cateterismos aórticos o coronarios) o en el con-
HTA brusca por estímulo del SRAA desde el área isquémica, texto de tratamiento trombolítico o del inicio de tratamiento
pero no siempre aparece. anticoagulante.

70

[Link]
 Tema 10 · Enfermedades vasculares renales

ANEURISMA AORTA
CÓLICO RENOURETERAL INFARTO RENAL EMBÓLICO
ABDOMINAL
Factores de riesgo cardiovascular Factores de riesgo cardiovascular
ANTECEDENTES Cólicos renoureterales previos
Fibrilación auricular HTA

EDAD TÍPICA <35 años >55 años >55 años

Posible masa abdominal

CLÍNICA Otros fenómenos embólicos
Posible asimetría de pulsos

LDH normal LDH aumentada

LDH normal
ANÁLISIS Creatinina habitualmente normal, Creatinina habitualmente normal,
Posible IRC
posible FRA obstructivo posible FRA parenquimatoso

Rx: normal Rx: posibles calcificaciones aórticas

Rx: posible litiasis radioopaca
IMAGEN ABDOMINAL Eco renal: normal o Eco renal: normal/leve hidronefrosis
Eco renal: hidronefrosis
hiperecogenecidad por edema Eco abdominal demuestra aneurisma

Rx de tórax: elongación aórtica y

Rx de tórax: dilatación auricular
PRUEBAS No necesarias posibles calcificaciones
Ecocardio: dilatación auricular y
CARDIOLÓGICAS Rx de tórax y ecocardio normal Ecocardio: posible hipertrofia del
posibles valvulopatías
ventrículo izquierdo

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre el tromboembolismo renal, el cólico nefrítico y el aneurisma de aorta abdominal.

Clínica (MIR) • Exploración física: livedo reticularis. Los pulsos periféricos

son generalmente palpables.
Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de los
microémbolos de colesterol: • Fondo de ojo: placas de Hollenhorst. Si existe sospecha clí-
nica, debe ser la primera prueba a realizar.
• Renal: es la localización más frecuente. Puede producir
desde una insuficiencia renal leve, con lento deterioro de • Analítica. Los datos característicos de laboratorio son:
función renal (que es lo más frecuente), con aumento de la
- Reactantes de fase aguda: elevación de la velocidad de se-
creatinina de 0,1 mg/dl/día y progresión a la nefropatía ter-
dimentación (VSG), leucocitosis.
minal en meses, hasta una insuficiencia renal rápidamente
progresiva. Clínicamente la afectación renal es asintomática. - Trombopenia.
Es rarísimo el dolor local y la hematuria, aunque sí suele
- Eosinofilia y eosinofiluria son datos típicos.
haber proteinuria.
- Proteinuria, generalmente leve.
• Cutánea: es la segunda localización en frecuencia (35%),
apareciendo en forma de lesiones azuladas en dedos sobre - Deterioro lento y progresivo de la función renal.
todo de pies (blue toe syndrome), livedo reticularis y otras
(púrpura palpable, nódulos cutáneos, necrosis cutánea y úl- - Hipocomplementemia (en el 50% de casos) en la fase ac-
ceras isquémicas, entre otros). tiva, reflejo de la activación inmunológica en la superficie
del émbolo (MIR).
• Ocular: es característica la presencia de placas de Hollenhorst
(émbolos de colesterol enclavados en la bifurcación de las • Biopsia de las lesiones cutáneas (MIR 13, 81) (livedo re-
arteriolas) en el fondo de ojo. ticularis), del músculo o del riñón: el análisis histológico per-
mite el diagnóstico de certeza mediante la visualización de
• Digestiva: produce dolor abdominal, anorexia, pérdida de cristales de colesterol (birrefringentes al microscopio de luz
peso, hemorragia digestiva, pancreatitis con hiperamilasemia, polarizada) o del molde de los mismos (el cristal puede desa-
infartos esplénicos dolorosos, etc. parecer), rodeados de granulomas a cuerpo extraño.
• Otros: músculo (cursa con elevación de la CPK), miocardio,
testículos. Diagnóstico diferencial
Debe establecerse fundamentalmente cuando el fallo renal apa-
Diagnóstico (MIR 15, 106) rece tras un cateterismo en el cual se utiliza contraste, pues puede
deberse a ateroembolismo o a nefrotoxicidad por contraste.
Las claves para el diagnóstico son:
(Ver tabla 2 en la página siguiente)
• Anamnesis: la sospecha clínica es muy importante para el
diagnóstico de ateroembolia. Pacientes con antecedentes de
arteriosclerosis, HTA, dislipemia, tabaquismo, cardiopatía is- Tratamiento
quémica, claudicación intermitente, ACV, etc. La relación con El tratamiento es fundamentalmente de soporte, con terapia
la diabetes mellitus es escasa. Suelen ser típicamente varones sustitutiva renal si es preciso. Se deben suspender los fármacos
mayores de 50 años, con cateterismos (MIR) o cirugía las que puedan contribuir a agravar el cuadro clínico (anticoagu-
horas previas, o que han recibido tratamiento anticoagulante lantes y fibrinolíticos, fundamentalmente). El uso de estatinas
o fibrinolítico. podría ser útil.

71

[Link]
 Manual AMIR · Nefrología

NEFROTOXICIDAD ATEROEMBOLIA
POR CONTRASTE RENAL

TIEMPO DE
1. 3-4 días 12 horas
LATENCIA

ESTADO
2. Bueno Deterioro
GENERAL

3. PIEL Normal Livedo reticularis

LDH, CPK, ↑
4. Normal
AMILASA

5. EOSINOFILIA No Sí

COMPLE- ↓ (50%)
6. Normal
MENTO
Figura 1. Nefroangioesclerosis. Hialinosis de la arteriola aferente (flecha).
Tinción de PAS.
FONDO
7. Normal Placas de Hollenhorst
DE OJO
de las arteriolas (MIR), proliferación miointimal en capas de
Recuperación Fallo renal lento cebolla y, en ocasiones, microangiopatía trombótica (trom-
8. PRONÓSTICO en 7-10 días y progresivo bosis intraluminales).
Clínicamente la nefroangioesclerosis maligna cursa con in-
Evitar exploraciones suficiencia renal rápidamente progresiva, proteinuria, micro-
Fluidoterapia y
innecesarias hematuria, hiperaldosteronismo hiperreninémico, retinopatía
9. PREVENCIÓN N-acetilcisteína previo en pacientes
al procedimiento hipertensiva grado III/IV, insuficiencia ventricular izquierda y en
aterosclerosos ocasiones (si existe microangiopatía trombótica), trombocito-
penia y esquistocitos. Es más frecuente en pacientes hiperten-
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste y ateroem- sos mal controlados (MIR).
bolia renal.

10.5. Trombosis venosa renal

10.4. Nefroangioesclerosis
Cuadro clínico caracterizado por la trombosis de una o las
Es el cuadro histológico secundario a la HTA (el riñón es causa y dos venas renales. Es más frecuente en niños pequeños que
órgano diana de la HTA). Recordemos que es la segunda causa en adultos.
de insuficiencia renal, y la primera en mayores de 65 años
(MIR). Afecta fundamentalmente a los pequeños vasos pre-
glomerulares, distinguiéndose dos formas anatomopatológicas. Etiología

Nefroangioesclerosis benigna • Estados de hipercoagulabilidad.

- Síndrome nefrótico (pérdida renal de antitrombina III), es-
Anatomía patológica pecialmente en la glomerulonefritis membranosa.

En la arteriola aferente aparece un material PAS + depositado - Síndrome antifosfolípido.

en la capa muscular (hialinosis de la arteriola aferente). Hay - Anticonceptivos orales.
fibrosis de la íntima de las arterias interlobulillares y arcuatas.
Se produce una glomeruloesclerosis isquémica que consiste en - Ileocolitis (frecuente en niños).
fibrosis de las asas capilares, engrosamiento de la membrana • Extensión de una trombosis de cava: puede verse en neopla-
basal y aumento de la matriz mesangial sin proliferación celular. sias y fibrosis retroperitoneales.
Finalmente existe esclerosis glomerular completa.
• Invasión de la vena renal por neoplasias.
Clínicamente es asintomática (puede aparecer la clínica de las
complicaciones crónicas de la HTA). • Traumatismos (cinturón de seguridad).
(Ver figura 1)
Clínica (MIR)
Nefroangioesclerosis maligna
Es más florida en niños que en adultos. La clínica depende de
Anatomía patológica la velocidad de instauración del cuadro, siendo más llamativa
cuanto más aguda sea la trombosis. Suele producir dolor lum-
Esta entidad combina las lesiones anteriores junto a las le- bar y manifestaciones sistémicas como fiebre y escalofríos. Pro-
siones que aparecen en el SHU y la PTT: necrosis fibrinoide duce insuficiencia renal, aguda en niños y subaguda en adultos,

72

[Link]
 Tema 10 · Enfermedades vasculares renales

por aumento retrógrado de la presión venosa con coagulación

renal. Por ello, en la ecografía, los riñones suelen estar aumen-
tados de tamaño. El varicocele se produce sólo en la trombosis
venosa renal izquierda, ya que dicha vena drena los plexos go-
nadales periuretrales y al trombosarse se desarrollan colatera-
les. Una complicación que puede aparecer por progresión de la
trombosis hacia la cava es la aparición de tromboembolismos
pulmonares de repetición.

Diagnóstico

Los datos de laboratorio que pueden orientar el diagnóstico son

la elevación de la urea y de la creatinina y la aparición de leuco-
citosis y trombopenia (más frecuente en niños). En la ecografía
encontramos los riñones aumentados de tamaño. El diagnós-
tico definitivo lo da la cavografía.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la anticoagulación. La trombecto-

mía está en desuso, ya que no suele recuperar la función renal.
Si existen tromboembolismos de repetición hay que implantar
un filtro de cava.

Figura 2. A. TC abdominal (corte coronal) que muestra nefromegalia asociada a

trombosis de vena renal izquierda (flecha). Figura 2. B. TC axial del mismo paciente.

73

[Link]
 Tema 11
HTA secundaria a nefropatía

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Martín Cuesta
Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid).

(Ver manual de Cardiología y Cirugía Cardiovascular) (MIR)

74

[Link]
 Tema 12
Síndrome nefrítico

Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Irene Monjo
Henry, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR dominio facial en párpados) y pulmonar (por insuficiencia car-

diaca congestiva). Además, se ponen en marcha mecanismos
Lo más importante de este tema es el concepto, ya que ayuda a es- presores, como el SRAA, que favorecen aún más la retención
tudiar otros temas, como el de las GMN. Las causas, a estas alturas de agua y sal, lo que explica que la EFNa en estas enfermedades
del temario, seguro que las puedes deducir. renales pueda ser menor del 1%, pareciendo prerrenal aunque
realmente no lo sea.
En ocasiones el síndrome nefrítico aparece sin inflamación glo-
Concepto (MIR 17, 19) merular, cuando hay fenómenos isquémicos a nivel de la micro-
vasculatura glomerular, como puede ser en el ateroembolismo
renal (microémbolos), microangiopatías trombóticas (microtrom-
Se trata de un síndrome caracterizado por la presencia de: bos) o la PAN clásica (microaneurismas). La isquemia glomerular
provoca habitualmente deterioro de función renal junto con HTA
• Hematuria (micro o macroscópica).
por la activación del SRAA, pero en algunos casos la isquemia
• Proteinuria, generalmente de rango no nefrótico (en torno a genera necrosis glomerular con paso de proteínas y hematíes al
1-2 g/24 h), aunque puede llegar a serlo. espacio urinario, apareciendo un síndrome nefrítico.
• Insuficiencia renal rápidamente progresiva con retención de
agua (oliguria) y sal, pudiendo desarrollar HTA y edema. Etiología
• Hipertensión arterial (no siempre aparece).
Las causas de síndrome nefrítico son muy variadas. Las más
frecuentes son las siguientes:
Fisiopatología
• GMN primarias.
Se produce principalmente por inflamación aguda de los glo- - GMN postinfecciosa.
mérulos. Debido a la alteración de la barrera de filtración pasan
proteínas y hematíes a la orina. Estos últimos pueden formar - GMN extracapilar de cualquier tipo.
cilindros hemáticos que son patognomónicos de hematuria - GMN membranoproliferativa.
glomerular (MIR). Al mismo tiempo disminuye el filtrado glo-
merular y se acumula agua y sodio, pudiendo aparecer HTA - GMN mesangial IgA.
(volumen dependiente) y edema periférico (matutino, de pre- - GMN proliferativa mesangial no IgA.
• Glomerulopatías secundarias.

Lesión glomerular
- LES.
- Púrpura de Schönlein-Henoch.

Alteración de la - Crioglobulinemia.
FG barrera de filtración
- Vasculitis necrotizantes: PAN, poliangeítis microscópica,
Wegener, Churg-Strauss.
Oligoanuria FRA Proteinuria Hematuria - Enfermedad de Goodpasture o enfermedad antimem-
brana basal.
Clínica
urémica - Microangiopatía trombótica: SHU/PTT, CID, HTA maligna.
+
• Otras.
S. R-A-A
- Ateroembolismo renal.
+
- NTIA
Retención de agua y Na +
- Tumores renales.
- Trombosis venosa renal.
EFNa <1% HTA Edemas +/− ICC
- Tromboembolismo renal, infarto renal.
Figura 1. Fisiopatología del síndrome nefrítico. - Otras.

75

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 Tema 13
Trasplante renal

Autores: Javier Villanueva Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Diego
Benavent Núñez, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR - Expectativa de vida reducida por enfermedad de base del

paciente: neoplasia maligna no erradicada (se requiere un
Tema en alza en los últimos exámenes. Lo más importante es la tera- mínimo de 2 a 5 años de remisión completa en caso de
pia inmunosupresora. Debes prestar atención también a los tipos de neoplasias concomitantes); enfermedad cerebrovascular o
rechazo, así como las indicaciones y contraindicaciones del trasplante. coronaria avanzada.
- Sensibilización previa: anticuerpos preformados frente a
antígenos del donante, prueba cruzada (crossmatch) para
Dentro de los tratamientos sustitutivos renales, el trasplante su-
anticuerpos citotóxicos positivos.
pera a la hemodiálisis y a la diálisis peritoneal en la calidad de
vida del paciente (mayor autonomía) y en el precio (es el trata- - Incompatiblidad ABO.
miento más barato) con una supervivencia igual o mejor (MIR).
• En el donante.
Es por tanto el de elección siempre que no esté contraindicado.
Para el seguimiento del trasplante renal la técnica de imagen de - Cualquier neoplasia (salvo tumores primarios intracraneales
elección es la ecografía (MIR). no metastatizados).
- Infecciones víricas (VIH).
- Enfermedades sistémicas con afectación renal (p. ej., el LES).

Contraindicaciones relativas

• Edades extremas de la vida.

• Anomalías vesicales o uretrales.
• Arteriosclerosis obliterante iliofemoral. Es necesario realizar
un estudio de árbol vascular con angioTC en casos de donan-
tes añosos o con vasculopatía.
• Problemas psiquiátricos que no aseguren el cumplimiento te-
rapéutico.
• Amiloidosis.
Figura 1. Implante de injerto renal en fosa ilíaca.
• Oxalosis (se trata con trasplante hepatorrenal).

Indicaciones (MIR) Estudio inmunológico (MIR 17, 141)

La única indicación es la insuficiencia renal crónica terminal. Previo al trasplante se precisa:

• Compatibilidad ABO (es el requisito más básico): el trasplante

Contraindicaciones debe seguir las reglas de la transfusión en lo que se refiere al
grupo ABO (no al Rh).
Contraindicaciones absolutas • Compatibilidad HLA: dentro de la compatibilidad HLA, se es-
Varían con los años conforme mejora la técnica operatoria y los tudian los alelos HLA DR, A y B; cuantos más se compartan
cuidados pre y posquirúrgicos. menor riesgo de rechazo del trasplante, aunque se pueden
trasplantar riñones sin ninguna compatibilidad HLA (no es
• En el receptor. habitual, se destinan al mejor receptor posible, generalmente
al menos 4 de 6). En el rechazo agudo, la respuesta alogé-
- Lesión renal reversible. nica es más fuerte cuando es inducida por moléculas MHC
- Posibilidad de tratamiento conservador para mantener una de clase II diferentes a las del receptor, que cuando lo es por
calidad de vida normal. moléculas de clase I.

- Glomerulonefritis activa. • Estudio de anticuerpos preformados en el donante (DSA:

Donor Specific Antibodies): el donante puede estar inmuni-
- Infección activa. zado (transfusiones, trasplante previo, embarazo...), por lo
que se hace se hace un estudio de anticuerpos DSA. Si es ne-

76

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 Tema 13 · Trasplante renal

gativo es posible el trasplante, de ser positivo se hace prueba IL-2), que se emplean tanto en la inducción peritrasplante como
de crossmatch. en el rechazo agudo del injerto.
• Pruebas de reactividad cruzadas para anticuerpos citotóxicos
entre donante y receptor (crossmatch): solo indicada en casos Complicaciones del trasplante
de donante con DSA positivos. Se usa la técnica de lisis por
complemento o CDC-crossmatch (complement-dependent
citotoxic), incubando suero del receptor (donde están los Complicaciones quirúrgicas
anticuerpos DSA que pueden ser o no reactivos), suero del (Ver manual de Urología)
donante (donde están los linfocitos con sus antígenos HLA), y
se mide la actividad citolítica mediada por complemento. Una
prueba CDC positiva imposibilita el trasplante por riesgo de Rechazo
rechazo hiperagudo, una prueba negativa descarta el rechazo Encontramos varios tipos según el momento evolutivo (ver
hiperagudo (pero no el agudo o el crónico). tabla 1 en la página siguiente):
• Otra prueba inmunológica que se hace es cruzar el suero del • Rechazo hiperagudo: se debe a anticuerpos preformados,
receptor con una selección de sueros históricos de la pobla- dirigidos contra antígenos de grupo sanguíneo y antígenos
ción. De esta forma se mide el porcentaje de reactividad de MHC del donante. Dichos anticuerpos han sido inducidos
cada paciente, lo que permite hacer una estimación de la por transfusiones o trasplantes previos, y reaccionan contra
probabilidad de encontrar un donante (a mayor reactividad, las células endoteliales del trasplante (MIR), produciendo la
menos probabilidad). Esta prueba se hace al incluir al pa- activación del sistema de la coagulación y el complemento
ciente en lista de espera, no en la evaluación pretransplante con fenómenos de trombosis e isquemia aguda que deter-
ante un donante concreto. minan la necrosis del tejido trasplantado. El tratamiento es la
nefrectomía urgente.
Tratamiento inmunosupresor estándar • Rechazo agudo: diferenciamos dos variantes, la aguda-acele-
(MIR 16, 115; MIR 15, 105; MIR 13, 213) rada y la aguda. El tratamiento es fundamentalmente inmu-
nosupresor.
La terapia inmunosupresora de mantenimiento se basa en la • Rechazo crónico de trasplante: fenómeno bien conocido en
combinación de 1 fármaco de cada grupo: corticoide + anti- el trasplante renal. Patológicamente caracterizado por arte-
calcineurínico + inmunosupresor. riosclerosis concéntrica de los vasos sanguíneos, con atrofia
tubular y glomerular asociada (MIR). Los mecanismos res-
ponsables del rechazo crónico incluyen la respuesta inmune
Corticoides
alorreactiva, pero también otros mecanismos no inmunológi-
A dosis altas en la fase aguda, con reducción posterior de dosis cos, como el daño por isquemia-reperfusión (producido en el
hasta la mínima posible por sus efectos adversos (hipercortiso- momento del trasplante, pero manifestado de forma tardía)
lismo yatrógeno, infecciones, etc.). y otros factores, como toxicidad de los fármacos inmunosu-
presores (ciclosporina, sobre todo) o infecciones (citomegalo-
virus, infección por poliomavirus BK) (MIR 19, 140)). No tiene
Anticalcineurínicos un tratamiento satisfactorio.
Son la ciclosporina y el tacrolimus, que actúan inhibiendo la cal-
cineurina (sustancia relacionada con la activación linfocitaria).
Ambos son potencialmente nefrotóxicos, generalmente por vaso-
constricción renal (deben monitorizarse estrechamente sus niveles).
Además, la ciclosporina puede causar hirsutismo e hipertensión
arterial, mientras que el tacrolimus es un fármaco diabetógeno.

Inmunosupresores
Los principales son:

• Azatioprina: inhibidor de las purinas; su principal efecto ad-

verso es el desarrollo de citopenias (sobre todo en pacientes
con déficit de la enzima TMPT).
• Micofenolato-mofetilo y ácido micofenólico (profármaco del
micofenolato-mofetilo): actúan inhibiendo la síntesis de las
purinas (concretamente la guanosina); su efecto adverso más Figura 2. Rechazo hiperagudo de traspante renal con intensa trombosis de ar-
importante es a nivel gastrointestinal (principalmente diarrea). terias y capilares glomerulares.

• Sirolimus: también llamado rapamicina, es un inhibidor de la

mTOR; su principal efecto secundario es la hiperlipidemia.
Infecciones
Existe mayor frecuencia de infecciones. La etiología varía según
Asimismo, existen anticuerpos antilinfocíticos i.v., tanto policlo- el periodo postrasplante. En el primer mes son más frecuentes
nales (globulina antitimocítica) como monoclonales, principal- las bacterias nosocomiales. Del segundo al cuarto mes son más
mente alemtuzumab (antiCD52) y basiliximab (anti-receptor de frecuentes las infecciones oportunistas: CMV (MIR), infección
por poliomavirus BK (MIR 19, 140), Pneumocystis jiroveci, etc.

77

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 Manual AMIR · Nefrología

R. DE
ANATOMÍA
APARICIÓN PATOGENIA HIPER- CLÍNICA TRATAMIENTO
PATOLÓGICA
SENSIB.
Anticuerpos citotóxi-
cos preformados por Nefrectomía del injerto
Microangiopatía
HIPER- Minutos/ transfusiones, embarazo
Tipo II trombótica (CID)
Trombosis del injerto en Prevención con estudios
AGUDO horas o trasplantes previos
Infiltrado PMN
el mismo acto quirúrgico de compatibilidad
(crossmatch +) antiABO (pruebas cruzadas)
o antiHLA-I

Memoria inmunológica:
Desde preinmunización previa Esteroides i.v. en bolos +
Variante del hiperagudo,
AGUDO primeras por trasplantes previos,
Tipo IV con menor infiltrado
Disfunción del injerto Ac monoclonales
ACELERADO 24 h hasta transfusiones o embarazos celular
(MIR) Peor respuesta que el
el 4.º día Respuesta humoral y rechazo agudo
celular

Aparece inmunidad
celular frente al injerto a
través de los linfocitos
T CD4 del receptor (reac- Dos variantes: Disfunción aguda del Esteroides intravenosos
cionan contra el HLA-II • Agudo celular: injerto (oliguria) en bolos y anticuerpos
Desde
del donante) y los CD8 infiltrado intersticial y HTA monoclonales
AGUDO 5.º-7.º
tubular (tubulitis) por
(contra el HLA-I) A veces clínica sistémica El rechazo agudo
(MIR 14, 127; día hasta Tipo IV
Dos variantes: linfocitos por liberación de vascular suele ser
MIR) meses
• Agudo celular: • Agudo vascular citocinas (fiebre, corticorresistente
después
mediado por linfo- (más grave): artralgias, mialgias) Prevención: cultivo
citos activados (90%) arteritis y venulitis mixto de linfocitos
• Agudo vascular:
mediado por
anticuerpos (10%)

Humoral y celular y
CRÓNICO = Similar a una NTIC
factores no inmunes Deterioro progresivo
NEFROPATÍA (atrofia tubular,
No hay
Meses, (HTA, etc.) (en meses) de la
CRÓNICA ¿?
fibrosis intersticial,
Control de la tensión
años Se produce arterioes- función renal
DEL esclerosis glomerular)
arterial, dislipemia, etc.
clerosis acelerada del
INJERTO
órgano

Tabla 1. Tipos de rechazo del trasplante renal.

Por eso, durante los 3-6 primeros meses postrasplante se rea- Otros
liza profilaxis con ganciclovir, cotrimoxazol y nistatina. Poste-
HTA, dislipemia e hiperglucemia yatrógenas, aterosclerosis, ca-
riormente las infecciones suelen ser bacterianas.
taratas secundarias a esteroides e hipercalcemia, osteoporosis,
necrosis avascular de la cabeza femoral, persistencia del hiper-
Neoplasias paratiroidismo, etc.
Debido a la inmunosupresión existe mayor frecuencia de neo-
plasias. Las más frecuentes son las cutáneas.
Recuerda...
La terapia farmacológica de mantenimiento del trasplante renal se
Recidiva de la nefropatía previa en el injerto
basa en una combinación de 3 fármacos (uno de cada columna):
Las patologías que con más frecuencia recidivan son:
CORTICOIDES + ANTICALCINEURINICOS + INMUNOSUPRESORES
• Glomerulonefritis membranoproliferativas (la tipo II es la que A la menor Ciclosporina Azatioprina
tiene mayor riesgo relativo de recidiva). dosis posible Tacrolimus Micofenolato-mofetilo
• Glomerulonefrits segmentaria y focal. Sirolimus

• Glomerulonefritis mesangial IgA.

• Glomerulonefrits membranoproliferativas.
• Goodpasture (raro si se han negativizado los anticuerpos
anti MBG).
• Sistémicas: LES, SHU (raro si se mantiene inactiva la enfermedad).

78

[Link]
 Tema 13 · Trasplante renal

INSTAURACIÓN CAUSAS

• Prerrenal: depleción volumen (favorecida por OKT-3, alemtuzumab)

Inmediata
• Posrenal: vejiga neurógena, HPB, obstrucción ureteral (hematoma)
(primeras horas postrasplante
• Parenquimatoso: NTA isquémica, rechazo hiperagudo, ateroembolismo, trombosis (hipercoagulabili-
hasta primera semana)
dad, deshidratación), oxalosis

• Prerrenal: deshidratación
Precoz • Posrenal: vejiga neurógena, HPB, obstrucción ureteral (linfocele)
(1-12 semanas) • Parenquimatoso: rechazo agudo, nefrotoxicidad de calcineurínicos (tacrolimus, ciclosporina), infección
(CMV, poliomavirus BK), recurrencia enfermedad
• Prerrenal: deshidratación, estenosis arteria renal
• Posrenal: HPB, obstrucción ureteral (linfocele)
Tardía (más de 3 meses) aguda
• Parenquimatoso: nefrotoxicidad (anticalcineurínicos), rechazo agudo (por incumplimiento o descenso
de dosis), infección (CMV, poliomavirus BK), recurrencia enfermedad, nueva enfermedad renal

Parenquimatosas:
• Nefrotoxicidad (anticalcineurínicos)
Tardía (más de 3 meses) crónica • Rechazo crónico
Generalmente con • Nefroangioesclerosis hipertensiva
proteinuria progresiva • Infección (CMV, poliomavirus BK)
• Recurrencia enfermedad
• Nueva enfermedad renal

Tabla 2. Causas de disfunción del injerto.

79

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 Valores normales en
Nefrología

CONCEPTO VALORES NORMALES

Sodio plasmático 135-145 mEq/L

Potasio plasmático 3,5-5 mEq/L

Cloro plasmático 95-105 mEq/L

pH plasmático 7,35-7,45

Bicarbonato plasmático 22-28 mEq/L

pCO2 plasmática 35-45 mmHg

Anion gap 8-16 mEq/L

25-150 mEq/L (muy variable): <10 mEq/L

Sodio urinario
es prerrenal, >30 es parenquimatoso

Osmolaridad urinaria 350-500 mOsm/Kg

Proteinuria <150 mg/24 h o <10 mg/dl

<30 mg/24 h o <30 mg/mg de creatinina

Albuminuria (cociente MAU/creatinina)

Densidad urinaria 1010-1030

pH urinario 5-7

BUN plasma/Creatinina plasma >20 sugiere prerrenal

Urea orina/Urea plasma >10 prerrenal

Cr orina/Cr plasma >40 prerrenal

EFNa <1% prerrenal, >1% parenquimatoso

Calcio plasmático (total) 8,5-10,2 mg/dl

Creatinina plasmática <1,2 mg/dl

PTH 7-57 pg/ml

Producto calcio x fósforo Objetivo: <40-50

Exceso de bases plasmático De -4 a +4

Tabla 1. Valores normales en Nefrología.

80

[Link]
 BIBLIOGRAFÍA

• Harrison’s: Principios de Medicina Interna, 20.ª edición. JL Jameson, A Fauci, D Kasper, S Hauser, D Longo, J Loscalzo. McGraw
Hill, 2019.

• Farreras-Rozman: Medicina Interna, 18.ª edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra. Elsevier, 2016.

• Manual de Nefrología Clínica. J Botella García. Masson, 2002.

• Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias, 4.ª edición. Coordinador: A Julián. Complejo Hospitalario de Toledo, 2016.

• Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica, Hospital Universitario 12 de Octubre (8.ª edición). D Suárez Pita, JC Vargas Ro-
mero, J Salas Jarque, I Losada Galván, B de Miguel Campo, PM Catalán Martín, B Sánchez Moreno, MA Duarte Borges, I Cabrera
Rodrigo (editores). Editorial MSD, 2016.

• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the eva-
luation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150.

81

[Link]
 NOTAS

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 [Link]

Nefrología

ERRNVPHGLFRVRUJ
11.ª Manual CTO
de Medicina y Cirugía
edición

Coordinadora
Inés Aragoncillo Saúco
Autores
Inés Aragoncillo Saúco Isabel Galán Carrillo Erika Lozano Rincón
David Arroyo Rueda Alejandro García Álvarez Nicolás Macías Carmona
Antonio Barat Cascante Ana María García Prieto Luis Sánchez Cámara
Pablo Javier Cannata Ortiz Tania Linares Grávalos Alba Santos García
Francisco Díaz Crespo Esther Torres Aguilera
Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio

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NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la
publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en
todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras
fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada
medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es
correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer
los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L. 2019

Diseño y maquetación: CTO Editorial

C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid

Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@[Link]
Página Web: [Link]

ISBN obra completa: 978-84-17861-76-6

ISBN Nefrología: 978-84-17861-57-5
Depósito legal: M-23234-2019

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Nefrología

11.ª Manual CTO

de Medicina y Cirugía
edición

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Índice
01. Repaso anatomofisiológico........................................................... 1 06. Introducción a la patología glomerular ....................39
Esther Torres Aguilera, Isabel Galán Carrillo, Alba Santos García, Isabel Galán Carrillo, Alba Santos García, Ana María García Prieto,
Ana María García Prieto, Inés Aragoncillo Saúco, Francisco Díaz Crespo Inés Aragoncillo Saúco, Nicolás Macías Carmona, Tania Linares Grávalos,
Francisco Díaz Crespo, Pablo Javier Cannata Ortiz, Antonio Barat Cascante
1.1. Relación estructura-función........................................................................ 1
1.2. Vascularización del riñón............................................................................... 1 6.1. Principales mecanismos de daño glomerular............................. 39
1.3. Estructura y función del glomérulo........................................................ 1 6.2. Principales patrones histológicos de daño glomerular........ 40
1.4. Estructura y función del túbulo renal................................................... 5 6.3. Daño glomerular y su correlación clínica....................................... 41
1.5. Regulación hormonal de la nefrona...................................................... 8 6.4. Síndrome nefrótico......................................................................................... 42
6.5. Síndrome nefrítico........................................................................................... 43

02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos............11

Alba Santos García, Ana María García Prieto, Inés Aragoncillo Saúco
07. Glomerulonefritis ....................................................................................45
Tania Linares Grávalos, David Arroyo Rueda, Esther Torres Aguilera,
Inés Aragoncillo Saúco, Nicolás Macías Carmona, Francisco Díaz Crespo,
2.1. Trastornos hidroelectrolíticos específicos...................................... 11 Pablo Javier Cannata Ortiz, Antonio Barat Cascante
2.2. Equilibrio ácido-base .................................................................................... 17
7.1. Definición................................................................................................................ 45
7.2. Clasificación......................................................................................................... 45
03. Alteraciones en el sedimento urinario.......................23 7.3. Nefropatía IgA..................................................................................................... 45
Esther Torres Aguilera, Ana María García Prieto, Alba Santos García, 7.4. Nefropatía membranosa............................................................................. 47
Isabel Galán Carrillo, Inés Aragoncillo Saúco, Luis Sánchez Cámara
7.5. Glomerulonefritis postestreptocócica............................................... 48
3.1. Hematuria.............................................................................................................. 23 7.6. Glomerulonefritis extracapilares
3.2. Proteinuria............................................................................................................. 23 o rápidamente progresivas....................................................................... 50
3.3. Leucocituria.......................................................................................................... 23 7.7. Enfermedad por cambios mínimos..................................................... 50
3.4. Cilindros.................................................................................................................. 24 7.8. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria...................................... 51
7.9. Glomerulonefritis membranoproliferativa
o mesangiocapilar........................................................................................... 52
04. Fracaso renal agudo ...........................................................................26
Alba Santos García, Isabel Galán Carrillo, Erika Lozano Rincón,
Inés Aragoncillo Saúco, Francisco Díaz Crespo 08. Afectación renal
en las enfermedades sistémicas ......................................58
4.1. Definición .............................................................................................................. 26
David Arroyo Rueda, Tania Linares Grávalos, Luis Sánchez Cámara,
4.2. Epidemiología .................................................................................................... 26 Inés Aragoncillo Saúco, Nicolás Macías Carmona, Francisco Díaz Crespo,
Pablo Javier Cannata Ortiz, Antonio Barat Cascante
4.3. Fisiopatología. Clasificación .................................................................... 26
4.4. Insuficiencia renal aguda prerrenal..................................................... 26
8.1. Introducción......................................................................................................... 58
4.5. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa .................................. 27
8.2. Vasculitis. Generalidades............................................................................ 58
4.6. Insuficiencia renal aguda postrenal.................................................... 28
8.3. Vasculitis asociadas a ANCA.................................................................... 59
4.7. Diagnóstico diferencial del FRA............................................................. 29
8.4. Enfermedad por anticuerpos anti-MBG
(enfermedad de Goodpasture)............................................................... 60
8.5. Vasculitis por IgA (púrpura de Schönlein-Henoch).................. 61
05. Enfermedad renal crónica............................................................32
8.6. Nefropatía lúpica............................................................................................... 62
Isabel Galán Carrillo, Alba Santos García, Ana María García Prieto,
Inés Aragoncillo Saúco, David Arroyo Rueda, Francisco Díaz Crespo, 8.7. Crioglobulinemia............................................................................................... 63
Pablo Javier Cannata Ortiz, Antonio Barat Cascante 8.8. Poliarteritis nodosa......................................................................................... 64
8.9. Otras patologías autoinmunitarias....................................................... 64
5.1. Definición .............................................................................................................. 32
8.10. Glomerulonefritis relacionadas con infecciones....................... 65
5.2. Clasificación......................................................................................................... 32
8.11. Mieloma múltiple y gammapatías monoclonales..................... 65
5.3. Etiología................................................................................................................... 32
8.12. Enfermedades por depósitos fibrilares............................................ 67
5.4. Clínica....................................................................................................................... 32
8.13. Enfermedad de Fabry.................................................................................... 68
5.5. Terapia renal sustitutiva............................................................................... 35
8.14. Nefropatías relacionadas con el colágeno IV.............................. 69
8.15. Neoplasias y daño renal.............................................................................. 70

VI [Link]
 [Link]
Índice |

09. Microangiopatías trombóticas...............................................72 12. Enfermedades quísticas hereditarias..........................88

Alejandro García Álvarez, Esther Torres Aguilera, Isabel Galán Carrillo, Ana María García Prieto, Alba Santos García, Inés Aragoncillo Saúco,
Ana María García Prieto, Inés Aragoncillo Saúco, Francisco Díaz Crespo, Francisco Díaz Crespo, Pablo Javier Cannata Ortiz, Antonio Barat Cascante
Pablo Javier Cannata Ortiz, Antonio Barat Cascante
12.1. Enfermedad poliquística del adulto.................................................... 88
9.1. Definición .............................................................................................................. 72
12.2. Otras poliquistosis........................................................................................... 89
9.2. Etiología................................................................................................................... 72
9.3. Patogenia................................................................................................................ 72
9.4. Anatomía patológica...................................................................................... 72 13. Hipertensión y riñón.
9.5. Clínica y analítica.............................................................................................. 73 Enfermedades vasculares renales...................................92
9.6. Diagnóstico diferencial................................................................................. 73 Luis Sánchez Cámara, Ana María García Prieto, Alba Santos García,
9.7. Tratamiento........................................................................................................... 73 David Arroyo Rueda, Inés Aragoncillo Saúco, Francisco Díaz Crespo,
Pablo Javier Cannata Ortiz, Antonio Barat Cascante

13.1. Clasificación de la hipertensión ........................................................... 92

10. Nefropatía diabética.............................................................................76 13.2. Relación entre hipertensión y riñón: patogénesis
Erika Lozano Rincón, Isabel Galán Carrillo, Alba Santos García, de la hipertensión en la enfermedad renal .................................. 92
Ana María García Prieto, Inés Aragoncillo Saúco, Francisco Díaz Crespo,
Pablo Javier Cannata Ortiz, Antonio Barat Cascante 13.3. Hipertensión arterial asociada
a enfermedad vascular renal
10.1. Epidemiología...................................................................................................... 76 (hipertensión renovascular) ..................................................................... 92
10.2. Patogenia y anatomía patológica......................................................... 76 13.4. Enfermedades vasculares renales ..................................................... 94
10.3. Clínica y diagnóstico...................................................................................... 77
10.4. Tratamiento........................................................................................................... 77
Bibliografía..........................................................................................................................99

11. Trastornos tubulointersticiales del riñón.

Fármacos y riñón......................................................................................79
Ana María García Prieto, Luis Sánchez Cámara, Alba Santos García,
David Arroyo Rueda, Inés Aragoncillo Saúco, Francisco Díaz Crespo,
Pablo Javier Cannata Ortiz, Antonio Barat Cascante

11.1. Trastornos tubulointersticiales. Generalidades........................... 79

11.2. Nefritis tubulointersticial aguda............................................................. 79
11.3. Nefritis tubulointersticial crónica.......................................................... 80
11.4. Tubulopatías y diuréticos............................................................................ 81
11.5. Daño renal asociado a AINE..................................................................... 85
11.6. Ajuste de dosificación
de fármacos en la insuficiencia renal................................................ 86

VII [Link]
[Link]

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 [Link]

Repaso anatomofisiológico

01 ORIENTACIÓN MIR
Lo más importante de este tema introductorio para el examen es conocer:
•• Los mecanismos de medida y estimación del filtrado glomerular.
•• La autorregulación glomerular y la activación del eje renina-angiotensina- aldosterona.
•• Las principales funciones de cada segmento tubular (transportadores y permeabilidad
al agua).
•• Las principales funciones hormonales del riñón.

1.1. Relación estructura-función 1.2. Vascularización

La estructura del riñón viene determinada por su función. Entre las funcio-
del riñón
nes más importantes del riñón destacan:
1. Depurar de la sangre determinados productos de desecho producidos La arteria renal principal se divide en dos ramas principales: ventral y dorsal,
por el organismo. de las que salen ramas segm entarias, interlobares, arciformes (separan la
2. Mantener el balance neutro de agua y electrolitos, ajustando la osmo- corteza de la médula) e interlobulares. De estas últimas salen las arteriolas
laridad y composición de la orina. aferentes que van a los glomérulos donde forman el ovillo capilar glomeru-
3. Fabricar el bicarbonato que se destruye cada día con la dieta (1 mEq lar, y salen de los mismos formando la arteriola eferente.
de bicarbonato/kg/día).
4. Fabricar o activar tres hormonas: eritropoyetina, renina y 1,25(OH)2D3 De las eferentes salen los capilares peritubulares que rodean los túbulos
(metabolito activo de la vitamina D). proximal y distal de la corteza y los vasa recta, que entran en la médula
acompañando a las asas de Henle. Los capilares peritubulares confluyen
Para llevar a cabo su función, cada riñón está organizado en un millón de en vénulas poscapilares y éstas en venas que con división similar a la red
estructuras llamadas nefronas (Figura 1), cada una de las cuales cuenta arterial acaban formando la vena renal (Figura 2). El túbulo es la región
con un elemento filtrante, el glomérulo, que filtra el 20% del agua y los más sensible a la isquemia (inducida bien por hipoperfusión renal secun-
solutos del plasma (filtración), seguido de un elemento de procesado, el daria a situaciones de hipovolemia, bajo gasto o tercer espacio; o bien por
túbulo, que añade a la orina lo que el glomérulo no haya podido filtrar toma de fármacos como los AINE).
(secreción), recupera lo que se haya filtrado pero no se quiera eliminar
por orina (reabsorción) y, finalmente, ajusta las cantidades resultantes La vena renal izquierda recibe el drenaje de la vena gonadal izquierda, por
de agua, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro…, a las que se han inge- lo que una trombosis de la vena renal izquierda produce un varicocele
rido para mantener el balance. Estas funciones se hallan repartidas a lo izquierdo en el varón, o una congestión pélvica en la mujer. La vena gonadal
largo del túbulo; por eso, al estudiar el túbulo, se divide en secciones derecha desemboca directamente en la vena cava.
para entender cómo cada segmento contribuye a la función global del
mismo.
1.3. Estructura
Túbulo proximal
Recuperación masiva
Túbulo colector cortical
Reabsorción Na,
y función del glomérulo
del 60-80% del filtrado ajuste final de K,
Recuperación de bicarbonato, ajuste final de pHo
glucosa, aminoácidos y fosfato Estructura del glomérulo
20 l →

El glomérulo está constituido por:

180 l →
•• Un elemento vascular, el ovillo capilar, compuesto de células endote-
liales provenientes del endodermo.
Túbulo colector medular
Ajuste final volumen
•• Un elemento epitelial en forma de copa, la cápsula de Bowman, que
Túbulo distal y concentración envuelve al ovillo capilar. Está compuesta de células epiteliales prove-
Reabsorción de Na y Cl, de la diuresis
ajuste del calcio nientes del ectodermo.
•• Células mesangiales (de origen mesodérmico) localizadas en la parte cen-
tral del ovillo rodeando y protegiendo a los capilares en su parte interna
20 l → (Figura 3).
Asa de Henle
1l
Mecanismo contracorriente,
↓
reabsorción de Mg, La membrana basal se localiza entre la zona externa de los capilares y las
reabsorción de Na, K, Cl,
y resto de bicarbonato células epiteliales de la cápsula de Bowman, que a este nivel reciben el nom-
bre de podocitos o epitelio visceral. Tienen una diferenciación especial con
prolongaciones e interdigitaciones (pedicelos) que sustentan y envuelven a
Figura 1. Esquema funcional de la nefrona los capilares (Figura 4A).

1 [Link]
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Arteria y vena Cápsula de Bowman Arteriola eferente

interlobulillares Glomérulo Arteriola aferente

Corteza renal Túbulo Túbulo colector

contorneado cortical
Arteria y vena próximal
arciformes

Túbulo distal
Arteria y vena
interlobulares
Arteria renal

Pelvis renal Vena renal

Vena renal

Arteria
Capilares renal
peritubulares
Vénula
Uréter
Túbulo
colector
medular
Asa de Henle

Figura 2. Vascularización renal

La pared del capilar, la membrana basal, el epitelio visceral (podocitos) y los

espacios que hay entre ellos (subepitelio —entre membrana basal y epitelio A
y subendotelio— entre membrana basal y endotelio capilar) (Figura 4B)
constituyen la barrera de permeabilidad que hace que únicamente se filtren
elementos de menos de 7.000 daltons (Da) de peso molecular, y evitan que
se escapen proteínas. Por tanto, si se lesiona aparecerá proteinuria. Tanto la
membrana basal glomerular (MBG) como el podocito presentan una carga
negativa que repele las proteínas evitando que se filtren.

Epitelio parietal
A. aferente
Epitelio visceral
Células (podocitos)
productoras
de renina

B
Endotelio Espacio de Bowman
(capilares)
Lacis

Membrana basal Podocito

A. eferente
Área mesangial
Slit
M. basal glomerular C. endotelial

itelio
C. epitelial Subep
visceral
elio
ndot
Sube

C. epitelial Luz capilar

parietal Espacio de Bowman

Figura 4. Estructura microscópica de un glomérulo. (A) Aspecto de

C. mesangial
los podocitos rodeando a los capilares glomerulares. (B) Detalle de la
Figura 3. Esquema de los elementos del glomérulo membrana basal y de los espacios subendoepitelial y subepitelial

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01. Repaso anatomofisiológico | NF

La zona interna del capilar reposa directamente sobre las células del mesan- •• De los 600 ml/min de flujo plasmático renal, el 20% se filtra, constitu-
gio, que “tapizan” el endotelio fenestrado (véase Figura 3 y Figura 5). Por yendo el filtrado glomerular (FG = 120 ml/min; fracción de filtración =
tanto, la lesión del mesangio suele acompañarse de hematuria, ya que los FG/FPR = 20%). El método más exacto para medir el FG es el aclara-
hematíes quedan expuestos a las fenestraciones del endotelio (si la barrera miento de inulina (también utilizados Iohexol o Iotalamato), pero dado
de permeabilidad está intacta se podrá ver hematuria sin proteinuria signi- que son sustancias exógenas, en la práctica clínica se utiliza más el
ficativa acompañante). aclaramiento de creatinina con la recogida de orina de 24 horas.
El aclaramiento de creatinina (Cr) puede sobreestimar ligeramente el
Además, las células mesangiales tienen capacidad fagocitaria, contráctil, FG en condiciones fisiológicas, pues parte de la Cr en orina proviene
mensajera y estructural (sintetizan las proteínas de la matriz mesangial, que de la secreción tubular proximal. En situación de fallo renal grave esta
constituyen el soporte central del glomérulo). Si se estimula el mesangio sobreestimación puede superar el 10%.
por citocinas proinflamatorias, factores de crecimiento u otras sustancias, El FG también puede estimarse mediante fórmulas a partir de una cifra
las células mesangiales pueden proliferar y aumentar la síntesis de matriz puntual de Cr en sangre. Son especialmente útiles para evitar la reco-
mesangial, pudiendo llegar a formar nódulos, lesión histológica asociada a gida de orina de 24 horas. La cifra de Cr plasmática por sí sola puede
algunas glomerulopatías como la esclerosis nodular diabética de Kimmes- ser poco fiable, ya que cuando se eleva por encima de los valores de
tiel-Wilson. referencia (0,6-1,2 mg/dl), el aclaramiento puede haberse reducido ya
más del 50%.
Los mecanismos de lesión y su correlación clínica se estudiarán en profundi- Las fórmulas más usadas son la de Cockcroft-Gault (a partir de la crea-
dad en el Capítulo 6, pero a modo de introducción, en la Figura 5 se repre- tinina plasmática, el sexo, la edad, el peso y la talla), la fórmula MDRD
sentan las principales estructuras dañadas y su correlación clínica. (a partir de la Cr plasmática, el sexo, la edad, la raza y otros parámetros
analíticos) y la fórmula de CDK-EPI (a partir de la Cr plasmática, el sexo
M. basal
Insuficiencia renal aguda y la edad). El resultado aparece desglosado para raza afroamericana y
Insuficiencia renal subaguda
otras razas (MIR 15-16, 112; MIR 12-13, 206).
Síndrome nefrítico
Subendotelio
Otra sustancia útil para medir el FG es la cistatina, una proteína pro-
ducida en todas las células nucleadas, que se degrada en el túbulo
C. endotelial
Subepitelio renal. Cuando cae el FG, la cistatina se acumula en sangre, por lo que
C. epitelial
se han desarrollado también fórmulas para calcular el FG mediante
su concentración en sangre. Dado que su determinación es más cara
que la creatinina, el cálculo de FG mediante cistatina aún no se ha
generalizado, pero parece ser más exacto que el aclaramiento de Cr,
Barrera ya que la cistatina no se secreta a nivel del túbulo proximal y, por tanto,
de permeabilidad C. mesangial
no sobreestima el FG. Aunque la Cr sigue siendo el biomarcador más
ampliamente utilizado para estimar el FG, el uso de cistatina es cada
Proteinuria Hematuria vez más frecuente.
S. nefrótico

Recuerda
Figura 5. Daño estructural glomerular y su correlación clínica
Para medir el filtrado glomerular lo más:
•• ADECUADO ES: Cl Cr (sobreestima)
Filtrado glomerular. •• EXACTO es: Cl inulina
Métodos de medida del filtrado glomerular •• ESTIMADO SIN ORINA DE 24 HORAS: fórmulas

Cockcroft-Gault-MDRD-CDK-EPI
La principal función del glomérulo es fabricar la orina primitiva a partir de Peso Raza ↓
un ultrafiltrado compuesto de agua y solutos (menores a 7.000 Da) que se Talla Otros Raza
obtiene gracias a la presión de filtración. El ultrafiltrado primitivo o filtrado Edad - Cr - sexo
glomerular (FG) tiene una composición similar a la del plasma, pero sin pro-
teínas (Na+, K+, Cl-, HCO3-, Mg++, PO43-, SO42-, urea, creatinina, ácido úrico…).
Se forma en el espacio de Bowman y, posteriormente, atraviesa el túbulo •• El plasma que sale por la arteriola eferente es de 600- 120 = 480 ml/min,
donde sufre los mecanismos de absorción y secreción hasta llegar a la pelvis es decir, la sangre está más concentrada: tiene un hematocrito entre
renal en forma de orina definitiva. un 5-10% más alto que la sangre en la arteriola aferente. Un FG de 120
ml/min equivale a afirmar que se filtran en total 180 l/día de orina pri-
En un sujeto sano el FG es de 120 ml/min y supone en torno a un 20% del mitiva. Es decir, que la totalidad del líquido plasmático (3 l) pasa unas
flujo plasmático renal: 60 veces diarias por nuestras nefronas.
•• Por las arteriolas aferentes entran aproximadamente 1.200 ml de san-
gre por minuto (flujo sanguíneo renal = 20% del gasto cardíaco = 1.200
ml/min). Recuerda
•• El flujo plasmático renal (FPR) es la mitad del flujo sanguíneo renal
(FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaramiento de ácido paraa- El FG en un sujeto sano es de 120 ml/min.
minohipúrico (PAH).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Presión de filtración. No/endotelina

...Situación normal
Mecanismo de autorregulación FG
PA
glomerular
FG
ml/min
La presión de filtración (Figura 6) depende de la presión arterial (presión
hidrostática) y en menor medida de la presión oncótica (MIR 13-14, 39). La
Presión arterial
presión de filtración debe mantenerse constante frente a variaciones en la
(autorregulación)
presión arterial sistémica (“autorregulación”). Esto se consigue regulando el Situación basal

diámetro de las arteriolas aferente y eferente. No

•• Cuando la perfusión renal es adecuada, la autorregulación depende ...Si baja la PA
↓ PA FG
fundamentalmente de la arteriola aferente y está controlada por
endotelina (vasoconstrictor) y péptido natriurético atrial y óxido
nítrico (NO) (vasodilatadores). Si aumenta la presión de la sangre que FG
ml/min
llega al riñón, aumentará la resistencia aferente y la presión de filtrado
en el ovillo capilar es la misma. Por el contrario, si cae la presión de la
sangre que llega al riñón, se reducirán las resistencias aferentes y la Presión arterial

presión de filtrado seguirá constante.

•• Pero si la perfusión renal sigue cayendo, la arteriola aferente se ...Si baja tanto la PA que hay hipoperfusión renal
comienza a colapsar al no poderse llenar con la sangre que llega. FG
↓↓↓ PA
Esta pérdida de tensión parietal es detectada por las células produc-
toras de renina, localizadas en la pared de la arteriola aferente, que FG Renina
comienzan a sintetizar renina. La renina transforma el angiotensinó- ml/min
geno en angiotensina I, y ésta se transforma en angiotensina II por
acción de la ECA. La ECA se sintetiza fundamentalmente en las célu- Presión arterial
Angiotensina II/prostaglandina
las endoteliales del pulmón, pero también se sintetiza en la sangre
Situación prerrenal
circulante y en el tejido renal. La arteriola eferente tiene receptores
tanto para angiotensina II (vasoconstrictor) como para prostaglan-
dinas (vasodilatador). Si la perfusión renal es insuficiente, la renina ...adaptación a la hipoperfusión renal...
procedente de la arteriola aferente aumenta la síntesis de angioten- FG
↓↓↓ PA
sina II (y angiotensina II la de prostaglandinas), que actúa sobre la
arteriola eferente (MIR 18-19, 139; MIR 17-18, 48). La vasoconstric- FG
ción de la eferente aumenta la presión dentro del ovillo glomerular, ml/min
manteniendo el filtrado al menos de forma parcial hasta que se recu-
pera la presión arterial. Las prostaglandinas hacen que el aumento Presión arterial
Angiotensina II/prostaglandina
de resistencias no se extralimite, contrarrestando parcialmente el
Situación prerrenal
efecto vasoconstrictor de angiotensina II, y haciendo que el aumento
de resistencias sea el mínimo imprescindible para mantener cons-
tante el filtrado. ...adaptación imposible si hay IECA
Cuando hay hipoperfusión renal, el FG depende del equilibrio entre FG
↓↓↓ PA
angiotensina II y prostaglandinas sobre la arteriola eferente: la admi-
nistración de bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldoste-
rona (BSRAA) [inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
(IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)]
cuando hay hipoperfusión renal rompe este equilibrio y reduce brus-
IECA
camente el FG, por lo que deben suspenderse en cualquier situación
de hipoperfusión renal transitoria (p. ej., gastroenteritis). La adminis-
tración de AINE también puede alterar la autorregulación al inhibir las ...adaptación imposible si hay AINE
prostaglandinas (efecto vasoconstrictor de angiotensina II excesivo
FG
con vasoconstricción de todo el ovillo capilar). ↓↓↓ PA

Recuerda
La angiotensina II es el vasoconstrictor más importante a nivel glomeru-
AINE
lar y es clave en situaciones de hipoperfusión transitoria (MIR 14-15,
213).
Actúa fundamentalmente a nivel de la arteriola eferente (MIR 17-18,
48). Figura 6. Autorregulación del filtrado glomerular y riesgos de los IECA
en situaciones de hipoperfusión renal

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01. Repaso anatomofisiológico | NF

Independientemente del mecanismo de autorregulación, hay situaciones A. Movimiento de solutos

en las que se activa de forma anómala y permanente el SRAA, dando lugar
a hiperfiltración y aparición de proteinuria, que es el mayor factor de pro- •• Reabsorción de bicarbonato. El bicarbonato y los protones no pueden
gresión a la enfermedad renal crónica terminal (p. ej., nefropatía diabética). entrar libremente en la célula proximal, lo hacen transformándose en
Los BSRAA disminuyen la presión de filtrado y mejoran la proteinuria, por agua y CO2 gracias a la presencia de anhidrasa carbónica en la luz tubu-
lo que son los fármacos antiproteinúricos de elección, incluso en pacientes lar. El CO2 y el H2O dentro de la célula, y en presencia de la anhidrasa
con enfermedad renal crónica avanzada. Sin embargo, aunque los BSRAA carbónica mitocondrial, regeneran por un lado un protón (H+) que es
no son fármacos nefrotóxicos, pueden ser muy peligrosos en situaciones de secretado de nuevo a la luz intercambiándose por una molécula de
hipoperfusión renal transitoria al inhibir la angiotensina II, por lo que deben Na⁺ (intercambiador NHE) y, por el otro, el bicarbonato (HCO-) que
suspenderse en estas situaciones. abandona la célula a nivel apical acompañado de la molécula de Na+
(NBC1).
En este proceso se reabsorbe bicarbonato sódico (HCO3� Na+) acompa-
1.4. Estructura y función ñado de agua. Como resultado, el [HCO3- ] en la luz del túbulo proximal
va cayendo desde 25 mEq/l hasta 5 mEq/l.
del túbulo renal (Vídeo 1-Figura 10) •• Reabsorción de solutos. Existen transportadores apicales que reab-
sorben glucosa (SGLT1 y SGLT2), fosfato, y aminoácidos, siempre
El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos carac- acompañados de reabsorción de sodio y agua. También se reabsorben
terísticas: oligopéptidos, cadenas ligeras κ y λ, y la poca albúmina que se haya
•• No hay moléculas de más de 7.000 Da (no hay proteínas). escapado del glomérulo. Las proteínas se reabsorben por pinocitosis.
•• Tiene la misma composición iónica que el plasma. El transporte de solutos en el túbulo proximal es estimulado de forma
directa por angiotensina II.
Por tanto, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado porque: •• Secreción de solutos. Existen varios sistemas basolaterales para
•• Junto a las moléculas que hay que eliminar, contiene sustancias que secretar hacia la luz sustancias orgánicas con distinta carga. Estos
no se deben perder, pero que se han filtrado porque son pequeñas. transportadores permiten eliminar sustancias que normalmente no se
Fundamentalmente son: glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato. filtrarían por ir muy unidas a proteínas.
•• Contiene algunas sustancias que se quieren eliminar en mayor con-
centración a la filtrada: potasio, protones… B. Movimiento de agua
•• La orina que se excrete debe estar equilibrada con los líquidos y elec-
trolitos que el sujeto haya ingerido. El túbulo proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reab-
sorben solutos, el agua es arrastrada con ellos (mecanismo de convección).
Las funciones del túbulo serán:
•• Recuperar de la luz todo lo que no se quiera perder: reabsorción. C. Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal
•• Secretar a la luz lo que se quiera perder y no haya sido filtrado: secreción. en la clínica
•• Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del
sujeto. •• Amoniogénesis. El túbulo proximal fabrica NH3 a partir de la gluta-
mina para excretarlo y permitir que el túbulo colector pueda excretar
Se habla de excreción como la resultante de: protones que se eliminarán en forma de amonio (NH4+).
-- Cuando hay alcalosis metabólica, el NH3 no se envía hacia la
Excreción = Filtrado + Secreción – Reabsorción orina, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el hígado
(ciclo de la urea).
El túbulo nace como continuación del glomérulo, tiene un recorrido cortical, -- Cuando hay acidosis metabólica, el NH3 se envía al túbulo colec-
hace una horquilla o asa que puede profundizar en mayor o menor medida tor cortical donde ayuda a atrapar los H+ que se eliminan en
hacia la médula (nefronas yuxtamedulares —más largas— frente a corti- exceso, arrastrándolos a la orina.
cales), un nuevo recorrido cortical y baja finalmente hasta la papila con el •• Activación de vitamina D. La 1-α-hidroxilasa se encuentra en el túbulo
segmento conocido como túbulo colector, rodeado por las horquillas de las proximal, luego el riñón realiza la segunda hidroxilación en el aminoá-
nefronas adyacentes. cido 1 de la 25(OH)D3 previamente hidroxilada en hígado, originando
el metabolito activo de la vitamina D: la 1,25(OH)2D3 (dihidroxicolecal-
En cada segmento es importante conocer el funcionamiento de los principa- ciferol o calcitriol). En la enfermedad renal crónica (ERC), según dis-
les transportadores y la permeabilidad al agua para posteriormente poder minuye el FG desciende la cantidad de vitamina D activa disponible
comprender el funcionamiento de los diuréticos y las consecuencias de las y contribuye a la aparición de las alteraciones del metabolismo óseo
diferentes patologías que afectan a cada segmento. El movimiento de solu- mineral asociadas a ERC (véase el Capítulo 05).
tos y agua en condiciones fisiológicas se puede ver en el Vídeo 1, al final de •• Excreción de fosfato y hormona paratiroidea (PTH). El transporte de
este tema. Las tubulopatías y diuréticos se estudiarán en profundidad en el fosfato en el túbulo proximal está regulado por PTH. Cuando la PTH
Capítulo 11. está alta (hiperparatiroidismo primario), ésta inhibe la reabsorción de
P, causando hipofosforemia. Cuando la PTH está baja (hipoparatiroi-
Túbulo proximal dismo), aumenta la reabsorción de fosfato y aparece hiperfosforemia.
En las situaciones de hiperparatiroidismo secundario, al asociarse una
Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber el 60-80% del caída importante de FG con hipofosfaturia, se podrá ver PTH elevada
mismo (MIR 12-13, 207). Se encuentra en la corteza renal. con hiperfosforemia (véase el Capítulo 05).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

C. Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle

Recuerda en la clínica
Casi todos los solutos se reabsorben en mayor medida en el túbulo
•• Contracorriente. El mecanismo contracorriente crea un intersticio
proximal excepto el magnesio, que se reabsorbe en mayor medida en
el asa de Henle. hipertónico en la médula y la papila que se utilizará después por el
túbulo colector medular para reabsorber agua por gradiente de con-
centración a través de los canales de acuaporinas de tipo 2 (en el
Asa de Henle túbulo colector medular la orina estará diluida y al abrir el canal de
acuaporina el agua contactará con un intersticio hipertónico y se reab-
Sigue al túbulo proximal. Se hunde profundamente en la médula interna, sorberá con facilidad). El mecanismo contracorriente es muy delicado
hace un giro de 180º (horquilla del asa) y vuelve a subir hacia la corteza. y sofisticado y cuando se daña, algo que ocurre típicamente en las
Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con características enfermedades tubulointersticiales, la orina no se puede concentrar y
muy distintas. Su trabajo consiste en hacer hipertónico el intersticio y diluir se produce poliuria y nicturia (Figura 7). Las patologías tubulointersti-
la orina gracias al mecanismo llamado “contracorriente”. ciales se caracterizan por la dificultad para concentrar la diuresis.
•• Vasa recta. Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un reco-
De modo secundario, este segmento está implicado en la reabsorción del rrido largo y con baja velocidad en un medio hipertónico. En esta zona
Mg++. Cuando se afecta el asa de Henle, puede asociarse hipomagnesemia y se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las primeras actúan
ésta debe corregirse con suplementos. como vasodilatadoras de los vasa recta y las segundas actúan como
antiagregantes plaquetarios, protegiendo a los vasa recta de la trom-
A. Movimiento de solutos bosis. El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y
la papila, con nefritis intersticial crónica y necrosis de papila.
El asa descendente es libremente permeable a los solutos y al agua, por lo
que la concentración de solutos en este segmento es similar a la del intersti-
cio. En el asa ascendente existen dos transportadores importantes:
•• Cotransportador Na+:K+:2Cl (NKCC2). El Na+ es transportado hacia
el interior de la célula, arrastrando consigo 1K+ y 2Cl-. En teoría, el
transporte es electroneutro y no debería modificarse el potencial
eléctrico en la luz tubular pero no es así. Parte del K+ que fue trans-
portado por el Na+:K+:2Cl-, vuelve sobre sus pasos y sale a la luz del
túbulo a través de un canal de K+ (ROMK), dejando una carga (+)
en la luz del túbulo que fuerza el paso de Mg++ desde la luz tubular
hacia el capilar. En el asa de Henle se reabsorbe en torno al 15-20%
del NaCl filtrado.
•• Reabsorción de Mg++ (paracelina 1). El potencial (+) de la luz del
túbulo facilita la reabsorción de Mg++ a través de una proteína (para-
celina 1) situada en la unión estrecha entre las células del asa ascen-
dente. Es el sitio principal de reabsorción del Mg++, aunque parte del
Mg++ también se reabsorbe entre el túbulo proximal y el distal.

B. Movimiento de agua

El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está

en equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa ascen-
dente es impermeable al agua y posee transportadores que reabsorben
solutos (Na+, K+, Cl- y Mg++) hacia el intersticio (con lo que aumentan la
concentración del intersticio), mientras que el agua se queda en la luz del Figura 7. (A) Concentraciones habituales en túbulo e intersticio gracias
túbulo, por lo que la orina del asa ascendente se diluye según asciende al mecanismo contracorriente. (B) Daño grave del contracorriente con
(segmento dilutor). Por otro lado, la orina del asa descendente pierde agua desaparición del gradiente osmótico entre el túbulo y el intersticio,
para equilibrarse osmóticamente con la médula, por lo que la orina del asa dificultad para reabsorber agua en el túbulo colector medular
descendente se concentra según desciende, alcanzando un máximo de
concentración en la porción profunda de la horquilla. Una vez pasada la
horquilla, debido a la intensa reabsorción de solutos del asa ascendente, Túbulo distal
la orina se diluye según asciende hasta quedar tres veces más diluida que
el plasma (MIR 16-17, 43). Éste es el mecanismo conocido como “contra- Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es
corriente”, que tiene dos finalidades: impermeable al agua y sigue transportando Cl- y Na+, así que colabora en la
1. Genera la hipertonicidad del intersticio, más hipertónico o concen- dilución de la orina. Además de esta función, ajusta el balance final de calcio,
trado cuanto más cerca de la papila esté. regulado por la PTH. Por último, es responsable del feedback tubuloglomeru-
2. Hace que la orina que sale del asa ascendente hacia el túbulo distal lar, un sistema de regulación del FG desde una zona del túbulo distal conocida
sea orina muy diluida (en torno a 100 mOsm/l). como “mácula densa” que envía señales al resto del aparato yuxtaglomerular.

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01. Repaso anatomofisiológico | NF

A. Movimiento de solutos y reaccionará “avisando” a la arteriola aferente a través de las células del
lacis, incrementando la síntesis de renina y aumentando el FG gracias a la
En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en función activación del SRAA y de angiotensina II.
de la cantidad de ClNa que alcanza el segmento. Hay un transportador apical
que reabsorbe Cl- y Na+, un canal apical que reabsorbe calcio y un transpor-
Túbulo distal
tador basolateral que intercambia Na+ por calcio.
•• Cotransportador apical Cl- Na+. Mueve Na+ y Cl- desde la luz del túbulo Células yuxtaglomerulares

hacia la célula. Es electroneutro. El transporte de Cl- y Na+ a este nivel

es menor que el del asa de Henle (en torno a un 4-5% de lo filtrado), Arteriola Arteriola
pero mayor que el que se produce en los segmentos siguientes. A aferente eferente
Mácula densa
medida que la orina avanza por la nefrona, cada vez van quedando
menos electrolitos y las cantidades absolutas transportadas van
siendo menores.
•• Canal apical de Ca++. El calcio se reabsorbe desde la luz hacia la célula
a través de un canal apical que es activado por PTH y vitamina D. Para
que el calcio entre en la célula, es necesario que funcione la salida del
mismo por la membrana basolateral (intercambiador basolateral de 2
Células mesangiales
Na+ x Ca++). extraglomerulares
•• Antiportador basolateral 2 Na+ x Ca++. Introduce Na+ en la célula (células del Lacis)
desde el capilar y a cambio saca Ca++desde la célula hasta el capilar.
Este transportador también es activado por PTH y vitamina D. Esta dis-
Podocito
posición hace que este transportador funcione menos si hay entrada
de Na+ por el Na+-Cl- apical (si entra más Na+ apical, entra menos Na+
basolateral), y funciona más si no hay entrada de Na+ por el Na+-Cl- api-
cal. Esto modifica la reabsorción de calcio. Cuanta mayor sea la can- Espacio
de Bowman
tidad de NaCl que alcanza el túbulo distal, mayor será la cantidad de
calcio perdida por la orina (ingestas importantes de sal en la dieta se
asocian a hipercalciuria), y a la inversa.
Capilares
B. Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal Células mesangiales glomerulares
intraglomerulares
en la clínica
•• Balance de calcio:
-- La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del calcio óseo. Figura 8. Aparato yuxtaglomerular
-- Las tiazidas impiden la eliminación de calcio, mientras que la
furosemida la aumenta (véase el Capítulo 11).
-- Se debe recordar que las alteraciones en la calciuria no suelen Túbulo colector cortical
condicionar modificaciones marcadas de la calcemia, pues los
niveles plasmáticos de calcio y fósforo están regulados por múlti- El túbulo colector cortical es impermeable al agua. Transporta pequeñas
ples vías (PTH, calcitonina, vitamina D…). cantidades de Na⁺ que le sirven para ajustar la cantidad de K+ y de H+ que
•• Feedback tubuloglomerular. El aparato yuxtaglomerular se encarga de se van a eliminar por la orina. Este segmento está controlado por la aldos-
realizar el feedback tubuloglomerular. Está constituido por una serie terona (Figura 9), que puede activarse bien a través del eje RAA o de forma
de células ciliadas especializadas del túbulo distal (células de la mácula directa en situaciones de hiperpotasemia. Algunos autores se refieren al
densa), una parte de las células mesangiales que han quedado fuera del túbulo distal y al túbulo cortical medular en su conjunto como “túbulo con-
ovillo glomerular, entre la arteriola aferente y eferente (células del lacis), torneado distal” o “segmentos distales de la nefrona”, ya que hay zonas que
la propia arteriola aferente encargada de la síntesis de renina, y otras solapan sus funciones y comparten transportadores.
sustancias como la adenosina (Figura 8). Las células de la mácula densa
del túbulo distal están cerca de la arteriola aferente, separadas por las A. Movimiento de solutos
células del lacis (véase Figura 2 y Figura 8) y son capaces de medir la
cantidad de NaCl que llega a este segmento a través de sus cilios, regu- En el túbulo colector cortical hay dos tipos de células: las principales, que
lando el FG en función de esta concentración. Cuando se produce una reabsorben Na⁺ y secretan K+ y las intercaladas que secretan H+ (Figura 9).
situación de hiperfiltración, una lesión del túbulo proximal o del asa de •• Reabsorción de Na+. El túbulo tiene canales apicales de Na+ que permi-
Henle, la mácula densa detecta un aumento en la llegada de Na+ y Cl- y ten la reabsorción del mismo. Pero no hay canales de Cl-, por lo que esta
secreta adenosina, que actúa sobre los receptores A-1 de la arteriola diferente permeabilidad para el Na+ y el Cl� hace que al reabsorberse
aferente, contrayéndola y disminuyendo la síntesis de renina y el filtrado el Na+, el Cl- se quede en la luz tubular, creando un gradiente eléctrico
del glomérulo cuyo túbulo proximal o asa de Henle están lesionados. negativo, que va a facilitar la salida de cationes (véase Figura 9). La
aldosterona activa fundamentalmente los canales de Na+, aumentando
En el caso contrario, por ejemplo, en una situación de hipoperfusión renal la reabsorción de Na+ y creando el gradiente de carga que favorece
transitoria con caída del FG, la llegada de NaCl a la mácula densa será menor secundariamente la eliminación de K+ y de H+ hacia la orina. La hiper-

7 [Link]
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

potasemia estimula de forma

Célula principal Célula intercalada
directa la síntesis de aldoste-
rona (MIR 11-12, 223). Na+ K+ Cl- CO3H- CO2 H2O
En el hipoaldosteronismo está ALDOSTERONA
disminuida la reabsorción de
Na+ (situación “pierde-sal”,
Cl- CO3H-
tendencia a la hipotensión)
Na+ K +

y la eliminación de K+ y de H+ H+ CO2 + H2O

(acidosis metabólica hiperpo-
tasémica) y en el hiperaldos-
teronismo ocurre lo contrario,
con hipertensión y alcalosis Luz tubular Luz tubular
Na+
hipopotasémica a consecuen- K+

cia de la mayor reabsorción H+

de Na+ con creación de mayor

NH3 NH4+
gradiente electronegativo de
Cl -
Cl-

Cl- que favorece la salida a la Otros Acidez titulable

orina de K y de H .
+ +

•• Secreción de H+. La existen- Figura 9. Esquema del túbulo colector cortical

cia del gradiente eléctrico
negativo en la luz tubular generado por la permanencia del Cl- tras la aumenta el de H+. Hay un transporte activo de urea hacia el intersticio que
reabsorción de Na facilita la secreción de H en la célula intercalada.
+ +
contribuye a aumentar la hipertonicidad del mismo, favoreciendo la reab-
Al tratarse de una bomba, puede mantenerse la secreción de hidroge- sorción de agua cuando se abren los canales de acuaporinas.
niones incluso en ausencia de gradiente electronegativo. Cada vez que
se bombea un H+ a la luz, se genera un HCO3- en la célula intercalada, B. Movimiento de agua
que es enviado hacia el capilar. Los H+ que se secretan son mayorita-
riamente atrapados por el NH3 urinario procedente de la amoniogéne- Al inicio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina diluida, con
sis proximal (véase Figura 9). Los pocos H+ que quedan libres (acidez una osmolaridad de 50-100 mOsm/kg. El túbulo colector baja paralelo al
titulable) bajan el pH de la orina a sus valores normales, en torno a 5. asa de Henle, donde la contracorriente ha ido aumentando la osmolaridad
intersticial hasta 1.200 mOsm/kg.
Así pues, el túbulo colector cortical en su conjunto:
•• Reabsorbe Na+. La hormona ADH sintetizada en el hipotálamo es la que regula la permeabili-
•• Secreta K+. dad al agua de este segmento. Cuando el sujeto bebe mucha agua, se inhibe
•• Acidifica la orina (secretando protones). la secreción de ADH, el túbulo colector permanece impermeable al agua, el
•• Fabrica HCO3- que pasa a la sangre. agua no se reabsorbe y se elimina por orina una cantidad similar a la que se
bebió, con orina muy diluida.
B. Movimiento de agua
Cuando el sujeto bebe poca agua, se estimula la secreción de ADH. La ADH
El colector cortical es impermeable al agua. A medida que se va transfor- se une a sus receptores V2, que activan la inserción de canales de agua
mando en túbulo colector médular, su impermeabilidad al agua va siendo o acuaporinas tipo 2 en la membrana apical del túbulo colector medular.
regulada por la hormona antidiurética (ADH). Como el intersticio es hipertónico, la apertura de los canales provoca la
inmediata reabsorción del agua que pasa al torrente circulatorio. La orina
Túbulo colector medular contiene poca agua pero muchos osmoles, y el sujeto orina poco, una canti-
dad similar a la que bebió, y muy concentrado.
A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del colector cortical:
sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na+, y sigue habiendo
secreción de H⁺ para mantener el pH en orina ácido. Pero el efecto más 1.5. Regulación hormonal
importante es que este segmento regula el contenido en agua de la orina
final, por lo que va a determinar tanto el volumen de diuresis como la con-
de la nefrona
centración final de orina. El volumen puede variar entre 0,5-20 litros al día,
y la concentración entre 50-1.200 mOsm/kg. Ambos parámetros son ajusta- Cada segmento de la nefrona está regulado por una de las hormonas del eje
dos aumentando o disminuyendo la secreción de ADH para adaptar el volu- renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
men y la concentración de la diuresis al líquido y solutos ingeridos. •• Túbulo proximal. La angiotensina II, además de ser un potente
vasoconstrictor de la arteriola eferente, aumenta la reabsorción de
A. Movimiento de solutos todos los solutos a nivel del túbulo proximal (HCO3-, Cl-, Na+, K+, agua,
urea…).
Sigue habiendo reabsorción de Na+ a través de canales de Na+, y secreción •• Túbulo colector cortical. La aldosterona aumenta la actividad del
de H+ a través de la bomba de H+. A medida que el túbulo colector entra más canal de Na+ y, por tanto, aumenta la reabsorción de Na+ y la elimina-
profundamente en la médula y la papila, disminuye el transporte de Na+ y ción de K+ y de H+.

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01. Repaso anatomofisiológico | NF

•• Túbulo colector medular y papilar. La ADH induce la inserción de El 85-90% de la eritropoyetina se sintetiza a nivel renal y la disminu-
acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua. ción de su síntesis es la principal causa de anemia en los pacientes con
enfermedad renal crónica.
En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, la hipotensión arte-
rial activa el eje RAA y también la ADH (mecanismo de activación no osmolar
de la ADH) aumenta la reabsorción de HCO3-, Na+ y H2O. En esta situación Recuerda
se tendrá un volumen urinario bajo, con osmolaridad en orina aumentada
y [Na+]o < 20 mEq/l. Gracias al mecanismo contracorriente, el intersticio se hace hipertónico
y la orina se diluye en el asa de Henle.
Otras hormonas que modifican diversas funciones del riñón son:
•• PTH. Inhibe la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal y estimula
la reabsorción de calcio en el distal.
Preguntass
•• Prostaglandinas. Estimulan la síntesis de renina a nivel de la arteriola
aferente, al tiempo que reducen la actividad vasoconstrictora de la MIR MIR 18-19, 139
MIR 17-18, 48
angiotensina II. También interfieren con el efecto vasoconstrictor de MIR 16-17, 43
la adenosina sobre la arteriola aferente, mecanismo implicado en el MIR 15-16, 112
feedback tubuloglomerular. Por último, aumentan el flujo sanguíneo MIR 14-15, 213
en la médula renal, vasodiltando los vasa recta. MIR 13-14, 39
MIR 12-13, 206, 207
•• Eritropoyetina. Sintetizada en las células peritubulares y mesangia-
MIR 11-12, 223
les, es el principal estimulador de la eritropoyesis del organismo.

Túbulo colector cortical

Túbulo proximal Túbulo distal Aldosterona · Reabsorción 1-5% NaCl
· Reabsorción 60-80% de los solutos · Reabsorción 5-10% NaCl · Secrección de H+ y K+
y del agua · Regulación de la calciuria · Regulado por aldosterona
· Reabsorción del 80-90% del bicarbonato · Mácula densa (feed-back Cl Na+
filtrado y del 100% de la glucosa, fosfato túbulo glomerular)
y aminoácidos filtrados
+
Na
Ca K+
Na+
Na+ NaCl K+
Cl-
Ca Cl
Na+ H+
300 Ca
Túbulo colector
HCO - Na+ NaCl
3 + H+ PO4= Glu H +
300
medular
aa Na +
100
Na+ aa 100 · Reabsorción
H2O + CO2 NHE1 de H2O
400 · Regulado
Na+ NaCl por ADH
aa - +H
+
Na+
2Cl- H2O
H2O + CO2 HCO 3 NaCl H 2O
500 K+
300
Mg2+ K+
H 2O
H2O H2O
700 H2O
NaCl 500 H2O
NaCl
H2O NaCl
H2O
900 700 NaCl
NaCl
H2O H2O
NaCl NaCl H2O
H2O
H2O 900
1.100 NaCl

Asa de Henle
· Reabsorción del 20-25% NaCl 1.200 H2O
· Creación del mecanismo contracorriente H 2O
· Reabsorción del 60% del Mg
· Reabsorción del 10-20% del bicarbonato filtrado
NaCl
H2O
Osm
variable
100-1.200
mOsm/l

Vídeo 1-Figura 10. Principales transportadores y funciones de cada segmento del túbulo renal

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Atlas de
imagen

Ideas

C l ave
 El riñón tiene tres funciones básicas: depurativa (eliminando las sustan-  En el túbulo proximal se absorbe entre el 60-80% de todo lo filtrado,
cias de desecho), homeostática (manteniendo el equilibrio hidroelec- siendo el único segmento capaz de reabsorber glucosa, aminoácidos y
trolítico y ácido-base) y endocrina (sintetizando eritropoyetina, renina y fosfato (estimulado por angiotensina II).
1,25(OH)2 vitamina D).
 El mecanismo de contracorriente del asa de Henle es imprescindible
 El flujo sanguíneo renal es aproximadamente el 20% del gasto cardíaco, para crear un intersticio hipertónico que sea capaz de “arrastrar” agua del
es decir, 1.200 ml/min. El flujo plasmático renal es la mitad del flujo san- túbulo colector medular a los capilares, y poder así concentrar la orina
guíneo renal (600 ml/min). El FG normal es el 20% del flujo plasmático (mediado por ADH). Las patologías tubulointersticiales cursan con poliu-
renal (120 ml/min). ria por fallo de este mecanismo.

 El método más exacto para medir el FG es el aclaramiento de inulina y  La reabsorción de magnesio se produce mayoritariamente en el asa de
el más adecuado el aclaramiento de creatinina. El FG se puede estimar Henle.
mediante fórmulas sin que sea necesario para éstas la recogida de orina
de 24 horas.  En el túbulo distal se realiza el ajuste de la calciuria, mientras que en tú-
bulo colector cortical se ajusta la secreción de potasio e hidrogeniones
 La angiotensina II es la hormona más importante para el mantenimiento (mediado por aldosterona).
del FG en situaciones de hipoperfusión renal.

 La angiotensina II actúa fundamentalmente a nivel de la arteriola eferen-

te, produciendo vasoconstricción de la misma.

Casos

C l í n i co s
Paciente de 81 años que acude a Urgencias por astenia, debilidad y males- Paciente de 50 años remitido por su MAP a la consulta de Nefrología por hi-
tar general de varios días de evolución. El paciente está en tratamiento con pomagnesemia crónica con requerimiento de aportes orales de magnesio.
omeprazol, enalapril, amlodipino, ácido acetilsalicílico y amoxicilina-cla- Si la causa fuese de origen renal, ¿en qué segmento tubular se esperaría
vulánico desde hacía una semana por infección respiratoria. Refiere de- encontrar con mayor probabilidad alguna alteración?
posiciones diarreicas muy abundantes de 4 días de evolución. A su llegada
a Urgencias presenta PA de 80/40 mmHg y en analítica destaca una crea- 1) Túbulo proximal.
tinina de 4,5 mg/dl (previamente normal). En el hemograma leucocitosis 2) Probablemente tenga una afectación glomerular.
con neutrofilia, sin eosinofilia. ¿Cuál de los fármacos se sospecharía que ha 3) Asa de Henle.
podido contribuir en mayor grado al deterioro de función renal? 4) Túbulo colector cortical.

1) Ácido acetilsalicílico. RC: 3

2) Omeprazol.
3) Amoxicilina-clavulánico.
4) Enalapril.

RC: 4

10 [Link]
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Trastornos hidroelectrolíticos específicos

02
ORIENTACIÓN MIR
Tema complejo, pero a la vez muy preguntado, debemos estudiarlo con detenimiento para
entender y recordar:
•• La hiponatremia, etiologías, diagnóstico y manejo, prestando especial atención al SIADH
que se tratará con detalle en el Capítulo 11.
•• La hiperpotasemia, su diagnóstico y manejo, así como los fármacos que provocan
hiperpotasemia con mayor frecuencia.
•• La lectura de gasometrías, haciendo hincapié en diferenciar las acidosis metabólicas
con anión gap normal y aquéllas con anión gap alto. En los últimos años han aparecido
preguntas sobre el concepto de compensación adecuada y lo que significa un trastorno
mixto. Es un tema muy rentable, ya que cada vez aparecen más preguntas relacionadas
con lectura de gasometrías que afectan también al bloque de neumología.

rio. Habitualmente se mide la concentración de sodio en plasma (no

2.1. Trastornos hidroelectrolíticos en agua plasmática). En estas situaciones la [Na+] en el agua plasmá-
tica no varía, pero la medición en plasma total detecta un falso des-
específicos censo en la [Na+]. En las pseudohiponatremias no se produce edema
cerebral y no requieren tratamiento.
Regulación del agua •• Hiponatremia con Osmp elevada. Se produce cuando se añade al
espacio vascular un osmol que no entra en las células, por ejem-
El agua cruza libremente la membrana celular según gradiente de concen- plo, glucosa, manitol, glicina o tras tratamiento con inmunoglobuli-
tración con el objetivo de que la osmolalidad (Osm) del volumen intra y nas intravenosas. El exceso de osmoles plasmáticos favorece el paso
extracelular (VIC y VEC) sean idénticas. de agua desde el VIC al VEC. La concentración de sodio se diluye
por la salida de agua desde el interior de las células. En situacio-
El acúmulo de agua en el VEC causa hiponatremia; el acúmulo de agua en nes de hiperglucemia, por cada 100 mg/dl que aumenta la glucosa
el VIC causa edema celular, siendo el edema cerebral la principal manifes- en plasma, la concentración de sodio baja 1,6 mEq/l. El tratamiento
tación clínica. consiste en tratar la hiperglucemia y el sodio volverá a su concentra-
ción habitual.
•• Hiponatremia con Osmp baja. Son las hiponatremias dilucionales o
Recuerda hiponatremias verdaderas. Ocurren por un exceso de aporte de agua
libre o por una dificultad para la eliminación de la misma. Aquellas con
La natremia depende del agua (exceso de agua → hiponatremia; déficit
dificultad para la eliminación de agua libre se deben habitualmente a
de agua → hipernatremia). La presión arterial depende del sodio:(au-
un aumento en la ADH (en relación a un SIADH o estimulada por des-
mento de reabsorción o ingesta de NaCl → hipertensión; pérdida exce-
siva de NaCl → hipotensión). censo del volumen circulante efectivo (VCE).
•• SIADH. Exceso en la síntesis de hormona antidiurética. Provoca una
orina inadecuadamente concentrada (habitualmente Osmo > Osmp, y
A. Mecanismos reguladores del agua corporal en ocasiones Osmo > 100 mOsm/kg), una dilución del sodio plasmático
y un sodio en orina inadecuadamente concentrado ([Na+]o > 40 mEq/l)
•• Osmorreceptores de hipotálamo (los cambios en Osmp se detectan (MIR 11-12, 106; MIR 10-11, 228). El paciente no presenta datos de
por los osmorreceptores, que modifican la liberación de ADH y la sen- sobrecarga de volumen a la exploración física (ausencia de edemas).
sación de sed). Es una hiponatremia dilucional con VEC normal. Las etiologías de
•• Sensación de sed: se estimula por hipovolemia, hipotensión y AG TII. SIADH se estudiarán en el Capítulo 11, pero conviene recordar que es
•• ADH: se estimula por hiperosmolalidad, disminución del volumen circu- una causa frecuente de hiponatremia en el paciente posquirúrgico.
lante eficaz, náuseas, estrés, dolor, temperatura, fármacos, entre otros. Las hiponatremias posquirúrgicas pueden aparecer hasta en el 10% de
las cirugías. Se deben a la secreción inadecuada de ADH (por el dolor,
Sodio las náuseas o el uso de anestésicos) y la infusión de sueros glucosados
sin suero salino acompañante.
•• Hiponatremia por hipovolemia. Cuando se producen reducciones
A. Hiponatremia iguales o superiores a un 10% en el volumen plasmático, se activa la
secreción hipotalámica de ADH, a la vez que se activa el eje RAA. Esta
Es la reducción del [Na+]p por debajo de 135 mEq/l. Se debe a un exceso situación puede verse en sujetos con:
de agua por retención o por pérdida de sodio mayor que de agua. El agua -- Pérdidas de agua y sodio con VEC disminuido, asociadas a baja
retenida se reparte entre el VEC (1/3 del agua corporal total) y el VIC (2/3 ingesta hídrica. El origen puede ser intestinal (vómitos, diarreas)
del agua corporal total). La prevalencia en adultos hospitalizados es de 2,5% o renal (tratamiento con diuréticos _sobre todo tiazidas_, espe-
y es un factor de mal pronóstico. cialmente cuando se acompañan de ingesta de agua libre sin sal).
-- Situaciones de reducción del volumen circulante efectivo, pero
Causas con VEC alto (insuficiencia cardíaca, cirrosis con descompensa-
ción ascítica, síndrome nefrótico...).
•• Hiponatremia con Osmp normal (pseudohiponatremia). Aparece en -- Pérdida cerebral de sodio (síndrome pierde-sal cerebral).
la hiperproteinemia y en la hiperlipidemia por artefacto de laborato- Algunas patologías del SNC producen un exceso de factores

11 [Link]
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

natriuréticos que provocan una pérdida neta de sodio. En Tratamiento

estos casos la hiponatremia se acompaña siempre de hipo-
volemia. •• Si hay una situación desencadenante, corregirla o mejorarla: tratar la in-
•• Otras. Otras causas de hiponatremia son la aplicación de apósitos suficiencia cardíaca o la descompensación edemoascítica, tratar la
hipotónicos en grandes superficies cruentas (quemados), alteraciones neumonía o la neoplasia, suspender el/los fármacos responsables, etc.
endocrinas (enfermedad de Addison, hipotiroidismo, panhipopituita- •• Identificar sintomatología neurológica (emergencia médica) que pre-
rismo), hiponatremia asociada al ejercicio físico, ingesta excesiva de cise tratamiento más intensivo. La hiponatremia asintomática se trata
cerveza o malnutrición. en función de su causa.
•• Establecer la velocidad de corrección: corregir máximo 10-12 mEq/día
Clínica en hiponatremias crónicas. Corregir más rápido puede producir mieli-
nólisis central o desmielinización osmótica.
La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de agua o •• Restringir la ingesta de agua a cantidad inferior a las pérdidas (diuresis
una desproporción de agua y sodio. En ambos casos se produce un aumento + pérdidas insensibles).
del volumen intracelular que puede condicionar edema cerebral: •• Evitar la infusión de sueros hipotónicos o sueros glucosados.
•• Disminución de la consciencia, bradipsiquia, bradilalia, obnubilación, •• Si hay hipovolemia, corregirla con suero salino al 0,9%. Si existe hiper-
somnolencia, déficit de concentración. volemia (edemas): restricción hídrica. Se puede añadir un diurético de
•• Coma. asa (al romper el mecanismo de contracorriente permite eliminar una
•• Convulsiones. orina isoosmótica). Los suplementos de hipertónico (NaCl 3%) se utili-
•• Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno, com- zarán en casos de sintomatología neurológica grave.
presión de vasos espinales y muerte.

Aunque se considera una hiponatremia grave con riesgo de convulsiones Recuerda

cuando el [Na+]p baja de 125 mEq/l, la sintomatología de la hiponatre-
mia depende más de la velocidad de instauración que de la cifra de sodio No se debe subir la natremia > 10-12 mEq/l/día por el riesgo de produ-
per se. Así, por ejemplo, un paciente puede encontrarse asintomático con cir mielinólisis pontina.
122 mEq/l, en el caso de una hiponatremia crónica, o convulsionar un
paciente con 127 mEq/l si ésta es de instauración rápida. Asimismo, es
más grave en mujeres jóvenes que en el resto de los pacientes. Déficit de Na = agua corporal x (140 - Na actual)

Diagnóstico Déficit de Na = (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)

El algoritmo diagnóstico se muestra en la Figura 1. •• Recuérdese que los sueros con NaCl más usados en la clínica diaria son:
-- Suero fisiológico/isotónico 0,9%: con
concentración de Na+ y osmolaridad
similares a las del plasma. Su infusión
Hiponatremia
no produce cambios en Osm de VEC
Nap < 135 mEq/l
ni VIC, pero sí aumenta el volumen
· Hiperglucema Pseudohiponatremia:
Alta Osmolaridad Normal · Hiperlipidemia extracelular. Puede corregir las situa-
· Manitol o glicerol plasmática · Hiperproteinemia ciones tanto de hiponatremia como
de hipernatremia con VEC bajo (MIR
Baja 09-10, 219).
Verdadera hiponatremia
NaO + KO < Nap - - Suero hipotónico/hiposalino 0,45%:
(el riñón elimina agua libre) aporta cantidades de Na+ y osmolari-
NaO + KO > Nap
(el riñón no elimina agua libre → ADH activada) dad inferiores al plasma. Su infusión
produce descenso de Osm en VEC,
Potomanía/alcoholismo con paso de agua hacia el interior de
Suero hiposalino i.v. Volumen
extracelular la célula. Útiles en hipernatremias
Insuficiencia renal grave
con Osmp alta y VEC normal (MIR
11-12, 107). Se deben evitar en
Bajo Normal o alto Alto
situaciones de hipotensión arterial.
-- Suero hipertónico 3%: aporta canti-
NaO > 20 mEq/l NaO < 20 mEq/l dades de Na+ y osmolaridad superio-
NaO > 40 mEq/l NaO < 20 mEq/l
(pérdidas renales) (pérdidas extrarrenales)
res al plasma. Su infusión aumenta la
Osm de VEC → sale agua de las célu-
· Pérdidas digestivas · SIADH · ICC
· Diuréticos recientes · Síndrome de Addison · SN las a favor de gradiente osmótico.
(diarrea, laxantes, ostomías...)
· Síndrome pierde-sal · Grandes quemados · Hipotiroidismo · Cirrosis Útiles como suplemento en hipona-
· Diuréticos pasados tremias con VEC alto o en hiponatre-
mias graves con edema cerebral con
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia (ICC: insuficiencia cardíaca; SN: síndrome nefrótico) necesidad de tratamiento urgente.

12 [Link]
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02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos | NF

B. Hipernatremia Déficit H2O = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático - 140) / 140]

Es la elevación de la [Na+]p por encima de 145 mEq/l. Se debe a la pérdida Cuando se acompaña de depleción de VEC, se requiere también la expan-
de agua (pérdida exclusiva de agua, pérdida de más agua que sodio) o a la sión con suero salino (si hipotensión arterial) o hiposalino (si normotensión
ingesta de solutos mayor que la de agua (difícil acceso al agua, deterioro del o hipertensión) (véase Figura 2) (MIR 11-12, 107).
centro de la sed…).
Potasio
Recuerda El 98% del K+ corporal es intracelular (~ 140mEq/l). La diferencia en su
concentración a ambos lados de la membrana celular (intracelular y extra-
La retención de agua en exceso se asocia a hiponatremia; la pérdida de celular) es el determinante del potencial de membrana en reposo, que es
agua en exceso se asocia a hipernatremia. fundamental para la transmisión neuromuscular.

A. Hipopotasemia
Causas
Se define hipopotasemia como el [K+] plasmático inferior a 3,5 mEq/l.
•• Diabetes insípida. Por déficit en la actividad de ADH.
•• Pérdidas gastrointestinales asociadas a baja ingesta hídrica. Vómitos Dada la distribución del potasio, los niveles de K+ en plasma no siempre
y/o diarreas con intolerancia oral o en pacientes añosos con el centro reflejan el estado de la reserva de K+ corporal. Por ejemplo, cuando se
de la sed deteriorado. pierde potasio por vía digestiva o urinaria, parte del potasio intracelular sale
•• Otras pérdidas: desde el interior de las células. Por ello, en la hipopotasemia, en relación a
-- Hiperhidrosis. pérdidas, hay que calcular el déficit total de potasio (plasmático + intrace-
-- Golpe de calor. lular). En otras ocasiones puede haber descenso de potasio en plasma sin
-- Toxicodermia, quemaduras extensas. pérdida neta de K+, por ejemplo, al administrar β2-agonistas, que favorecen
•• Entradas de Na+ en exceso: la distribución del potasio al espacio intracelular.
-- Uso de bicarbonato 1M en maniobras de resucitación.
-- Error en la formulación de biberones. Causas
-- Ingesta de agua de mar u orina en náufragos.
•• Hipopotasemia por redistribución de [K+]p al interior celular (sin pér-
Clínica dida neta de K+):
-- Alcalosis (metabólica o respiratoria): en alcalosis se activa el
La hipernatremia se produce porque existe un déficit de agua en el VEC, lo intercambiador H+/K+ de la membrana celular, favoreciendo
que eleva la concentración de [Na+]p. Cuando se ve un descenso en el agua la salida de protones de la célula y la entrada de potasio. Este
extracelular, significa que existe un descenso aún mayor de agua intracelu- mecanismo es más importante en las alcalosis metabólicas.
lar. Esta deshidratación intracelular causa:
•• Menor secreción de las glándulas exo-
crinas: sequedad de piel y mucosas.
•• Menor secreción por los cuerpos Hipernatremia
ciliares: globos oculares depresibles, Nap > 135 mEq/l
signo del pliegue.
•• Deshidratación de las células del Volumen
centro de la sed: sed intensa (en extracelular
pacientes con centro de la sed con- Bajo Alto
servado).
Normal
•• Deshidratación del SNC: fiebre,
vómitos, estupor, irritabilidad, riesgo Pérdida de H2O > Na Ganancia de H2O < Na
de hemorragia subaracnoidea, con- Pérdida de H2O > Na
vulsiones, coma, muerte.
· Ahogados en el mar
Diagnóstico Diabetes insípida · Administración
Nap < Nao+ Ko Nap > Nao+ Ko Osmo < Osmp de soluciones hipertónicas…
Véase el algoritmo diagnóstico en la (pérdidas extrarrenales) (pérdidas renales)
Figura 2.

Tratamiento · Pérdidas digestivas · Diuréticos

· Grandes quemados · Diuresis osmótica
· Diaforesis… (hiperglucemia con glucosuria)…
El tratamiento de la hipernatremia se basa
en la reposición de agua. El cálculo del
déficit de agua es: Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la hipernatremia

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

-- Insulina: estímulo directo sobre la Na-K-ATPasa de la membrana Cuando la hipopotasemia cursa con depleción neta de K+, se producen cam-
celular. La insulina favorece la entrada de K+ en la célula. bios en la función celular de varios sistemas endocrinos:
-- Broncodilatadores β2-agonistas (salbutamol, fenoterol…): estí- •• Inhibe la síntesis de aldosterona (y estimula ligeramente la síntesis de
mulo directo sobre la Na-K-ATPasa de la membrana celular. Los renina a modo de feedback).
broncodilatadores de este tipo estimulan el movimiento de K+ al •• Inhibe la síntesis de insulina.
espacio intracelular. •• Aumenta la resistencia renal a la ADH.
-- Otras: catecolaminas, intoxicación por cloroquina, parálisis
periódica hipopotasémica, delirium tremens, entre otras.
•• Hipopotasemia por falta de ingesta (con pérdida neta de K+). Es rara,
pues la mayor parte de los alimentos tienen cantidad suficiente de
este ion. Se puede ver en desnutrición severa, anorexia nerviosa o en
alcoholismo.
•• Hipopotasemia por pérdidas renales de K+ (con pérdida neta de
K+):
-- Diuréticos: furosemida y tiazidas (MIR 12-13, 118) asocian
alcalosis metabólica. En ocasiones se acompaña de hipomag-
nesemia; en estos casos, se debe reponer primero el magnesio.
Acetazolamida asocia acidosis metabólica.
-- Tubulopatías: síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman, sín-
drome de Liddle, que asocian alcalosis metabólica.
-- Acidosis tubulares: acidosis tubular renal distal o tipo I, acidosis
tubular renal proximal o tipo II.
-- Hiperaldosteronismo primario o secundario: como, por ejem-
plo, en la estenosis de arteria renal. Figura 3. Trazados electrocardiográficos típicos de la hipopotasemia
-- Otros: poliuria, cetoacidosis, fármacos como cisplatino, triamte- tóxica: ondas U en precordiales
reno, penicilina, anfotericina B...
•• Hipopotasemia por pérdidas digestivas de K+ (con pérdida neta Diagnóstico
de K+):
-- Vómitos. La hipopotasemia tiene origen doble: eliminación Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 4.
de K+ por los vómitos + pérdida urinaria de K+. Los vómitos
inducen depleción de volumen → activación del eje RAA Tratamiento
→ aldosterona activa secreción de potasio y protones en el
túbulo colector cortical, produciendo alcalosis metabólica Se basa en la administración de K+, ya sea por vía oral (dieta o suplementos)
hipopotasémica. o intravenosa. En las pérdidas de potasio urinarias o digestivas se debe cal-
-- Pérdidas intestinales (pérdida directa de potasio y bicarbonato cular el déficit real de potasio: por cada descenso de 0,3 mEq/l en la [K+]p
por las heces): hay un déficit real de 100 mEq.
›› Diarrea: asocia acidosis metabólica.
›› Abuso de laxantes: asocia acidosis metabólica. La reposición debe ser siempre cautelosa y con monitorización estrecha de
›› Derivaciones de tipo ureterosigmoidostomía, colostomía, los niveles de potasio.
gastrostomía, etc.: asocia acidosis metabólica.
›› Adenoma velloso: puede asociar tanto acidosis como alca- Por vía intravenosa, lo más utilizado es el cloruro potásico (KCl), que
losis metabólica en función de si el adenoma velloso pierde debe diluirse en suero fisiológico. La administración de KCl tiene riesgo
o no pierde ácido clorhídrico. de producir flebitis, por lo que se deben tener las siguientes precaucio-
-- Pérdidas por sudor. Sólo son significativas en caso de sudoración nes: la administración debe ser a un ritmo inferior a 20 mEq/h, en con-
profusa o en fibrosis quística. centración inferior a 50 mEq/l y en cantidad diaria total que no exceda
los 200 mEq.
Clínica
En ciertas ocasiones puede ser útil frenar la pérdida renal de K+ con espi-
La hipopotasemia, con o sin depleción real de K , causa hiperpolarización
+
ronolactona, triamtereno o amilorida. Sin embargo, hay que tener cuidado
de las membranas de células excitables, afectándose la función del músculo siempre que se combinen suplementos de K+ con diuréticos ahorradores de
liso, esquelético y cardíaco. K+ por el riesgo de hiperpotasemia.
•• Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico.
•• Músculo esquelético: calambres, debilidad, parálisis flácida. Puede
haber parálisis respiratoria. En hipopotasemias extremas se produce Recuerda
rabdomiólisis.
•• Músculo cardíaco: bradicardia sinusal, alargamiento de la repolariza-
•• Los trastornos de K+ afectan al músculo cardíaco, estriado y liso.
ción, aparición de ondas U, torsade de pointes, fibrilación ventricular…
•• Los trastornos del Na+ afectan al SNC.
(Figura 3).
•• Riñón: poliuria, nefritis intersticial, quistes renales, ERC…

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02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos | NF

potasio de la membrana celular, favo-

Hipopotasemia reciendo la entrada de protones y la
Kp < 3,5 mEq/l salida de potasio desde la célula al
espacio extracelular.
Paso de K al interior Depleción de K Este fenómeno es más fácil de objeti-
de la célula var si la función renal está alterada.
↑ pérdidas ↓ ingesta -- Destrucción tisular: síndrome de lisis
tumoral, rabdomiólisis, transfusión
· Personas indigentes incompatible, grandes quemaduras…
[K+]o · Anorexia nerviosa - - Fármacos: β-bloqueantes, inhibidores
· Alcalosis
· β2-agonistas · Geofagia de la calcineurina, relajantes muscula-
· Insulina res, digoxina.
· Descarga adrenérgica … [K+]o > 15 mEq/l [K+]o < 15 mEq/l -- Otros: déficit de insulina, ejercicio
intenso, hiperosmolaridad plasmática…
Pérdidas renales Pérdidas digestivas •• Hiperpotasemias por defectos en la elimi-
nación renal de K+:
-- Reducción del filtrado glomerular:
+ Acidosis + Alcalosis + Acidosis + Alcalosis
insuficiencia renal aguda o crónica.
Presión arterial -- Disminución de la actividad de la
aldosterona sobre el túbulo colector
↑ PA ↓ PA
cortical:
· AT proximal II · Hiperaldosteronismo · Sd. Bartter · Diarrea · Vómitos ›› Inhibidores del eje RAA: IECA
· AT distal I · HTA maligna · Sd. Gitelman · Derivaciones · Adenoma velloso (MIR 13-14, 44-CD; MIR 12-13,
· Acetazolamida · Estenosis AR · Diuréticos (de asa o tiazídicos) · Estomas (si secreta HCl)
· Sd. Liddle · Hipomagnesemia · Drenajes 123), ARA-II, aliskiren (inhibidor
de la renina, poco utilizado en la
actualidad), AINE (efecto inhibi-
Figura 4. Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia dor sobre la renina), entre otros.
›› Diuréticos ahorradores de K+:
espironolactona (MIR 12-13,
B. Hiperpotasemia 123), eplerenona, amilorida,
triamtereno.
Se habla de hiperpotasemia cuando el [K+]p es superior a 5,5 mEq/l. La excre- ›› Hipoaldosteronismo primario, síndrome de Addison.
ción renal de K+ está estrechamente regulada por aldosterona. Por ello, si la ›› Acidosis tubular tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreniné-
función renal es normal y el SRAA está intacto, es difícil ver hiperpotasemias mico).
graves. Sin embargo, cuando hay fallo renal o la acción de la aldosterona •• Hiperpotasemias por exceso de aporte exógeno de K+:
está interferida (p. ej., fármacos), es fácil que se pueda producir hiperpota- -- Administración intravenosa de K+ en presencia de insuficiencia
semia tóxica. renal o corrección rápida/excesiva de hipopotasemia.
-- Sal “de régimen” (KCl).
La gravedad de la hiperpotasemia varía en función de la velocidad de instau- -- Transfusiones sanguíneas masivas o de sangre almacenada
ración y de la cifra de potasio plasmático: suele dar clínica por encima de 6 durante mucho tiempo.
mEq/l y por encima de 7 mEq/l es potencialmente letal.
Clínica
Por ello, para valorar la gravedad hay que fijarse en la clínica, alteraciones
electrocardiográficas y en la cifra de K+. La clínica fundamental en la hiperpotasemia es la depolarización muscular,
que causa clínica a nivel cardíaco y de músculo esquelético.
La hiperpotasemia, en general, se asocia a acidosis metabólica. •• Corazón: ondas T simétricas y picudas, ensanchamiento del P-R,
ensanchamiento del QT, asistolia, fibrilación ventricular u otras arrit-
mias (Figura 5).
Recuerda En el momento inicial, cuando sólo se aprecian ondas T picudas,
puede haber un acortamiento del QT transitorio, pero posteriormente
La hiperpotasemia se asocia a acidosis metabólica, pero la hipopotase-
éste se ensancha.
mia se puede asociar tanto a acidosis metabólica (p. ej., diarrea) como
a alcalosis metabólica (p. ej., vómitos). •• Músculo esquelético: parálisis flácida, de predominio distal, en extre-
midades y musculatura masticatoria y deglutoria.
•• Renal: estímulo de la síntesis de aldosterona. Leve inhibición de la sín-
Causas tesis de renina a modo de feedback.

•• Hiperpotasemias por desplazamiento de K+ al plasma: Diagnóstico

-- Acidosis (metabólica o respiratoria): la acidosis (sobre todo la aci-
dosis metabólica hiperclorémica) activa el intercambiador protón/ Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 6.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

A B C Tratamiento

En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple:

1. Proteger al corazón de la toxicidad del K+:
-- Gluconato cálcico i.v. o cloruro cálcico: estabiliza la membrana
miocárdica. Es la primera medida cuando la hiperpotasemia aso-
cia alteraciones en el ECG (MIR 17-18, 14).
Ondas T altas y picudas
2. Reducir la [K+]p, desplazando el K+ temporalmente hacia las células:
-- Fármacos β-agonistas: salbutamol, albuterol, inhalado o subcu-
táneo.
-- Suero glucosado + insulina. Se puede administrar sólo insulina si
la glucemia plasmática es mayor de 250 mg/dl.
-- Bicarbonato sódico. Debe restringirse a los pacientes con acido-
sis metabólica concomitante. Hay que asociarlo a otras medidas,
ya que su eficacia es menor.
3. Eliminar K+ del organismo:
QRS ancho
-- Diuréticos: furosemida. Las tiazidas, aunque producen hipopo-
tasemia en tratamiento crónico, no son útiles en el tratamiento
agudo de la hiperpotasemia.
-- Diálisis. Indicada ante hiperpotasemia aguda sin respuesta inme-
Figura 5. Trazados electrocardiográficos de la hiperpotasemia tóxica.
(A) [K]p = 6,8 mEq/l; (B) [K]p = 9,1 mEq/l; (C) Tras diálisis diata a tratamiento farmacológico.
-- Resinas de intercambio iónico (oral o rectal). Se unen al potasio
intestinal, impidiendo su absorción. Son poco útiles en trata-
Hiperpotasemia miento inmediato, pues tardan en hacer efecto. Se utilizan como
Kp > 5,5 mEq/l complemento al tratamiento agudo.

En la hiperpotasemia crónica, el tratamiento incluye:

Hemólisis •• Dieta baja en K+ (sin frutos secos, con restricción de frutas y verduras
¿Artefacto de laboratorio?
de la muestra
frescas).
•• Diuréticos de asa. Los diuréticos tiazídicos también pueden darse en
¿Capacidad renal algunos pacientes con FG mayor de 30 ml/min, pero su efecto sobre la
para eliminar K?
¿Ko? ¿TTKG? calemia es mucho menor que con los diuréticos de asa.
•• Resinas de intercambio iónico orales.
Ko > 40 mEq/l Ko < 40 mEq/l •• Bicarbonato si asocian acidosis.
Ko > 100 mEq/día Ko < 100 mEq/día
TTKG > 7 TTKG < 5 – 7
Otros iones
¿FG bajo? Aunque lo más importante es conocer las claves sobre el sodio y el pota-
sio, también se han preguntado en el MIR conceptos básicos sobre cationes
como el calcio o el magnesio. Aunque las alteraciones del calcio asociadas
No Sí a insuficiencia renal se tratarán en mayor profundidad en el Capítulo 5,
algunas de las ideas importantes sobre estos cationes para el MIR son las
siguientes:
Descenso de la actividad de aldosterona:
· BSRAA (IECA, ARA-II…)* •• Calcio. La calcemia normal está entre 8,5-10,5 mg/dl.
· Síndrome Addison Insuficiencia -- La calcemia en la mayoría de los pacientes con enfermedad
· Hipoaldosteronismo hiporreninémico renal
renal crónica (ERC) estará descendida en relación al déficit de
· AINE
· Diuréticos ahorradores de potasio...
1,25-dihidroxivitamina D. En pacientes con insuficiencia renal
crónica el patrón de alteración del metabolismo fosfocálcico
más frecuente es el correspondiente a un hiperparatiroidismo
Salida de K de la célula: Destrucción tisular: secundario, cursando con PTH elevada, hiperfosforemia y défi-
Administración
· Acidosis · Rabdomiólisis cit de 1,25-dihidroxivitamina D con hipocalcemia leve (véase
exógena
· β-bloqueantes · Traumatismos graves Capítulo 05).
· Hiperglucemia grave… · Grandes quemados
· Hemólisis -- Cuando un paciente presenta insuficiencia renal asociada a
· Lisis tumoral… hipercalcemia se debe descartar que exista un aporte exógeno
de calcio, de vitamina D o que la enfermedad de base sea un
*BSRAA: bloqueo sistema renina-angiotensina-aldosterona mieloma múltiple (véase Capítulo 08).
-- Las alteraciones del calcio relacionadas con alteraciones endocri-
Figura 6. Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia nas no asociadas a insuficiencia renal (p. ej., hiperparatiroidismo
TTKG: (Ko / Kp) x (Osmp / Osmo) primario) se tratarán en la Sección de Endocrinología. Las altera-

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02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos | NF

ciones del calcio en relación a patologías óseas se tratarán en la •• Anión gap: [Na+ – (Cl- + HCO3-)] normal = 10 ± 2 mEq/l. Es la diferencia
Sección de Reumatología. entre el catión más prevalente (Na+) y los aniones más prevalentes en
•• Magnesio. El magnesio en un sujeto sano se encuentra entre 1,7-2, el plasma (Cl- y HCO3-). Estima la cantidad de aniones no medidos. En
2 mg/dl. un sujeto sano se mantiene en 10 ± 2 mEq/l. Es especialmente útil
-- El magnesio es fundamental para la actividad de numerosas enzi- en el diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas (véase más
mas; interviene en la replicación y transcripción del ADN y en la adelante).
traducción del ARNm. Un adecuado nivel de magnesio es esen-
cial para el normal funcionamiento de la bomba Na-K-ATPasa, de En nefrología se suele trabajar con gasometrías venosas (GV), en vez de
tal forma que el magnesio plasmático influye sobre las concen- arteriales. Las GV tienen el inconveniente de que no proporcionan un valor
traciones séricas de otros cationes. Es frecuente que en situacio- útil de la pO2 (de interés en neumología) y la pCO2 puede estar ligeramente
nes de hipomagnesemia se vea hipopotasemia e hipocalcemia sobreestimada. Como ventaja, tienen buena correlación con los valores de
asociadas. En esos casos, hasta que no se corrija la cifra de mag- pH y HCO3- y su extracción es menos dolorosa.
nesio, no se conseguirá mejorar el resto de alteraciones iónicas
(MIR 13-14, 97). Los conceptos fundamentales para poder leer adecuadamente las gasome-
-- La causa más frecuente de hipomagnesemia es un descenso de trías son:
la ingesta (pacientes desnutridos o alcohólicos). También es habi- •• Trastorno puro. Un solo trastorno modifica el pH fisiológico. (p. ej.,
tual ver hipomagnesemia en relación a pérdidas digestivas de sepsis → acidosis metabólica).
diferentes etiologías. El magnesio se reabsorbe entre el túbulo •• Trastorno mixto. Presencia simultánea de más de un trastorno áci-
proximal, el asa de Henle y el túbulo distal, por lo que patologías do-base (p. ej., sepsis + hiperventilación → acidosis metabólica + alca-
o diuréticos que afecten a estos segmentos tubulares también losis respiratoria). Los trastornos mixtos se sospechan principalmente
asociarán hipomagnesemia. Sin embargo, hay que recordar que en dos situaciones:
la reabsorción fundamental de magnesio tiene lugar en el asa -- Por la historia clínica: p. ej., paciente con EPOC (acidosis respira-
de Henle, a diferencia del resto de solutos que se reabsorben en toria) + sepsis (acidosis metabólica).
mayor medida en el túbulo proximal. -- Por una respuesta compensadora mayor o menor de la esperada
(véase más adelante).
•• Respuesta compensadora. La presencia de un trastorno ácido-base
Recuerda desencadena un mecanismo de compensación. En un trastorno puro
la respuesta compensadora es opuesta al trastorno inicial. Por ejem-
En situación de hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia es plo, una acidosis metabólica (descenso de HCO3-) se compensará con
prioritario corregir el magnesio para poder corregir el resto de cationes. un descenso de pCO2 (alcalosis respiratoria).
-- La respuesta compensadora debe ser adecuada y proporcional.
En la Tabla 1 se recogen las respuestas compensadoras de los
cuatro tipos de trastornos.
Recuerda -- Una compensación inadecuada (compensación en exceso o falta
de compensación) implica un trastorno mixto, que supone un
factor de gravedad adicional al trastorno.
Enfermedad renal crónica + hipercalcemia → exceso de aportes de cal- -- Las respuestas compensadoras NO normalizan el pH. Si el pH
cio, vitamina D o sospechar mieloma múltiple.
fuera normal, no existiría estímulo para la compensación. De
esta forma, las respuestas compensadoras acercan el pH a la nor-
malidad, pero no llegan a normalizarlo por completo. Por ello,
si un paciente tiene pH normal solo hay dos posibilidades: está
sano o tiene un trastorno mixto.
2.2. Equilibrio ácido-base
Respuestas compensadoras

Trastorno primario Acidosis metabólica Acidosis respiratoria

Introducción
Por cada… ↓ 1 mEq/l HCO3– ↑ 10 mmHg pCO2
Es importante plantearse tres cuestiones cuando se está ante un trastorno Se compensa con… ↓ 1 mmHg pCO2 Aguda ↑ 1 mEq/l HCO3–
del equilibrio ácido-base. En primer lugar, se debe investigar el tipo de Crónica ↑ 3-4 mEq/l HCO3–
trastorno. Posteriormente, averiguar si la respuesta compensadora es ade- Trastorno primario Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria
cuada. Por último, hay que investigar en la historia clínica para saber cuál es
Por cada… ↑ 1 mEq/l HCO –
↓ 10 mmHg pCO2
la causa del trastorno. 3

Se compensa con… ↑ 0,7 mmHg pCO2 Aguda ↓ 2,5 mEq/l HCO3–

Para ello, se manejan habitualmente los siguientes parámetros en gasome- Crónica ↓ 5 mEq/l HCO3–
tría arterial:
Tabla 1. Compensación de los trastornos ácido-base. Para aplicarlo, las
•• pH (normal = 7,35-7,45). modificaciones de HCO3- se cuentan desde su valor medio (25 mmol/l)
•• pCO2 (normal = 35-45 mmHg). y las modificaciones de pCO2 desde su valor medio (40 mmHg). Se
•• Bicarbonato (normal = 22-27 mEq/l, aunque el rango de la normalidad acepta como normal una desviación de ± 2 mEq/l o mmHg en la
varía ligeramente según el laboratorio). respuesta compensadora (MIR 18-19, 133; MIR 13-14, 140-NM).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

cantidad de suero salino 0,9% se produce hipercloremia, con descenso

Recuerda de la concentración de bicarbonato plasmático, produciendo acidosis
metabólica hiperclorémica o con anión gap normal. Este fenómeno se
Para la valoración acidobásica, se consideran cuatro datos: denomina acidosis por dilución (MIR 18-19, 197).
•• pH (normal = 7,35-7,45).
2. Acidosis metabólica por ganancia de ácido. Todo ácido puede repre-
•• pCO2 (normal = 35-45 mmHg).
•• Bicarbonato (normal = 22-27 mEq/l). sentarse como un compuesto aniónico más un protón:
•• Anión gap [Na – (Cl- + HCO3-)]; normal = 10 ± 2 mEq/l).
AH → A-+ H+

Respuestas compensadoras Cuando aumenta la generación de un ácido nuevo, éste se disocia en

su parte aniónica (A-) y un protón (H+). El protón se neutraliza mediante
el consumo de bicarbonato, transformándose en CO2 y agua:

H+ + HCO3- → CO2 + H2O

Apuntes
del profesor La parte aniónica del ácido (A �) se acumula en el plasma. Las concen-
traciones de sodio y de cloro se mantienen estables, pero el bicar-
bonato se ha consumido. Por este motivo, el anión gap (cantidad
de aniones no medidos) aumenta. Estas acidosis se conocen como
acidosis metabólicas normoclorémicas o con anión gap aumentado
Acidosis metabólica (> 12 mEq/l) (MIR 10-11, 101). Es conveniente conocer las principales
causas de acidosis metabólica con anión gap alto (véase Tabla 2).
Es el proceso por el que se produce una pérdida o una fabricación insufi- En las acidosis metabólicas normoclorémicas o con elevación de anión
ciente de bicarbonato (HCO3-) que condiciona un pH ácido (acidemia). El gap conviene calcular el Osmol gap: es la diferencia entre la osmo-
descenso en el pH plasmático baja el pH del líquido cefalorraquídeo, lo que laridad medida en plasma por osmómetro y la calculada mediante
estimula el centro respiratorio, produciéndose una hiperventilación. Esto fórmula. La osmolaridad calculada mediante fórmula incluye los prin-
reduce la pCO2, produciéndose la compensación. cipales determinantes de la osmolaridad plasmática en situaciones de
normalidad:
Con todo, se reconoce la acidosis metabólica pura por:
•• pH acidémico < 7,35. Nunca llega a ser neutro a pesar de que se com- Osmc = [(Na) x 2] + [glu] / 18 + [urea] / 5,6
pense respiratoriamente (MIR 09-10, 167).
•• Bicarbonato bajo (< 22 mEq/l) de manera primaria. Sin embargo, esta fórmula no incluye solutos osmóticamente activos
•• pCO2 baja (< 35 mmHg) como respuesta compensadora. no presentes en condiciones normales, como los alcoholes. Por este
motivo, cuando hay una intoxicación por un alcohol, la osmolaridad
La compensación respiratoria es por cada 1 mEq/l de descenso del bicarbo- medida mediante osmómetro será mayor que la calculada por la fór-
nato (desde un valor medio de 25 mmHg); la pCO2 baja 1 mmHg (desde un mula (elevación de Osmol gap) (MIR 17-18, 144).
valor medio de 40 mmHg).
Osmol gap = Osmolaridad medida _ Osmolaridad calculada
A. Causas (Tabla 2)

La acidosis metabólica tiene dos causas diferenciadas: pérdida de bicarbo- Recuerda

nato o aumento de generación de ácido.
1. Acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato. El bicarbonato se El aumento de Osmol gap suele indicar la presencia de un alcohol en
la sangre.
pierde por heces (diarrea, drenajes, ostomías…) o por orina (ATR, ace-
El descenso del anión gap asociado a acidosis metabólica es poco fre-
tazolamida…) (véase Tabla 2). cuente, pero puede verse en situaciones donde aumentan los cationes
Cuando se pierde bicarbonato, éste arrastra consigo agua y cationes, no medibles como la paraproteína asociada a mieloma múltiple o en la
pero no se pierde cloro. En este tipo de acidosis metabólica la cantidad intoxicación aguda por litio.
total de cloro prácticamente no cambia, pero queda disuelta en menor
volumen de agua. Por tanto, la concentración de cloro sí aumenta (aci- La insuficiencia renal leve/moderada puede producir acidosis metabólica
dosis metabólicas hiperclorémicas). El anión gap se mantiene estable, con anión gap normal, ya que predomina la dificultad para reabsorber bicar-
pues el cloro aumenta aproximadamente lo que baja el bicarbonato bonato sobre el descenso del FG. En cambio, cuando el FG es muy bajo, la
(acidosis metabólicas con anión gap normal). acidosis metabólica se presenta con elevación de anión gap, pues se acu-
Estas acidosis metabólicas se conocen como acidosis con anión gap mulan ácidos que en condiciones normales se eliminarían por la orina.
normal o hiperclorémicas.
Conviene conocer un tipo especial de acidosis metabólica: la acido- B. Clínica
sis por dilución. Un litro de suero salino isotónico al 0,9% aporta 154
mEq de Na+ y 154 mEq de CI- (equivale en plasma a 140 mEq/l de •• Efecto sobre el [K+]p: activa el intercambio de potasio y protones en
ambos cationes, al mezclarse con las proteínas). Esta concentración la membrana celular. La acidosis metabólica produce salida de potasio
es hiperclorémica con respecto al plasma. Cuando se administra gran de la célula → hiperpotasemia.

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02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos | NF

Acidosis metabólica
Por pérdida de bicarbonato: Por aparición de nuevo ácido:
•• Hiperclorémica •• Normoclorémica
•• Anión gap normal •• Anión gap aumentado (MIR 10-11, 101)
Hipopotasémicas: Endógeno:
•• Pérdidas renales: •• Lactoacidosis:
-- Acidosis tubular renal proximal (tipo II) -- Shock séptico, hemorrágico, cardiogénico
-- Acidosis tubular renal distal (tipo I) -- Isquemia
-- Acetazolamida -- Rabdomiólisis
•• Pérdidas intestinales: -- Quemaduras
-- Diarreas •• Cetoacidosis:
-- Ostomías -- Diabética
-- Drenajes… -- De ayuno
•• Insuficiencia renal (MIR 13-14, 130)
•• Otras:
-- Enfermedades congénitas del metabolismo de los carbohidratos o de los aminoácidos…
Hiperpotasémicas: Exógeno:
•• Pérdidas renales: •• AAS: inicialmente produce alcalosis respiratoria por estímulo directo del centro respiratorio, posteriormente
-- Hipoaldosteronismo (primario y secundario) produce acidosis metabólica
-- Fármacos que inhiben SRAA: IECA, ARA-II •• Metformina: origina lactoacidosis
-- AINE •• Alcoholes
-- β-bloqueantes
-- Acidosis tubular renal tipo IV
-- Diuréticos ahorradores de K+
Alcohol Ácido Clínica
Metanol Fórmico •• Deterioro neurológico grave
•• Ceguera
Etanol Acético •• Hepatopatía
•• Deterioro neurológico
Etilenglicol Oxálico •• Cristaluria, fallo renal
•• Deterioro neurológico grave

Tabla 2. Causas de acidosis metabólica (MIR 13-14, 130; MIR 10-11, 101)

•• Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o proteó-

lisis. Recuerda
•• Efectos sobre el calcio: aumento de la reabsorción ósea, osteoporosis
y nefrocalcinosis. Cuando un trastorno ácido-base no cumple su regla de compensación,
se puede decir que no está compensado o que es un trastorno mixto.
•• Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiración de Kuss-
maul (MIR 11-12, 102).
•• Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecreción gástrica. D. Tratamiento

C. Diagnóstico La hiperventilación como mecanismo compensador ayudará a disminuir la

acidemia temporalmente, pero no elimina la sobrecarga ácida. Además, hay
Para el diagnóstico de las alteraciones del equilibrio ácido-base se requieren pacientes en los que puede combinarse una acidosis respiratoria (acidosis
dos pasos: mixta), siendo imposible la adecuada compensación (EPOC, insuficiencia
1. Identificar el tipo de trastorno ácido-base (véase algoritmo diagnós- respiratoria aguda...).
tico en la Figura 7).
2. Encontrar la causa que lo originó (véase Tabla 2). Lo más importante es realizar un tratamiento específico etiológico de la
causa de acidosis para detener la producción de [H+]. Algunos ejemplos son:
Es clave calcular anión gap y Osmol gap para realizar adecuadamente el •• Cetoacidosis diabética: insulina i.v., sueroterapia, control del potasio
diagnóstico diferencial y valorar si la compensación es adecuada para iden- sérico…
tificar trastornos mixtos: •• Sepsis con acidosis láctica: antibioterapia i.v., sueroterapia con soporte
•• Alcalosis respiratoria asociada, por ejemplo, fiebre alta, momentos ini- hemodinámico intensivo…
ciales de la intoxicación por salicilatos, lesión del tronco del encéfalo… •• Intoxicación por metformina: expansión de volumen, bicarbonato
•• Acidosis respiratoria asociada, por ejemplo, en broncopatía crónica, intravenoso, y si reviste gravedad, hemodiálisis.
obstrucción de la vía aérea, parálisis hipopotasémica o hiperpotasé- •• Intoxicaciones por metanol o etilenglicol: hemodiálisis urgente e infu-
mica. sión de etanol.
•• Intoxicación por litio (litemia > 2 mEq/l o síntomas neurológicos aso-
En las acidosis metabólicas graves en las que la compensación respirato- ciados): hemodiálisis urgente (MIR 16-17, 185-PQ).
ria desempeña un papel importante evitando grandes desviaciones de [H+],
el uso de ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar una acidemia Administración de HCO3- exógeno. En la acidosis metabólica aguda con anión
brusca de resultados fatales. gap elevado la administración de bicarbonato se reserva para casos graves

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

pH

< 7,35 7,35-7,45 > 7,45

Acidemia PCO2 ↑ HCO3- ↑ PCO2 ↓ HCO3- ↓ Alcalemia

Acidosis respiratoria + Alcalosis respiratoria +

alcalosis metabólica acidosis metabólica

PCO2 ↑ HCO3- ↑ PCO2 ↓ HCO3- ↓ PCO2 ↓ HCO3- ↓ PCO2 ↑ HCO3- ↑

Acidosis Acidosis Alcalosis Alcalosis

respiratoria metabólica PCO2 y HCO3- respiratoria metabólica
en rango

PCO2 ↑ HCO3- ↓ PCO2 ↓ HCO3- ↑

No hay alteaciones
del equilibrio
Acidosis mixta Ac-base Alcalosis mixta

¿Es adecuada la respuesta compensadora?

No Trastorno mixto Trastorno puro Sí

Figura 7. Algoritmo diagnóstico para la lectura de gasometrías

(pH < 7,1) o con insuficiencia renal. En las acidosis metabólicas agudas con •• pH alcalémico > 7,45; nunca llega a ser neutro a pesar de que se com-
anión gap normal, el tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo y se pense respiratoriamente.
utiliza si el pH es < 7,20 con el objetivo de aumentar el pH hasta esa cifra. •• Bicarbonato alto > 27 mEq/l.
•• pCO2 alta > 40 mmHg.
En estos casos, el tratamiento se puede realizar con infusión de bicarbonato
i.v., del que hay dos concentraciones: 1/6 molar (M) y 1 molar. El riesgo más A. Causas
importante es la sobrecarga de volumen por la infusión de sodio.
El aumento del bicarbonato plasmático puede deberse al aumento de la
En la acidosis metabólica crónica el tratamiento con bicarbonato oral está entrada del bicarbonato, a la disminución de la eliminación renal del mismo
más extendido, siempre que no genere otros problemas. (sinónimo de aumento de la pérdida de H+ urinario) o al paso de H+ al inte-
rior de la célula.

Recuerda Las causas más frecuentes son:

•• Pérdida digestiva de H+: los vómitos/aspiración nasogástrica hacen
En el mantenimiento del pH sanguíneo fisiológico contribuyen los siste- que se pierda HCl del estómago. Además, la depleción de volumen
mas tampón o buffer: hemoglobina (el principal), fosfato y bicarbonato.
por vómitos hace que a nivel renal se active el SRAA, estimulando la
Se denomina acidemia a la existencia de un pH en sangre menor de 7,35
eliminación de K+ y H+.
y alcalemia cuando está por encima de 7,45. Por otro lado, se está ante
una acidosis cuando existe un exceso de ácidos y una alcalosis cuando Es la causa más frecuente de alcalosis hipoclorémica, ya que hay pérdida
existe un exceso de bases. directa de Cl- (MIR 15-16, 43-PQ). Aunque la diarrea habitualmente pro-
duce acidosis metabólica, en raras ocasiones puede producir alcalosis
metabólica, por ejemplo, adenoma velloso productor de HCl-.
Alcalosis metabólica •• Pérdida urinaria de H+: diuréticos (furosemida, tiazidas), tubulopa-
tías hereditarias (Bartter, Gitelman), hiperaldosteronismo primario o
Es el proceso por el que se produce un aumento en la concentración de HCO3- secundario (MIR 09-10, 94).
plasmático, que condiciona un pH alcalino (alcalemia). La compensación •• Hipovolemia de cualquier etiología. A este tipo de alcalosis se deno-
de la alcalosis metabólica se realiza mediante hipoventilación alveolar: por mina alcalosis por contracción de volumen. Se produce cuando hay
cada elevación de 1 mEq/l en la [HCO3-] (desde 25 mEq/l), la pCO2 se eleva pérdida de volumen mayor que la pérdida de bicarbonato, de modo
0,7 mmHg (desde 40 mmHg) (MIR 18-19, 133). Independientemente de su que la concentración de bicarbonato aumenta, produciendo alcalosis
causa, para que la alcalosis metabólica se mantenga en el tiempo debe existir metabólica. Además, se produce activación del SRAA.
una circunstancia que impida al riñón deshacerse del exceso de bicarbonato •• Hipopotasemia. Estimula la entrada de protones en el interior celular
plasmático (depleción de K+ o Cl-, contracción del volumen circulante eficaz, (también en hipomagnesemia).
hiperaldosteronismo o insuficiencia renal grave). Se reconoce la alcalosis •• Aporte excesivo de bicarbonato, por suplementos orales o por exceso
metabólica pura por: en la reposición de bicarbonato i.v.

20 [Link]
 [Link]
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos | NF

B. Clasificación y diagnóstico Una acidosis respiratoria se reconocerá en la gasometría por pH bajo, pCO2
alta y HCO3- alta. La respuesta compensadora a nivel renal tarda varios días
La alcalosis metabólica se puede clasificar en cloro-sensible o cloro-resis- en ser eficaz, por lo que en situaciones de acidosis aguda el bicarbonato
tente en función de su respuesta a la administración de Cl-. sube 1 mEq/l por cada 10 mmHg que aumenta la pCO2 (el pH estará muy
bajo). En situaciones crónicas, donde el riñón ha tenido tiempo de aumen-
Las alcalosis metabólicas cloro-sensibles cursan con Cl- en orina bajo tar la reabsorción de bicarbonato, éste sube entre 3-4 mEq/l por cada 10
(Cl- < 20 mEq/l) y son principalmente las que presentan pérdida de ácido mmHg que aumenta la pCO2 (el pH estará más cerca del rango normal).
de origen intestinal (vómitos, aspiración nasogástrica, adenoma velloso…).
Tienen buena respuesta a la administración de suero fisiológico. Entre las causas de acidosis respiratoria aguda las más frecuentes son las
intoxicaciones por fármacos (benzodiacepinas, opiáceos...), aunque tam-
Las alcalosis metabólicas resistentes al cloro cursan con Cl- en orina alto bién es posible ver hipoventilación aguda en relación a otras causas (crisis de
(Cl- > 40 mEq/l): uso actual de diuréticos, hiperaldosteronismo, administra- miastenia gravis, hipofosforemia grave, crisis asmática con agotamiento de
ción de bicarbonato. la musculatura respiratoria tras un periodo de hiperventilación y otras cau-
sas de insuficiencia respiratoria grave...). Entre las causas más frecuentes de
C. Clínica hipoventilación crónica se debe recordar la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC) o el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
La clínica suele producirse por la hipopotasemia acompañante o por la (MIR 14-15, 98). El tratamiento será el de la causa subyacente (véase la
depleción de volumen. Sección de Neumología).
•• Efectos sobre el [K+]p: desplazamiento del [K+]p hacia la célula e hipo-
potasemia. B. Alcalosis respiratoria
•• Efectos sobre el calcio: aunque no varía el calcio total, aumenta la frac-
ción unida a proteínas y baja el calcio iónico (libre): tetania, espasmo- La alcalosis respiratoria ocurre por hiperventilación alveolar, con aumento de la
filia, convulsiones. eliminación de pCO2. Puede ser de causa aguda (crisis de ansiedad, inicio de una
•• Efectos sobre el metabolismo: aumenta la producción de lactato (la crisis asmática, intoxicación por AINE...) o subaguda/crónica (mal de altura). Se
alcalosis activa la glucólisis). De hecho, en alcalosis metabólicas seve- detectará en la gasometría por pH alto, pCO2 baja y bicarbonato bajo.
ras (HCO3- > 40 mmol/l) suele encontrarse una elevación moderada del
anión gap, entre otras causas, por elevación de lactato. Como en cualquier trastorno respiratorio, la compensación renal completa
•• Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo coronario, vasoconstric- tarda unos días en terminarse. En la alcalosis respiratoria aguda por cada 10
ción intracraneal (cefalea). mmHg que baja la pCO2, el bicarbonato disminuirá 2,5 mEq/l (pH más alto)
•• Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arrit- En las crónicas, por cada 10 mmHg que baje la pCO2, el bicarbonato bajará 5
mias inducidas por el K+, insuficiencia cardíaca refractaria que sólo res- mEq/l (consiguiendo un pH más cercano a la normalidad) (MIR 09-10, 94).
ponde a la reducción de la concentración de bicarbonato plasmático.
El tratamiento será el de la causa subyacente; por ejemplo, aumentar la
D. Tratamiento pCO2 respirando en una bolsa en una crisis de ansiedad. En ocasiones, el
tratamiento será farmacológico, como en el caso del mal de altura: se trata
En las alcalosis sensibles al cloro, la base del tratamiento consiste en aportar produciendo acidosis metabólica mediante la administración de acetazo-
suero salino hasta expandir el espacio extracelular. En los casos resistentes lamida. Para el manejo específico de las patologías respiratorias véase la
al cloro, menos frecuentes, se requieren terapias más específicas (espirono- Sección de Neumología.
lactona, amilorida…).
Preguntass
En general, el tratamiento se basa en corregir la hipovolemia y la depleción MIR MIR 18-19, 133, 197
MIR 17-18, 14, 144
de Cl-, K+ o Mg++: MIR 16-17, 185-PQ
•• Infusión de suero fisiológico al 0,9%. MIR 15-16, 43-PQ
•• Suplementos de KCl, añadidos al suero fisiológico. MIR 14-15, 98
•• Reposición de Mg++ si hay hipomagnesemia asociada. MIR 13-14, 44-CD, 97, 130, 140-NM
•• Si el volumen plasmático está aumentado, inducir bicarbonaturia con MIR 12-13, 118, 123
acetazolamida o con espironolactona. MIR 11-12, 102, 106, 107
MIR 10-11, 101, 228
MIR 09-10, 94, 167, 219
Acidosis y alcalosis respiratoria
Aunque son temas cuyo diagnóstico y tratamiento se estudiarán en la Sec-
ción de Neumología, hay que recordar las etiologías más frecuentes de cada
trastorno.
Atlas de
A. Acidosis respiratoria imagen
Se considera acidosis respiratoria la reducción del pH sanguíneo secundaria
a una retención primaria de CO2. Implica siempre una alteración de la ven-
tilación alveolar.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Ideas

C l ave
 L os trastornos del agua repercuten en la concentración de Na+ y pro-  En hipopotasemias y/o hipocalcemias asociadas a hipomagnesemia es
ducen sintomatología a nivel del SNC. Los trastornos de K+ producen imprescindible corregir los niveles de Mg previamente a corregir los de
sintomatología en el muscular. K o Ca, respectivamente.

 En las hiponatremias con osmolaridad plasmática normal (pseudohipo-  Las respuestas compensadoras de los trastornos ácido-base puros acer-
natremias) o elevada no se produce edema cerebral. can el pH a la normalidad, pero no llegan a normalizarlo por completo.

 La gravedad de las alteraciones en la natremia o la potasemia, dependerán  Ante un pH neutro (cercano a 7,4) con alteraciones en bicarbonato y
más de la velocidad de instauración que de las cifras plasmáticas alcanzadas. pCO2 hay que sospechar un trastorno mixto.

 El tratamiento de la hiperpotasemia aguda es una urgencia e incluye tres  Las acidosis metabólicas se dividen en dos grandes grupos: aquellas pro-
medidas fundamentales: proteger el corazón de la toxicidad del K, redu- ducidas por pérdidas de bicarbonato (cursan con anión gap normal) y
cir temporalmente el [K+]p desplazándolo al interior celular y eliminarlo aquellas producidas por la presencia de otro ácido (cursan con anión
del organismo. gap aumentado).

 La calcemia en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica  Ante una acidosis metabólica con anión gap aumentado hay que calcular el
(ERC) estará descendida en relación al déficit de 1,25-dihidroxivitamina D. Osmol gap. Si está elevado, sospechar la presencia de un alcohol en la sangre.

 El magnesio es esencial para el correcto funcionamiento de la bomba  Las principales causas de alcalosis metabólica son los vómitos y el uso
Na-K-ATPasa. crónico de diuréticos (de asa y tiazidas).

Casos

Cl í n i co s
En una tarde calurosa de un 23 de julio, le llaman al busca desde el cuarto Paciente de 71 años que acude a Urgencias por debilidad intensa en miem-
de shock. Le informan que acaba de llegar una mujer de 63 años, obesa, bros inferiores que le impiden la deambulación y malestar general. Refiere
con antecedentes de HTA en tratamiento con IECA, diabética tipo II en tra- que ha iniciado un fármaco nuevo hace 2 semanas tras estar ingresado por
tamiento con sitagliptina y metformina, y dislipidemia en tratamiento con un infarto de miocardio. A su llegada a Urgencias se objetiva el siguiente
pitavastatina y ezetrol. Constantes vitales: PA 90/40 mmHg; FC 104 lpm; electrocardiograma:
T.a 37,2 0C. A la exploración física graves signos de deshidratación, taquip-
nea intensa y debilidad generalizada. Le avisan por presentar la paciente
el siguiente resultado en la gasometría venosa: pH 7,34; pCO2 27 mmHg;
bicarbonato 13 mmol/l; Na 147 mmol/l; Cl 100 mmol/l; K 6,2 mmol/l; Ca
libre 1,21 mmol/l. ¿Qué trastorno ácido-base presenta la paciente y qué
parámetro analítico se solicitaría ante dicho contexto clínico?

1) La paciente presenta una acidosis metabólica con anión gap aumentado

no compensado, ya que no presenta un pH neutro (7,4). Solicitaría niveles
de CK, ya que probablemente presente una rabdomiólisis por estatinas.
2) Presenta un trastorno mixto, consistente en una alcalosis respiratoria se- ¿Qué fármaco ha podido haber iniciado y qué alteración hidroelectrolítica
cundaria a la hiperventilación por la febrícula y una acidosis metabólica se sospecha?
con anión gap normal. Solicitaría niveles de lactato, ya que está en trata-
miento con metformina y ésta se asocia a lactoacidosis. 1) Furosemida – hipopotasemia.
3) Presenta una acidosis metabólica con anión gap aumentado compen- 2) Tiazidas – hipercalcemia.
sada correctamente. Solicitaría niveles de lactato, ya que está en trata- 3) Espironolactona – hiperpotasemia.
miento con metformina y ésta se asocia a lactoacidosis. 4) Furosemida – hiperpotasemia.
4) Presenta una acidosis metabólica con anión gap aumentado no com-
pensada correctamente. Solicitaría niveles de CK, ya que probablemente RC: 3
presente una rabdomiólisis por estatinas.

RC: 3

22 [Link]
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Alteraciones en el sedimento urinario

03 ORIENTACIÓN MIR
Tema sobre conceptos básicos del sedimento urinario que enlaza con los capítulos
de patología glomerular y tubulointersticial. Merece la pena conocer la definición
y formas de medida de la proteinuria (y albuminuria), la hematuria glomerular
y distinguir los principales tipos de cilindros y las situaciones en las que aparecen.

Se puede estimar también con la primera orina de la mañana mediante

3.1. Hematuria el cociente proteínas/creatinina (prot/Cr) o albúmina/creatinina (Alb/Cr)
expresado tanto en mg/g como en g/g. La equivalencia de estos cocientes
La hematuria en el sedimento urinario puede ser macroscópica, cuando los con la proteinuria o la albuminuria cuantificada en la orina de 24 horas es
hematíes son incontables y es visible a simple vista (orina rojiza), o micros- bastante alta:
cópica (microhematuria) cuando únicamente se detecta mediante pruebas •• Los niveles normales son albuminuria < 30 mg/día en la orina de 24
de laboratorio, y se suele expresar en número de hematíes por campo en la horas (o < 30 mg/g en el índice Alb/Cr).
microscopía óptica. Puede ser secundaria a patología glomerular o a pato- •• Microalbuminuria: entre 30-300 mg/día en orina de 24 horas (o
logía urotelial. Cuando la hematuria es glomerular, en el sedimento urinario 30-300 mg/g de índice Alb/Cr).
aparecerán hematíes dismórficos y/o espiculados como consecuencia de •• Macroalbuminuria: > 300 mg/día en orina de 24 horas (o > 300 mg/g
haberse deformado y deshidratado a su paso por la membrana basal y el de índice Alb/Cr).
túbulo (Figura 1). La hematuria glomerular se relaciona con daño mesangial •• Albuminuria que puede acompañarse de signos y síntomas de síndrome
(véase Capítulo 06). nefrótico: cuando la proteinuria total supera los 3.500 mg/día (protein-
uria nefrótica), la albuminuria suele ser mayor de 2.200 mg/día.

La proteinuria se relaciona con daño a nivel de la barrera de permeabilidad

(véase Capítulo 06).

3.3. Leucocituria
Habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias, se expresa en número
de leucocitos por campo en la microscopía óptica. De forma aislada es poco
frecuente (piuria estéril), aunque puede aparecer en la tuberculosis renal, las
nefritis intersticiales crónicas o en la nefritis lúpica. En la Figura 2 se muestra
un ejemplo de sedimento urinario con leucocituria, agregados leucocitarios y
hematuria en el contexto de una nefritis intersticial aguda, y en la Figura 3 los
leucocitos aparecen junto con las bacterias en una infección del tracto urinario.

Figura 1. Sedimento urinario que indica hematuria glomerular

(MIR 16-17, 19)

3.2. Proteinuria
La valoración de la proteinuria en el sedimento urinario mediante tira reac-
tiva es un método semicuantitativo y se clasifica en leve (+), moderada (++)
o intensa (+++), dando una idea aproximada de la intensidad. Cuando la pro-
teinuria supera 1 g/día suele aparecer espuma en la orina y (+++) en la tira.

Mediante tira reactiva se detecta la presencia principalmente de albúmina,

por lo que puede dar falsos negativos si las proteínas presentes en orina son
distintas de la albúmina (globulinas, proteínas de bajo peso molecular…).

La forma más exacta de medir la pérdida proteica en orina es a través de la Figura 2. Sedimento urinario con leucocituria, agregados leucocitarios
cuantificación en orina de 24 horas, siempre que ésta esté bien recogida. y hematuria en el contexto de una nefritis intersticial aguda

23 [Link]
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Cilindro Composición Aparecen en …

Hialino Proteína de Tamm-Horsfall •• Fracaso renal agudo
en oliguria. Túbulos intactos prerrenal
•• Ejercicio físico intenso
(no son siempre son
cilindros patológicos)

Granuloso Proteína de Tamm-Horsfall •• Necrosis tubular aguda

y albúmina con fragmentos
de células epiteliales (típico
color marrón lodoso)

Hemático Proteína de Tamm-Horsfall •• Síndrome nefrítico (oliguria

con hematíes glomerulares + hematuria glomerular)
completos o fragmentados (MIR 18-19, 134)
Figura 3. Sedimento urinario de infección de orina: leucocituria
y bacterias Leucocitario Leucocitos o fragmentos •• Pielonefritis crónica y otros
de leucocitos procesos inflamatorios
crónicos
•• Nefritis por hipersensibilidad
3.4. Cilindros •• Otras (rechazo trasplante,
LES…)

En general, se forman en situaciones de oliguria en las que la proteína de Eosinófilo Similares a los leucocitarios •• Nefritis por hipersensibilidad
pero con predominio
secreción tubular (Tamm-Horsfall) sale al exterior con la morfología del de eosinófilos. Suelen
túbulo en el que se haya formado el cilindro, que actúa como un molde. En acompañarse de eosinofiluria
función de la situación clínica en la que se forme, el cilindro será diferente.
Céreo El molde de proteína •• Nefropatía intersticial
La Figura 4 muestra un cilindro hialino y la Figura 5 representa los principa- de Tamm-Horsfall está crónica
les tipos de cilindros. Las características más importantes de los principales desestructurado por •• LES con predominio
cilindros se representan en la Tabla 1. deformidad en el túbulo de daño tubulointersticial
en el que se origina

Graso Contenido lipídico •• Síndrome nefrótico

(se acompañan de cuerpos
de Cruz de Malta)

Sedimento Sedimento que contiene •• Típico de brote grave

telescopado varios tipos de los cilindros de LES sobre nefropatía
descritos previamente, lúpica previa
coexistiendo los propios
de procesos agudos
con los de crónicos

Tabla 1. Características de los principales cilindros

Preguntass
MIR MIR 18-19, 134
MIR 16-17, 19
Figura 4. Cilindro hialino

C. leucocitario C. hialino

C. hemático C. granuloso

Figura 5. Principales tipos de cilindros que se pueden ver en el sedimento urinario

24 [Link]
 [Link]
03. Alteraciones en el sedimento urinario | NF

Atlas de
imagen

Ideas

C l ave
 Albuminuria normal (< 30 mg/día o < 30 mg/g Alb/Cr), microalbu-  Cilindros granulosos → Necrosis tubular aguda.
minuria (30-300 mg/día o 30-300 mg/g Alb/Cr), macroalbuminuria
(> 300 mg/día o más de 300 mg/g Alb/Cr).  Cilindros hemáticos → Síndrome nefrítico (hematuria glomerular + oliguria).

 Hematuria glomerular: caracterizada por la presencia de hematíes dis-  Cilindros eosinófilos → Sugieren nefritis por hipersensibilidad.
mórficos.
 Sedimento telescopado → brote de LES.
 Cilindros hialinos → FRA prerrenal.

Casos

C l í n i co s
Mujer de 29 años de edad que acude a la urgencia por disminución del volu- Ante un cociente de Alb/Cr en la primera orina de la mañana de 220 mg/g,
men de diuresis, refiere un cuadro de 2 semanas de evolución de astenia, do- se puede hablar de:
lor articular con inflamación de codo y muñeca izquierdos, lesiones cutáneas
eritematosas en tórax y aftas orales. Al interrogatorio afirma presentar desde 1) Normoalbuminuria.
hace meses orinas espumosas y en la exploración física presenta edemas 2) Microalbuminuria.
maleolares de reciente aparición. Le extrañaría encontrar en el sedimento: 3) Macroalbuminuria.
4) Proteinuria nefrótica.
1) Proteinuria +++.
2) Glucosuria +++. RC: 2
3) 15/20 hematíes por campo.
4) Sedimento telescopado.

RC: 2

25 [Link]
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Fracaso renal agudo

04 ORIENTACIÓN MIR
Debes conocer la analítica típica de FRA prerrenal y FRA parenquimatoso.
Recuerda que el manejo terapéutico del FRA depende del estado de hidratación del paciente.
Es clave realizar un adecuado diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de FRA
y las diferencias con la ERC. Recuerda las indicaciones de diálisis urgente.

4.1. Definición daño glomerular y tubular. Hasta el 40% de los FRA parenquimato-
sos son “no oligúricos” y tienen mejor pronóstico que los oligúricos.
El fracaso renal agudo (FRA) o insuficiencia renal aguda (IRA) se define como En caso de anuria (diuresis inferior a 100 ml/día) hay que descartar
un deterioro brusco de la función renal, que tiene lugar en horas o días. Su principalmente: uropatía obstructiva infra o supravesical, FRA paren-
expresión analítica es el descenso del filtrado glomerular (FG), que conlleva quimatoso severo (glomerulonefritis [GN] rápidamente progresiva
elevación de los productos nitrogenados en sangre. con proliferación extracapilar severa, necrosis cortical) o alteracio-
nes vasculares severas (disección de arteria renal bilateral, trom-
Los límites para definir y clasificar correctamente el FRA varían según los boembolismo).
diferentes autores. Las definiciones basadas en la cifra de creatinina sérica 2. Origen o localización de la lesión. Prerrenal o funcional, parenqui-
son inexactas, ya que ésta varía según la edad, el sexo y la constitución del matoso o intrínseco y postrenal u obstructivo (véanse Apartados 4.4,
individuo (véase Capítulo 01). 4.5 y 4.6).

Existen varias definiciones de FRA. Una de ellas es la propuesta por el grupo

de trabajo KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) en la que se 4.4. Insuficiencia renal aguda
define fracaso renal agudo como “elevación de creatinina plasmática mayor
de 0,3 mg/dl en 48 horas, aumento de creatinina plasmática más de 1,5
prerrenal
veces sobre la creatinina basal o diuresis menor de 0,5 ml/kg/h durante 6
horas”. Existen otras clasificaciones, como RIFLE o AKIN. Etiología
En condiciones normales, el descenso del flujo plasmático renal activa
4.2. Epidemiología los mecanismos de autorregulación que preservan la presión de filtración
(véase Capítulo 01). De esta forma, el FG se mantiene estable. Sin embargo,
En la actualidad, el FRA es una de las causas más frecuentes de ingreso cuando la hipoperfusión renal es severa, se superan estos mecanismos de
hospitalario. En torno al 70% de los casos de FRA adquiridos en la comu- autorregulación y disminuye el FG. En estos casos se trata de un FRA pre-
nidad son secundarios a un origen prerrenal, un 20% de origen parenqui- rrenal.
matoso (FRA renal) y un 10% por causas obstructivas (FRA postrenal). En
cambio, dentro del hospital, la mayor parte de los casos de FRA son de El FRA prerrenal es reversible por definición, ya que las células tubulares
origen parenquimatoso: 45% necrosis tubular aguda (NTA), 21% prerrenal, están vivas. Pero si la hipoperfusión severa se mantiene más de 48-72
13% reagudización de enfermedad renal crónica, obstructivo 10% y otras horas, puede dar lugar a una necrosis tubular aguda (NTA) de etiología
causas intrínsecas (11%). isquémica. Por este motivo el FRA prerrenal debe tratarse de forma ade-
cuada y precoz.
La mortalidad es muy variable. Oscila entre el 15% de los casos de FRA
adquirida en la comunidad y más del 50% en aquellos que requieren Se puede ver hipoperfusión renal en todas las situaciones con disminución
ingreso en UCI. Si el paciente sobrevive, la evolución de la función renal es severa del volumen circulante efectivo causado por:
variable: recuperación total, recuperación parcial, o no recuperación. De •• Pérdidas reales (deshidratación, hemorragia, quemaduras, diarrea,
hecho, hasta en un 10-20% de los casos será necesario tratamiento renal diuréticos…).
sustitutivo. •• Redistribución con disminución del volumen circulante efectivo (hepa-
topatías, síndrome nefrótico [SN], malnutrición, peritonitis...).
•• Disminución del gasto cardíaco (ICC, IAM, arritmias…).
4.3. Fisiopatología. Clasificación •• Vasodilatación sistémica severa (shock séptico, anafilaxia...).

El FRA se puede clasificar en función del volumen de diuresis o en función En situaciones de hipoperfusión renal ciertos fármacos pueden precipitar o
del origen y localización de la lesión. empeorar el FRA al interferir con los mecanismos de autorregulación: IECA
1. Volumen de diuresis. Se hablará de FRA oligúrico cuando la diuresis o ARA-II (inhiben angiotensina II, impidiendo vasoconstricción de la arteriola
sea < 400 ml/día. El volumen de diuresis depende del tipo de FRA (p. eferente); AINE (inhiben las prostaglandinas, produciendo vasoconstricción
ej., el FRA prerrenal es oligúrico por definición) y de la severidad del renal, principalmente en la arteriola aferente).

26 [Link]
 [Link]
04. Fracaso renal agudo | NF

Fisiopatología acompañarse de afectación de otras estructuras renales. La NTA es la vía

final común de diversas agresiones renales. Su etiología es muy diversa:
Ante una disminución de la perfusión glomerular se activa el SRAA con los •• Lesión directa del túbulo:
siguientes efectos: -- Isquémica. Por hipoperfusión renal mantenida. Es consecuencia
•• Aumento de angiotensina II. Vasoconstriñe la arteriola eferente e de cualquier tipo de FRA prerrenal mantenido en el tiempo.
induce un aumento de la reabsorción proximal de solutos, incluyendo -- Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos:
Na+, K+, Cl-, bicarbonato, agua y urea. Esto explica el mayor aumento ›› Endógenos: hemoglobina (p. ej., hemólisis severa), bilirru-
de urea plasmática respecto al aumento de creatinina, con un cociente bina (p. ej., colestasis), mioglobina (p. ej., rabdomiólisis con
urea/Cr > 40 (en otros tipos de FRA hay una elevación proporcional elevación de CPK), paraproteína (p. ej., mieloma múltiple)
de urea y de creatinina plasmáticas). (MIR 10-11, 104).
•• Aumento de aldosterona. Estimula la reabsorción distal de Na+, con- ›› Exógenos: habitualmente son secundarios a fármacos,
tribuyendo a un Na+ en orina bajo. Son datos típicos de la orina del como contrastes yodados, antibióticos, (aminoglucósidos,
FRA prerrenal un Na+ en orina menor de 20 mEq/l y una excreción glucopéptidos, cefalosporinas, polimixinas...), AINE (MIR
fraccional de Na+ en orina menor del 1%. 15-16, 111), anestésicos fluorados, antineoplásicos, etc.
•• Aumento de ADH. Retiene agua libre a nivel del túbulo colector. Esto Se puede llegar a ver obstrucción intratubular: por ácido úrico,
tiene como consecuencia un volumen de diuresis bajo (oliguria) y una proteínas de BenceJones o fármacos (indinavir, sulfonamidas...).
orina concentrada muy rica en urea: osmolaridad urinaria mayor que •• Lesión indirecta del túbulo. Secundaria a lesiones en el contexto de
la plasmática y concentración de urea en orina muy superior a la con- otras estructuras parenquimatosas:
centración de urea en el plasma. Además, el bajo volumen de diuresis -- Glomerular: GN primarias y secundarias.
favorece la precipitación de la proteína Tamm-Horsfal, dando lugar a -- Vascular: vasculitis, ateroembolia, trombosis o infarto de gran-
cilindros hialinos. des vasos, CID o necrosis cortical.
-- Tubulointersticial: nefropatía tubulointersticial aguda.
Clínica, diagnóstico y manejo
Fisiopatología
El FRA prerrenal debe sospecharse en cualquier paciente que presente ele-
vación de los productos nitrogenados en sangre y clínica de hipovolemia, ya La necrosis celular tóxica o isquémica produce el desprendimiento de las
sea real o por “bajo volumen efectivo”. células tubulares que caen hacia el interior de la luz. Los detritus obs-
truyen la luz, formando los cilindros granulosos típicos de esta entidad y
aumentando la presión intraluminal de modo retrógrado hasta la cápsula
Recuerda de Bowman. Desde el punto de vista histológico, la NTA isquémica se carac-
teriza por áreas tubulares necróticas que alternan con áreas sanas, túbu-
En un FRA con hipoperfusión renal transitoria se debe suspender tem- los dilatados con células tubulares muertas desprendidas a la luz tubular
poralmente los bloqueantes del sistema RAA.
y edema intersticial (Figura 1). En fase de recuperación se verán áreas de
regeneración de células tubulares.
El diagnóstico de un FRA prerrenal se hace según los parámetros de la Tabla 1.
El FRA prerrenal se caracteriza por una recuperación muy rápida del FG
tras la reperfusión renal, por lo que el tratamiento se basará en evitar
nefrotóxicos, suspender temporalmente fármacos que interfieren con
la autorregulación renal (IECA, ARA-II) y en la restitución de la volemia:
•• Pacientes con depleción de volumen global: administración de crista-
loides, en la mayoría de los casos suero fisiológico al 0,9%. La adminis-
tración de gran cantidad de suero fisiológico (p. ej., en resucitación de
shock hipovolémico) puede producir acidosis metabólica hiperclorémica
(véase Capítulo 02), por lo que en ocasiones se utilizan otras soluciones.
•• Pacientes con aumento de volumen extracelular (VEC) pero con des-
censo de volumen circulante efectivo (SN, ICC, cirrosis...): tratamiento
diurético con furosemida + tratamiento etiológico específico. En algu-
nos casos el uso de albúmina + furosemida puede favorecer la mejoría
del volumen circulante efectivo.

4.5. Insuficiencia renal aguda Figura 1. NTA severa (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
parenquimatosa
Clínica, diagnóstico y manejo
Etiología
Ante la sospecha de FRA parenquimatoso es fundamental realizar una eco-
La insuficiencia renal aguda parenquimatosa, renal o intrínseca, se caracte- grafía renal. Los hallazgos de la imagen permitirán hacer un diagnóstico dife-
riza por la NTA, es decir, lesión/muerte de las células tubulares, que puede rencial con ERC y FRA obstructivo.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

En el FRA parenquimatoso los riñones tienen un tamaño conservado, buena Clásicamente, dentro de la NTA se distinguen tres fases o estadios:
diferenciación corticomedular y suelen mostrar aumento de la ecogenici- 1. Fase inicial o de instauración. Comprende el periodo entre el inicio
dad. En la ERC los riñones estarán disminuidos de tamaño, tendrán mala de la lesión renal (tóxica o isquémica) y la lesión tubular establecida
diferenciación corticomedular y escaso grosor cortical (Figura 2). con muerte de células tubulares. Si la lesión es severa, cursa con oli-
goanuria.
A B C
2. Fase de mantenimiento. Comprende hasta la restauración de la diu-
resis. Es la fase más grave, debido al deterioro del FG. Pueden apa-
recer complicaciones como clínica urémica, acidosis, hiperpotasemia
o sobrecarga de volumen de difícil control que impliquen riesgo vital
para el paciente y condicionen necesidad de diálisis. La diuresis en esta
fase puede ser variable.
Figura 2. (A) Riñón sano; (B) FRA parenquimatoso; (C) ERC 3. Fase de resolución. Periodo de poliuria “ineficaz” hasta que se recu-
pera la función renal y la capacidad de concentración de la diuresis.
La recuperación de la NTA requiere que las células tubulares dañadas se En este momento, la orina todavía no es capaz de eliminar suficientes
sustituyan por otras nuevas por mitosis de las células supervivientes, restau- productos nitrogenados ni sustancias tóxicas y el túbulo todavía no
rando la integridad del epitelio tubular. maneja bien el agua, el sodio y el resto de los iones.

La duración media de la NTA es de 12-15 días y puede resolverse en menos El manejo de los pacientes con NTA incluye: retirada de posibles nefrotó-
de 30 días si se corrige la causa. xicos (como en cualquier FRA), manejo de las complicaciones analíticas
(alteraciones iónicas, de equilibrio ácidobase, etc.), manejo del volumen
En un FRA parenquimatoso con hipoperfusión renal mantenida, aunque se (sueroterapia frente a diuréticos en función del estado de hidratación del
pongan en marcha los mismos mecanismos de defensa que en un FRA pre- paciente) y tratamiento etiológico específico. En caso de no conseguir un
rrenal, éstos no funcionarán adecuadamente porque las células tubulares adecuado manejo de forma conservadora, puede ser necesario indicar
estarán muertas y no responderán a estímulos hormonales. El diagnóstico hemodiálisis urgente (Tabla 2), por ejemplo, en la intoxicación por litio o
de una NTA se realiza con los criterios que aparecen en la Tabla 1. alcoholes (MIR 16-17, 185- PQ). El estudio se completa con la búsqueda
del proceso subyacente, siendo en algunos casos necesario realizar una
biopsia renal.
Recuerda
La nefrotoxicidad por contraste yodado se puede prevenir con hidratación
En FRA prerrenal, la orina está concentrada en todo (Osmo > 500 mOsm/kg) (sueroterapia), bicarbonato y N-acetilcisteína, pero el grado de evidencia
menos en sodio (Nao < 20 mEq/l).
es bajo.

Diálisis urgente
FRA prerrenal FRA parenquimatoso
•• Disnea secundaria a sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos (edema agudo
Osmolaridado (mOsm/l) > 500 < 450 de pulmón)
Na+o (mEq/l) < 20 > 40 •• Hiperpotasemia grave que no ha respondido a tratamiento médico
•• Acidosis metabólica grave que no ha respondido a tratamiento médico
Excreción fraccional Na +
<1 >2
(EFNa+ ) (%) •• Situaciones clínicas graves secundarias a la uremia: encefalopatía, pericarditis
urémica…
Ureao/ureap >8 <3
•• Intoxicaciones agudas (litio, metanol, etilenglicol)
Ureap /Crp > 40 < 20
Tabla 2. Indicaciones de diálisis urgente
Volumen urinario Oliguria Variable
Sedimento urinario Cilindros hialinos Cilindros granulosos
Índice de fracaso renal (IFR) <1 >1 4.6. Insuficiencia renal aguda
BUN (nitrógeno ureico)/Cr > 20 < 10-15
EFNa = (Nao x Crp) / (Cro x Nap) x 100
postrenal
IFR = (Nao x Crp) / Cro

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre FRA prerrenal y parenquimatoso Etiología

(MIR 18-19, 137; MIR 17-18, 128; MIR 12-13, 119; MIR 09-10, 91)

Se produce cuando hay una obstrucción de la vía urinaria, lo que provoca un

Desproporción urea/creatinina aumento en la presión de orina de modo ascendente.

Es causa del 10-15% de los casos de FRA en la comunidad.

La uropatía obstructiva (UPO) puede ser infravesical (hiperplasia benigna de

Apuntes próstata [HBP], adenocarcinoma prostático), o supravesical por compresión
del profesor extrínseca (neoplasias digestivas y ginecológicas, fibrosis retroperitoneal…),
o intrínseca/endoluminal (litiasis, coágulos, tumores urológicos…). En los
niños es fundamental descartar reflujo vesicoureteral.

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04. Fracaso renal agudo | NF

Clínica, diagnóstico y manejo

4.7. Diagnóstico diferencial del FRA
El volumen de diuresis es muy variable. Puede haber anuria, si la obstruc-
ción es completa, o fluctuaciones amplias interdiarias de la diuresis cuando El diagnóstico diferencial y el tratamiento del FRA se resumen en la Figura 4.
es incompleta. Es frecuente que haya una fase de poliuria cuando se pro-
duce la desobstrucción. El diagnóstico diferencial entre FRA y ERC se resume en la Tabla 3.

La orina de estos pacientes puede presentar concentraciones de sodio y

potasio cercanas a las concentraciones plasmáticas, debido a que el urotelio Recuerda
actúa como membrana semipermeable para la orina retenida, permitiendo
La ecografía permite valorar de forma sencilla el tamaño renal, la dife-
que dichas concentraciones se equilibren con las plasmáticas.
renciación corticomedular y la presencia de dilatación de la vía urinaria.

El diagnóstico de la UPO se realiza mediante exploración física (descartar

globo vesical y tacto rectal cuando se sospecha HBP o adenocarcinoma de Agudo Crónico
próstata). Si el diagnóstico de sospecha es una UPO supravesical, será pre- Reversibilidad Potencialmente reversible Irreversible
ciso realizar una ecografía renal, donde se verá dilatación de la vía urinaria Tolerancia clínica Mala Buena
(Figura 3). a anemia y acidosis
PTH Normal o discretamente Muy elevada
elevada
Ecografía •• Tamaño renal: normal •• Tamaño renal:
o aumentado disminuido (< 10 cm),
(> 11-12 cm) excepto: nefropatía
•• Buena diferenciación diabética, amiloidosis
corticomedular y otras enfermedades
infiltrativas y de depósito
•• Poliquistosis adulto
•• Mala diferenciación
corticomedular
Causa Infecciosa Cardiovascular
de mortalidad
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de FRA frente a ERC

Figura 3. Uropatía obstructiva. Dilatación de la pelvis renal Preguntas

MIR MIR 18-19, 137
MIR 17-18, 128
El tratamiento consiste en solventar la obstrucción: colocar sondaje vesical
MIR 16-17, 185-PQ
en UPO infravesical o derivación de la vía urinaria con colocación de nefros- MIR 15-16, 111
tomía percutánea o catéter doble J en UPO supravesical. MIR 12-13, 119
MIR 10-11, 104
En ambos casos hay que realizar manejo de la poliuria postobstructiva con MIR 09-10, 91
sueroterapia y tratamiento etiológico específico.

Recuerda
Atlas de
La causa más frecuente de FRA en varones de > 60 años es el FRA pre-
rrenal, pero siempre hay que sospechar un FRA obstructivo si tienen imagen
HBP o adenocarcinoma de próstata.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

↑ Urea ↑ Cr

Sí ¿Varón > 60 años? No

¿Síndrome prostático?
¿Globo vesical?
¿Nap/Kp ~ Nao/Ko? ¿Nao < 20 mEq/l?
Probable HBP ¿Osmo > Osmp?
¿Ureap/Crp > 40?
¿Oliguria?
¿Mejoría tras
No
sondaje vesical? No
Sí
Sí Ecografía renal

FRA Dilatación vía Tamaño Tamaño

FRA obstructivo
prerrenal urinaria conservado reducido
infravesical

FRA obstructivo FRA

ERC
↓ VEC ↑ VEC supravesical parenquimatoso

· Retirar nefrotóxicos Manejo

Sueroterapia · Diurético de asa NPC/Doble J · Valorar Bx renal sintomático
· Tratamiento específico · Tratamiento específico

Figura 4. Algoritmo de diagnóstico y manejo del FRA (VEC: volumen extracelular; NPC: nefrostomía percutánea)

Ideas

C l ave
 Existen tres tipos de FRA: prerrenal, parenquimatoso y postrenal. ≥ 2%, Osm orina < 450 mOsm/kg H2O. El tratamiento es etiológico. Si
falla, se emplea diálisis.
 E l FRA prerrenal se produce cuando desciende el flujo plasmático al ri-
ñón. Datos típicos: Na+ orina < 20 mEq/l, EFNa+ orina < 1%, Osm orina >  E l FRA postrenal se produce por obstrucción de la vía urinaria. Datos tí-
500 mOsm/kg H2O. El tratamiento es restaurar la perfusión glomerular, picos: Na+ y K+ en orina próximo al plasmático; diuresis variable. El trata-
habitualmente corrigiendo la causa del FRA. miento es la descompresión de la vía urinaria.

 E l FRA parenquimatoso (NTA) es por lesión directa (tóxica o isquémica)  L a ecografía renal es clave para valorar la diferenciación corticomedular
o indirecta del túbulo. Datos típicos: Na+ orina > 40 mEq/l, EFNa+ orina y el tamaño renal, lo que ayuda a diferenciar FRA agudo/crónico.

Casos

C l í n i co s
Varón de 75 años, con antecedentes de DM, HTA y cardiopatía isquémica 1) El tratamiento consiste en la administración de suero salino.
revascularizada, con FEVI 30%. Acude a Urgencias por aumento de disnea 2) Se trata de un fracaso renal agudo prerrenal en contexto de descompen-
habitual en los últimos días, ortopnea de 3 almohadas y disnea paroxísti- sación de insuficiencia cardíaca congestiva.
ca nocturna, acompañado de edemas progresivos en la última semana en 3) En este caso la presencia de cilindros hialinos orienta a un probable sín-
miembros inferiores, con fóvea, hasta rodilla. A la exploración física llaman drome nefrítico.
la atención crepitantes bibasales. Hace 15 días tenía analítica en su médico 4) La presencia de sodio en orina tan elevado orienta a fracaso renal de tipo
de Atención Primaria sin alteraciones. Se realiza analítica de sangre, que parenquimatoso.
muestra: Hb 14 g/dl, leucocitos 5.000 (fórmula leucocitaria normal), Cr 4,2
mg/dl, urea 184 mg/dl, Na 135 mEq/l, K 4,9 mEq/l. En analítica de orina RC: 2
llama la atención: Na 14 mEq/l, EFNa 0,7%, cilindros hialinos. Sin hematuria
ni proteinuria. Señale cuál de las siguientes es verdadera:

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04. Fracaso renal agudo | NF

Señale cuál de los siguientes índices urinarios no se corresponde con un 3) Osm urinaria = 250 mOsm/kg.
FRA parenquimatoso: 4) EFNa = 4%.

1) Urea orina/urea plasmática = 11. RC: 1

2) Na orina = 130 mmol/l.

31 [Link]
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Enfermedad renal crónica

05 ORIENTACIÓN MIR
Se debe conocer la clasificación de la ERC y los principales factores de progresión.
Se deben dominar las alteraciones del metabolismo óseo-mineral y la anemia
asociadas a ERC.
Se debe conocer el tratamiento inmunosupresor del trasplante renal.

5.1. Definición Albuminuria (mg/g)

Categorías, descripción y rangos
KDIGO
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de alteracio- Filtrado glomerular A1 A2 A3
nes de la estructura o función renal, que acontece en un periodo superior a Categorías, descripción
Normal a Moderadamente Gravemente
3 meses (MIR 13-14, 128). Por tanto, se habla de ERC en: y rangos
ligeramente elevada elevada
(ml/min/1,73 m3)
•• Disminución del filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 (cate- elevada
gorías G3a-G5). El riñón tiene una amplia variedad de funciones: < 30 mg/g 30-299 mg/g > 300 mg/g
endocrinas, metabólicas y excretoras. El FG es sólo un componente de G1 Normal o elevado ≥ 90
la función excretora, pero está aceptado como el mejor índice global
de función renal porque se reduce en relación a un daño estructural y
G2 Ligeramente 60-89
porque el resto de las funciones renales generalmente empeoran de
disminuido
forma paralela a la caída del FG. La elevación de la creatinina sérica por
encima de los valores normales indica habitualmente un descenso de
G3a Ligera 45-59
FG, pero hay que recordar que puede haber deterioro del FG con valo- a moderadamente
res de creatinina dentro del rango normal, por lo que para detectar un disminuido
descenso del FG se debe usar los aclaramientos de creatinina o cista- G3b Moderada 30-44
tina o utilizar las fórmulas de estimación del FG (véase Capítulo 01). a gravemente
•• Alteraciones estructurales o funcionales, aunque FG > 60 ml/min. disminuido
La presencia de cualquiera de las siguientes alteraciones durante más G4 Gravemente 15-29
disminuido
de 3 meses, independientemente del FG, también se considera ERC:
-- Albuminuria > 30 mg/día.
G5 Fallo renal < 15
-- Otras alteraciones del sedimento urinario (p. ej., hematuria).
-- Alteraciones electrolíticas debidas a defectos tubulares (p. ej.,
síndrome de Fanconi, acidosis tubular, pérdida renal de sodio, Tabla 1. Clasificación de la ERC según el filtrado glomerular y la
potasio o magnesio...). albuminuria (estimada por cociente Alb/Cr en mg/g) mostrando
el riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares y
-- Afecciones renales detectadas con imagen (p. ej., riñones poli-
de progresión de la ERC (verde: riesgo bajo; amarillo: riesgo
quísticos, hidronefrosis...).
moderadamente elevado; naranja: alto riesgo; rojo: riesgo muy alto)
-- Trasplante renal.

5.3. Etiología
5.2. Clasificación
En la Figura 1 se muestra la distribución de la ERC por etiologías.
La Tabla 1 muestra la clasificación de la ERC en las guías internacionales
de nefrología KDIGO, según el FG y la proteinuria. Tanto la disminución del
FG como el aumento de la albuminuria incrementan el riesgo cardiovascu- 5.4. Clínica (Tabla 2)
lar del paciente y predicen mayor progresión de la enfermedad renal. De
hecho, la albuminuria, que aparece tanto por defecto inicial en la barrera
de filtración como por aumento de la presión en los capilares glomerulares Alteraciones endocrinas
(asociado a hiperfiltración), resulta el principal factor de progresión de la
ERC (MIR 16-17, 137; MIR 16-17, 139; MIR 14-15, 102).
A. Alteraciones del metabolismo mineral
(Figura 2)
Recuerda
La ERC altera la regulación de calcio, fósforo y vitamina D, con aparición de
Cuando existe aumento de la presión intraglomerular, aparece hiper-
hiperparatiroidismo secundario (elevación de PTH), enfermedad metabólica
filtración y con ello proteinuria. La proteinuria es el principal factor de
progresión de la ERC independientemente de su etiología. ósea y calcificaciones vasculares, que incrementan la mortalidad cardiovas-
cular de estos pacientes.

32 [Link]
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05. Enfermedad renal crónica | NF

Por una parte, existe hipovitaminosis D, debida a una disminución de la

25 absorción intestinal de vitamina D (por el estado inflamatorio crónico de
la ERC) y al descenso en la última hidroxilación de la vitamina D en el riñón.
20
Esto provoca menor absorción intestinal de calcio, siendo frecuente la hipo-
calcemia o calcio en límite bajo de la normalidad, y menor incorporación
de calcio y fósforo a los huesos con aumento de la hormona paratiroidea
15 (PTH) (MIR 11-12, 103). Por otra parte, con la disminución del FG existe
una reducción de la fosfaturia, lo que lleva a una tendencia a acumularse
10 el fósforo en el organismo. El hiperparatiroidismo secundario consiste en
una elevación precoz y mantenida de la PTH cuyo objetivo es disminuir la
reabsorción tubular de fósforo, consiguiendo mantener niveles séricos
5
normales de dicha molécula hasta estadios avanzados de ERC. Las conse-
cuencias de esta elevación de PTH son el aumento de la destrucción ósea (la
0 PTH es una hormona hipercalcemiante, trata de sacar calcio de las reservas
o de la absorción intestinal), y el mal funcionamiento de otros sistemas,
s

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QA

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Ot
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como empeoramiento de la anemia (la PTH es una toxina urémica). Estu-

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Va

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Si
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te

In

dios más recientes han observado también elevación progresiva de FGF23,

om
e
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Gl
Di

DM 24% Vasculares 15,3% Glomerulonefritis 13,2% Intersticiales 7,6% molécula reguladora del metabolismo de la vitamina D y el fósforo (acción
EPQA 6,6% Sistémicas 4,9% Otras 4,4% No filiadas 22,3% fosfatúrica), implicada en las alteraciones del hiperparatiroidismo secun-
dario, y estrechamente vinculada a las complicaciones cardiovasculares y
Figura 1. Registro de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) la progresión de la enfermedad renal. Por último, en ERC se observa una
de distribución de ERC por etiologías en España, en mayores de 15 disminución de la expresión del correceptor α-Klotho, una proteína trans-
años durante el año 2016 (MIR 10-11, 102)
membrana parte del complejo receptor de FGF23 que se ha asociado con la
sensibilidad a la insulina y la protección al envejecimiento.
FG Alteración Manejo

30-50 Nicturia. Fundamentalmente +

ml/min en patologías tubulointersticiales
Metabolismo óseo-mineral: •• Habitualmente no precisa
•• hiperparatiroidismo tratamiento en estadio III. ↓ FG
Retención de P ↑ PTH
secundario (aumento Se recomienda dieta baja ↓ Fosfaturia
progresivo de PTH) en fósforo y suplementar con
•• Frecuente déficit de 25 25(OH)-vitamina D +
hidroxivitamina D si hay deficiencia ↓ Sintesis de
y descenso lento de 1,25 1,25-dihidroxi-Vit-D +
dihidroxivitamina D ↑ Salida
de Ca y P del hueso
15-29 Metabolismo óseo-mineral: •• Disminución de la ingesta
ml/min •• Insuficiencia de 1,25- de fósforo → quelantes del ↓ Absorción
dihidroxivitamina D fósforo intestinal de calcio +
•• Aumento •• Aportes de calcio: sólo si
de PTH > 300 pg/ml hipocalcemia grave y fósforo
•• Hipocalcemia controlado Uremia
•• Hiperfosforemia •• Suplementos de vitamina Hipocalcemia ↑ Producto Ca x P
D o análogos: sólo si fósforo +
controlado + +
•• Calcimiméticos (bloqueantes ↑ Calcificaciones
de la secreción de PTH) → extraesqueléticas
paratiroidectomía
Anemia normocítica- •• Suplementos de hierro Figura 2. Fisiopatología del metabolismo calcio-fósforo en la ERC
normocrómica (a veces •• Suplementos de vitamina B12,
microcítica-hipocrómica) ácido fólico y otros
•• EPO humana recombinante
Las consecuencias comunes son, por tanto:
Acidosis metabólica con anión Aportes de bicarbonato oral •• Musculoesqueléticas: dolor y fracturas óseas y tendinosas. Existen
gap elevado (acúmulo de para mantener bicarbonato
aniones, lesión tubular, descenso sérico entre 22 y 27 mEq/l (evitar diferentes tipos de lesiones óseas dependiendo del tipo de remode-
de atrapaprotones tubulares) también alcalosis por riesgo lado óseo predominante, del volumen óseo y de la mineralización:
de calcificaciones) -- Osteítis fibrosa. Enfermedad ósea de elevado remodelado, típica-
< 14 Signos y síntomas urémicos Manejo sintomático y si no hay mente asociada al hiperparatiroidismo secundario. Se acompaña
ml/min mejoría, inicio de diálisis de cifras elevadas de PTH, con muchas zonas de resorción ósea,
Acúmulo K+ Tratamiento farmacológico y si no remodelado anormal y fibrosis. Por ejemplo, vértebras en “jersey
hay respuesta, inicio de diálisis de rugby”, tumores pardos en metáfisis de huesos largos, o reab-
Retención H2O y Na+ Diurético de asa y si no hay sorción ósea de las falanges distales en los dedos de las manos.
respuesta, inicio de diálisis -- Osteomalacia. Defecto en la mineralización. Asociada a la defi-
Tabla 2. Alteraciones según el estadio de ERC y tratamiento ciencia de vitamina D y a otros factores como la toxicidad por
de las mismas aluminio en pacientes en diálisis (MIR 18-19, 229).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

-- Enfermedad ósea mixta urémica. Asociación de elevado remo- sobre todo en aquellos casos en los que se demuestra que la glán-
delado y defecto en la mineralización. dula paratiroides ha desarrollado autonomía para secreción elevada
-- Enfermedad ósea adinámica. Bajo remodelado óseo sin defecto de PTH sin estímulos (hiperparatiroidismo terciario).
de mineralización. Asociada a cifras anormalmente bajas de PTH
y elevadas de calcio. Más frecuente en pacientes ancianos y dia- B. Otras alteraciones hormonales
béticos.
-- En todos estos casos puede existir además osteoporosis: dismi- •• Crecimiento. La uremia impide la correcta utilización de las hormonas,
nución del volumen óseo. ya que asocia un déficit de las proteínas transportadoras habituales.
•• Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Debe En niños condiciona un enlentecimiento del crecimiento y dismi-
entenderse la enfermedad mineral ósea de la ERC como una enfer- nución de la talla. En adultos es frecuente observar alteraciones del
medad sistémica que afecta a tejidos blandos, sobre todo vasos san- ritmo sueño-vigilia o modificación del carácter.
guíneos, válvulas cardiacas y piel (Figura 3). La uremia favorece la •• Hormonas sexuales. Alteraciones que conducen a la esterilidad por
aparición de calcificaciones vasculares, habitualmente aparecen es amenorrea y disfunción eréctil.
estadio 5 de ERC y aumentan la mortalidad cardiovascular de estos •• Alteraciones tiroideas. Disminuye la conversión periférica de T4
pacientes. a T3.
•• Empeoramiento del control de la glucemia en pacientes diabéticos
En un bajo porcentaje de pacientes puede desarrollarse una arteriolopatía por aumento de la resistencia periférica a la insulina y paralelamente
urémica calcémica, conocida como calcifilaxis, con extensas calcificaciones descenso de su eliminación renal con mayor riesgo de hipoglucemias
de piel, músculo y tejido celular subcutáneo, y una elevada mortalidad rela- (MIR 12-13, 58-ED).
cionada con ulceraciones de la piel con mala respuesta a tratamiento anti-
biótico.
Alteraciones hematológicas
El tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral incluye:
•• Restricción del consumo de fósforo con la dieta y quelantes de fós- A. Anemia
foro con las comidas cuando lo primero no sea suficiente. Se prefieren
los quelantes no cálcicos a los que llevan calcio en el principio activo. La anemia es un dato constante en la ERC, con muy pocas excepciones,
•• Reposición de calcio y vitamina D cuando sea necesario y siempre como la enfermedad poliquística del adulto. Habitualmente se trata de una
que las cifras de fósforo se consigan mantener dentro del rango de anemia normocítica normocrómica, aunque en algunos casos puede ser
normalidad. microcítica hipocrómica, y sus principales causas son:
•• En el hiperparatiroidismo grave que no se controla con las medidas •• Déficit de eritropoyetina (EPO) por disminución de la producción
previas se utilizan moléculas que evitan la producción de PTH por la renal, y disminución de su acción en casos de hiperparatiroidismo
glándula paratiroidea: análogos de la vitamina D (como el paricalci- secundario (la PTH es una toxina urémica y bloquea los receptores
tol) y calcimiméticos, que se unen al receptor de calcio estimulador de EPO).
de PTH bloqueándolo (como cinacalcet o el recientemente aprobado •• Déficit absoluto de hierro (disminución de la absorción intestinal), des-
para pacientes en diálisis etecalcetida). censo de las proteínas transportadoras y mala utilización periférica del
•• Como última opción terapéutica en casos de persistencia de PTH ele- mismo, ambos por el estado inflamatorio crónico.
vada que asocia hipercalcemia o hiperfosforemia, a pesar de todas las •• Déficit de ácido fólico, vitamina B12, así como de otros cofactores de
medidas médicas mencionadas, puede realizarse paratiroidectomía, la eritropoyesis.

A B En todo paciente con anemia ERC se debe

hacer un estudio completo de las causas de
anemia. Se debe reponer, en primer lugar, el
déficit de hierro, indicado cuando IST < 20% o
ferritina < 100 ng/ml. En pacientes en los que
se desea minimizar el uso de eritropoyetina se
administrará hierro ante IST < 25% y/o ferritina
< 200 ng/ml. El objetivo será mantener nive-
les de IST en torno a 30% y ferritina 200-500
ng/ml. También se suplementará el déficit de
vitamina B12 y ácido fólico, frecuente en estos
pacientes. Si tras la correcta reposición de hie-
rro, la hemoglobina (Hb) continúa por debajo
de 10 g/dl, existe indicación de tratamiento
con eritropoyetina subcutánea o intravenosa,
con un objetivo de Hb de 10-12 g/dl, rango
en el que los pacientes están asintomáticos y
tienen menos riesgo de efectos adversos de la
Figura 3. Imágenes de calcificaciones arteriales. (A) Reconstrucción tridimensional del eje aortoilíaco EPO: hipertensión arterial, accidente cerebro-
en valoración pretrasplante de paciente diabético. (B) Imagen de arteria poplítea calcificada vascular (MIR 12-13, 120; MIR 09-10, 92).

34 [Link]
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05. Enfermedad renal crónica | NF

B. Alteraciones de la coagulación predisposición a infecciones y el enlentecimiento de la cicatrización de las

heridas. La ingesta proteica debe estar en torno a 0,8 g/kg/día en situacio-
Se asocia disfunción plaquetaria (trombopatía urémica) y endotelial. Se nes de ERC avanzada.
deben descartar otras causas de trastorno de la coagulación que puedan
ser concomitantes. Respuesta inmunitaria
Retención hidrosalina La ERC origina inmunodeficiencia funcional, con lo que se considera a estos
y alteraciones cardiovasculares pacientes inmunodeprimidos y, por ello, se incluyen en las campañas de
vacunación estacional.

La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular. Existe una Hiperpotasemia y acidosis metabólica
tendencia crónica a la retención de sodio y agua que, junto con las calcifi- con anión gap elevado
caciones cardiovasculares y la arterioesclerosis llevan a hipertensión arte-
rial e insuficiencia cardíaca. En la ecocardiografía es frecuente encontrar
hipertrofia ventricular izquierda con disfunción diastólica. Son también En estadios avanzados de ERC se producirá disminución de la reabsorción de
habituales la enfermedad coronaria y vascular periférica en relación a todo bicarbonato en el túbulo proximal, disminución de la excreción de K y H+ en
lo mencionado previamente. el túbulo distal y disminución del filtrado de aniones que aumentan el gap.
Inicialmente pueden manejarse de forma conservadora con quelantes del
Para el manejo de estas complicaciones es esencial la restricción de la potasio con las comidas y bicarbonato oral, aunque su falta de control es
ingesta de sodio, el uso de diuréticos para el control de la volemia y el indicación de terapia renal sustitutiva.
empleo de otros antihipertensivos según las cifras de PA. Los antihiper-
tensivos de elección en todo paciente con proteinuria son los bloqueantes
del SRAA; enlentecen la progresión y pueden usarse hasta estadios finales, Recuerda
siempre vigilando el riesgo de hiperpotasemia y suspendiéndolos en situa-
El tratamiento de la ERC se basa en restringir la ingesta de sal y tratar
ciones de hipoperfusión renal transitoria o hiperpotasemia mal controlada la HTA, control de la proteinuria con BSRAA, tratamiento de la anemia y
(MIR 13-14, 44-CD; MIR 09-10, 43-CD). Se deben controlar el resto de fac- las alteraciones del metabolismo óseo-mineral. Cuando no existe buen
tores de riesgo cardiovascular. control médico en ERC avanzada, se programa la entrada en diálisis.

Alteraciones digestivas
Son característicos el mal sabor de boca, el fetor urémico (mal olor secun- 5.5. Terapia renal sustitutiva
dario de la degradación de la urea en saliva), la anorexia (alteración urémica
que mejora muy rápido con la hemodiálisis), las náuseas, los vómitos y el Con la terapia renal sustitutiva (TRS) se hace referencia a hemodiálisis, diá-
estreñimiento por enlentecimiento del tránsito intestinal. Además, la ure- lisis peritoneal o trasplante renal. Mientras que la hemodiálisis y la diálisis
mia disminuye la capacidad de absorción de nutrientes y se ha observado peritoneal sólo sustituyen la capacidad de filtrado de sustancias del riñón, el
que existe mayor tendencia a úlcera péptica y al sangrado digestivo. trasplante renal es capaz de realizar todas las funciones renales de nuevo.

Alteraciones neurológicas En ERC, la indicación de inicio de TRS está relacionada con el FG. En general
se acepta que está indicado el inicio de TRS para FG < 10 ml/min. Siempre se
Existe disfunción del sistema nervioso periférico (como mononeuropatía o debe individualizar esta indicación dependiendo de la rapidez de progresión
polineuropatía, frecuente el síndrome de piernas inquietas), pero también de la ERC en estadio 4 (p. ej., los diabéticos en general progresan rápido al
del central, sobre todo para cifras muy elevadas de urea: disminución del final de la enfermedad), y según la tolerancia clínica a los síntomas urémi-
nivel de consciencia que puede llevar a crisis epilépticas y coma. Estas com- cos y la respuesta al tratamiento conservador de la sobrecarga de volumen,
plicaciones son cada vez menos frecuentes por el inicio precoz de diálisis. la acidosis metabólica y la hiperpotasemia. Un mal control clínico/analítico
puede precipitar el inicio de TRS a pesar de un FG > 10 ml/min, mientras que
Alteraciones cutáneas una excelente tolerancia y respuesta con progresión lenta, puede permitir el
inicio de TRS con FG más bajos de 10 ml/min.
La coloración característica es cetrina (por anemia y retención de urocro-
mos); muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario a Hemodiálisis (Figura 4-Vídeo 1)
hiperfosforemia, aumento de PTH y calcificaciones subcutáneas), y si las
cifras de urea son muy altas, se podría ver la escarcha urémica (polvo fino La hemodiálisis consiste en interponer dos compartimentos líquidos (sangre
resultante tras la evaporación de un sudor con alta urea). y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana semipermeable, lla-
mada filtro o dializador. La sangre se extrae del paciente puncionando una
Alteraciones nutricionales vena arterializada a través una fístula arteriovenosa (lo ideal) o mediante un
catéter (habitualmente un catéter permanente yugular tunelizado).
Actualmente, el sobrepeso es el índice de masa corporal más frecuente
en los pacientes estables con ERC; sin embargo, debido al estado inflama- La membrana semipermeable permite el intercambio por gradiente de con-
torio crónico, la mayoría están malnutridos con aumento de masa grasa y centración (difusión) de solutos de pequeño peso molecular: creatinina, urea,
descenso de masa magra, lo que les lleva a otras complicaciones, como la sodio, potasio, etc., que pasan de la sangre al líquido de diálisis, mientras

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

que bicarbonato o calcio pasan del líquido de diálisis a la sangre. Se ejerce,

además, una diferencia de presión entre la sangre y el líquido de diálisis que
permite eliminar el agua en exceso del paciente, arrastrándose a su vez con
ella moléculas de mediano peso molecular. Las proteínas de mayor peso
molecular y los elementos formes no traspasan la membrana. Las caracte-
rísticas del filtro y del líquido de diálisis se pueden individualizar según las
necesidades del paciente. Una sesión de hemodiálisis media dura unas 4
horas y debe realizarse cada 48 horas.
Riñón
Las primeras sesiones de hemodiálisis se realizan con menor intensidad trasplantado
para evitar cambios bruscos en la urea plasmática (riesgo de síndrome de
desequilibrio dialítico).

Calcificación
Tinte cetrino coronaria

Riñones pequeños

Prurito
Piel seca

Alteraciones
metabolismo
óseo-mineral
Figura 5. Localización del trasplante renal

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

Figura 4-Vídeo 1. Paciente con ERC en hemodiálisis. Sesión
de hemodiálisis •• Infección activa •• Patología sistémica que requiera
•• Enfermedad maligna activa intervención médica o quirúrgica
•• Abuso de sustancias activo antes del trasplante
Diálisis peritoneal •• Insuficiencia renal reversible
•• Enfermedad psiquiátrica no
Es otra modalidad de tratamiento que permite un intercambio de solutos controlada
•• Falta de adherencia al tratamiento
por difusión entre la sangre (rica en toxinas urémicas) y el líquido de diálisis continua y documentada
(rico en bicarbonato y calcio), pero utilizando como membrana semiper- •• Disminución significativa
meable una barrera natural, el peritoneo. En este caso, el líquido de diálisis de la expectativa de vida
se infunde a través de un catéter abdominal (catéter de Tenckhoff) en el Tabla 3. Contraindicaciones del trasplante renal
espacio peritoneal del paciente, y pasado un tiempo en el que este líquido
se satura de toxinas urémicas, agua y sodio, se extrae y se infunde un nuevo El paciente trasplantado es inmunosuprimido farmacológicamente para
líquido de diálisis. tratar de evitar el rechazo del órgano. La inducción a la inmunosupresión
se realiza con metilprednisolona en bolos y con anticuerpos antileucocitos
Esta técnica permite una mayor autonomía del paciente y asocia un menor monoclonales o policlonales (basiliximab, timoglobulina). El tratamiento de
coste sanitario, pero no todos los pacientes son candidatos a esta modali- mantenimiento de la inmunosupresión se realiza habitualmente con tres
dad (contraindicado en pacientes con cirugías abdominales previas, EPOC fármacos. La triple terapia estándar incluye: prednisona + inhibidor de la
grave, limitaciones psicofísicas graves o pacientes con entorno personal, calcineurina (tacrolimus, o menos utilizado actualmente ciclosporina) + ani-
social o familiar desfavorable, por riesgo de aumento de complicaciones metabolito (micofenolato o menos empleado actualmente azatioprina). En
infecciosas). muchas ocasiones se aboga por tratar de disminuir o retirar los corticoides
con el paso de los meses o años. Otro grupo de fármacos disponible es el de
Trasplante renal los antiproliferativos (everolimus o sirolimus), que pueden utilizarse en caso
de efectos adversos con los fármacos anteriores y en pacientes con riesgo
Permite volver a una función renal normal, por lo que aporta mejor calidad de enfermedad tumoral o infecciones oportunistas con elevada replicación
de vida, mayor supervivencia y asocia menor coste sanitario. viral. En estos casos se recomienda sustituir el antimetabolito por este anti-
proliferativo, asociándole el inhibidor de la calcineurina a menor dosis.
El injerto renal suele ser heterotópico, es decir, no se localiza en el lugar de
los riñones nativos (retroperitoneales), sino que se implanta en la fosa ilíaca Existen, por último, otros fármacos que se emplean en pacientes selec-
derecha (FID) o en la fosa ilíaca izquierda (FII), dependiendo de la longitud cionados con alto riesgo de rechazo, como el belatacept. Entre los efectos
de los vasos del injerto y de las características anatómicas individuales del secundarios de los fármacos inmunosupresores destaca el riesgo de nefro-
receptor (calcificaciones vasculares, fibrosis) (Figura 5). toxicidad asociado a los anticalcineurínicos (efecto vasoconstrictor) por lo
que se deben monitorizar sus niveles plasmáticos de forma periódica (MIR
Las contraindicaciones del trasplante renal se exponen en la Tabla 3. 18-19, 140).

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05. Enfermedad renal crónica | NF

También se han descrito casos de microangiopatía trombótica asociados a Plasmaféresis

estos fármacos. Entre los efectos secundarios de los inhibidores de la sínte-
sis de purinas destacan la intolerancia gastrointestinal y la mielotoxicidad Aunque su fundamento es similar a la hemodiálisis (filtrar la sangre de un
(MIR 15-16, 115; MIR 14-15, 105). paciente con una membrana semipermeable), el uso de la plasmaféresis
es muy distinto. No se trata de una técnica de reemplazo renal, sino que
Dado que se trata de pacientes inmunosuprimidos, además de los riesgos su objetivo es eliminar de la sangre moléculas que se hayan asociado a la
asociados a la cirugía o el riesgo de rechazo, existe un elevado riesgo de etiopatogenia de la enfermedad que padezca el paciente: autoanticuerpos
infecciones habituales y oportunistas. En la Tabla 4 se resumen las principa- y otras moléculas inflamatorias (vasculitis ANCA, crioglobulinemia, púrpura
les complicaciones del trasplante renal. trombocitopénica trombótica, enfermedad de Goodpasture, miastenia gra-
vis...), lipoproteínas (hiperlipidemias familiares), etc. Estas moléculas son de
Complicaciones del trasplante renal elevado tamaño, por ello los poros de los filtros de plasmaféresis son mucho
Inmunológicas: más grandes que los de hemodiálisis. Habitualmente es necesario reempla-
•• Rechazo hiperagudo: se evita con la prueba cruzada zar el plasma que es casi por completo retirado del paciente, y esto puede
•• Rechazo agudo: fiebre, deterioro de la función renal. Más frecuente en los hacerse con plasma fresco congelado o con albúmina, según la etiología del
primeros 6 meses. Puede ser humoral o celular (MIR 13-14, 129-UR)
paciente.
•• Glomerulopatía crónica del injerto: disfunción crónica por rechazo y otros
daños
Preguntass
Vasculares:
•• Trombosis venosa: dolor en el injerto + hematuria macroscópica
MIR MIR 18-19, 140, 229
MIR 16-17, 137, 139
en el postoperatorio MIR 15-16, 115
•• Isquemia arterial o dehiscencia de suturas: inestabilidad hemodinámica, MIR 14-15, 102, 105
oligoanuria, en el postoperatorio
MIR 13-14, 44-CD, 128, 129-UR
•• Estenosis de arteria del injerto: hipertensión arterial, deterioro de la función
renal con IECA. Puede aparecer meses-años tras el trasplante MIR 12-13, 58-ED, 120
MIR 11-12, 103
Urológicas: MIR 10-11, 102
•• Fístula en la vía urinaria: salida de la orina por el drenaje en vez de por la sonda MIR 09-10, 43-CD, 92
vesical en la primera semana
•• Uropatía obstructiva (estenosis ureteral): deterioro de FG hasta 3 meses tras la
cirugía

Infecciosas:
•• Infecciones oportunistas (paciente inmunodeprimido) (CMV, pneumocistis,
virus BK). Más frecuentes en el primer año postrasplante Atlas de
Recidiva de glomerulopatía primaria de base:
•• Las que recidivan con mayor frecuencia en el postrasplante renal
imagen
son las glomerulopatías C3, especialmente la enfermedad de los depósitos
densos
•• La que recidiva más rápido en el postrasplante renal es la GN focal y
segmentaria idiopática

Efectos adversos de la medicación inmunosupresora (nefrotoxicidad por

tacrolimus, diabetes esteroidea...)

Tabla 4. Complicaciones del trasplante renal (MIR 18-19, 140)

Ideas

C l ave
 Las alteraciones de sedimento o de iones por patología tubular, incluso  La anemia de la ERC es multifactorial. Para tratarla se deben reponer
con FG conservado, también se consideran ERC. primero hierro y vitaminas, y tras ello valorar inicio de eritropoyetina. El
objetivo de este tratamiento es una Hb 10-12 g/dl.
 La causa más frecuente de ERC es la diabetes mellitus.
 La acidosis metabólica, la hiperpotasemia y la sobrecarga de volumen
 La proteinuria es el principal factor de progresión de la ERC, se trata con aparecen en estadios avanzados de ERC, y si no se manejan correcta-
bloqueantes del sistema RAA, que disminuyen la presión glomerular, la mente con tratamiento conservador, son motivo de inicio de terapia
hiperfiltración y, por tanto, la proteinuria. renal sustitutiva (diálisis, trasplante).

 En la ERC, la PTH y el P están elevados, mientras el calcio y la vitamina D  El tratamiento estándar de inmunosupresión de mantenimiento del
están descendidos. trasplante renal incluye prednisona + tacrolimus + micofenolato.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Casos

C l í n i co s
Mujer de 48 años de edad, trasplantada renal desde hace un año, con fun- 3) G3b A2.
ción renal estable en 65 ml/min. Sigue tratamiento de forma crónica con 4) G3b A3.
prednisona 5 mg al día, tacrolimus de liberación retardada 4 mg/día y mi-
cofenolato de mofetilo 250 mg cada 12 horas. Ha tenido varias infecciones RC: 2
por CMV, con respuestas al tratamiento sin enfermedad invasiva, pero que
vuelven a recidivar. ¿Cómo optimizaría el tratamiento con el objetivo de evi- Mujer de 65 años de edad con enfermedad renal crónica de etiología vas-
tar más recidivas? cular, estadio 4 A2, en tratamiento con quelante de potasio y bicarbonato
oral. Acude a la revisión en la consulta con astenia y algo de prurito, sin sin-
1) No puede optimizarse, la terapia que lleva es la indicada en todo tras- tomatología gastrointestinal. En la analítica presenta: Hb 9,5 g/dl, plaque-
plante renal. tas 250.000/mcl, leucocitos 8.000/mcl. Glucosa 100 mg/dl, Cr 3,1 mg/dl,
2) Podría bajarse o eliminarse la dosis de prednisona. urea 120 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 4 mEq/l, HCO3– 24 mEq/l. IST (índice de
3) Podría sustituirse el micofenolato por everolimus. saturación de transferrina) 25%, ferritina en rango, vitamina B12 y ácido fólico
4) Podría disminuirse la dosis de tacrolimus. en rango. Ca 8,5 mg/dl, P 6 mg/dl, PTH 150 pg/ml, 1-25-dihidroxi-vitamina
D 25 ng/ml. ¿Qué se añadiría al tratamiento de esta paciente?
RC: 3
1) Vitamina D3 en gotas y hierro oral.
Varón de 58 años de edad diagnosticado de enfermedad renal crónica 2) Quelantes cálcicos de fósforo y hierro intravenoso.
secundaria a nefropatía diabética. Presenta FG estimado por CKD-EPI de 3) Quelantes de fósforo y eritropoyetina subcutánea.
50 ml/min e índice de albúmina/creatinina en orina de 150 mg/g. ¿En 4) Calcio oral separado de las comidas y hierro intravenoso.
qué estadio clasificarías a este paciente?
RC: 3
1) G3a A1.
2) G3a A2.

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Introducción a la patología glomerular

06 ORIENTACIÓN MIR
Este tema resulta imprescindible para poder entender el conjunto de la patología
glomerular y aunque la nomenclatura es poco preguntada de forma directa en el MIR,
sí se repiten con frecuencia preguntas sobre la clínica y el manejo de los síndromes
nefrótico y nefrítico.

Las enfermedades glomerulares son aquellas que afectan a una o varias

partes del glomérulo. Su etiopatogenia y clínica es diversa. En este tema se Célula epitelial
Capilar glomerular visceral o podocito
verán los mecanismos más frecuentes de daño glomerular y los patrones
histológicos más característicos, así como la clínica que aparece con mayor
frecuencia al dañarse determinadas zonas del glomérulo, prestando espe-
cial atención a los síndromes nefrótico y nefrítico.

6.1. Principales mecanismos

de daño glomerular
Célula mesangial Membrana basal
Los principales efectores de daño en el glomérulo son:
•• Depósitos de inmunocomplejos (IC): [unión de antígeno y anticuerpo
(Ag-Ac)]. El principal mecanismo de daño glomerular son los IC cir-
culantes (ICC) (que vienen del torrente sanguíneo). También puede
existir depósito de IC formado in situ (en el propio glomérulo). Los IC 3. Intramembranosos
que se depositan en el glomérulo son aquellos que por alguna razón
no son eliminados por el sistema reticuloendotelial (SRE) (macrófagos
1. Mesangiales
y otras células fagocitarias): alteración estructural de la inmunoglo- 4. Subepiteliales
bulina, mal funcionamiento del SRE, exceso de ICC, disfunción de la
cascada del complemento, entre otros.
Los IC pueden depositarse en diferentes zonas del glomérulo (mesan-
gio, subendotelio o subepitelio) dependiendo fundamentalmente de
su tamaño. Habitualmente los de mayor tamaño (rodeados de más Ig)
se depositan en el mesangio, los medianos lo hacen en el subendo-
telio y los de menor tamaño alcanzan el subepitelio. También puede
haber depósitos en el glomérulo en el espesor de la MBG (intramem- Subendoteliales
branosos), pero suelen ser de complemento sin inmunoglobulinas. “en asa de alambre”
(subendoteliales masivos)
Los depósitos pueden inducir proliferación celular a distintos niveles
(Figura 1).
2. Subendoteliales
Los IC tienden a unir moléculas de complemento, lo que los hace más
grandes y reconocibles por el sistema reticuloendotelial. Cuando hay
Figura 1. Localización de los depósitos en las glomerulonefritis
ICC en suero es posible ver consumo de las fracciones del comple-
mento en la analítica y depósitos de estas fracciones en la biopsia
renal, lo que ayuda al diagnóstico diferencial de la glomerulonefritis Activación del complemento
Activación del complemento
(GN). La activación del complemento en presencia de ICC de IgM o IgG por la vía alterna
por la vía clásica (IgG, IgM)
(polisacáridos bacterianos)
suele ser a través de la vía clásica con consumo de todas las fracciones
del complemento, observando descenso de todas ellas en sangre y Hipocomplementemia de C3, C4, C1q Hipocomplementemia de C3
depósitos de C3, C4 y C1q en la biopsia renal. Cuando los antígenos son C4 y C1q conservados
componentes poliméricos de la superficie de membrana de agentes
Depósito en la biopsia renal de C3, C4, C1q Depósito en la biopsia de C3
patógenos la activación del complemento suele tener lugar a través de
la vía alterna, con consumo de la fracción C3 e hipocomplementemia Tabla 1. Principales vías de activación del complemento
para C3, pero manteniéndose los valores de C4 y C1q en rango normal. en las glomerulonefritis
En estos casos, en la biopsia renal habrá depósitos de C3 (Tabla 1). Se
deben recordar los valores según el laboratorio y repasar en la Sección •• Depósito de inmunoglobulinas. Se verá fundamentalmente en el
de Hematología las vías de activación del complemento. mieloma múltiple cuando hay depósito de cadenas ligeras o cadenas

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

pesadas a nivel glomerular (enfermedad de cadenas ligeras cuando el Las técnicas de microscopía óptica con diferentes tinciones permiten realizar
depósito es kappa, amiloidosis de tipo AL cuando el depósito es lambda una valoración global del parénquima renal y, a nivel glomerular, permite valo-
o enfermedad de cadenas pesadas cuando se depositan cadenas pesa- rar la presencia o ausencia de proliferación celular, depósito en diferentes áreas,
das) y en otras gammapatías monoclonales con afectación renal. infiltración en el glomérulo por células inflamatorias, zonas de engrosamiento
•• Depósito de C3. En ocasiones, la vía alterna del complemento se de la membrana basal, zonas de hialinización o esclerosis, etc. En la Figura 2 se
activa permanentemente de forma aberrante, depositándose grandes ven diferentes tinciones de microscopía óptica de glomérulos sanos.
cantidades de C3 en el glomérulo con nulo o mínimo depósito de Ig.
Puede ocurrir por mutación de alguno de los factores reguladores de Posibles contraindicaciones para la realización de biopsia renal
la vía alterna o por aparición de autoanticuerpos dirigidos contra ellos. •• Riñones pequeños o atróficos sugestivos de ERCT
Las enfermedades que presentan esta histología se denominan glo- •• Rechazo a la firma del consentimiento informado
merulopatías C3. •• Múltiples quistes bilaterales
•• Riesgo elevado de hemorragia
•• Depósitos no inmunes. La nefropatía diabética es la entidad más •• HTA severa mal controlada
importante de daño glomerular con depósitos no inmunes, presen- •• Hidronefrosis
tando depósito de productos finales de glucosilación avanzada. Otras •• Absceso-infección
•• Paciente no cooperador durante el proceso
entidades con depósitos no inmunes son la amiloidosis secundaria o
la enfermedad de Fabry. Tabla 3. Contraindicaciones para la realización de biopsia renal (MIR
16-17, 138)
•• Daño glomerular en ausencia de depósitos. Puede estar en relación
a daño directo sobre la célula epitelial (GN de cambios mínimos y glo-
meruloesclerosis focal y segmentaria), daño directo sobre la célula
endotelial (ANCA vasculitis y microangiopatías trombóticas) o daño
estructural de la MBG (enfermedades del colágeno tipo IV).

En la Tabla 2 se pueden ver los tipos de daño glomerular y las principales

entidades asociadas a cada uno de ellos.

•• Nefropatía IgA
•• GN postestreptocócica
Depósito de ICC •• GN asociadas a la infección
y/o IC in situ •• Nefropatía membranosa
•• Nefropatía lúpica
•• Nefropatía asociada a la crioglobulinemia
•• Gammapatías monoclonales
Depósito •• Enfermedad de cadenas ligeras
de inmunoglobulinas •• Enfermedad de cadenas pesadas
•• Amiloidosis primaria (AL)
Depósito de C3 •• Enfermedad de depósitos densos
(glomerulopatías C3) •• Glomerulonefritis C3
•• Nefropatía diabética Figura 2. Tinciones de microscopía óptica de glomérulos sanos.
Depósitos no inmunes •• Amiloidosis secundaria (A) Hematoxilina eosina. (B) Tricrómico de Masson. (C) Tinción de
•• Enfermedad de Fabry plata. (D) Tinción con ácido peryódico Schiff (cortesía de Dr. Cannata
•• Nefropatía de cambios mínimos y Dr. Barat)
•• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Sin depósitos •• Vasculitis ANCA Sin embargo, será la IFD la que permitirá conocer la composición de los
•• Microangiopatías trombóticas depósitos (IgG, IgA, C3, etc.), realizando el diagnóstico diferencial en función
•• Enfermedades del colágeno tipo IV del tipo de depósito y del patrón de la inmunofluorescencia (granular frente
Tabla 2. Tipos de daño glomerular y entidades asociadas a lineal). Otras técnicas como la inmunohistoquímica o la microscopía elec-
trónica pueden ser definitivas para el diagnóstico de patologías con depósi-
tos o alteraciones no visibles en la microscopía óptica o con la IFD. La biopsia
6.2. Principales patrones renal es clave no sólo para realizar un diagnóstico de certeza sino también
para valorar el pronóstico en función de la gravedad del daño y la presencia
histológicos de daño glomerular de lesiones reversibles frente a irreversibles (Tabla 4).

La biopsia renal es clave para realizar el diagnóstico de certeza de las GN pri- Lesiones reversibles Lesiones irreversibles
(índices de actividad) (índices de cronicidad)
marias y secundarias, aunque no en todas ellas ni en todos los casos estará
indicado realizar biopsia renal. En la Tabla 3 se pueden ver las posibles con- Proliferación endocapilar, asas Glomeruloesclerosis, fibrosis
de alambre periglomerular
traindicaciones para realizar una biopsia renal; sus indicaciones se irán estu-
diando en cada una de las entidades por separado. Semilunas epiteliales Semilunas fibrosas

Necrosis tubular aguda Atrofia tubular

En todas las biopsias renales se realizarán técnicas de microscopía óptica y
se procesará parte de la muestra para la realización de técnicas de inmu- Infiltrado inflamatorio intersticial Fibrosis intersticial
nofluorescencia directa (IFD). En casos seleccionados se realizará además Tabla 4. Principales lesiones de actividad-cronicidad en la biopsia
microscopía electrónica u otras técnicas. renal (MIR 12-13, 205)

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06. Introducción a la patología glomerular | NF

En la microscopía óptica, dependiendo de la zona dañada, existe una serie utilizando, en la actualidad es más correcto referirse a la entidad de
de patrones histológicos de daño glomerular que pueden ser comunes a base indicando la presencia de proliferación extracapilar asociada (p.
varias enfermedades y que se deben definir y diferenciar en la biopsia renal. ej., nefropatía IgA con proliferación extracapilar). Hay entidades en las
Los principales patrones que hay que conocer para el MIR son: que típicamente se ven semilunas y afectación rápidamente progre-
•• Patrón mesangial. Depósito en mesangio, que se acompaña de pro- siva y otras en las que es excepcional ver semilunas (nefropatía mem-
liferación de células mesangiales. Por ejemplo, nefropatía mesangial branosa, nefropatía de cambios mínimos…).
IgA: depósitos de IC de IgA y de fracción C3 del complemento. •• Esclerosis focal y segmentaria. Se define como fibrosis parcheada
•• Patrón mesangiocapilar. Depósitos en mesangio acompañado de pro- (segmentaria) en menos del 50% de los glomérulos (focal). Aparece
liferación mesangial importante y depósitos en espacio subendotelial sobre todo en relación con la proteinuria mantenida (fundamental-
(cuando son masivos producen rigidez del capilar y se denominan mente en relación con hiperfiltración como, por ejemplo, en casos de
depósitos en “asa de alambre”). En este contexto el citoplasma de la obesidad mórbida), pero también es posible verla en relación a tóxicos
célula mesangial puede llegar a rodear el capilar (extensión circunfe- directos sobre la célula epitelial como el VIH o la heroína. La albúmina
rencial del mesangio) y junto al depósito en subendotelio produce una en grandes cantidades en el espacio de Bowman puede lesionar el
imagen característica de “doble contorno” de la membrana basal glo- epitelio visceral y parietal, produciendo muerte de estas células con
merular. Por ejemplo, infecciones crónicas o subagudas como VHC o fibrosis y empeoramiento de la proteinuria. Es típico encontrar sine-
endocarditis, con depósito de ICC y complemento (C3-C4). quias: zonas de contacto entre la membrana basal y la cápsula de Bow-
•• Patrón endocapilar. Con proliferación de células endoteliales, mesan- man (desapareciendo el espacio de Bowman) debido a esta fibrosis.
giales y habitualmente otras células reclutadas por mediadores infla- Si se deja evolucionar la proteinuria, las lesiones terminarán siendo
matorios, como leucocitos. Se acompaña de depósitos a todos los globales (todo el glomérulo afectado) y difusas (> 50% de glomérulos
niveles: mesangial, subendotelial y subepitelial. Se puede acompañar lesionados).
de humps (jorobas), que son acúmulos de C3 en puntos concretos de
la membrana basal donde hay microrroturas que son contenidas por
estos humps. Es típico de daño glomerular agudo. Por ejemplo, glo- 6.3. Daño glomerular
merulonefritis postestreptocócica, con depósitos de IC de IgG y frac-
ción C3 del complemento.
y su correlación clínica
•• Proliferación extracapilar. Aparece cuando se produce un daño tan
grave a nivel de la barrera de filtración que se rompe la MBG con salida •• Daño mesangial → hematuria. Entre las muchas funciones de las
de proteínas de elevado peso molecular al espacio de Bowman. La células mesangiales y la matriz mesangial que fabrican, es clave la pro-
presencia de proteínas como el fibrinógeno en esta zona de rotura tección del endotelio fenestrado a nivel del glomérulo. El daño mesan-
induce proliferación de células epiteliales (podocitos y células de la gial, habitualmente relacionado con depósito de IC, se traduce en
cápsula de Bowman), con mayor proliferación en la zona de rotura y hematuria que puede ser macroscópica o microscópica en función de
menor a medida que se aleja de la misma, de tal forma que se rellena la gravedad del daño y la velocidad a la que éste se produce.
el espacio de Bowman en forma típica de semiluna (Figura 3). Las Hasta en el 80% de las ocasiones, la existencia de hematuria no se debe
semilunas al formarse están constituidas por células epiteliales vivas a una lesión glomerular sino de la vía urinaria, resultando importante
(semiluna epitelial), pero con el tiempo estas células mueren y la distinguirlas. En la Tabla 5 se muestran los datos que pueden orientar
semiluna queda constituida por tejido cicatricial (semiluna fibrosa). Es a esta diferencia. Destaca que la hematuria glomerular presenta en un
importante señalar en la histología el porcentaje de glomérulos afec- elevado porcentaje hematíes dismórficos, que se ven deformados por
tados con semilunas y cuántas de ellas son epiteliales o fibrosas, ya los cambios químicos y físicos que sufren desde el glomérulo hasta la
que las semilunas epiteliales son lesiones reversibles y las fibrosas no. orina. Estos hematíes dismórficos pueden ser espiculados, pero son
también característicos los acantocitos (con “forma Mickey Mouse”).
A B
Glomerular Urológica

Sin coágulos Con coágulos

Hematíes dismórficos Hematíes normales
Cilindros hemáticos
Otras características de enfermedad Otras características de la enfermedad
glomerular: proteinuria, cilindruria de la vía urinaria: bacteriuria, cristaluria
Indolora Dolor, síndrome miccional…
Figura 3. (A) Rotura de la pared del capilar (flecha), inicio de la
Tabla 5. Diagnóstico diferencial del tipo de hematuria
formación de una semiluna. (B) Semiluna epitelial
(cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
•• Daño de la barrera de permeabilidad → proteinuria. Como se vio en
La proliferación extracapilar asocia deterioro del FG rápidamente pro- el Capítulo 01, la membrana basal glomerular y el epitelio visceral están
gresivo y puede presentarse sobre cualquier otro patrón histológico cargados negativamente y presentan una permeabilidad selectiva, que
indicando daño glomerular grave. permite el paso del agua y determinados solutos de bajo peso molecu-
Clásicamente, la afectación glomerular con semilunas se catalogaba lar, pero evita el paso de proteínas a la orina primitiva. La pérdida fisio-
como glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP), clasificada en lógica de proteínas en orina debe ser menor de 150 mg al día y está
tres tipos en función del mecanismo etiopatogénico: tipo I (IC in situ), compuesta fundamentalmente por proteinuria tubular (Tamm-Horsfall)
tipo II (ICC), o tipo III (sin depósito). Aunque esta clasificación se sigue y cantidades de albúmina menores de 30 mg/día. Cuando se produce

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

una lesión sobre la membrana basal, sobre el podocito o sobre ambos, •• El FG no tiene por qué verse afectado. Al menos de inicio, muchos
se daña la barrera de permeabilidad y aparece proteinuria patológica. síndromes nefróticos tienen el FG normal.
Al hablar de proteinuria es importante definir:
-- La cuantía de la proteinuria en gramos al día (g/d) teniendo en En la Figura 4 se muestra un resumen de las alteraciones que se producen
cuenta que por encima de 3,5 g/día se considerará proteinuria en el síndrome nefrótico.
en rango nefrótico.
-- El tamaño de las proteínas filtradas. Si la proteinuria es a expen-
Daño de la barrera de permeabilidad → Proteinuria
sas de proteínas de bajo peso molecular, fundamentalmente
albúmina, se hablará de proteinuria selectiva y si, por el con-
Selectiva → PM bajo (albúmina) No selectiva → todo tipo de PM
trario, se pierden por orina proteínas de todo tipo, se hablará de
proteinuria no selectiva.
Si proteinuria > 3,5 g/día → proteinuria nefrótica → síndrome nefrótico
El daño de la barrera de permeabilidad puede deberse a:
-- Depósito (inmune o no inmune) a nivel subendotelio, subepitelio
o en el espesor de la MBG (p. ej., nefropatía membranosa: depó- Pérdida de factores
↓ P. oncótica Hipoalbuminemia
coagulación, IG...
sitos subepiteliales).
-- Alteración estructural de la MBG (p. ej., enfermedades del colá- Aumento de la síntesis
Edemas ↓ VCE Infecciones
geno IV). hepática de lipoproteínas
-- Daño directo tóxico sobre la célula epitelial (VIH, heroína…).
TVR
-- Hiperfiltración mantenida: aumento de la presión de filtrado en SRAA Hipotensión Dislipidemia
el ovillo capilar que provoca pérdida de proteínas por aumento +
de la presión hidrostática (p. ej., pérdida de masa renal).
Como se ha visto en el apartado anterior, la proteinuria mantenida
Figura 4. Síndrome nefrótico (PM: peso molecular; VCE: volumen
puede terminar dando lugar a lesiones de esclerosis, ya sea focal y seg- circulante efectivo; TVR: trombosis de vena renal)
mentaria (p. ej., obesidad mórbida, VIH, heroína) o global y difusa (p.
ej., nefropatía diabética, nefroangioesclerosis). Por ello, la proteinuria Cuando se describe un síndrome nefrótico es importante hacer referencia a
es el mayor factor de progresión hacia la ERCT. las características cualitativas de la proteinuria (selectiva frente a no selec-
•• Proliferación de células endoteliales o epiteliales → deterioro agudo tiva), y si existe en caso de presentar alguna característica clínica o analítica
o rápidamente progresivo de la función renal. Cuando existe prolife- fuera de lo habitual (hematuria, hipertensión o deterioro del FG), se hablará
ración del endotelio o de las células de la barrera de filtración (semi- de síndrome nefrótico impuro. En la Tabla 6 se presentan las causas más
lunas), no sólo se verá hematuria y/o proteinuria, sino que además se frecuentes de síndrome nefrótico.
podrá encontrar deterioro rápido de la función renal.
Síndrome nefrótico

6.4. Síndrome nefrótico (MIR 11-12, 142) ••

••
GN cambios mínimos (causa más frecuente en el niño)
Nefropatía membranosa (causa más frecuente en el adulto y anciano)
•• Amiloidosis
Se caracteriza por la presencia de daño en la barrera de filtración con pro- •• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
teinuria superior a 3,5 g/día (proteinuria en rango nefrótico). Las conse- •• GN mesangiocapilar
cuencias de esta proteinuria darán lugar a los signos y síntomas que forman •• Nefropatía diabética
el síndrome nefrótico completo: •• Otras causas
•• La proteinuria en este rango supera la capacidad del hígado de repo- Tabla 6. Causas más frecuentes de síndrome nefrótico (MIR 17-18, 234)
ner las proteínas perdidas, lo que genera hipoproteinemia con dismi-
nución de la presión oncótica de la sangre.
•• El descenso de la presión oncótica provoca la salida de agua y solutos
fuera del vaso, con aparición de edemas y descenso del volumen cir-
Recuerda
culante efectivo (VCE), por lo que la mayoría de los síndromes nefró-
La clave para diagnosticar un síndrome nefrótico es la presencia de pro-
ticos asocian presión arterial normal o baja que puede condicionar teinuria mayor de 3,5 g/día que desencadena el resto de las alteraciones.
además activación del eje RAA, aumentando la reabsorción de sodio y
empeorando los edemas.
•• El hígado reacciona a la hipoproteinemia aumentando de forma indis- El síndrome nefrótico en general debe biopsiarse para llegar al diagnóstico.
criminada la síntesis de proteínas y lipoproteínas, lo que provoca Las excepciones para no biopsiar de inicio serán:
hiperlipidemia y, en ocasiones, lipiduria con presencia de lípidos en •• Nefropatía diabética típica en paciente diabético de larga evolución,
orina (cuerpos de cruz de malta) y presencia de grasa en las células con complemento normal, aparición progresiva y afectación a nivel de
tubulares renales (nefrosis lipoidea). otros órganos diana (retinopatía diabética).
•• La pérdida de factores de coagulación por orina (más grave cuanto •• Amiloidosis con presencia de tejido amiloide en grasa subcutánea o
menos selectiva es la proteinuria) puede asociar complicaciones mucosa rectal.
trombóticas como la trombosis de vena renal o hemorrágicas con •• Síndrome nefrótico en el niño, en el que el diagnóstico más probable
aumento del tiempo de coagulación. La pérdida de inmunoglobulinas es la nefropatía de cambios mínimos. En ese caso se realizará trata-
por orina se ve sólo en síndromes nefróticos graves con proteinuria no miento empírico con corticoides y sólo en el caso de mala respuesta a
selectiva y conlleva mayor riesgo de infecciones. corticoides se realizará la biopsia renal.

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06. Introducción a la patología glomerular | NF

El tratamiento del síndrome nefrótico, además del tratamiento etiológico El síndrome nefrítico es, por tanto, un síndrome que aparece en aquellas
siempre que sea posible, se basa en (MIR 13-14, 131): GN que tienen patrón de daño endocapilar (proliferación de células endote-
•• Tratamiento de la proteinuria con BSRAA (IECA o ARA-II). Disminuyen la liales + proliferación de células mesangiales + depósitos a todos los niveles;
presión intraglomerular y, por tanto, disminuyen la protenuria de cual- p. ej., GN postestreptocócica), o extracapilar (proliferación de células epi-
quier etiología. La única excepción es el niño con cambios mínimos, en teliales con forma de semiluna; p. ej., brote grave de LES, enfermedad de
el que la buena respuesta a corticoides suele evitar el uso de BSRAA. Goodpasture…). Las causas más frecuentes están expuestas en la Tabla 7.
•• Dieta. Se recomienda una dieta con restricción leve de proteínas (can-
tidad diaria recomendada): 0,8-1 g/kg de peso al día. Además, se debe Síndrome nefrítico
restringir el consumo de sal y el aporte líquido para no contribuir a la •• GN postestreptocócica (causa más frecuente en el niño)
retención hidrosalina. •• Otras GN asociadas a la infección
•• Diuréticos. Ayudan al control de la retención hidrosalina, pero deben •• GN con proliferación extracapilar: asociada a múltiples enfermedades
glomerulares o sistémicas (enfermedad de Goodpasture, nefritis lúpica,
utilizarse con precaución por el estado de hipovolemia efectiva de los
crioglobulinemia, vasculitis ANCA, GN mesangiocapilar con proliferación
pacientes (tercer espacio, mala distribución del volumen), monitori- extracapilar...)
zando exploración física y función renal. •• Microangiopatía trombótica
•• Tratamiento de la dislipidemia con hipolipemiantes. •• Otras causas
•• Profilaxis de enfermedad tromboembólica. No indicada de forma Tabla 7. Causas más frecuentes de síndrome nefrítico
generalizada; se debe individualizar.
El manejo del síndrome nefrítico implica la búsqueda y tratamiento de la
enfermedad subyacente. El manejo general es el del fracaso renal agudo,
6.5. Síndrome nefrítico con soporte, diuréticos y valoración de la necesidad de diálisis urgente.

Se caracteriza por la presencia de daño glomerular severo con proliferación Preguntass

de células epiteliales o endoteliales del glomérulo, lo que ocasiona insufi- MIR MIR 17-18, 234
MIR 16-17, 19, 138
ciencia renal acompañada de otros datos de daño glomerular. El síndrome
MIR 13-14, 131
nefrítico completo presenta:
MIR 12-13, 205
•• Fracaso renal agudo (< 3 semanas) o subagudo (entre 3 semanas y 3 MIR 11-12, 142
meses) debido a la proliferación de las células principales que parti-
cipan del FG: endoteliales y epiteliales. Clínicamente el paciente pre-
senta oliguria (< 400 ml/día).
•• Esta insuficiencia renal con oliguria produce retención hidrosalina, lo
que se traduce en HTA volumen-dependiente, que se acompaña de
edemas por aumento de la presión hidrostática. Atlas de
•• Hematuria frecuentemente macroscópica, aunque puede ser micros- imagen
cópica. Al acompañarse de oliguria es frecuente ver cilindros hemáti-
cos en la orina, muy característicos de este síndrome.
•• Proteinuria por alteración de la barrera de filtración, que habitual-
mente será en rango no nefrótico (< 3,5 g/día), debido a la oliguria
acompañante.

En la Figura 5 se muestra un resumen de las alteraciones que se producen Ideas

en el síndrome nefrítico. Clave
Deterioro agudo del FG con alteraciones del sedimento y oliguria
 El mecanismo de daño glomerular más frecuente es el depósito de
Síndrome nefrítico inmunocomplejos (formados in situ o con mayor frecuencia circulan-
tes). Otros son el depósito de Ig, de C3, depósitos no inmunes o daño
· IRA Hematuria Proteinuria (1-2 g) glomerular sin depósitos.
· OIiguria

 Existen distintos patrones de daño glomerular que se pueden distin-

· HTA guir en la biopsia renal, y que son comunes a distintas enfermedades:
· Edemas
patrón mesangial, mesangiocapilar, endocapilar, extracapilar y escle-
rosis focal y segmentaria.

 La albuminuria genera lesiones de esclerosis focal y segmentaria en el

glomérulo, lo que hace empeorar la pérdida de proteínas. Este fenó-
meno suele estar relacionado con situaciones de hiperfiltración que
Cilindros hemáticos
provocan microalbuminuria, aunque también pueden desencade-
Figura 5. Síndrome nefrítico (MIR 16-17, 19) narlo otros tóxicos podocitarios.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

 La proliferación extracapilar puede complicar cualquier patología glo- mas. Se acompaña de hiperlipidemia, tendencia a trombosis venosas y
merular y se observa en la biopsia como aparición de semilunas. tendencia a infecciones por las proteínas perdidas por orina. Inicialmen-
te no suele existir disminución del FG.
 La lesión del mesangio se correlaciona habitualmente con hematuria,
mientras que la alteración de la barrera de permeabilidad da lugar a pro-  El síndrome nefrítico se caracteriza por un fracaso renal agudo que se
teinuria. manifiesta como oliguria, HTA y edemas por retención hidrosalina. Se
acompaña de hematuria y proteinuria en rango subnefrótico.
 El síndrome nefrótico se caracteriza por una proteinuria en rango nefró-
tico (> 3,5 g/día) que produce hipoalbuminemia, lo que da lugar a ede-

Casos

C l í n i co s
Varón de 31 años de edad si antecedentes médicos que acude a Urgencias Mujer de 61 años de edad sin antecedentes de interés que es derivada a la
por oliguria. Presenta PA 160/100 mmHg y edemas en MMII. En la analítica consulta de Nefrología por edemas de aparición en el último mes, que han
de sangre se observa Cr 3 mg/dl y U 120 mg/dl. En la analítica de orina ido aumentando. En la analítica de sangre se encuentra Cr 1 mg/dl, U 40
existe hematuria de 50 hematíes/campo y proteinuria con índice prot/Cr mg/dl. Presenta elevación de LDL-colesterol. En la analítica de orina de 24
de 1 g/g. ¿Qué síndrome clínico presenta este paciente? horas se observa proteinuria de 6 g al día. ¿Qué síndrome clínico y qué otro
dato apoyaría el diagnóstico?
1) Síndrome nefrótico.
2) Síndrome nefrítico. 1) Síndrome nefrítico: si presenta HTA, se confirmará esta sospecha.
3) Enfermedad renal crónica. 2) Síndrome nefrítico: si presenta hematuria, se confirmará esta sospecha.
4) Hematuria aislada. 3) Síndrome nefrótico: si presenta HTA, se confirmará esta sospecha.
4) Síndrome nefrótico: puede presentar complicaciones trombóticas o in-
RC: 2 fecciones asociadas, pero no son datos imprescindibles para el diagnós-
tico del síndrome.

RC: 4

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Glomerulonefritis

07 ORIENTACIÓN MIR
Es uno de los temas más preguntados y rentables para el examen. En cada glomerulonefritis
deberemos conocer el cuadro clínico y analítico típico prestando especial atención al
complemento, la histología característica, las indicaciones de biopsia y el tratamiento
específico.

7.1. Definición Aunque la etiopatogenia no se conoce por completo, se sabe que la

combinación de dos factores favorece el depósito de IgA a nivel glo-
Dentro del concepto de glomerulonefritis (GN) o glomerulopatías se englo- merular:
ban todas aquellas entidades que afectan de forma directa a la estructura •• La mayoría de los pacientes con esta entidad presentan alteración en
y función del glomérulo renal. Habitualmente están mediadas inmunológi- el patrón de glucosilación de la subclase IgA1 a nivel de los puentes
camente, aunque también pueden relacionarse con toxicidad directa sobre de galactosa, de tal forma que la IgA1 puede ser reconocida por el
las células glomerulares. Las entidades que presentan daño glomerular sistema inmunitario como un autoantígeno. Además, la médula ósea
exclusivo sin afectación de otros órganos o sistemas se denominarán GN, y sintetiza cantidades mayores de lo habitual de esta inmunoglobulina
cuando el daño glomerular se encuentra en el contexto de una enfermedad defectuosa.
sistémica se hablará de GN secundarias. •• La exposición a determinados antígenos relacionados con las mucosas,
donde hay depositada gran cantidad de IgA (antígenos alimentarios,
bacterianos y otros alérgenos presentes en la vía aérea en situación
7.2. Clasificación de ejercicio físico o esfuerzo intenso) pueden favorecer la formación
de inmunocomplejos circulantes (ICC) que terminan depositándose en
Actualmente se tiende a clasificar las GN en función del depósito encon- el mesangio glomerular.
trado en el glomérulo: Estos ICC pueden ser por unión de estos antígenos a la IgA1 (Ag-IgA1)
•• Depósito inmunológico escaso o nulo: o formándose ICC de tipo autoinmunitario, IgA- anti-IgA1 o IgG-anti-
-- Cambios mínimos. IgA1.
-- GN esclerosante focal y segmentaria (GEFS).
-- GN extracapilar tipo III. Recientemente se han implicado más factores, entre los que cabe destacar
•• Depósito de inmunocomplejos: la vía alterna del complemento.
-- GN postestreptocócica (GNPE).
-- Nefropatía IgA. En pacientes con alteraciones graves a nivel del sistema retículo endotelial
-- Nefropatía membranosa (NM). (p. ej., cirrosis) la disminución del aclaramiento hepático de los ICC de IgA
-- GN mesangiocapilar I (GNMC I). puede provocar nefropatía IgA, incluso cuando la IgA no tiene defecto en la
-- GN extracapilares I y II. glucosilación. También existe una cierta asociación familiar en esta entidad
-- Otras (GN relacionada con la infección, GN mesangial IgM…). relacionada con varios HLA.
•• Depósito de C3 (glomerulopatías C3):
-- GNC3. Una vez que los depósitos de IgA alcanzan el mesangio producen activación
-- Enfermedad de depósitos densos (antigua GNMC tipo II). de las células mesangiales que proliferan y activación del complemento a
nivel local favoreciendo el daño renal progresivo y hematuria como clínica
principal de esta entidad.
7.3. Nefropatía IgA
Anatomía patológica
También denominada como GN mesangial IgA o enfermedad de Berger.
•• Microscopio óptico. Proliferación mesangial difusa y expansión de la
Epidemiología matriz (Figura 1A), es una GN proliferativa. Pueden observarse semi-
lunas en los casos de nefropatía IgA avanzada.
Es la glomerulonefritis más prevalente en todo el mundo, siendo más fre- •• Inmunofluorescencia. Depósitos mesangiales de IgA+++, y C3+ y me-
cuente en la raza asiática y caucásica. Es más frecuente en varones (2:1) y sangio y subendotelio (Figura 1B). en casos graves se puede ver depó-
habitualmente debuta en la segunda o tercera década de la vida. sito de IgG+.
•• Microscopio electrónico. Depósitos mesangiales electrodensos.
Etiopatogenia
Clínica
El evento inicial en la patogénesis de la nefropatía IgA es el depósito mes-
angial de IgA. Además, pueden observarse depósitos de IgG y complemento Los pacientes con nefropatía IgA presentan típicamente uno de los siguien-
(C3) que podrían tener implicación en la gravedad de la enfermedad. tes patrones clínicos:

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

A losis diseminada, bronquiolitis obliterante, enfermedad inflamatoria

intestinal y VIH.

Recuerda
Ante un paciente que presenta hematuria macroscópica recidivante en
brotes, en el contexto de faringitis sin latencia y con complemento nor-
mal, se debe pensar en una nefropatía IgA.

Diagnóstico
El diagnóstico está basado en la clínica y en los datos de laboratorio. En el
B 30-50% de los casos se ha demostrado aumento de IgA sérica, pero este
hallazgo no es suficientemente específico para establecer el diagnóstico. No
suele existir hipocomplementemia, probablemente porque la activación es
leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.

El diagnóstico de certeza sólo se consigue con la biopsia renal. Los pacientes

que debutan con brotes de hematuria macroscópica y función renal con-
servada tienen buen pronóstico, por lo que la biopsia renal se reserva para
los pacientes con datos de mal pronóstico (presencia de proteinuria persis-
tente, insuficiencia renal o hipertensión arterial).

Tratamiento
No existe tratamiento específico de la nefropatía IgA. El manejo debe cen-
trarse en controlar la presión arterial y la proteinuria en los pacientes que
desarrollen esos síntomas (fundamentalmente con fármacos bloqueantes
Figura 1. (A) Microscopía óptica (depósito y proliferación mesangial).
del SRAA).
(B) Inmunofluorescencia IgA de la nefropatía IgA
(cortesía de Dr. Díaz Crespo)
Los corticoides (en monoterapia) están indicados en pacientes con protei-
nuria > 1 g/día, además del uso de BSRAA. La inmunosupresión intensiva
•• Remisión espontánea (5-15%). (corticoides ± ciclofosfamida o azatioprina) se reserva para pacientes con
•• El 40-50% presenta brotes de hematuria macroscópica tras una infección deterioro rápido de la función renal.
respiratoria, una infección del tracto GI o un esfuerzo físico intenso (la
hematuria ocurre en las primeras 24 horas sin existir periodo de latencia). Pronóstico
Lo más característico es verlo en relación con amigdalitis bacterianas o
infecciones virales del sistema respiratorio superior (MIR 16-17, 232; Son factores de mal pronóstico el desarrollo de insuficiencia renal, la apari-
MIR 13-14, 123; MIR 12-13, 117). ción de hipertensión arterial, la edad avanzada, la presencia de proteinuria
•• Curso lentamente progresivo: el 30-40% presenta hematuria micros- persistente (> 1 g/ día) y la obesidad. En estos casos el riesgo de progresión
cópica, que se acompaña frecuentemente de proteinuria leve-mode- a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es de aproximadamente el 20%
rada. Suele detectarse en exámenes de rutina. a los 10 años del diagnóstico.
•• Curso rápidamente progresivo: menos de un 10% presenta síndrome
nefrótico o glomerulonefritis rápidamente progresiva. De forma La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis de
excepcional pueden debutar como hipertensión maligna. repetición.

En cuanto a las asociaciones clínicas, la mayoría de los pacientes con nefro- La nefropatía IgA puede recidivar en el trasplante. La frecuencia varía mucho
patía IgA sólo presentan afectación renal, aunque existen ciertas asociacio- entre diferentes series. La recidiva histológica (no clínica) se calcula en un 60%.
nes que se deben conocer:
•• Cirrosis (principalmente de etiología alcohólica) y otras formas de La denominada clasificación de Oxford identifica las principales variables
enfermedad hepática grave. Son la causa más frecuente de nefropatía que se correlacionan con el pronóstico renal independientemente de la clí-
IgA secundaria. Se deben a un defecto en la eliminación de inmuno- nica, de los niveles de proteinuria y del control de la presión arterial. En
complejos de IgA a nivel hepático. función de la presencia o ausencia de los siguientes hallazgos histológicos
•• Enfermedad celíaca. Por formación de anticuerpos anti-gliadina de en la biopsia renal cada paciente tendrá un determinado score pronóstico
tipo IgA. (0, 1 o 2).
•• Otras. Dermatitis herpetiforme, artritis seronegativas, carcinoma de •• Hipercelularidad mesangial.
células pequeñas, linfomas de células T (micosis fungoide), tubercu- •• Glomeruloesclerosis segmentaria.

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07. Glomerulonefritis | NF

•• Hipercelularidad endocapilar. El depósito de inmunocomplejos subepiteliales activa de forma local el com-

•• Atrofia tubular/fibrosis intersticial. plemento, con depósito de C3 en el subepitelio sin hipocomplementemia. El
daño podocitario mediado por complemento produce proteinuria y expan-
sión de la membrana basal glomerular.
7.4. Nefropatía membranosa
Anatomía patológica
Epidemiología •• Microscopio óptico. Engrosamiento difuso de la membrana basal glo-
merular que afecta a todos los glomérulos de forma global, en ausen-
La nefropatía membranosa (NM) es la causa más común de síndrome nefró- cia de hipercelularidad significativa. En etapas iniciales el glomérulo
tico en los adultos no diabéticos. El pico de incidencia es en la 4.ª-5.ª década puede parecer completamente normal y, sin embargo, en estadios
de la vida, y predomina en varones (2:1). más avanzados pueden observarse spikes de membrana basal exten-
diéndose entre los depósitos inmunes, visibles con la tinción de plata
Etiopatogenia (Figura 2A).
•• Inmunofluorescencia. Depósitos granular de IgG +++ y C3 + en la ver-
La clave de esta entidad es la formación de inmunocomplejos en la vertiente tiente subepitelial de la membrana basal (Figura 2B) (MIR 15-16, 18).
subepitelial del podocito. Aunque no es del todo conocido los depósitos •• Microscopio electrónico. Depósitos electrodensos en la vertiente
inmunes podrían desarrollarse in situ por la presencia de anticuerpos IgG subepitelial de la membrana basal y expansión de la membrana basal
circulantes dirigidos contra antígenos endógenos expresados en los proce- glomerular por depósito de nueva matriz extracelular entre los depó-
sos podocitarios o por la presencia de anticuerpos contra antígenos circu- sitos (spikes) (Figura 2C).
lantes que han atravesado la membrana basal glomerular.
Existen cuatro estadios de nefropatía membranosa. Aunque los estadios son
Existen dos tipos de nefropatía membranosa: progresivos, sin embargo, no hay una perfecta correlación entre el estadio y
•• NM primaria (75%). Antes denominada idiopática, en los últimos años se el pronóstico. Se han observado remisiones en cualquiera de los estadios y
ha descubierto el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R), situado en la ver- también evolución a ERCT:
tiente subepitelial del podocito, que ha supuesto un avance enorme en •• Estadio I. Presencia de depósitos de inmunocomplejos electrodensos
la comprensión de esta entidad. Aproximadamente el 70% de los pacien- en la vertiente subepitelial entre la membrana basal y el podocito.
tes con NM idiopática presentan anticuerpos dirigidos contra PLA2R. •• Estadio II. Se caracteriza por proyecciones de material de la mem-
Se trata por tanto de una enfermedad autoinmune (MIR 16-17, 135). brana basal alrededor de los depósitos subepiteliales (spikes).
•• NM secundaria (25%). Menos frecuente que la anterior. Se ha aso- •• Estadio III. El nuevo material de membrana basal prácticamente eng-
ciado a una gran variedad de condiciones (Tabla 1). La eliminación del loba los depósitos.
agente inicial o el tratamiento de la condición basal suele conllevar la •• Estadio IV. Notable engrosamiento de la membrana basal, con pér-
resolución del síndrome nefrótico. dida de densidad de los depósitos que resulta en zonas irregulares
electrolucentes.
Tumores Pulmón, próstata, colon, estómago, mama, etc.
de órgano sólido Estos hallazgos se encuentran tanto en la nefropatía membranosa idiopática
Infecciones VHB, VHC, sífilis, malaria, esquistosomiasis como en la secundaria, aunque existen algunas características histológicas
Captopril (MIR 09-10, 96), sales de oro, D-penicilamina, que pueden ayudar a distinguir entre ambas formas.
Fármacos
AINE
Otras LES, síndrome de Sjögren, sarcoidosis La presencia exclusiva de depósitos subepiteliales orienta a NM idiopática y la
asociación de depósitos mesangiales y/o subendoteliales es más común en las
Tabla 1. Asociaciones de la nefropatía membranosa
formas secundarias (sugiriendo la presencia de ICC además de los IC in situ).

A B C

Figura 2. (A) Tinción de plata, microscopía óptica (spikes) (cortesía de Dr. Barat y Dr. Cannata). (B) IFD (depósito subepitelial IgG) (cortesía de Dr. Cannata
y Dr. Barat). (C) Microscopía electrónica, detalle de depósito subepitelial y spikes

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Clínica En cuanto a los agentes inmunosupresores, se recomienda el uso de doble

terapia inmunosupresora basada en citotóxicos (ciclofosfamida) o inhibido-
La forma de debut más clásica (aproximadamente el 70%) es un síndrome res de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina), combinados con corticoi-
nefrótico con función renal conservada y sin HTA. Hasta el 50% pueden aso- des. La elección de uno u otro inmunosupresor se basará en la decisión
ciar microhematuria (MIR 14-15, 99). La insuficiencia renal en el momento del clínico, teniendo en cuenta los efectos secundarios de los mismos. No
del diagnóstico es poco común, debe hacer sospechar complicaciones se recomienda el uso de corticoides en monoterapia. El rituximab está
(hipovolemia, trombosis de vena renal…) y obliga a realizar el diagnóstico cobrando importancia en los últimos años, e incluso se está utilizando como
diferencial con otras entidades causantes de SN. tratamiento de primera línea en casos seleccionados.

Se recomienda la monitorización de los títulos de anti-PLA2R durante el

Recuerda seguimiento.

La nefropatía membranosa es la causa más frecuente de síndrome ne-

frótico en el adulto y en el anciano (aproximadamente 25% de los casos).
7.5. Glomerulonefritis
Diagnóstico postestreptocócica
El diagnóstico se realiza por biopsia renal, que está indicada en todos los Epidemiología
pacientes adultos con síndrome nefrótico de etiología no clara en los que
no exista contraindicación para la misma. Se debe solicitar los anticuerpos Es la causa más frecuente de GN aguda en todo el mundo y ocurre principal-
anti-PLA2R, que en caso de ser positivos orientarían a una NM primaria. mente en los países no desarrollados. Afecta típicamente a niños entre los
5 y 12 años, aunque el riesgo también se encuentra aumentado en adultos
Ante un diagnóstico histológico de NM se debe descartar las neoplasias o las mayores de 60 años (sobre todo en diabéticos). Es más frecuente en varo-
infecciones asociadas, por lo que habitualmente se solicitará una TC tora- nes que en mujeres (2:1).
coabdominal y una serología viral. Los niveles de complemento estarán en
rango normal. Puede ocurrir de forma esporádica o epidemiológica. La incidencia de GN
postestreptocócica (GNPE) en niños infectados durante una epidemia de
Pronóstico estreptococo del grupo A es de aproximadamente el 5-10% en las faringitis
y hasta el 25% en las infecciones cutáneas (impétigo).
La remisión espontánea ocurre aproximadamente en el 30% de los pacientes
con NM, y hasta el 30-40% pueden progresan a ERCT en 5-15 años. Son facto- Etiopatogenia
res de mal pronóstico proteinuria masiva sostenida, presencia de insuficiencia
renal, edad > 50 años y género masculino. Parece que el título anticuerpos La GNPE está causada por un daño glomerular mediado por inmunocom-
anti-PLA2R podrían tener un papel en el pronóstico de la enfermedad. plejos inducidos por varias cepas potencialmente nefritógenas del estrepto-
coco B hemolítico del grupo A de Lancefield.
Esta enfermedad puede recurrir en el trasplante renal (alrededor del 40%
de los casos). Su etiopatogenia no es bien conocida, se produce tras un periodo de laten-
cia pasada la infección y parece estar relacionada con el mal procesado de
Tratamiento antígenos de la pared bacteriana del estreptococo, combinando dos factores:
•• Determinados antígenos de la pared bacteriana del estreptococo pue-
Todos los pacientes con NM deberían recibir tratamiento de soporte, que den inducir la formación de ICC de todos los tamaños de tipo IgG que
incluya el uso de antiproteinúricos (IECA/ARA-II), hipolipidemiantes y un activan complemento y que al depositarse en diferentes zonas del glo-
adecuado control de la presión arterial. El objetivo es conseguir una pro- mérulo producen lesión aguda del mismo.
teinuria < 1 g/día. •• Determinados antígenos estreptocócicos nefritógenos pueden atrave-
sar la MBG y alcanzar por sí mismos el subepitelio, para luego unirse
No se recomienda el uso de anticoagulación profiláctica de rutina (si el con el anticuerpo (formando IC in situ) y activar el complemento.
paciente no tiene otra razón para la anticoagulación).
Los dos antígenos nefritógenos más estudiados son el receptor de la plas-
El tratamiento con agentes inmunosupresores está indicado en pacientes mina asociado a nefritis (NAPlr) y la exotoxina B pirogénica del estreptococo
con: (SpeB). Independientemente de la respuesta inmunitaria, tanto el SpeB
•• Proteinuria nefrótica persistente tras 6 meses de tratamiento antipro- como el NAPlr pueden activar la vía alterna del complemento (hallazgo
teinúrico. característico de la GNPE) y mejorar la expresión y adhesión de moléculas.
•• Complicaciones relacionadas con el síndrome nefrótico que supongan
riesgo vital para el paciente. Anatomía patológica
•• Presencia de insuficiencia renal a los 6-12 meses desde el diagnóstico.
•• Microscopio óptico. Glomerulonefritis proliferativa difusa con proli-
No se recomienda tratamiento inmunosupresor en pacientes con FG < 30 feración endocapilar prominente y numerosos neutrófilos (GN exuda-
ml/min, tamaño renal < 8 cm o infecciones concomitantes graves o poten- tiva) (Figura 3A). La formación de semilunas es poco común (< 10%)
cialmente mortales. y se asocia a peor pronóstico.

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07. Glomerulonefritis | NF

•• Inmunofluorescencia. Depósitos de IgG y C3 distribuidos en un patrón Es posible encontrar elevación de anticuerpos anti-estreptolisina O
difuso granular. Es característico el patrón en “cielo estrellado” cuando (ASLO), entre otros.
los depósitos se distribuyen en el mesangio, subendotelio y subepite-
lio (sobre todo en las fases tempranas) (Figura 3B). Ocasionalmente
pueden encontrarse otros reactantes inmunes como IgM o IgA, pero Recuerda
son menos frecuentes.
Ante un síndrome nefrítico con descenso de C3 que aparece tras una
•• Microscopio electrónico. Lo más característico son los depósitos elec-
faringitis aguda y con un periodo de latencia de 1-3 semanas, se debe
trodensos subepiteliales denominados humps o jorobas, constituidos pensar en una GN postestreptocócica.
por C3 (Figura 3C).

Diagnóstico
Recuerda
La GNPE normalmente se diagnostica basándose en la clínica descrita, y en
Los humps son característicos de la GNPE, pero no son patognomónicos
la demostración de una infección reciente por estreptococo β-hemolítico
y pueden observarse en otras glomerulonefritis como en el LES, la crio-
globulinemia o las glomerulopatías C3 del grupo A. No se realiza biopsia renal para confirmar el diagnóstico en la
mayoría de los pacientes, ya que habitualmente la resolución del cuadro
comienza en 1-2 semanas desde la presentación.
Clínica
Las indicaciones de biopsia renal son:
La forma de presentación más característica es el síndrome nefrítico de ini- •• Sospecha inicial de otra GN hipocomplementémica que debute con
cio súbito con el antecedente de una infección por Streptococcus pyoge- síndrome nefrítico o presentación como glomerulonefritis rápida-
nes, con un periodo de latencia de 1-3 semanas en infecciones faríngeas y mente progresiva.
de 3-6 semanas en infecciones cutáneas. Este periodo de latencia es clave •• Complemento persistentemente bajo (> 6 semanas).
para diferenciarla de la nefropatía IgA en la que la hematuria coincide con la •• Episodios recurrentes de hematuria que sugieran nefropatía IgA.
infección. Los síntomas más frecuentes en el momento de la presentación •• Elevación persistente o incremento progresivo de la creatinina sérica.
son los edemas (secundarios a la retención hidrosalina por la oliguria), el
brote de hematuria macroscópica (30-50%) y la HTA (50-90%). Tratamiento
Las alteraciones analíticas son: No existe un tratamiento específico de la GNPE. El manejo consiste en tra-
•• Disminución del filtrado glomerular. tamiento de soporte enfocado al manejo de la sobrecarga de volumen que
•• Análisis de orina: hematuria con hematíes dismórficos con o sin cilin- causa las complicaciones clínicas (habitualmente con restricción de líquidos y
dros hemáticos, diferentes grados de proteinuria (habitualmente menor sal, y uso de diuréticos). La diálisis estará indicada en los pacientes con fracaso
de 2 g/día, en menos del 5% de los casos alcanza rango nefrótico). renal oligúrico y sobrecarga de volumen sin respuesta a diuréticos. Sólo aque-
•• Disminución del FG. llos pacientes con cultivo positivo para S. pyogenes deben recibir antibiótico.
•• Hipocomplementemia transitoria (especialmente de C3) en aproxima-
damente el 90% de los pacientes, sobre todo en las primeras 2 sema- Pronóstico
nas, y que suele normalizarse en 6-8 semanas.
•• Cultivos. Dado que la GNPE sucede semanas después de la infección La mayoría de los pacientes, particularmente los niños, presentan recupe-
por S. pyogenes, sólo el 25% de los pacientes presentan cultivos posi- ración completa y resolución del proceso en las primeras 2 semanas desde
tivos en la garganta o en la piel. el inicio del cuadro (> 90%). Sin embargo, hay un pequeño porcentaje de
•• Serología. Títulos elevados de anticuerpos contra productos extra- pacientes que persisten con complicaciones renales (como HTA, proteinuria
celulares del estreptococo son evidencia de una infección reciente. o cierto grado de insuficiencia renal).

A B C

Figura 3. (A) Tinción de hematoxilina eosina, patrón proliferativo endocapilar (cortesía de Dr. Barat y Dr. Cannata). (B) Inmunofluorescencia positiva
para C3 a todos los niveles. GN postinfecciosa (cortesía de Dr. Díaz Crespo). (C) Microscopía electrónica, detalle de humps

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

7.6. Glomerulonefritis extracapilares minaba a esta entidad “nefrosis lipoidea” en relación a estos hallaz-
gos). Los vasos y el intersticio no están afectados.
o rápidamente progresivas •• Inmunofluorescencia. Lo característico es la ausencia de depósitos
(MIR 10-11, 103).
Aunque tradicionalmente se han clasificado dentro de GN primarias, actual- •• Microscopio electrónico. Borramiento de los pedicelos por fusión de
mente la proliferación extracapilar se entiende como la expresión de daño los mismos en las células epiteliales viscerales (Figura 4). Si bien esta
glomerular grave con rotura de la MBG y formación de semilunas (MIR lesión es característica y obligada para el diagnóstico, no es específica
10-11, 217). Aun así, se sigue utilizando la clasificación en tipo I, II o III en y puede encontrarse en proteinurias graves de cualquier etiología.
función del tipo de daño glomerular:
•• Tipo I. Mediada por IC in situ (enfermedad de Goodpasture).
•• Tipo II. Mediada por ICC (LES, crioglobulinemia, GN primarias con pro-
liferación extracapilar…).
•• Tipo III. No mediada por IC (ANCA vasculitis, MAT…).

7.7. Enfermedad
por cambios mínimos
La enfermedad por cambios mínimos (ECM) y la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (GEFS) son podocitopatías, es decir, enfermedades glomerulares
definidas por lesiones primarias del podocito con o sin afectación de las célu-
las del epitelio parietal del glomérulo. Algunos autores sugieren que podrían
ser diferentes variantes de una misma entidad y, aunque no hay consenso al Figura 4. Nefropatía de cambios mínimos fusión pedicelar
(cortesía de Dr. Díaz Crespo)
respecto, hay pacientes en los que coexisten ambos tipos de lesión en la histo-
logía y pacientes con lesiones de ECM que evolucionan con el tiempo a GEFS.
Clínica
Epidemiología
En la mayoría de los casos la forma de presentación es el síndrome nefró-
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el niño, siendo el pico tico, a menudo después de una infección respiratoria o de una infección
de edad entre los 2-6 años. En algunas series presenta ligero predominio sistémica. Las principales manifestaciones son:
masculino. También puede ser causa de síndrome nefrótico en el adulto, •• Proteinuria en rango nefrótico, fundamentalmente a expensas de
pero con mucha menos frecuencia (10-15%). albúmina (selectiva), pudiendo alcanzar los 15-20 g/día.
•• Hematuria microscópica en el 20% de los niños, siendo mayor el por-
Etiopatogenia centaje en adultos.
•• Edemas y ganancia de peso.
La causa subyacente de la ECM no está clara. La evidencia acumulada
sugiere que existe una disfunción sistémica de los linfocitos T que resulta Como alteraciones analíticas se puede encontrar:
en la producción de un factor de permeabilidad glomerular. Este factor cir- •• Hipoalbuminemia grave e hiperlipidemia, como parte del síndrome
culante afectaría directamente a la barrera de permeabilidad, produciendo nefrótico.
una marcada proteinuria y fusión de los procesos podocitarios. Esta teoría •• Aumento leve de las cifras de Cr sérica en el momento del diagnóstico
se sustenta en observaciones como la remisión inducida durante la infec- (30-40%). Sin embargo, el fracaso renal agudo es una complicación
ción por sarampión (que modifica la inmunidad mediada por células T), la infrecuente, algo más común en adultos.
mayor frecuencia de esta entidad en los pacientes con linfoma de Hodgkin •• Las cifras de complemento son normales.
o atopia, y la excelente respuesta a esteroides.

La mayoría de casos de ECM son idiopáticos (o primarios), pero existen casos Recuerda
secundarios donde el comienzo del síndrome nefrótico ocurre en relación
La enfermedad por cambios mínimos es la causa más frecuente de sín-
con fármacos (p. ej., AINE), neoplasias (particularmente las neoplasias hema-
drome nefrótico en el niño.
tológicas), infecciones, historia de alergia (hasta en el 30% de los pacientes) y
otros. Los casos familiares son raros y se han asociado a déficits congéni-
tos o mutaciones de proteínas que conforman el slit podocitario, tienen Diagnóstico
peor evolución que el resto y evolucionan con mucha frecuencia a GEFS.
Ante un síndrome nefrótico en el niño, dado que la causa más frecuente es
Anatomía patológica la ECM, se asume el diagnóstico y se inicia tratamiento. Si el curso no es el
esperado y/o no existe una buena respuesta al tratamiento, se sospechará
•• Microscopio óptico. Glomérulo normal o con mínimo refuerzo mesan- una etiología distinta (GEFS) y estaría indicada la realización de biopsia renal
gial. Los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas en (MIR 15-16, 155). En los adultos con síndrome nefrótico de etiología incierta
el interior de las células epiteliales tubulares (antiguamente se deno- está indicada la realización de biopsia renal desde el primer momento.

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07. Glomerulonefritis | NF

Tratamiento y pronóstico En el proceso de esclerosis, el papel de la albuminuria es fundamental, siendo

actualmente reconocida no sólo como marcador de daño renal sino como un
El tratamiento es empírico con corticoides, consiguiéndose una remisión verdadero tóxico para la célula epitelial. Asimismo, participan diversas sustancias
completa de la proteinuria en alrededor del 90% de los pacientes. En las como la angiotensina II, citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento.
recidivas también pueden ser beneficiosos y deben darse como primera
opción sin necesidad de biopsia renal, aunque ante una respuesta parcial La lesión típica de la diabetes y la HTA tiene características comunes con esta
o recidivas múltiples se debe valorar la biopsia renal y el tratamiento con GN porque en ellas también hay lesiones de esclerosis provocadas por la pér-
otros inmunosupresores (ciclofosfamida, ciclosporina o tacrolimus y, como dida de albúmina en orina, pero en estos casos las lesiones suelen ser globales
última opción, rituximab). y difusas (glomeruloesclerosis difusa diabética y nefroangioesclerosis).

Entre los factores pronósticos de mala evolución se han sugerido recaídas GESF primaria GESF secundaria

frecuentes, presencia de proteinuria no selectiva, alteración de la función •• suPAR Hiperfiltración Toxicidad

•• CLCF1 Con disminución Sin disminución (sobre el podocito):
renal e hipercelularidad mesangial. •• gen NPHS1 •• VIH
de masa renal: de masa renal:
(nefrina) •• Nefrectomía/ •• Obesidad •• Heroína
•• gen NPHS2 tumorectomía (MIR 12-13, •• Interferón
7.8. Glomeruloesclerosis focal (podocina) •• Hipoplasia,
agenesia,
229)
•• Anemia
•• Bifosfonatos
•• Anabolizantes
y segmentaria displasia renal
•• Reflujo
de células
falciformes
•• Parásitos
(Plasmodium
vesicoureteral falciparum,
•• Pielonefritis Schistosoma
Terminológicamente se puede hablar tanto de glomeruloesclerosis focal y haematobium…)
crónica
segmentaria (GEFS) como de GN focal y segmentaria. Su lesión caracterís- •• ERC de
tica es la esclerosis de parte del ovillo glomerular (segmentaria), con afecta- cualquier
ción de menos del 50% de los glomérulos (focal) y habitualmente, inicio en etiología
la zona yuxtamedular. Se distinguen dos formas, la GEFS primaria y la GEFS Tabla 2. Clasificación de la GEFS (MIR 12-13, 229)
secundaria a diferentes procesos (más frecuente).

Epidemiología Recuerda
La asociación de GEFS con obesidad, VIH y adicción a la heroína se ha
La GEFS es la lesión histológica más común en adultos con síndrome nefró-
preguntado en el MIR.
tico en Estados Unidos (aprox. 35%), pero es mucho menos habitual en
otros países. La frecuencia relativa varía con la raza, siendo más alta su pre-
valencia en la raza afroamericana. Anatomía patológica
Etiopatogenia Las lesiones histológicas de la GEFS no permiten diferenciar las formas pri-
marias de las secundarias.
En la GESF primaria se basa en una lesión grave del epitelio visceral o podo- •• Microscopio óptico. Esclerosis segmentaria en < 50% de los gloméru-
cito produciendo muerte de las células epiteliales y esclerosis de la zona los con fusión cicatricial entre el epitelio parietal y visceral (sinequia),
dañada. En la mayoría de los pacientes con GEFS este daño podría estar con expansión del mesangio y colapso de luces capilares en estos seg-
producido como consecuencia de uno o más factores circulantes. Entre los mentos (Figura 5). También pueden observarse depósitos hialinos,
factores etiopatogénicos estudiados destacan el suPAR (soluble urokinase que probablemente representan acúmulos de proteínas plasmáticas.
plasminogen activating receptor) y el CLCF1 (cardiotrophin-like cytokine fac- Los glomérulos yuxtamedulares son los más comprometidos por la
tor 1), pero se desconoce si realmente están implicados en la etiopatogenia. lesión segmentaria. Es frecuente encontrar focos de atrofia tubular,
Se han descrito formas genéticas relacionadas con mutaciones de diferen- fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio.
tes genes que codifican proteínas implicadas en la función y diferenciación
podocitaria, localizadas en el diafragma de hendidura. Los más estudiados
son el gen NPHS1, que codifica la nefrina, y el gen NPHS2, que codifica
la podocina, ambos fundamentales para el correcto funcionamiento de
la barrera de permeabilidad podocitaria. En estos casos puede haber lesio-
nes iniciales de ECM que evolucionan posteriormente a GEFS (Tabla 2).

En la GEFS secundaria la glomeruloesclerosis es una lesión histológica ines-

pecífica que puede ser la manifestación de múltiples procesos. La GEFS
secundaria puede ocurrir por lesión tóxica directa del podocito (heroína,
VIH…), pero en la mayoría de los casos es el resultado de una respuesta
adaptativa a la hiperfiltración e hipertrofia glomerular. La hiperfiltración
produce un incremento del FG por encima del nivel esperado, induciendo
un cambio adaptativo que conduce a la hipertrofia glomerular con apari-
ción de proteinuria. Puede ocurrir en diferentes enfermedades asociadas
con pérdida de masa renal funcionante y/o vasodilatación renal (Tabla 2). Figura 5. GEFS. Microscopía óptica (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

•• Inmunofluorescencia. Los glomérulos sin lesión no muestran depósito

de inmunoglobulinas o fracciones del complemento. En los segmentos de 7.9. Glomerulonefritis
lesión se identifican frecuentemente depósitos leves e inespecíficos
de IgM+ y de C3+. Ocasionalmente se identifican depósitos de IgG+.
membranoproliferativa
•• Microscopio electrónico. Muestra borramiento difuso de los procesos o mesangiocapilar
podocitarios, similar a la lesión observada en la nefropatía por cam-
bios mínimos. La glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar (GNMP o
GNMC) se diagnostica en base a un patrón de daño glomerular en la micros-
Clínica y diagnóstico copía óptica que es común a un grupo heterogéneo de enfermedades.
Supone el 7-10% de las GN confirmadas por biopsia Los cambios histológi-
Los pacientes con GEFS suelen presentar proteinuria, que se encuentra en cos son consecuencia del depósito de inmunoglobulinas, factores del com-
rango nefrótico aproximadamente en el 60-75% de ellos. Es común que plemento o ambos en el mesangio y a lo largo de la pared de los capilares
estos pacientes asocien HTA (45-65%) y hematuria microscópica (30-50%). glomerulares.
Entre el 25-50% desarrollan insuficiencia renal.
Clasificación y etiopatogenia
Los pacientes con GEFS secundaria suelen presentar una evolución lenta y
progresiva, y una clínica menos florida. Los pacientes con GEFS secundaria •• Clasificación etiológica. GNMC primarias o idiopáticas y GNMC
rara vez desarrollan síndrome nefrótico completo (aunque la proteinuria sí secundarias. En la mayoría de los casos se puede identificar una causa
suele ser > 3,5 g/día) (generalmente la infección por VHC), y la GNMC idiopática es un diag-
nóstico de exclusión.
Para realizar un diagnóstico de certeza es necesaria la realización de una •• Clasificación morfológica. Tradicionalmente las GNMC se han clasifi-
biopsia renal. cado en 3 tipos según la localización de los depósitos en la microscopía
electrónica:
Tratamiento -- Tipo I: depósitos mesangiales y subendoteliales (la más fre-
cuente).
El objetivo del tratamiento es la remisión de la proteinuria, por lo que se -- Tipo II o enfermedad de los depósitos densos: depósitos intra-
iniciará tratamiento con BSRAA, especialmente eficaz en la GESF secundaria membranosos.
a hiperfiltración (MIR 14-15, 101). -- Tipo III: depósitos mesangiales, subendoteliales y subepiteliales.
•• Clasificación etiopatogénica. Actualmente se prefiere evitar la clasifi-
En los casos de GEFS secundaria de causa tratable se debe realizar trata- miento cación por la localización de los depósitos y las GNMC se clasifican por
específico del agente causal (p. ej., tratamiento antirretroviral en el VIH). la naturaleza de los depósitos en función de los hallazgos de la inmu-
nofluorescencia en GNMC mediadas por inmunocomplejos y GNMC
En los casos de GEFS primaria la tasa de remisión espontánea completa en mediadas por complemento (menos frecuentes).
los pacientes con síndrome nefrótico es menor del 10%, por lo que se reco- -- GNMC mediadas por inmunocomplejos. Se deben a la for-
mienda iniciar tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores como mación continua de inmunocomplejos y su depósito en el glo-
ciclosporina, tacrolimus o micofenolato de mofetilo (podrían ser beneficio- mérulo en diferentes situaciones como infecciones crónicas,
sos, aunque todavía hay pocos estudios). enfermedades autoinmunitarias o gammapatías monoclonales.
Los IC activan la vía clásica del complemento y tanto los IC como
En pacientes con función renal normal y proteinuria de < 3,5 g/día, no se el complemento se depositan en el mesangio y paredes capilares
recomienda iniciar tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores, (subendotelio). La inmunofluorescencia típicamente es positiva
ya que generalmente presentan buena evolución. para Ig y complemento.
›› Infecciones. Las infecciones crónicas como la hepatitis C
Pronóstico (causa más frecuente) y hepatitis B son importantes cau-
sas de GNMC, con o sin crioglobulinemia acompañante.
La mayoría tiene un curso lento y progresivo, pero si no se logra el control Además de virus, se han descrito GNMC relacionadas con
de la proteinuria, puede evolucionar a enfermedad renal crónica terminal. infecciones bacterianas, infecciones fúngicas o parasitarias.
Las infecciones crónicas bacterianas (endocartidis, nefritis
La variante de GEFS colapsante, relacionada principalmente con la infec- del shunt, abscesos, etc.) se relacionan con GNMC particu-
ción por VIH, tiene un curso más agresivo, con proteinuria más grave y más larmente en países desarrollados.
rápida evolución a ERCT. ›› Enfermedades autoinmunitarias. El patrón de GNMC es
típico de la fase crónica de algunas patologías como el LES,
La GEFS primaria es la GN que más rápido recidiva en el trasplante renal. el síndrome de Sjögren o la artritis reumatoide.
›› Gammapatías monoclonales o disproteinemias (con o
sin crioglobulinas). Explican el 40% de las GNMC que no
Recuerda están asociadas a infecciones o patología autoinmunitaria
La mayoría de las glomerulonefritis pueden recidivar en el trasplante y puede ocurrir en el contexto de gammapatía monoclonal
renal, pero la que recidiva con mayor frecuencia es la enfermedad de de significado incierto (GMSI).
depósitos densos (glomerulopatía C3) y la que lo hace a mayor velocidad -- GNMC mediadas por complemento. En condiciones norma-
es la GEFS. les, la vía alterna del complemento está continuamente activa

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07. Glomerulonefritis | NF

a bajos niveles en la circulación, por lo que existen numerosos c1q…) en las GNMC asociadas a LES, o C3 intenso sin Ig en las GNMC
mecanismos de regulación de esta activación (factor H, factor asociadas a la disregulación de la vía alterna del complemento (en las
H-related proteins [CFHR 1-5], factor I, MCP, etc.) para prevenir glomerulopatías C3 podría existir depósito Ig en mucha menor intensi-
el daño celular. dad, pero siempre con predominancia del complemento; por ello tam-
En los trastornos que conducen a una disregulación de la vía bién se denominan GN “C3-dominantes”). Es muy frecuente que las
alterna del complemento, existe una hiperactivación de C3 con GNMC mediadas por ICC puedan desarrollar proliferación extracapilar
liberación de C3b y factores de la vía final que se depositan en el (semilunas) con insuficiencia renal rápidamente progresiva.
glomérulo. En este caso no existe depósito de Ig y, por tanto, la La microscopía electrónica permite localizar los depósitos y se utilizaba
inmunofluorescencia típicamente es positiva para C3, pero nega- para clasificar las GNMC: mesangiales y subendoteliales en la tipo I, intra-
tiva para C4, C1q o inmunoglobulinas. Todas las GN con depósito membranosos en la tipo II o EDD, y subepiteliales (además de mesangiales
predominante de C3 se denominan glomerulopatías C3 y se cla- y subendoteliales) en la tipo III. En las GNMC mediadas por complemento,
sifican en enfermedad de los depósitos densos (EDD) o glomeru- la microscopía electrónica sirve para distinguir entre la enfermedad de los
lonefritis C3 (GNC3) según la localización de los depósitos. depósitos densos (EDD) y la glomerulonefritis C3 (GNC3):
La disregulación de la vía alterna del complemento puede •• La EDD se caracteriza por depósitos densos, “en cinta”, o en forma de
deberse a mutaciones, polimorfismos genéticos o a autoanti- salchicha, en el espesor la membrana basal glomerular.
cuerpos contra proteínas reguladoras (p. ej., IgG anti-c-3-conver- •• La GNC3 se caracteriza por depósitos mesangiales y subendoteliales
tasa o C3 nefritic factor [C3Nef], que estabilizan la C3convertasa que, a veces, se acompañan de subepiteliales e intramembranosos.
y prolongan su vida media al impedir su inactivación y degrada- La mayoría de los casos de GNMC tipo III están mediadas por comple-
ción). Lo más habitual es la presencia de C3NeF o una pérdida mento (con C3 sin Ig).
de actividad del factor H. Algunas de las mutaciones asociadas
con las glomerulopatías C3 también se asocian con el síndrome
hemolítico urémico atípico. Recuerda
Anatomía patológica Las glomerulopatías C3 se caracterizan por depósito intenso de C3 sin
depósito acompañante de Ig. Este depósito de C3 será intramembrano-
so en la EDD y mesangial y subendotelial en la GNC3.
•• Microscopio óptico. El depósito de Ig, complemento o ambos en el
mesangio y subendotelio supone un daño agudo con una fase inicial
inflamatoria con proliferación mesangial y endocapilar en la que las
células inflamatorias infiltran el glomérulo dando lugar al patrón lobu- Clínica
lado (Figura 6A). Después ocurre una fase de reparación, en la que hay
expansión mesangial y generación de nueva membrana basal alrededor Se presenta más frecuentemente en la infancia y en adultos jóvenes, pero puede
de los depósitos y células inflamatorias de los capilares glomerulares, ocurrir a cualquier edad. Los pacientes con GNMC clásica frecuentemente se
dando la apariencia de duplicación de la membrana basal (llamada MBG presentan con un síndrome nefrótico “impuro” en el que existe hematuria glo-
“raíl de tren” o doble contorno de la MBG) (Figura 6B). La microsco- merular y puede existir o no insuficiencia renal (fenotipo “nefrítico-nefrótico”).
pía óptica únicamente distingue el patrón mesangiocapilar o membra- Sin embargo, la presentación y el curso clínico puede ser muy variable.
noproliferativo y no permite distinguir subtipos o clasificarlas.
•• Inmunofluorescencia. Permite distinguir entre GNMC mediadas por La EDD es una enfermedad rara, más frecuente en niños y adultos jóve-
IC (con depósito de Ig y complemento) o por complemento (con depó- nes. En la mayoría de los pacientes existen anticuerpos-C3 nephritic
sito de complemento sin Ig) (Figura 6C). factors (C3NeF) que estabilizan la C3 convertasa (80%) y suele existir
Ocasionalmente, la inmunofluorescencia puede orientar la etiología: hipocomplementemia de C3. Suele existir síndrome nefrótico y evolu-
IgM e IgG policlonales en la GNMP asociada al VHC, Ig monotípicas cionar progresivamente hacia la ERCT. Se asocia a la presencia de drusas
con restricción de cadena kappa o lambda (una sola cadena ligera) en en la membrana de Bruch de la retina (degeneración macular) y a lipo-
GNMC asociadas a gammapatías, patrón full house (IgG, IgM, IgA, c3, distrofia parcial.

A B C

Figura 6. (A) Microscopía óptica, patrón mesangiocapilar (lobulado); (B) Microscopía óptica, patrón mesangiocapilar (dobles contornos);
(C) IFD patrón mesangiocapilar (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Diagnóstico •• Aquéllos que se presentan con insuficiencia renal avanzada y fibrosis

tubulointersticial grave en la biopsia no suelen beneficiarse de trata-
•• Complemento sérico. Es frecuente la hipocomplementemia persis- miento inmunosupresor.
tente de C3, C4 o ambos. Es más frecuente hipocomplementemia
de C3 y C4 en la GNMP mediada por IC, mientras que en los trastor- En cuanto a la recurrencia en el trasplante renal, todos los tipos de GNMC
nos de la vía alterna suele existir hipocomplementemia de C3 con pueden recurrir. La recurrencia varía en función de la enfermedad de base
C4 normal. (más frecuente en gammapatías o glomerulopatías C3). La EDD es la GN que
•• Biopsia renal. El diagnóstico de GNMC es por su patrón histológico en más recidiva en el trasplante (80-100%) y existe una pérdida del injerto del
la biopsia. En función de los hallazgos de la inmunofluorescencia se 50% a 5 años.
debe orientar el diagnóstico del trastorno responsable.
A modo de resumen de todo lo estudiado en este capítulo, se exponen la
Tratamiento Tabla 3, la Figura 7 y la Figura 8.

No hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones en estos Preguntass

pacientes. El tratamiento prolongado con corticoides no muestra claros MIR MIR 16-17, 135, 232
MIR 15-16, 18, 155
beneficios. Lo más adecuado es considerar el tratamiento etiológico de MIR 14-15, 99, 101
la GNMC. MIR 13-14, 123
MIR 12-13, 117, 229
Algunas GNMC mediadas por complemento, en las que hay niveles elevados MIR 10-11, 103, 217
de factores del complejo de ataque a la membrana, podrían tratarse con MIR 09-10, 96
eculizumab. Los pacientes con anticuerpos anticomplemento pueden bene-
ficiarse de la inmunosupresión con corticoides y rituximab, o incluso de la
plasmaféresis. Los pacientes con déficit de factor H se pueden beneficiar de
la infusión de plasma fresco o factor H recombinante.
Atlas de
Como en la mayoría de GN crónicas:
•• En pacientes con función renal normal, sedimento urinario no activo
imagen
y proteinuria no nefrótica tienen un buen pronóstico a largo plazo y
pueden tratarse de forma conservadora con BSRAA.
•• En pacientes con curso rápidamente progresivo y semilunas en la biop-
sia se recomienda utilizar corticoides a altas dosis y ciclofosfamida.

Disminución de complemento Síndrome nefrítico Síndrome nefrótico Hematuria macroscópica

GN primarias •• GNPE (C3) •• GNPE •• ECM •• NIgA

•• GNMC tipo I (C3, C4) •• Cualquier GN con proliferación •• GESF •• GNPE
•• EDD (C3) extracapilar •• NMB •• GNMC tipo I
•• GNMC tipo I
•• EDD
GN secundarias •• Crioglobulinemia •• Crioglobulinemia •• Nefropatía diabética •• Púrpura S-H
•• LES •• LES •• Amiloidosis •• Sd. de Alport
•• ANCA vasculitis •• HFB
•• Enf. Goodpasture •• EPQA
Tabla 3. Principales entidades causantes de hipocomplementemia, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y hematuria macroscópica

54 [Link]
 [Link]
07. Glomerulonefritis | NF

PODOCITOPATÍAS

Glomerulonefritis mesangial IgA Glomerulonefritis cambios mínimos GE focal y segmentaria

Sinequias
Icc

Mesangio
y proliferación Fusión pedicelar
mesangial

Glomerulonefritis membranosa
Glomérulo normal Glomerulonefritis extracapilar
IC in situ subepiteliales

Ag “plantados” Anti-Rcp PLA-2

Spikes Semiluna epitelial

Glomerulonefritis postinfecciosa Glomerulonefritis mesangiocapilar EDD (glomerolopatía C3)

Humps

Polimorfonucleares
Extensión circunferencial
del mesangio
Imagen de “doble contorno”
Mesangiales Mesangiales
Depósito intramembranoso C3
Depósitos ICC+ IS Subendoteliales Depósitos ICC Subendoteliales
Subepiteliales (”asa de alambre”)

Figura 7. Histología de las glomerulonefritis

55 [Link]
 Depósitos no inmunes (nefropatía diabética, Fabry, amiloidosis secundarias...)
GLOMERULONEFRITIS
Depósitos de inmunoglobulinas (gammapatías monoclonales,
amiloidosis primaria, GN fibrilar...)

Sin depósitos Depósito de IC in situ Depósito de ICC y/o complemento

MAT ECM GEFS ANCA vasculitis Enfermedad NM GNPE NIgA GNMC Otras
GNRP III de Goodpasture

MO: patrón MC MO: normal MO: esclerosis Proliferación MO: proliferación MO: spikes MO: patrón MO: proliferación MO: patrón MC Nefropatía lúpica,
necrosis fibrinoide (± nefrosis segmentaria extracapilar extracapilar IFD: IgG ⊕⊕⊕ endocapilar y depósito IFD: GN asociada
imagen en “capas lipoidea) < 50% de los Vasculitis IFD: IgG lineal y C3⊕ en subepitelio IFD: IgG ⊕⊕⊕ mesangial I. Depósito a crioglobulinemia,
de cebolla” ME: fusión glomérulos necrotizante subepitelial ME: spikes y C3⊕⊕⊕ a todos IFD: IgA ⊕⊕⊕ subendotelial GNRP II
pedicelar Esclerosis los niveles y C3+ en mesangio y mesangial (si semilunas)
variable (”cielo estrellado”) IgG, IgM, C3 y C4
ME: humps II. Depósito
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

intramenbranoso
(enfermedad
depósitos densos) C3
III. Depósito a todos
los niveles de C3 ± Ig
IRA trombopenia SN niño SN 2/3 IRRP IRRP ISN adulto SNi Hematuria

56
anemia hemolítica 20% hematuria HTA Hem + Prot Hem + Prot 30% hematuria macroscópica
Coombs - IR Variable SN
impuro,
Sni, HTA...
[Link]

E. coli → SHU Atopia

Ac´s anti-Adamts 13 → PTT AINE Obesidad p-ANCA Infecciones virales VHB Latencia Tras infección VHC crio → GNMC I
Alteración vía alterna → SHUa Hodgkin Reflujo c-ANCA Inhalación Tumores sólidos tras infección faríngea, GI Alts VA → EDD
(anticuerpos anti-factor H) Heroína de hidrocaburos D-Penicilamina faríngea o ejercicio
VIH Ac anti-MBG Captopril o cutánea físico intenso
↓ masa renal St. B Hem
Corticoides grupo A
Sintomático → SHU
PF → PTT 90% remisión
Eculizumab → SHU atípico completa
> 50% redicivas Tto. de la enfermedad
BSRAA Pronóstico
Tto. etiológico variable según BSRAA de base
Anatomía patológica EDD depende
corticoides + IS Corticoides hallazgos corticoides ⊕
en casos graves Sintomático de la alteración
Clínica + ciclofosfamida en la biopsia ciclofosfamida
GEFS idiopática Manejo si IR, prot > 1g, en la vía
PF si hemorragia corticoides ⊕ si IR o Prot > 3,5 g/d
Asociaciones clínicas y analíticas rápida recidiva sintomático HTA → corticoides alterna (> 90%
pulmonar ciclofosfamida ⊕ 6 meses tras el dx
en el postrasplante buen pronóstico 70% buen pronóstico recidiva trasplante)
Tratamiento y pronóstico o IR grave plasmaféresis 20% ERCT

[Link]
Figura 8. Glomerulonefritis
 [Link]
07. Glomerulonefritis | NF

Ideas

C l ave
 La NIgA se caracteriza por brotes de hematuria macroscópica en el con-  La GESF se asocia a situaciones de hiperfiltración como el descenso de
texto de infecciones faríngeas, digestivas o situaciones de esfuerzo físico masa renal o la obesidad mórbida, pero también aparece en relación a
intenso. La biopsia presenta depósito de IgA y C3 de predominio mes- tóxicos como VIH o heroína. Debuta como SN. La forma idiopática re-
angial. Complemento normal. cidiva muy rápido en el trasplante renal. Presenta sinequias con escle-
rosis parcheada en menos del 50% de los glomérulos. Complemento
 La NM es la causa más frecuente de SN biopsiado en el adulto. Se asocia normal.
con VHB y adenocarcinomas, la forma autoinmunitaria está mediada por
la presencia de anticuerpos anti PLA2. Presenta depósito subepitelial de  La GNMC tipo I se asocia a VHC, crioglobulinemia y discrasias sanguíneas
IgG y C3. Complemento normal. presenta depósito de IgG, IgM, C3 y C4 de predominio en mesangio y
subendotelio. Hipocomplementemia por la vía clásica.
 La GNPE tiene presentación aguda, habitualmente en forma de SNi con
latencia tras infección faríngea por S. pyogenes. Presenta depósito a to-  La EDD se asocia a alteraciones de la regulación en la vía alterna del
dos los niveles de IgG y C3 (humps). Hipocomplementemia por la vía complemento. Presenta depósitos intramembranosos de C3 sin Ig. Hi-
alterna. pocomplementemia por la vía alterna.

 La ECM es la causa más frecuente de SN en el niño. Presenta en la micros-

copía electrónica fusión pedicelar. Complemento normal.

Casos

C l í n i co s
Varón de 58 años remitido a la consulta de nefrología por proteinuria. En la Varón de 4 años que acude a Urgencias por edemas en miembros inferiores
analítica de sangre solicitada por su médico de atención primaria presenta Cr y en párpados. Se realiza analítica de sangre presenta Cr de 0,5 mg/dl, urea
1,3 mg/dl, urea 46 mg/dl, Alb 2,9 g/dl, Na 143 mEq/l, K 3,8 mEq/l. En la analí- 35 mg/dl, pH 7,34, HCO3 22 mEq/l, Na 133 mEq/l, K 4,2 mEq/l, Alb 2,0 g/dl,
tica de orina: Osm 305 mOsm/l, Na 75 mEq/l e índice proteínas/creatinina en Mg 2,5 mg/dl, P 4,0 mg/dl. En la orina de 24 horas presenta albuminuria de
orina de 4.600 mg/g. En la exploración física presenta leves edemas en am- 4 g/24 h. Ante la sospecha de síndrome nefrótico secundario a enfermedad
bos miembros inferiores. ¿Cuál de las siguientes entidades es más probable? por cambios mínimos se decide ingreso en nefrología y se inicia tratamien-
to con corticoides. A los 15 días el niño continúa con edemas generalizados
1) Glomerulonefritis mesangial IgA. y con índice proteínas/creatinina en orina de 5,8 mg/mg. ¿Cuál es la acti-
2) Glomerunonefritis membranosa. tud más correcta?
3) Glomerulonefritis postestreptocócica.
4) Glomerulonefritis por cambios mínimos. 1) Inicio de terapia de depuración extrarrenal.
2) Biopsia renal.
RC: 2 3) Continuar corticoterapia hasta completar 4 semanas.
4) Iniciar doble tratamiento inmunosupresor.

RC: 3

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 [Link]

Afectación renal

08
en las enfermedades sistémicas

ORIENTACIÓN MIR
Junto con el capítulo anterior, es otro de los temas más rentables y preguntados en el examen.
Es fundamental conocer el tipo de daño glomerular más frecuente en cada una
de las enfermedades sistémicas, prestando especial atención a la clínica típica de las vasculitis
ANCA, la histología de la enfermedad de Goodpasture, las formas de daño renal
en el mieloma múltiple y a las clases de nefropatía lúpica.

8.1. Introducción
En este capítulo se incluye la patología renal más relevante de algunas
enfermedades sistémicas. Otras enfermedades sistémicas se describen en
temas específicos (nefropatía diabética, microangiopatías trombóticas, poli-
quistosis hepatorrenal, etc.).

En la Tabla 1 se puede ver un resumen de los depósitos encontrados en

cada una de las enfermedades sistémicas.

El síndrome renopulmonar o síndrome de Goodpasture es la asociación Figura 1. Hemorragia pulmonar en radiografía de tórax y TC,
en el contexto de síndrome renopulmonar
de hemorragia pulmonar (Figura 1) y una glomerulonefritis. Existen varias
causas de síndrome renopulmonar, entre las que destacan la enferme-
dad por anticuerpos antimembrana basal glomerular (o enfermedad de
Goodpasture), las vasculitis asociadas a ANCA, el LES o la crioglobuline- Recuerda
mia. El patrón más habitual de daño glomerular es la proliferación extra- Hemorragia alveolar + FRA + Hematuria glomerular = síndrome re-
capilar con semilunas con afectación rápidamente progresiva (GNRP) y la nopulmonar.
clínica más frecuente en el brote es el síndrome nefrítico.

Tradicionalmente las GN proliferativas extracapilares o GNRP se han clasifi-

cado en tipo I (depósito lineal de Ig, en la enfermedad por anti-MBG), tipo 8.2. Vasculitis. Generalidades
II (depósito de inmunocomplejos circulantes) o tipo III (sin depósitos, en
las vasculitis pauciinmunes) según los hallazgos de la inmunofluorescencia. Las vasculitis se caracterizan por la presencia de leucocitos inflamatorios en
Todas ellas pueden ser causa de síndrome renopulmonar. las paredes de los vasos con daño en las estructuras murales, que da lugar

Patología Depósitos
Microangiopatías trombóticas Ausencia
Vasculitis •• Ausencia Ausencia
de pequeño vaso •• IgA (Schönlein-Henoch) IgA Policlonales + C3
Enfermedad por anti-MBG (enfermedad de Goodpasture) IgG LINEAL ± C3
Nefropatía lúpica IgG, IgA, IgM C3, C1q, C4
Crioglobulinemia III IgM + IgG policlonales C3, C1q, C4
II IgM monoclonal + IgG policlonal
I IgM monoclonal
Gammapatías monoclonales y mieloma múltiple Cadenas ligeras Monoclonal ± C3, C1q
Cadenas pesadas
Inmunoglobulinas
Amiloidosis AL Fibras (8-10 nm) Cadena ligera Monoclonal ± C3
AA SAA
GN fibrilar Fibras (16-24 nm) IgG Policlonal ± C3
GN inmunotactoide Microtúbulos (30-50 nm) Ig Monoclonal ± C3
Glomerulopatía C3 (EDD y GNC3) Ausencia C3
Enfermedad de Fabry Gb3 (globotriaosilceramida)
Síndrome de Alport Ausencia
Tabla 1. Depósitos presentes en la biopsia renal de las diferentes enfermedades sistémicas (leyenda rosa: monoclonal; leyenda verde: policlonal)

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08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF

a la pérdida de la integridad del vaso con hemorragias locales y al compro- La afectación renal en todas ellas suele ser una GN pauciinmune (sin depó-
miso de la luz con isquemia distal y necrosis (Tabla 2). sitos) con necrosis focal y proliferación extracapilar con semilunas (GNRP III)
(MIR 11-12, 21), aunque existen patrones atípicos como la nefritis intersti-
Pueden afectar a un único órgano o condicionar una patología sistémica con cial. Excepto en la PAM pueden existir granulomas en distintas localizacio-
afectación multiorgánica con síntomas generales como síndrome constitu- nes, pero son infrecuentes en la biopsia renal. La microscopía óptica se
cional, febrícula, artralgias, mononeuritis múltiple, etc. utiliza para el diagnóstico, pero además tiene utilidad pronóstica al esta-
blecer el número de glomérulos afectados, el tipo de semilunas (celulares,
Vasculitis •• Arteritis de Takayasu fibrocelulares o fibrosas; Figura 2) y la esclerosis glomerular.
de grandes vasos •• Arteritis de células gigantes
Vasculitis •• Poliarteritis nodosa
de vaso mediano •• Enfermedad de Kawasaki
•• Vasculitis asociadas a ANCA
-- Poliangeítis microscópica (PAM)
-- Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) (GPA) Semiluna epitelial (celular)
-- Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
(Churg-Strauss) (GEPA)

Vasculitis •• Vasculitis por inmunocomplejos

de pequeño vaso -- Enfermedad por anti-MBG
-- Vasculitis crioglobulinémica
-- Vasculitis por IgA (Schönlein-Henoch)
-- Vasculitis urticarial hipocomplementémica o vascuiltis
anti-c1q
-- LES
-- Artritis reumatoide
Vasculitis •• Síndrome de Behçet Semiluna fibrocelular
de vaso variable •• Síndrome de Cogan
•• Vasculitis del SNC
Vasculitis
•• Vasculitis cutánea leucocitoclástica
de un único
•• Aortitis aislada idiopática
órgano
•• Vasculitis ANCA limitada al riñón
Tabla 2. Clasificación de las vasculitis por el tamaño del vaso
(Chapel Hill Consensus Conference, 2012)

Semiluna fibrosa

8.3. Vasculitis asociadas a ANCA

Generalidades
Son vasculitis necrotizantes de pequeño y mediano vaso, sin depósito de
Figura 2. Proliferación extracapilar en biopsia renal. Diferentes tipos
inmunocomplejos, y frecuentemente asociadas a la presencia de anticuer- de semilunas (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
pos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) específicos anti-mieloperoxida
(MPO) con patrón perinuclear en la inmunofluorescencia, también deno-
minados p-ANCA o anti-proteinasa 3 (PR3), con patrón citoplásmico en la
inmunofluorescencia, también llamados c-ANCA. Epidemiología
Existen tres variantes clinicopatológicas principales: poliangeítis microscó- En general, las vasculitis por ANCA son más frecuentes en la raza caucásica.
pica (PAM), granulomatosis con poliangeítis (GPA, antigua granulomatosis PAM y GPA son muchos más habituales que GEPA, que sólo supone el 10%
de Wegener) y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA, previa- de las vasculitis. PAM es más común que GPA en el Sur de Europa y en Asia,
mente síndrome de Churg-Strauss), y existen afectaciones aisladas de un mientras que GPA predomina en el Norte de Europa y EEUU (países anglo-
órgano, especialmente limitadas al riñón. sajones).

Su patogenia es compleja y parecen estar implicadas células T, células endo- Las vasculitis ANCA se pueden dar a cualquier edad, pero son más frecuen-
teliales, neutrófilos y monocitos, e incluso la vía alterna del complemento, tes a edades más avanzadas (especialmente PAM, pero también GPA). El
además de la formación de ANCA por las células B. La GEPA se distingue pico de edad de la GEPA es a los 40 años.
fácilmente del resto por la presencia de eosinofilia, pero la PAM y la GPA se
solapan en las manifestaciones clínicas y a veces son difíciles de diferenciar. Manifestaciones clínicas
La clínica y el pronóstico dependen más del tipo de ANCA (anti-PR3 o anti-
MPO) que del tipo de vasculitis, y además de clasificarse en PAM, GPA o Algunos síntomas que pueden aparecer y son comunes en las vasculitis pau-
GEPA las vasculitis asociadas a ANCA se clasifican en ANCA-PR3, ANCA-MPO ciinmunes incluyen: malestar general, fiebre, tos, anorexia, pérdida de peso,
o ANCA negativas. artralgias, púrpura cutánea. Estos síntomas prodrómicos, que simulan un

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

cuadro constitucional o pseudogripal, pueden durar semanas o meses antes o corticoides con rituximab (se prefiere rituximab en pacientes en
de que se alcance el diagnóstico. edad fértil con deseos de descendencia, alopecia o toxicidad previa
por ciclofosfamida). Recientes estudios han demostrado que el trata-
La afectación renal puede ir desde alteraciones asintomáticas en el sedi- miento con inhibidores del receptor del C5a (avacopan) podría resul-
mento (hematuria, proteinuria) a GNRP. La GNRP es la afectación típica del tar beneficioso en el tratamiento de inducción de estas entidades. El
brote de vasculitis ANCA con semilunas en la biopsia renal e IFD negativa tratamiento de mantenimiento tras la remisión es con azatioprina o
(ausencia de depósito significativo de Ig o complemento). El complejo de rituximab. Este tratamiento se mantiene 1-2 años, vigilando la apari-
ataque a la membrana podría jugar un papel clave en el daño endotelial ción de posibles recaídas. El pronóstico sin tratamiento es muy malo,
en estas entidades. Es más frecuente en PAM y GPA que en GEPA (80% vs. especialmente en la GPA, con una mortalidad del 90% en los 2 prime-
25%). La aparición de síndrome renopulmonar también puede aparecer en ros años.
las tres entidades. Otras manifestaciones son más típicas (no necesaria- •• En la GEPA el tratamiento con corticoides sistémicos en monoterapia
mente exclusivas) de cada una de las vasculitis. generalmente tiene buena respuesta. En casos graves o refractarios
•• PAM. Es una vasculitis necrotizante de pequeño vaso típica del se puede añadir ciclofosfamida en inducción o azatioprina en mante-
paciente añoso, que se manifiesta con síntomas generales, GNRP y/o nimiento.
hemorragia pulmonar. Dos tercios de los pacientes presentan mono- •• En todas las vasculitis ANCA se recomienda añadir plasmaféresis al tra-
neuritis múltiple. No hay granulomas y casi el 90% tiene ANCA, la tamiento en aquellos pacientes con rápido deterioro de función renal
mayoría anti-MPO. o daño renal grave (Cr > 4 mg/dl o que requieren diálisis), hemorragia
•• GPA. Es una vasculitis necrotizante de vaso pequeño y mediano con pulmonar o presencia concomitante de anti-MBG.
formación de granulomas a diversos niveles. Son más típicas las mani-
festaciones a nivel ORL (rinitis, sinusitis, úlceras nasales, nariz “en silla
de montar”) y respiratorias (en forma de granulomas que pueden Recuerda
estar cavitados). Más del 80% tiene ANCA, típicamente anti-PR3.
A excepción de la aparición de granulomas, el resto de síntomas de
La plasmaféresis es clave en el tratamiento de la enfermedad de Goodpas-
PAM y GPA pueden cursar en ambas entidades, haciendo que sea difí-
ture y el brote de crioglobulinemia. En las vasculitis ANCA se asocia en
cil distinguirlas. Por ello, algunos autores abogan por dar más impor- casos de deterioro grave de FG o hemorragia pulmonar.
tancia a los anticuerpos, llamándolas vasculitis asociada a ANCA tipo
PR3 o tipo MPO independientemente de la clínica.
•• GEPA. Es una vasculitis, aunque a veces no aparece desde el inicio. La clí-
nica respiratoria aparece en el 90% de los pacientes, y puede incluir rini-
tis alérgica, asma bronquial, neumonía eosinofílica, hemorragia alveolar 8.4. Enfermedad por anticuerpos
y aparición de infiltrados pulmonares migratorios o evanescentes. La
eosinofilia en sangre periférica es característica, y puede acompañarse
anti-MBG
de elevación de IgE. Puede haber clínica cutánea (65%), cardiovascu- (enfermedad de Goodpasture)
lar, gastrointestinal o neurológica (tanto central como neuropatía peri-
férica). Histológicamente, los granulomas se acompañan de vasculitis Es un trastorno en el que existen anticuerpos contra el colágeno IV de la
eosinofílica. Sólo el 50% tienen ANCA, que suelen ser anti-MPO. membrana basal glomerular resultando en una GN rápidamente progresiva
•• Otras vasculitis. La vasculitis ANCA limitada al riñón es histológi- con proliferación extracapilar. Es una enfermedad infrecuente (< 5% de las
camente similar a la PAM, la mayoría con ANCA que en un 80% son biopsias renales) y supone menos del 20% de GNRP.
anti-MPO. El diagnóstico suele ser más tardío por no existir manifesta-
ciones extrarrenales. También se han reportado casos de vasculitis por Etiopatogenia y clínica
fármacos, que suelen ser ANCA positivas tipo anti-MPO. Los fármacos
más asociados son la hidralazina, el propiltiouracilo y otros antitiroi- La mayoría de los casos son idiopáticos, pero existen algunos factores rela-
deos, y la minociclina. cionados:
•• En ocasiones se puede identificar un daño previo, a nivel pulmonar
Diagnóstico (tabaco, infecciones respiratorias, inhalación de coca o hidrocarburos,
MIR 10-11, 217) o de la MBG (UPO, litotricia). Se piensa que este daño
El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica acompañada de positividad expone un epítopo que desencadena la respuesta inmunitaria y la pro-
de ANCA, pero el diagnóstico de confirmación es histológico, generalmente ducción de anticuerpos contra el mismo.
por biopsia cutánea o renal. Es importante recalcar que el título de ANCA no •• Algunas veces se asocia a vasculitis ANCA, 10-40% de los casos positi-
se correlaciona necesariamente con la gravedad del brote. vidad ANCA combinada con anti-MBG positivo.
•• Ocurre en algunos pacientes trasplantados con nefritis hereditaria o
El diagnóstico de presunción permite iniciar tratamiento de forma precoz, síndrome de Alport (con anormalidades en las cadenas alfa del colá-
imprescindible en estas patologías, pero se debe obtener una biopsia lo geno IV) al recibir un riñón de un donante con el antígeno normal del
antes posible para confirmarlo y evaluar el pronóstico. colágeno IV.
•• Existe susceptibilidad genética en pacientes con HLA DR4 y DR15,
Tratamiento mientras que los pacientes con DR1 y DR7 están protegidos.

•• En la GPA y PAM con afectación renal el tratamiento inmunosupre- Los anticuerpos generalmente son IgG1 e IgG3 frente al dominio NC1 de la
sor inicial se basa en la combinación de corticoides con ciclofosfamida cadena alfa-3 del colágeno IV de la membrana basal, aunque también puede

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08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF

haber anticuerpos frente la cadena alfa-4 y alfa-5. El daño está limitado al tratamiento depende de la precocidad del diagnóstico y del grado de
alveolo y al glomérulo por la distribución de las cadenas alfa. Las cadenas alfa- afectación renal, siendo infrecuente la recuperación de la función renal si
3, alfa-4 y alfa-5 se expresan sobre todo en MB glomerular y MB alveolar, requieren diálisis al inicio de la enfermedad o si existe afectación de todos
débilmente en MB tubular, y se detecta en la cóclea, el ojo y el plexo coroideo. los glomérulos.

La presentación clínica en la mayoría de los casos es una insuficiencia renal El tratamiento es la plasmaféresis (elimina los anticuerpos circulantes y
rápidamente progresiva con síndrome nefrítico completo en el brote. En el otros mediadores inflamatorios; MIR 13-14, 132), combinada con corti-
50% de los pacientes existe además hemorragia alveolar con disnea, tos, coides y ciclofosfamida (disminuyen la producción de anticuerpos), pues la
hemoptisis, infiltrados pulmonares en la radiología y un DLCO aumentado enfermedad puede ser grave y existe un alto riesgo de daño renal irreversi-
por la presencia de hemoglobina en los alveolos. La afectación pulmonar ble. Los pacientes que no toleran o rechazan ciclofosfamida pueden recibir
aislada es excepcional. rituximab. Los anticuerpos anti-MBG pueden utilizarse para monitorizar la
respuesta al tratamiento. El trasplante renal tiene buenos resultados con
Puede existir anemia por el sangrado pulmonar prolongado, y es típica la baja tasa de recurrencia de la enfermedad.
ausencia de síntomas generales (como fiebre, pérdida de peso o artralgias
que normalmente sugieren vasculitis ANCA). La presentación en jóvenes La enfermedad por anticuerpos anti-MBG se ha incluido dentro de las vas-
menores de 30 años suele ser un síndrome renopulmonar completo con culitis de pequeño vaso por inmunocomplejos (Chapel-Hill), con la peculia-
hemorragia pulmonar, mientras que en los pacientes mayores es más fre- ridad de que los inmunocomplejos se forman in situ al unirse los anti-MBG
cuente la presencia de GN aislada. al colágeno IV, y los vasos afectados son únicamente los capilares glomeru-
lares y alveolares secundariamente al daño de la membrana basal.
Diagnóstico
Debe sospecharse en todo paciente con GN aguda o GNRP, particularmente 8.5. Vasculitis por IgA
si se acompaña de hemorragia pulmonar. El diagnóstico requiere demostrar
la presencia de anticuerpos anti-MBG en sangre o en el riñón. La biopsia
(púrpura de Schönlein-Henoch)
renal debería hacerse en cualquier caso (salvo contraindicaciones) para con-
firmar el diagnóstico (la sensibilidad de los anti-MBG en suero es variable) y Es una vasculitis leucocitoclástica sistémica de pequeño vaso asociada al
evaluar el pronóstico (actividad/cronicidad). depósito de inmunocomplejos de IgA-1, que se caracteriza por la presencia
de púrpura, artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal. Es la vasculi-
Biopsia renal. En la MO se observa una GN proliferativa extracapilar con tis más frecuente en niños, pues ocurre generalmente en la infancia (3-15
semilunas (GNRP I) y la inmunofluorescencia muestra depósito lineal de años, media de 7 años), y a diferencia del resto de vasculitis, la mayoría son
IgG+++ (raramente IgM o IgA) a lo largo de los capilares glomerulares, y oca- autolimitadas.
sionalmente en los túbulos distales (asociado a nefritis intersticial y fibrosis)
(Figura 3) (MIR 11-12, 22). Clínica y etiopatogenia (MIR 10-11, 105)
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la nefropatía diabética donde La afectación renal y la patogenia son similares a la nefropatía por IgA.
también se puede ver depósito lineal de IgG.
Existe púrpura palpable por vasculitis leucocitoclástica cutánea (sin trom-
bopenia ni coagulopatía; Figura 4), artritis o artralgias en más del 80% de
los casos, el 50% presenta dolor abdominal (20-30% con sangrado gastroin-
testinal) y la enfermedad renal ocurre en el 20-54% (más habitual y más
grave en adultos). La clínica renal más frecuente es la hematuria glomerular
con o sin proteinuria, pero puede existir síndrome nefrótico, HTA o insufi-
ciencia renal llegando a progresar a ERCT (más común en adultos).

Figura 3. Depósito lineal IgG en enfermedad de Goodpasture

(cortesía de Dr. Díaz Crespo)

Tratamiento y pronóstico
El pronóstico sin tratamiento es muy malo, con rápida progresión a
enfermedad renal terminal y una elevada mortalidad. La respuesta al Figura 4. Púrpura cutánea

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Diagnóstico presencia de HTA, proteinuria en rango variable, microhematuria y dete-

rioro de función renal.
El diagnóstico de confirmación requiere demostrar una vasculitis leucoci-
toclástica con depósito predominante de IgA en el órgano afecto, general- La nefropatía lúpica se debe clasificar según los resultados de la biopsia
mente mediante biopsia cutánea o biopsia renal. Sin embargo, en la mayoría renal. La clasificación tiene como objetivo la orientación en cuanto a
de los casos el diagnóstico es clínico y la biopsia en los niños se reserva pronóstico y tratamiento. En la clasificación actual de la International
para confirmar el diagnóstico en presentaciones atípicas o para los casos de Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) se diferencian
enfermedad renal importante. seis clases. Una misma paciente puede evolucionar en el tiempo de una
clase a otra de nefritis lúpica, de forma espontánea o en respuesta al
La IgA sérica se encuentra elevada en el 50-70% de los casos. Puede haber tratamiento.
anemia por sangrado gastrointestinal, aumento de reactantes de fase aguda •• Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima. Es la forma más leve de
y muy raramente hipocomplementemia (15%). nefropatía lúpica. La microscopía óptica es normal, pero se observan
depósitos en la inmunofluorescencia.
La biopsia cutánea suele ser suficiente para el diagnóstico y muestra una vas- La función renal está habitualmente conservada con sedimento nor-
culitis de las vénulas poscapilares de la dermis papilar con depósito de IgA y mal o alteraciones leves del sedimento (hematuria/proteinuria).
C3. La histología renal es idéntica a la de la nefropatía por IgA (generalmente •• Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial. Hipercelularidad
proliferación mesangial focal o difusa con o sin proliferación extracapilar) y la mesangial pura y expansión de la matriz mesangial en la microscopía
inmunofluorescencia muestra IgA, C3 y fibrinógeno en las paredes de los vasos. óptica, con depósitos inmunes mesangiales. Suele cursar con hematu-
ria y proteinuria moderada (rara vez produce SN). Habitualmente sin
Tratamiento insuficiencia renal.
•• Clase III. Nefritis proliferativa focal lúpica. Afectación de menos del
La gran mayoría de vasculitis IgA tienen una evolución benigna y pueden 50% de los glomérulos que puede ser segmentaria o global y con
manejarse con un tratamiento sintomático (hidratación, reposo y analgesia eventual proliferación extracapilar asociada al daño endocapilar. Típi-
para las artralgias y el dolor abdominal). El tratamiento con corticoides a camente los depósitos inmunes son subendoteliales, con o sin altera-
altas dosis puede ser útil en casos de sangrado y dolor abdominal grave o si ciones mesangiales.
existe enfermedad renal grave, o incluso en algunos casos de artritis poliar- Clínicamente suelen cursar con proteinuria (hasta 1/3 con síndrome
ticular severa, pero no se recomienda de forma generalizada. El uso de otros nefrótico), hematuria e insuficiencia renal. Es frecuente su evolución a
inmunosupresores está limitado a casos refractarios, con escasa evidencia. nefritis lúpica difusa (clase IV).
•• Clase IV. Nefritis proliferativa difusa lúpica. Afectación de más del
50% de los glomérulos que puede ser segmentaria o global y con fre-
8.6. Nefropatía lúpica cuente proliferación extracapilar asociada al daño endocapilar. Típi-
camente con depósitos inmunes subendoteliales difusos, con o sin
alteraciones mesangiales. Además, pueden aparecer zonas de necro-
Generalidades sis fibrinoide, cuerpos hematoxinófilos y asas de alambre.
Es la forma más grave y la más frecuente en los pacientes sintomáticos
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que biopsiados.
puede afectar a cualquier órgano. Es más prevalente en mujeres (9:1), con Clínicamente suelen presentar proteinuria importante, hematuria,
una incidencia máxima entre los 25-30 años. La prevalencia de LES y la pro- HTA e insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
babilidad de desarrollar nefropatía lúpica varía considerablemente entre El pronóstico es malo, con evolución a ERCT en el 20% de los pacientes
diferentes regiones. La raza afroamericana tiene una presentación más tem- a pesar de tratamiento.
prana y peor pronóstico. •• Clase V. Nefritis lúpica membranosa. Engrosamiento de la pared capi-
lar glomerular por depósitos inmunes electrodensos subepiteliales,
La etiología de la enfermedad no es conocida. En su etiopatogenia con o sin alteraciones mesangiales. En muchos casos pueden obser-
parece influir factores genéticos, infecciosos, hormonales y otros factores varse spikes de forma similar a la nefropatía membranosa.
medioambientales. La mayoría de los pacientes presentan proteinuria en rango nefrótico.
La función renal depende del momento de la evolución de la enferme-
Hay afectación renal en gran parte de los pacientes en algún momento de dad renal (suele ser normal al diagnóstico y sufre deterioro progresivo
su evolución (50%), siendo la nefropatía lúpica el mayor factor de riesgo de a lo largo de los años).
morbimortalidad global en el LES. El LES secundario a fármacos no suele •• Clase VI. Nefritis lúpica esclerosante avanzada. 90% de glomérulos
afectar al riñón. El daño renal se produce por depósito de complejos inmu- globalmente esclerosados sin actividad residual. Es el estadio final de
nes, tanto inmunocomplejos circulantes como inmunocomplejos in situ. la nefropatía lúpica.
Estos inmunocomplejos contienen diferentes antígenos (ADN, histonas, res-
tos de núcleos celulares, incluso componentes de la membrana basal glo- Es posible que coexistan varias clases de nefropatía lúpica (p. ej., III + V).
merular). Se localizan en mesangio, subendotelio y subepitelio. Además, se diferencian subtipos en función de la presencia/ausencia de
lesiones activas o crónicas (“A” frente a “C”). La presencia de lesiones cróni-
Anatomía patológica y clínica (MIR 14-15, 104) cas irreversibles empeora el pronóstico (p. ej., peor pronóstico si hay semi-
lunas fibrosas que si se encuentra semilunas epiteliales). También se debe
La afectación glomerular es muy variable, por lo que tanto la clínica como diferenciar la lesión segmentaria de parte del glomérulo con lesiones globa-
la histología, difieren ampliamente entre pacientes. Lo más frecuente es la les con afectación de todo el ovillo (“S” frente a “G”).

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08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF

En la inmunofluorescencia hay tinción para IgG en más del 90% de casos e Tratamiento
IgA e IgM en el 60-70%. Se acompañan de C3 y C1q en el 80% de casos. C4
es algo menos común y su tinción más débil. La presencia de las tres inmu- En todos los pacientes con LES se recomienda el tratamiento con cloro-
noglobulinas con C3 y C1q es conocida como patrón full house, caracterís- quina, a no ser que exista contraindicación para su uso.
tico de la nefropatía lúpica (Figura 5).
El tratamiento ante la sospecha clínica y analítica se debe iniciar en cuanto
IgG IgA IgM sea posible y se debe hacer biopsia renal para realizar el ajuste del mismo
y la valoración del pronóstico (MIR 09-10, 82). En líneas generales, el tra-
tamiento del brote grave de nefritis lúpica se basa en bolos de corticoides
e inmunosupresores (ciclofosfamida o micofenolato), y en el tratamiento
de mantenimiento se usan corticoides a dosis bajas asociados a inmunosu-
presores en pauta descendente (micofenolato o azatioprina). En casos de
nefritis lúpica refractaria puede ser útil el uso de rituximab.

Pronóstico
C3 C1q C4 Lambda

Entre los factores de mal pronóstico se encuentran la presencia de síndrome

nefrótico, la insuficiencia renal en el momento del diagnóstico y falta de res-
puesta al tratamiento. El 10% de pacientes con nefropatía lúpica desarrolla
ERCT. Cuando el paciente inicia tratamiento renal sustitutivo suele disminuir
Figura 5. Patrón de full house (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat) la actividad autoinmunitaria y es raro encontrar brotes lúpicos en pacientes
en diálisis.

En la Tabla 3 se puede ver resumida la histología y clínica de las clases de

nefropatía lúpica. 8.7. Crioglobulinemia
Diagnóstico Las crioglobulinas son inmunoglobulinas (habitualmente del tipo IgM, con
actividad anti-IgG) y componentes del complemento que precipitan con el
Ante datos analíticos de nefropatía lúpica se debe realizar biopsia renal. La frío, y suelen consumir complemento por la vía clásica.
información histológica, además de dar un diagnóstico de certeza, permitirá
ajustar el tratamiento en función de los hallazgos y determinar el pronóstico. El síndrome inflamatorio clínico asociado a presencia en suero de crioglobu-
linas se define como crioglobulinemia.
Generalmente, la biopsia renal está indicada en pacientes con:
•• Proteinuria > 500 mg/día. Clasificación
•• Sedimento urinario activo con hematuria y cilindros celulares.
•• Aumento de creatinina sérica no claramente atribuible a otro meca- Según el tipo de inmunoglobulina implicada se clasifica en:
nismo. •• Crioglobulinemia tipo I (5-25%). Inmunoglobulinas de carácter mono-
clonal. Se asocian con frecuencia al mieloma o macroglobulinemia de
Además, se verá hipocomplementemia por la vía clásica (C3 y C4 bajos) y Waldenström.
positividad de distintos autoanticuerpos antinucleares. Las manifestaciones •• Crioglobulinemia tipo II (crioglobulinemia mixta esencial) (40-60%).
clínicas suelen correlacionarse con los títulos de anticuerpos anti-ADN y con Tienen un componente policlonal (por lo general IgG) y otro mono-
el descenso marcado de las fracciones C3 y C4 del complemento que ayu- clonal (por lo general IgM). El 80-95% de los casos se asocian a VHC,
dan a monitorizar la actividad del lupus. y menos frecuentemente al VHB, virus de Epstein-Barr o VIH.

Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Clase VI

MO Normal Proliferación •• Proliferación mesangial •• Proliferación •• Engrosamiento Esclerosis de más del
mesangial y subendotelial mesangial difuso de la MBG 90% de los glomérulos
•• Semilunas ocasionales y subendotelial •• Presencia de spikes
•• Semilunas (tinción de plata)
frecuentes
IFD (full house IgA, Mínimo depósito Depósito granular Depósito en todas las Depósito en todas las Depósitos Depósito no valorable
IgM, IgG, C3, C4, C1q) mesangial mesangial localizaciones < 50% localizaciones > 50% subepiteliales por esclerosis

Clínica Asintomática Alteraciones del Alteraciones del sedimento HTA, hematuria, Proteinuria en rango ERCT
sedimento con y deterioro de función renal proteinuria importante nefrótico.
función renal y deterioro grave de FG FG conservado
normal al inicio, pero deterioro
posterior
En la biopsia: según evolución: A (lesiones agudas) o C (lesiones crónicas); y según extensión: S (segmentaria) o G (global)
Tabla 3. Clases de nefropatía lúpica (MIR 14-15, 104)

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

•• Crioglobulinemia tipo III (40-50%). Ambos componentes (IgG e IgM) mente el 50% a los 10 años desde el diagnóstico. Las principales causas de
son de carácter policlonal. Aunque también se asocian a VHC suelen muerte son la infección y la causa cardiovascular.
relacionarse principalmente con enfermedades del tejido conjuntivo y
en menor frecuencia con síndromes linfoproliferativos. Enf. GP ANCA LES CRIO
Corticoides + + + +
Manifestaciones clínicas Ciclofosfamida (CF) + + + +
Micofenolato
(alternativa a CF) - - + -
Las manifestaciones renales varían según el tipo de crioglobulinemia. Las
distintas causas subyacentes explican la alta variabilidad clínica. Rituximab En casos En casos
(alternativa a CF) - + refractarios refractarios
Plasmaféresis Si IR grave Si anemia
La proteinuria o la hematuria aisladas son más frecuentes que el síndrome o hemolítica
nefrótico, el síndrome nefrítico o el fracaso renal agudo. + hemorragia o hemorragia
+
•• Crioglobulinemia tipo pulmonar pulmonar
I. Produce signos rela- Tabla 4. Resumen del tratamiento del brote de diferentes vasculitis
cionados con hipervis- de pequeño vaso
cosidad dando lugar a
fenómenos trombóti-
cos y/o vasculitis por 8.8. Poliarteritis nodosa
depósito de inmuno-
complejos. Es una vasculitis necrotizante sistémica de arterias musculares de tamaño
Clínicamente pro- mediano que puede afectar a la arteria renal o sus ramas principales con
duce fenómeno de inflamación mural del vaso y formación de microaneurismas en las bifurca-
Raynaud, isquemia ciones. La mayoría de los casos son idiopáticos, pero existe asociación con la
digital, púrpura o sín- infección por VHB (30%), VHC o tricoleucemia. Suele presentarse en adultos
tomas neurológicos. y es más frecuente en varones (x 1,5).
•• Las crioglobuline-
mias tipo II y tipo III El riñón es el órgano más frecuentemente afectado y lo más habitual es la
cursan con síndrome HTA vasculorrenal (por isquemia y activación del SRAA), pero puede existir
constitucional, artral insuficiencia renal (nefropatía isquémica) o incluso infartos renales. Tam-
gias, neuropatía peri- bién puede haber hematomas perirrenales por rotura de microaneurismas.
férica y púrpura trom-
bopénica y necroti- El tratamiento incluye corticoides asociados a otros inmunosupresores en
zante (Figura 6). Se función de la gravedad (ciclofosfamida, azatioprina o metotrexato si la función
caracterizan por hipo- Figura 6. Púrpura necrotizante. renal está conservada) y bloqueantes del SRAA para el tratamiento de la HTA.
complementemia por Crioglobulinemia (cortesía de Dra.
la vía clásica. Panizo)
8.9. Otras patologías
Diagnóstico
autoinmunitarias
La biopsia renal suele mostrar un patrón de glomerulonefritis mesangioca-
pilar con depósito de IgG, IgM, C3 y C4 en mesangio y subendotelio. Puede Artritis reumatoide
haber trombos capilares intraluminales, engrosamiento de la membrana
basal glomerular (dobles contornos), depósito de inmunoglobulinas en El daño renal en la artritis reumatoide puede ser consecuencia directa de
asas capilares y depósitos subendoteliales en “huella dactilar” en el micros- la enfermedad o mucho más frecuentemente por la toxicidad de fármacos
copio electrónico. Puede haber con frecuencia proliferación extracapilar como los AINE (nefrotoxicidad, nefritis intersticial aguda y crónica, necrosis
(GNRP tipo II). de papila, etc.).

Tratamiento En algunos pacientes existe síndrome nefrótico que puede ser secundario
a una amiloidosis secundaria (en pacientes con artritis reumatoide de largo
El tratamiento de las crioglobulinemias secundarias es el de la enfermedad tiempo de evolución) o a una nefropatía membranosa (tradicionalmente
de base. Los casos graves o con afectación renal importante se tratan con asociada al tratamiento con sales de oro y D-penicilamina). Otros tipos de
corticosteroides asociados a ciclofosfamida o rituximab, y plasmaféresis. En daño menos frecuente son la GNMC por ICC o la vasculitis reumatoide.
la Tabla 4 se puede observar un resumen de los tratamientos de las princi-
pales vasculitis de pequeño vaso) Síndrome de Sjögren
Pronóstico El síndrome de Sjögren se asocia típicamente a un infiltrado linfoplasmocí-
tico en glándulas salivales y lacrimales que conduce a síndrome seco, pero
El pronóstico generalmente se relaciona con la enfermedad de base o el puede afectar al riñón hasta en 2/3 de los pacientes en forma de nefritis
desarrollo de complicaciones. La media de supervivencia es de aproximada- intersticial y defectos de función tubular.

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08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF

La nefritis tubulointersticial crónica es la manifestación renal más fre- Respecto a las llamadas GN relacionadas con la infección:
cuente, caracterizada en la histología por un infiltrado tubulointersticial, •• La GN aguda postestreptocócica se entiende como una entidad aparte
a veces con granulomas, y en fases avanzadas fibrosis y atrofia tubular. por una característica diferencial que es el periodo de latencia desde
Se manifiesta con insuficiencia renal, leves alteraciones del sedimento y que ocurre la infección estreptocócica hasta que se desarrolla el pro-
defectos de función tubular (ATR tipo 1 hasta en el 25% de los pacien- ceso inflamatorio del glomérulo.
tes, síndrome de Fanconi, diabetes insípida nefrogénica e hipopotase- •• El resto de GN relacionadas con la infección ocurren mientras la infec-
mia), pero puede llegar a evolucionar a ERCT. Se trata con esteroides y ción está activa (no son postinfecciosas sino coinfecciosas).
azatioprina con resultados variables. La enfermedad glomerular es mucho
menos frecuente, generalmente GNMC o NM por inmunocomplejos, y se En la Tabla 5 aparece el diagnóstico diferencial entre la GNPE y otras GN
trata con corticoides más ciclofosfamida o rituximab. asociadas a la infección.

El diagnóstico es clínico y serológico: los anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) GN postestreptocócica GN relacionadas con otras infecciones
son relativamente específicos del síndrome de Sjögren. El diagnóstico diferen- •• Faringoamigdalitis •• Endocarditis
cial incluye otras patologías sistémicas que asocian nefropatía tubulointersticial: •• Impétigo-erisipela •• Infecciones por S. aureus (piel y partes
blandas en diabéticos, neumonías
la enfermedad relacionada con IgG4, la enfermedad tubular autosómica domi-
asociadas a VM)
nante, la nefritis intersticial con uveítis (TINU) o la sarcoidosis. •• Osteomielitis…
Infancia Adultos de edad avanzada
Enfermedad relacionada con IgG4
Latencia (14-21 días) No latencia (infección ACTIVA)
Trastorno sistémico autoinmunitario de etiopatogenia desconocida carac- Hipocomplementemia C3 Vía alterna, vía clásica o normal
terizada por un aumento de IgG4 en suero y tejidos afectados. La mayoría (vía alterna)
se asocia a lesiones esclerosantes sistémicas con sialoadenitis, pancreatitis Síndrome nefrítico Síndrome nefrítico/nefrótico/alteraciones
autoinmunitaria, fibrosis retroperitoneal y linfadenopatías. del sedimento
Diferentes patrones según el momento y la agresividad:
La manifestación renal más frecuente es la nefritis tubulointersticial con un •• Patrón endocapilar (aguda) ± Proliferación extracapilar
infiltrado inflamatorio con células plasmáticas, fibrosis intersticial y depó- •• Patrón mesangiocapilar (subaguda/crónica) ± Proliferación extracapilar
sitos de IgG4 en la membrana basal tubular. En ocasiones se acompaña de IgG + C3 En S. aureus: depósitos predominantes
nefropatía membranosa por IgG4. Generalmente existe un aumento de IgG de IgA (IgA dominante o codominante
con IgG) + C3
total e IgG4, y puede asociar aumento de IgE, hipocomplementemia por la
vía clásica y eosinofilia. Autolimitada. Tratamiento Mejora al TRATAR LA INFECCIÓN
sintomático
El tratamiento con corticoides suele ser eficaz, y en casos refractarios puede Tabla 5. Diferencias entre GNPE y otras GN asociadas a la infección
ser útil rituximab.

Síndrome antifosfolípido (SAF)

8.11. Mieloma múltiple
Tanto en el SAF primario como secundario lo más habitual suele ser la
oclusión de los vasos renales con cambios isquémicos e infartos renales
y gammapatías monoclonales
(hematuria y dolor lumbar) o microangiopatía trombótica con afectación
glomerular e HTA grave. En los casos de SAF secundario (LES, otras enfer- Toda proliferación de células plasmáticas o células B productoras de inmu-
medades autoinmunitarias, fármacos, infecciones…) además puede haber noglobulinas puede ser responsable de nefropatías relacionadas con el
daño glomerular por depósito de inmunocomplejos. La hipercoagulabilidad daño por inmunoglobulinas monoclonales o sus componentes, pero ade-
del SAF se mantiene en los pacientes con enfermedad renal terminal (p. ej., más puede existir daño renal secundario a secreción de citoquinas, por infil-
más trombosis del acceso vascular en hemodiálisis). tración tumoral, por el tratamiento de la enfermedad, etc.

Los pacientes con microangiopatía trombótica (MAT) o trombosis deben Aunque esta entidad se estudiará de forma más detallada en la Sección de
tratarse con anticoagulación, pero el tratamiento con corticoides o plasma- Hematología, no se debe olvidar el cuadro clínico típico del paciente con
féresis no está bien establecido mieloma múltiple y afectación renal. Ante un paciente que acude a urgen-
cia con dolor óseo generalizado, que presenta en la analítica anemia grave
(déficit de eritropoyetina + invasión tumoral en la médula ósea), aumento
8.10. Glomerulonefritis de proteínas totales, deterioro de función renal e hipercalcemia, la sos-
pecha es clara (recuérdese que la insuficiencia renal se suele acompañar
relacionadas con infecciones de hipo y no de hipercalcemia). Ante un cuadro de estas características se
deberá solicitar inmunoelectroforesis en sangre y en orina y, en función de
Las infecciones en general son responsables de múltiples patologías glo- los hallazgos, realizar el diagnóstico de confirmación mediante biopsia de
merulares por distintos mecanismos, entre los que destacan la formación médula ósea.
de inmunocomplejos circulantes o in situ, daño directo por el microorga-
nismo o también pueden actuar como desencadenantes de otras patologías Lo más frecuente es que el mieloma sea productor de una inmunoglobulina
subyacentes (Figura 7). monoclonal y, además, sintetice un exceso de cadenas ligeras, que serán las

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Infección como desencadenante

de daño glomerular

Formación Disregulación Daño directo sobre Daño directo sobre

de inmunocomplejos de la vía alterna la célula endotelial la célula epitelial

Circulantes Glomerulopatías
In situ
C3

GNM

“Gn relacionadas ANCA Alteración Toxicidad

con la infección” Enf. de vasculitis linfocitos T directa
Goodpasture

MAT
EDD GNC3 (PTT/SHU, HTA maligna)
IgA-IgG (Depósitos de C3)
codominancia
(Staph aureus) ECM GEFS
(VIH, parásitos)
Activación de C5-C9
GNMP
(VHC)
SHU atípico
NlgA
Sin depósitos

GNPE Depósito de inmunoglobulinas y complemento

Depósitos de C3
Depósito de inmunoglobulinas
Sin depósitos
y complemento

Figura 7. Infecciones y glomerulonefritis

causantes del daño glomerular. Lo más habitual es que el pico monoclonal •• La proteinuria de Bence Jones aumenta la susceptibilidad a fármacos
sea de tipo IgG, con menor frecuencia de IgA o IgM y menos del 10% de nefrotóxicos y la administración de contraste yodado puede desenca-
los mielomas presentan producción de cadenas ligeras sin producción de denar un cuadro de FRA oligúrico.
inmunoglobulina, en estos casos se hablará de mieloma de cadenas ligeras •• Cuando se produce pérdida masiva de cadenas ligeras por orina, éstas
o mieloma de Bence Jones y se acompañará de hipogammaglobulinemia pueden llegar a precipitar dando lugar a un cuadro de FRA oligúrico
(MIR 13-14, 103). llamado riñón de mieloma que puede precisar hemodiálisis urgente
(Figura 8).

Recuerda
Anemia severa + hipercalcemia + dolores óseos + insuficiencia renal →
mieloma múltiple.

Daño por inmunoglobulinas en el túbulo

•• Las cadenas ligeras lambda o kappa, por su tamaño, pueden pasar
la barrera de filtración glomerular. La presencia de cadenas ligeras
en orina se denomina proteinuria de Bence-Jones y es la afectación
renal más frecuente en el mieloma, con grado variable de daño a
nivel tubular. Es importante tener en cuenta que en estos pacientes
la tira reactiva de orina puede ser negativa, pues la tira detecta fun-
damentalmente albúmina y, en estos casos, la albuminuria es des-
preciable ya que la proteinuria se compone de cadenas ligeras en
orina (MIR 18-19, 138).
•• La toxicidad de las cadenas ligeras a nivel del túbulo proximal puede Figura 8. Riñon de mieloma. Cadenas ligeras ocupando la luz tubular
dar lugar a acidosis tubular tipo II o síndrome de Fanconi completo. (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat) (MIR 18-19, 138)

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08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF

Daño Depósito glomerular

por inmunoglobulinas de cadenas ligeras Kappa
Enfermedad de cadenas
en el glomérulo ligeras Depósito glomerular
de cadenas lambda Cadenas ligeras precipitadas
Amiloidosis AL en la luz tubular
Riñón de mieloma
En el mieloma también es posi- Depósitos glomerulares
ble ver depósito glomerular de de cadenas pesadas
Enfermedad de cadenas
cadenas ligeras o más raramente
pesadas
cadenas pesadas. Estas lesiones
pueden coexistir con proteinuria
de Bence-Jones, pero es frecuente
que en estos casos la proteinuria
sea fundamentalmente a expensas
de albúmina por daño estructural
de la barrera de filtración, llegando
con frecuencia a alcanzar rango
Pérdida de cadenas ligeras en orina (κ o λ)
nefrótico. Proteinuria Bence-Jones
•• La amiloidosis primaria o AL
ocurre por depósitos fibrila-
res de fragmentos de cadenas
ligeras mal plegadas, general- Aumento de sensibilidad Toxicidad túbulo proximal
mente cadenas lambda (son a nefrotóxicos Síndrome de Fanconi

más amiloidogénicas que las

kappa). Ocurre en el 7-10% Figura 9. Formas de daño renal en el mieloma múltiple asociadas a cadenas ligeras, depositadas en el glomérulo
de los mielomas. o filtradas en los túbulos
•• La enfermedad por depósito
de cadenas ligeras (EDCL) es similar, pero los fragmentos de cadenas cos como lenalidomida o bortezomid la supervivencia de estos pacientes ha
ligeras no son de material amiloide (son “depósitos monoclonales”) y aumentado de forma significativa en la última década.
la mayoría son cadenas kappa. La EDCL se caracteriza por presentar
depósitos también en la membrana basal tubular y de la cápsula de La hemodiálisis se debe realizar como parte del tratamiento de forma aguda
Bowman. o crónica cuando exista indicación (hipercalcemia, sobrecarga de volumen,
•• La enfermedad por depósito de cadenas pesadas (EDCP) es muy poco FG < 10 ml/min), asociando en algunos casos diálisis largas con filtros de
frecuente, se caracteriza por depósito de cadenas pesadas que puede alta permeabilidad para poder eliminar cadenas ligeras durante la técnica
coexistir con depósito de cadenas ligeras kappa (“enfermedades por depurativa.
depósito monoclonal”).
Daño de células Síndrome de Fanconi
tubulares
Otras formas de daño renal en el mieloma Orina Mayor sensibilidad

Con CL
(proteinuria a nefrotóxicos (p. ej., contraste
Cadenas ligeras

Aunque la mayoría de los pacientes tienen daño tubular por cadenas lige- de yodado)
Bence-Jones)

Proteinuria
ras, la insuficiencia renal en un paciente con mieloma múltiple suele ser de
Depósito Riñón de mieloma (cilindros
etiología multifactorial (MIR 10-11, 104; MIR 09-10, 95) en túbulo de cadenas ligeras, FRA)
•• Con mucha menor frecuencia es posible ver invasión renal por células
Lambda  amiloidosis de tipo AL
plasmáticas (2% de los mielomas), a diferencia de la infiltración linfoci-
taria, que suele ser difusa, en el mieloma ocurre predominantemente Depósito Kappa  enfermedad de cadenas ligeras Sin CL
glomerular
en el seno del hilio renal.
C Enfermedad de cadenas pesadas
•• FRA por hipercalcemia secundaria a reabsorción ósea inducida por el P
factor activador de osteoclastos (IL-1), por hiperuricemia o por acido- Tabla 6. Tipos de daño renal en el mieloma múltiple
sis tubular renal.
•• Síndrome de hiperviscosidad, más habitual en los mielomas IgM (0,3%
de los mielomas) y en la macroglobulinemia de Waldenström.
•• Mayor predisposición para las infecciones, pudiendo aparecer incluso 8.12. Enfermedades
microabscesos intrarrenales.
por depósitos fibrilares
En la Figura 9 y en la Tabla 6 se resumen los tipos de afectación renal del
mieloma. Algunas glomerulopatías son secundarias al depósito de estructuras fibri-
lares en mesangio y/o capilares. Tradicionalmente se han clasificado en
El tratamiento del mieloma múltiple se detallará en la Sección de Hemato- función de la tinción con rojo Congo en depósitos amiloides y no amiloi-
logía (candidatos frente a no candidatos a trasplante de médula ósea), pero des, pero los hallazgos distintivos de cada una son ultraestructurales en la
cabe destacar que gracias a la aparición de nuevos fármacos quimioterápi- microscopía electrónica.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Amiloidosis histoquímica (AL, AA, otros) es imprescindible de cara al tratamiento y el

pronóstico.
Es un grupo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular
de fibrillas insolubles derivadas de proteínas séricas normales mal plegadas El tratamiento depende del tipo de amiloidosis y consiste en el tratamiento
que adoptan una configuración en lámina beta. Los depósitos de amiloide de la enfermedad de base (trasplante de progenitores hematopoyéticos
se identifican por su apariencia característica en el microscopio electró- [TPH], melfalán-corticoides o bortezomib en las primarias; en algunas gené-
nico (fibras de 8-10 nm de diámetro dispuestas al azar) y su capacidad para ticas puede ser útil el trasplante hepático). En general, las amiloidosis sis-
teñirse con rojo Congo (da lugar a una birrefringencia verde manzana con témicas tienen mal pronóstico: conducen a disfunción orgánica progresiva
luz polarizada) y tioflavina T (amarillo-verdoso intenso). Las fibrillas amiloi- (cardíaca, hepática, renal) y el paciente suele morir de infecciones.
des además tienen la capacidad de unir una proteína circulante llamada SAP
o componente amiloide P sérico A B

Existen más de 30 proteínas capaces de formar amiloide: cadenas ligeras

de Igs (AL) y cadenas pesadas (AH), amiloide A sérico (AA), beta-2-microglo-
bulina (A2M) en diálisis, proteína beta amiloide (Ab) en Alzheimer y sín-
drome de Down, factor quimiotáctico de leucocitos 2 (ALECT2), etc. Algunas
amiloidosis son hereditarias como las de prealbúmina/transtiretina (ATTR),
AApoAI (Apo-AI), AApoAII (Apo-AII), AGel (gelsolina), ALys (lisozima) o AFib
(cadena alfa de fibrinógeno A). Figura 10. Depósito amiloide. (A) Tinción de rojo Congo;
(B) Birrefringencia verde manzana (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
Las dos formas principales de amiloidosis son la primaria y la secundaria:
•• La amiloidosis primaria o AL (cadenas ligeras) es la más frecuente en
países desarrollados y ocurre en gammapatías monoclonales (el 10% Glomerulonefritis fibrilar
de amiloidosis AL desarrollarán un mieloma múltiple). y glomerulopatía (GP) inmunotactoide
•• La amiloidosis secundaria, reactiva o AA, es la más frecuente en paí-
ses en desarrollo y complica enfermedades inflamatorias (artritis reu-
matoide [40% de amiloidosis AA], espondiloartropatías, enfermedad La GN fibrilar (85-90%) y la GP inmunotactoide (< 15%) son enfermedades
inflamatoria intestinal…), infecciones crónicas (osteomielitis, tuber- infrecuentes, que se caracterizan por depósitos fibrilares (fibras o microtú-
culosis) o síndromes febriles periódicos (fiebre mediterránea familiar, bulos, respectivamente) no amiloides que derivan de las inmunoglobulinas.
tumores…). Ambas se asocian a malignidad, gammapatías, enfermedades autoinmuni-
tarias o infecciones (VHC) y se presentan generalmente con proteinuria y
Los depósitos de amiloide resultan en una amplia variedad de manifesta- síndrome nefrótico. En la Tabla 1 se pueden repasar sus características de
ciones dependiendo de la localización de los depósitos, de la cantidad, y del depósito principales.
tipo de amiloide. Algunas manifestaciones típicas deben hacer sospechar la
enfermedad como macroglosia, insuficiencia cardíaca, trastornos de la con- El tratamiento consiste en bloqueantes del SRAA en casos leves, el trata-
ducción, síndrome nefrótico, hepatoesplenomegalia, neuropatía periférica y miento de la enfermedad de base, o inmunosupresión, y ambas pueden
autonómica o alteraciones de la coagulación. recurrir en el trasplante.

La presentación más frecuente de la amiloidosis renal es la proteinuria grave

(a veces > 20 g/día y con albuminuria muy importante), generalmente con 8.13. Enfermedad de Fabry
síndrome nefrótico, por el depósito glomerular de amiloide.
La enfermedad de Anderson-Fabry es el segundo trastorno más frecuente
El diagnóstico de confirmación requiere una biopsia tisular que demuestre del almacenamiento de los lisosomas (después de la enfermedad de Gau-
la presencia de amiloide. Se sugiere la biopsia por aspiración de la grasa cher). Es un error congénito del metabolismo de glucoesfingolípidos carac-
subcutánea por ser menos invasiva y tener menos complicaciones que las terizado por una deficiencia de alfa-galactosidasa A ligada al cromosoma X
biopsias de órganos (MIR 12-13, 122). Debido a su menor sensibilidad, en (Xq22.1), que resulta en la acumulación de globotriaosilceramida (Gb3) en
ocasiones se requiere biopsia de otros tejidos (recto, riñón, etc.). los lisosomas.

En la biopsia renal, la amiloidosis AL (depósito de cadenas ligeras, rojo Gb3 se acumula particularmente en el endotelio, células musculares lisas
Congo +, birrefringente verde manzana; Figura 10) se debe diferenciar de de los vasos y pericitos, dando lugar a oclusión vascular, isquemia e infartos.
otras formas de amiloidosis (sin cadenas ligeras) y de las enfermedades por También existe acumulación de Gb3 en ganglios dorsales y autonómicos,
depósitos monocolonales (rojo Congo), porque tienen un pronóstico y tra- cardiomiocitos, válvulas cardíacas y fibras del sistema de conducción, y en
tamiento muy diferentes. En la biopsia renal, la microscopía óptica revela glomérulo, túbulo e intersticio.
nódulos glomerulares amorfos de material hialino. La tinción rojo Congo
positiva con birrefringencia verde manzana permite hacer el diagnóstico Se manifiesta en la infancia o adolescencia con hiposudoración (intole-
diferencial con otras glomerulopatías nodulares (véase Figura 10): nefro- rancia al ejercicio físico), dolor neuropático intermitente en extremidades
patía de Kimmelstiel-Wilson en la diabetes, glomerulonefritis por otros (acroparestesias), telangiectasias y angioqueratomas en “zona de bañador”
depósitos fibrilares, glomeruloesclerosis nodular idiopática, entre otras. El (ingles, caderas y periumbilicales). En los adultos existe afectación cardíaca
diagnóstico específico del subtipo de amiloidosis con técnicas de inmuno- y cerebral progresiva, incluyendo hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI),

68 [Link]
 [Link]
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF

insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, valvulopatías, trastornos de la Alport son fenotipos de diferente gravedad de un mismo proceso patogé-
conducción y enfermedad cerebrovascular con AIT e ictus a edad temprana nico (la disrupción de la membrana basal por errores en el colágeno tipo IV).
(MIR 16-17, 92-NR).
Síndrome de Alport o nefritis hereditaria
La enfermedad renal ocurre en el 50% de los varones y el 20% de mujeres
a los 35 años, y la incidencia aumenta con la edad (hasta más del 80%). En Es una glomerulopatía hereditaria progresiva que se acompaña de sordera
general se manifiesta con proteinuria (a veces en rango nefrótico) e insufi- neurosensorial y alteraciones oculares. Se debe a un trastorno primario
ciencia renal progresiva, y puede existir poliuria y polidipsia o quistes rena- de la membrana basal por mutaciones en genes que codifican las cadenas
les sinusales en la ecografía. Sin tratamiento, una elevada proporción de alfa-3, alfa-4 o alfa-5 del colágeno IV, con una herencia variable. La mayo-
pacientes desarrollan progresivamente ERCT. ría están ligadas al cromosoma X (COL4A5), pero existe herencia autosó-
mica recesiva en el 15% y autosómica dominante en el 20-30% (COL4A3
Se debe sospechar en pacientes con síntomas típicos o en jóvenes con HVI, o A4).
infartos, ictus, síndrome nefrótico o enfermedad renal sin otras causas que
lo justifiquen, y siempre que exista historia familiar. El diagnóstico puede La enfermedad renal suele presentarse con microhematuria persistente
hacerse por niveles bajos de alfa-galactosidasa o por análisis de mutaciones. en la infancia, pero pueden existir episodios de hematuria macroscó-
La biopsia renal puede ayudar al diagnóstico, pero no suele ser necesaria (a pica y con el tiempo se desarrolla proteinuria, HTA e insuficiencia renal
veces es un diagnóstico accidental en biopsias por proteinuria o insuficien- progresiva (más grave en los casos ligados al X o AR, que requieren
cia renal). En la microscopía óptica se aprecia vacuolización de podocitos y tratamiento renal sustitutivo a los 15-35 años). La pérdida de audición
células epiteliales del túbulo distal, y puede derivar en un patrón de esclero- neurosensorial bilateral generalmente empieza en frecuencias altas y
sis focal y segmentaria, con intensa fibrosis tubulointersticial. En la micros- progresa de forma paralela a la enfermedad renal. Las manifestaciones
copía electrónica los depósitos aparecen como lisosomas aumentados de oculares pueden incluir alteraciones del cristalino (20-30% tienen len-
tamaño con estructuras lamelares concéntricas “en capas de cebolla” en su ticono anterior, que es característico de la enfermedad), catataras sub-
interior (Figura 11). capsulares, alteraciones corneales y de la retina. Los casos ligados al X
pueden tener leiomiomas.

El diagnóstico de sospecha suele ser por historia familiar de enfermedad

renal y sordera, y se confirma con biopsia renal (a veces cutánea en liga-
dos al X) o diagnóstico genético. El diagnóstico diferencial debe hacerse
con otras causas de hematuria glomerular como la nefropatía por IgA
(generalmente sin historia familiar) o la enfermedad de membranas basa-
les finas (con historia familiar de hematuria, sin sordera ni insuficiencia
renal).

Los cambios ultraestructurales (microscopía electrónica) en la biopsia

renal varían según el momento. Al inicio sólo existe un adelgazamiento
de la MBG (similar en la enfermedad de MB finas) y con el tiempo la MB
se va separando de forma longitudinal y adopta una apariencia laminada
(“en hojas de hojaldre”, o afeuilleté) (Figura 12), que es más frecuente
con la edad (30% a los 10 años y 90% a los 30 años) y es diagnóstica de la
enfermedad.
Figura 11. Microscopía electrónica. Depósitos lisosomales de Gb3.
Enfermedad de Fabry (cortesía de Dr. Díaz Crespo)

En cuanto al tratamiento, la terapia enzimática de reposición con alfa-

galactosidasa A recombinante (agalsidasa alfa o beta) ha demostrado frenar
la progresión del daño de órganos vitales. Se administra por vía intravenosa
cada 2 semanas de forma indefinida. El milagastat es una chaperona de
administración oral que estabiliza formas mutantes de alfa-galactosidasa A
en pacientes con algo de actividad enzimática residual. Además, se reco-
miendan los BSRAA para el control de la proteinuria y el resto de medidas
comunes a pacientes con enfermedad renal y cardiovascular.

8.14. Nefropatías relacionadas

con el colágeno IV
Aunque clásicamente se han distinguido como entidades diferentes, hoy en Figura 12. Microscopía electrónica. Membrana basal “en capas
día existe consenso en que la hematuria familiar benigna y el síndrome de de hojaldre”. Síndrome de Alport (cortesía de Dr. Díaz Crespo)

69 [Link]
 [Link]
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

En la microscopía óptica los cambios son inespecíficos (hipercelularidad glo-

merular, glomeruloesclerosis y un infiltrado intersticial con células espumosas). 8.15. Neoplasias
Cuando no se observan los cambios característicos en el microscopio electrónico
(los pacientes más jóvenes), la inmunohistoquímica puede ser útil para el diag-
y daño renal
nóstico al demostrar la ausencia de cadenas alfa-3, alfa-4 o alfa-5 del colágeno IV.
Los tumores pueden asociarse a diferentes tipos de daño renal. En la Tabla 7
No existe un tratamiento específico y se recomienda el control de los fac- se pueden ver los diferentes tipos de daño renal que se pueden encontrar
tores de progresión, como la proteinuria con BSRAA y otras medidas gene- asociados a tumores o al tratamiento de los mismos.
rales. El trasplante renal es curativo al recibir un injerto con colágeno IV
normal, y la enfermedad no recurre. Sin embargo, puede existir una enfer- Preguntas
medad por anti-MBG de novo en el trasplante (3-5%). MIR MIR 18-19, 138
MIR 16-17, 92-NR
MIR 14-15, 104
Hematuria benigna familiar MIR 13-14, 103, 132
o nefropatía de membrana basal fina MIR 12-13, 122
MIR 11-12, 21, 22
MIR 10-11, 104, 105, 217
Es un trastorno bastante frecuente (1% de la población, aunque se cree que MIR 09-10, 82, 95
está infraestimado por su presentación y curso benigno) que se debe a defec-
tos parciales del colágeno IV de la membrana basal. El 40-50% tiene muta-
ciones heterocigotas en COL4A3 o COL4A4 (son portadores del síndrome de
Alport recesivo) y existe historia familiar de hematuria en el 30-50% de casos.
Atlas de
La manifestación característica es la microhematuria asintomática intermitente,
y lo más habitual es que no haya proteinuria ni HTA y que la función renal sea imagen
normal. El diagnóstico generalmente es clínico por la microhematuria con his-
toria familiar de hematuria sin enfermedad renal ni sordera, y la mayoría de los
pacientes tienen muy buen pronóstico. En general no se hace biopsia renal.

Patología tumoral → puede existir cualquier tipo de afectación renal

Diarrea y vómitos por quimioterapia, hipercalcemia tumoral, síndrome
FRA prerrenal
hepatorrenal post-TPH, AINE…
Nefropatía membranosa Tumores sólidos (mama, pulmón, colon), LLC, post-TPH, virus…
Cambios mínimos Enf. Hodgkin y SLP (linfoproliferativos)
GN membranoproliferativa +- proliferación extracapilar Mieloma múltiple, gammapatías monoclonales, síndromes
Glomerular linfroproliferativos de células B (SLPB)
Amiloidosis AL (o AH/AHL) EDC Ligeras (o EDCP/LCHDD)
Amiloidosis AA Adenocarcinoma renal, LLC, Enf. Hodgkin
Enfermedad renal intrínseca

GESF colapsante Bifosfonatos (pamidronato)

•• Adenocarcinoma gástrico, páncreas…
MAT Paraneoplásica por fármacos post-TPH •• Citotóxicos, anti-VEGF…
•• Tumores hematológicos
NTA Sepsis, nefrotóxicos (zoledronato)
NIIA Cualquier fármaco
FRA y daño tubular (acidosis, hipopotasemia, diabetes insípida) Cisplatino, ifosfamida
Tubulointersticial Daño tubular por cadenas ligeras Mieloma y gammapatías, contrastes
Daño intersticial por lisozima LAM o LMMC
Síndrome de lisis tumoral Linfomas de alto grado y leucemias (alta carga tumoral)
Infiltración tumoral (raro) Leucemias, linfomas, mieloma
Úrico y fosfatos (lisis tumoral) Linfomas de alto grado y leucemias (alta carga tumoral)
obstructiva
Patología

Intratubular
Cadenas ligeras (nefropatía por cilindros) Mieloma y gammapatías

Extrarrenal UPO Afectación tumoral del tracto urinario, fibrosis retroperitoneal…

•• (Osteólisis) mieloma, linfoma, metástasis, óseos

hidroelectrolíticas

Hipercalcemia
FRA (hipovolemia y vasoconstricción) •• (PTHrp) Ca. epidermoides (pulmón), adenocarcinoma renal, etc.
Alteraciones

tumoral
•• (Calcitriol] linfomas
Hiponatremia SIADH paraneoplásico Ca. microcítico (pulmón), SNC…

Hipernatremia Diabetes insípida Tumores SNC, nefrotoxicidad…

Tabla 7. Tipos de daño renal asociados a tumores o al tratamiento de los mismos

70 [Link]
 [Link]
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF

Ideas

C l ave
 La afectación renal de la púrpura de Schönlein-Henoch es indistingui-  La amiloidosis primaria se distingue de enfermedad por depósito de
blede la nefropatía por IgA. cadenas ligeras (o pesadas) por teñirse con rojo Congo (birrefringencia
verde manzana con luz polarizada) y tioflavina T.
 En el síndrome renopulmonar, siempre que exista hemorragia alveolar,
el tratamiento debe incluir plasmaféresis, además de corticoides y ciclo-  La infección por VHC es la causa más frecuente de crioglobulinemia mix-
fosfamida o rituximab. ta y provoca una GN membranoproliferativa por inmunocomplejos con
o sin proliferación extracapilar.
 En la enfermedad por anticuerpos anti-MBG existe un depósito de IgG
lineal a lo largo de la membrana basal glomerular y alveolar, dando lugar  Los contrastes yodados y la deshidratación pueden precipitar FRA por
a una GNRP y hemorragia pulmonar. obstrucción intratubular por cilindros de cadenas ligeras (riñón de mie-
loma).
 En la nefropatía lúpica existe depósito de todas las clases de Ig (IgG,
IgA,IgM) y factores del complemento de la vía clásica (C1q, C3, C4…).  Las GN relacionadas con la infección no tienen periodo de latencia (no
son postinfecciosas) y mejoran al tratar la infección.
 La causa más frecuente de síndrome nefrótico en el mieloma múl-
tiple en ausencia de proteinuria de Bence-Jones es la amiloidosis  En el síndrome de Alport existen alteraciones oculares (lenticono ante-
primaria, y la afectación renal más frecuente de la amiloidosis es la rior), sordera neurosensorial y afectación renal con hematuria, proteinu-
proteinuria. ria e insuficiencia renal progresiva. No recidiva en el trasplante renal.

Casos

C l í n i co s
Mujer de 33 años de edad con antecedentes de rash cutáneo con la expo- Mujer de 73 años que acude a urgencias por lumbalgia de 2 meses de
sición al sol y episodios ocasionales de artritis poliarticular consulta por evolución. El análisis de sangre muestra Hb 9,7 g/dl, VCM 98 fl, plaquetas
empeoramiento de su clínica habitual, esta vez acompañada de aparición 135.000, leucocitos 5.500 (fórmula normal), Cr 1,6 mg/dl, Na 139 mEq/l,
de edemas maleolares. Analíticamente presenta deterioro de función re- K 3,1 mEq/l, HCO3- 19 mEq/l, Ca2+ 11,2 mg/dl. El estudio mediante inmu-
nal con Cr 2,2 mg/dl, urea 84 mg/dl, con C3 24 mg/dl y C4 7 mg/dl. En la noelectroforesis muestra un pico monoclonal de IgG lambda y la biopsia de
analítica de orina destaca la presencia de proteinuria de 2 g/d con micro- médula ósea un 18% de células plasmáticas. ¿Cuál de las siguientes altera-
hematuria en el sedimento. En este contexto se decide iniciar tratamiento ciones no sería esperable?
empírico con bolos de metilprednisolona i.v. y micofenolato v.o. A los 2
días del ingreso se realiza biopsia renal. ¿Cuál de los siguientes hallazgos le 1) Síndrome nefrótico.
extrañaría encontrar en la anatomía patológica de esta paciente? 2) Insuficiencia renal aguda.
3) Glucosuria e hiperfosfaturia.
1) Semilunas epiteliales en más del 70% de los glomérulos. 4) Brotes de hematuria macroscópica.
2) Depósitos en asa de alambre.
3) Depósito aislado de IgA en mesangio, con negatividad para el resto de Ig RC: 4
y fracciones del complemento.
4) Patrón de full house con positividad en la IFD para IgA, IgG, IgM, C3, C4
y C1q.

RC: 3

71 [Link]
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Microangiopatías trombóticas

09 ORIENTACIÓN MIR
Lo más importante es entender en qué consiste la microangiopatía trombótica
y hacer el diagnóstico diferencial entre las diferentes causas, conociendo a fondo
las diferencias entre PTT, SHU típico y SHU atípico.

9.1. Definición •• En el SHU típico la toxina Shiga, producida por una enterobacteria (la
más frecuente, Escherichia coli), es la que genera la lesión endote-
La microangiopatía trombótica (MAT) consiste en un daño endotelial de lial. Es frecuente hablar de este síndrome como STEC-SHU (Shiga-to-
etiología variable que favorece la aparición de agregados plaquetarios xina-E-coli-SHU).
en la zona lesionada, con la consiguiente trombocitopenia de consumo. •• En el SHU atípico existe un exceso de activación de la vía alterna del
Estos trombos plaquetarios estrechan la luz capilar, dificultando el paso de complemento. Esta disregulación de la vía alterna puede ser debida a
los hematíes que se fragmentan generando esquistocitos y dando lugar a una alteración genética heredada (habitualmente mutaciones genéti-
anemia hemolítica. Debido a la oclusión vascular, se verán signos clínicos cas de penetrancia incompleta que predisponen a episodios de SHUa
y/o analíticos de fallo orgánico, siendo el riñón uno de los órganos más tras un desencadenante, en general, de tipo infeccioso), o bien por
afectados. la formación autoanticuerpos adquiridos contra el factor H o alguna
de sus proteínas reguladoras. El daño endotelial estará provocado
por el exceso de activación del complejo de ataque a la membrana
9.2. Etiología (CAM). Entre las proteínas alteradas más importantes en esta entidad
se encuentran el factor H y sus proteínas reguladoras, el factor I, factor
Entre las entidades clínicas caracterizadas por lesiones de MAT más fre- B, o la MCP [membrane cofactor protein] (CD46).
cuentes, se encuentran la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), el
síndrome hemolítico urémico típico (SHU) y el síndrome hemolítico urémico
atípico (SHUa) o mediado por complemento. En la Tabla 1 se muestra un 9.4. Anatomía patológica
resumen de sus principales causas.
Los principales vasos afectados son las pequeñas arterias renales, las arte-
Causas de MAT Mecanismo lesivo riolas aferentes y los capilares del ovillo glomerular. En el microscopio óptico
PTT Déficit en la actividad de ADAMTS13 (< 5%) es característico el engrosamiento de la íntima de las arteriolas, e hiper-
SHU Infección por la toxina Shiga ([Link] enterohemorrágico trofia muscular, con imagen típica “en capas de cebolla” (Figura 1). Hay
O157:H7, Shigella, otras) (MIR 09-10, 207) frecuentes eritrocitos fragmentados en la pared y trombos intraluminales.
SHU atípico Disregulación de la vía alterna del complemento: En los glomérulos pueden verse imágenes de necrosis fibrinoide e imágenes
mutaciones/autoanticuerpos → Factor H, factor I, factor B, de doble contorno de la pared capilar con patrón de tipo mesangiocapi-
C3, MCP...
lar, pudiendo aparecer proliferación extracapilar con semilunas. En casos
Tabla 1. Principales etiologías de microangiopatía trombótica primaria de graves de MAT pueden predominar las lesiones isquémicas a nivel del
glomérulo.
Sin embargo, son muchas las entidades que pueden producir lesiones de
MAT, entre ellas infecciones (Streptococcus pneumoniae, VIH…), fármacos Aunque lo más frecuente es que la inmunofluorescencia sea negativa para
(clopidogrel, quimioterápicos), déficit de vitamina B12, preeclampsia, enfer- Ig y complemento, ocasionalmente pueden verse depósitos de C3.
medades autoinmunitarias (LES, síndrome antifosfolípido…), HTA maligna o
acelerada. En estos casos se hablaría de MAT secundaria, aunque es proba-
ble que muchos de ellos sean en realidad casos de SHUa, donde la disre-
gulación de la vía alterna se ponga de manifiesto ante un desencadenante
inicial (infección, una situación de embarazo, etc.).

9.3. Patogenia
La lesión endotelial inicial en la MAT puede aparecer por diferentes motivos:
•• En la PTT el desencadenante es el déficit de la actividad de la enzima
ADAMTS13 (congénito o adquirido con presencia de autoanticuerpos
contra la enzima), que normalmente se encarga de romper los mul-
tímeros de factor von Willebrand. Si desciende la ADAMTS13, estos Figura 1. Imagen en capas de cebolla en arteriolas renales y hematíes
multímeros no se degradan y favorecen la agregación plaquetaria. fragmentados en la pared arterial (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)

72 [Link]
 [Link]
09. Microangiopatías trombóticas | NF

en niños. También puede producirse hasta en un 30% de los pacientes

9.5. Clínica y analítica con SHU atípico.

•• Trombocitopenia. Se produce por consumo periférico. La trombope-

nia es más grave en la PTT, incluso menor de 10.000 con riesgo de Recuerda
sangrado. El estudio de coagulación suele ser normal, salvo un leve
aumento de los productos de degradación de la fibrina (PDF) (MIR Anemia hemolítica + trombocitopenia + FRA = MAT.
15-16, 110).
•• Anemia hemolítica microangiopática. Se produce por el traumatismo
de los glóbulos rojos al circular por los vasos ocluidos por fibrina y
trombos plaquetarios. Son característicos los esquistocitos y las célu- 9.6. Diagnóstico diferencial (Figura 3)
las “en casco” (Figura 2). Hay reticulocitosis, aumento de bilirrubina
indirecta y LDH, con disminución de la haptoglobina. El test de Coombs En los pacientes con MAT que presenten actividad de ADAMTS13 normal
es negativo (MIR 15-16, 114; MIR 14-15, 78-HM). (> 5%) y ausencia de coprocultivo positivo para bacteria productora de ente-
rotoxina, la sospecha es un SHU atípico y se recomienda realizar un estudio
genético completo de los genes que codifican las proteínas reguladoras de
la vía alterna del complemento.

9.7. Tratamiento
El tratamiento debe contemplar las medidas terapéuticas de soporte (del
fracaso renal agudo, HTA, anemia, trombocitopenia, etc.), y el tratamiento
específico para frenar y revertir la situación de MAT.

En caso de anemia severa se transfundirán concentrados de hematíes.

Las transfusiones de plaquetas deberían limitarse a situaciones graves
(sangrado activo o necesidad de procedimiento invasivo), ya que pueden
empeorar la clínica por mayor formación de trombos plaquetarios. En caso
de insuficiencia renal grave se valorará la necesidad de diálisis. No son efec-
tivos en el brote de MAT ni los antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsali-
Figura 2. Esquistocitos en frotis sanguíneo
cílico, dipiridamol), ni la esplenectomía.
•• Complemento sérico. El complemento está conservado en la mayoría
de las MAT, pero en algunos casos de SHUa (asociado a mutaciones La plasmaféresis con reposición de plasma fresco congelado es el tratamiento
de C3, mutaciones del factor B o autoanticuerpos contra el factor H) de elección en la PTT (MIR 14-15, 79-HM, MIR 11-12, 229-HM) y el trata-
puede verse hipocomplementemia por la vía alterna. miento de segunda línea en SHUa y SHU típico. Permite eliminar posibles anti-
•• Insuficiencia renal aguda. Es característica la presencia de oligoanu- cuerpos productores de la MAT y al realizar reposición con plasma fresco, se
ria, siendo generalmente más grave en el SHU. En el sedimento urina- administran tanto ADAMTS13 como dosis elevadas de proteínas reguladoras
rio puede apreciarse la presencia de hematuria y proteinuria variable del complemento (mejorando PTT en el primer caso y SHUa en el segundo).
y, ocasionalmente, diferentes tipos de cilin-
dros. Es frecuente la HTA grave y, en ocasio-
nes, acelerada por la activación del sistema
renina-angiotensina (SRA); puede haber fra-
caso cardíaco secundario. Microangiopatías trombóticas
•• Sintomatología neurológica. Puede pre- Anemia hemolítica Coombs negativa + trombocitopenia
sentarse como desorientación, confusión,
+ al menos una de las siguientes alteraciones
convulsiones y coma debido a la afectación
vascular de sistema nervioso central y/o
periférico. A veces puede haber focalidad Clínica digestiva Clínica renal Clínica neurológica
motora o sensitiva. La presencia de sinto-
matología neurológica puede aparecer en Solicitar coprocultivo + actividad de ADAMTS 13
cualquier etiología de MAT aunque es más
Coprocultivo Actividad de ADAMTS13 Actividad de ADAMTS13
frecuente en la PTT. Shiga toxina/E. coli 0157:H7 > 5% (es decir, normal) < 5%
•• Fiebre. El evento desencadenante de la MAT
puede ser un proceso infeccioso. En la PTT
SHU típico SHU atípico PTT
puede coexistir fiebre, siendo más rara en el
SHU.
•• Diarrea. Aparece casi siempre en el SHU
típico, previa al inicio de la MAT, sobre todo Figura 3. Diagnóstico diferencial de MAT

73 [Link]
 [Link]
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

En casos de PTT se pueden asociar corticoides a la plasmaféresis. El uso ble la vacunación para Neisseria meningitidis, S. pneumoniae y Haemophi-
de rituximab está indicado en caso de mala respuesta al tratamiento inicial lus influenzae. El SHUa puede recidivar con frecuencia, incluso después del
o alteraciones neurológicas muy graves. Entre las terapias en investigación trasplante renal; por lo que eculizumab está indicado también en el tras-
para el futuro tratamiento de la PTT destacan el tratamiento sustitutivo con plante renal de estos pacientes.
enzima ADAMTS13 recombinante y el desarrollo de anticuerpos dirigidos
contra el factor von Willebrand (caplacizumab). El pronóstico depende del tipo de MAT. En la PTT el pronóstico ha mejorado
desde el tratamiento con plasmaféresis aunque más de la mitad de los pacien-
En el SHU típico el manejo inicial debe ser sintomático y se recurrirá a la tes pueden presentar recidivas. El pronóstico del SHU típico es muy bueno,
plasmaféresis en casos de mala evolución clínica. con recuperación completa en más del 70% de los pacientes, mientras que el
SHUa tiene peor pronóstico y elevada recidiva en el trasplante (el pronóstico
El tratamiento de elección en el SHUa es eculizumab. Es un anticuerpo varía dependiendo de la alteración subyacente, peor pronóstico si hay muta-
monoclonal que inhibe el factor complemento C5, bloqueando la activación ciones del factor H y mejor pronóstico si hay mutaciones de CD46).
del CAM. La administración de eculizumab hace al paciente más vulnerable
a la infección por gramnegativos encapsulados, por lo que es imprescindi- A modo de resumen, se expone todo lo explicado anteriormente en la Tabla 2.

SHU típico SHU atípico PTT

Edad Niños •• Niños (mutaciones CD46) •• Adultos
•• Adultos (otras mutaciones) •• Ancianos
Etiología Bacteria enterotoxigénica Disregulación de la vía alterna Disfunción del ADAMTS13
FRA Grave Grave Variable
Diarrea Presente (coprocultivo +) 30% (coprocultivo -) Ausente
Clínica NL Variable Variable Presente
Trombocitopenia Presente Presente Muy severa
Complemento Normal Variable, posible descenso de C3 Normal

Tratamiento •• De soporte •• Eculizumab •• Plasmaféresis

•• Plamaféresis si mala evolución •• Plasmaféresis (2.ª línea) •• Rituximab
•• Corticoides
Tabla 2. Diferencias entre SHU, SHUa, PTT

Preguntass
MIR MIR 15-16, 110, 114
MIR 14-15, 78-HM, 79-HM
MIR 11-12, 229-HM Atlas de
MIR 09-10, 207
imagen

Ideas

C l ave
 La microangiopatía trombótica (MAT) es un tipo de lesión histológica -- SHU atípico: diagnóstico de exclusión. Consiste en una disregula-
que a nivel clínico se evidencia por anemia hemolítica no autoinmunita- ción de la vía alterna del complemento con sobreactivación del
ria y trombopenia de consumo. complejo de ataque a la membrana, que da lugar a daño endote-
lial. El paciente puede ser un niño o un adulto con una MAT junto
 Hay muchas enfermedades que causan MAT. Entre ellas, destacan: a coprocultivo negativo y actividad normal de ADAMTS13. Puede
-- PTT: adulto con trombopenia muy grave y actividad de ADAMST13 haber un desencadenante habitualmente infeccioso. Tratamiento
muy baja. con eculizumab.

-- SHU típico: niño que, tras diarrea, presenta anemia microangiopáti-

ca e insuficiencia renal aguda. E. coli O157:H7 es una etiología muy
frecuente de SHU.

74 [Link]
 [Link]
09. Microangiopatías trombóticas | NF

Casos

C l í n i co s
¿Cuál de los siguientes NO es característico de la microangiopatía trom- Una niña de 6 años acude a Urgencias por oliguria. No tenía historia previa
bótica? de diarrea ni fiebre. Se realiza una analítica que aprecia una anemia (Hb
7 g/dl) con parámetros hemolíticos, una trombopenia (60.000 plaq/mm3)
1) Anemia hemolítica autoinmune. y una alteración de la función renal de nueva aparición (Cr 3,5 mg/dl). El
2) Trombopenia de consumo. frotis de sangre periférica confirmó la presencia de esquistocitos. Se com-
3) Elevación de LDH. pletó el estudio con un coprocultivo (negativo para enterobacterias) y un
4) Presencia de esquistocitos en sangre periférica. estudio del complemento, con niveles de C3 bajos. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es FALSA?
RC: 1
1) Se trata de un caso de SHU atípico con alta probabilidad.
Un niño de 5 años acude a Urgencias. Presenta cuadro de diarrea aguda, 2) Pueden existir mutaciones genéticas heredadas en factores reguladores
insuficiencia renal y anemia hemolítica microangiopática. El diagnóstico de la vía alterna del complemento que predispongan a los episodios de
más probable es: MAT.
3) La actividad de ADAMTS13 estará descendida, como en la PTT.
1) Glomerulonefritis aguda. 4) Previa vacunación contra el meningococo, el tratamiento de elección
2) Síndrome hemolítico urémico. será eculizumab.
3) Hepatopatía tóxica.
4) Gastroenteritis aguda sin signos de gravedad. RC: 3

RC: 2

75 [Link]
 [Link]

Nefropatía diabética

10 ORIENTACIÓN MIR
La nefropatía diabética es la lesión renal secundaria a la diabetes.
Se caracteriza por proteinuria e insuficiencia renal progresivas.

Este término abarca a todas las manifestaciones renales de la diabetes 10.2. Patogenia
mellitus (DM) y afecta a todos los segmentos renales, tanto glomérulo como
túbulo, intersticio y vasos. Una de las complicaciones más importantes de la
y anatomía patológica
DM es el desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC), que constituye un
importante marcador pronóstico en estos pacientes. En la nefropatía diabética confluyen muchos factores lesivos: aumento de
citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento como TGF-β,alteración
de las concentraciones de óxido nítrico y prostaglandinas, activación anó-
10.1. Epidemiología mala del eje RAA, presencia de productos de degradación de la glucosilación
avanzada, etc. Todos estos factores provocan (Figura 1):
La aparición de nefropatía diabética (ND) se estima entre un 30-40% a los 15 •• Cambios hemodinámicos. En situación de hiperglucemia se observa
años del diagnóstico de la DM, tanto en DM1 como DM2. vasodilatación de la arteriola aferente y vasoconstricción de la arte-
riola eferente. Esto genera hipertensión intraglomerular, con la consi-
El desarrollo de ND depende fundamentalmente del tiempo de evolución, el guiente hiperfiltración, proteinuria y su efecto deletéreo a largo plazo
control glucémico, la carga genética y el control de otros factores de riesgo en el glomérulo.
como la obesidad o la hipertensión. Una vez establecida, la progresión de •• Cambios anatómicos. La hiperglucemia mantenida daña podocitos,
la ND dependerá sobre todo del control de la proteinuria. La ND es la causa MBG y mesangio, favoreciendo la aparición de proteinuria y fibrosis
más frecuente de ERC a nivel mundial. por diferentes mecanismos.

Los dos patrones histológicos fundamentales

a nivel glomerular, que pueden coexistir o no,
Glomérulo normal
son:
•• Glomeruloesclerosis diabética difusa. Es la
lesión más común. Consiste en un aumento
difuso de la matriz mesangial y un ensan-
chamiento de la membrana basal.
•• Glomeruloesclerosis nodular (lesión de
Kimmelstiel-Wilson). Aparece en un 15% de
Engrosamiento pacientes con ND, asociado a la forma difusa.
MBG Consiste en nódulos PAS (+) situados general-
Nefopatía diabética mente de forma periférica en el glomérulo.
VD Aunque es una lesión característica de la ND,
AA Hiperfiltración
↓ puede verse una lesión histológica similar en
VC Proteinuria la nefropatía por cadenas ligeras (Figura 2).
AE
Daño podocitario
Aumento de (fusión pedicelar) En la ND también es posible ver típicamente
matriz mensagial depósito de material hialino, eosinófilo, en la
cápsula de Bowman (“gota capsular”) o en el
penacho capilar glomerular (“gorro de fibrina”).

En la IFD se pueden ver depósitos pseudolinea-

Uso de IECAS y ARA II
↓ les de IgG (adhesión inespecífica, no hay meca-
VD eferente nismo inmunológico implicado), de menor
↓
intensidad que los presentes en la enfermedad
Disminución de la proteinuria
por anti-MBG.

A nivel del túbulo renal se pueden ver células

Figura 1. Lesiones hemodinámicas y anatómicas en la nefropatía diabética. Mecanismo de descenso
de la proteinuria con IECA/ARA-II de Armani-Ebstein (patognomónicas de nefro-

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10. Nefropatía diabética | NF

patía diabética) que corresponden a células PAS (+) cargadas de lucógeno, debido a su mayor riesgo cardiovascular, mayor velocidad de progresión, y
situadas en el túbulo contorneado distal y en la porción recta del túbulo a la presencia frecuente de hiperpotasemia y acidosis (AT IV).
contorneado proximal. En estadios de vasculopatía diabética avanzada se
suele asociar acidosis tubular tipo IV (ATIV) con hipoaldosteronismo hipo- Otras manifestaciones clínicas de la DM son la mayor incidencia de infeccio-
rreninémico por hialinización de la arteriola aferente (con importante nes urinarias, en relación a la glucosuria o al desarrollo de complicaciones
rigidez de la misma). También es bastante frecuente la presencia de hiali- secundarias a la afectación microvascular, como la vejiga neurógena o la
nización de la arteriola eferente. En estadios finales de ND se verá fibrosis necrosis de papila.
tubulointersticial progresiva.
Para el cribado de la ND se debe realizar una determinación de albuminu-
ria o cociente Alb/Cr anual. En los pacientes con DM2 desde el momento
del diagnóstico y en los DM1 a partir de los 5 años del diagnóstico de la
enfermedad. Ante la presencia de proteinuria en un paciente diabético se
debe plantear el diagnóstico diferencial con otras glomerulopatías, especial-
mente con la NM (Tabla 1).

A favor En contra

Evolución de la DM > 8-10 años < 5 años

Evolución Inicio progresivo (años) Aparición brusca
de la proteinuria de proteinuria nefrótica
Descenso del FG Lento y progresivo Brusco
Afectación Sí No
de microvasculatura
a nivel de otros órganos
diana
Datos No Hipocomplementemia,
Figura 2. Glomeruloesclerosis nodular diabética. Nódulos de otra hematuria macroscópica,
de Kimmelstiel-Wilson (cortesía de Dr. Díaz Crespo)) enfermedad renal cilindros, etc.
Tabla 1. Datos de sospecha de nefropatía diabética ante un paciente
con proteinuria y diabetes
10.3. Clínica y diagnóstico
Los riñones de los pacientes con nefropatía diabética pueden tener un
En la evolución de la ND, de curso típicamente lento y progresivo, existen tamaño normal o incluso aumentado hasta estadios avanzados.
los siguientes estadios:
•• Estadio I. Hiperfiltración. Fase precoz, no proteinúrica, que se carac-
teriza por un aumento del FG. Los riñones pueden aparecer aumenta- Recuerda
dos de tamaño. El aclaramiento de creatinina y el transporte máximo
El desarrollo de ND depende fundamentalmente del control glucémico,
de glucosa están aumentados. pero una vez establecida la ND, la proteinuria es el mayor factor de pro-
•• Estadio II. Microalbuminuria intermitente. Aparece microalbumi- gresión hacia la ERC avanzada.
nuria intermitente en relación con el ejercicio, el estrés o las infec-
ciones.
•• Estadio III. Nefropatía incipiente. Se caracteriza por microalbumi-
nuria persistente. Se precisa una determinación de microalbuminu- 10.4. Tratamiento
ria positiva, esto es, de 30-300 mg/día en 2-3 muestras, recogidas en
un periodo de 3-6 meses (MIR 15-16, 40). La microalbuminuria es el
mejor marcador precoz de nefropatía, además de un marcador inde- Control de la proteinuria, la hipertensión
pendiente de mortalidad cardiovascular. Puede haber hematuria en arterial y la glucemia
un 30% de los casos, empeorando el pronóstico de la ND.
•• Estadio IV. Nefropatía establecida. Caracterizada por una albuminu-
ria > 300 mg/día. A partir de este momento, se produce un descenso Son los principales factores de riesgo de progresión de la ND (MIR 16-17, 139).
progresivo de la tasa de FG. La aparición de hipertensión suele ir para-
lela a la proteinuria y acelera la evolución de la enfermedad renal. A La reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para enlentecer
pesar de llegar a síndrome nefrótico, no suele requerir biopsia renal, la progresión de la ND (MIR 16-17, 137; MIR 14-15, 102). Todos los anti-
ya que el diagnóstico se hace en base a la progresión desde estadios hipertensivos son útiles, porque al reducir la PA van a disminuir la hiper-
más tempranos, con afectación paralela de otros órganos diana. La tensión intraglomerular y la proteinuria, mejorando la supervivencia
gran mayoría de los pacientes con DM1 que alcanzan proteinuria renal. Sin embargo, los que actúan dilatando la arteriola eferente (IECA/
nefrótica por ND presentan retinopatía proliferativa, sin embargo, esta ARA-II) reducen de forma directa la presión de filtrado y la proteinuria,
asociación es menos constante en los pacientes con DM2. siendo los más efectivos (véase Figura 1). También tienen un efecto anti-
•• Estadio V. Se caracteriza por insuficiencia renal grave. Los pacientes dia- proteinúrico los antagonistas del calcio, aunque menor que los BSRAA.
béticos suelen iniciar diálisis antes que el resto de los pacientes con ERCA, Se debe emplear IECA/ARA-II en todo paciente con proteinuria, incluso

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

en ausencia de HTA, vigilando la aparición de hiperpotasemia en estadios Aunque aún no se ha aprobado su uso en FG < 45 ml/min, es importante
avanzados y siempre que lo permitan las cifras de PA. La espironolactona mencionar un grupo destacado dentro de los nuevos antidiabéticos orales:
también es un buen antiproteinúrico pero, como el resto de los diuréticos los inhibidores del SGLT-2 (dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina).
ahorradores de potasio, se debe evitar o monitorizar muy estrechamente Actúan bloqueando el cotransportador sodio-glucosa SGLT-2 a nivel del
cuando el FG baja de 30 ml/min. Desde estadios precoces se debe restrin- túbulo proximal, donde se reabsorbe un 90% de la glucosa filtrada en el glo-
gir la sal y en estadios avanzados se deben restringir los alimentos ricos en mérulo (el resto lo hace a través del cotransportador SGLT-1). Aumentan la
potasio (frutas, frutos secos) y puede ser necesario el uso crónico de resi- glucosuria y la natriuresis mejorando la HbA1c con poco riesgo de hipoglu-
nas de intercambio iónico para controlar la hiperpotasemia, sobre todo en cemia. Estudios recientes han demostrado que reducen el riesgo cardiovas-
pacientes con ATIV. cular de los pacientes diabéticos y podrían tener un efecto antiproteinúrico
potente, por lo que podrían ser muy útiles en el manejo de la ND. Sus princi-
Respecto a la ingesta proteica se recomienda una dieta normoproteica o pales efectos secundarios son la poliuria y el riesgo de infecciones urinarias.
discretamente hipoproteica (0,8-1 g/kg/día). El control de la PA debe ser lo
más ajustado posible, pero evitando episodios de hipotensión, por lo que
Preguntas
se recomienda una PA < 130/80 mmHg en todo paciente con microalbumi-
nuria. Un buen control glucémico también es fundamental, pero evitando MIR MIR 16-17, 137, 139
MIR 15-16, 40
hipoglucemias, por lo que el objetivo de HbA1c variará dependiendo del MIR 14-15, 102
perfil del paciente; de forma general se recomienda HbA1c < 7-7,5%. En MIR 12-13, 58-ED
pacientes añosos con mayor comorbilidad se puede ampliar a 8% y en los
jóvenes con buen cumplimiento y poca comorbilidad se intentará llegar a
una HbA1c < 6,5-7%.

Cuando el FG baja de 30 ml/min, muchos de los antidiabéticos orales están

contraindicados. Entre los que sí se pueden seguir utilizando destacan las Atlas de
glitazonas, la repaglinida, los inhibidores de la GLP-1 (pueden retrasar la
progresión a ERCA) y los inhibidores de la DPP4 (gliptinas). Es importante imagen
recordar que la insulina tiene eliminación renal, por lo que en situación de
insuficiencia renal disminuyen los requerimientos de insulina para evitar
situaciones de hipoglucemia (MIR 12-13, 58-ED).

Ideas

C l ave
 En la nefropatía diabética existe hipertensión intraglomerular, que con-  La proteinuria y la insuficiencia renal son de aparición lenta y progresiva.
duce a hiperfiltración.
 El tratamiento se basa en control de proteinuria, de hipertensión y de
 Al microscopio óptico existen dos patrones diferenciados: glomerulos- glucemia. Para los dos primeros se recomienda IECA/ARA-II como pri-
clerosis difusa y nodular. mera elección.

Casos

C l í n i co s
Varón de 60 años que presenta síndrome nefrótico. ¿Cuál de los siguientes Señalar en cuál de las siguientes circunstancias está más indicado el trata-
no haría sospechar nefropatía diabética? miento con IECA/ARA-II:

1) Hematuria microscópica. 1) Nefropatía diabética.

2) Insuficiencia renal. 2) Cambios mínimos.
3) Hipocomplementemia. 3) GN mesangiocapilar.
4) Hipoaldosteronismo hiporreninémico. 4) Nefropatía IgA.

RC: 3 RC: 1

78 [Link]
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Trastornos tubulointersticiales del riñón.

11
Fármacos y riñón

ORIENTACIÓN MIR
Es clave conocer la nefritis tubulointersticial aguda (concepto, etiología y fármacos implicados),
así como las diferencias clínicas entre las patologías glomerulares y tubulointersticiales.
Hay que estudiar los efectos de los AINE sobre el riñón. Debemos conocer a fondo
las características y los efectos secundarios de cada diurético. Es fundamental conocer
la clínica y analítica de SIADH y la diabetes insípida. Las tubulopatías hereditarias y las acidosis
tubulares son enfermedades poco frecuentes y se han preguntado poco en la última década,
pero debemos recordar el perfil de paciente típico de cada una de ellas, especialmente AT IV
y síndrome de Fanconi.

11.1. Trastornos tubulointersticiales. Lesiones glomerulares Lesiones tubulointersticiales

Generalidades ••
••
Oliguria
Hematuria
•• Poliuria, polidipsia. Nicturia,
isostenuria
•• Cilindros hemáticos •• Leucocituria
•• Proteinuria (albúmina) •• Cilindros leucocitarios
Los trastornos tubulointersticiales son enfermedades renales en las que •• HTA •• Proteinuria tubular (habitualmente
existen anomalías funcionales e histológicas que afectan a túbulos e inters- •• Acidosis metabólica (posible AG alto) < 2 g/día)
ticio. Tanto clínica como histológicamente, hay que distinguir dos formas: •• Presión arterial normal (síndrome
“pierde-sal”)
aguda y crónica. •• Acidosis metabólica (AG normal)
Tabla 1. Semiología según la localización de la lesión: glomerular
Etiología frente a tubulointersticial (MIR 18-19, 134; MIR 15-16, 113; MIR 14-15, 103)

Las causas más frecuentes se deben a agentes tóxicos o infecciosos como

la pielonefritis crónica, aunque en ocasiones también pueden encontrarse
relacionadas con enfermedades autoinmunitarias, neoplasias hematológi- 11.2. Nefritis tubulointersticial
cas, trastornos vasculares y hereditarios. Los agentes tóxicos implicados en la
patogenia de estas enfermedades son habitualmente exógenos, fundamen-
aguda
talmente fármacos (AINE, antibióticos, quimioterápicos, etc.) y contrastes
yodados; sin embargo, ciertas situaciones tóxicas endógenas como la hipercal- La nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) o nefritis intersticial aguda (NIA)
cemia, la hiperbilirrubinemia y la hiperuricemia también pueden producirlas. es una causa frecuente de fracaso renal agudo/subagudo y su incidencia va
en aumento en los últimos años, especialmente en ancianos. En el medio
Clínica hospitalario, supone hasta el 10-15% de los FRA parenquimatosos (tercera
causa más frecuente de FRA en este medio).
En la mayoría de lesiones tubulointersticiales se altera el mecanismo de con-
tracorriente que tiene lugar a nivel del asa de Henle, lo que impide en último Se trata de una inflamación aguda del túbulo e intersticio, visible como infil-
término concentrar la orina. Secundariamente, se produce poliuria, polidip- trados inflamatorios y edema en el intersticio. Puede asociarse a fracaso
sia, nicturia e isostenuria (orina de baja densidad). El sedimento urinario suele renal agudo o subagudo, generalmente no oligúrico, aunque el volumen
ser poco expresivo. Es frecuente la presencia de leucocituria y de proteinuria de diuresis es variable. Su causa más frecuente es el uso de determinados
(habitualmente proteínas tubulares de bajo peso molecular [Tamm-Hors- fármacos, aunque también se puede ver en el contexto de enfermedades
fall]), que raramente excede los 2 g/día (MIR 15-16, 113; MIR 14-15, 103). infecciosas, metabólicas, inmunológicas o neoplásicas, al igual que el resto
de los trastornos tubulointersticiales.
A menudo aparece una alteración tubular en la acidificación de la orina,
pudiéndose dar todos los tipos de acidosis tubular renal. Hay pérdida de sal Etiología
por dificultad de reabsorción de sodio a nivel tubular; por ello es excepcional
la hipertensión arterial. Del mismo modo, existe pérdida renal de otros iones, 1. Fármacos (70-75%) (MIR 18-19, 136). Aunque potencialmente cual-
por lo que es frecuente que estos pacientes presenten tendencia a la hipopo- quier fármaco puede producirla, los más frecuentemente asociados
tasemia, hipomagnesemia, etc. son:
-- Antibióticos: betalactámicos, quinolonas, rifampicina, sulfamidas
Existe frecuentemente una reducción del filtrado glomerular por fibrosis progre- (MIR 16-17, 136; MIR 14-15, 100).
siva y afectación de la microcirculación renal. Cuando la afectación es crónica, -- AINE, incluidos los coxib.
la evolución es muy lenta. A medida que disminuye el número de nefronas fun- -- Otros: IBP, alopurinol, aciclovir, furosemida...
cionantes, las lesiones TI pueden asociarse a lesiones glomerulares de esclerosis 2. Infecciones (5-10%):
focal y segmentaria por hipertrofia e hiperfiltración de las nefronas restantes. -- Bacterias: Legionella, micobacterias, Brucella, Campylobacter,
E. coli, Leptospira.
Las características que orientan hacia un diagnóstico diferencial entre una -- Virus: CMV, VEB, VIH, polyomavirus.
lesión glomerular y tubular se representan en la Tabla 1 y Tabla 2 (véase 3. Asociada a enfermedades sistémicas (10-20%). Sarcoidosis, Sjögren,
más adelante). LES, nefritis tubulointersticial asociada a IgG4, procesos neoplásicos.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

4. Idiopática (5-10%). Nefropatía por anticuerpos antimembrana basal Clínica (MIR 16-17, 136; MIR 14-15, 100)
tubular, síndrome de nefropatía intersticial con uveítis (TINU).
5. Alteraciones metabólicas. Hipercalcemia aguda, hiperuricemia grave. Independientemente de la causa, la nefritis intersticial aguda se manifiesta
como un fracaso renal agudo o subagudo, a menudo acompañado de sín-
Patogenia tomas extrarrenales (malestar general, náuseas, vómitos…). Clásicamente
se ha descrito una asociación clínica típica constituida por la presencia de
Se produce una reacción inmunológica habitualmente tras la segunda expo- eosinofilia, fiebre, rash cutáneo y artralgias, aunque la clínica completa se
sición al alérgeno. El cuadro es dosisindependiente del mismo. ve en menos de un 25% de los casos. El paciente puede referir dolor lumbar
sordo en ambas fosas renales por distensión de la cápsula renal a causa del
Anatomía patológica infiltrado inflamatorio.

Suele apreciarse: En orina se suele observar hematuria microscópica, con proteinuria mode-
•• Macroscópicamente, riñones discretamente aumentados de tamaño. rada, eosinofiluria y leucocituria estéril. No es habitual encontrar cilindros
•• Microscópicamente: hemáticos (MIR 18-19, 134).
-- Infiltrado inflamatorio intersticial compuesto característica-
mente por eosinófilos, linfocitos T y macrófagos. También pue- Como en el resto de patologías intersticiales, el volumen de diuresis suele
den aparecer polimorfonucleares y células plasmáticas. Los estar conservado o incluso aumentado debido a un defecto en la concentra-
túbulos renales aparecen separados entre sí a causa del infil- ción de la orina, si bien ocasionalmente puede cursar con oliguria.
trado (Figura 1).
-- El edema intersticial es un hallazgo típico.
Recuerda
Antecedente de fármaco + FRA + Eosinofilia + Rash + Artralgias + Fiebre
+ Dolor lumbar alto = NIA

Diagnóstico
Debe sospecharse en todo paciente que presente fracaso renal agudo con
sedimento urinario poco expresivo y haya recibido tratamiento con algu-
nos de los fármacos frecuentemente implicados. Para ello es necesario revi-
sar el tratamiento del paciente e identificar el posible fármaco causal. La
presencia de eosinofilia plasmática y eosinofiluria, así como de las manifes-
taciones típicas apoya el diagnóstico, si bien su ausencia no debe excluirlo.
Puede aparecer además elevación de IgE sérica. El diagnóstico definitivo es
por biopsia renal, que se hará en casos de duda diagnóstica o mala evolu-
ción. La biopsia en ningún caso debe retrasar el inicio del tratamiento.

Tratamiento
AINE Rifampicina
β-lactámicos
Quinolonas La primera medida a tomar es la retirada del fármaco. El uso de corticoides
instaurado precozmente a dosis altas (0,5-1 mg/kg/día) durante 2-3 sema-
nas, seguido de un periodo de retirada progresiva de los mismos sin exceder
Rash Fiebre
Eosinofilia un total de 8 semanas de tratamiento, ha demostrado mejorar el pronóstico
de esta entidad.

Artralgias
11.3. Nefritis tubulointersticial
NIA crónica
Este trastorno se debe a lesiones prolongadas sobre el intersticio. Produce
Dolor lumbar alto una marcada atrofia tubular y fibrosis intersticial. Suele presentar una pro-
gresión lenta a insuficiencia renal y clínicamente es poco expresiva (la poliu-
ria, la nicturia y la isostenuria son las manifestaciones más habituales). La
causa más frecuente es la farmacológica (analgésicos [MIR 15-16, 111],
litio, platinos), aunque también puede deberse a uropatía obstructiva, infec-
Figura 1. Nefritis tubulointersticial aguda. Histología ciones (pielonefritis crónica), nefropatías congénitas, hiperuricemia de larga
(cortesía de Dr. Díaz Crespo) y clínica
evolución (nefropatía gotosa, presenta HTA asociada a diferencia del resto),

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11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón | NF

mieloma múltiple, exposiciones prolongadas a metales (plomo, mercurio), Túbulo proximal

entre otros.

Puede verse necrosis de papila con pérdida de parénquima renal en la papila A. Tubulopatías
y aumento de los cálices dando lugar a imágenes radiológicas características
en la urografía i.v. o la uro-TC (“signo de copa” o “signo del anillo”). La necro- Acidosis tubular proximal, tipo II (ATII). Consiste en una disminución de la
sis de papila es más frecuente en pacientes diabéticos y en la nefropatía actividad de la anhidrasa carbónica habitualmente de causa adquirida y con
intersticial por analgésicos (MIR 16-17, 140). menor frecuencia de causa congénita. La causa más frecuente es la toxi-
cidad por cadenas ligeras en el contexto de un mieloma múltiple, aunque
La NTI crónica se asocia a mayor riesgo de desarrolla carcinomas urotelia- también puede aparecer en relación a fármacos antivirales como tenofovir,
les a largo plazo. El tratamiento se basa en corregir la causa cuando sea antineoplásicos como ifosfamida, antibióticos como aminoglucósidos o a
posible (p. ej., suspender analgésicos) y en el tratamiento de soporte de toxicidad por metales pesados (plomo, cobre, cadmio, mercurio…).
la ERC.
Consiste en una disminución en la reabsorción proximal de bicarbonato y
Recientemente se ha acuñado el término nefritis intersticial autosómica sodio, con bicarbonaturia, acidosis metabólica y aumento de la natriuresis
dominante (NTAD) para englobar aquellas entidades con patrón de heren- con poliuria acompañante. El bicarbonato que alcanza el túbulo colector
cia autosómico dominante que tienen en común el daño tubulointersticial cortical (TCC) se comporta como un anión no reabsorbible, provoca mayor
crónico con fibrosis lenta y progresiva, aparición de insuficiencia renal en gradiente electronegativo del habitual (al separarse del sodio que es reab-
la edad adulta, anemia desproporcionada respecto al grado de insuficien- sorbido) y favorece mayor secreción tubular de potasio, asociando hipopo-
cia renal y presencia de quistes corticomedulares de pequeño tamaño (no tasemia (entra dentro de las causas de acidosis hipopotasémica).
siempre presentes). Destaca gran variabilidad clínica inter e intrafamiliar. La
más importante dentro de estas entidades es la enfermedad quística medu- Como en cualquier acidosis metabólica crónica se encontrará hipercalciu-
lar (véase Tabla 2 del Capítulo 12). La NTAD se ha descrito asociada a muta- ria acompañando al cuadro (consecuencia de la utilización del carbonato
ciones de diferentes genes, entre los que destacan UMOD (uromodulina, de calcio del hueso como tamponador de protones), sin embargo, en esta
frecuente asociación con hiperuricemia y gota) y MUC-1 (mucina, habitual- patología es excepcional encontrar litiasis asociadas a la hipercalciuria. Esto
mente sin manifestaciones extrarrenales). Con menor frecuencia se asocia a se debe a que el déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo proximal tiene
mutaciones de REN (renina) o HNF1B (factor nuclear hepático 1b). como consecuencia una elevación de la pérdida de citrato en orina (hiper-
citraturia), que al unirse con el calcio forma citrato de calcio, compuesto
La Tabla 2 muestra el diagnóstico diferencial entre la enfermedad tubuloin- soluble que evita que el calcio precipite con el oxalato o con el fosfato, “pro-
tersticial aguda y la crónica. tegiendo” al paciente de la formación de litiasis.

El tratamiento se basa en reposición oral de bicarbonato (habitualmente

11.4. Tubulopatías y diuréticos precisa dosis elevadas), suplementos de potasio y, ocasionalmente, diuréti-
cos tiazídicos para mejorar la acidosis (sólo se darán cuando el potasio esté
En este apartado se estudiarán las principales tubulopatías y diuréticos de controlado).
forma conjunta porque ambas situaciones se caracterizan por alterar meca-
nismos de transporte tubulares concretos, de tal forma que las caracterís- Síndrome de Fanconi. Se caracteriza por la pérdida simultánea de bicar-
ticas de cada enfermedad son similares a los efectos secundarios de cada bonato, glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina a consecuencia de una
diurético. El Vídeo 1 (véase más adelante) muestra cómo afecta al trans- disfunción global de los transportadores del túbulo proximal. La causa más fre-
porte de solutos cada enfermedad o diurético, facilitando la comprensión cuente de Fanconi es la toxicidad por cadenas ligeras (proteinuria de Bence-
de este subtema. Jones) en el contexto de un mieloma múltiple, aunque también se han

Nefropatías tubulointersticiales Aguda Crónica

Etiología •• Medicamentosa: •• Medicamentosa: AINE, litio, quimioterápicos (platinos)
-- Antibióticos: quinolonas, rifampicina, betalactámicos, •• Infecciones, uropatía obstructiva
sulfamidas, etc. •• Depósito de ácido úrico
-- AINE •• Mieloma…
-- Otros: IBP, alopurinol, aciclovir, furosemida •• Hereditaria (NTAD)
•• Otras causas…
Dosis (si causada por fármacos) Dosis-INDEPENDIENTE Dosis-DEPENDIENTE
Clínica •• Fiebre, rash, artralgias •• Poliuria, nicturia
•• Eosinofilia-eosinofiluria •• Anemia. Leucocituria estéril
Diagnóstico FRA, eosinofilia, eosinofiluria… ERC de progresión lenta
Ecografía •• Riñones discretamente aumentados de tamaño Riñones pequeños
Histología •• Infiltrado inflamatorio (eosinófilos) y edema intersticial •• Fibrosis intersticial y atrofia tubular
•• Citología urinaria con eosinofiluria •• Necrosis papilar (“signo del anillo”)
Tratamiento •• Retirada del alérgeno. Soporte del FRA Soporte de la ERC
•• Corticoterapia
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad tubulointersticial aguda y crónica

81 [Link]
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

descrito formas congénitas. Asocia una ATII y también entra dentro de las de 30 ml/min. Son los diuréticos de elección en pacientes con impor-
causas de acidosis hipopotasémica. El paciente presentará bicarbonaturia tante sobrecarga de volumen, especialmente aquéllos que presentan
con acidosis metabólica, glucosuria con aumento del riesgo de infecciones HTA volumen dependiente. En los pacientes con importante sobrecarga de
urinarias, aminoaciduria con déficit de aminoácidos esenciales y fosfaturia volumen, pero con hipotensión arterial (p. ej., síndrome nefrótico, cirro-
con hipofosforemia asociada. sis, insuficiencia cardíaca…) deberá administrarse a una dosis ajustada a
la capacidad de relleno intravascular del paciente para evitar empeorar
El tratamiento se basa en tratar la causa y administrar suplementos orales la hipotensión y la hipoperfusión renal. Tanto furosemida como torase-
de bicarbonato, aminoácidos esenciales y fosfato. mida bloquean el cotransportador Na+/2Cl-/K+ del asa de Henle (similar
al síndrome de Bartter), aumentando de forma importante la diuresis.
B. Diuréticos Al afectarse el mecanismo contracorriente, por ser este transportador
el principal responsable del mismo, la diuresis tendrá una osmolaridad
•• Acetazolamida. Diurético proximal que bloquea la acción de la anhi- similar a la plasmática (isostenuria). Los efectos secundarios que se deben
drasa carbónica (provocando una ATII) aumentando la eliminación de vigilar son los derivados del bloqueo del cotransportador y de la mayor
sodio y, por tanto, la natriuresis. Sus efectos secundarios más importan- llegada de NaCl a los segmentos más distales (hipotensión, hipomagne-
tes son acidosis metabólica e hipopotasemia, por lo que es un diurético semia, hipercalciuria con riesgo de litiasis y alcalosis hipopotasémica).
poco utilizado. Está indicado en aquellos casos en los que es necesario Aunque pueden ser causa de hiponatremia, ésta es menos frecuente que
alcalinizar la orina, en el mal de altura (mejora el grado de alcalosis res- con otros diuréticos, ya que al romperse el mecanismo contracorriente,
piratoria por hiperventilación produciendo acidosis metabólica) y en el disminuye la capacidad del túbulo colector medular para reabsorber agua
glaucoma, ya que disminuye la producción de humor acuoso. y produce cierto grado de deshidratación que compensa la pérdida total
•• Inhibidores de la SGLT-2 (gliflozinas). Son fármacos de reciente de sodio.
comercialización que bloquean el cotransportador principal de sodio/
glucosa de túbulo proximal SGLT-2. Su principal acción es glucosúrica y Túbulo distal
al mismo tiempo natriurética, por lo que se utilizan como antidiabéti-
cos orales y, además, tienen efecto diurético (véase el tratamiento de
la nefropatía diabética en el Capítulo 10). A. Tubulopatías

Asa de Henle Síndrome de Gitelman. Tubulopatía congénita autosómica recesiva que

afecta al cotranspotador Na+/Cl+ del túbulo distal. La consecuencia directa
es un aumento de la natriuresis con poliuria y leve tendencia a la hipoten-
A. Tubulopatías sión. Se acompaña hipocalciuria (con normocalcemia o muy discreta hiper-
calcemia) e hipermagnesiuria (con hipomagnesemia), ya que el bloqueo del
Síndrome de Bartter. Conjunto de tubulopatías congénitas (la mayoría auto- cotransportador Na+/Cl+ facilita de forma indirecta la reabsorción de calcio a
sómicas recesivas) que afectan al transporte de solutos en el asa ascendente este nivel, pero empeora la reabsorción paracelular de magnesio. La llegada
de Henle. La mayoría de los tipos de síndrome de Bartter alteran de forma de mayor cantidad de NaCl al colector cortical favorecerá la secreción de
directa o indirecta el funcionamiento del cotransportador de Na+/2Cl-/K+ protones y de potasio, por lo que se verá alcalosis hipopotasémica, similar
asociando un aumento muy significativo en la eliminación de sal y alterando al síndrome de Bartter, pero de forma menos marcada y sin litiasis acompa-
el funcionamiento del mecanismo contracorriente. A consecuencia de ello ñante. Es frecuente que estos pacientes permanezcan asintomáticos hasta
estos pacientes presentarán poliuria marcada con tendencia a la hipoten- la edad adulta diagnosticándose con frecuencia en la tercera o cuarta déca-
sión, especialmente en situaciones de ejercicio físico o calor intenso. Suelen das de la vida.
ser diagnosticados en la infancia o, a más tardar, en la adolescencia por clí-
nica de intensa astenia frente al ejercicio físico. La llegada masiva de cloruro El tratamiento se basa en la reposición oral de cloruro sódico, suplementos
sódico a los segmentos más distales provocará mayor pérdida de calcio en el de magnesio y potasio. Estos pacientes se pueden beneficiar también de un
túbulo distal y mayor eliminación de potasio y protones en el colector corti- diurético ahorrador de potasio.
cal asociando hipercalciuria, con frecuente aparición de litiasis, hipopotase-
mia y alcalosis metabólica. La hipopotasemia mantenida aumenta la síntesis B. Diuréticos
de prostaglandinas (mecanismo desconocido), lo que empeora aún más la
hipotensión de estos pacientes. El bloqueo del cotransportador Na+/2Cl-/K+ Tiazidas. Los diuréticos tiazídicos bloquean el cotransportador de Na+/Cl+
dificulta la reabsorción de magnesio en el asa de Henle, por lo que estos del túbulo distal (similar al síndrome de Gitelman). Son de menor potencia
pacientes presentarán además hipomagnesemia. que los diuréticos de asa, pero son ideales para el tratamiento de la HTA
moderada, especialmente en pacientes con problemas de osteoporosis
El tratamiento se basa en suplementos de sal, potasio y magnesio. El tra- o litiasis asociados a hipercalciuria, ya que reducen la pérdida de calcio
tamiento con diuréticos ahorradores de potasio puede ayudar a mejorar la urinario. Además de los efectos secundarios que aparecen por el bloqueo
alcalosis hipopotasémica y la indometacina puede mejorar la PA al inhibir las del cotransportador y la mayor llegada de sal a los segmentos más dista-
prostaglandinas, aunque su uso continuado puede empeorar el FG. les (hipotensión, hipocalciuria, hipomagnesemia y alcalosis hipopotasé-
mica) pueden producir con frecuencia hiponatremia (causa más frecuente
B. Diuréticos de hiponatremia extrahospitalaria en adultos), especialmente cuando el
paciente realiza adecuadamente la restricción de sal, pero bebe más agua
Diuréticos de asa. Son los más potentes y los únicos que se pueden seguir de la prescrita. Son menos eficaces cuando el FG baja de 30 ml/min (MIR
utilizando de forma segura y eficaz cuando el FG se reduce por debajo 12-13, 118).

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11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón | NF

Túbulo colector cortical Consiste en una disfunción de la bomba secretora de hidrogeniones a

nivel de la célula intercalada del colector cortical. El descenso de la secre-
ción de protones provoca orinas persistentemente alcalinas y acidosis
A. Tubulopatías metabólica crónica. Desde la primera infancia asocia importante retraso
del crecimiento porque el carbonato de calcio del hueso es usado como
Síndrome de Liddle. Tubulopatía hereditaria (autosómica dominante) en la mecanismo tamponador de protones. El exceso de calcio que sale del
que el canal de sodio permanece en configuración abierta independiente- hueso será eliminado por orina con hipercalciuria grave y aparición de
mente de la concentración de aldosterona sérica. Las consecuencias son litiasis, llegando a aparecer nefrocalcinosis con insuficiencia renal progre-
aumento en la reabsorción de sodio con hipertensión de origen precoz y siva. En estos pacientes el gradiente electronegativo del cloro, que habi-
aumento del gradiente electronegativo del cloro que condiciona mayor tualmente es neutralizado por la secreción de potasio y protones, será
secreción de protones y potasio causando alcalosis hipopotasémica. Habi- neutralizado sólo a través de la secreción de potasio, por lo que se verá
tualmente se diagnostica en la infancia o en la adolescencia temprana y hipopotasemia asociada.
suele haber varios miembros de la familia afectados. El tratamiento se basa
en inhibir el canal de sodio con amilorida o triamtereno. El tratamiento se basa en suplementos orales de bicarbonato y potasio.

La clínica y la analítica son superponibles a las del hiperaldosteronismo, Acidosis tubular tipo IV. Disfunción del túbulo colector cortical con dificul-
pudiendo denominarse pseudohiperaldosteronismo, pero se diferencian en tad para eliminar potasio e hidrogeniones. Suele ser un trastorno adquirido
la edad de presentación y en que en el síndrome de Liddle, tanto renina en el contexto de nefropatías tubulointersticiales crónicas o situaciones de
como aldosterona están bajas, mientras que en el hiperaldosteronismo la hipoaldosteronismo primario o secundario. Tiene especial relevancia en
renina está suprimida, pero la aldosterona estará elevada. En la Tabla 3 se pacientes diabéticos de tipo 2 con vasculopatía avanzada en los que se com-
puede ver el diagnóstico diferencial con el resto de tubulopatías hereditarias. bina una menor llegada de nutrientes y oxígeno a este segmento tubular
con una progresiva hialinización de la arteriola aferente que reduce su capa-
Acidosis tubular tipo I o distal (ATI). Trastorno que suele ser congénito cidad de síntesis de renina con el consiguiente hipoaldosteronismo hipo-
(autosómico dominante o autosómico recesivo), aunque puede ser adqui- rreninémico. En estos pacientes es típico ver acidosis hiperpotasémica en
rido en relación a hipercalciuria de diferentes etiologías, asociado a enfer- mayor medida de la que correspondería al FG que presentan. En la Tabla 4
medades autoinmunitarias (síndrome de Sjögren, artritis reumatoide…) o a se pueden ver las similitudes y diferencias de los tres tipos de acidosis tubu-
toxicidad por fármacos (ifosfamida, ibuprofeno...), etc. lares renales.

Bartter Gitelman Liddle

Trastorno Disfunción cotransporte Na+/Cl-/K+ del asa Disfunción cotransporte Na+/Cl- túbulo distal Canal de sodio abierto en el colector cortical
de Henle
Presentación Infancia/adolescencia Adulto Infancia/adolescencia
Clínica •• Retraso crecimiento •• Oligosintomáticos •• HTA
•• Debilidad muscular •• Debilidad muscular •• Debilidad muscular
•• Poliuria. Deshidratación. Hipotensión •• Tendencia a hipotensión
•• Litiasis, nefrocalcinosis
Clínica y analítica Las tres tubulopatías hereditarias presentan alcalosis hipopotasémica
Hipomagnesemia, hipercalciuria Hipomagnesemia, hipocalciuria Pseudohiperaldosteronismo (renina y aldosterona
suprimidas)
Tratamiento •• Suplementos de potasio, magnesio y sal. •• Suplementos de potasio, magnesio y sal •• Triamtereno/amilorida
Hidratación abundante •• Diuréticos ahorradores de potasio •• Dieta sin sal
•• Diuréticos ahorradores de potasio
•• Indometacina
Tabla 3. Tubulopatías hereditarias

Acidosis tubulares (todas ellas Distal Proximal

presentan acidosis metabólica) I IV II

Defecto Alteración excreción H+ (congénita) Disfunción túbulo colector cortical Descenso de la reabsorción HCO3-
(adquirida, DM2) en el túbulo proximal (adquirida, MM)
Localización Túbulo colector cortical Túbulo proximal
Clínica •• Retraso crecimiento Hipoaldosteronismo hiporreninémico •• Hipercalciuria moderada,
•• Hipercalciuria con litiasis pero con hipercitraturia
•• Nefrocalcinosis •• Ausencia de litiasis
Potasio en sangre Bajo Alto Bajo
pH en orina tras sobrecarga ácida > 5,5 (no puede acidificar) < 5,5 (pueden acidificar la orina)
Tabla 4. Acidosis tubulares renales

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

El tratamiento se basa en restricción de potasio, administración de diuréti- casos graves), que se acompañará de orina muy concentrada (Osmo > 300
cos de asa y bicarbonato oral. mOsm/l) y sodio en orina inadecuadamente alto para una situación de hipo-
natremia ([Na+]o > 40 mEq/l).
B. Diuréticos
Además de corregir la etiología que provocó el SIADH, las alternativas para
Diuréticos ahorradores de potasio. Todos ellos bloquean la absorción de tratar la hiponatremia asociada al SIADH se basarán en:
sodio a nivel del túbulo colector cortical (similar a una AT IV), pero lo hacen •• Restricción hídrica y aporte de sal. Es la primera medida a tomar y
por diferentes mecanismos: puede ser suficiente en el caso de hiponatremia leve y oligosintomá-
•• Espironolactona y eplerenona. Impiden la acción de aldosterona tica con SIADH de causa corregible.
uniéndose al su receptor. Tienen especial indicación en pacientes con •• Aporte de suero fisiológico ± suplemento de hipertónico. De elec-
hipertensión arterial, hiperaldosteronismo y pacientes con ICC grave o ción en hiponatremias sintomáticas. Se buscará una osmolaridad en el
alto riesgo cardiovascular asociado, ya que ambos mejoran el remode- aporte de suero mayor a la osmolaridad plasmática. Siempre teniendo
lado cardíaco tras un IAM. La eplerenona tiene mayor coste por lo que cuidado de no corregir demasiado rápido la natremia (aumento
quedará reservada para aquellos casos en los que espironolactona máximo de 10-12 mEq en las primeras 24 h) y no producir excesiva
provoque ginecomastia como efecto secundario. sobrecarga de volumen.
•• Amilorida y triamtereno. Bloquean de forma directa el canal de sodio. •• Tratamiento diurético. El tratamiento con diuréticos de asa será efi-
Actualmente su uso queda limitado al síndrome de Liddle, y a aquellos caz especialmente cuando la osmolaridad urinaria sea muy elevada,
pacientes con intolerancia a espironolactona y eplerenona. pues al romper el mecanismo contracorriente dificultará la absorción
de agua a nivel del túbulo colector medular. En pacientes refractarios a
Todos ellos comparten como efectos secundarios la acidosis metabólica las medidas mencionadas está indicado el uso de tolvaptán, acuarético
(suele ser leve porque la bomba de protones es capaz de seguir funcio- que actúa de forma competitiva con el receptor de V2 de la ADH.
nando de forma parcial aún en contra de gradiente) y la hiperpotasemia
que requiere monitorización estrecha de los niveles séricos de potasio. Diabetes insípida (DI). Consiste en la incapacidad del túbulo colector medu-
Estos diuréticos no se recomiendan cuando el FG baja de 30 ml/min por el lar para reabsorber agua. Puede ser de origen:
riesgo de hiperpotasemia tóxica. En la Tabla 5 se pueden estudiar los efec- •• Central. No se sintetiza ADH. Puede ocurrir por cualquier lesión de
tos sobre el potasio y pH de los diferentes diuréticos. tipo isquémico a nivel de hipotálamo y/o neurohipófisis. Se ve en
lesiones vasculares, tumorales, meningitis, sarcoidosis, autoinmune...
Diuréticos de asa y tiazídicos Alcalosis hipopotasémia Excepcionalmente puede ser hereditaria (AD).
Ahorradores de potasio Acidosis hiperpotasémica •• Nefrogénica. La secreción de ADH es normal, pero no funcionan
adecuadamente los receptores V2. Puede ser congénita o adquirida,
Acetazolamida Acidosis hipopotasémica
asociada a enfermedades sistémicas (amiloidosis renal, síndrome de
Vaptanes No alteran pH ni potasio
Sjögren, mieloma...), a fármacos (asociación típica con la toma crónica
Tabla 5. Diuréticos, pH y potasio de litio en el trastorno bipolar [MIR 17-18, 132]) o a alteraciones ióni-
cas crónicas (hipopotasemia, hipercalcemia).
Túbulo colector medular
La DI provoca la eliminación de grandes cantidades de orina muy diluida
Osmo < Osmp. El sujeto pierde gran cantidad de agua, aumentando de forma
A. Tubulopatías transitoria su Osmp, lo que le genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe
suficiente, se compensa la pérdida de agua y no se producen cambios en la
Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). Se caracteriza por un natremia. Si el paciente no repone la pérdida de agua, aparece hipernatre-
aumento patológico de la síntesis de hormona antidiurética. Es una de las mia (MIR 15-16, 109-ED; MIR 14-15, 9-CD) (más frecuente en pacientes
causas más frecuentes de hiponatremia en el ámbito hospitalario. Puede ancianos y en neonatos). La clínica es la típica de la hipernatremia con irrita-
verse en (MIR 11-12, 106): bilidad, temblor, cefalea y en casos graves hemorragia cerebral o mielinólisis
•• Patología tumoral: típico del carcinoma microcítico de pulmón. centropontina. Cuando es congénita, la madre puede presentar polihidram-
•• Enfermedades pulmonares: neumonía, tuberculosis, micosis, absce- nios durante el embarazo debido a la poliuria del feto.
sos (MIR 10-11, 228).
•• Patología del SNC que asocie inflamación a nivel del hipotálamo: El diagnóstico se realiza fundamentalmente por las características clínicas y
traumatismo, encefalitis, meningitis, aneurismas, trombosis, tumores, analíticas. El test de la deprivación de agua permite realizar el diagnóstico
sarcoidosis, arteritis de la temporal… diferencial de la potomanía (el paciente potómano será capaz de concentrar
•• Fármacos: AINE, opiáceos, benzodiacepinas, carbamazepina, clor- la diuresis y el paciente con diabetes insípida no), y la administración de
propamida, IMAO, anticonceptivos orales, antipsicóticos, citostáticos, desmopresina (ADH sintética) permitirá diferenciar la DI central de la nefro-
antidepresivos, anestésicos… génica (la central mejorará tras administrar desmopresina, pero la nefrogé-
•• Otras situaciones: dolor, náuseas, respiración asistida, porfiria, sín- nica no).
drome de Guillain-Barré...
El tratamiento consistirá en acceso libre al agua, dieta baja en sodio, hidro-
La principal consecuencia del aumento en la reabsorción de agua en el clorotiazida (a pesar de ser un diurético, las tiazidas pueden ser fármacos
túbulo colector medular es la aparición de hiponatremia dilucional (Osmp< beneficiosos en esta patología, ya que cuando las tiazidas se combinan con
300 mOsm/l) con la clínica característica (bradipsiquia, bradilalia, tendencia leve restricción de sodio se produce una cierta depleción de volumen que
al sueño y edema cerebral con convulsiones, coma y riesgo de muerte en activa el eje RAA con aumento de la absorción de sodio y agua a nivel del

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11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón | NF

Síndrome de Gitelman Acidosis tubular tipo IV

Disfunción del cotransportador Disfunción de los transportadores
Síndrome de Fanconi Na/Cl del túbulo distal del TCC Acidosis tubular tipo I o distal
Disfunción de todos Diurético tiazidas Disfunción de la bomba
los transportadores Inhibe el cotransportador secretora de protones del TCC
de túbulo proximal Na/Cl del TD Cl
Na+
Na +
Diuréticos ahorradores
Ca K+
Na+ de potasio
Na + NaCl K+ · Amilorida/triamtereno:
Ca Cl Cl- inhiben el canal de Na+
Na+ H+
· Espironolactona/
Ca eplerenona compiten
HCO - Na+ por el receptor
3 + H+ PO4= NaCl
aa Na+ Glu H+ de aldosterona
Na+ aa
H2O + CO2 NHE1
NaCl

Na+ + Na+
aa - +H 2Cl-
H2O + CO2 HCO 3 K+ NaCl H 2O
H2O
Diabetes
Mg2+ K+
insipida
H 2O
nefrogénica
H2O H2 O
Acidosis tubular tipo II o proximal Disfunción
H2O NaCl de V2
Disfunción de la anhidrasa carbónica H2O
H2O NaCl
H 2O
Diurético
NaCl vaptanes
H2O
H2O H2O Inhiben
NaCl
H 2O el receptor
H2O
Diurético acetazolamida de V2
Inhibe la anhidrasa carbónica

H2O

H2O

Diurético
furosemida
inhibe el H 2O
cotransportador Osm
Na+/2Cl-/K+ variable
Síndrome de Bartter 100-1.200
Disfunción del cotransportador mOsm/l
Na/2Cl/K

Vídeo 1. Enfermedades y diuréticos que afectan a los transportadores del túbulo renal

túbulo proximal, y disminuyendo la poliuria de estos pacientes) e indome- 11.5. Daño renal asociado a AINE
tacina (los AINE bloquean la síntesis de PG a nivel renal. Las PG inhiben la
acción de la ADH por lo que inhibiéndolas es posible mejorar la actividad Aunque el consumo de AINE se asocia fundamentalmente a daño tubuloin-
de la ADH disponible disminuyendo la poliuria). La DI central se tratará con tersticial agudo (NIA, NTA) o crónico, no hay que olvidar que también pue-
desmopresina inhalada. den producir daño a nivel glomerular y en la vía urinaria.

B. Diuréticos En la Tabla 6 se muestran los principales tipos de daño renal asociados al

consumo de AINE.
Vaptanes. Actúan de forma competitiva a nivel del receptor V2 de la vaso-
Formas de afectación renal por AINE
presina, impidiendo su acción. Son los únicos diuréticos capaces de elimi-
nar agua libre sin afectar la excreción de electrolitos, por lo que también se •• Fracaso renal agudo prerrenal por alteración de autorregulación
por prostaglandinas
denominan diuréticos acuaréticos. El único comercializado en España hasta •• Necrosis tubular aguda isquémica
la fecha es el tolvaptán, cuyo uso está aprobado actualmente con dos indi- •• HTA (inhibición de PG)
caciones: •• Nefritis tubulointersticial aguda
•• Nefritis tubulointersticial crónica (MIR 15-16, 111)
•• SIADH refractario a restricción hídrica y aportes orales, sueroterapia
•• Necrosis de papila (MIR 16-17, 140)
y furosemida. •• Síndrome nefrótico secundario a enfermedad por cambios mínimos
•• Enfermedad poliquística del adulto: en pacientes con estadios 1-3 de •• Uroteliomas
ERC al inicio del tratamiento y signos de progresión rápida de la enfer- Tabla 6. Formas de afectación renal secundarias al consumo
medad. de antiinflamatorios

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

losporinas, quinolonas, aciclovir, carbapenémicos, isoniacida, calcioantago-

11.6. Ajuste de dosificación nistas, macrólidos, etc.

de fármacos en la insuficiencia renal En estos casos también habría que tener en cuenta el efecto de ciertos
inhibidores enzimáticos (cimetidina, ketoconazol, eritromicina, valproato,
La enfermedad renal y sus comorbilidades asociadas pueden interferir en la etc.), que aumentarían aún más la toxicidad de estos fármacos o de induc-
absorción, distribución, metabolismo y excreción de un elevado número de tores enzimáticos (fenitoína, fenobarbital, rifampicina, alcohol, tabaco, etc.)
fármacos, aumentando habitualmente la vida media (VM) del fármaco, así que por el contrario reducirían los niveles plasmáticos de los mismos (MIR
como el tiempo de estado estacionario del mismo (4-5 veces la VM) (MIR 10-11, 198).
14-15, 209). Es poco frecuente que sea necesario ajustar la dosis de un
fármaco cuando el FG es > 50-60 ml/min (MIR 10-11, 206).
Preguntass
Los fármacos con eliminación de predominio renal tienden a acumularse en MIR MIR 18-19, 134, 136
situación de insuficiencia renal (Figura 2), por lo que habitualmente hay que MIR 17-18, 132
disminuir la dosis y los intervalos de administración de fármacos como glu- MIR 16-17, 136, 140
copéptidos, aminoglucósidos, cefalosporinas, quinolonas, aciclovir, foscar- MIR 15-16, 109-ED, 111, 113
net, ganciclovir, etambutol, rifampicina, insulina, digoxina, etc. (MIR 12-13, MIR 14-15, 9-CD, 100, 103, 209
58-ED). Esto se debe individualizar para cada fármaco, que se debe ajustar MIR 12-13, 58-ED, 118
MIR 11-12, 106
en función del FG y el peso de cada paciente. Además, depende de otras
MIR 10-11, 198, 206, 228
características del paciente (p. ej., el síndrome nefrótico puede aumentar la
porción libre de fármaco por hipoproteinemia), por eso hay ciertos fárma-
cos como, por ejemplo, vancomicina, gentamicina, digoxina, anticoagulan-
tes (warfarina, acenocumarol) o tacrolimus, en los que además de ajustar la
dosis y el intervalo se debe monitorizar periódicamente las concentraciones
del fármaco. Atlas de
imagen
Además, la insuficiencia renal crónica reduce de forma significativa la expre-
sión de los citocromos CyP2c19 y CyP3A4, disminuyendo el metabolismo
hepático esperado de algunos fármacos como tacrolimus, captopril, cefa-

Ideas

C l ave
 Los hallazgos propios de las enfermedades intersticiales son poliuria, po-  En pacientes con diabetes de larga evolución y mayor grado de hiper-
lidipsia, nicturia, leucocituria y acidosis metabólica con AG normal. potasemia y acidosis metabólica del esperado, se debe sospechar ATIV.

 Los hallazgos propios de las enfermedades glomerulares son hematuria,  El SIADH es una causa frecuente de hiponatremia en el ámbito hospita-
proteinuria, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y cilindros hemáticos. lario. El diagnóstico se basa en la presencia de hiponatremia dilucional
con Osmp baja, Osmo elevada y Nao > 40 mEq/l.
 La causa más frecuente de síndrome de Fanconi y de ATII es la toxicidad
por cadenas ligeras en el mieloma múltiple.  Los fármacos con eliminación renal deben ajustarse y, ocasionalmente,
monitorizarse en situación de insuficiencia renal.
 La nefritis tubulointersticial aguda cursa con insuficiencia renal aguda o
subaguda asociada a síntomas de alergia (fiebre, exantema, artralgias y
eosinofilia). Suele ser secundaria a la ingesta de fármacos. Es dosis-inde-
pendiente.

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11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón | NF

Casos

C l í n i co s
Un paciente de 38 años acude a urgencias por dolor lumbar bilateral, para 3) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
el cual ha estado consumiendo Ibuprofeno cada 8 horas las últimas 48 ho- 4) Glomerulopatía membranosa.
ras, sin clara mejoría de la sintomatología. En la analítica de sangre realiza-
da a su llegada a urgencias destaca eosinofilia y creatinina de 4 mg/dl con RC: 2
urea 118 mg/dl. La diuresis se encuentra conservada y en orina presenta
un Na 170 mmol/l y leucocituria. ¿Cuál cree que es la etiología más proba- Solicitan valoración por un paciente de 82 años ingresado en la planta de
ble del cuadro que presenta el paciente? Traumatología tras ser intervenido de una fractura femoral, por presentar
en el control analítico de hoy Cr 2,5 mg/dl. El paciente está sondado y pre-
1) Uropatía osbtructiva. sentabuen ritmo diurético. A la exploración, presenta PA 140/80 mmHg y un
2) Fracaso renal agudo prerrenal por consumo de AINE. rash de predominio en tronco y miembros superiores. Revisando su trata-
3) Nefritis interstiticial aguda inmunoalérgica por AINE. miento, hace 72 horas se inició tratamiento con levofloxacino por una infec-
4) Ateroembolia renal. ción respiratoria y ha recibido AINE para el dolor. En función de la patología
que se sospecha, ¿cuál sería la actitud terapéutica más aconsejable?
RC: 3
1) Administrar sueroterapia, ya que probablemente se trate de un fracaso
Una paciente de 67 años con antecedentes de infecciones urinarias de re- renal agudo prerrenal por deshidratación.
petición es derivada a la consulta de Nefrología por presentar insuficiencia 2) Solicitar un estudio inmunológico e iniciar doble terapia inmunosupresora,
renal crónica con Cr 1,7 mg/dl. En el análisis de orina de 24 horas presenta puesto que parece tratarse de un cuadro glomerular.
proteinuria 600 mg/día y en el sedimento de orina leucocituria con nitritos 3) Modificar la antibioterapia y suspender los AINE, ya que lo más probable
negativos. A la exploración no presenta edemas ni hipertensión arterial. El es que nos encontremos ante una NIIA.
estudio inmunológico solicitado, que incluye niveles de complemento, es 4) Modificar la antibioterapia, suspender los AINE e iniciar tratamiento con
normal. De entre las siguientes, ¿cuál cree que es la etiología más probable corticoides de manera precoz, ya que han demostrado mejorar el pro-
de la insuficiencia renal? nóstico de esta entidad.

1) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. RC: 4

2) Nefritis tubulointersticial crónica.

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Enfermedades quísticas hereditarias

12 ORIENTACIÓN MIR
Es de capital importancia dominar la poliquistosis renal del adulto y saber diferenciarla
del resto de poliquistosis.

Las enfermedades renales quísticas se producen por alteración en los cilios -- Genético. No está recomendado de rutina si el diagnóstico clínico
primarios, por lo que se las denomina ciliopatías. y por imagen es claro. Debe reservarse para situaciones espe-
ciales (diagnóstico preimplatacional, pacientes sin antecedentes
familiares de EPQA, niños familiares de primer o segundo grado
12.1. Enfermedad poliquística de caso índice o pacientes con diagnóstico clínico incierto…).

del adulto
La enfermedad poliquística del adulto (EPQA) es un trastorno multisistémico
que se caracteriza por la progresiva aparición de quistes corticales renales
que suelen conducir a la enfermedad renal crónica terminal, generalmente
en la edad adulta. Así mismo se asocia a manifestaciones sistémicas tales
como poliquistosis hepática, hipertensión arterial, aneurismas intracranea-
les, anomalías valvulares y quistes en otros órganos.
•• Epidemiología. Es la enfermedad renal hereditaria más frecuente, con
una prevalencia que oscila entre 1 de cada 400-1.000 recién nacidos
vivos. Los pacientes con EPQA constituyen entre un 6-10% de la pobla-
ción en terapia renal sustitutiva.
•• Etiología. Se debe a mutaciones en los genes PKD1 (78%) y PKD2,
situados en los cromosomas 16 y 4, que codifican la poliquistina 1 y 2,
Figura 1. Imagen macroscópica. EPQA
respectivamente. La herencia es autosómica dominante, con una alta
(cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
penetrancia, por lo que los hijos de padres afectados tienen un 50% de
probabilidades de heredar la enfermedad. •• Pronóstico. La evolución es lenta, pero la mayoría acaba desarrollando
•• Clínica. Véase Tabla 1. ERC terminal (ERCT) en la edad adulta. Los factores de progresión que
•• Diagnóstico: determinan la evolución de la ERC son:
-- Por imagen (Figura 2): -- Mayores:
›› Ecografía. Es la herramienta de cribado recomendada ›› Mutación genética (PKD1 > PKD2).
para los familiares de un caso índice. En ella se evidencian ›› Volumen renal total.
riñones aumentados de tamaño a expensas de múltiples ›› Volumen quístico total.
quistes, que pueden verse también en otros órganos. Los ›› HTA.
quistes suelen aparecer en la adolescencia (MIR 12-13, 121). -- Menores:
›› TC abdominal. Se debe reservar para casos dudosos o en ›› Edad de inicio de los síntomas.
los que se sospeche otra patología renal asociada (litiasis, ›› Proteinuria.
quistes complicados o tumores). La medida evolutiva del ›› Dislipidemia.
tamaño renal suele realizarse con RM por ser más sensible. ›› Alteración de la concentración urinaria.

Manifestaciones renales Manifestaciones extrarrenales

•• El debut clínico se produce entre los 40-50 años •• Poliuria, polidipsia. Nicturia, isostenuria
•• Poliuria, polidipsia, nicturia (por alteraciones en la capacidad de concentración de la orina) •• Leucocituria
•• Evolución lenta a ERC •• Cilindros leucocitarios
•• El 50% presenta ERCT a los 60 años •• Proteinuria tubular (habitualmente < 2 g/día)
•• Hematuria macro o microscópica •• Presión arterial normal (síndrome “pierde-sal”)
•• HTA (hiperactivación del eje RAA por isquemia secundaria a la ocupación del parénquima por los quistes) •• Acidosis metabólica (AG normal)
•• Poliglobulia (compresión de los quistes → detección de concentración baja de O2 en las células que producen EPO
→ aumento de producción de EPO)
•• Riñones muy grandes y con muchos quistes de predominio cortical (véase Figura 1)
•• COMPLICACIONES → litiasis renales, infecciones o sangrado de los quistes con dolor en fosas renales, hematuria
macroscópica, fiebre…
Tabla 1. Características clínicas de la enfermedad poliquística renal del adulto

88 [Link]
 [Link]
12. Enfermedades quísticas hereditarias | NF

-- Renal. Es más grave cuanto menor es

la edad de presentación, y evoluciona
a enfermedad renal crónica terminal
(ERCT) en poco tiempo. Si la presenta-
ción es perinatal, el escaso desarrollo
de los riñones, debido a los micro-
quistes, condiciona oligoamnios que
puede desencadenar la secuencia de
Potter con hipoplasia pulmonar aso-
ciada.
-- Hepática. Es más grave cuanto más tar-
día es la edad de presentación. Produce
Figura 2. Ecografía renal y TC renal de un paciente con poliquistosis clínica secundaria a fibrosis hepática.
•• Diagnóstico. Riñones aumentados de tamaño.
•• Tratamiento. Debe ir encaminado a frenar la progresión, fundamental- -- Prenatal. Se puede realizar mediante ecografía (entre las 24-30
mente controlando la proteinuria y la HTA (IECA/ARA-II), y a tratar las com- semanas) o estudio genético (de elección).
plicaciones derivadas de la insuficiencia renal y de las complicaciones de -- Posnatal. Mediante estudio ecográfico y clínico (en casos dudo-
los quistes. En España se ha aprobado el uso de un diurético acuarético, sos puede ser útil el estudio genético).
tolvaptán, en pacientes menores de 55 años con estadios 1-3 de ERC al •• Tratamiento. El de soporte de ERC terminal y fibrosis hepática. En
inicio del tratamiento y signos de progresión rápida de la enfermedad, casos graves se valorará trasplante hepatorrenal.
demostrando reducción del tamaño de los quistes y una progresión más •• Pronóstico. Depende de la gravedad de presentación en el periodo
lenta. Los pacientes con EPQA tienen buen pronóstico al recibir un tras- neonatal y de las complicaciones sistémicas que asocie. El pronóstico
plante renal, aunque en ocasiones es preciso realizar nefrectomía pre- renal de los niños que superan el primer mes de vida es bueno, con
trasplante de los riñones propios si hay riesgo de compresión del injerto. mantenimiento de la función renal en más del 80% de los casos a los
15 años.

Recuerda El resto de poliquistosis renales hereditarias son infrecuentes y sus principa-

les características se resumen en la Tabla 2.
Riñones muy aumentados de tamaño + Poliglobulia + Insuficiencia renal
+ HTA + Manifestaciones extrarrenales = EPQA.
Mención aparte merecen los quistes renales no hereditarios destacando
por su frecuencia los quistes renales simples, que son frecuentes a partir
de los 50-60 años de edad en pacientes con función renal normal y no con-
12.2. Otras poliquistosis fieren mayor riesgo de presentar insuficiencia renal. Suelen ser asintomá-
ticos, pero conviene su vigilancia ecográfica periódica dado que existe un
mínimo riesgo de malignización (< 1%).
Poliquistosis renal autosómica recesiva
Asimismo, existe una poliquistosis sin patrón hereditario definido, habitual-
Se trata de una combinación variable de quistes múltiples en ambos riñones mente adquirida, el riñón en esponja medular o enfermedad de Cacchi-Ricci
y fibrosis hepática congénita. que se caracteriza por dilataciones de los conductos colectores terminales
•• Epidemiología. 1/20.000 de los recién nacidos vivos. con formación de macroquistes y microquistes medulares, habitualmente
•• Etiología. La lesión se localiza en el cromosoma 6, con alteración del detectados en la edad adulta. En general tiene un curso benigno, pero son
gen PKHD1 y la herencia es autosómica recesiva. pacientes con mayor riesgo de infecciones urinarias y mayor prevalencia de
•• Clínica. En la mayoría de los casos se evidencia en el momento del litiasis cálcicas. Se puede realizar el diagnóstico por TC o urografía i.v. (MIR
nacimiento. 16-17, 144).

Nefronoptisis Enfermedad quística medular Esclerosis tuberosa Von Hippel Lindau

Herencia AR AD AD AD
Alteración genética NPHP1 a NPHP13 UMOD/MUC1 TSC1/TSC2 VHL
Edad de aparición Infancia. Causa más frecuente Adolescencia Periodo neonatal Adolescencia
de los quistes de ERC parenquimatosa antes
de los 30 años
Progresión a ERCT Adolescencia Edad adulta Edad adulta Edad adulta
Afectación •• Retinitis pigmentaria Hiperuricemia, gota Angiomiolipomas, angiofibromas •• Hemangioblastomas en SNC
extrarrenal •• Retraso mental (afectación tubulointersticial) en otros órganos •• Feocromocitoma
•• Epífisis en conos
•• Fibrosis hepática
Ecografía Riñones pequeños o normales •• Riñones pequeños o normales •• Tamaño renal normal •• Tamaño renal normal. Escasos quistes
con quistes medulares •• Quistes medulares (no •• Angiomiolipomas bilaterales pero con riesgo de malignizar
siempre presentes) y múltiples quistes bilaterales •• Riñones de tamaño normal
Tratamiento Sintomático Sintomático Inhibidores m-TOR Quirúrgico en caso de malignización
Tabla 2. Otras poliquistosis renales hereditarias

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Preguntass
MIR MIR 16-17, 144
MIR 12-13, 121
Atlas de
imagen

Ideas

C l ave
 Poliquistosis renal del adulto: AD Cr 16 y 4. Poliuria, hematuria, HTA, masa  Enfermedad quística medular: asocia hiperuricemia.
en flanco y poliglobulia. Se asocia con aneurismas cerebrales, quistes
hepáticos, diverticulosis colónica.  Esclerosis tuberosa: Inhibidores de la m-TOR para reducir el tamaño de
los angiomiolipomas.
 Diagnóstico ecográfico en el adulto o genético en el niño/perinatal. El
tolvaptán en casos seleccionados puede retrasar la progresión.  Von Hipple Lindau: alto riesgo de malignización de los quistes.

 Poliquistosis autosómica recesiva: AR Cr 6. Mal pronóstico. Perinatal.  Quistes simples: benignos.

 Nefronoptisis: causa más frecuente de ERC parenquimatosa en las tres  Riñón en esponja: benigna. No hereditaria. Litiasis e infecciones urinarias.
primeras décadas de vida.

Casos

C l í n i co s
Varón de 35 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que 1) Suele cursar con anemia desproporcionada en relación con el grado de
acude a urgencias por cuadro de dolor lumbar y hematuria macroscópica. insuficiencia renal.
En la analítica de sangre destaca Cr 1,7 mg/dl y urea 75 mg/dl, siendo el 2) En algunos casos podría ser útil el tratamiento con tolvaptán.
resto de los parámetros normales, y en la analítica de orina se objetiva 3) Es probable que evolucione a insuficiencia renal crónica terminal con ne-
hematuria y proteinuria +++. Se realiza TC abdominal (véase imagen). Rein- cesidad de tratamiento renal sustitutivo.
terrogado refiere que su padre es portador de un trasplante renal y que su 4) Se ha descrito la asociación con la presencia de aneurismas en el polígo-
abuela paterna falleció de insuficiencia renal, pero él nunca había acudido no arterial de Willis.
al médico previamente. Respecto a la entidad que se sospecha como causa
de la insuficiencia renal de este paciente, señalar la respuesta falsa: RC: 1

Una mujer de 54 años de edad es derivada a la consulta de Nefrología desde

su médico de Atención Primaria por presentar en una ecografía abdominal
realizada en un chequeo de empresa dos quistes corticales de 16 y 39 mm
en el riñón derecho y uno de 22 mm en el riñón izquierdo. La función renal
es normal y la paciente se encuentra asintomática desde el punto de vista
nefrourológico, pero está preocupada por los hallazgos ecográficos. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable y qué recomendaciones se le darían a la
paciente?

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12. Enfermedades quísticas hereditarias | NF

1) Probablemente se trate de una enfermedad poliquística del adulto, dada 3) Con mayor probabilidad nos encontramos ante un síndrome de Cacchi-
la presencia de quistes corticales bilaterales, sería necesario realizar un Ricci y habrá que advertir a la paciente de que presenta un mayor riesgo
cribado ecográfico en los familiares de primer grado dada la herencia de infecciones urinarias y mayor prevalencia de litiasis cálcicas.
autosómica dominante y advertiría a la paciente de que probablemente 4) Posiblemente se trate de una enfermedad quística medular. Habrá que
vaya a necesitar diálisis en el futuro. investigar antecedentes de hiperuricemia y gota, y es de esperar que la
2) Lo más probable es que se trate de quistes renales simples, de curso paciente evolucione a enfermedad renal crónica terminal.
habitualmente benigno; sin embargo, recomendaría seguimiento eco-
gráfico periódico, ya que de forma muy infrecuente se ha descrito malig- RC: 2
nización de los mismos.

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Hipertensión y riñón.

13
Enfermedades vasculares renales

ORIENTACIÓN MIR
Debemos conocer la clínica, diagnóstico y manejo de la HTA vasculorrenal. Debemos recordar
el diagnóstico diferencial entre trombosis de vena renal, embolia de arteria renal y cólico renal.
Es fundamental recordar el cuadro clínico de la ateroembolia renal, repetidamente preguntado
en el MIR.

13.1. Clasificación -- Tratamiento con eritropoyetina.

-- Alteraciones del endotelio vascular en situación de uremia: falta de
de la hipertensión respuesta vasodilatadora a la acción del óxido nítrico, entre otras.

•• Hipertensión esencial.
•• Hipertensión secundaria (5-15%) debida a causas: Recuerda
-- Renales.
-- Renovasculares. La HTA es causa y consecuencia del daño renal. La HTA es un importante
factor de progresión a la ERCT.
-- Vasculares.
-- Tumorales.
-- Asociadas al embarazo.
-- Medicamentosas. 13.3. Hipertensión arterial asociada
a enfermedad vascular renal
13.2. Relación entre hipertensión (hipertensión renovascular)
y riñón: patogénesis de la La hipertensión renovascular es secundaria a todas aquellas situaciones que
hipertensión en la enfermedad renal ocasionan una disminución del calibre de una o varias arterias renales, dis-
minuyendo el flujo sanguíneo renal. La reducción de la presión de perfusión
El riñón juega un papel central en la mayoría de las formas de hipertensión renal estimula el eje RAA con efecto vasoconstrictor importante de angio-
(HTA) y, a su vez, es dañado por la misma. De tal forma, que la enfermedad tensina II (ATII), no sólo a nivel de la arteriola eferente de los glomérulos del
renal y renovascular son responsables de aproximadamente la mitad de las riñón ipsilateral a la estenosis, sino también sobre las del riñón contralateral
HTA secundarias. y a nivel sistémico (HTA). Además, aldosterona favorece la reabsorción de
sodio contribuyendo a empeorar la HTA.
La HTA es un hallazgo común en la enfermedad renal, y su patogenia varía
dependiendo del tipo de enfermedad (glomerular frente a vascular) y del Epidemiología
curso de la misma (aguda frente a crónica).
•• Daño glomerular agudo. HTA como consecuencia de retención hídrica La hipertensión renovascular representa el 1-2% de todos los hipertensos.
secundaria a oliguria ± aumento de reabsorción de sodio (resistencia Entre los pacientes hipertensos con sospecha de HTA secundaria moderada-
a la acción de los péptidos natriuréticos y aumento de actividad de la severa, tienen una HTA renovascular entre el 10-45%.
bomba Na-K-ATPasa del túbulo colector cortical) con activación varia-
ble del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Etiología
•• Daño vascular agudo (vasculitis, crisis esclerodérmica). HTA secun-
daria a activación intensa del SRAA inducido por isquemia renal, que Las causas de hipertensión renovascular son:
secundariamente inducen un aumento de la reabsorción de sodio. •• Displasia fibromuscular. Proceso idiopático, no inflamatorio y no arte-
•• Enfermedad renal crónica (ERC). La HTA está presente en el 80-85% rioesclerótico que puede originar estenosis, oclusión, aneurisma y disec-
de los pacientes con ERC. El daño renal por HTA (nefroangioesclerosis) ción de arterias (las más frecuentes las renales, sobre todo la derecha,
es causa directa de progresión de ERC y hay múltiples factores impli- y las carótidas internas). En adultos se presenta más frecuentemente
cados: en mujeres (80-90%), de edad media (en torno a los 50 años) y de raza
-- Alteración de la excreción de sodio. caucásica. De causa desconocida, se ha relacionado con ciertos factores
-- Hiperactivación del SRAA. ambientales (p. ej., tabaquismo), hormonales (4 veces más frecuente en
-- Alteraciones del sistema nervioso central y simpático. mujeres) y factores mecánicos (la arteria renal derecha es mucho más
-- Hiperparatiroidismo secundario: aumento de calcio intracelular móvil que la del riñón izquierdo, y más susceptible a compresiones). Se
que induce vasoconstricción de la vasculatura sistémica. suele clasificar en función de los hallazgos angiográficos; el patrón más
-- Factores también implicados en la hipertensión esencial: dieta, frecuente es el patrón multifocal con afectación de la media y morfolo-
factores ambientales, factores genéticos (mayor prevalencia en gía de arteria arrosariada o en “collar de cuentas” y con menor frecuen-
afroamericanos). cia se observará un patrón focal con hiperplasia intimal circunferencial

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13. Hipertensión y riñón. Enfermedades vasculares renales | NF

y morfología de estenosis tubular. En niños puede aparecer en el con- -- Asimetría en el tamaño o funcionamiento renal.
texto de la neurofibromatosis de von Recklinghausen. -- Edema súbito pulmonar de repetición.
•• Arterioesclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Es
la causa más frecuente de hipertensión renovascular, aumentando La insuficiencia renal que puede acompañar a este proceso por hipoperfu-
la incidencia con la edad (> 60 años) y con la diabetes mellitus; más sión renal mantenida se denomina nefropatía isquémica (hay que diferen-
habitual en varones (66%). Suele asociar otros datos de vasculopatía, ciarla de la nefroangioesclerosis, que es el daño crónico que ocasiona la HTA
tanto a nivel coronario como periférico, así como hipertrofia ventri- sobre la vascularización renal y, secundariamente, sobre las nefronas).
cular izquierda, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal.
•• Otras causas de HTA renovascular:
-- Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres que a Recuerda
hombres. Es muy poco habitual en nuestro medio, pero es una
Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA de difícil control, con
causa frecuente de hipertensión renovascular en Asia y África. inicio brusco, acompañado de alcalosis hipopotasémica, y cuando exis-
-- Disección aórtica. El 20% de los casos de disección aórtica que te deterioro de la función renal o caída de más de 50 mmHg de PA tras
sobreviven desarrollan HTA. iniciar tratamiento con IECA o ARA-II.
-- Aneurisma de arteria renal. Habitualmente asociado a fibrodis-
plasia de la media. Únicamente requiere ablación si es > 2 cm.
La panarteritis nodosa es una vasculitis que afecta a la arteria Diagnóstico
renal produciendo aneurismas con morfología “arrosariada” de
la arteria renal. Dada su baja incidencia, deben estudiarse únicamente aquellos pacientes
hipertensos con sospecha clínica o analítica de HTA renovascular. El diagnós-
Manifestaciones clínicas tico puede realizarse mediante:
•• Ecografía Doppler. De elección para el diagnóstico de sospecha (no
Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensión renovascular invasiva y no precisa administración de contraste). Aporta datos mor-
se encuentran: fológicos y hemodinámicos de la onda de pulso (la presencia de altas
•• Criterios clínicos/analíticos: velocidades en la arterial renal son sugestivas de estenosis a ese nivel).
-- HTA de comienzo brusco, sin historia familiar de HTA. Es observador-dependiente, pero en manos experimentadas tiene alta
-- Debut de HTA grave (definida como como presión sistólica > 180 sensibilidad y especificidad (MIR 18-19, 135).
mmHg y/o presión diastólica > 120 mmHg) en mayores de 55 años. •• Angio-TC. Si hay dudas en la ecografía Doppler renal se recurrirá a la
-- HTA en población diana: mujeres menores de 50 años (sospechar angio-TC, que requiere la administración de contraste, pero es más sen-
displasia fibromuscular) o varones mayores de 60 años con clínica de sible que la ecografía Doppler y permite realizar el diagnóstico de certeza.
vasculopatía periférica (claudicación, ACVA, cardiopatía isquémica). •• Renograma isotópico con captopril. En el riñón hipoperfundido se
-- Deterioro de la función renal (inexplicado por otra causa) o mantiene la presión de filtrado a expensas de la vasoconstricción
caída de más de 50 mmHg de la PA sistólica tras el inicio de eferente por ATII. Tras el captopril (IECA), disminuye bruscamente la
tratamiento con IECA (MIR 10-11, 107) o ARA-II. La administra- función del riñón afectado y se detecta en el renograma. La sensibili-
ción de inhibidores del SRAA en estos pacientes baja de forma dad y especificidad de esta prueba disminuye cuando el FG es < de 60
brusca la presión arterial (PA), condicionada por una activación ml/min, pero puede ser útil para el diagnóstico en pacientes con alto
constante del eje, pero al mismo tiempo provoca hipoperfusión riesgo de HTA renovascular y función renal conservada.
del riñón ipsilateral a la estenosis por lo que puede empeorar •• Arteriografía. No debe de realizarse para el diagnóstico de sospecha,
la función renal (véase más adelante Apartado Tratamiento). pues obliga a la administración de una cantidad importante de contraste
•• Datos complementarios: yodado (alto riesgo de nefrotoxicidad, especialmente en aquellos pacien-
-- Soplos abdominales (sobre todo soplo sistólico-diastólico con tes con deterioro previo de la función renal) y es una prueba invasiva con
irradiación lateralizada hacia algún flanco) u otros soplos (ocula- riesgo de complicaciones como la ateroembolia. Se solicitará en pacien-
res, carotídeos, femorales). tes con estenosis significativa detectada por ecografía Doppler o angio-TC
-- Hiperaldosteronismo hiperreninémico: alcalosis, hipopotasemia. y orientada a una revascularización (angioplastia/stent) (Figura 1).

A B C

Figura 1. (A) Arteriografía con estenosis de la arteria renal derecha (flecha). (B) Angioplastia: dilatación con balón. (C) Angiografía: colocación de stent (flecha)

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

•• Otras pruebas diagnósticas. Angiografía asociada a tomografía con que desencadena la trombosis propiamente dicha puede ser una hipo-
reconstrucción vascular tridimensional: excelente sensibilidad y espe- tensión prolongada o un episodio de bajo gasto. Puede verse también
cificidad, pero precisa la administración de contraste yodado. Angiorre- en sujetos sanos tras un traumatismo (típico del cinturón de seguri-
sonancia magnética: también muy sensible y específica, pero requiere dad) o, más frecuentemente, tras una manipulación vascular sobre la
la utilización de contraste con gadolinio, contraindicado con los FG infe- arteria renal (trasplante renal, angioplastia para el tratamiento de la
riores a 30 ml/min, por riesgo de producir fibrosis sistémica nefrogénica. HTA vasculorrenal...).
•• Embolia en la arteria renal. Procedente casi siempre de las cavidades
Tratamiento cardíacas izquierdas. La fibrilación auricular es el principal factor causal
en más del 60% de los casos. Otros factores de riesgo para la embolia
El objetivo del tratamiento es doble: cardiogénica son: valvulopatía reumática, prótesis valvulares, endocardi-
•• Protección de la función renal y enlentecimiento de la progresión del tis, dilatación de la aurícula izquierda, edad > 65 años y cirugía cardíaca.
daño renal.
•• Control de la PA y sus complicaciones. Típicamente produce dolor lumbar intenso, similar al de un cólico renal, con
elevación marcada de LDH (> del doble de lo normal), pero mínima o nula
Opciones de tratamiento: elevación de GOT. Suele haber hipertensión brusca por liberación de renina
•• Tratamiento antihipertensivo: desde el territorio isquémico o por el dolor, y fiebre por el extenso daño
-- El tratamiento médico con IECA/ARA-II es de elección en todas tisular. En el sedimento puede haber hematuria (30%) y proteinuria (15%),
las estenosis unilaterales o bilaterales con bajo impacto hemo- pero la función renal y la diuresis se mantienen gracias al riñón contralateral
dinámico, siempre que se consiga controlar la PA sin deterioro (excepto que sea bilateral, que ocurre hasta en el 30% de los casos, o en el
grave de la función renal. Es necesario comenzar con dosis bajas paciente monorreno).
y vigilar la PA y la función renal en todo momento.
-- Los IECA/ARA-II estarán contraindicados en pacientes con este- La primera prueba diagnóstica será una ecografía Doppler (no invasiva)
nosis severa unilateral sobre riñón único funcionante, estenosis pero, si hay dudas diagnósticas, se debe realizar una angio-TC (más sensible;
bilateral severa o siempre que exista deterioro grave de la función permite realizar un diagnóstico de certeza) (MIR 11-12, 111).
renal con su uso independientemente del grado de estenosis.
-- Los calcioantagonistas se han asociado con mejoría de la supervi-
vencia y disminución de la mortalidad cardiovascular en pacien- Recuerda
tes con hipertensión renovascular. Tienen la ventaja de que no
producen deterioro de función renal. De forma general, en las enfermedades vasculares renales:
•• La ecografía Doppler es la primera prueba a realizar; la prueba ideal
-- Otros hipotensores recomendados: β-bloqueantes y diuréticos
para el cribado o diagnóstico de sospecha.
ahorradores de potasio. •• La angio-TC es la prueba más sensible, más útil para llegar al diag-
•• Revascularización. De elección en: nóstico de certeza.
-- Estenosis severa bilateral o unilateral sobre riñón único funcio-
nante (MIR 12-13, 82-CD).
-- HTA refractaria a tratamiento antihipertensivo óptimo con IECA/ El tratamiento se basa en la eliminación del trombo mediante cirugía o
ARA-II. fibrinólisis local. En general, se elige la fibrinólisis por ser menos agresiva.
-- Deterioro grave del FG tras inicio de IECA o ARA-II (caída de FG Transcurridas las primeras 6 horas, el resultado funcional es cada vez peor,
> 50% o Cr x 2). limitándose el tratamiento activo a casos con menos de 24 horas de evolu-
-- Episodios recurrentes de edema agudo de pulmón. ción (el máximo es de 48 horas, a partir de ahí se elige siempre tratamiento
Las técnicas de revascularización son: conservador). En los últimos años se está avanzando en el desarrollo de
-- Angioplastia transluminal percutánea de arteria/s renal/es. técnicas de aspiración del trombo vía endovascular como tratamiento de
Habitualmente con colocación de stent (la ATP simple asocia rees- rescate en aquellos casos donde la fibrinólisis ha sido ineficaz y/o la cirugía
tenosis > 30%) Si la lesión arterioesclerótica afecta al ostium renal está contraindicada
de la aorta abdominal hay mayor tasa de fracaso terapéutico.
-- Cirugía. Reservada para aquellos pacientes con lesiones anatómi- Enfermedad ateroembólica
cas complejas, necesidad de cirugías mayores (aneurisma de aorta o embolia de colesterol
abdominal) o fallo de las técnicas de revascularización percutánea.

La ateroembolia es una enfermedad sistémica producida por la rotura de

13.4. Enfermedades una placa de ateroma habitualmente a nivel de la aorta ascendente, el
cayado o la aorta descendente, con suelta de cristales de colesterol (micro-
vasculares renales gotas de grasa dispersas en la sangre) que se distribuye en una o más regio-
nes del cuerpo.
Tromboembolismo arterial renal
Es más frecuente en varones mayores de 60 años, con HTA, obesidad y
Es el cuadro clínico producido por la obstrucción aguda de una o más de las arte- enfermedad arterioesclerótica grave (eventos cardiovasculares, claudica-
rias renales principales. Hay que diferenciar entre dos etiologías principalmente: ción intermitente). Generalmente se produce tras manipulaciones vascu-
•• Trombosis de la arteria renal. Suele ser el episodio final de una este- lares (cateterismos, cirugía cardíaca o aórtica) o en relación con el uso de
nosis progresiva de la arteria renal por arterioesclerosis. El proceso anticoagulantes orales crónicos o trombolíticos.

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13. Hipertensión y riñón. Enfermedades vasculares renales | NF

La placa de ateroma puede romperse durante el procedimiento endovascu- •• Datos de la exploración:

lar (ateroembolia aguda) o quedar inestable rompiéndose días o semanas -- Manifestaciones cutáneas y oculares: es diagnóstica la eviden-
después (ateroembolia subaguda). Al romperse la placa, las gotas micros- cia de émbolos de colesterol en el fondo de ojo. Se ven con fre-
cópicas de colesterol viajan hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel cuencia lesiones cianóticas en los pulpejos de los dedos de los
de pequeñas arteriolas o capilares distales. A nivel renal, se localizan típica- pies.
mente en las arterias arcuatas o interlobulares (calibre 150-200 micras), en •• Datos de laboratorio:
las que son visibles con microscopía óptica, los cristales de colesterol. Estos -- Elevación de la velocidad de sedimentación.
cristales provocan granulomas por reacción de cuerpo extraño con células -- Leucocitosis y trombocitopenia.
gigantes, polimorfonucleares y eosinófilos. -- Eosinofilia y eosinofiluria. Proteinuria.
-- Puede haber hipocomplementemia por activación local del
Las manifestaciones clínicas de la ateroembolia dependen de los órganos complemento en los vasos afectados.
y tejidos afectados: •• Biopsia de las lesiones cutáneas o de músculo: se puede observar
•• Manifestaciones extrarrenales. Los émbolos de colesterol pueden cristales de colesterol de morfología biconvexa, rodeados de granulo-
localizarse, además de en el riñón, en la piel, en el SNC, retina, bazo, mas de cuerpo extraño. Con la fijación histológica, el cristal de coles-
páncreas, hígado y, potencialmente, en cualquier parte del organismo: terol desaparece, siendo visible únicamente el molde dejado por el
-- Afectación cutánea: es la más frecuente (> 50%) y tiende a afec- mismo en el tejido. Cuando no se evidencian lesiones de ateroembolia
tar a los dedos de manos y pies, donde puede verse frecuente en piel o músculo, o no queda clara la etiología del FRA, se debe reali-
livedo reticularis (Figura 2), gangrena, cianosis acra, necrosis zar biopsia renal (Figura 4).
cutánea y ulceración, nódulos cutáneos (granulomas de células
gigantes alrededor de los émbolos de colesterol) y púrpura distal Placas de Hollenhorst
Amaurosis fugax Livedo reticularis
y hemorragias cutáneas en astilla. Es frecuente que dichas lesio- Necrosis de los pulpejos
nes ocurran en presencia de pulsos distales conservados. de los dedos, pero
pulsos periféricos
-- En el fondo de ojo, son típicos los émbolos de colesterol (ama-
conservados
rillos) enclavados en la bifurcación de las arteriolas (placas de Ateroembolia renal
Hollenhorst). FRA
-- Las manifestaciones gastrointestinales o neurológicas son menos
frecuentes, pero pueden aparecer hasta en el 25% de los casos.

Exploración
endovascular
en PL con placas
Eosinofilia de ateroma

Figura 3. Ateroembolia de colesterol

Figura 2. Ateroembolia de colesterol con afectación cutánea

•• Manifestaciones renales (25-50%). La afectación varía desde una

insuficiencia renal leve a una insuficiencia renal rápidamente progre-
siva. La pérdida de función renal es progresiva y asintomática. El dolor
local y la hematuria son raros. Suele haber proteinuria y puede haber
eosinofilia y eosinofiluria. El paciente con ateroembolia suele tener
hipercolesterolemia e hipertensión.

Las claves para el diagnóstico de ateroembolia son (Figura 3) (MIR 14-15,

106; MIR 12-13, 81):
•• Sospecha clínica:
-- Arterioesclerosis grave (antecedentes de IAM, ACVA, claudicación). Figura 4. Ateroembolia de colesterol sobre arteria arcuata renal
-- Cateterismo previo reciente con deterioro de función renal de
aparición variable (desde FRA agudo en las primeras 24 h hasta la Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de FRA con
aparición subaguda semanas después de la intervención). hipocomplementemia como la GN postestreptocócica (típico antecedente
-- Uso de anticoagulantes o fibrinólisis. infeccioso y SNi), otras patologías con FRA y eosinofilia como la nefritis
-- Edad superior a 50 años. inmunoalérgica (antecedente de un fármaco y clínica característica con rash

95 [Link]
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

cutáneo, artralgias y dolor lumbar alto) y también con la nefrotoxicidad por instauración del cuadro, siendo tanto más llamativa cuanto más aguda sea
contraste yodado (Tabla 1). la trombosis. La presentación aguda tanto en niños como en adultos suele
cursar con dolor cólico, hematuria y proteinuria intensa, en adultos, y sobre
Insuficiencia todo en ancianos, la clínica puede ser más insidiosa con deterioro subagudo
renal tras Nefrotoxicidad
Ateroembolia renal de la función renal acompañado de alteraciones del sedimento.
exploración por contraste
endovascular
Inicio A las 48 horas Desde 12 horas después a semanas
después (agudo/subagudo) Recuerda
Recuperación Entre 7-10 días 1/3 recuperan, 1/3 ERC, 1/3 ERCT
con necesidad de diálisis Se debe sospechar TVR en un paciente con SN que comienza
Eosinofilia Ausente Presente
con dolor intenso en fosa renal y hematuria macroscópica.

Complemento Normal Bajo

Afectación Exploración normal Livedo reticularis, púrpura, placas
extrarrenal de Hollenhorst…
La principal complicación es la progresión de la trombosis venosa hacia la
cava, con trombosis de la misma o con suelta de émbolos en la circulación
Laboratorio Cilindros granulosos Hipocomplementemia, eosinofilia,
eosinofiluria venosa, que acaban condicionando tromboembolismos pulmonares de
repetición.
Estado general Normal Malestar general
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal izquierda.
yodado y ateroembolismo de colesterol.
Dicha vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales periuretrales y
puede producir varicocele del testículo izquierdo, como resultado del esta-
No hay tratamiento eficaz, pero es posible prevenir nuevos episodios con la blecimiento de circulación colateral.
modificación de los hábitos de vida, el control de la PA y el uso de estatinas
como hipolipemiantes para la estabilización de las placas de ateroma. El diagnóstico de sospecha se hará con ecografía Doppler, donde además del
trombo se podrá ver el riñón afectado aumentado de tamaño. Cuando exis-
tan dudas, el diagnóstico de certeza se realizará con angio-TC o angio-RM.
Recuerda
El tratamiento de elección es la anticoagulación. En caso de tromboembolis-
Insuficiencia renal + púrpura MMII + eosinofilia tras cateterismo mos de repetición, puede ser necesario colocar un filtro de cava inferior por
= ateroembolia renal. vía percutánea desde la vena yugular.

En la Tabla 2 y la Figura 5 se muestra el diagnóstico diferencial con la embo-

Trombosis venosa renal lia de arteria renal y un cólico nefrítico.

La trombosis de la vena renal es una patología que aparece como complica- Nefroangioesclerosis
ción de distintos trastornos. Se asocia a:
•• Síndromes de hipercoagulabilidad: La HTA causa lesión en varios órganos diana:
-- Síndrome nefrótico (pérdida renal de antitrombina). •• Retina: causa retinopatía hipertensiva.
-- Neoplasias •• Corazón: ocasiona cardiomiopatía hipertensiva, así como aumento de la
-- Ileocolitis (niños). incidencia de cardiopatía isquémica en cualquiera de sus formas de pre-
-- Síndrome antifosfolípido. sentación.
-- Complicaciones obstétricas. •• Riñón: causa nefroangioesclerosis.
•• Trombosis primaria de cava.
•• Afectación directa de vena renal en tumores, traumatismos o compre- La nefroangioesclerosis es el cuadro histológico y clínico condicionado por
sión de la vena renal (típica en el trasplante renal). la HTA a nivel renal. Afecta fundamentalmente a la microvasculatura preglo-
merular (arterias y arteriolas previas al glomérulo):
La trombosis de la vena renal ocasiona un aumento retrógrado de la pre- •• En la arteriola aferente, en la capa muscular, aparece un material
sión venosa que provoca una trombosis venosa intrarrenal y, finalmente, un homogéneo PAS positivo (a esto se le denomina hialinosis de la arte-
descenso en el flujo y filtrado renal. La clínica depende de la velocidad de riola aferente).

Trombosis vena renal Embolismo renal Cólico nefrítico

Dolor lumbar de tipo cólico e inicio brusco en fosa renal ± hematuria acompañante
Perfil de paciente Hipercoagulabilidad/SN 65 años/FA/alto RCV < 60 años/CRU previos
Clínica/laboratorio •• Varicocele izquierdo •• FA en ECG •• Litiasis en radiografía de abdomen
•• Proteinuria •• Elevación de LDH •• Dilatación uréter/pelvis (eco)
•• Anuria si bilateral •• Cristaliuria
Tratamiento Anticoagulación sistémica (bomba de heparina sódica) Fibrinólisis (ideal en las primeras 6 horas) Hidratación/espasmolíticos/analgesia
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa renal, embolia arterial renal y cólico nefrítico

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13. Hipertensión y riñón. Enfermedades vasculares renales | NF

Dolor cólico en fosa renal + hematuria macroscópica

Trombosis vena renal Embolia arteria renal Cólico nefrítico

· Fibrilación auricular · Antecedente de CRU previos

Varicocele · Trombo aurícula izquierda
izquierdo · Náuseas
· Vómitos

Dilatación
pielocalicial

Isquemia
 LDH
Pf
· Leucocituria
Anuria si embolia
· Cristaliuria
bilateral
· Bacteriuria
Proteinuria
Figura 5. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa central, embolia arterial renal y cólico nefrítico

•• En las arteriolas interlobulillares y arcuatas, además de la hialinosis,

hay fibrosis de la íntima, duplicación de la lámina elástica interna e
hipertrofia de las células musculares lisas.
•• Las lesiones glomerulares son secundarias a isquemia: ovillos arruga-
dos con membranas basales “fruncidas” y engrosadas, aumento de la
matriz mesangial sin proliferación celular, esclerosis segmentaria de
las asas capilares más próximas al polo vascular del glomérulo y evolu-
ción de la lesión hacia la esclerosis global (glomeruloesclerosis).

En hipertensiones muy graves (diastólicas superiores a 120 mmHg), más

frecuentes en población de raza afroamericana, puede desencadenarse
un cuadro de lesión glomerular agudo con lesiones de microangiopatía
trombótica que asocian retinopatía hipertensiva grado III-IV (hemorragias
“en llama” y exudados o edema de papila en el fondo de ojo). Suele aso-
ciar lesión de diferentes lechos vasculares (cerebro, corazón y riñón) y pre-
sentarse clínicamente junto con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal
Figura 6. Hiperplasia miointimal arterial severa en biopsia renal
aguda o deterioro cognitivo. Puede aparecer de novo o sobre una nefroan- de paciente hipertenso de larga evolución (cortesía de Dr. Cannata
gioesclerosis benigna y se denomina clínicamente como HTA maligna o y Dr. Barat)
acelerada. Asociadas a la nefroangiosclerosis, existen dos lesiones típicas
en la histología: Preguntas
•• Necrosis fibrinoide de las arteriolas, con obliteración de la luz por
endarteritis (infiltración leucocitaria).
MIR MIR 18-19, 135
MIR 14-15, 106
•• Engrosamiento intimal a expensas de la proliferación de células mioin- MIR 12-13, 81, 82-CD
timales (Figura 6) que ocasionalmente adoptan disposición “en capas MIR 11-12, 111
MIR 10-11, 107
de cebolla”, similares a las que se pueden ver en otras causas de MAT
(véase Figura 1, Capítulo 09).

El tratamiento es el control de la presión arterial y de los factores de progre-

sión de la enfermedad renal.
Atlas de
imagen

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Ideas

C l ave
 La causa más frecuente de HTA secundaria es la estenosis de la arteria  La EAR es típica en pacientes con FA y la TVR es típica en pacientes con
renal. SN.

 Recuerda que en varones mayores de 60 años, la causa más habitual de  La ateroembolia renal suele aparecer de forma subaguda tras un proce-
estenosis de la arteria renal es la arterioesclerosis y en mujeres menores dimiento endovascular. Se caracteriza por deterioro del FG acompañado
de 50 a la fibrodisplasia. de lesiones cutáneas, eosinofilia e hipocomplementemia.

Casos

C l í n i co s
Varón de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamien- Mujer de 41 años sin antecedentes personales ni familiares de interés que
to con enalapril y dislipidemia en tratamiento con atorvastatina. Acude a acude a Urgencias tras presentar cefalea holocraneal intensa opresiva no
urgencias derivado desde consulta de alergología tras objetivarse una crea- pulsátil de 2 horas de evolución. Constantes al ingreso: PA 190/110 mmHg,
tinina de 2,4 mg/dl en análisis de sangre, solicitada para estudio de rash FC 85 lpm, T.a 35,9 oC. A la exploración física únicamente destaca soplo
cutáneo de 10 días de evolución. Además, destaca elevación de velocidad abdominal en flanco izquierdo, con pulsos femorales presentes y simétri-
de sedimentación e hipocomplementemia (C3 30 mg/dl, C4 9 mg/dl), con cos, sin signos meníngeos asociados. Analíticamente destaca Cr 1,7 mg/dl
resto de parámetros normales, incluyendo fórmula leucocitaria. Ingreso y presencia de alcalosis hipopotasémica. Señalar la respuesta INCORRECTA
reciente hace 3 semanas por SCASEST, con realización de cateterismo de en relación a la patología paciente:
arterias coronarias donde se descartó lesiones de las mismas, así como
ecocardiografía transtorácica con FEVI normal, con hipertrofia ventricular 1) Es una patología más frecuente en mujeres jóvenes y de edad media.
izquierda. Función renal al alta con creatinina de 1,2 mg/dl, que correspon- 2) La arteria con mayor probabilidad de estar afectada es la arteria renal
de con su función renal basal. Señalar la respuesta CORRECTA en relación a derecha.
la probable causa de fracaso renal agudo de este paciente: 3) Hay una mayor incidencia de cardiopatía isquémica e ictus isquémico,
respecto a la población general.
1) Se debe de iniciar rápidamente tratamiento con bolos de metilpredniso- 4) En niños varones se asocia a neurofibromatosis.
lona ante probable cuadro de nefritis inmunoalérgica.
2) La N-acetilcisteína no ha demostrado ser eficaz como profilaxis primaria RC: 3
para evitar esta patología, siendo más útil la expansión con sueroterapia
previa al procedimiento diagnóstico.
3) Sería conveniente realizar un fondo de ojo al paciente, así como explorar ade-
cuadamente zonas acras en busca de lesiones que apoyen el diagnóstico.
4) Es esperable encontrar ausencia de pulsos distales.

RC: 3

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