AMETROPÍAS, CRISTALINO

Y CIRUGÍA REFRACTIVA

12 Ametropías .......................................................................................................... 105

13 Presbicia ............................................................................................................... 111
14 Patología del cristalino...................................................................................... 117

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 Ametropías 12
máxima). La amplitud de acomodación es la diferencia del
Objetivos de aprendizaje estado refractivo del ojo en reposo y en acomodación
máxima y varía con la edad, desde 14 dioptrías en el niño
• Todas las personas presentan alguno de los defectos de
hasta 1 dioptría hacia los 60 años. En los niños es impor­
refracción, tarde o temprano, a lo largo de su vida, por lo
tante paralizar la acomodación para que la refracción sea
que es importante que los profesionales de la visión
exacta, por lo debe realizarse bajo cicloplejía, es decir,
conozcan las características de cada uno de ellos, cómo se
paralizando farmacológicamente el músculo ciliar de
corrigen y las indicaciones específicas en cada caso.
forma temporal.
La ametropía es la situación en la que los rayos luminosos
paralelos no convergen exactamente en la retina del ojo en
reposo, por lo que en ella se forman círculos de difusión
con las imágenes desenfocadas:
Palabras clave/Key words
1. En la miopía, la convergencia de los rayos luminosos
se produce en la cavidad vítrea y, tras cruzarse, llegan a
Ametropía Ametropia
la retina, formando círculos de difusión con imágenes
Emetropía Emmetropia desenfocadas (Figura 12.1).
Defecto de acomodación Accommodation defect 2. En la hipermetropía, los rayos luminosos se reúnen por
Miopía Myopia detrás de la retina y en ésta se forma un círculo de
Hipermetropía Hyperopia difusión desenfocado (v. Figura 12.1).
Astigmatismo Presbyopia 3. En el astigmatismo, los meridianos perpendiculares del ojo
Presbicia Astigmatism presentan diferente capacidad refractiva (Figura 12.2).
Vista cansada Eyeglasses 4. En la presbicia, el ojo pierde su capacidad de acomo­
Gafas Prescription dación y no puede enfocar adecuadamente en la retina
Graduación la imagen de los objetos cercanos.

CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS

ACOMODACIÓN Y DEFECTOS DE REFRACCIÓN
DE REFRACCIÓN
La miopía, la hipermetropía y la presbicia son defectos de
La acomodación es la capacidad del ojo para aumentar su refracción esféricos porque corresponden a situaciones ópticas
poder refractivo y enfocar sobre la retina imágenes de que se corrigen con lentes de superficies esféricas. Sin
objetos cercanos. Su mecanismo se explica con detalle en embargo, el astigmatismo es una ametropía no esférica y, por
el capítulo siguiente. La mayor parte de la refracción ocular tanto, se corrige con lentes cilíndricas o esférico-cilíndricas.
se produce en la cara anterior de la córnea (más de 40 diop­ Los tipos de ametropías y sus características se exponen
trías) y en el cristalino (alrededor de 20 dioptrías), siendo en la Tabla 12.1.
prácticamente despreciable la de la cara posterior de la
córnea, humor acuoso y humor vítreo. EXPLORACIÓN DE LOS DEFECTOS
Básicamente, para que el ojo se acomode, se produce una
contracción del músculo ciliar que relaja la zónula y hace DE REFRACCIÓN
que el cristalino se abombe. Al mismo tiempo se produce
una convergencia de los ojos y una miosis de las pupilas. AGUDEZA VISUAL
Se llama punto remoto al más alejado en el que un objeto La agudeza visual (AV) es la prueba de función visual más
puede ser enfocado (la acomodación estaría totalmente importante y empleada en oftalmología. Depende del
relajada) y punto próximo al más cercano en el que un objeto sistema óptico del ojo, pero puede verse afectada por
puede verse claramente (en este caso la acomodación sería patología retiniana, comeal o de las vías ópticas. 1 OS
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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- PARTE 3: AMETROPfAS, CRISTALINO Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Defecto de acomodación Corrección óptica

Miopía

Hipermetropía

FIGURA 12.1. Situación óptica en la miopía y en la hipermetropía: sin corrección óptica y con la lente correctora.

Debe medirse a 6 metros (punto infinito teórico) y de RETINOSCOPIA O ESQUIASCOPIA

forma progresiva, desde imágenes o letras más grandes. Se
anotará la línea menor que cada ojo por separado es capaz Es el método de refracción objetiva que se emplea cuando
de distinguir. En ojos con ametropía, al repetir la prueba el paciente no puede colaborar para realizar autorrefrac­
con agujero estenopeico la AV mejorará porque disminuye tometría, como ocurre en los casos de niños, personas con
la dispersión de la imagen (v. Tema transversal 1,« Métodos demencia o sujetos con retraso psicomotor (v. Tema trans­
de exploración en oftalmología»). versal 1,«Métodos de exploración en oftalmología»).

SENSIBILIDAD AL CONTRASTE AUTORREFRACTÓMETROS

Se utiliza poco en el estudio de las ametropías (v. Tema Son instrumentos que funcionan según los principios de
transversal l,« Métodos de exploración en oftalmología»). la retinoscopia y permiten obtener la medición de la

a b e d e
FIGURA 12.2. A. Representación del conoide de Sturm: refracción de la luz a través de una superficie tórica. B. Tipos clínicos de astigmatismo: Miópico
simple (a). Hipermetrópico simple (b). Miópico compuesto (c). Hipermetrópico compuesto (d). Mixto (e). Debe observarse que todas las distancias indican
la presencia de astigmatismo según la regla.

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 12 1 Ametropías G
TABLA 12.1 Tipos de ametropías, causa y corrección óptica

Tipo Ametropía Causa Corrección con lentes

Esféricas Miopía Exceso de convergencia: imágenes por delante de la retina Divergentes {negativas)
Hipermetropía Defecto de convergencia: imágenes por detrás de la retina Convergentes {positivas)
Presbicia Pérdida del poder de acomodación del cristalino por envejecimiento Convergentes {positivas)
No esféricas Astigmatismo Los meridianos perpendiculares del ojo tienen distinta capacidad Cilíndricas o esferocilíndricas
refractiva

refracción de forma automática y objetiva. Son fáciles de 3. Miopía de índice. Debida al aumento de la potencia
manejar y su precisión es muy alta, aunque son menos dióptrica del cristalino, como en la facoesclerosis o en
fiables en niños (en los que debe realizarse bajo ciclo­ la catarata, por aumento de la densidad del núcleo
plejía) o en opacidad de medios (cataratas, leucomas). cristaliniano.

MONTURAS DE PRUEBA CLÍNICA

Tras obtener la medición de la refracción con pruebas El síntoma fundamental es mala visón de lejos y buena de
objetivas (autorrefractómetro o retinoscopia) se irán colo­ cerca, por lo que el sujeto tiende a acercarse los objetos o
cando lentes hasta lograr una AV óptima en cada ojo. entorna la visión cuando mira de lejos para hacer un efecto
estenopeico con los párpados.
La visión nocturna es defectuosa debido a la midriasis
MIOPÍA y a la refracción más miopizante de la zona periférica del
cristalino.
En el ojo miope los rayos que entran divergentes se enfocan Las personas con miopía magna asocian con frecuencia
por delante de la retina, por lo que se perciben desenfoca­ glaucoma primario de ángulo abierto o glaucoma pigmen­
dos los objetos lejanos, si bien existe un punto próximo tario, catarata precoz y de tipo subcapsular posterior,
en el que la visión será correcta. maculopatía, desprendimiento de vítreo posterior y des­
Es la ametropía más frecuente en adultos, especialmente prendimiento de retina (Figura 12.4). Por este motivo
en la raza oriental, y se prevé que su prevalencia aumente conviene realizar exploraciones periódicas del fondo de
debido al trabajo de lectura habitual en la sociedad actual. ojo en miopes con más de 5 o 6 dioptrías.
Causa el 5-10% de las cegueras legales de los países desa­ Las personas con miopía franca asocian con frecuencia
rrollados. otras patologías oculares; por ello deben ser revisados por el
oftalmólogo con periodicidad.

ETIOLOGÍA TRATAMIENTO
En la actualidad no están claros los mecanismos que hacen Consiste en corregir el defecto con lentes negativas o
que un ojo sea miope, si bien no cabe duda de que inter­ cóncavas, que causan divergencia de los rayos paralelos de
vienen factores hereditarios y parece que el uso de la luz (v. Figura 12.1 ), o mediante cirugía refractiva (v. Tema
acomodación o de la proximidad (trabajo intenso de transversal 3, «Cirugía refractiva»).
lectura), pueden influir en la aparición y evolución de este La corrección óptica con lentes de contacto aporta
defecto refractivo. ventajas, especialmente en miopías altas, ya que minimizan

CLASIFICACIÓN
·ª
"CJ
La miopía puede ser simple, cuando no supera las 6 diop­
trías, o degenerativa (patológica o magna), que afecta más a
e
::,
mujeres, es hereditaria, presenta progresión de las dioptrías
"'QJ desde la infancia y se asocia con lesiones degenerativas,
e
•O más precoces en la retina periférica, pero que posterior­
·o
mente pueden afectar al área macular (Figura 12.3).
-� También se puede clasificar la miopía según la altera­
"' ción óptica:
e
·¡¡;
;;;
·a. l. Miopía axial. Es el tipo de miopía más frecuente y se
produce por un incremento del diámetro anteroposte­
rior del ojo.
2. Miopía de curvatura. Se produce por un aumento de la
-� curvatura de la córnea o del cristalino, como en el caso
¡jJ
(Q) del queratocono. FIGURA 12.3. Agujero macular en un ojo miope.

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- PARTE 3: AMETROPfAS , CRISTALINO Y CIRUGÍA REFRACTIVA

TABLA 12.2 Tipos de hipermetropía

Sin cambios en
Cambios en la longitud la longitud axial
axial (hipermetropía de índice)
Acortamiento fisiológico del Córnea con escasa curvatura
ojo(< 22 mm) (plana)
Compresión externa del ojo Cambios cristalinianos o
por lesiones ocupantes desplazamiento posterior
de espacio como tumores del cristalino
orbitarios o cerclajes
maculares
Desplazamiento anterior Mixta: ojos pequeños en los
de la mácula por edema que se asocia una longitud
en casos de coroidopatía axial pequeña, junto con
FIGURA 12.4. Desgarro retiniano y desprendimiento de retina en un ojo serosa central, edema córnea de menor tamaño
miope. macular quístico, que las normales
exudación macular,
vasculopatía, etc.
la aberración periférica y la reducción de la imagen reti­
niana que producen las gafas.
Algunos autores son partidarios de hipocorregir a los
niños miopes para controlar mejor su progresión, pero esto a) Facultativa: la acomodación se relaja con lentes
parece interferir con su desarrollo educacional. Otras teorías correctoras.
apoyan el uso de lentes bifocales o de gafas hipocorregidas b) Absoluta: la acomodación no es capaz de compen­
para los trabajos prolongados en visión próxima. sar el defecto.
La corrección quirúrgica de la miopía se realiza en la
actualidad mediante láser excímer (PRK o LASIK) o Pueden coexistir las distintas formas, y es frecuente que
mediante facoemulsificación (extracción intracapsular del con el paso de los años se pierda la capacidad de acomodar
cristalino con implante de lente intraocular). El láser y, por tanto, una forma latente se convierta en absoluta.
excímer actúa reduciendo el poder dióptrico de la córnea
mediante la ablación de sus capas superficiales, y es un CLÍNICA
procedimiento altamente efectivo (v. Tema transversal 3,
«Cirugía refractiva»). La afectación habitual es la dificultad para la visión pró­
xima. Si la hipermetropía es elevada o no compensada por
la acomodación, los pacientes presentarán déficit en la
visión lejana (mayor en la oscuridad).
HIPERMETROPÍA En los niños, la acomodación suele compensar grandes
defectos, pero pueden presentar síntomas como cefaleas,
Es un defecto refractivo esférico, en el que los rayos que cansancio con esfuerzos visuales (astenopía acomodativa),
inciden en el ojo forman el foco por detrás de la retina. estrabismo acomodativo, retraso en el aprendizaje o falsa
Es una ametropía frecuente, aunque en grado leve: sólo dislexia.
el 1 % de la población entre 20 y 39 años, el 2,4% entre 40 y En los jóvenes, lo más frecuente es que presenten
59, y el 10% en pacientes mayores de 60 años presentan astenopía y mala visión próxima de forma intermitente,
hipermetropía mayor o igual a 3 dioptrías. más acentuada al final del día.
Afecta de forma prematura a la visión cercana, y al cabo
ETIOLOGÍA de unos años también a la lejana.
Es frecuente que los ojos hipermétropes presenten una
Puede deberse a cambios en la longitud axial del ojo o a cámara anterior más estrecha, lo que favorece la aparición
desajuste en el sistema óptico del ojo, como se expone en de un glaucoma agudo de ángulo estrecho.
la Tabla 12.2. Generalmente la cabeza del nervio óptico (papila) en
estos pacientes suele presentar un aspecto congestivo, y de
CLASIFICACIÓN pequeño tamaño, pudiendo simular un papiledema.
La clasificación más usada es según el comportamiento de
la acomodación: TRATAMIENTO
La corrección se realiza mediante lentes positivas o con­
l. Hipermetropía latente. Es aquella en la que el defecto vexas.
refractivo se ve compensado por la acomodación. Esta La hipermetropía es fisiológica en los niños y va dismi­
forma requerirá cicloplejía para poder ser cuantificada. nuyendo con la edad. Se debe corregir en los siguientes
2. Hipermetropía manifiesta. Es aquella hipermetropía casos:
no compensada completamente por la acomodación.
Es la suma de la hipermetropía facultativa y absoluta: 1. Niños con síntomas (cefalea, mala visión, etc.).

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 12 1 Am e t r opías G
2. Errores refractivos superiores a 3 dioptrías. CLASIFICACIÓN
3. Estrabismo acomodativo.
Los astigmatismos pueden clasificarse según la orientación
En estos sujetos suele prescribirse una corrección de y la localización de las líneas focales de Sturm respecto a la
entre 1 y 2 dioptrías menos que la refracción bajo ciclo­ retina. Según la posición axial de las líneas focales en un ojo
plejía, salvo en la endotropia acomodativa, en la que se no acomodado, el astigmatismo puede subdividirse en:
corregirá todo el defecto.
En los adultos se corregirá el defecto en función de la l. Simple. Una de las líneas focales se encuentra en la
clínica y del trabajo. En preprésbitas se prescribe la máxima retina. Si la otra línea focal es anterior a la retina, será
corrección que toleren sin cicloplejía. un astigmatismo miópico simple, y si la segunda línea
Los présbitas requieren adiciones para la visión pró­ focal está detrás de la retina, será un astigmatismo
xima, por lo que las lentes multifocales o progresivas son hiperópico o hipermetrópico simple.
una buena indicación. 2. Compuesto. Asocia un defecto esférico. Si las dos líneas
Las lentes de contacto pueden ser usadas en estos de foco son anteriores a la retina se tratará de un astigma­
pacientes, pero no mejoran la visión con respecto a las tismo miópico compuesto y si son posteriores a la retina
gafas, la manipulación es difícil por la mala visión de cerca, será un astigmatismo hipermetrópico compuesto.
y el grosor de la lente es mayor comparativamente con la 3. Mixto. Una de las líneas focales se sitúa por delante de
empleada en los miopes para las mismas dioptrías. la retina y la otra por detrás.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, éste consiste en
aumentar la curvatura corneal (el LASIK puede corregir Si los meridianos principales del astigmatismo tienen
hasta 5 dioptrías) o reemplazar el cristalino por una lente una orientación constante en cada punto, es decir, la
intraocular de mayor poder dióptrico (cirugía de cristalino cantidad de astigmatismo es igual en todos los puntos, lo
transparente o facoemulsificación). denominaremos astigmatismo regular y será corregible con
lentes cilíndricas. El astigmatismo regular, en dependencia
de la posición relativa de las focales de Sturm respecto a
la córnea, se subdivide en directo o a favor de la regla, en
ASTIGMATISMO el que el eje más pronunciado o la curvatura más cerrada
es vertical (habitual en los niños), inverso o en contra de
Es la alteración refractiva en el que los rayos no llegan a la regla, en el que el eje más potente es horizontal, y
estar enfocados en un punto porque los meridianos no oblicuo, cuando los meridianos más potentes están a más
tienen la misma potencia dióptrica. No pueden conseguirse de 30 º de las orientaciones horizontales o verticales.
imágenes enfocadas ni por acomodación ni variando la El astigmatismo irregular es aquel en el que las superficies
distancia de los objetos. En un sistema astigmático hay dos refringentes del ojo no son regulares, variando la orienta­
ejes, perpendiculares entre sí, uno de máxima y otro de ción de los distintos meridianos y cambiando la cantidad
mínima refracción. Cada uno genera una línea focal, la de astigmatismo según el punto y, por tanto, no se corrige
más próxima al sistema es la de máxima refracción y la con lentes cilíndricas. Es habitual de patologías con irre­
más alejada, la de mínima. La figura de la marcha de los gu laridad cornea!, como el queratocono (Figura 12.5), o
rayos en un sistema astigmático es lo que se conoce como cicatrices corneales. Las lentes de contacto rígidas pueden
conoide de Sturm (v. Figura 12.2). Es frecuente que apa­ ayudar a regularizar la superficie cornea!.
rezca en edades tempranas y que no evolucione. Compa­
rado con los cambios que se dan en la miopía, las
modificaciones del astigmatismo con la edad son poco CLÍNICA
significativas. En la mayoría de las ocasiones el astigmatismo se presenta
acompañado de hipermetropía y/o miopía, con lo que la
ETIOLOGÍA

·ª
Convencionalmente se divide el astigmatismo refractivo
total en corneal (generado por la superficie corneal ante­
ai rior) e interno (cuyo origen es la superficie corneal anterior
"CJ
e y el cristalino, sus superficies anterior y posterior y su
QJ
"'::, inclinación respecto al eje visual). El astigmatismo predo­
e minante es el originado por las diferencias en el poder
•O
·o dióptrico de la córnea, o astigmatismo queratométrico,
-8� ponderable con el queratómetro. El astigmatismo interno
"'::, es relativamente pequeño y tiende a variar poco entre una
e
·¡¡; persona y otra.
� Las formas adquiridas suelen ser posquirúrgicas. Una
·a.
incisión es más astigmática cuanto mayor sea su super­
ficie, su profundidad y más cercana se encuentre del eje
cj¡ visual. Las incisiones negativizan el eje (aplanan), mien­
-�"' tras que los puntos de sutura incrementan la curvatura
¡jJ
FIGURA 12.5. Topografía y mapa queratométrico de un ojo con astigma­
(Q) del eje. tismo irregular secundario a queratocono.

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- PARTE 3: AMETROPfAS, CRISTALINO Y CIRUGÍA REFRACTIVA

sintomatología se mezcla con la de los defectos concomi­ 3. Queratomileusis in situ con láser (LASIK), con correc­
tantes. En el astigmatismo simple, la agudeza visual está ción hasta 5 dioptrías.
disminuida tanto de lejos como de cerca. Es frecuente, por 4. Cirugía del cristalino con implante intraocular de lente
tanto, la visión borrosa, que aumenta cuanto mayor es el tórica.
defecto, y puede disminuir levemente mediante la acomo­
dación en astigmatismos con componente hipermetrópico,
en cuyo caso pueden producir astenopía acomodativa, con ANISOMETROPÍA
cefalea, hiperemia ocular, etc.
La anisometropía es una diferencia importante en el error
refractivo de los dos ojos y es importante detectarla de forma
TRATAMIENTO precoz, ya que predispone a la ambliopía y al estrabismo.
Cuando se explora a un paciente con astigmatismo con Habitualmente se considera a partir de las 2 dioptrías
síntomas debe determinarse si éstos están producidos por de diferencia, pero depende de los síntomas, de la capaci­
una ametropía esférica y/o por el astigmatismo. Los niños dad de fusión, del tipo de defecto, de la edad, y de los
compensan con facilidad astigmatismos de 0,5 o 0,75 cambios y correcciones refractivas.
dioptrías, y su corrección no es necesaria. Conforme . Aparece frecuentemente de forma congénita y es
aumenta la edad, es más difícil su compensación. importante detectarla de forma precoz, ya que predispone
Los astigmatismos regulares pueden corregirse con a la ambliopía y al estrabismo (v. capítulos 29, «Estrabis­
gafas con lentes cilíndricas. Si el astigmatismo es alto o mos en el niño» y 31, «Ambliopía»).
irregular se emplean las lentes de contacto. El tipo de
lente de contacto utilizada dependerá de la cantidad de
astigmatismo. En general, se usan lentes esféricas para CONCLUSIONES
astigmatismos inferiores a 1 dioptría; entre 1 y 3 diop­
, - La miopía se produce por un exceso de convergencia,
tnas, se emplean lentes de contacto tóricas blandas o
esféricas rígidas-gas permeables (personalizadas por causa mala visión de lejos y debe corregirse con lentes
encima de 2 dioptrías), y si el astigmatismo es superior divergentes (negativas). En las miopías altas pueden
a 3 dioptrías, lentes tóricas rígidas-gas permeables o existir degeneraciones periféricas en retina por lo que se
blandas. Los astigmatismos irregulares se corrigen mejor debe explorar periódicamente el fondo de ojo.
con lentes de contacto rígidas-gas permeables. Existen - La hipermetropía se produce por un defecto de conver­
lentes de contacto tóricas blandas con diferentes diseños gencia, suele ser de pocas dioptrías y asintomática en
para su uso, según la corrección refractiva se encuentre niños, aunque puede causar cefaleas o astenopia con o
en la cara anterior o posterior de la lente. Utilizan distin­ sin estrabismo acomodativo. Se corrige con lentes
tos dispositivos para evitar la rotación de la lente como convergentes (positivas).
prismas o zonas adelgazadas superiores e inferiores que - E� astigmatismo está generado por una diferencia dióp­
hacen que los párpados mantengan la lente en posición. trica en los meridianos, originando dos líneas focales
La adaptación será similar a la de cualquier lente de en vez de un punto de enfoque. No pueden conseguirse
contacto, pero prestando especial atención al movimiento imágenes enfocadas ni por la acomodación ni variando
de rotación. la distancia de los objetos. Su corrección dependerá del
En relación con la corrección quirúrgica del astigma­ tipo de astigmatismo de que se trate.
tismo, existen diversos procedimientos:

1. Incisiones límbicas relajantes o queratotomía arqueada.

BIBLIOGRAFÍA
Consisten en la realización de dos incisiones comeales Atebara N. Basic and Clinical Science Course 2010-2011. Section 3: Clinical Optics.
opuestas en el eje del cilindro positivo, controlando el San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2010.
efecto según la longitud y profundidad de las incisiones Furlan W, García Monreal J, Muñoz Escriba L. Fundamentos de Optometría.
y su distancia respecto al centro óptico de la córnea. Refracción Ocular. Valencia: Universidad de Valencia, 2009.
Grosvenor T. Optometría de Atención Primaria. Barcelona: Masson, 2004.
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hasta 3 dioptrías de astigmatismo. error in the United States, 1 999-2004. Arch Ophthalmol 2008;126(8):1111-9.

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 Presbicia 13
esfericidad y se la transmita a las fibras cristalinianas,
Objetivos de aprendizaje también muy elásticas, y el cristalino se vuelva más esfé­
rico. Este último aumenta entonces su espesor y disminuye
• Obtener los conocimientos necesarios para entender la su diámetro ecuatorial hasta que su cambio de forma
importancia y frecuencia de esta patología en la población posibilita que se recupere la tensión de las zónulas ante­
en general, así como sus características clínicas y riores. De esta forma aumenta su poder dióptrico. Este
sintomatología y sus posibles soluciones para poder mecanismo está constantemente funcionando para
aconsejar a sus pacientes como generalistas y remitirlos enfocar los objetos que miramos a cualquier distancia
al especialista para su tratamiento. (Figura 13.3).

EVOLUCIÓN HISTÓRICA
La presbicia, conocida como patología por la humanidad
Palabras clave/Key words desde épocas muy remotas, fue comprendiéndose y
variando en importancia como patología debido a dos
Presbicia Presbyopia fenómenos: el conocimiento de la fisiología ocular y el
Pérdida de acomodación Acomodation aumento de la edad media de la población.
Agudeza visual de cerca Near Visual Acuity En la Época Clásica, el conocimiento acerca de los
Astenopia
mecanismos ópticos y la función del cristalino era muy
Astenopia
deficiente. Los griegos no adoptaron un vocablo para
referirse a esta parte del ojo. Sólo el anatomista Rufo de
Éfeso situó el cristalino en su ubicación correcta, próximo
CONCEPTO a la pupila.
Después de Galeno, prácticamente no hubo avances en
Entendemos la presbicia como la disminución progresiva cuanto al conocimiento de la fisiología del cristalino hasta
hasta su completa desaparición de la amplitud de acomoda­ la Edad Moderna. El anatomista Felix Platter (1536-1614 ),
ción, por un mecanismo fisiológico de pérdida de elasticidad que influiría sobre los estudios de óptica ocular de Kepler,
de las estructuras cristalinianas con la edad. señaló a la retina como el punto de partida de la percep­
La acomodación es la posibilidad que tiene el globo ción, relegando al cristalino a un papel óptico. Scheiner,
ocular de variar su poder dióptrico para poder enfocar a en ese siglo, presentó la primera representación del ojo
cualquier distancia los objetos que mira (Figuras 13.1 y anatómicamente correcta, con el cristalino y el nervio
13.2). óptico en sus localizaciones reales. Daza de Valdés, en
Cuando el músculo ciliar se encuentra relajado, la 1623, escribe el libro Uso de los anteojos para todo género
elasticidad de la coroides tira de la zónula, tensando el de vistas, en el que se diferencia la miopía de la presbicia
cristalino. Llega un momento en el que esta tensión se (vista cansada), y se describen distintos grados de ame­
equilibra con la ejercida en sentido opuesto por la cápsula tropía. Con la aparición del microscopio, Anton van
y fibras cristalinianas, alcanzándose el estado de desaco­ Leeuwenhoek examinó las diferentes partes del ojo, descu­
modación. El ojo está enfocado para la distancia lejana. briendo la existencia de fibras en el cristalino. Kepler
En cambio, cuando el músculo se contrae, el cuerpo ciliar propone que el cristalino debía moverse hacia delante y
se mueve hacia el ecuador del cristalino. Como el aparato hacia atrás para posibilitar la acomodación. Scheiner
zonular se encuentra unido al cuerpo ciliar por medio de señaló, además, que la modificación de la curvatura del
una serie de fibras denominadas secundarias, este movi­ cristalino podría ser una posibilidad alternativa a la
miento del cuerpo ciliar posibilita que sea dicho sistema anterior.
secundario el que contrarreste la tensión de la coroides. En el siglo XVIII, William Porterfield confirmó que era
Por tanto, las zónulas posteriores se mantienen estiradas, el cristalino el que resolvía el problema de la acomodación.
mientras que las zónulas anteriores se relajan, lo que Thomas Young, en el siglo xrx, descartó la posibilidad de
permite que la cápsula, mediante su elasticidad, recupere que la acomodación se debiese a un cambio de curvatura 111
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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 -
- PARTE 3: AMETROPfAS, CRISTALINO Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Ojo normal Morfología en visión lejana

Desacomqdado

FIGURA 13.1. Cristalino en visión lejana.

Ojo normal Morfología en visión próxima

..,.----- --..:....

FIGURA 13.3. La contracción del músculo ciliar relaja la zónula. Cuando

el músculo se relaja, la zónula se tensa por la elasticidad de sus fibras;
de este modo se consigue el cambio de forma en el cristalino que produce
la acomodación.

-- ----
FIGURA 13.2. Cristalino en visión próxima. en 1911 por sus estudios en óptica fisiológica, introdujo
la idea de que la forma del cristalino sin acomodación
estaba determinada por el equilibrio entre dos fuerzas
elásticas que actuaban en sentidos opuestos: por un lado,
la fuerza ejercida por la coroides, que influiría en el
de la córnea (fenómeno que se produce en algunas aves) cristalino a través de las zónulas; por el otro, la fuerza
y Purkinje, con sus imágenes, lo atribuye ya a una modifi­ recuperadora del propio cristalino ( elasticidad cristali­
cación de la curvatura de las caras de la lente. Sin embargo, niana). El papel del músculo ciliar sería el de alterar
Hermann van Helmholtz formuló en su obra Handbuch dicho equilibrio, situación a la que se volvería cuando
der Physiologíschen Optik el mecanismo aceptado para la se completase el proceso de acomodación. En 1925, Fin­
acomodación. cham introdujo otra modificación relevante a la teoría.
Según este autor, la elasticidad del cristalino es relativa­
mente baja como para desempeñar la tarea asignada por
FISIOLOGÍA DE LA ACOMODACIÓN Helmholtz. En cambio, la cápsula que lo envuelve sí que
Según la teoría de Helmholtz, respaldada en su esencia por es altamente elástica. Por tanto, ante la relajación de las
la mayoría de la comunidad científica, durante la visión zónulas, la cápsula actuaría sobre el cristalino, modifi­
lejana el músculo ciliar se encuentra relajado. En esta situa­ cando su forma («moldeándolo»). Fincham señaló que,
ción pasiva, las zónulas ejercen una tensión sobre el cristalino, al contrario de lo que pensaba Helmholtz, la cara pos­
manteniéndolo extendido. Por el contrario, cuando es terior se desplazaba hacia atrás con la acomodación.
necesario enfocar un objeto cercano, el músculo ciliar se Medidas biométricas posteriores han confirmado que,
contrae, lo que provoca que las zónulas se relajen. Entonces, en efecto, existe un movimiento significativo de dicha
gracias a la elasticidad del cristalino, su diámetro ecuatorial superficie, aunque de menor magnitud que el de la cara
disminuye, mientras que el espesor entre las caras anterior anterior hacia adelante.
y posterior aumenta. La lente adopta, pues, una forma más Así pues, con las modificaciones de Gullstrand y Fin­
esférica. De acuerdo con Helmholtz, es sobre todo la cara cham y ciertas contribuciones posteriores, el mecanismo
anterior la que adquiere una curvatura más convexa. quedaría completamente explicado. No es éste el único
Simultáneamente, esta cara se desplaza hacia adelante, al mecanismo que se ha intentado invocar para explicar el
igual que el margen del iris que delimita a la pupila. fenómeno de la acomodación. Otros autores han intentado
Además, en la visión cercana también se produce una explicar la acomodación por otros mecanismos: incre­
disminución del tamaño pupilar y un aumento en la mento de presión vítrea con desplazamiento anteropos­
convergencia de los ojos. terior del cristalino (Tschrening) o incluso proponiendo
La teoría del científico germano ha sido refinada un mecanismo inverso, como Schachar.
desde su primera formulación por varios autores. Por No obstante, todos los estudios clínicos y fisiológi­
ejemplo, Gullstrand, que recibió el Nobel de Medicina cos posteriores han demostrado que la teoría de

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 13 1 Presbicia G
Helmholtz es la correcta. Cuando este sistema se altera CLASIFICACIÓN
es cuando empieza la disminución de la capacidad de
acomodación. Desde un punto de vista clínico, la presbicia puede clasi­
El mecanismo por el cual se produce la contracción ficarse en tres tipos:
del músculo ciliar sería el desenfoque de la imagen que,
por la vía visual, sistema aferente, se analizaría en el 1. Presbicia simple. Es la más común. La sintomatología
mesencéfalo y mediante un sistema eferente transmitido comienza sobre los 45 años y va progresando hasta
por el parasimpático ocular, controlaría el grado de aco­ alcanzar las 3 dioptrías.
modación necesario en cada momento. De ahí las fre­ 2. Presbicia con otros defectos de refracción. Se asocia con
cuentes asociaciones de lesiones pupilares, acomodación otros defectos de refracción. Si se trata de hiperme­
y lesión del tercer par oculomotor en la patología de la tropía y/o astigmatismo hipermetrópico, la sintomato­
acomodación. logía es más precoz, ya que la pérdida de acomodación
se hace crítica para compensar el defecto preexistente.
Si, por el contrario, se trata de miopía y/o astigmatismo
EPIDEMIOLOGÍA miópico y el equivalente esférico no supera las 3 diop­
trías, el paciente compensa la sintomatología quitán­
Esta patología afecta por igual a ambos sexos y al 100% de dose su graduación para ver de cerca.
la población a partir de los 45 años. En realidad, la dismi­ 3. Presbicia asociada con otra patología oftalmológica.
nución de la capacidad de acomodación comienza a per­ No se trata de una verdadera presbicia:
derse desde la infancia, pero llega a ser problemática a) La aparición de una enfermedad cristaliniana en
cuando la acomodación es inferior a 3 dioptrías, que es lo general produce una alteración en el mecanismo de
que necesita de variación el dioptría ocular para acomodar acomodación, pero no por la pérdida fisiológica
desde el infinito a una distancia de 33 cm o zona de visión de la elasticidad cristaliniana.
próxima. Es aproximadamente sobre los 45 años cuando, b) Lesiones aferentes o eferentes del mecanismo ner­
en general, se alcanza esta situación que va progresando vioso que regula la acomodación pueden producirse
con la edad hasta alcanzar la pérdida total de la acomoda­ a cualquier edad.
ción (Figura 13.4).
Si la persona tiene algún defecto de graduación puede
hacer que esta patología tenga clínica antes o después
de esta edad, ya que existen defectos que compensan parte de
esta pérdida de acomodación (miopía y o astigmatismo ETIOPATOGENIA
miópico), y otros hacen que se manifieste antes (hiperme­
tropía y/o astigmatismo hipermetrópico). No se han Está claro que la dificultad de la acomodación con la
encontrado factores claros que predispongan a que esta edad no está ligada ni con la alteración del mecanismo
patología se inicie antes o se retrase su aparición, pero, en nervioso de su regulación ni con el envejecimiento del
teoría, todas aquellas situaciones que provoquen una músculo ciliar. Ambas estructuras funcionan perfecta­
disminución de fibras elásticas pueden hacer presente su mente cuando se ha producido la pérdida total de la
aparición más precoz o incluso retardarla. acomodación. Es la pérdida por la edad de la elasticidad
de la cápsula cristaliniana asociada con una mayor rigidez
de la fibras cristalinianas y su aumento de espesor, ya que
el cristalino está creciendo a lo largo de toda la vida, lo
que provoca que, aunque el aparato zonular funcione,
es decir, la contracción del músculo ciliar es eficaz y
produce la relajación zonular, al ser la cápsula ya menos
16 elástica y las fibras más rígidas, tenga una capacidad de
disminuir su diámetro ecuatorial menor, así como la

·ª
de aumentar el espesor entre las caras anterior y poste­
rior. La lente adopta, pues, una forma menos esférica;
c12
ai •O la cara anterior es la que adquiere una curvatura menos
"CJ
e ·o"' convexa, con menos desplazamiento anterior. Los
::, "CJ
"'QJ o movimientos de la cara posterior se hacen mínimos.
e E
•O 8"' 8 Cuando comienza el fenómeno puede compensarse con
·o
esfuerzos máximos de acomodación, pero al llegar a la
-8� ci
o
i5 década de los 40 años de edad, la pérdida de elasticidad
"'::, hace ya imposible acomodar las 3 dioptrías necesarias
e 4
·¡¡;
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entre lejos y cerca, y la acomodación va decayendo hasta
·a. su pérdida completa (Figura 13.5). El resto de las sin­
cinesias nerviosas se siguen produciendo, lo que
demuestra la funcionalidad de la vía nerviosa; la dis­
cj¡ 10 20 30 40 so 60 70 minución del tamaño pupilar y un aumento en la
-�"' Años
¡jJ
convergencia de los ojos siguen asociándose con los
(Q) FIGURA 13.4. Esquema de la pérdida de acomodación con los años. esfuerzos de acomodación.

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- PARTE 3: AMETROPfAS, CRISTALINO Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Toda la exploración oftalmológica debe ser normal

16 excepto:

l. La AV de cerca, que está alterada en los dos ojos.

2. La capacidad de acomodación, que está disminuida
[Link] (habitualmente no es necesario medirla en la clínica
•O
·v"' habitual), con normalidad de reflejos pupilares y
E
convergencia.
8"' B 3. Se comprobará que la AV para cerca se normaliza al
v añadir lentes positivas y se valorará el grado de pérdida
"O
�
de acomodación.
4
CURSO CLÍNICO, PRONÓSTICO
Y DIAGNÓSTICO
En cuanto al pronóstico del cuadro, la pérdida de acomo­
10 20 30 40 50 60 70 dación va progresando hasta su completa desaparición. La
Años AV de cerca va empeorando progresivamente y cada vez es
FIGURA 13.S. Poder de acomodación y años. más lejano el punto próximo de visión (zona más próxima
del espacio en el que se ve enfocado por el aparato ocular).
El diagnóstico se basa en la disminución de la AV de cerca
como único signo y síntoma, con normalidad del resto del
SÍNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNÓSTICO sistema ocular. Hay que llevar a cabo el diagnóstico dife­
rencial con el resto de causas de patología de la acomoda­
Como hemos señalado, esta afección comienza a manifes­ ción, algunas de ellas muy graves:
tarse sobre los 45 años de edad, si se trata de presbicia
simple, pero la sintomatología puede comenzar antes si 1. Afectación de la inervación aferente o eferente.
se trata de presbicia asociada con defectos de refracción 2. Lesiones orbitarias u oculares que alteren la acomoda­
hipermetrópicos, o puede estar enmascarada si se trata de ción.
personas que son miopes de pocas dioptrías, menos de
tres.
TRATAMIENTO
SÍNTOMAS Y SIGNOS
No existe tratamiento médico alguno que altere la evolución
El paciente presenta una disminución progresiva y lenta de esta patología. El tratamiento actual sólo puede ser óptico
de la agudeza visual (AV) de cerca, sin dolor ni hiperemia o quirúrgico.
ocular, manteniéndose normal la AV intermedia y de lejos
hacia los 45 años. El enfermo nota que separando un poco
los tests de cerca (alargando los brazos), la AV se normaliza. TRATAMIENTO ÓPTICO
Con el tiempo, esta sintomatología se va agravando, la AV El tratamiento consiste en la prescripción del uso de gafas
para cerca va empeorando y comienza a alterarse la visión para visión próxima. Éstas pueden ser monofocales de uso
intermedia, que va disminuyendo con la edad. Cuando la sólo para visión próxima; bifocales si existen dos gradua­
capacidad de acomodación se pierde totalmente, sólo se ciones montadas en el mismo cristal, y progresivas o
conserva normal la AV de lejos. Esta sintomatología puede multifocales si existen distintas graduaciones según la
asociarse, sobre todo en sus comienzos, con astenopia distancia focal a la que se está mirando.
(cefaleas, fatiga o sensación de malestar tras esfuerzos La prescripción también puede utilizarse en forma de
visuales para la visión próxima), ya que se realizan esfuer­ lentes de contacto bifocales o multifocales, en el caso que
zos de acomodación para intentar compensar el déficit no se quiera utilizar gafas.
visual. Si el paciente presenta una presbicia asociada con La exploración, la prescripción y el tipo de solución
otros defectos de refracción la sintomatología se agrava en deben ser realizados por el médico especialista para hacer
caso de defectos hipermetrópicos, alterándose también la un diagnóstico correcto y descartar otras patologías.
AV de lejos, pues la acomodación no consigue ya compen­ Los primeros tratamientos ópticos se utilizaron de
sar el defecto para visión lejana o se disimula en el caso forma empírica, antes de conocerse la fisiología del crista­
de la miopía, eliminando la graduación para cerca y de lino y de la acomodación, en la corte papal de Avignon en
esta forma compensar la presbicia. 1290, en la corte del sultán de El Cairo en 130 0, y en la
corte del emperador mongol de la China en 1310. Paradó­
jicamente, también de forma experimental se fueron
EXPLORACIÓN introduciendo técnicas quirúrgicas basadas de forma
Para el diagnóstico es necesario realizar una buena evalua­ exclusiva en resultados clínicos sin tener en cuenta la
ción de todo el aparato ocular para descartar otras patolo­ fisiología conocida o proponiendo nuevos esquemas fi­
gías y prevenir otras enfermedades que aparecen en esta siológicos de la acomodación. Así como la aplicación de
edad. los anteojos constituyó, de forma empírica, uno de los

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inventos de más rápida difusión en la historia de la propuesto por Tscheming. Con la contracción del
humanidad, siendo su culmen el invento de los bifocales cuerpo ciliar se provoca un incremento de la presión
por parte de Benjamin Franklin, no ocurrió esto con la vítrea que provoca un desplazamiento hacia delante de
cirugía empírica; aunque en algunos casos ha servido para la lente intentan crear otro mecanismo de acomodación
mejorar la AV de cerca, por otro lado ha llevado a grandes basado en que el cuerpo ciliar y la zónula son aún
retrasos en el tratamiento quirúrgico etiológico de esta funcionantes.
afección. 4. Por ello, sólo podríamos denominar cirugía etiológica
a aquella que devolviera la elasticidad a la cápsula y al
cuerpo cristaliniano, o a la que consiga sustituirlo por
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO un sistema que responda de igual manera a la con­
La cirugía refractiva en la presbicia comenzó de manera tracción del músculo ciliar. En este grupo se encon­
experimental como tratamientos quirúrgicos al margen de trarían las nuevas lentes denominadas acomodativas.
la fisiología admitida para el fenómeno de la acomodación,
intentando paliar la disminución de la AV de cerca, pero
sin restaurar el mecanismo de acomodación. Dentro, pues,
de este capítulo caben y se confunden actos terapéuticos CONCLUSIONES
distintos; cirugía de la acomodación, cirugía de la seudo­
acomodación o cirugía para incrementar la AV de cerca son - La presbicia consiste en la pérdida de la acomodación
términos que a veces se confunden y que toman o adoptan por la disminución de la elasticidad de la cápsula y fibras
vías distintas para tratar el mismo problema. La primera cristalinianas.
de todas ellas sería una cirugía etiológica, mientras que las - Afecta al 100% de la población, pero su sintomatología
demás son cirugías sintomáticas. puede retrasarse o aparecer antes si h ay defectos de
Dentro, pues, de la cirugía sintomática podemos dife­ refracción asociados.
renciar dos grandes grupos: - El síntoma fundamental es la pérdida de AV de cerca sin
otras lesiones oculares o sistémicas a partir de los 45
l. Por un lado, las que alteran la visión binocular, las años.
denominadas técnicas de monovisión cristalinianas - El paciente siempre debe ser remitido al oftalmólogo
(sustitución del cristalino por una lente intraocular para su evaluación y exploración preventiva oftalmoló­
[LIO]) y las comeales (corrección de la curvatura cor­ gica a esta edad.
neal mediante láser). Intentan dejar un ojo emétrope - El tratamiento puede ser óptico y/o quirúrgico.
(sin ningún defecto de graduación para lejos), y el otro
ligeramente miope hasta 2 dioptrías para compensar
la presbicia en este ojo. Es decir, quedaría un ojo con BIBLIOGRAFÍA
buena visión para lejos, en general el dominante, y mala
para cerca, y el otro al revés, buena visión para cerca y DuaneT, Jaeger E. Clinical Ophthalmology. Philadelphia: J. B. Lippincot Company,
mala para lejos. 2000.
2. Por otro lado, se encuentran las técnicas que intentan Hermans EA, Dubbelman M, Van der Heijde GL, et al. Change in the accommoda­
tive force on the lens of the human eye with age. Vision Res 2008;48:11 9-26.
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a) Las técnicas que buscan la multifocalidad comeal Panamericana, 1 988.
(crean una córnea bifocal). Patel I, West S. Gender differences in presbyopia. Community Eye Health
b) Las técnicas que buscan la multifocalidad cristali­ 2009;22(70):27.
Truscott RJ, Zhu X. Presbyopia and cataract: a question of heat and time. Prog Ret
niana, extracción del cristalino e implante de LIO Eye Res 2010;29(2):489-99.
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Tienen su origen en los resultados clínicos obtenidos dative amplitude that results in presbyopia and the increase in intraocular
con las prótesis basadas en estos principios en la cirugía pressure that occurs with age. Int Ophthalmol Clin 2008;48: 1-8.
de cataratas. Schwiegerling J. Predicting clinical visual acuity of presbyopia treattnents. J Refract

·ª
Surg 2010;26(1):66-70.
3. El otro gran grupo de técnicas que intentan restaurar Truscott R. Presbyopia. Emerging from a blur towards an understanding of
un mecanismo de acomodación, las denominadas the molecular basis for this most common eye condition. Exp Eye Res 2009;
"CJ
lentes seudoacomodativas, están basadas en el principio 88:241-7.
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