Análisis del Pedículo Vascular SCIP
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MATTHEWS1Análisis del Pedículo Vascular SCIP
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MATTHEWS1ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL PEDÍCULO VASCULAR DEL COLGAJO SCIP.
CONSTANCIA ANATÓMICA MEDIANTE ESTUDIO RADIOLÓGICO Y ECOGRÁFICO.
DISEÑO Y APLICACIÓN CLÍNICA
Manuel Fernández Garrido
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1
TESIS
DOCTORAL
Manuel
Fernández
Garrido
ANÁLISIS
DESCRIPTIVO
DEL
PEDÍCULO
VASCULAR
DEL
COLGAJO
SCIP
CONSTANCIA
ANATÓMICA
MEDIANTE
ESTUDIO
RADIOLÓGICO
Y
ECOGRÁFICO
DISEÑO
Y
APLICACIÓN
CLÍNICA
Barcelona
2017
2
3
Universitat
Autònoma
de
Barcelona
Departament
de
Cirurgia
Xavier
León
Vintró,
Doctor
en
Medicina
y
Cirugía
por
la
Universitat
Autónoma
de
Barcelona,
profesor
titular
del
Departament
de
Cirurgia
y
especialista
en
Otorrinolaringología
Jaume
Masià
Ayala,
Doctor
en
Medicina
y
Cirugía
por
la
Universitat
Autónoma
de
Barcelona,
profesor
asociado
del
Departament
de
Cirurgia
y
especialista
en
Cirugía
Plástica,
Estética
y
Reparadora
CERTIFICAN
Que
la
Tesis
titulada
“ANÁLISIS
DESCRIPTIVO
DEL
PEDÍCULO
VASCULAR
DEL
COLGAJO
SCIP.
CONSTANCIA
ANATÓMICA
MEDIANTE
ESTUDIO
RADIOLÓGICO
Y
ECOGRÁFICO.
DISEÑO
Y
APLICACIÓN
CLÍNICA”,
de
la
que
es
autor
el
licenciado
Manuel
Fernández
Garrido,
ha
sido
realizado
bajo
nuestra
dirección
y
está
en
condiciones
de
ser
presentada
para
su
lectura
y
defensa
delante
del
Tribunal
correspondiente
para
la
obtención
del
grado
de
Doctor.
Barcelona,
22
de
Mayo
de
2017
Xavier
León
Vintró
Ph.D.
Jaume
Masià
Ayala
Ph.D.
4
5
TESIS
DOCTORAL
ANÁLISIS
DESCRIPTIVO
DEL
PEDÍCULO
VASCULAR
DEL
COLGAJO
SCIP
CONSTANCIA
ANATÓMICA
MEDIANTE
ESTUDIO
RADIOLÓGICO
Y
ECOGRÁFICO
DISEÑO
Y
APLICACIÓN
CLÍNICA
Trabajo
realizado
para
optar
al
Grado
de
Doctor
por:
MANUEL
FERNÁNDEZ
GARRIDO
DIRECTORES:
XAVIER
LEÓN
VINTRÓ
y
JAUME
MASIÀ
AYALA
TUTOR:
XAVIER
LEÓN
VINTRÓ
Universitat
Autònoma
de
Barcelona
Departament
de
Cirurgia
Barcelona,
2017
6
7
Para
Natalia,
por
estar
siempre
a
mi
lado
8
9
“En
principio
la
investigación
necesita
más
cabezas
que
medios.”
Severo
Ochoa
de
Albornoz
Premio
Nobel
de
Fisiología
y
Medicina
-‐
1959
Luarca
(Asturias)
1905
–Madrid
1993
10
11
AGRADECIMIENTOS
Al
Dr.
Xavier
León,
director
y
tutor
de
esta
tesis,
sin
cuya
ayuda
la
misma
no
hubiera
sido
posible.
Por
tener
siempre
tiempo
y
una
opinión
acertada,
cualquier
agradecimiento
nunca
compensará
su
atención.
Al
Dr.
Jaume
Masià,
director
de
esta
tesis,
por
su
incansable
capacidad
de
estímulo.
A
mis
compañeras
desde
mis
inicios
en
el
apasionante
mundo
de
la
microcirugía.
A
la
Dra.
Gemma
Pons,
siempre
irreductible,
a
la
Dra.
Susana
López
por
aportar
la
dosis
necesaria
de
cordura,
a
la
Dra.
Carmen
Vega,
por
compartir
los
buenos
momentos
y
sufrir
los
malos.
Al
resto
de
compañeros
adjuntos
del
Servicio
de
Cirugía
Plástica,
la
Dra.
Débora
Bernárdez
por
su
insistencia
en
que
trabajara
en
esta
tesis.
A
la
Dra.
Leire
Olivares
y
la
Dra.
Lidia
Sánchez
Porro
y
también
a
los
residentes
(Elena,
Paul,
José
y
Jordi)
por
su
apoyo
y
paciencia.
A
Merche
y
a
Mariola
por
tantos
años
a
nuestro
lado.
Al
Dr.
Rubén
Guerrero
del
Servicio
de
Radiología,
por
encontrar
el
tiempo
y
la
paciencia
de
ayudarme
a
valorar
un
MDCT.
A
mis
compañeros
y
colegas
de
Santiago
de
Compostela,
por
iniciarme
en
el
viaje
de
la
Cirugía
Plástica,
ellos
son
los
responsables
de
mi
pasión
por
esta
especialidad.
Al
Dr.
Daniel
García,
compañero
de
profesión
y
gran
amigo,
por
siempre
tener
tiempo
para
compartirlo
conmigo
y
sufrir
mis
disquisiciones
sobre
esta
tesis.
A
mis
suegros,
Leonor
y
Santos
y
a
mi
cuñados
Sonia,
Alex
y
Lidia
por
su
apoyo
familiar.
A
mis
dos
maravillosas
sobrinas
Noa
y
Alba
por
sus
sonrisas
iluminando
la
casa.
A
mis
padres
y
hermana,
Mª
Josefa,
Carlos
y
Paloma,
por
su
sacrificio
diario
y
su
incondicional
apoyo,
mi
gratitud
no
puede
ser
expresada
con
palabras.
A
mi
mujer,
amiga
y
compañera
Natalia,
por
su
apoyo,
por
su
tiempo
y
por
su
paciencia.
Por
compartir
este
camino
personal
y
profesional
conmigo.
Por
el
camino
recorrido
y
el
que
nos
queda
por
recorrer.
Sin
ella
esta
tesis
tampoco
hubiera
sido
posible.
12
13
INDICE
1.
INTRODUCIÓN
17
1.1. GENERALIDADES
18
1.1.1. Introducción
Histórica
18
1.1.2. Definición
de
colgajo
21
1.1.3. Tipos
y
evolución
de
los
colgajos
22
[Link]. Colgajos
cutáneos
locales
aleatorios
23
[Link]. Colgajos
pediculados
locales
axiales
23
[Link]. Colgajos
microquirúrgicos
27
1.1.4. Colgajos
de
perforantes
30
[Link]. Bases
30
[Link]. Inicio
y
desarrollo
32
[Link]. Tipos
y
características
37
[Link]. Ventajas
e
inconvenientes
41
1.1.5. Técnicas
de
Imagen
43
[Link]. Arteriografía
clásica
45
[Link]. Eco-‐Doppler
46
[Link]. Tomografía
Axial
Computerizada
48
1.2. DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA
DE
LA
REGIÓN
INGUINAL
53
1.2.1. Descripción
del
Triángulo
Femoral
54
1.2.2. Anatomía
vascular
de
la
zona
inguinal
y
adyacente
57
1.2.3. Colgajos
de
perforantes
la
zona
inguinal
y
adyacente
64
1.3. COLGAJO
INGUINAL
69
1.3.1. Eje
vascular
70
1.3.2. Técnica
de
disección
del
colgajo
inguinal
73
1.3.3. Ventajas
e
inconvenientes
73
1.4. COLGAJO
SCIP
74
1.4.1. Evolución
en
la
descripción
del
colgajo
SCIP
74
1.4.2. Valoración
preoperatoria
del
colgajo
SCIP
80
1.4.3. Aplicaciones
Clínicas
del
colgajo
SCIP
85
1.4.4. Colgajo
SCIP,
base,
anatomía
y
diseño
90
1.4.5. Colgajo
SCIP
indirecto,
inferior
o
“clásico”
95
1.4.6. Colgajo
SCIP
directo,
superior
o
“puro”
97
14
2. HIPÓTESIS
DE
TRABAJO
101
3. OBJETIVOS
105
4. MATERIAL
Y
METODO
109
4.1. TIPO
DE
ESTUDIO
111
4.2. ESTUDIO
ANATÓMICO
MEDIANTE
MDCT
112
4.3. ESTUDIO
ANATÓMICO
MEDIANTE
ECO-‐DOPPLER
126
4.4. TÉCNICA
QUIRÚRGICA
129
4.5. TÉCNICAS
ESTÁDISTICAS
138
5. RESULTADOS
141
5.1. INTERPRETACIÓN
DE
DATOS
DE
COORDENADAS
143
5.1.1. Análisis
de
datos
de
MDCT
143
[Link]. Punto
de
salida
bilateral
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
143
[Link]. Punto
de
prominencia
bilateral
de
la
EIAS
152
[Link]. Conversión
de
eje
de
coordenadas
de
ombligo
a
EIAS
154
5.1.2. Análisis
de
datos
de
ECO-‐DOPPLER
160
5.2. CASOS
CLINICOS
165
5.2.1. Caso
1
166
5.2.2. Caso
2
176
5.2.3. Caso
3
189
5.2.4. Caso
4
204
5.2.5. Caso
5
214
6. DISCUSION
225
6.1. VALORACIÓN
GENERAL
227
6.2. LOCALIZACIÓN
DEL
EJE
VASCULAR
DEL
COLGAJO
SCIP
DIRECTO
239
6.3. VALORACIÓN
DE
DATOS
241
6.3.1. Valoración
General
241
6.3.2. Valoración
Particular
244
7. CONCLUSIONES
251
8. BIBLIOGRAFIA
255
15
ABREVIACIONES
2D
Dos
dimensiones
o
bidimensional
3D Tres Dimensiones o tridimensional
ALTF Colgajo de perforantes anterolateral del muslo
Angio-‐RM Resonancia magnética con contraste vascular arterial
CAE Conducto auditivo externo
DCIA Arteria circunfleja iliaca profunda
DIEA Arteria epigástrica inferior profunda
DIEP Colgajo de perforantes de arteria epigástrica inferior profunda
EIAS Espina iliaca anterosuperior
IMC Índice de masa corporal
MDCT Tomografía computerizada de multidetectores
PAAF Punción aspiración con aguja fina
RM Resonancia magnética
SCIA Arteria circunfleja iliaca superficial
SCIP Colgajo de perforantes de arteria circunfleja iliaca superficial
SCIV Vena circunfleja iliaca superficial
SIEA Arteria epigástrica inferior superficial
SIEV Vena epigástrica inferior superficial
TAC Tomografía axial computerizada
TDAP Colgajoo h de perforantes de arteria toracodorsal
TRAM Colgajo miocutáneo recto abdominal transverso
UH Unidades Hounsfield
16
INTRODUCCIÓN 17
1.
INTRODUCCIÓN
18
INTRODUCCIÓN
1.1.
GENERALIDADES
1.1.1. INTRODUCCIÓN
HISTORICA
Desde
la
antigüedad
el
desarrollo
de
la
medicina
se
ha
centrado
en
la
curación
de
la
enfermedad,
la
conservación
de
la
salud,
el
alivio
de
los
síntomas,
la
eliminación
del
sufrimiento,
el
dolor
y
la
restauración
de
las
funciones
lesionadas
y
perdidas.
A
lo
largo
de
los
siglos
todos
los
avances
médicos
han
perseguido
las
finalidades
mencionadas.
Y
más
en
concreto,
la
cirugía,
desde
sus
inicios,
no
sólo
ha
buscado
la
eliminación
de
la
enfermedad,
si
no
la
recuperación
de
las
estructuras
anatómicas
alteradas
por
la
enfermedad,
por
traumatismos
o
por
los
propios
procesos
curativos,
así
como
la
restauración
de
la
función
y
de
la
imagen
fisiológica
y
estética.
La
Idea
de
la
Cirugía
Reconstructiva
se
basa
en
la
reparación
y
reposición
de
los
tejidos
lesionados
o
perdidos,
en
su
faceta
estructural
y
funcional,
así
como
en
la
rehabilitación
de
los
órganos
o
estructuras
alteradas.
El
origen
más
frecuente
de
estas
alteraciones
son
los
traumatismos,
las
enfermedades
o
la
presencia
de
defectos
congénitos.
La
búsqueda
final
de
un
resultado
armonioso
y
estético
se
añade
a
lo
anterior,
intentando
restaurar
o
incluso
mejorar,
en
la
máxima
medida
posible,
el
aspecto
final
del
paciente
sometido
al
proceso
reparador
y
reconstructivo.
Perseguir
la
belleza
del
cuerpo,
la
corrección
de
sus
deformidades
y
la
conservación
de
su
perfecta
funcionalidad
a
lo
largo
del
tiempo,
ha
supuesto
una
preocupación
constante
en
la
historia
de
la
humanidad.
De
la
misma
manera,
y
también
inherente
a
la
naturaleza
humana,
se
encuentra
el
conflicto
y
la
violencia,
origen
de
guerras
y
agresiones
que
provocaron
y
provocan
mutilaciones
físicas,
de
leves
a
muy
graves,
y
que
precisaron
y
continúan
precisando
soluciones
reparadoras.
Desde
los
inicios
de
la
medicina,
las
técnicas
reconstructivas,
han
tenido
un
papel
básico
en
la
evolución
y
desarrollo
del
conocimiento
médico.
El
egiptólogo
norteamericano
Edwin
Smith
descubrió
un
papiro
egipcio
datado
del
3000
al
2500
a.C.
donde
se
hace
referencia
al
tratamiento
de
las
fracturas
nasales.
En
la
India,
800
a.C.
fueron
descritas
técnicas
de
reconstrucción
nasal
con
colgajos
locales[1].
Posteriormente
estos
conocimientos
egipcios,
hindúes
y
árabes
fueron
trasmitidos
a
las
civilizaciones
griega
y
latina,
evolucionando
progresivamente
en
cantidad
y
calidad
de
técnicas,
llegando
hasta
nuestros
días.
INTRODUCCIÓN
19
En
los
antiguos
textos
hindúes,
donde
se
describió
la
reconstrucción
nasal,
las
técnicas
quirúrgicas
utilizadas
introdujeron
el
concepto
del
uso
de
tejidos
en
vecindad,
es
decir,
el
uso
de
colgajos,
siendo
este
término
de
“colgajo”
uno
de
los
conceptos
primordiales
en
la
concepción
moderna
de
la
Cirugía
Plástica.
El
término
“Cirugía
Plástica”
fue
empleado
por
primera
vez
por
Edward
Zeis
en
1838
para
designar
esta
especialidad
médica[2].
Durante
el
siglo
XIX,
se
produjeron
avances
quirúrgicos
significativos
que
sentaron
las
bases
para
el
inicio
de
la
Cirugía
Plástica
tal
y
como
la
conocemos
actualmente.
En
1856
Denonvilliers[3]
describió
las
primeras
técnicas
de
Z-‐plastias
para
la
corrección
de
un
ectropión
de
parpado
inferior.
En
1869
Reverdin[4],
cirujano
suizo
y
médico
interno
en
Paris,
publicó
la
primera
descripción
de
los
injertos
libres
de
piel.
En
1889
Carl
Manchot[5]
publicó
un
importante
estudio
anatómico
sobre
la
vascularización
de
la
piel,
sobre
todo
teniendo
en
cuenta
las
limitaciones
tecnológicas
de
la
época,
permitiendo
el
inicio
de
la
comprensión
de
la
base
vascular
de
los
colgajos.
Posteriormente
las
técnicas
quirúrgicas
reconstructivas
evolucionaron
de
forma
lenta
desde
finales
del
siglo
XIX
hasta
principios
del
XX[6,
7],
pero
como
se
ha
indicado
anteriormente,
los
periodos
de
desarrollo
tecnológico
y
científico
más
importantes
en
la
historia
de
la
humanidad
suelen
asociarse
a
periodos
de
conflicto
y
guerra.
Fue
durante
la
I
y
II
Guerra
Mundial
cuando
se
produjeron
notables
avances
en
las
técnicas
quirúrgicas
reconstructivas,
debido
a
las
necesidades
de
reparación
de
los
traumatismos,
heridas
y
mutilaciones
surgidas
en
dichos
conflictos.
Colgajo fasciocutáneo del hombro para reconstrucción
de quemaduras. Ilustración original publicación de
Jacques Joseph 1931.
En este periodo de guerras y entre guerras se desarrollaron hospitales especializados en el
tratamiento de las secuelas físicas producidas por los traumatismos de conflictos bélicos. Los
cirujanos pasaron a dedicarse intensamente a la cirugía reparadora, principalmente en el
continente europeo, donde las guerras produjeron de forma masiva víctimas y heridos
(Alemania, Francia e Inglaterra). Fue el inicio de la cirugía plástica moderna, con nombres que
crearon escuela como Gillies y McIndoe en Inglaterra, Josef en Alemania o Tessier en Francia.
20
INTRODUCCIÓN
Especial
mención
merece
el
Dr.
Pere
Gabarrò
del
H.
de
la
Santa
Creu
i
Sant
Pau
de
Barcelona,
considerado
como
el
padre
de
la
Cirugía
Plástica
Española.
Sir
Harold
Gillies,
considerado
el
padre
de
la
Cirugía
Plástica,
desarrolló
durante
los
periodos
de
las
dos
Guerras
Mundiales
los
colgajos
locales
basados
en
las
técnicas
de
ensayo/error
debido
al
desconocimiento
de
la
base
vascular
de
la
irrigación
de
la
piel,
para
reparar
las
horribles
mutilaciones
generadas
en
estos
periodos
de
guerra.
Estos
colgajos,
aun
utilizados
en
la
actualidad,
tienen
rígidos
patrones
de
relación
base/longitud
que
determinaban
su
viabilidad,
son
los
denominados
colgajos
“random”.
No
es
hasta
los
trabajos
de
Ian
McGregor
e
Ian
Jackson[8-‐10]
en
los
años
70
cuando
se
produce
un
auténtico
avance
en
el
conocimiento
de
los
colgajos.
Mediante
el
estudio
sobre
la
vascularización
axial
de
los
colgajos
se
establece
la
descripción
de
éstos
como
colgajos
axiales
locales
y
a
distancia.
Estos
avances
culminan
con
la
descripción
del
primer
colgajo
microanastomosado
a
distancia,
un
colgajo
inguinal
microquirúrgico
libre,
descrito
y
realizado
en
1973
por
Daniel
y
Taylor
[11],
acuñando
por
primera
vez
el
término
de
“colgajo
libre”.
Posteriormente,
se
produjo
una
evolución
en
el
diseño
de
colgajos
libres
en
diferentes
tipos,
culminando
en
la
descripción
de
los
mismos
en
base
a
su
vascularización
por
vasos
perforantes
que,
según
la
descripción
de
Nakajima[12],
pueden
ser:
1-‐Vasos
directos
o
“puros”
procedentes
de
los
pedículos
principales
profundos
(vasos
fuente),
que
naciendo
de
ellos
pasan
entre
diferentes
estructuras
sin
irrigarlas
y
caminan
desde
la
profundidad
hasta
la
superficie,
donde
perforan
la
fascia
profunda
y
llegan
a
la
piel
irrigándola.
2-‐Vasos
indirectos
o
“impuros”
que
son
ramas
procedentes
de
los
pedículos
principales
profundos
(vasos
fuente),
que
dirigiéndose
hacia
la
piel
y,
durante
su
trayecto,
atraviesan
diferentes
estructuras
y/o
las
irrigan
antes
de
penetrar
a
través
de
la
fascia
profunda
para
finalmente
irrigar
la
piel.
Realizar
especial
mención
a
la
evolución
tecnológica
que
se
produce
a
partir
de
los
años
60
del
siglo
XX,
en
lo
que
respecta
al
desarrollo
de
equipos
ópticos
(microscopios)
material
quirúrgico
e
hilos
de
sutura,
corriendo
de
forma
paralela
a
la
evolución
de
la
Cirugía
Plástica
y
supliendo
las
necesidades
creadas
por
el
desarrollo
de
las
incipientes
técnicas
microquirúrgicas
de
disección
y
anastomosis
vasculares.
Esta
aportación
de
nuevos
materiales
e
instrumentos
permitió
la
evolución
y
la
realización
de
los
primeras
trasferencias
de
colgajos
libres
en
los
primeros
años
de
la
década
de
los
70.
Material
microquirúrgico
Microscopio
óptico
Sutura
microquirúrgica
INTRODUCCIÓN
21
Toda
la
evolución
médica,
técnica
y
tecnológica
anterior
ha
permitido
el
desarrollo
de
la
Cirugía
Plástica
desde
los
colgajos
locales
tipo
“random”
hasta
los
actuales
colgajos
libres
microquirúrgicos
y
en
concreto
de
los
colgajos
libres
microquirúrgicos
de
perforantes.
La
evolución
paralela
y
consecutiva
del
material
y
de
las
técnicas
quirúrgicas
permite
obtener
con
cada
innovación
un
mejor
resultado
reconstructivo,
funcional
y
estético
en
la
zona
reconstruida
y
un
menor
daño
en
la
zona
donante.
1.1.1. DEFINICION DE COLGAJO
Un
colgajo
se
define
como
una
unidad
tisular,
compuesta
por
uno
o
más
tipos
diferentes
de
tejidos
que
es
desplazada
de
una
parte
del
cuerpo
a
otra,
bien
en
vecindad
a
su
origen
o
a
distancia,
y
que
se
encuentra
nutrida
por
un
pedículo
vascular.
Es
por
tanto
un
tejido
vivo
en
su
inicio
y
que
continúa
como
tal
en
su
evolución.
Inherente
a
la
definición
anterior
se
encuentra
el
hecho
de
que
la
pérdida
del
pedículo
vascular
de
nutrición
de
un
colgajo
implica
la
desvitalización
del
mismo
y
por
tanto
su
pérdida
como
tejido
viable.
En
la
foto
izquierda
vemos
un
colgajo
viable
y
en
la
de
la
derecha
vemos
un
colgajo
que
ha
sufrido
una
lesión
de
su
pedículo
vascular
y
por
tanto
no
es
viable
y
evoluciona
a
la
necrosis
tisular.
Colgajo
ALTF
viable
Colgajo
ALTF
no
viable
Un
colgajo,
por
tanto,
puede
incluir
uno
o
varios
tipos
de
tejidos
y
debe
ser
nutrido
mediante
un
pedículo
vascular.
Es
muy
importante
diferenciar
el
concepto
anterior
de
colgajo
del
concepto
de
injerto.
El
colgajo
a
diferencia
del
injerto,
lleva
asociado
un
aporte
vascular
que
mantiene
la
irrigación
constante
de
los
tejidos
del
mismo
es,
por
tanto,
un
tejido
vascularizado.
Entendemos
por
injerto
el
uso
de
un
tejido
no
vascularizado
para
la
reparación
de
una
zona
lesionada.
Este
injerto
puede
ser
simple
(un
solo
tipo
de
tejido)
o
compuesto
(más
de
un
tipo
de
tejido).
22
INTRODUCCIÓN
1.1.3.
TIPOS
Y
EVOLUCION
DE
LOS
COLGAJOS
Según
los
componentes
que
constituyen
el
colgajo,
estos
se
pueden
clasificar
en
cutáneos
(incluyen
piel
y
grasa),
fasciocutáneos
(incluyen
piel,
grasa
y
fascia
muscular),
musculares
(incluyen
músculo),
musculocutáneos
o
miocutáneos
(piel,
grasa,
fascia
y
músculo),
fasciograsos
o
adipofasciales
(grasa
y
fascia),
óseos
(solo
hueso),
osteocutáneos
(hueso
y
piel)
y
viscerales
(yeyuno,
omentum).
Fasciocutáneo
Musculocutáneo
Osteocutáneo
Otra
clasificación
de
los
colgajos
atiende
a
su
aporte
vascular
o
irrigación
y
no
a
sus
componentes
tisulares.
Esta
es
la
clasificación
más
importante.
Su
aparición
y
descripción
a
lo
largo
de
la
historia
es
paralela
al
desarrollo
técnico
y
tecnológico
de
la
Cirugía
Plástica,
con
una
progresión
de
menor
a
mayor
complejidad.
Esta
clasificación
define
los
colgajos
como
locales
”random”,
locales
axiales
y
libres
microquirúrgicos.
Local
“random”
Local
Axial
Libre
microquirúrgico
Realizaremos
una
rápida
descripción
de
estos
tipos
de
colgajos
y
de
su
evolución
en
C.
Plástica,
para
establecer
las
bases
del
desarrollo
de
los
colgajos
libres
de
perforantes,
uno
de
los
cuales
es
el
objeto
de
esta
tesis
doctoral.
INTRODUCCIÓN
23
[Link].
Colgajos
cutáneos
locales
aleatorios
tipo
“Random
Flaps”
Estos
colgajos
son
los
más
antiguos
y
se
caracterizan
por
el
desconocimiento
específico
de
su
vascularización.
Basan
su
viabilidad
en
su
diseño,
localización
y
geometría,
fruto
de
la
experiencia
proporcionada
por
el
ensayo/error.
Su
medida
y
diseño
está
limitada
por
el
ratio
longitud
/anchura.
Su
número
de
aplicaciones
es
limitada
y
está
circunscrita
a
reparación
de
lesiones
en
continuidad.
Este
tipo
de
colgajo,
por
tanto,
se
realiza
con
una
base
suficientemente
amplia
para
garantizar
la
supervivencia
del
mismo
en
una
relación
máxima
de
4:1
(largo/ancho).
El
nexo
por
el
que
se
nutre
el
colgajo
permanece
en
su
misma
localización,
por
lo
que
su
movimiento
para
llegar
al
defecto
será
de
rotación,
traslación,
trasposición
o
avance.
Estos
colgajos
fueron
desarrollados
por
H.
Gillies
y
profusamente
utilizados
en
la
reparación
tisular
de
las
mutilaciones
generadas
en
las
dos
guerras
mundiales.
Alguno
de
estos
colgajos
“random”,
considerados
como
tal
en
su
inicio,
en
estudios
anatómicos
posteriores,
se
ha
demostrado
que
están
basados
en
pedículos
vasculares
constantes,
desconocidos
en
su
descripción
inicial,
y
que
ha
permitido
su
evolución
a
colgajos
mucho
más
sofisticados.
[Link].
Colgajos
pediculados
locales
axiales
Encontramos
en
este
grupo
los
colgajos
también
definidos
como
cutáneos,
miocutáneos
y
fasciocutáneos.
Posteriormente
al
desarrollo
y
popularización
del
uso
de
los
colgajos
locales
tipo
“random”,
los
colgajos
evolucionaron
por
una
mejor
comprensión
de
su
base
vascular,
apareciendo
los
colgajos
locales
axiales.
En
estos
colgajos
se
conocen,
de
manera
específica,
los
vasos
que
los
nutren
y
el
punto
de
entrada
de
los
mismos
en
el
colgajo,
pudiendo
disecarse
sin
riesgo
para
su
vitalidad.
Este
punto
de
entrada
definirá
el
arco
de
rotación
del
colgajo
y
es
imprescindible
tener
en
cuenta
su
posición
para
que
el
colgajo
llegue
de
forma
adecuada
a
cubrir
el
defecto
cutáneo
que
se
pretende
reparar.
En
estos
colgajos
se
establece
la
supervivencia
de
la
piel
mediante
el
concepto
que
para
que
sobrevivan,
deben
incluir
la
fascia
o
el
musculo
que
se
encuentra
bajo
la
piel
a
desplazar,
funcionando
estos
tejidos
como
“transportadores”
de
los
vasos
que
nutren
la
piel
del
colgajo.
24
INTRODUCCIÓN
Manchot[6]
realizó
una
serie
de
estudios
publicados
en
1889
sobre
la
vascularización
cutánea,
estableciendo
la
viabilidad
de
los
colgajos
cutáneos
en
relación
a
la
presencia
en
ellos
de
vasos
sanguíneos
y
no
en
relación
con
el
ratio
longitud/anchura.
Adicionalmente
Esser[13]
y
Aymard[14]
en
1917
demostraron
la
supervivencia
de
colgajos
tubulares
que
conservan
intactos
los
vasos
sanguíneos
que
transportan.
Fueron
usados
de
manera
profusa
durante
la
I
Guerra
Mundial.
Anteriormente,
en
1906,
Tanzini[15]
describió
los
colgajos
musculocutáneos,
en
concreto
el
colgajo
miocutáneo
de
dorsal
ancho
para
la
corrección
de
deformidades
en
mastectomías
radicales,
popularizándose
entre
los
años
1910
y
1920.
Posteriormente
Jacques
Joseph[16]
en
1931,
Michel
Salmon[17]
en
1936
y
Shaw
y
Payne[17]
en
1946
evolucionaron
los
conceptos
anteriores.
Tuvieron
que
pasar
20
años
hasta
que
se
produjo
una
nueva
evolución,
conquistando
un
nuevo
peldaño
en
la
Cirugía
Plástica.
En
1965
Bakamjian[18]
popularizó
el
colgajo
deltopectoral
en
la
reconstrucción
de
cabeza
y
cuello,
en
1968
Hueston
y
McChonchie[19]
describen
por
primera
vez
el
colgajo
pectoral
compuesto
(músculo
con
isla
cutánea)
y
en
1969
Milton[20]
establece
como
factor
más
importante
para
la
supervivencia
de
un
colgajo
la
presencia
de
vasos
sanguíneos
en
su
pedículo.
En
la
década
de
los
60
se
establece,
por
tanto,
una
evolución
en
los
colgajos,
con
un
nuevo
concepto:
la
supervivencia
de
un
colgajo
precisa
la
presencia
de
un
músculo
y/o
fascia
subyacente,
también
se
establece
el
concepto
de
vascularización
axial
de
los
colgajos
como
la
base
más
importante
para
su
supervivencia.
Con
los
estudios
de
Ian
McGregor
e
Ian
Jackson
[10]sobre
la
vascularización
axial
de
los
colgajos
cutáneos
se
describe
la
presencia
de
vasos
procedentes
de
los
pedículos
vasculares
profundos
que
perforan
la
fascia
profunda
y
corren
paralelos
a
la
piel
nutriéndola
en
todo
su
recorrido,
permitiendo
una
gran
variedad
de
diseños.
En
1984
Cormack
y
Lamberty[21]
introducen
el
concepto
de
preservar
la
fascia
en
el
diseño
de
los
colgajos
como
método
de
preservar
su
vascularización.
Esta
vascularización
está
formada
por
diferentes
plexos
vasculares
que
nutren
la
piel.
Y
de
profundo
a
superficial
son:
el
subfascial,
el
intrafascial,
el
suprafascial,
el
adipofascial
profundo,
el
adipofascial
superficial,
el
subdérmico
y
el
dérmico[12,
22,
23],
ilustrados
en
la
siguiente
figura:
Imagen
esquemática
de
los
plexos
cutáneos
INTRODUCCIÓN
25
Cormack
y
Lamberty
establecen
una
clasificación
de
los
colgajos
como
sigue:
-‐Colgajo
cutáneo
axial:
incluye
piel
y
tejido
subcutáneo.
Contiene
un
vaso
cutáneo
directo
(que
nace
de
un
eje
vascular
principal)
incluido
en
su
pedículo
longitudinal.
Ejemplo
de
colgajo
cutáneo
axial
basado
en
al
arteria
temporal
superficial
-‐Colgajo
fasciocutáneo:
compuesto
por
piel,
tejido
celular
subcutáneo
y
fascia
subyacente.
Fueron
descritos
como
tales
por
primera
vez
en
1981
por
Ponten[24]
a
partir
de
la
definición
de
un
total
de
23
colgajos
fasciocutáneos.
Posteriormente
Haertsch[25,
26]
en
1981
y
Barclay
et
al[27]
en
1982
desarrollaron
el
concepto
de
su
base
vascular.
Finalmente
fueron
clasificados
por
Cormack
y
Lamberty[21]
en
1984.
El
mayor
aporte
de
su
introducción
fue
el
concepto
de
inclusión
de
la
fascia
en
el
colgajo
como
método
de
transporte
y
protección
del
pedículo
vascular
y
sus
ramas
que
nutre
la
piel.
26
INTRODUCCIÓN
Según
la
clasificación
de
Cormack
y
Lamberty[28]
los
colgajos
fasciocutáneos
se
dividen
en
6
grupos
atendiendo
a
su
vascularización,
como
se
ilustra
en
las
siguientes
imágenes:
Esquema
de
los
6
tipos
de
vascularización
de
los
colgajos
según
Cormack
y
Lamberty
-‐Colgajo
musculocutáneo:
incluye
un
músculo
y
piel
sobre
este
músculo,
estando
la
piel
vascularizada
por
el
músculo
subyacente
a
través
de
perforantes
musculares.
Los
primeros
colgajos
con
vascularización
axial
precisa
que
fueron
descritos
son
los
colgajos
hipogástrico,
deltopectoral
e
inguinal.
La
introducción
de
los
colgajos
miocutáneos
vino
acompañada
de
un
desarrollo
en
el
conocimiento
de
los
pedículos
vasculares
que
nutren
los
músculos.
En
1981
Mathes
y
Nahai[29-‐31]
realizaron
una
clasificación
de
los
músculos
del
cuerpo
atendiendo
al
patrón
de
sus
pedículos
vasculares
dividiéndolos
en
5
grupos
que
aparecen
ilustrados
en
la
siguiente
figura:
Tipos
de
irrigación
de
los
músculos
según
Mathes
y
Nahai
INTRODUCCIÓN
27
[Link].
Colgajos
microquirúrgicos
En
primer
lugar
definimos
como
microcirugía
a
toda
cirugía
que
precisa
de
medios
de
magnificación
óptica
para
su
realización
(microscopio
y/o
lupas),
material
quirúrgico
específico
y
suturas
con
un
calibre
inferior
a
8/0.
El
diámetro
de
los
vasos
tratados
oscila
entra
1.5
y
0.8
mm
diámetro.
El
desarrollo
de
las
técnicas
microquirúrgicas
se
produjo
en
los
años
60,
a
partir
de
los
trabajos
de
Buncke
y
Cols[32].
Un
hito
en
la
microcirugía
fue
el
desarrollo
tecnológico
de
los
medios
de
magnificación
óptica
así
como
la
mejora
del
instrumental
quirúrgico
y
las
suturas,
que
permitieron
la
evolución
de
la
microcirugía
y
el
uso
de
vasos
con
un
calibre
cada
vez
más
pequeño,
llegando
a
límites
entre
0.3
y
0.8
mm
de
diámetro,
lo
que
permitió
el
desarrollo
de
anastomosis
linfáticovenosas
o
la
cirugía
de
“perforante
a
perforante”,
denominada
supramicrocirugía[33].
Todas
estas
innovaciones
tecnológicas
y
quirúrgicas
permitieron
desarrollar
técnicas
de
reconstrucción
con
mayor
especificidad
tisular,
logrando
unos
objetivos
más
exigentes
en
cuanto
a
función,
forma
y
estética.
Se
define
el
colgajo
microquirúrgico
libre
como
aquel
colgajo
en
el
que
una
vez
localizado
su
pedículo
vascular,
este
es
disecado
y
seccionado,
permitiendo
el
trasplante
a
distancia
del
mismo
a
una
zona
receptora
que
precisa
ser
reconstruida.
“El
factor
más
importante
para
la
supervivencia
de
un
colgajo
microquirúrgico
libre
es
la
preservación
de
la
anatomía
del
flujo
vascular
del
trasplante.”
(G.
Ian
Taylor)[34].
El
colgajo
es
revascularizado
mediante
la
anastomosis
microquirúrgica
de
los
vasos
de
su
pedículo
(una
arteria
y
al
menos
una
de
las
venas
presentes)
a
los
vasos
de
la
zona
receptora.
Por
tanto,
su
realización
“obliga”
a
la
presencia
de
vasos
(arteria
y
vena/s)
viables
en
la
zona
receptora
y
el
uso
de
medios
de
magnificación
y
material
microquirúrgico
para
su
realización.
En
1971
se
redactó
en
las
páginas
del
British
Journal
of
Plastic
Surgery
el
más
significativo
avance
de
la
cirugía
plástica
moderna;
la
transferencia
de
un
colgajo
dermograso
libre
revascularizado
sin
el
uso
de
un
microscopio,
por
Antia
y
Buch[35].
La
posterior
introducción
del
microscopio
para
anastomosis
microvascular
por
O`Brien
y
Harii
abre
las
puertas
para
técnicas
revolucionarias
en
transferencia
de
tejido
libre.
El
primer
colgajo
libre
cutáneo
descrito
fue
precisamente
un
colgajo
inguinal
en
1973
por
Daniel
y
Taylor[11]
para
la
reconstrucción
de
un
defecto
cutáneo
en
la
mano.
Posteriormente, se evolucionó en el diseño de diferentes colgajos mediante el estudio vascular
anatómico básico de los pedículos neurovasculares. Estos colgajos están basados en una
vascularización por vasos perforantes que pueden ser vasos directos procedentes de los
pedículos principales profundos, que naciendo de ellos pasan entre diferentes estructuras
desde la profundidad hasta perforar la fascia profunda irrigando la piel, constituyendo los
colgajos libres fasciocutáneos o bien vasos indirectos que son ramas de vasos profundos que
irrigan otras estructuras antes de llegar a la piel, frecuentemente músculos, constituyendo el
grupo de los colgajos libres musculocutáneos.
28
INTRODUCCIÓN
Merece
especial
mención
la
realización
en
China
en
1979
del
primer
colgajo
microquirúrgico
libre
radial
(colgajo
“chino”),
que
sería
un
colgajo
libre
fasciocutáneo.
Fue
introducido
y
popularizado
en
Europa
a
partir
de
una
misión
francesa
de
microcirugía
a
su
retorno
de
China
en
1981[36-‐38].
Este
colgajo
supuso
la
popularización
de
las
técnicas
microquirúrgicas
aplicadas
a
la
realización
de
colgajos
libres
en
Occidente
y
el
salto
cualitativo
en
las
técnicas
reconstructivas
en
Cirugía
Plástica.
Incluso
hoy
en
día
es
considerado
como
uno
de
los
colgajos
ideales
para
la
introducción
de
los
cirujanos
noveles
en
el
mundo
de
la
microcirugía.
Diseño de colgajo radial Elevación de colgajo
Zona tumoral a resecar Resultado reconstructivo
Con el inicio y la evolución de las técnicas microquirúrgicas, el material y la consiguiente
mejora en el diseño y realización de colgajos libres microquirúrgicos, se fueron definiendo
cada vez más tipos diferentes de colgajos, adaptados a las necesidades de los sitios receptores
y minimizando el daño generado en las zonas donantes.
Desde
el
punto
de
vista
general,
los
colgajos
libres
pueden
ser,
dependiendo
de
su
composición
tisular,
cutáneos
(piel
y
grasa),
fasciocutáneos,
musculocutáneos,
osteocutáneos
y
quimera
(tienen
diferentes
tejidos
irrigados
por
ramas
individuales
que
provienen
del
mismo
pedículo
principal)
Colgajo cutáneo Colgajo Fasciocutáneo
INTRODUCCIÓN 29
Musculocutáneo Osteocutáneo
Quimera Quimera
Los
colgajos
libres
musculocutáneos
clásicos
como
el
colgajo
musculocutáneo
de
dorsal
ancho,
aún
con
su
indiscutible
utilidad
reconstructiva
actual,
tenían
el
problema
del
grosor
que
implica
el
musculo
que
porta,
en
zonas
donde
lo
ideal
eran
colgajos
finos,
así
como
la
también
inevitable
morbilidad
en
la
zona
donante
al
sacrificar
un
musculo
funcional.
Esto
llevó
a
iniciar
la
disección
de
esos
vasos
perforantes
indirectos
que
nutren
la
piel
después
de
pasar
a
través
del
musculo
subyacente.
Esta
disección
a
través
de
su
trayecto
intramuscular,
preservando
la
estructura
y
función
del
musculo
atravesado
supone
el
nacimiento
de
los
colgajos
de
perforantes.
Dentro
de
este
concepto
también
se
integran
los
colgajos
nutridos
por
perforantes
directas
(aquellas
que
llegan
desde
su
pedículo
principal
a
perforar
la
fascia
profunda
de
manera
directa,
sin
atravesar
estructuras
musculares).
Estos
colgajos
de
perforantes
son
descritos
en
el
siguiente
epígrafe.
30
INTRODUCCIÓN
1.1.4. COLGAJOS DE PERFORANTES
El colgajo de perforantes se define como un colgajo de piel y/o grasa cuyo aporte
sanguíneo se realiza a través de uno o más vasos perforantes sin incluir el músculo o
fascia subyacente y cuyo territorio cutáneo queda definido por el angiosoma
correspondiente a su perforante.
Esquema de colgajo de perforantes
[Link]. Bases
En el desarrollo de los colgajos de perforantes se establecen con los estudios anatómicos de
Taylor y Palmer, que basándose en las descripciones anatómicas previas de Salmon y Manchot
introdujeron el concepto angiosoma en 1987[34].
La introducción del concepto de angiosoma supuso uno de los grandes hitos de la Cirugía
Plástica moderna y un punto de inflexión en el concepto y diseño de los colgajos, permitiendo
la introducción y evolución en la cirugía de colgajos de perforantes.
Taylor y Palmer dividieron la totalidad del cuerpo en diferentes unidades tisulares o
angiosomas, donde un angiosoma es una porción tridimensional de tejido con vascularización
propia y específica, siendo esta realizada por medio de una arteria nutriente y una o dos venas
acompañantes determinadas[34]. Elaboraron un mapa topográfico de las perforantes
cutáneas, donde se delimitaba la porción cutánea irrigada por cada perforante identificada que
puede servir de guía para la planificación de los colgajos.
Mapa
Corporal
de
los
Angiosomas.
Fuente
original:
Taylor
GI,
Palmer
JH.
The
angiosomes
of
the
body.
Br
J
Plast
Surg
1987;
40:131.
INTRODUCCIÓN
31
Los
estudios
de
Taylor
y
cols.
demostraron
que
los
angiosomas
adyacentes
estaban
unidos
por
vasos
del
mismo
calibre
que
el
de
las
arterias
principales
siendo
denominados
“vasos
de
choque”,
que
están
colocados
sobre
un
mismo
músculo
y
no
sobre
músculos
distintos.
También
observaron
que
la
mayoría
de
las
venas
poseían
válvulas
para
crear
un
flujo
unidireccional,
pero
que
frecuentemente
estaban
interconectadas
por
venas
avalvulares
(oscilantes)
que
permitían
el
flujo
bidireccional
entre
territorios
venosos
adyacentes.
El
conocimiento
de
estos
vasos
ha
permitido
mejorar
la
supervivencia
de
los
colgajos[39]
cuando
exceden
su
territorio
vascular
específico.
a:
Conexiones
de
choque.
b:
Territorios
irrigación
d:
Demarcación
colgajos
e:
Venas
oscilantes
musculares
Establecemos tres tipos de territorios vasculares diferentes en el diseño de colgajos de
perforantes:
1-‐Los territorios vasculares estáticos se corresponden con territorios anatómicos, que es el
territorio de perfusión normal, de arteria en reposo antes de levantar el colgajo.
2-‐Los territorios vasculares dinámicos consisten en un territorio vecino al territorio estático,
cuyo pedículo se ha seccionado durante la disección de un colgajo. Su supervivencia permite
demostrar que un colgajo puede tener una superficie cutánea mayor de lo habitual y sobrevivir
gracias a los “vasos de choque”. Estos vasos de choque se abren y permiten el paso de sangre al
territorio adyacente cuando en éste disminuye la presión arterial ante la ausencia de
vascularización proveniente de su territorio estático[40-‐42].
3-‐Por
último,
se
encuentran
los
territorios
potenciales,
que
son
territorios
lejanos,
perfundidos
si
la
riqueza
vascular
lo
permite[43].
32
INTRODUCCIÓN
[Link]
Inicio
y
desarrollo
El
desarrollo
de
los
colgajos
de
perforantes
se
produce
al
final
del
siglo
XX.
Las
publicaciones
de
Koshima
y
Soedaen
en
1989
[44]
presentan
en
su
estudio
un
colgajo
cutáneo
basado
únicamente
en
un
vaso
perforante
paraumbilical
musculocutáneo
a
través
de
la
musculatura
del
recto
abdominal,
que
proviene
de
la
arteria
epigástrica
inferior,
introduciendo
el
término
colgajo
de
perforantes
por
primera
vez
en
la
literatura.
En
la
siguiente
figura
se
pueden
comparar
los
conceptos
de
colgajos
fasciocutáneo
y
miocutáneo
clásicos
respecto
al
concepto
de
colgajo
de
perforantes
definido
por
Koshima.
Ilustración
original:
Koshima.
a.
Colgajo
miocutáneo,
b.
Colgajo
fasciocutáneo,
c.
Colgajo
de
perforantes.
Los
colgajos
de
perforantes
surgieron
en
su
inicio
como
una
evolución,
un
refinamiento,
de
los
colgajos
libres
microquirúrgicos,
consistentes
en
el
trasplante
únicamente
de
piel
y
grasa,
de
tal
manera
que
se
busca
específicamente
el
pedículo
vascular
que
irriga
un
territorio
cutáneo,
la
perforante
y
su
conexión
con
pedículos
vasculares
principales.
En
1986
Nakajima
et
al
[12]
describen
de
forma
muy
metódica
6
tipos
diferentes
de
vasos
nutricios
cutáneos
(perforantes)
que
irrigan
la
piel
procedentes
de
un
pedículo
vascular
principal
o
fuente.
Se
pueden
ver
en
el
siguiente
esquema:
A-‐Perforante
cutánea
directa
de
vaso
muscular.
B-‐Perforante
septocutánea.
C-‐Perforante
cutánea
directa.
D-‐Perforante
musculocutánea.
E-‐
Rama
perforante
septocutánea
directa.
F-‐Rama
perforante
cutánea
de
vaso
muscular.
Esta
clasificación
introduce
dos
nuevos
tipos
de
vasos
desconocidos
hasta
ese
momento,
el
D
y
el
F,
ramas
cutáneas
indirectas
a
través
del
musculo.
Las
de
tipo
D
serían
vasos
musculocutáneos
reales
ya
que
nutren
el
músculo
que
penetran
para
luego
pasar
a
la
piel
una
vez
atravesada
la
fascia
profunda,
y
los
de
tipo
F
que
realmente
nutren
de
manera
preferente
la
piel
y
muy
poco
las
estructuras
musculares
que
atraviesan.
Estas
perforantes
explican
el
concepto
clásico
de
colgajos
musculocutáneos,
en
los
que
se
mantenía
el
músculo
como
transportador
de
los
vasos
que
nutrían
la
piel.
La
clasificación
anterior
puede
simplificarse
en
vasos
perforantes
directos
(A,
B,
C
y
E)
y
vasos
perforantes
indirectos
(D
y
F)
para
la
irrigación
cutánea,
concepto
de
gran
importancia
en
la
clasificación,
diseño
y
disección
de
los
colgajos
de
perforantes
en
el
que
ahondaremos
al
final
de
este
apartado.
INTRODUCCIÓN
33
De
la
misma
manera,
esta
clasificación
de
Nakajima
puede
simplificar
las
diferentes
clasificaciones
de
los
colgajos
a
lo
largo
de
la
historia
de
la
siguiente
manera:
-‐Tipo
A
y
C,
vaso
cutáneo
directo,
perforante
cutánea
directa
y
directa
de
vaso
muscular,
corresponde
a
los
colgajos
axiales
de
McGregor
y
Morgan[10].
-‐Tipo
B,
vaso
cutáneo
directo,
perforante
septocutánea
directa,
corresponde
a
los
colgajos
fasciocutáneos
B
de
Cormack
y
Lamberty[28]
(rama
vascular
única,
larga
y
originada
en
vaso
principal).
-‐Tipo
E,
vaso
cutáneo
directo,
rama
perforante
de
vasos
septocutáneos
directos,
corresponde
a
los
colgajos
fasciocutáneos
C
de
Cormack
y
Lamberty[28].
-‐Tipo
D
y
F,
vaso
cutáneo
indirecto,
rama
perforante
muscular
y
perforante
musculocutánea,
ambas
corresponden
a
los
colgajos
musculocutáneos
clásicos,
aunque
el
tipo
D
correspondería
la
posteriormente
denominado
“verdadero
colgajo
de
perforantes
muscular”[45]
En
los
años
posteriores
se
produjeron
importantes
evoluciones
en
el
diseño
y
utilización
de
colgajos
de
perforantes.
En
1993
Allen[46]
demostró
que
es
posible
el
uso
de
las
perforantes
de
la
arteria
epigástrica
inferior
para
la
reconstrucción
mamaria
con
tejido
autólogo
del
abdomen
inferior
sin
la
inclusión
del
músculo
recto
abdominal,
evolucionando
desde
el
colgajo
TRAM
en
la
reconstrucción
mamaria.
Posteriormente
a
las
descripciones
de
R.
Allen,
Blondeel[47]
y
otros
cirujanos
desarrollan
nuevos
colgajos
de
perforantes,
más
finos,
maleables
y
sobre
todo
con
menor
morbilidad
para
el
paciente,
siendo
las
evidencias
clínicas
de
los
estudios
publicados
contundentes
en
cuanto
a
las
ventajas
que
supone
la
reconstrucción
con
colgajos
de
perforantes
frente
a
los
colgajos
tradicionales.
Es
importante
describir
esta
evolución
conceptual
para
esclarecer
el
gran
avance
que
supuso
el
desarrollo
de
los
colgajos
de
perforantes
respecto
a
los
colgajos
libes
microquirúrgicos
tradicionales.
El
colgajo
TRAM,
colgajo
musculocutáneo
microquirúrgico
libre
tradicional,
correspondería
a
un
tipo
F
de
Nakajima
y
por
tanto
la
perforante
que
nutre
la
isla
de
piel
es
una
perforante
indirecta,
su
disección
implica
el
sacrificio
de
un
músculo,
el
recto
anterior
abdominal,
de
forma
completa
o
parcial
(en
ambos
casos
implica
una
pérdida
de
función
y
un
debilitamiento
de
la
pared
abdominal)
en
el
contexto
de
la
reconstrucción
mamaria
por
secuelas
de
mastectomía.
Este
colgajo
TRAM
Utiliza
una
porción
de
músculo,
pegado
al
tejido
dermograso
del
abdomen,
necesario
para
la
reconstrucción
de
la
mama,
como
método
de
asegurar
la
supervivencia
del
colgajo.
El
resultado
en
la
reconstrucción
mamaria
es
bueno,
pero
la
lesión
en
la
zona
donante
es
considerable,
incluyendo
el
debilitamiento
de
la
pared
abdominal,
que
en
muchos
casos
precisa
la
reparación
de
la
misma
mediante
el
uso
de
mallas
de
reconstrucción
de
pared
abdominal.
Como
secuela
presenta
una
limitación
en
la
posibilidad
de
realizar
determinados
deportes
y
se
asocia
a
un
mayor
riesgo
de
complicaciones
postquirúrgicas
inmediatas
(exposición
de
malla)
o
tardías
(hernias)
en
la
zona
donante.
34
INTRODUCCIÓN
En
el
siguiente
esquema
se
describe
la
técnica
de
realización
de
un
colgajo
TRAM.
Diseño
Disección
Elevación
Colocación
Su
evolución
al
colgajo
de
perforantes
se
produce
con
la
descripción
y
la
popularización
del
colgajo
DIEP
(Allen[46]
y
Blondeel[47])
que
toma
el
tejido
dermograso
del
abdomen
necesario
para
la
reconstrucción
mamaria,
basado
en
sus
vasos
perforantes
(uno
o
varios)
y
que
respeta
de
forma
completa
el
músculo
recto
abdominal.
Permite
una
reconstrucción
con
resultados
idénticos
en
calidad
al
colgajo
TRAM
evitando
todos
sus
inconvenientes,
sin
generar
ninguna
lesión
en
la
pared
abdominal
al
respetar
de
manera
completa
su
integridad,
incluyendo
la
inervación
del
músculo
recto
abdominal.
La
base
vascular
del
colgajo
DIEP
y
el
colgajo
TRAM
es
exactamente
la
misma,
una
perforante
indirecta
de
los
vasos
epigástricos
profundos
inferiores.
Diseño
Disección
de
perforante
INTRODUCCIÓN
35
Disección
pedículo
Elevación
de
colgajo
Esta
evolución
supone
ventajas
muy
importantes,
pero
también
un
aumento
notable
en
la
complejidad
técnica
de
la
disección
de
los
colgajos,
así
como
una
tecnología
específica
en
el
instrumental
utilizado
y
unos
medios
de
magnificación
óptica
adecuados
para
que
su
realización
sea
viable.
A
lo
anterior
se
une
una
curva
de
aprendizaje
más
larga
en
lo
que
atañe
al
proceso
de
su
disección
por
parte
del
cirujano
y
la
necesidad
de
equipos
quirúrgicos
muy
especializados.
Uno
de
los
inconvenientes
más
importantes
en
los
primeros
tiempos
de
la
cirugía
de
colgajos
de
perforantes
lo
constituía
la
identificación
segura
de
la
perforante
principal
en
la
nutrición
del
colgajo,
ya
que
si
la
elección
de
la
perforante
no
era
adecuada
el
colgajo
fracasaría.
En
un
inicio,
su
localización
se
basaba
en
los
estudios
anatómicos
previos
y
en
el
uso
del
Eco-‐Doppler
transcutáneo
para
la
localización
de
la
perforante.
El
Eco-‐Doppler
es
muy
sensible
en
la
localización
de
vasos,
pero
es
muy
poco
específico
en
la
descripción
de
las
características
del
vaso,
de
tal
manera
que
nos
indica
la
presencia
de
éstos,
pero
no
su
calidad,
diámetro
y
flujo.
La
elección
del
adecuado
debía
ser
intraquirúrgica
con
los
riesgos
de
errores
intrínsecos
a
este
concepto.
El
desarrollo
de
las
técnicas
no
invasivas
de
imagen,
con
la
introducción
de
la
tomografía
axial
computarizada
(TAC)
y
su
evolución
a
lo
largo
de
los
años,
supuso
un
enorme
avance
en
el
proceso
de
identificación
de
los
vasos
nutricios
de
los
colgajos.
En
este
período
de
tiempo
concurre
un
aumento
de
la
sofisticación
de
los
aparatos,
capaces
cada
generación
de
conseguir
cortes
más
finos,
la
introducción
del
escáner
de
multidetectores
(DMD),
el
aumento
de
su
número
de
coronas,
así
como
el
desarrollo
de
software
más
sofisticado
y
plataformas
informáticas
más
potentes.
Lo
anterior
supuso
la
revolución
tecnológica
que
permitió
la
identificación
de
las
perforantes
conocidas
de
manera
precisa
y
el
descubrimiento
de
nuevas
perforantes
que
permitieron
nuevos
procedimientos
y
diseños
en
los
colgajos
de
perforantes.
Los
cambios
tecnológicos
en
las
técnicas
de
imagen
y
su
aplicación
en
la
identificación
de
estructuras
vasculares
permitieron
la
introducción
de
estos
medios
técnicos
en
la
planificación
preoperatoria
de
la
cirugía
de
colgajos
de
perforantes.
Este
concepto
de
planificación
preoperatoria
fue
desarrollado
por
J.
Masià[48]
en
el
2006,
introduciéndolo
en
la
práctica
clínica
diaria
en
la
cirugía
de
los
colgajos
de
perforantes.
A
partir
de
la
introducción
de
este
tipo
de
exploración
se
modificó
de
manera
radical
la
práctica
quirúrgica
en
la
disección
de
los
colgajos
de
perforantes,
eliminando
el
componente
de
incertidumbre
en
la
localización
exacta
de
la
perforante,
de
sus
características
físicas
y
viabilidad.
36
INTRODUCCIÓN
Con
las
técnicas
de
identificación
de
perforantes
prequirúrgica
con
DMD
conseguimos:
-‐Identificación
de
las
perforantes
del
colgajo.
-‐Determinación
del
calibre
de
las
perforantes
y
elección
de
la
más
adecuada.
-‐Establecimiento
de
la
posición
precisa
de
la
perforante
mediante
eje
de
coordenadas.
-‐Planificación
de
la
técnica
quirúrgica
al
poder
ver
el
trayecto
tridimensional
de
la
perforante
hasta
su
origen
en
el
pedículo
principal.
Todo
lo
anterior
desmitifica
la
cirugía
de
perforantes
y
permite
una
planificación
preoperatoria
muy
precisa
de
la
misma.
La
cirugía
se
vuelve
técnicamente
más
sencilla
para
el
cirujano
y
mucho
más
segura
y
predecible
para
el
paciente.
De
hecho,
consideramos
la
introducción
de
las
técnicas
de
imagen
no
invasivas
como
un
elemento
clave
e
imprescindible
en
el
desarrollo
de
la
cirugía
de
perforantes,
y
uno
de
los
pilares
que
la
han
popularizado
por
lo
que
recibirá
un
apartado
específico
en
el
texto
de
esta
Tesis
Doctoral.
INTRODUCCIÓN
37
[Link].
Tipos
y
características
de
los
colgajos
de
perforantes
Tenemos
una
serie
de
clasificaciones
y
definiciones
muy
variadas.
Establecemos
en
los
colgajos
de
perforantes
una
serie
de
principios:
-‐Las
perforantes
son
variables
en
su
localización
y
entrada
en
el
tejido
cutáneo-‐graso
del
colgajo
que
irrigan,
aunque
se
originan
de
forma
constante
en
su
pedículo
principal.
Es
decir,
la
irrigación
de
un
colgajo
DIEP,
por
ejemplo,
se
produce
por
unas
perforantes,
que
proceden
inexcusablemente
de
la
arteria
epigástrica
inferior
pero
que
se
localizan
en
diferentes
posiciones
del
abdomen
en
diferencias
inter
e
intrapersonales
en
diferentes
posiciones
dependiendo
del
hemiabdomen
analizado.
Diferencias
en
el
marcaje
de
perforantes
en
dos
colgajos
DIEP
-‐La
técnica
de
disección
de
los
colgajos
de
perforantes
es
de
distal
a
proximal,
siguiendo
el
a
menudo
tedioso
trayecto
intramuscular
de
las
perforantes
en
aquellos
colgajos
basados
en
perforantes
de
tipo
indirecto.
Tenemos,
por
tanto,
un
incremento
de
dificultad
y
de
tiempo
intraoperatorio,
así
como
menos
fiabilidad
en
equipos
sin
experiencia
respecto
a
los
colgajos
libres
microquirúrgicos
tradicionales.
-‐El
colgajo
debe
estar
basado
en
su
perforante
dominante,
elección
determinada
por
los
estudios
previos
mediante
DMD,
Angio-‐RM
o
Eco-‐Doppler
y
por
el
aspecto
físico
de
la
perforante
a
nivel
intraquirúrgico
y
su
comparación
en
flujo
y
calibre
respecto
al
resto
de
perforantes
existentes
en
la
zona.
Por
tanto,
según
Fu
Chan
Wei[49],
es
importante
determinar
dónde
está
la
mejor
perforante
en
el
área
donante
elegida
y
disecar
el
colgajo
hasta
la
longitud
y
calibre
del
pedículo
elegidos.
-‐El
proceso
se
inicia
con
la
disección
inicial
de
la
perforante.
Posteriormente
se
continua
con
la
disección
de
la
isla
cutánea
irrigada
por
esta
perforante.
-‐Se
requiere
una
técnica
quirúrgica
meticulosa,
precisa,
hemostasia
obsesiva
y
habilidades
microquirúrgicas.
Con
la
experiencia
aumenta
la
fiabilidad
de
estos
colgajos.
-‐Las
dimensiones
del
tejido
a
desplazar,
aún
basados
en
los
conceptos
de
angiosoma,
y
teniendo
en
cuenta
los
conceptos
de
vascularización
dinámica,
plexo
vascular
subdérmico,
etc.…,
aún
tiene
un
componente
empírico
muy
importante,
en
lo
que
respecta
al
tamaño
y
dirección
del
colgajo
respecto
a
su
perforante,
al
igual
que
la
elección
de
la
perforante
dominante.
38
INTRODUCCIÓN
Con
todo
lo
anterior,
los
colgajos
de
perforantes
pueden
ser
disecados
en
cualquier
localización.
Se
inician
con
la
búsqueda
de
una
perforante,
y
después
se
diseña
la
isla
de
piel
que
precisamos
localizada
sobre
nuestra
perforante.
Con
ésto
podemos
elegir
la
isla
de
piel
que
mejor
se
ajuste
a
la
zona
receptora
en
tamaño,
color,
espesor,
textura,
etc.
Posteriormente
se
diseca
la
perforante
elegida
hasta
los
vasos
principales.
Con
todo
ello
podemos
poner
especial
atención
en
la
calidad
estética
y
funcional
de
la
zona
a
reconstruir
y
en
minimizar
las
secuelas
en
la
zona
dadora.
Los
colgajos
de
perforantes
tienen
por
tanto
su
base
vascular
en
un
pedículo
que
denominamos
perforante,
compuesta
por
una
arteria
y
dos
venas.
Esta
perforante
procede
de
un
eje
vascular
profundo
o
fuente
y
en
su
trayecto
a
la
piel,
para
atravesar
la
fascia
profunda,
puede
seguir
dos
caminos,
de
manera
directa
desde
su
vaso
fuente,
sin
atravesar
estructuras
anatómicas
,
e
indirecta
en
la
que
atraviesa
y/o
nutre
de
manera
prioritaria
otras
estructuras
anatómicas
previamente.
Esta
diferencia
fue
introducida
por
Hallock
en
el
año
2003[50].
Por
tanto
los
colgajos
de
perforantes
pueden
estar
irrigados
por
dos
tipos
de
perforantes:
1-‐Perforante
directa
o
pura.
Una
vez
emerge
del
eje
vascular
profundo
camina
hacia
la
piel
entre
los
músculos
y
a
través
de
los
septos
intermusculares,
perforando
la
fascia
profunda
e
irrigando
la
piel
adyacente
a
su
salida
de
esta
fascia
profunda.
En
este
apartado
se
engloban
los
colgajos
de
perforantes
directos
o
axiales
y
los
colgajos
de
perforantes
septocutáneos.
La
diferencia
entre
ambos
es
puramente
semántica.
Son
los
de
disección
más
sencilla
y
los
menos
frecuentes
(1/3)
y
predominan
en
cabeza,
cuello
y
extremidades.
2-‐Perforante
indirecta
o
impura.
Una
vez
emerge
del
eje
vascular
profundo
penetra
en
las
estructuras
adyacentes
(músculos),
suelen
dar
ramas
que
las
vascularizan,
hasta
perforar
la
fascia
profunda
e
irrigar
la
piel
adyacente
a
su
salida
de
esta
fascia
profunda.
En
este
apartado
se
engloban
los
colgajos
de
perforantes
indirectos
o
musculocutáneos.
Son
los
de
disección
más
compleja
y
los
más
frecuentes
(2/3)
y
predominan
en
tronco,
abdomen
y
espalda.
INTRODUCCIÓN
39
Desde
la
introducción
de
los
colgajos
de
perforantes,
ha
existido
un
gran
número
de
nomenclaturas
y
definiciones
diferentes
para
el
mismo
colgajo
dependiendo
de
la
escuela
que
los
realice.
Hay
diferencias
en
definición
y
siglas
entre
las
escuelas
europeas,
norteamericanas
y
asiáticas.
En
diversas
reuniones
científicas,
desde
el
“First
International
Course
on
Perforator
Flaps”
en
Gent
(Bélgica)
en
2001,
se
ha
intentado
llevar
a
cabo
una
estandarización
de
la
nomenclatura
y
de
las
definiciones
correspondientes
a
los
distintos
tipos
de
colgajo
En
el
libro
“Perforator
Flaps”
publicado
en
2006
dedicado
exclusivamente
a
los
colgajos
de
perforantes
“[51]
aparecen
recogidas
hasta
6
definiciones
del
colgajo
de
perforantes,
así
como
una
nomenclatura
normalizada
de
los
mismos.
Consideramos
como
elemento
más
importante
en
la
diferenciación
de
los
colgajos
de
perforantes
las
clasificaciones
establecidas
anteriormente
en
este
epígrafe
y
que
recordamos
nuevamente.
-‐Aquellos
colgajos
que
son
nutridos
por
una
perforante
directa
o
pura
que
desde
su
nacimiento
en
su
pedículo
fuente
hasta
su
llegada
a
la
piel
sólo
atraviesa
la
fascia
profunda
(donde
se
engloban
los
colgajos
de
perforantes
axiales
directo,
fasciocutáneos
y
septocutáneos).
Correspondientes
a
los
tipos
A,
B,
C
y
E
en
la
clasificación
de
vasos
cutáneos
de
Nakajima[23]
-‐Aquellos
que
son
nutridos
por
una
perforante
indirecta
o
impura
que
entre
su
nacimiento
en
su
pedículo
fuente
y
el
momento
de
atravesar
la
fascia
profunda,
atraviesa
otras
estructuras
anatómicas
(donde
se
engloban
todos
los
colgajos
musculocutáneos)
siendo
las
más
frecuentes
músculos,
siendo
menos
habitual
que
atraviesen
estructuras
como
hueso,
glándulas
(parótida)
o
nervios.
Correspondientes
a
los
tipos
D
y
F
en
la
clasificación
de
vasos
cutáneos
de
Nakajima[23].
Ejemplo
de
perforante
directa
en
colgajo
ALTF
(tipo
B
en
la
clasificación
de
Nakajima)
Ejemplo
de
perforante
indirecta
en
colgajo
ALTF
(tipo
F
en
la
clasificación
de
Nakajima)
40
INTRODUCCIÓN
Especial
mención
merecen
dos
subtipos
de
colgajos
de
perforantes,
los
colgajos
de
perforantes
tipo
“propeller”
y
los
colgajos
de
perforantes
tipo
quimera.
-‐Colgajos
de
perforantes
tipo
“propeller”:
Este
es
un
tipo
de
colgajo
de
perforantes
local,
es
decir,
no
es
un
colgajo
libre
que
precise
anastomosis
microquirúrgicas,
pero
requiere
la
misma
técnica
de
disección
microquirúrgica
que
los
colgajos
de
perforantes
libres
o
a
distancia.
Se
caracteriza
por
ser
utilizado
para
la
cobertura
de
defectos
en
vecindad
a
su
diseño
y
fue
descrito
por
Teo[52]
en
2010.
Lo
que
lo
define
es
la
rotación
del
colgajo
sobre
un
eje
basado
en
su
perforante
nutricia
(“propeller”
o
en
hélice),
estando
la
rotación
comprendida
en
un
arco
de
90°
a
180°.
La
clave
de
su
diseño
está
en
la
adecuada
proporción
del
colgajo,
para
que
en
la
rotación
sobre
su
eje
cubra
completamente
el
defecto,
y
en
la
adecuada
elección
del
angiosoma
para
evitar
necrosis
distales
del
colgajo,
ya
que
la
pérdida
de
su
porción
distal
implica
una
nueva
exposición
del
defecto.
1
2
3
4
5
6
Secuencia
disección
colgajo
de
perforantes
tipo
“propeller”
ara
la
cobertura
de
exposición
hueso
tibial:
1-‐Defecto;
2-‐Localización
perforante
y
diseño;
3-‐Elevacion
y
disección
de
perforante;
4-‐Colgajo
independizado
sobre
su
perforante;
5-‐Rotacion
de
90°;
6-‐
Resultado
final.
-‐Colgajos
de
perforantes
tipo
quimera:
Definimos
un
colgajo
quimera
de
perforantes
a
aquel
que
presenta
en
su
estructura
varios
componentes
tisulares,
irrigados
cada
uno
de
ellos
por
perforantes
independientes
y
que
comparten
un
mismo
eje
vascular.
Estos
colgajos
pueden
estar
constituidos
por
“islas”
tisulares
de
músculo-‐piel,
hueso-‐músculo-‐piel,
hueso-‐músculo,
etc.
1
2
3
Colgajos
quimera
1-‐Osteo-‐músculo-‐cutáneo;
2-‐músculo-‐cutáneo;
3-‐Cutáneo-‐fascial
INTRODUCCIÓN
41
[Link].
Ventajas
e
inconvenientes
Ventajas:
-‐Uso
de
piel
y
grasa
sin
dañar
estructuras
nobles
como
músculos.
1
2
3
Colgajo
DIEP
en
reconstrucción
mamaria.
1-‐Preoperatorio;2-‐Colgajo
DIEP;
3-‐Postoperatorio
tardío.
-‐Mínima
morbilidad
en
zona
donante.
1
2
3
Colgajo
ALTF
en
reconstrucción
de
pierna.
1-‐diseño;
2-‐Elevación;
3-‐Resultado
en
zona
donante
y
receptora
-‐Versatilidad
en
el
diseño.
1
2
3
Colgajo
ALTF
en
reconstrucción
de
lengua.
1-‐Colgajo
ALTF;
2-‐Conformación;
3-‐Inserción
y
modelado
-‐Versatilidad
en
el
pedículo.
1
2
3
Colgajo
ALTF.
1-‐ALTF
pedículo
para
“Flujo
a
través”;
2-‐ALTF
para
doble
pedículo;
3-‐DIEP
con
pedículo
“supercharge”
42
INTRODUCCIÓN
-‐Versatilidad
en
el
uso:
1
2
Colgajo
DTAP:
1
y
2
en
reconstrucción
sarcoma
[Link].
3
4
Colgajo
ALTF:
3
y
4
en
reconstrucción
sarcoma
[Link].
-‐Uso
como
colgajo
microquirúrgico
libre
o
local
(“propeller”).
1
2
3
1-‐Colgajo
propeller;
2-‐colgajo
ALTF
libre;
3-‐Colgajo
propeller
-‐Posibilidad
de
diseño
versátil
como
colgajo
quimera,
“free-‐style”.
1
2
1-‐Cogajo
SCIP
quimera;
2-‐Colgajo
propeller
en
espalda.
INTRODUCCIÓN
43
Inconvenientes:
-‐Dificultad
técnica
en
la
disección
microquirúrgica
y
en
la
anastomosis.
-‐Curva
de
aprendizaje
larga.
-‐Precisa
material
específico
de
calidad
y
medios
de
magnificación
(gafas
vs
microscopio).
-‐Identificación
de
la
perforante
adecuada.
-‐Localización
física
en
el
paciente
de
la
perforante
adecuada.
-‐Que
la
perforante
elegida
presente
un
diámetro
y
flujo
adecuado
para
la
viabilidad
del
colgajo.
-‐Longitud
del
pedículo.
-‐Establecer
el
estado
de
los
vasos
receptores.
1.1.5.
TÉCNICAS
DE
IMAGEN
El
estudio
de
la
anatomía
humana
ha
venido
desarrollándose
durante
más
de
2000
años.
La
búsqueda
del
conocimiento
sobre
el
cuerpo
humano
ha
evolucionado
de
forma
constante
desde
la
época
de
Galeno
hasta
nuestros
días.
Con
el
inicio
de
la
cirugía
de
los
colgajos
de
perforantes
los
estudios
vasculares
anatómicos
previos,
en
lo
que
respecta
en
particular
a
la
irrigación
de
la
piel,
se
demuestran
insuficientes,
carentes
del
detalle
necesario
para
esclarecer
de
forma
adecuada
las
incertidumbres
en
el
diseño
de
los
colgajos
cutáneos
de
perforantes,
tanto
en
lo
que
respecta
a
su
irrigación,
como
a
las
técnicas
más
adecuadas
en
su
disección.
Tradicionalmente
la
información
sobre
la
anatomía
humana
procedía
de
la
disección
de
cadáveres.
Con
la
introducción
de
las
técnicas
de
radiología
y
del
contraste
radiopaco
intravascular
los
anatomistas
dispusieron
de
un
arma
de
inestimable
valor
para
la
rápida
preparación
y
el
estudio
del
sistema
vascular
en
las
técnicas
de
disección
de
cadáveres.
Lo
anterior
se
convirtió
en
una
herramienta
imprescindible
en
el
desarrollo
de
nuevas
técnicas
quirúrgicas
y
en
la
localización
de
zonas
donantes
de
colgajos
así
como
en
la
valoración
de
los
vasos
de
las
zonas
receptoras.
EL
descubrimiento
de
los
rayos
X
se
produjo
en
1895
por
Roentgen.
Muy
poco
tiempo
después,
en
1896
Haschek
y
Lindenthal[53]
realizaron
la
primera
angiografía
en
una
mano
amputada
de
cadáver.
Posteriormente
la
primera
angiografía
en
individuo
vivo
fue
realizada
por
Berberich
y
Kirsch[54]
en
1923.
Una
de
las
contribuciones
más
importantes
al
conocimiento
detallado
de
la
anatomía
vascular
del
cuerpo,
en
estudios
en
cadáver,
fue
realizada
por
Salmon[55]
en
1939
con
un
estudio
completo
y
de
gran
detalle
de
la
irrigación
de
la
piel
mediante
contraste
radiopaco
en
cadáver
fresco,
estudio
completado
posteriormente
por
Trueta
y
Harrison[56]
en
1953.
En
1986
Rees
y
Taylor[57]
modifican
la
técnica
de
Salmon,
variando
el
contraste,
consiguiendo
imágenes
de
44
INTRODUCCIÓN
gran
nitidez
en
cadáver,
convirtiéndose
en
la
técnica
de
referencia
en
la
investigación
en
microvascularización
dentro
de
la
Cirugía
Plástica.
Angiograma
de
la
mano
(Salmon
M,
ed
Paris:
Mason
et
cie
1936.
London:
Churchill
Livingstone,
1988)
Todo
lo
anterior
se
refiere
al
estudio
vascular
que
podríamos
designar
como
básico
o
estático,
ya
que
se
realiza
sobre
cadáver
y
no
“in
vivo”.
Las
técnicas
de
análisis
radiográfico
dinámicas
o
“in
vivo”
corrieron
paralelas
a
las
anteriores
con
el
desarrollo
de
contrastes
intravasculares
cada
vez
más
eficientes
y
menos
tóxicos.
A
lo
largo
del
desarrollo
de
la
radiología
con
contraste
se
han
utilizado
multitud
de
sustancias
como
método
de
contraste,
incluso
elementos
radioactivos
permanentes
de
vida
media
de
cientos
de
años
que
al
no
eliminarse
del
organismo
implicaban
una
exposición
de
por
vida
a
la
radiación.
El
estudio
dinámico,
“in
vivo”
aporta
la
información
de
la
disposición
de
los
vasos
sanguíneos
en
el
cuerpo
de
cada
uno
de
los
pacientes.
En
concreto
nos
informa
de
los
territorios
irrigados
por
las
perforantes
cutáneas,
siendo
de
enorme
ayuda
en
la
planificación
y
realización
de
los
colgajos
de
perforantes.
Este
estudio
dinámico
debe
permitir:
-‐La
identificación
de
las
perforantes
cutáneas,
eliminando
la
variabilidad
de
las
mismas
entre
individuos
para
aquellas
que
no
han
demostrado
una
constancia
anatómica
en
estudios
previos.
-‐Determinar
el
calibre
y
la
calidad
de
las
mismas
para
permitir
la
elección
de
la
perforante
más
adecuada
entre
las
identificadas.
-‐Describir
el
recorrido
de
la
perforante
hacia
su
vaso
fuente
o
pedículo
principal,
de
manera
que
permita
una
adecuada
planificación
preoperatoria
de
la
disección
de
dicha
perforante.
-‐Analizar
la
disponibilidad,
viabilidad
y
estado
de
los
vasos
receptores
de
la
zona
a
reconstruir.
Sin
unos
vasos
receptores
adecuados,
la
elevación
de
un
colgajo
libre,
desde
el
más
simple
al
más
complejo,
carece
de
indicación.
INTRODUCCIÓN
45
Como
técnicas
dinámicas
tenemos
las
siguientes:
[Link].
Arteriografía
Clásica
Aporta
información
sobre
el
estado
vascular
de
los
grandes
vasos
del
organismo,
tanto
a
nivel
estático
como
dinámico,
así
como
a
nivel
arterial
y
venoso.
No
presenta
la
suficiente
especificidad
y
sensibilidad
en
sus
imágenes
como
para
informarnos
de
las
perforantes
de
los
diferentes
territorios
cutáneos,
pero
sí
genera
una
información
vital
sobre
el
estado,
flujo
y
localización
de
los
troncos
vasculares
principales
y
los
vasos
receptores
de
los
colgajos
en
las
zonas
a
reconstruir.
Recordemos
que
los
colgajos
de
perforantes
tienen
su
razón
de
ser,
igual
que
el
resto
de
los
colgajos,
en
permitir
la
reconstrucción
de
zonas
lesionadas
que
precisen
una
reparación.
La
lesión
inicial,
sea
cual
sea
su
origen
(traumático,
oncológico,
radioterápico,
etc.)
puede
haber
afectado
a
los
vasos
planeados
como
receptores
del
colgajo
de
perforantes.
Por
tanto,
es
imprescindible,
y
tan
importante
como
la
identificación
de
las
perforantes,
la
determinación
de
la
viabilidad
de
los
vasos
a
los
que
vamos
a
unir
microquirúrgicamente
el
colgajo
de
perforantes.
El
elevar
un
colgajo
que
no
va
a
ser
viable
por
no
tener
adecuados
vasos
receptores
no
supone
un
proceso
reconstructivo,
sino
una
iatrogenia
innecesaria.
La
angiografía
es,
por
tanto,
una
prueba
muy
sensible
y
específica
para
la
valoración
de
los
vasos
receptores
de
los
colgajos
de
perforantes
y
poco
útil
para
la
determinación
de
las
propias
perforantes.
En
los
últimos
años
está
siendo
sustituida
por
otras
técnicas
de
imagen
menos
invasivas
y
menos
traumáticas
como
es
el
Angio-‐TAC
(Tomografía
axial
computerizada
de
multidetectores
o
MDCT).
La
principal
indicación
actual
de
la
angiografía
se
da
en
aquellos
casos
en
que
la
MDCT
no
aporte
la
información
suficiente
sobre
los
vasos
receptores
principales.
Imagen
de
arteriografía
de
[Link]..
Planificación
reconstrucción
mediante
colgajo
libre.
Valoración
vasos
receptores
en
pierna
afecta
46
INTRODUCCIÓN
[Link].
ECO-‐DOPPLER
La
utilización
del
Eco-‐Doppler
de
ultrasonidos
es
una
técnica
no
invasiva,
sencilla
y
barata,
basada
físicamente
en
el
reflejo
de
las
ondas
sonoras
en
un
flujo
líquido
y
que
son
recogidas
a
nivel
de
una
pieza
transductora.
Esta
pieza
transductora
transforma
la
onda
sonora
en
un
sonido
audible
y
una
onda
gráfica
desplegada
en
una
pantalla.
El
sonido
generado
permite
identificar
un
vaso
arterial
mediante
un
sonido
pulsátil
con
correlación
exacta
con
la
frecuencia
cardiaca
del
paciente
si
se
está
escuchando
un
vaso
arterial
y
un
sonido
plano,
más
sordo
y
no
pulsátil
si
se
está
escuchando
un
vaso
venoso.
Es
una
técnica
operador-‐dependiente
y
su
interpretación
requiere
una
curva
de
aprendizaje.
Esta
técnica
permite
localizar
los
vasos
perforantes
bajo
la
piel
en
puntos
determinados
y
tiene
una
alta
sensibilidad
en
su
localización,
pero
una
baja
especificidad
ya
que
no
aporta
datos
sobre
su
calibre
ni
calidad
de
flujo.
Eco-‐Doppler
manual
Detalle
de
transductor.
Ventajas:
-‐Instrumento
disponible
en
la
mayoría
de
los
hospitales
(C.
Vascular),
bajo
costo
y
mínimo
mantenimiento.
-‐Fácil
manejo.
-‐Alta
sensibilidad,
al
identificar
la
presencia
de
vasos
perforantes
subcutáneos.
-‐Puede
diferenciar
vasos
venosos
de
arteriales
por
sonido
y
curva
en
imagen.
-‐Establece
dirección
del
vaso
ya
que
el
sonido
es
de
máxima
intensidad
cuando
la
sonda
se
coloca
perpendicular
a
vaso.
Desventajas:
-‐Requiere
curva
de
aprendizaje.
-‐Baja
especificidad.
No
aporta
información
sobre
volumen
de
flujo
arterial
ni
calibre
vascular.
-‐Subjetivo,
depende
de
la
habilidad
operador.
-‐Falsos
positivos,
si
identifica
vasos
paralelos
a
la
piel
y
no
perforantes.
-‐Falsos
negativos
por
imprecisión
en
la
realización,
excesiva
presión
sobre
la
piel,
mala
angulación
de
la
sonda,
vasoconstricción
en
el
paciente.
-‐Imprescindible
de
que
el
aparato
esté
bien
calibrado.
-‐No
puede
aportar
suficiente
información
acerca
de
los
vasos
receptores.
INTRODUCCIÓN
47
Una
evolución
del
Eco-‐Doppler
clásico
es
el
Eco-‐Doppler
Color,
mucho
más
sofisticado,
y
que
requiere
una
mayor
curva
de
aprendizaje
y
formación
para
su
uso.
La
información,
aparte
de
sonora,
es
visual
en
una
pantalla
que
permite
identificar
las
estructuras
anatómicas
y
un
código
de
color.
Suple
muchas
de
las
desventajas
del
Eco-‐Doppler
clásico:
-‐Determina
presencia
o
ausencia
de
flujo
vascular.
-‐Determina
el
patrón
de
flujo,
permitiendo
diferenciar
entre
arteria
y
vena.
-‐Determina
la
dirección
del
flujo
sanguíneo.
-‐Determina
el
volumen
de
flujo
y
su
velocidad.
Por
tanto,
aporta
mucha
información
cualitativa
y
cuantitativa
para
la
planificación
prequirúrgica,
tanto
para
el
diseño
de
los
colgajos
de
perforantes
como
para
determinar
el
estado
de
los
vasos
receptores[58,
59]
La
principal
desventaja
del
Eco-‐Doppler
Color
viene
dada
por
la
disponibilidad
del
propio
aparato
y
su
coste,
así
como
la
especialización
técnica
que
representa
su
uso.
Aporta
mucha
más
información,
en
sentido
cualitativo
y
cuantitativo
que
el
Eco-‐Doppler
unidireccional
en
la
identificación
de
perforantes
“in
vivo”,
para
la
correcta
planificación
preoperatoria
en
los
colgajos
de
perforantes.
Aunque
el
Eco-‐Doppler
Color
es
una
innegable
herramienta
en
la
planificación
de
la
cirugía
de
colgajos
de
perforantes
,
acercándose
a
la
finalidad
ideal
buscada
en
la
determinación
de
la
perforante
principal,
su
calibre
y
flujo,
el
angiosoma
que
delimita,
su
trayecto
hacia
sus
vasos
fuente
o
pedículo
principal,
así
como
nos
informa
del
estado
y
viabilidad
de
los
vasos
receptores,
se
ha
visto
claramente
superada
por
el
desarrollo
y
aplicación
de
las
técnicas
de
TAC
vascular
y
su
sistema
de
procesamiento
tridimensional
de
las
imágenes.
48
INTRODUCCIÓN
[Link].
Tomografía
Axial
Computerizada
(MDCT)
El
angio-‐TAC
o
tomografía
axial
computarizada
de
multidetectores
(Multidetector-‐row
Helical
Computed
Tomography-‐MDCT)
constituye
un
método
diagnóstico
por
imagen
basado
en
el
TAC
(Tomografía
axial
computerizada)
tradicional
con
uso
de
contraste
intravascular
y
que
realiza
la
medición
de
la
densidad
de
volúmenes
que
constituyen
una
sección
corporal
con
realce
de
contraste
en
todo
el
árbol
vascular.
El
MDCT
tiene
su
base
en
la
modalidad
radiológica
creada
en
1973
por
Hounsfield[60],
la
tomografía
computarizada
o
TC.
Esta
modalidad
radiológica
ha
seguido
una
instauración
generalizada
como
medio
de
diagnóstico
habitual
en
la
práctica
clínica
diaria
desde
su
inicio
hasta
la
actualidad,
de
manera
que
no
se
concibe
la
práctica
diagnóstica
por
imágenes
hoy
en
día
sin
su
uso
sistemático.
De
la
misma
forma
,
su
evolución
tecnológica
ha
sido
fulgurante
desde
sus
inicios
hasta
nuestros
días.
La
técnica
utiliza
la
emisión
de
un
haz
colimado
de
radiaciones
X
que
tras
ser
atenuadas
por
una
sección
anatómica
inciden
sobre
un
grupo
de
detectores
(16,
64
o
320
en
los
aparatos
más
avanzados)
y
se
transforman
en
datos.
Estos
datos
se
transforman
en
imágenes
bidimensionales,
que
a
su
vez
pueden
procesarse
por
software
en
estaciones
de
trabajo
informáticas
para
generar
reconstrucciones
tridimensionales
que
permiten
estudiar
de
manera
concreta
el
trayecto
de
los
vasos
(incluidos
los
pequeños
vasos
de
perforantes),
su
distribución
en
el
tejido
y
el
recorrido
que
tienen
a
través
de
los
planos
anatómicos.
Estas
imágenes
anatómicas
facilitan
al
cirujano
la
planificación
prequirúrgica
del
colgajo.
El
MDCT
se
basa
en
la
medición
de
la
intensidad
de
los
rayos
X
que
atraviesan
diferentes
secciones
del
cuerpo
humano
en
un
gran
número
de
direcciones
angulares.
Consta
a
grandes
rasgos
de
un
tubo
emisor
de
rayos
X
asociado
a
una
serie
de
detectores
enfrentados
a
este
tubo,
que
rotan
de
forma
solidaria
alrededor
del
paciente.
Los
rayos
x
son
atenuados
por
las
diferentes
estructuras
anatómicas
en
diferentes
ángulos,
siendo
detectados
posteriormente
y
valorados
en
densidades,
transformándose
esa
valoración
en
datos
digitales
que
son
traducidos
en
imágenes
interpretables.
Los
equipos
de
TC
de
primera
generación
o
“Gantry”
estaban
constituidos
por
un
único
generador
y
un
detector
de
haz
de
rayos
X
acoplados
en
un
arco
o
túnel,
dentro
de
una
carcasa
que
giraba
alrededor
del
paciente
que
ya
daba
la
característica
imagen
de
las
máquinas
de
TC.
En
una
segunda
generación
los
sistemas
espirales
o
helicoidales
evolucionaron,
permitiendo
la
adquisición
continua
y
simultánea
de
la
imagen
con
el
avance
de
la
mesa
de
exploración.
En
una
tercera
generación
aparecieron
equipos
que
implementaban
más
de
una
fila
de
detectores
a
lo
largo
del
eje
del
paciente,
lo
que
se
conoce
como
TC
multidetectores
o
MDCT,
que
son
los
que
se
utilizan
en
la
actualidad.
INTRODUCCIÓN
49
La
tecnología
se
describió
en
la
década
de
los
70,
pero
su
aplicación
clínica
se
demoró
hasta
1998
con
la
introducción
de
sistemas
con
cuatro
filas
de
detectores.
A
partir
de
entonces
y
con
un
lapso
de
no
más
de
dos
años
los
equipos
evolucionan
añadiendo
más
filas
de
detectores
hasta
llegar
a
los
64
actuales.
Esta
evolución
implica
tres
elementos
de
suma
importancia
asociados
a
la
propia
tecnología,
que
son
la
reducción
de
la
exposición
radiológica,
siendo
esta
menor
a
la
de
un
TC
normal,
el
desarrollo
del
software
de
tratamiento
informático
de
las
imágenes
y
el
uso
de
técnicas
angiográficas
más
evolucionadas
que
permiten
identificar
vasos
de
muy
pequeño
calibre.
Las
últimas
generaciones
de
MDCT
tienen
dos
emisores
de
rayos
X
asociadas
a
sus
detectores
(TC
de
doble
fuente),
girando
en
el
mismo
anillo
asociado
al
desplazamiento
simultaneo
de
la
mesa
de
exploración
constituyendo
la
técnica
helicoidal.
Las
imágenes
se
reconstruyen
a
partir
de
los
valores
del
coeficiente
de
atenuación
lineal
de
la
sección
trasversal
tisular
atravesada,
los
valores
detectados
en
absorción
y
dispersión
de
los
haces
son
traducidos
a
valores
de
los
pixeles
en
las
imágenes.
Estos
valores
son
expresados
en
unidades
Hounsfield
(UH).
Los
valores
pixel
para
los
diferentes
tipos
de
tejidos
viene
dados
por
una
conversión
de
las
UH
a
256
escalas
de
gris
de
manera
lineal
(previo
al
procesado
gráfico
volumétrico).
Siendo
los
valores
de
UH
de
0
para
el
agua,
de
1000
para
calcio
y
de
-‐1000
para
el
aire.
Como
valores
intermedios
tenemos
tejidos
blandos
(20
a
70),
tejidos
grasos
(80
a
100
UH),
pulmón
(-‐600
a
-‐950
UH),
hueso
compacto
(800
a
900
UH),
etc.
1
2
3
Imagen
MDCT
helicoidal
:
1-‐Plano
sagital;
2-‐Plano
axial;
3-‐Recosntrucción
volumétrica
en
3D
La
capacidad
técnica
de
los
MDCT
actuales
permite:
-‐Realizar
cortes
de
hasta
0,5mm.
-‐Una
mayor
resolución
en
imágenes
procesadas.
-‐Un
menor
tiempo
de
exposición
y
de
realización
de
prueba.
-‐La
reconstrucción
volumétrica
en
TC
helicoidales
de
doble
fuente.
-‐La
reconstrucción
3D
por
software.
-‐Realizar
estudios
angiográficos
de
vasos
de
muy
pequeño
calibre.
El
MDCT,
por
tanto,
puede
utilizarse
en
la
identificación
de
las
perforantes
cutáneas
que
nutren
los
colgajos
cutáneos.
Esta
utilidad
ha
sido
demostrada
en
multitud
de
publicaciones[48,
61-‐
69]
Se
produce
una
confluencia
temporal
entre
el
inicio
y
desarrollo
de
los
colgajos
microquirúrgicos
de
perforantes
y
la
evolución
tecnológica
del
MDCT.
50
INTRODUCCIÓN
Previamente
al
2003:
El
MDCT
sufre
un
desarrollo
en
el
hardware
(más
cortes
de
menor
espesor,
menos
tiempo,
menos
radiación),
aumento
de
la
definición
de
las
imágenes
y
desarrollo
del
software
de
procesado
de
imágenes
y
3D
volumétrico,
a
la
vez
que
se
desarrollan
materiales
microquirúrgicos
y
ópticos
que
popularizan
los
colgajos
de
perforantes
así
como
la
descripción
de
más
tipos
de
colgajos.
Los
colgajos
de
perforantes,
están
descritos
basados
en
estudios
anatómicos
en
cadáver
y
la
planificación
prequirúrgica
se
basa
en
esos
estudios,
con
lo
que
la
cirugía
se
comienza
sin
conocer
la
posición
exacta
de
la
perforante,
buscándola
por
incisiones
exploratorias
y
diseñando
el
colgajo
intraquirúrgicamente.
En
su
defecto,
la
perforante
se
localiza
prequirúrgicamente
con
Eco-‐Doppler,
con
las
consiguientes
limitaciones
del
mismo
descrito
en
el
apartado
anterior.
En
el
2003:
El
MDCT
se
utilizaba
en
el
estudio
de
los
vasos
coronarios.
Este
año
el
Dr.
Masià[48]
y
el
equipo
de
radiología
encabezado
por
el
Dr.
Clavero
se
plantean,
dada
la
sensibilidad
y
especificidad
de
la
prueba
en
la
identificación
de
vasos
de
pequeño
calibre,
el
uso
del
MDCT
en
la
búsqueda
de
los
vasos
perforantes
abdominales
de
manera
previa
a
la
intervención
quirúrgica
en
la
realización
de
un
colgajo
DIEP
para
reconstrucción
mamaria.
En
este
tipo
de
colgajo
es
especialmente
importante
la
localización
de
la
perforante
dominante
en
cada
hemiabdomen,
ya
que
aunque
todas
nacen
de
su
correspondiente
epigástrica
inferior
profunda,
su
salida
a
través
de
la
fascia
profunda
no
es
constante
ni
en
número
ni
en
localización.
Hasta
ese
momento
las
perforantes
se
buscaban
mediante
incisión
exploratoria
previa,
decidiendo
sobre
la
marcha
cual
era
la
predominante.
Como
información
adicional
prequirúrgica
sólo
se
contaba
con
el
Eco-‐Doppler,
que
sí
daba
información
de
la
localización
de
las
diferentes
perforantes
pero
no
de
cuál
era
la
de
mejor
flujo
y
calibre,
a
lo
que
hay
que
añadir
la
posibilidad
de
falsos
positivos
aun
en
manos
entrenadas.
Masià
y
cols
comienzan
con
la
búsqueda
de
la
localización
por
imagen
de
MDCT
de
la
perforante
predominante,
la
determinación
de
sus
características,
su
recorrido
hasta
su
pedículo
principal
y
la
traslación
de
su
posición
relativa
a
un
eje
de
coordenadas
respecto
a
un
punto
fijo
y
que
permita
el
transporte
a
la
piel
del
paciente
estableciendo
su
localización
segura.
A
partir
de
ese
momento
se
produjo
un
cambio
radical
en
la
planificación
preoperatoria
de
los
colgajos
de
perforantes,
así
como
en
el
diseño
de
sus
islas
cutáneas
y
la
búsqueda
de
nuevos
colgajos
de
perforantes
no
descritos
.
INTRODUCCIÓN
51
A
partir
del
2006:
Se
introduce
el
MDCT
de
manera
sistemática
en
la
planificación
preoperatoria
de
los
colgajos
de
perforantes,
siguiendo
el
siguiente
método:
-‐Búsqueda
en
el
MDCT
de
posibles
perforantes
útiles
y
de
la
predominante.
-‐Localización
de
las
mismas
mediante
un
eje
de
coordenadas
transportable
a
la
piel.
-‐Corroboración
prequirúrgica
de
la
posición
de
la
perforante
con
Eco-‐Doppler.
-‐Intervención
y
comprobación
de
la
validez
de
los
datos.
1
2
3
Planificación
preoperatoria
en
DIEP:
1-‐MDCT
;
2-‐Eje
de
coordenadas;
3-‐Transporte
de
eje
de
coordenadas
a
paciente
Por
tanto,
el
MDCT
se
posiciona
como
la
prueba
“Gold
standard”
en
la
identificación
de
perforantes,
constituyendo
una
herramienta
de
valor
indiscutible
en
la
planificación
preoperatoria
de
la
cirugía
de
colgajos
de
perforantes.
Así
mismo
esta
prueba
ha
ido
sustituyendo
de
manera
progresiva
a
la
arteriografía
en
la
identificación
y
valoración
de
los
vasos
receptores.
Por
tanto,
las
principales
aportaciones
en
la
planificación
prequirúrgica
del
MDCT
son:
-‐Identificación
de
la
perforante
adecuada.
-‐Aporta
información
sobre
el
diámetro
y
flujo
de
las
perforantes.
-‐Permite
seguir
el
trayecto
de
la
perforante
hasta
su
vaso
fuente.
-‐Establece
la
longitud
del
pedículo
esperable
y
por
tanto
permite
planificar
si
este
es
adecuado.
-‐Localización
cierta
de
la
perforante
mediante
eje
de
coordenadas.
-‐Elimina
la
falta
de
especificidad
del
Eco-‐Doppler
manteniendo
su
sensibilidad
como
comprobante.
-‐Permite
planificar
detalladamente
la
intervención
y
las
alternativas.
-‐Información
del
estado
de
los
vasos
receptores,
evitando
arteriografías
invasiva.
Anteriormente
hemos
visto
que
algunas
de
las
principales
desventajas
de
los
colgajos
de
perforantes
eran:
-‐Dificultad
en
identificación
de
perforante
adecuada.
-‐Diseño
del
colgajo
sobre
perforante
adecuada.
-‐Valoración
de
flujo
y
diámetro
de
perforante
elegida
como
principal.
-‐Identificación
del
trayecto
de
la
perforante
hasta
sus
vasos
principales.
-‐Determinar
la
longitud
de
pedículo.
-‐Estado
de
los
vasos
receptores.
52
INTRODUCCIÓN
Por
tanto,
los
inconvenientes
anteriores
son
eliminados
mediante
la
introducción
prequirúrgica
del
MDCT.
LA
PRINCIPAL
VENTAJA
DE
TODAS
LAS
TÉCNICAS
DE
IMAGEN
EN
LA
CIRUGÍA
DE
PERFORANTES
ES
PERMITIR
UNA
ADECUADA
PLANIFICACIÓN
PREOPERATORIA
QUE
DISMINUYA
EL
TIEMPO
INTRAQUIRÚRGICO
Y
EL
NÚMERO
DE
COMPLICACIONES
POSTQUIRÚRGICAS.
El
MDCT
HA
DEMOSTRADO
SER
LA
DE
MAYOR
UTILIDAD
DE
TODAS.
El
MDCT
no
está
exento
de
inconvenientes,
pero
éstos
son
claramente
compensados
por
su
utilidad:
-‐Coste
económico
elevado,
compensado
con
la
disminución
del
tiempo
quirúrgico
y
la
menor
ratio
de
complicaciones.
-‐Radiación
sobre
el
paciente,
si
bien
los
equipos
actuales
minimizan
las
exposiciones.
INTRODUCCIÓN
53
1.2.
DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA
DE
REGIÓN
INGUINAL
En
primer
lugar
definiremos
de
manera
general
la
anatomía
de
la
zona
inguinal.
Debemos
tener
en
cuenta
que
la
zona
inguinal
está
rodeada
de
otras
dos
zonas
anatómicas
de
gran
importancia,
como
son
la
porción
superior
del
muslo
y
la
porción
inferior
y
lateral
del
abdomen.
Estas
regiones
deben
analizarse
conjuntamente
con
la
región
inguinal
para
determinar
las
características
vasculares
del
colgajo
SCIP
del
que
es
objeto
esta
tesis.
Anatomía
regional
de
la
zona
inguinal
(Imagen
de
Elseiver
Anatomía.
Netter)
Definiremos
tres
conceptos
en
este
apartado
de
análisis
anatómico:
la
descripción
del
triángulo
femoral
(lugar
donde
se
encuentran
los
vasos
sanguíneos
que
nutren
los
diferentes
colgajos
de
la
zona),
la
anatomía
vascular
de
la
región
y
las
diferencias
de
irrigación
de
los
colgajos
definidos
en
la
zona
y
adyacentes.
54
INTRODUCCIÓN
1.2.1.
DESCRIPCION
DEL
TRIÁNGULO
FEMORAL
La
región
del
triángulo
femoral
o
inguinocrural
corresponde
a
todas
las
partes
blandas
comprendidas
en
la
porción
anterosuperior
del
muslo,
situadas
en
los
límites
de
la
cadera,
por
delante
de
su
esqueleto
y
de
su
articulación[70].
Los
límites
del
triángulo
femoral
son:
-‐Superiormente
el
ligamento
inguinal.
-‐Infero-‐lateralmente
el
borde
interno
del
músculo
sartorio.
-‐Infero-‐medialmente
el
borde
externo
del
músculo
adductor
largo.
Su
suelo
está
constituido
por
el
músculo
iliaco,
el
tendón
del
músculo
psoas
y
el
músculo
pectíneo.
Su
techo
está
compuesto
por
la
fascia
superficial
(continuación
de
la
fascia
de
Scarpa)
conteniendo
los
ganglios
inguinales
superficiales
y
la
vena
safena
mayor,
y
por
la
fascia
profunda
o
fascia
lata
(perforada
por
la
vena
anterior).
Su
vértice
está
situado
inferior
unos
10
cm
bajo
la
porción
media
del
ligamento
inguinal
y
corresponde
al
punto
donde
se
cruzan
los
músculos
sartorio
y
adductor
largo
Y
contiene
como
estructuras
principales
la
arteria
femoral
común
y
sus
ramas
proximales,
la
vena
femoral
y
sus
ramas
proximales,
el
nervio
femoral
y
los
ganglios
inguinales
profundos[71].
Bajo
la
piel
se
encuentra
el
tejido
celular
subcutáneo
superficial,
bajo
él
está
la
fascia
superficial,
bajo
ella
de
nuevo
tenemos
tejido
graso
subcutáneo
y
los
ganglios
inguinales
superficiales.
Finalmente,
en
un
plano
más
profundo
aparece
la
fascia
profunda
denominada
fascia
lata.
Realizamos
especial
mención
a
la
fascia
lata
debido
a
su
importancia
anatómica.
Corte
transversal
a
nivel
del
triángulo
femoral
INTRODUCCIÓN
55
La
fascia
lata
de
esta
región
es
una
parte
de
la
fascia
lata
o
fascia
del
muslo.
Cubre
toda
la
región
inguinal
y
del
muslo
constituyendo
una
vaina
para
los
vasos
y
nervios
femorales.
Una
vez
originada
en
el
triángulo
lateral
del
muslo
(externo
al
triángulo
femoral)
la
fascia
lata
envaina
al
músculo
sartorio,
y
cuando
llega
a
su
borde
medial
se
divide
en
dos
láminas
que
envuelven
al
paquete
vasculonervioso,
una
lámina
anterior
que
pasa
anterior
al
pedículo
femoral
y
una
lámina
posterior
que
pasa
posterior
al
pedículo
mencionado
y
que
se
confunde
con
las
fascias
musculares
de
los
músculos
que
forman
el
suelo
del
triángulo
femoral.
Al
llegar
a
la
porción
medial
del
músculo
pectíneo
se
vuelve
a
unir
con
la
lámina
anterior.
La
hoja
superficial
o
lámina
anterior
de
la
fascia
lata
es
perforada
por
todas
las
estructuras
que
nacen
en
profundidad
del
pedículo
vasculonervioso
y
se
dirigen
hacia
la
superficie,
en
una
zona
determinada
que
se
denomina
fascia
cribiforme.
Por
tanto
la
fascia
lata
divide
al
triángulo
femoral
en
dos
porciones,
una
superficial
y
otra
profunda.
El
contenido
de
la
porción
profunda
o
subfascial
del
triángulo
femoral
son:
-‐Arteria
femoral.
Con
dirección
oblicua
inferior
,
interna
y
posterior.
Se
divide
en
su
porción
más
inferior
(a
unos
4
cm
del
ligamento
inguinal)
en
arteria
femoral
profunda
y
arteria
femoral
superficial.
-‐Vena
femoral.
Medial
a
la
arteria
y
acompañándola
en
su
trayecto.
-‐Ganglios
linfáticos
profundos.
Entre
ellos
el
de
Cloquet[70].
-‐Nervios.
La
rama
femoral
del
nervio
genitofemoral
y
el
nervio
femoral.
Con
todas
sus
ramas
superficiales
(el
n.
cutáneo
anterior
medial,
el
n.
cutáneo
anterior
lateral,
el
n.
del
cuádriceps
femoral
y
el
n.
safeno).
-‐Vaina
femoral.
Tabicada
y
dividida
en
tres
celdas,
arterial,
venosa
y
linfática
o
conducto
femoral
que
contiene
los
ganglios
inguinales
profundos
y
los
vasos
linfáticos
profundos
más
internos.
A
diferencia
de
estos,
otros
ganglios
inguinales
profundos
y
los
ganglios
superficiales
se
dirigen
a
ganglios
iliacos
externos
pasando
anteriores
y
posteriores
a
los
vasos
femorales.
Región
de
triángulo
femoral,
planos
profundos
56
INTRODUCCIÓN
El
contenido
de
la
porción
superficial
o
suprafascial
del
triángulo
femoral
es:
-‐Piel
que
es
fina
y
móvil.
-‐Panículo
adiposo
y
fascia
superficial
muy
diferenciada
de
la
fascia
lata,
se
unen
a
lo
largo
de
los
límites
del
triángulo
femoral.
-‐En
el
espacio
entre
la
fascia
superficial
y
la
lámina
anterior
de
la
fascia
lata,
aparecen
ganglios
inguinales
superficiales,
variables
en
su
número
de
4
a
20.
-‐Arterias
superficiales
que
son
la
arteria
epigástrica
superficial
(inconstante),
arteria
circunfleja
iliaca
superficial
y
arterias
pudendas
externas
superior
e
inferior.
Todas
ellas
colaterales
de
la
arteria
femoral
común
previamente
a
su
división
en
a.
femoral
superficial
y
profunda.
-‐Venas,
la
principal
es
la
vena
safena
mayor,
recibiendo
o
no
las
ramas
venosas
satélites
de
las
arterias
mencionadas
anteriormente.
-‐Nervios,
ramo
femoral
del
n.
genitofemoral,
rama
superficial
del
nervio
cutáneo
anterior
medial
femoral
y
la
rama
cutánea
anterosuperior
del
nervio
cutáneo
anterior
lateral
femoral.
Región
de
triángulo
femoral,
planos
superficiales
INTRODUCCIÓN
57
1.2.2. DESCRIPCION DE LA ANATOMIA VASCULAR DE ZONA
INGUINAL Y ADYACENTE
Como hemos indicado anteriormente, consideramos de una importancia capital para el
descripción vascular del colgajo SCIP establecer de manera detallada la vascularización de toda
la zona del colgajo SCIP y adyacente, es decir, toda la zona abdominal infraumbilical, la zona
inguinal y la porción proximal del muslo y la cadera. Comenzamos con una descripción del
territorio vascular arterial de toda la zona, iniciándose en el nacimiento de la arteria iliaca
común en el abdomen hasta la porción media de la femoral superficial en el muslo. Así mismo,
nombraremos por su abreviatura de iniciales a las ramas cutáneas terminales de dichas
arterias en su forma inglesa, ya que así aparecen en toda la bibliografía científica. Las ramas
más importantes para este estudio aparecerán remarcadas en rojo
.
Anatomía arterial regional del abdomen Imagen 3D de MDCT
Seguiremos la siguiente serie de proximal a distal, Arteria Iliaca Primitiva, Arteria Iliaca
Interna, Arteria Iliaca Externa, Arteria Femoral Común, Arteria Femoral Superficial (también
definida como Femoral) y Arteria Femoral Profunda.
-‐Arteria Iliaca Primitiva
La arteria Aorta se divide a nivel de la cuarta vértebra lumbar en sus tres ramas terminales, la
arteria sacra media y las dos arterias iliacas primitiva[72].
Por tanto las arterias iliacas primitivas suponen las dos ramas terminales de la Aorta. Su límite
inferior lo constituye su bifurcación en arteria iliaca interna y externa. Las dos arterias iliacas
primitivas se separan en un ángulo de 60 grados, siendo oblicuos hacia abajo y hacia fuera, con
una longitud media de 4,5 a 7 cm.
Detalle de a. iliaca primitiva dcha. (Imagen 3D de MDCT). Detalle de a. iliaca primitiva izda. (Imagen 3D de MDCT).
58
INTRODUCCIÓN
-‐Arteria
Iliaca
Interna
Tiene
su
origen
en
la
bifurcación
interna
de
a.
iliaca
primitiva.
Se
origina
a
nivel
de
la
5
vértebra
lumbar
y
descansa
en
el
borde
superior
de
la
aleta
sacra,
en
el
ángulo
sacrovertebral,
a
3,5
cm
de
la
línea
media.
La
bifurcación
del
lado
izquierdo
es
más
baja
y
externa
que
la
del
lado
derecho.
El
nivel
de
bifurcación
de
la
a.
ilíaca
primitiva
puede
ser
alto,
medio
y
bajo,
siendo
el
alto
el
más
frecuente.
Su
longitud
varía
entre
3
y
7
cm.
Está
compuesta
de
dos
segmentos,
el
segmento
inicial
o
de
ligadura,
y
un
segmento
terminal
o
de
expansión,
que
va
desde
el
borde
anterioinferior
de
la
aleta
sacra
hasta
la
parte
superior
de
la
escotadura
ciática,
dando
aquí
sus
ramificaciones
principales[72]:
-‐Ramas
extrapelvicas:
+A.
glútea
Superior:
sale
por
el
conducto
suprapiramidal.
+A.
glútea
Inferior:
sale
por
el
conducto
infrapiramidal.
+A.
isquiática:
sale
por
el
conducto
infrapiramidal.
+A.
pudenda
interna:
sale
por
el
conducto
infrapiramidal.
+A.
obturatriz:
sale
por
el
agujero
obturador.
-‐Ramas
intrapelvicas
parietales:
+A.
sacra
lateral
superior
e
inferior.
+A.
iliolumbar
con
su
rama
ascendente
y
descendente.
-‐Ramas
intrapelvicas
viscerales:
+A.
umbilical.
+A.
vesical
inferior.
+A.
hemorroidal
media.
+A.
uterina
(a.
del
conducto
deferente
en
varones).
+A.
vaginal
(única
en
mujeres).
+A.
bulbar
del
pene
y
dorsal
del
pene
(únicas
en
varones).
Anatomía
a.
iliaca
interna
en
visión
posterior.
Detalle
de
a.
iliaca
interna
(Imagen
3D
de
MDCT).
INTRODUCCIÓN
59
-‐Arteria
Iliaca
Externa
Tiene
su
origen
en
la
bifurcación
externa
de
a.
iliaca
primitiva
y
su
límite
inferior
corresponde
al
anillo
crural
(ligamento
inguinal),
donde
se
transforma
en
a.
femoral
común.
Es
oblicua
hacia
abajo,
adelante
y
afuera.
Dan
diferentes
ramas
en
su
trayecto[72].
Anatomía
a.
iliaca
externa
en
visión
anterior.
Detalle
de
a.
iliaca
externa
(Imagen
3D
de
MDCT).
1-‐A.
ureteral
inferior:
Arteriola
al
uréter,
dividiéndose
en
una
rama
ascendente
y
otra
descendente.
2-‐A.
epigástrica
inferior
profunda
(DIEA):
Arteria
de
calibre
de
2,5
mm
de
media
en
su
origen,
nace
en
el
borde
interno,
unos
milímetros
proximal
al
ligamento
inguinal.
Se
dirige
horizontalmente
arriba
y
medial,
hacia
el
borde
externo
de
la
vaina
del
músculo
recto
anterior
del
abdomen,
la
penetra
y
corre
verticalmente
en
su
cara
profunda
para
penetrar
en
el
musculo,
anastomosándose
a
nivel
supraumbilical
con
la
porción
terminal
de
la
arteria
epigástrica
superior
(rama
de
la
mamaria
interna).
En
su
trayecto
desde
que
penetra
en
la
vaina
del
recto
genera
ramas
terminales
musculares
para
nutrir
al
musculo
y
ramas
perforantes
terminales
para
la
piel
del
abdomen
a
nivel
infraumbilical
y
paraumbilical
homolateral
y
proximal
contralateral.
Es
la
base
vascular
de
los
colgajos
libres
microquirúrgicos
de
perforantes
tipo
DIEP
y
su
variante
de
Taylor.
Imagen
de
a.
epigástrica
inferior
profunda
(DIEA)
Imagen
de
colgajo
DIEP
60
INTRODUCCIÓN
3-‐A.
circunfleja
iliaca
profunda:
Nace
en
la
cara
externa
de
la
a.
iliaca
externa
,
al
mismo
nivel
que
la
a.
epigástrica
inferior
profunda.
El
diámetro
en
su
nacimiento
es
de
2,2
a
2,5
mm.
Se
dirige
oblicua
y
externa
hacia
arriba,
por
debajo
del
peritoneo
hasta
alcanzar
la
espina
iliaca
anterosuperior.
A
este
nivel
se
divide
en
sus
dos
ramas
terminales,
una
ascendente
o
abdominal
(irriga
los
músculos
y
tegumentos
de
la
pared
lateral
del
abdomen)
y
una
transversa
o
iliaca
que
rodea
el
labio
anterior
de
la
cresta
iliaca
en
su
porción
interna
,
irrigando
los
tres
músculos
anchos
del
abdomen
así
como
sobre
el
musculo
psoas
iliaco.
Esta
arteria
es
la
que
se
utiliza
como
base
vascular
en
el
colgajo
osteomuscular
o
osteomusculocutáneo.
-‐Arteria
Femoral
Común
Se
inicia
a
partir
de
la
a.
iliaca
externa
en
su
salida
bajo
el
ligamento
inguinal.
Está
situada
en
la
parte
anteromedial
del
muslo
(en
la
porción
profunda
del
triángulo
femoral)
y
termina
en
su
división
en
a.
femoral
profunda
y
superficial.
La
a.
femoral
superficial
es
considerada
a.
femoral
hasta
el
hiato
del
aductor,
donde
pasa
a
ser
a.
poplítea
[70].
En
este
caso
en
particular
nos
centraremos
en
la
anatomía
de
la
arteria
femoral
común
antes
del
nacimiento
de
la
a.
femoral
profunda
y
también
en
esta
última.
La
arteria
femoral
común
permanece
desde
su
nacimiento
a
nivel
del
ligamento
inguinal
en
el
compartimento
profundo
del
triángulo
femoral
hasta
el
nacimiento
de
la
femoral
profunda,
4
cm
bajo
su
nacimiento.
Sigue
un
trayecto
descendente
y
ligeramente
oblicuo
hacia
lateral.
Como
ramas
específicas
de
la
a.
Femoral
Común
tenemos:
Anatomía
regional
de
la
a.
femoral
común
y
a.
femoral
profunda.
Detalle
de
a.
femoral
común
(Imagen
3D
de
MDCT)
INTRODUCCIÓN
61
1-‐A.
epigástrica
inferior
superficial
(SIEA):
Nace
en
la
cara
anterior
de
la
a.
femoral
común,
inferiormente
al
ligamento
inguinal,
atraviesa
la
lámina
cribiforme
y
se
vuelve
superficial,
discurriendo
superomedialmente
y
se
ramifica
en
el
tejido
subcutáneo
del
abdomen
por
debajo
del
ombligo.
Tiene
anastomosis
con
la
a.
epigástrica
superior
y
con
la
a.
circunfleja
iliaca
superficial.
No
está
presente
en
el
35%
de
los
pacientes,
aunque
estos
valores
son
variables
dependiendo
del
estudio
consultado[73].
Es
el
pedículo
vascular
del
colgajo
libre
microquirúrgico
de
perforantes
tipo
SIEA.
La
piel
irrigada
corresponde
a
la
porción
del
abdomen
a
nivel
infraumbilical
homolateral
y
proximal
contralateral.
Imagen
de
a.
epigástrica
inferior
superficial
(SIEA)
Detalle
de
SIEA
(Imagen
3D
de
MDCT)
2-‐A.
circunfleja
iliaca
superficial
(SCIA):
Esta
arteria
es
definida
de
forma
muy
escueta
en
la
mayoría
de
los
libros
clásicos
de
anatomía[70,
72].
Solamente
es
descrita
y
estudiada
en
profundidad
en
los
escritos
dedicados
a
su
uso
como
eje
vascular
de
colgajos
de
la
zona
inguinal[73,
74].
Nos
detendremos
de
forma
especial
en
la
descripción
de
esta
arteria
ya
que
es
la
base
vascular
del
colgajo
SCIP
descrito
en
esta
tesis.
La
arteria
nace
al
mismo
nivel
que
la
a.
epigástrica
inferior
superficial,
en
la
cara
externa
o
anterior
de
la
a.
femoral
común[70],
o
según
otros
textos
de
la
porción
anterolateral
de
la
a.
femoral
común,
2,5
cm
bajo
el
ligamento
inguinal[33,
74],
y
camina
hacia
fuera
y
arriba,
en
dirección
a
la
espina
iliaca
anterosuperior
(EIAS).
Su
calibre
a
la
entrada
en
la
a.
femoral
común
oscila
entre
1,2
y
1,5
mm
de
diámetro.
Según
diferentes
autores
se
divide
en
dos
ramas
aproximadamente
a
los
1,5cm
de
su
nacimiento,
una
profunda
y
una
superficial,
aunque
esta
división
anatómica
está
poco
estudiada
en
la
literatura,
pero
son
varios
los
autores
que
la
establecen
como
presente
como
Harii,
Acland
y
Koshima[33,
75,
76]:
Detalle
anatómico
de
la
SCIA(3),r.
superficial
(4),r.
profunda
(5)
Detalle
de
SCIA
(Imagen
3D
de
MDCT).
62
INTRODUCCIÓN
+Rama
superficial
de
la
SCIA:
Nace
atravesando
la
lámina
cribiforme
y
pasa
directamente
sobre
la
fascia
lata,
discurriendo
a
nivel
subcutáneo
y
directamente
sobre
la
fascia
profunda,
paralela
al
ligamento
inguinal
y
2
cm
bajo
él,
en
su
inicio,
para
después
y
medialmente
a
la
espina
ilíaca
anterosuperior
(EIAS),
sobrepasar
el
ligamento
hacia
proximal
colocándose
sobre
él
y
continuar
en
trayecto
ascendente
y
lateral
por
dentro
y
sobre
la
zona
delimitada
por
la
cresta
iliaca,
ramificándose
por
toda
la
piel
de
la
zona.
Irriga
la
piel
localizada
por
encima
y
medial
a
la
EIAS
desde
ésta
hasta
la
raíz
de
las
últimas
costillas.
Su
diámetro
es
de
0,8mm
y
según
diferentes
autores
puede
no
estar
presente
en
18%
de
los
casos.
Esta
rama
de
la
SCIA
constituiría
el
eje
vascular
del
colgajo
SCIP
en
su
variante
más
medial,
siendo
esta
variante
la
que
consideramos
como
más
importante
dentro
de
la
definición
del
colgajo
SCIP.
-‐Diseño
del
colgajo
SCIP
basado
en
la
rama
superficial
de
la
SCIA.
-‐Diseño
POR
ENCIMA
O
PROXIMAL
A
LA
EIAS.
+Rama
profunda
de
la
SCIA:
Nace
en
la
división
y
continúa
profunda
bajo
la
fascia
lata,
paralela
al
ligamento
inguinal
y
1,5cm
bajo
él.
Penetra
en
la
fascia
del
musculo
sartorio,
por
su
porción
medial
y
da
ramas
que
irrigan
al
musculo
y
perforantes
cutáneas
a
la
piel
bajo
la
cresta
iliaca
y
a
la
propia
cresta.
Su
diámetro
es
de
1,0mm.
Esta
rama
arterial
de
la
SCIA
constituye
el
eje
vascular
del
colgajo
inguinal
clásico
y
de
las
primeras
definiciones
del
SCIP,
basados
en
el
uso
de
las
perforantes
de
esta
rama
a
nivel
de
la
fascia
del
sartorio[33,
73].
Estas
perforantes
irrigan
la
piel
localizada
por
debajo
y
lateral
a
la
EIAS.
-‐Diseño
del
colgajo
inguinal
clásico
basado
en
la
rama
profunda
de
la
SCIA.
-‐Diseño
del
colgajo
SCIP
“clásico”
basado
en
perforantes
de
la
rama
profunda
de
la
SCIA.
-‐Diseño
POR
DEBAJO
O
DISTAL
A
LA
EIAS.
INTRODUCCIÓN
63
La
SCIA
tiene
un
origen
variable
a
nivel
de
la
a.
femoral
común.
Este
origen
difiere
en
porcentajes
según
los
diferentes
textos.
Se
establecen
desde
el
punto
de
vista
general
tres
tipos
descritos
en
la
siguiente
figura:
A-‐Origen
común
con
SIEA
(45%).
Ø
(0,8-‐0,3)
B-‐Inexistencia
de
SIEA
(35%).
Ø
(0,8-‐0,3)
C-‐Origen
separado
(20%).
Ø
(0,8-‐1,8)
3-‐A.
pudenda
externa
superior:
Se
origina
en
la
cara
medial
de
la
a.
femoral
común,
distal
a
las
arterias
descritas
previamente
e
irriga
los
tegumentos
de
la
región
púbica
del
escroto
en
el
varón
y
los
labios
mayores
en
la
mujer.
4-‐A.
pudenda
externa
inferior:
Nace
distal
a
la
anterior
e
irriga
la
zona
adyacente
a
esta.
-‐Arteria
Femoral
Profunda
Rama
de
la
a.
femoral
común,
nace
en
la
cara
posterior
de
la
misma,
unos
4
cm
bajo
el
ligamento
inguinal.
Constituye
una
rama
arterial
voluminosa
que
irriga
los
músculos
y
tegumentos
de
prácticamente
todo
el
muslo[70].
Desciende
posteriormente
y
lateral
a
la
a.
femoral
superficial.
Esta
arteria
da
origen
a
la
a.
del
cuádriceps
femoral,
la
a.
circunfleja
femoral
lateral
y
la
a.
circunfleja
femoral
medial.
Describiremos
brevemente
una
de
las
ramas
de
la
a.
circunfleja
femoral
lateral,
ya
que
es
la
que
genera
ramas
cutáneas
a
la
zona
del
muslo
adyacente
a
la
región
inguinal.
Imagen
de
a.
femoral
profunda
y
sus
ramas.
A.
femoral
profunda
(Imagen
3D
de
MDCT).
64
INTRODUCCIÓN
A.
Circunfleja
Femoral
Lateral,
rama
directa
de
la
a.
femoral
profunda,
genera
tres
ramas,
una
rama
ascendente,
una
rama
transversa
y
una
rama
descendente.
Esta
última
origina
arterias
perforantes
que,
bien
de
manera
directa
o
indirecta,
irrigan
la
piel
del
muslo
en
su
porción
anterior
y
lateral
y
constituye
la
base
del
colgajo
ALTF
del
muslo.
Este
colgajo
supone
uno
de
los
“gold
standard”
en
la
reconstrucción
microquirúrgica
con
colgajos
de
perforantes
en
muy
diversas
localizaciones.
Diseño
de
colgajo
ALTF
Colgajo
ALTF
elevado
Resultado
final
1.2.3.
COLGAJOS
DE
PERFORANTES
DE
LA
ZONA
INGUINAL
Y
ADYACENTES
Hablaremos
aquí,
de
manera
breve,
de
los
diferentes
colgajos
descritos
en
la
zona
inguinal
y
adyacentes.
El
propósito
básico
de
este
apartado
es
calificar
el
hecho
de
que
en
el
diseño
de
diferentes
colgajos
basados
en
diferentes
vasos
perforantes
de
la
región,
aparece
una
superposición
de
territorios
de
irrigación.
Esto
supone
que
los
diseños
clásicos
pueden
ser
ampliados
o
acotados
de
manera
más
precisa
sobre
los
vasos
utilizados,
incluso
con
una
posibilidad
de
combinar
de
manera
completa
o
parcial
los
territorios
de
los
diferentes
colgajos.
Esta
posibilidad
ha
quedado
ya
justificada
en
los
primeros
apartados
de
esta
tesis
(vasos
de
choque
y
territorios
cutáneos
dinámicos),
de
tal
manera
que
una
zona
parcial
periférica
de
un
colgajo
determinado
puede
ser
incluido
en
el
diseño
de
un
colgajo
adyacente
con
un
pedículo
vascular
diferente,
pero
próximo,
y
sobrevivir.
Los
colgajos
de
perforantes
cutáneos
son
una
evolución
técnica
de
los
colgajos
definidos
como
“clásicos”,
pero
en
definitiva,
todos
se
basan
en
perforantes
cutáneas
directas
e
indirectas
que
proceden
de
pedículos
principales
o
“fuente”.
Su
diferencia
fundamental
radica
en
que
en
los
colgajos
de
perforantes
se
realiza
una
búsqueda
y
disección
de
los
vasos
perforantes
que
nutren
el
colgajo
objeto
de
la
cirugía,
de
manera
específica,
respetando
todas
las
estructuras
nobles
adyacentes
a
los
mismos,
manteniéndolas
en
su
lugar
original
y
con
su
función
intacta.
En
cambio
en
los
colgajos
“clásicos”
no
se
realiza
esa
disección
de
la
perforante,
y
se
incluyen
estructuras
que
rodean
a
la
misma
como
mecanismos
de
transporte
y
protección
de
esta.
El
concepto
evolutivo
anterior
se
plasma
de
una
forma
clara
en
el
paso
de
un
colgajo
TRAM,
que
utiliza
y
sacrifica
el
musculo
recto
anterior
del
abdomen
para
“proteger”
los
vasos
cutáneos
que
nutren
la
piel
y
grasa
abdominal
infraumbilical
en
sus
zonas,
a
un
colgajo
DIEP,
donde
se
respeta
de
manera
completa
el
musculo
recto
abdominal.
En
ambos
colgajos
las
perforantes
que
nutren
la
piel
y
grasa
son
ramas
perforantes
bien
directas
o
indirectas
de
la
arteria
epigástrica
inferior
profunda,
que
nace
de
la
a.
iliaca
externa.
Por
tanto,
el
tejido
que
puede
ser
utilizado,
los
vasos
a
disecar
y
anastomosar
a
la
zona
receptora
y
el
resultado
reconstructivo
es
esencialmente
el
mismo.
La
diferencia
fundamental
es
la
nula
secuela
funcional
muscular
en
la
zona
donante
en
el
caso
del
DIEP
y
el
importante
daño
a
la
pared
abdominal
producido
por
el
colgajo
TRAM,
al
usar
el
musculo
recto
abdominal
como
“trasportador”
de
las
perforantes,
que
hace
imprescindible
la
reparación
de
esta
pared
abdominal
con
una
malla
sintética.
INTRODUCCIÓN
65
[Link].
Colgajo
DIEP
-‐Vaso
fuente:
a.
epigástrica
inferior
profunda
(DIEA).
-‐Perforante:
puede
ser
directa
(tipo
A
o
E
de
Nakajima)
o
indirecta
(tipo
F
de
Nakajima).
-‐Constancia:
100%
presente.
-‐Territorio:
hemiabdomen
infraumbilical
homolateral
y
porción
más
medial
del
contralateral.
En
la
variante
de
extensión
de
Taylor
se
amplía
hacia
la
zona
homolateral
infracostal
por
encima
del
ombligo
para
reclutar
las
perforantes
suprambilicales.
Diseño
colgajo
DIEP
Diseño
DIEP
con
extensión
de
Taylor
[Link].
Colgajo
SIEA
-‐Vaso
fuente:
a.
epigástrica
inferior
superficial
(SIEA).
-‐Perforante:
directa
(tipo
C
de
Nakajima).
-‐Constancia:
85%
presente.
-‐Territorio:
hemiabdomen
infraumbilical
homolateral
y
porción
más
medial
del
contralateral
.
No
incluye
ningún
territorio
cutáneo
supraumbilical.
Diseño
colgajo
SIEA
Elevación
colgajo
SIEA
66
INTRODUCCIÓN
[Link].
Colgajo
ALTF
-‐Vaso
fuente:
rama
descendente
de
la
a.
circunfleja
femoral
lateral
-‐Perforante:
directa
(tipo
A,B
o
E
de
Nakajima)
o
indirecta
(tipo
D
o
F
de
Nakajima)
-‐Constancia:
100%
presente.
-‐Territorio:
zona
lateral
y
anterior
de
la
porción
media
y/o
proximal
del
muslo.
Diseño
colgajo
ALTF
Elevación
colgajo
ALTF
[Link].
Colgajo
inguinal
clásico
-‐Vaso
fuente:
a.
circunfleja
femoral
superficial
(SCIA).
-‐Perforante:
tiene
dos:
+Rama
superficial
de
la
SCIA
,
perforante
directa
(tipo
C
de
Nakajima).
Constancia:
no
hay
consenso
en
la
literatura
(85%
a
100%
presente).
Territorio:
zona
lateral
y
superior
a
la
EIAS.
+Rama
profunda
de
la
SCIA.
Perforante
indirecta
(tipo
F
o
D
de
Nakajima).
Constancia:100%
Territorio:
zona
lateral
e
inferior
a
la
EIAS.
-‐Territorio:
incluye
la
suma
de
los
dos
territorios
vasculares
anteriores.
Diseño
colgajo
inguinal
Elevación
colgajo
inguinal
INTRODUCCIÓN
67
[Link].
Colgajo
SCIP
A-‐Colgajo
SCIP
indirecto,
“clásico”
o
inferior[33]
-‐Vaso
fuente:
a.
circunfleja
femoral
superficial
(SCIA).
-‐Perforante:
rama
profunda
de
la
SCIA.
Perforante
indirecta
(tipo
F
o
D
de
Nakajima).
-‐Constancia:100%.
-‐Territorio:
zona
lateral
e
inferior
a
la
EIAS.
Diseño
colgajo
SCIP
“clásico”
Colgajo
SCIP
descrito
por
Koshima[33]
B-‐Colgajo
SCIP
Directo,
“Puro”
o
superior
-‐Vaso
fuente:
a.
circunfleja
femoral
superficial
(SCIA).
-‐Perforante:
rama
profunda
de
la
SCIA.
Perforante
directa
(tipo
C
de
Nakajima).
-‐Constancia:
85%
a
100%
-‐Territorio:
zona
medial
y
superior
a
la
EIAS.
Diseño
colgajo
SCIP
“Puro”
o
inferior
Colgajo
SCIP[77]
Haremos
una
descripción
ampliada
y
específica
de
este
colgajo
en
sus
dos
variantes,
dada
su
importancia
en
el
desarrollo
de
esta
tesis
doctoral.
Analizando
todo
lo
anterior
observamos
unas
zona
de
solapamiento
cutáneo
en
el
diseño
de
los
diferentes
colgajos
de
la
zona
abdominal,
inguinal
y
porción
superior
de
muslo
de
tal
manera
que
la
porción
más
lateral
del
colgajo
DIEP
y
SIEA
se
solapan
con
la
porción
más
medial
del
SCIP
“puro
“o
superior
(a
partir
de
este
momento
lo
definiremos
solamente
como
SCIP).
El
colgajo
SCIP
se
solapa
en
su
porción
inferior
y
externa
con
el
colgajo
SCIP
“clásico”
o
inferior
(
a
partir
de
ahora
lo
definiremos
como
SCIP
“clásico”).
El
colgajo
inguinal
engloba
los
territorios
del
colgajo
SCIP
y
del
SCIP
“clásico”.
Incluso
un
colgajo
ALTF
con
perforante
muy
alta
puede
solapar
su
territorio
más
proximal
con
el
mas
distal
del
SCIP
“clásico”
o
del
colgajo
inguinal.
68
INTRODUCCIÓN
En
el
siguiente
esquema
ilustramos
este
solapamiento
de
territorios
según
código
de
color
tanto
en
el
hombre
como
en
la
mujer.
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
Colgajo
DIEP
y
Colgajo
DIEP
en
variante
de
extensión
de
Taylor.
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
Colgajo
ALTF.
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
Colgajo
Inguinal.
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
Colgajo
SCIP
“clásico”
o
inferior.
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
Colgajo
SCIP
“puro”
o
superior.
INTRODUCCIÓN
69
1.3. COLGAJO INGUINAL
El colgajo inguinal es un colgajo de segunda generación, un colgajo axial (vascularización
anatómicamente constante y conocida) desarrollado como evolución a los colgajos “random” a
distancia de primera generación. Su primera utilización se realizó en su variante pediculada
para cobertura de defectos cutáneos de dorso de la mano.
En 1972 McGregor y Jackson[8-‐10, 78] describieron por primera vez el eje vascular del colgajo
inguinal, basado en los vasos circunflejos superficiales que contiene una arteria (SCIA) y dos
venas, así como su diseño y técnica de disección. Un año después Daniel y Taylor[11] fueron
los primeros en describir y realizar un colgajo inguinal microquirúrgico libre.
La indicación más frecuente en la realización del colgajo inguinal es la cobertura de defectos
donde sea preciso un colgajo de espesor fino (entendiendo por tal aquel que tiene un escaso
componente graso bajo la piel, incluso en personas obesas).
1 2 3
4 5
En su variante local es utilizado en la cobertura de defectos de la porción inferior del abdomen
y de la región urogenital, así como la cobertura de defectos del 1/3 distal del antebrazo y de la
mano (más frecuentes en su porción distal).
En su variante libre puede ser utilizado para la cobertura de defectos que precisen colgajos de
mediano tamaño y de espesor fino, como resecciones tumorales o de origen traumático en
cabeza y cuello, mano y pie, porción anterior de pierna y demás zonas donde la cobertura
cutánea original sea delgada.
70
INTRODUCCIÓN
Este colgajo tiene como bases anatómicas en su descripción clínica los siguientes conceptos:
1.3.1. EJE VASCULAR
El pedículo arteriovenoso lo constituyen los vasos circunflejos iliacos superficiales. Formados
por una arteria (SCIA) y dos venas (SCIV). En el siguiente esquema detallamos la irrigación de
la zona inguinal.
Esquema en detalle de la SCIA y sus dos ramas, superficial (medial) y profunda (lateral).
Refiriéndonos a la porción arterial, está formado por la arteria circunfleja superficial (SCIA).
Este eje vascular nace de la cara lateral a la arteria femoral común, aproximadamente a dos
traveses de dedo bajo el ligamento inguinal.
El nacimiento del pedículo en relación con el origen de la arteria epigástrica inferior superficial
(SIEA) tiene variantes anatómicas que difieren según los autores [74, 79].
Se establece que la SCIA y la SIEA nacen de un tronco común partiendo de la a. iliaca superficial
en un 45% a 55% (Figura I), de manera independiente en un 25% a 30% (Figura II y IV) y con
ausencia de SIEA en un 7% a 27% (Figura III). En todos los casos se evidencia la presencia
constante de la SCIA.
I II III IV
Este pedículo, en su trayecto hacia craneal y lateral, se divide en una rama superficial y una
profunda.
1-‐Arteria y vena femoral
2-‐Vena Safena
3-‐A. circunfleja iliaca superficial (SCIA)
4-‐Rama superficial de la SCIA
5-‐Rama Profunda de la SCIA
6-‐A. epigástrica inferior superficial (SIEA)
7-‐N. cutáneo femoral superficial
8-‐M. Sartorio
9-‐V. circunfleja iliaca superficial (SCIV)
10-‐V. Epigástrica inferior superficial (SIEV)
INTRODUCCIÓN 71
-‐La rama profunda o lateral de la SCIA ( nº 5 en esquema anterior) permanece bajo la fascia
profunda y penetra en la porción medial y proximal de la fascia muscular del musculo sartorio.
Una vez en su interior emite ramas que nutren el musculo sartorio y perforantes cutáneas que
atraviesan la fascia muscular y se ramifican en la piel inguinal localizada inferior y externa a la
EIAS. Son por tanto ramas perforantes indirectas tipo F o D de Nakajima.
Esquema en detalle de la rama profunda de la SCIA. (Se ha eliminado la rama superficial).
-‐La rama superficial o medial de la SCIA (nº 4 en esquema anterior), posteriormente a su salida
de la arteria principal, pasa a través de la fascia profunda (fascia lata)por la lámina cribiforme
hacia la superficie, y se coloca directamente sobre ella (es decir subcutánea, pero profunda a la
fascia superficial), dirigiéndose en su trayecto craneal y lateral. Su nacimiento es medial a la
EIAS y medial al borde medial del músculo sartorio. En todo su trayecto, que es medial y
paralelo a la cresta iliaca emite perforantes para la irrigación del territorio cutáneo localizado
en su periferia y alcanza el borde inferior de las últimas costillas. Es por tanto una perforante
directa o “pura” tipo C de Nakajima.
Esquema con detalle de la rama superficial de la SCIA. (Se ha eliminado la rama profunda)
72
INTRODUCCIÓN
La
descripción
anterior
pretende
establecer
claramente
cuál
es
la
base
vascular
real
del
colgajo
inguinal,
que
determina
su
diseño
y
lo
diferencia
del
colgajo
SCIP
objeto
de
esta
tesis
doctoral.
El
colgajo
inguinal,
en
su
diseño
clásico,
está
basado
en
las
arterias
perforantes
de
la
rama
profunda
de
la
SCIA
que
atraviesan
la
fascia
del
musculo
sartorio,
de
ahí
que
el
diseño
de
su
isla
cutánea
se
localice
hacia
abajo
y
posterior
de
la
EIAS
y
no
sobrepase
(o
solo
en
pocos
cm)
el
reborde
óseo
superior
de
la
cresta
iliaca.
En
su
diseño
original,
tanto
en
su
versión
pediculada
como
libre,
incluye
siempre
la
fascia
del
sartorio,
ya
que
con
ello
se
asegura
la
inclusión
y
protección
de
las
perforantes
que
aseguran
la
irrigación
del
colgajo.
En
el
siguiente
esquema
se
plasma
su
base
vascular.
Región
inguinal
(SCIA,
rama
profunda
y
superficial).
Territorio
cutáneo
colgajo
inguinal
y
base
vascular.
En
los
casos
en
los
que
el
diseño
del
colgajo
supere
la
porción
superior
de
la
cresta
iliaca
implica,
por
definición
anatómica,
la
inclusión
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA,
ya
que
es
esta
rama
la
que
asegura
la
supervivencia
de
la
piel
en
la
versión
ampliada
del
colgajo
inguinal
tradicional.
Reflejamos
en
el
siguiente
esquema
un
colgajo
inguinal
ampliado,
donde
las
figuras
I,
II
y
III
describen
el
proceso
de
elevación
de
un
colgajo
inguinal
clásico
extendido
hacia
craneal,
incluyendo
la
rama
superficial
y
profunda
de
la
SCIA.
Figura
I
Figura
II
Figura
III
Refiriéndonos
a
la
porción
venosa,
el
drenaje
venoso
está
asegurado
por:
-‐La
vena
iliaca
circunfleja
superficial
(SICV),
que
drena
a
la
vena
safena.
-‐Las
dos
venas
del
pedículo
vascular
principal
que
acompañan
a
la
arteria
(SCIA)
-‐La
vena
epigástrica
inferior
superficial
(SIEV)
en
la
variante
libre
del
colgajo
inguinal
puede
usarse
como
un
drenaje
adicional
si
las
venas
del
pedículo
principal
son
de
muy
pequeño
calibre.
INTRODUCCIÓN
73
1.3.2.
TÉCNICA
DE
DISECCIÓN
DEL
COLGAJO
INGUINAL
Mediante
una
línea
que
une
el
tubérculo
del
pubis
y
la
espina
iliaca
anterosuperior
(EIAS)
se
marca
el
ligamento
inguinal.
Mediante
otra
línea
3cm
bajo
la
anterior
y
que
corta
a
la
arteria
femoral
superficial,
identificada
mediante
palpación
de
su
pulso,
se
establece
el
eje
vascular
del
colgajo
basado
en
la
SCIA,
y
se
diseña
la
isla
cutánea
basado
en
este
eje
extendiendo
la
misma
5
a
10
cm
bajo
la
EIAS.
Su
disección
se
realiza
de
lateral
a
medial,
hasta
localizar
la
fascia
del
sartorio,
incidiéndola
y
continuando
la
disección
bajo
la
misma,
de
tal
manera
que
dicha
fascia
quede
incluida
en
la
parte
profunda
del
colgajo,
ya
que
con
esto
se
asegura
la
vascularización
del
mismo
al
incorporar
las
perforantes
de
la
rama
profunda
de
la
SCIA.
Posteriormente
y
medial
al
sartorio,
se
localiza
el
pedículo
principal
y
se
continua
la
disección
hasta
el
nacimiento
de
los
vasos
a
nivel
de
la
a.
femoral
común,
bien
de
manera
directa
o
mediante
un
tronco
común
con
la
SIEA
(30%
de
los
casos)
y
la
vena/s
pueden
terminar
a
nivel
de
la
vena
femoral
superficial
o
a
nivel
de
la
vena
safena.
En
su
formato
pediculado,
el
colgajo
es
movilizado
sobre
este
punto
de
pivotaje.
En
su
formato
de
colgajo
libre
es
liberado
en
su
unión
a
los
vasos
principales
y
trasladado
a
la
zona
del
defecto
a
reconstruir.
1.3.3.
VENTAJAS
E
INCONVENIENTES
-‐Como
ventajas:
-‐Anatomía
constante.
-‐Poco
espesor
del
colgajo
con
piel
fina
y
muy
moldeable.
-‐Cierre
directo
de
zona
donante
en
colgajos
de
mediano
tamaño
(ancho
no
superior
a
10cm)
-‐Como
inconvenientes:
-‐Vasos
de
muy
pequeño
calibre
-‐Pedículo
corto
(5
a
7
cm)
-‐En
colgajos
grandes
de
más
de
10
cm
de
ancho
no
permite
cierre
directo
debido
a
la
baja
elasticidad
de
la
piel
por
debajo
de
la
EIAS.
74
INTRODUCCIÓN
1.4. COLGAJO SCIP
Desde su primera descripción por Koshima[33] en 2004, se han realizado y publicado
diferentes descripciones y variaciones en el colgajo SCIP en la literatura médica. En este
apartado realizaremos una exposición de la evolución de su descripción anatómica, sus método
de planificación preoperatorio, su aplicación clínica en diferentes zonas receptoras y por
último una descripción detallada del mismo tal y como creemos que es correcta y que es el
objetivo básico de esta tesis doctoral.
1.4.1. EVOLUCION EN LA DESCRIPCION DEL COLGAJO SCIP
Son escasos los estudios de disección anatómica realizados en relación con el colgajo SCIP.
Sinna y cols[80] publicaron en 2010 un estudio realizado en 10 cadáveres frescos en el que se
identificó el origen de la arteria ilíaca circunfleja superficial (SCIA) utilizando como puntos de
referencia la espina ilíaca anterosuperior, la sínfisis púbica y la arcada crural.
Tras la identificación del origen de la SCIA, se procedió a la disección para identificar las ramas
superficial y profunda de la arteria. Tras ligar la rama superficial, se procedió a la inyección con
azul de metileno de la rama profunda, y se analizó el área de paleta cutánea teñida.
El diámetro medio de la SCIA fue de 1.92±0.6 mm, con un promedio en el diámetro de la rama
profunda de 1.35±0.41 mm. Se encontraron siempre al menos 2 ramas perforantes a través del
músculo sartorio (media 2.37±0.51 ramas). La longitud del pedículo vascular fue de 4.8 cm±1.3
cm, y el promedio de la superficie cutánea teñido fue de 162±50 cm2
Koshima y cols[33] fueron los primeros autores en presentar resultados obtenidos en una
serie de pacientes tratados con un colgajo SCIP con defectos a nivel de la extremidad inferior
tratados entre 1995-‐2002.
De acuerdo con los resultados de una serie de estudios anatómicos realizados por Koshima y
cols, y en coincidencia con la descripción realizada por otros autores[75, 76], se demostró la
existencia de ramas superficiales y profundas del sistema arterial de la SCIA. A nivel clínico, los
autores realizaron un total de 10 colgajos SCIP con unas dimensiones que variaron entre 8-‐20
cm de longitud y 3-‐15 cm de anchura, apareciendo complicaciones en un único caso que sufrió
INTRODUCCIÓN 75
una necrosis parcial del colgajo que requirió la colocación adicional de injertos. Según los
autores, las principales ventajas del colgajo SCIP fueron que no es necesaria una disección
profunda del sistema arterial de la circunfleja ilíaca hasta alcanzar la arteria femoral, como en
el caso del colgajo inguinal; se requiere sólo la perforante dominante y un trayecto corto de la
rama superficial o profunda de la arteria circunfleja ilíaca para nutrir el colgajo; el tiempo de
elevación del colgajo es corto; es posible llevar a cabo un adelgazamiento del colgajo mediante
un desgrasado primario; existe una escasa morbilidad en la zona donante, que puede ser
ocultada fácilmente; y se dispone de una vena cutánea de dimensiones aceptables. Por el
contrario, los inconvenientes señalados por los autores son la dificultad en disecar y
anastomosar un pedículo de dimensiones reducidas, y que la longitud del pedículo es limitada.
Posteriormente Hsu y cols[81] presentaron los resultados obtenidos con el colgajo SCIP en una
serie de 12 pacientes intervenidos entre 2002 y 2004 en procedimientos realizados en
extremidad superior (9 casos), pie (2 casos), y cavidad oral (1 caso). En dos ocasiones se
produjo una necrosis parcial marginal que requirió de revisiones secundarias, en tanto que en
el resto de las ocasiones los resultados reconstructivos conseguidos con el colgajo fueron
plenamente satisfactorios.
Como variaciones en la técnica quirúrgica, con la finalidad de minimizar el área de parestesia
en la zona donante, los autores señalaron la posibilidad de preservar durante la disección las
ramas nerviosas cutáneas.
Igualmente, señalaron la posibilidad de realizar un diseño con dos paletas cutáneas
independientes del pedículo de la arteria circunfleja ilíaca superficial, cada una basada en una
de sus ramas.
76
INTRODUCCIÓN
La
siguiente
figura
muestra
el
diseño
correspondiente
a
un
colgajo
de
doble
paleta
cutánea
para
su
uso
en
la
reconstrucción
a
nivel
de
la
cavidad
oral
en
uno
de
los
pacientes
incluidos
en
el
estudio.
Se
han
descrito
nuevos
refinamientos
en
la
elevación
de
estos
colgajos
en
un
intento
de
mejorar
su
pliabilidad
y
adaptabilidad.
En
este
sentido,
Hong
y
cols6
describieron
la
posibilidad
de
llevar
a
cabo
la
elevación
del
colgajo
SCIP
a
partir
de
un
plano
sobre
la
fascia
superficial,
a
diferencia
de
los
planos
de
disección
clásicos
a
nivel
subfascial
o
suprafascial.
De
acuerdo
con
su
experiencia,
la
existencia
de
un
plano
entre
la
grasa
superficial
y
profunda
definido
por
una
fascia
superficial
permite
la
posibilidad
de
elevar
colgajos
finos
y
pliables
de
forma
segura,
sin
la
necesidad
de
llevar
a
cabo
un
“debulking”
adicional
tras
la
obtención
del
colgajo.
De
acuerdo
con
el
concepto
de
perforasoma
definido
por
Saint-‐Cyr
y
cols[82,
83],
,
la
viabilidad
de
los
colgajos
obtenidos
a
nivel
del
plano
de
la
fascia
superficial
vendrá
determinada
por
la
perfusión
de
la
perforante
y
la
existencia
de
vasos
superficiales
que
permiten
una
conexión
indirecta
entre
las
diferentes
áreas.
Hong
y
col[84]
analizaron
los
resultados
obtenidos
en
196
colgajos
SCIP,
con
una
extensión
promedio
de
75.5
cm2
(rango
5x3.5
–
25x7
cm),
con
una
longitud
promedio
del
pedículo
de
5
cm
(rango
2.5-‐7.0
cm)
y
un
diámetro
medio
de
la
arteria
del
pedículo
de
0.7
mm
(rango
0.4-‐1.2
mm),
con
un
grosor
promedio
de
los
colgajos
obtenidos
de
5
mm
(rango
3-‐12mm).
Se
produjo
la
pérdida
completa
del
colgajo
en
7
ocasiones,
lo
que
supone
un
porcentaje
de
viabilidad
con
esta
técnica
del
97%.
En
6
casos
adicionales
se
produjo
una
pérdida
parcial
del
colgajo
SCIP,
de
los
cuales
en
5
se
requirió
un
procedimiento
secundario
de
reparación.
INTRODUCCIÓN
77
Para
aquellos
casos
en
los
que
la
rama
superficial
de
la
SCIA
parezca
excesivamente
pequeña
e
inapropiada
para
la
realización
de
las
anastomosis
Takuya
Iida[85] uno
de
los
autores
con
una
mayor
experiencia
en
el
desarrollo
de
los
colgajos
SCIP,
propone
como
alternativas
de
pedículo
vascular
la
arteria
epigástrica
inferior
superficial
o
la
rama
profunda
de
la
SCIA,
que
en
casos
de
hipoplasia
de
la
rama
superficial
suelen
contar
con
un
incremento
de
calibre
compensador.
Una
posibilidad
en
aquellos
casos
en
los
que
el
tipo
de
defecto
requiera
un
mayor
volumen
o
sea
conveniente
aportar
un
elemento
muscular,
es
llevar
cabo
el
diseño
de
un
colgajo
quimera,
en
el
que
a
la
paleta
cutánea
dependiente
de
la
rama
superficial
del
SCIA
se
añada
una
porción
del
músculo
sartorio
basada
en
la
rama
profunda
de
la
SCIA,
tal
como
proponen
Yoshimatsu
y
cols[86].
La
siguiente
imagen
muestra
el
aspecto
intraoperatorio
del
músculo
sartorio,
así
como
el
resultado
final
conseguido
con
este
tipo
de
colgajo
en
la
reconstrucción
de
un
defecto
a
nivel
del
tobillo.
Otra
variación
del
colgajo
SCIP
consiste
en
la
obtención
de
un
colgajo
neurotizado
a
partir
de
ramas
cutáneas
laterales
de
los
nervios
intercostales
que
se
encuentran
dispuestas
habitualmente
de
forma
longitudinal
a
lo
largo
de
la
línea
media
axilar,
tal
como
aparece
en
la
figura.
78
INTRODUCCIÓN
Se
diseña
el
colgajo
SCIP
para
incluir
estas
ramas,
realizando
la
disección
sobre
la
fascia
del
músculo
oblicuo
externo.
Tras
la
identificación
de
las
terminaciones
nerviosas
se
procede
a
la
disección
intramuscular
de
las
mismas
entre
los
músculos
oblicuo
interno
y
abdominal
transverso
hasta
conseguir
una
longitud
adecuada
de
rama
nerviosa.
Es
posible
llegar
a
obtener
hasta
7
cm
de
pedículo
nervioso
con
el
cual
realizar
la
neurotización
del
colgajo.
Takuya
Iida[87] comunicó
unos
resultados
satisfactorios
con
esta
técnica
en
un
grupo
de
cuatro
pacientes
reconstruidos
con
SCIP
a
nivel
de
cabeza
y
cuello,
consiguiendo
una
sensibilización
del
colgajo
a
partir
de
los
2
meses.
Otra
variación
propuesta
por
Iida
y
cols[88] consiste
en
la
obtención
de
un
colgajo
libre
de
hueso
ilíaco
basado
en
la
SCIA.
Dado
que
el
colgajo
SCIP
cuentan
con
varias
ramas
vasculares
para
la
cresta
ilíaca,
los
autores
propusieron
incorporar
un
fragmento
óseo
al
SCIP.
Las
ventajas
de
este
colgajo
osteocutáneo
son
la
mínima
morbilidad
en
la
zona
donante,
que
es
posible
la
obtención
de
una
paleta
de
piel
considerable,
y
que
es
factible
la
obtención
de
colgajos
vascularizados
óseo-‐cutáneos
con
un
volumen
adecuado
a
los
requerimientos
reconstructivos
en
la
mayoría
de
situaciones.
En
casos
en
los
que
la
longitud
del
pedículo
arterial
no
sea
suficiente,
Yoshimatsu[89] propone
continuar
la
disección
de
la
porción
transversa
de
la
rama
profunda
de
la
SCIA
como
un
método
para
conseguir
una
mayor
longitud
del
pedículo
arterial,
que
puede
alcanzar
así
hasta
los
12
cm
(flecha
blanca
en
la
figura).
INTRODUCCIÓN
79
Otra
variante
del
colgajo
SCIP
descrita
por
el
autor
de
esta
tesis
y
cols[77]
consiste
en
diseño
y
uso
de
un
colgajo
SCIP
quimera
donde,
acompañando
a
la
paleta
cutánea
y
con
vascularización
independiente
a
ésta,
se
eleva
una
pieza
de
fascia
muscular
del
músculo
oblicuo
mayor,
dependiente
de
una
rama
fascial
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA.
Con
el
fin
de
usarla
como
protección
de
las
anastomosis
vasculares.
Esta
variante
técnica
es
de
gran
importancia
en
los
procesos
de
reconstrucción
de
extremidad
donde
la
cobertura
cutánea
a
nivel
de
la
zona
de
anastomosis
vasculares
resulte
comprometida,
ya
que
además
de
proteger
las
anastomosis
vasculares
permite
injertar
piel
sobre
ella,
restaurando
de
forma
completa
la
cobertura
cutánea
en
la
zona.
La
serie
más
numerosa
de
SCIP
publicada
hasta
el
momento
corresponde
al
grupo
del
Ulsan
Medical
College
en
Seúl,
Corea[84] Los
autores
presentaron
resultados
correspondientes
a
un
total
de
210
colgajos
SCIP
realizados
entre
2011-‐2014.
Las
indicaciones
de
los
colgajos
realizados
fueron
la
reconstrucción
en
cabeza
y
cuello
(13
casos),
extremidad
superior
(19
casos),
extremidad
inferior
(176
casos)
y
tronco
(2
casos).
La
anchura
de
los
colgajos
osciló
entre
los
3.5
y
12-‐0
cm,
y
su
longitud
entre
5.0
y
25.0
cm,
con
un
promedio
en
la
superficie
de
la
paleta
cutánea
obtenida
de
86.3
cm2
(rango
17.5-‐216
cm2).
El
grosor
promedio
fue
de
5
mm
(rango
3-‐7
mm),
y
la
longitud
del
pedículo
de
5.0
cm
(rango
2.5-‐7.0
cm),
usualmente
obtenido
a
nivel
de
la
fascia
profunda
o
extendido
1
o
2
cm
bajo
la
misma.
El
calibre
promedio
de
la
arteria
fue
de
0.7
mm
(rango
0.4-‐1.2
mm).
El
promedio
de
perforantes
por
colgajo
fue
de
2.3
(rango
1-‐
3).
Un
total
de
193
colgajos
(91.9%)
se
basaron
en
la
rama
superficial
de
la
SCIA,
y
17
(8.1%)
en
la
rama
profunda.
Un
10%
de
los
colgajos
(21
casos)
requirieron
de
una
revisión
de
la
cirugía.
En
8
ocasiones
apareció
una
trombosis
arterial,
en
4
una
trombosis
venosa,
en
3
una
combinación
de
trombosis
arterial
y
venosa.
En
4
la
complicación
fue
consecuencia
de
la
formación
de
un
hematoma,
y
en
2
ocasiones
la
revisión
no
mostró
problemas
a
nivel
de
la
anastomosis.
Se
consiguió
el
rescate
del
colgajo
en
15
ocasiones
(71.4%),
con
una
pérdida
del
colgajo
a
pesar
de
la
revisión
en
6
casos.
Se
produjo
una
pérdida
completa
del
colgajo
en
10
ocasiones,
lo
que
supone
un
porcentaje
de
éxito
reconstructivo
del
95.2%.
Adicionalmente,
7
pacientes
contaron
con
una
pérdida
parcial
que
requirió
de
una
revisión
del
procedimiento
reconstructivo.
80
INTRODUCCIÓN
En
general,
una
de
las
ventajas
atribuibles
al
colgajo
SCIP
descritas
por
la
mayoría
de
autores
es
la
escasa
morbilidad
asociada
a
su
obtención
en
la
zona
donante.
Sin
embargo,
la
inclusión
en
el
colgajo
de
tejido
linfático
para
el
tratamiento
de
linfedema
en
otra
zona
de
cuerpo
ha
llevado
a
comunicar
la
posibilidad
de
aparición
de
linfedema
a
nivel
de
la
extremidad
inferior
como
complicación
asociada
al
procedimiento.
Pons
y
cols[90]
describieron
el
caso
de
una
paciente
en
el
que
se
utilizó
un
colgajo
SCIP,
incluyendo
ganglios
inguinales
superficiales
en
el
tejido
linfoareolar,
en
el
contexto
de
una
reconstrucción
mamaria
inmediata,
en
la
que
a
partir
de
los
3
meses
se
produjo
un
engrosamiento
linfedematoso
de
la
extremidad
inferior
que
persistía
a
los
24
meses
de
la
cirugía.
Imagen
de
la
asimetría
ente
las
dos
[Link]
por
el
linfedema
generado
por
la
elevación
de
un
colgajo
SCIP
en
lado
izquierdo
1.4.2. VALORACION PREOPERATORIA DEL COLGAJO SCIP
La identificación y el marcaje preoperatorio del curso de los vasos perforantes es un elemento
fundamental en el diseño de los colgajos de perforantes y en su planificación preoperatoria,
como hemos indicado en el apartado de pruebas de imagen. En ese apartado ya hemos descrito
las diferentes técnicas, evolución y utilidad de las mismas en el diseño y planificación
preoperatoria en la cirugía de perforantes. Ahora describimos estas técnicas y su evolución en
la aplicación específica de las mismas en el colgajo SCIP.
Para llevar a cabo esta identificación se dispone de diferentes técnicas. La más utilizada es el
doppler manual[91, 92], , si bien se ha propuesto como alternativas que proporcionan una
información útil la ecografía doppler-‐color[59, 93], las imágenes angiográficas obtenidas con
un TC de multidetectores[62, 94], la angio-‐resonancia[95], o la fluoro-‐angiografía con verde de
indocianina[96, 97].
No ha existido un “Gold standard” en la evaluación de la vascularización correspondiente al
colgajo SCIP. Tashiro y cols[98] del grupo de la Universidad de Tokio, evaluaron la utilidad
preoperatoria del doppler-‐color para solventar las dificultades técnicas asociadas a la
variabilidad anatómica durante la elevación de los colgajos SCIP. Los autores marcaron la
arteria femoral y la espina ilíaca antero-‐superior (EIAS), y efectuaron a continuación una
exploración y marcaje del sistema vascular de la SCIA mediante doppler-‐color (Noblus US
diagnostic scanner, Hitacho ALloka Medical Ltd., con sondas de 12-‐15 MHz) el día previo a la
cirugía.
INTRODUCCIÓN 81
Se identificó el origen de la SCIA en su salida de la arteria femoral y su bifurcación en ramas
superficial y profunda, así como el curso de los vasos perforantes y sus puntos de penetración
para facilitar el diseño del colgajo.
De acuerdo con los resultados del estudio, fue posible la identificación del origen de la SCIA en
la totalidad de los 11 casos analizados, siendo fácil la localización de su rama profunda en la
fascia profunda del músculo sartorio, penetrando en su cara lateral. En algunos casos se
encontraron dificultades en la seguir esta rama profunda tras su penetración en la fascia
profunda. En relación con la rama superficial, su bifurcación fue igualmente fácilmente
identificable. Durante la disección del colgajo se pudo comprobar la presencia de cada una de
las perforantes identificadas en el estudio doppler, con unos vasos de diámetro muy
equivalente a las dimensiones previstas.
Los autores concluyeron que el estudio con doppler-‐color efectuado de forma preoperatoria
contaría con las ventajas de que ser una técnica de bajo costo, fácilmente realizable, que no
expone al paciente a irradiación, y que permite el marcaje preoperatorio del curso del sistema
vascular de la SCIA, posibilitando modificar el plan preoperatorio en el caso de encontrar una
arteria hipoplásica. Sería posible adaptar el plan quirúrgico en función de la dominancia de la
rama superficial o profunda del sistema SCIA. Además, permite la exploración de los elementos
musculares, linfáticos y nerviosos de la región inguinal, lo que puede ser de ayuda en el
momento de efectuar la disección del colgajo.
82
INTRODUCCIÓN
He
y
cols[99] de
la
Universidad
de
Shanghái,
son
los
autores
que
han
llevado
a
cabo
hasta
el
momento
un
análisis
más
extenso
del
estudio
preoperatorio
del
sistema
vascular
de
la
SCIA.
Estos
autores
evaluaron
el
papel
de
la
angiografía
preoperatoria
y
el
doppler-‐color
en
la
localización
de
las
perforantes,
el
curso
de
la
SCIA,
y
su
relación
con
la
arteria
circunfleja
iliaca
profunda
(DCIA)
y
la
arteria
epigástrica
inferior
superficial
(SIEA).
Para
ello
evaluaron
un
total
de
16
pacientes
mediante
un
MDCT,
analizando
los
resultados
a
partir
de
reconstrucciones
3D,
y
un
estudio
con
Doppler-‐Color
(Esaote
Mylab
Dopplex
con
sondas
de
5-‐12
MHz).
Una
de
las
limitaciones
del
estudio
es
que
los
autores
no
proporcionaron
en
su
trabajo
detalles
referentes
a
la
metodología
de
identificación
y
marcaje
de
los
elementos
identificados
con
el
estudio
angiográfico
o
ecográfico.
A
partir
de
la
localización
de
los
vasos
perforantes
dominantes
identificados
mediante
las
técnicas
de
imagen,
se
procedió
al
diseño
de
la
paleta
cutánea
del
colgajo.
De
los
16
casos
estudiados
fue
posible
la
identificación
de
la
SCIA
y
sus
vasos
perforantes
en
15.
En
una
ocasión
no
se
consiguió
la
identificación
de
ningún
vaso
perforante,
y
se
optó
por
la
utilización
de
un
colgajo
alternativo.
Los
15
casos
con
SCIA
identificables
se
clasificaron
en
función
del
número
de
ramas:
tipo
a,
con
una
única
rama
vascular
(10
casos);
y
tipo
b,
con
dos
ramas
vasculares
superficial
y
profunda
(5
casos).
El
estudio
con
doppler
también
se
mostró
efectivo
en
determinar
el
curso
de
la
SCIA,
incluyendo
el
segmento
inicial
correspondiente
al
origen
de
la
arteria
femoral,
y
la
localización
de
las
perforantes.
INTRODUCCIÓN
83
La
SCIA
se
originó
directamente
de
la
arteria
femoral
en
10
ocasiones,
y
en
forma
de
tronco
común
con
otros
vasos
en
5.
La
relación
entre
la
SCIA,
DCIA
y
SIEA
juega
un
papel
importante
en
la
elevación
del
colgajo,
especialmente
en
el
caso
de
la
obtención
de
colgajos
complejos
con
un
componente
óseo.
El
MDCT
contó
con
la
capacidad
de
identificar
de
forma
efectiva
las
relaciones
entre
SCIA,
DCIA
y
SIEA.
De
acuerdo
con
esta
relación,
los
pacientes
se
clasificaron
el
5
patrones
distintos:
el
tipo
1
cuenta
con
la
SCIA
separada
de
la
DCIA
y
SIEA
con
una
distancia
superior
a
los
5
mm
(8/15);
el
tipo
2
mostró
la
SCIA
cercana
a
DCIA,
con
una
distancia
inferior
a
los
5
mm
(2/15);
el
tipo
3
aparecía
en
forma
de
tronco
común
de
SCIA
y
DCIA,
con
un
trayecto
común
de
longitud
superior
a
los
3
mm
(2/15);
el
tipo
4
se
caracterizaba
por
un
tronco
común
SCIA
y
DCIA,
pero
de
trayecto
inferior
a
los
3
mm
(2/15);
y
finalmente
el
tipo
5
quedaba
definido
por
un
tronco
común
entre
SCIA
y
SIEA
(1/15).
Las
siguientes
figuras
muestran
ejemplos
correspondientes
a
cada
uno
de
los
patrones
descritos
84
INTRODUCCIÓN
La
paleta
cutánea
quedaba
suplida
por
vasos
perforantes
de
la
rama
superficial
y/o
profunda
de
la
SCIA.
El
número
de
ramas
perforantes
identificadas
mediante
la
angiografía
pudo
ser
confirmado
durante
la
disección
quirúrgica
en
la
totalidad
de
las
ocasiones.
En
relación
a
los
parámetros
de
los
colgajos,
su
tamaño
osciló
entre
los
27
y
110
cm2,
con
un
grosor
medio
de
1.2
±
0.3
cm
(rango
0.7-‐1.5
cm).
El
diámetro
medio
de
la
SCIA
en
su
porción
más
proximal,
inmediatamente
tras
la
salida
de
los
vasos
femorales
fue
de
0.7
±
0.2
mm,
y
el
de
la
vena
de
1.2
±
0.2
mm.
La
longitud
media
del
pedículo
arterial
fue
de
7.9
±
1.6
cm,
y
la
del
venoso
de
8.0
±
1.6
cm.
La
principal
conclusión
de
los
autores
fue
que
el
MDCT
y
el
Doppler-‐Color
eran
métodos
valiosos
en
la
valoración
preoperatoria
del
colgajo
SCIP,
permitiendo
la
localización
de
las
perforantes
y
la
evaluación
del
tipo
de
pedículo
vascular.
INTRODUCCIÓN
85
1.4.3. APLICACIÓN CLINICA DEL COLGAJO SCIP
[Link]. Utilización de colgajo SCIP en la reconstrucción de
extremidades
Una de las áreas en las que el uso del colgajo SCIP ha encontrado más aplicaciones es en la
reconstrucción de defectos a nivel de las extremidades, especialmente en el caso de las
extremidades inferiores[100]. De acuerdo con las indicaciones para el colgajo SCIP en una de
las series reportadas con un mayor número de casos, de los 210 colgajos SCIP realizados por
Goh y cols[101] en un 83.8% de las ocasiones la reconstrucción correspondió a la extremidad
inferior.
Hong y cols[102] analizaron los resultados obtenidos en un grupo de 79 pacientes con defectos
a nivel de extremidad inferior reconstruidos con un colgajo SCIP entre 2009-‐2011.
Los autores utilizaron Doppler para localizar e identificar las perforantes de la SCIA. Las
indicaciones para la utilización de los colgajos fueron varias, siendo las más comunes los
traumatismos (29 casos), el pie diabético (23 casos) o las resecciones oncológicas (18 casos).
Con la excepción de 4 casos, el 95% de los colgajos no tuvieron ninguna complicación. Se
produjo la pérdida total del colgajo en 3 ocasiones, y una pérdida parcial en 1 caso.
La siguiente figura ilustra los resultados obtenidos con el colgajo SCIP en un paciente con una
osteomielitis crónica en la tibia con exposición ósea tras un traumatismo abierto.
Este mismo grupo de autores presentaron los resultados obtenidos con el uso de colgajos
libres microanastomosados en el manejo de 121 pacientes con pie diabético, de los cuales 90
fueron tratados con un colgajo ALTF, y 21 con un colgajo SCIP, entre otros colgajos[103] Se
produjo una pérdida total del colgajo en 10 ocasiones, y parcial en 14. Si bien los autores no
especificaron la existencia de complicaciones en función del tipo de colgajo utilizado, sí que se
identificaron una serie de factores de riesgo asociados a la pérdida del colgajo como fueron el
número de vasos intactos en la extremidad en los estudios angiográficos, el antecedente de
angioplastia previa, la existencia de arteriopatía periférica, o que el paciente tuviese una
insuficiencia renal crónica o siguiese un tratamiento inmunosupresor por el antecedente de un
trasplante renal.
En otra serie de 52 casos en los que se utilizó el colgajo SCIP en la reconstrucción de defectos
en extremidad superior o inferior, Kim y cols[104] comunicaron un porcentaje de necrosis
total del 3.8%, y de necrosis parcial de un 3.8% adicional. El promedio de tamaño de los
colgajos utilizados fue de 75 cm2, con un grosor medio de 5 mm, y una media en la longitud del
pedículo de 4.5 cm.
86
INTRODUCCIÓN
En casos en los que el defecto a cubrir sea masivo, aplicando el concepto de colgajos en
mosaico descrito por Koshima y cols[105], una opción es combinar de forma conjunta el
colgajo SCIP con un colgajo de perforante de la arteria femoral circunfleja lateral, suturando los
vasos del pedículo de la SCIA a la porción distal de los vasos de la femoral circunfleja
lateral[106]. Colgajo denominado “Turbocharge”
Una de las ventajas del colgajo SCIP es la posibilidad de su utilización en edad pediátrica. Song
y cols[107] comunicaron el uso de 10 colgajos SCIP en la reparación de defectos en la
extremidad inferior en pacientes de 1 a16 años de edad, con unos buenos resultados
funcionales y estéticos.
Una de las dificultades en la reconstrucción de la extremidad inferior en la edad pediátrica
utilizando colgajos de perforantes reside en la limitación en la longitud de los pedículos en
relación con los vasos receptores. Para defectos extensos a nivel de la extremidad inferior es
difícil exponer los vasos mayores, y con frecuencia se sacrifica un vaso mayor para
anastomosar el colgajo. Una alternativa es la utilización de ramas colaterales de los grandes
vasos de la extremidad o utilizar vasos perforantes como receptores, con lo que se consigue
evitar el sacrificio de un vaso mayor. Se ha comunicado como la supramicrocirugía en la
reconstrucción de la extremidad inferior con anastomosis perforante a perforante puede
contar con un porcentaje de éxito similar al obtenido con vasos de mayor calibre, y puede
reducir el tiempo quirúrgico al minimizar la disección de los vasos de la zona donante y
receptora[108].
Iida y cols[109] comunicaron el resultado de un caso de reconstrucción de una extremidad
inferior como consecuencia de una malformación congénita de la tibia en un niño de 1 año de
edad (9.1 Kg) con un colgajo SCIP sensibilizado. La SCIA y las venas comitantes, con unos
diámetros de 0.6 y 0.8 mm respectivamente, se anastomosaron a la arteria tibial anterior
hipoplásica y su vena comitante , en tanto que el nervio intercostal se suturó de forma
término-‐lateral al nervio peroneo profundo, consiguiéndose un resultado excelente tal como
aparece en la siguiente imagen.
INTRODUCCIÓN 87
[Link]. Utilización de colgajo SCIP en la reconstrucción del tracto
genitourinario
Otra de las áreas donde ha encontrado aplicación el uso del colgajo SCIP es a nivel del tracto
genitourinario. Tras la descripción del colgajo SCIP en 2004, uno de los primeros trabajos
publicados por Koshima en el que se evaluaban indicaciones apropiadas para este colgajo fue
en la reconstrucción del pene mediante la utilización de un colgajo SCIP pediculado bilateral.
Los autores propusieron el uso de uno de los colgajos para la reconstrucción de la uretra y otro
para la reconstrucción del pene, con unos resultados satisfactorios[110]
Entre las ventajas de este diseño frente a la reconstrucción clásica con el colgajo radial se
señalaban la mínima morbilidad en la zona donante y la ausencia de microanastomosis.
Posteriormente, otros autores han reproducido la técnica propuesta por Koshima para la
reconstrucción uretral[111].
Otra de las indicaciones apropiadas para el colgajo SCIP a nivel del tracto genitourinario se
encuentra en la reconstrucción del escroto tras procesos inflamatorio-‐infecciosos
necrotizantes como es una gangrena de Fournier, en el que puede utilizarse el colgajo de forma
pediculada, simplificando de forma notable el tiempo reconstructivo.
88
INTRODUCCIÓN
[Link]. Utilización de colgajo SCIP en la reconstrucción de cabeza y
cuello
Finalmente, en base a su versatilidad y posibilidad de conformación, un área en la que el
colgajo SCIP está encontrando una mayor cantidad de indicaciones es a nivel de la
reconstrucción de defectos en cabeza y cuello.
El grupo de la Universidad de Tokio, liderado por Koshima, fue el primero en publicar
resultados en la utilización del colgajo SCIP en defectos a nivel de cabeza y cuello con la
utilización de colgajos neurotizados para la reconstrucción de grandes defectos faciales[112], y
colgajos osteocutáneos basados en la SCIA en la reconstrucción ósea tras maxilectomía[88].
De acuerdo con los autores las principales ventajas del colgajo SCIP en la reconstrucción de
defectos en cabeza y cuello fueron la escasa morbilidad correspondiente a la zona donante, por
el cierre directo de la misma, que se trata de una zona de piel sin pelo, presenta un grosor del
colgajo ajustable a las necesidades de la reconstrucción, y un pedículo de longitud suficiente en
la mayoría de las reconstrucciones planteadas[113]
Green y cols[114] describieron los resultados obtenidos en una serie de pacientes con la
utilización del colgajo SCIP en la reconstrucción de defectos intraorales tras la realización de
glosectomías, pelviglosectomías o faringectomías. De acuerdo con los autores, en comparación
con colgajos alternativos como puedan ser el colgajo inguinal o el ALTF, las principales
ventajas del colgajo SCIP serían la posibilidad de obtener un área adecuada de piel fina,
lampiña, maleable y con facilidad para adaptarse al contorno del área reconstruida. La
dificultad reside en que los vasos son más pequeños, y puede ser técnicamente más difícil su
disección y anastomosis.
Igualmente, otros grupos han publicado resultados obtenidos en series limitadas de pacientes
en los cuales el colgajo SCIP se utilizó en la reconstrucción de resecciones linguales[115],
resecciones faciales[116], la reconstrucción de labio[117], o la reconstrucción del trígono
retromolar[118]. Hasta el momento, en nuestro conocimiento la serie más extensa en la que se
utilizó el colgajo SCIP para la reconstrucción de defectos intraorales es la publicada por Ma y
cols de la Universidad de Shanghái[119].
Los autores analizaron los resultados correspondientes a nueve pacientes con en los que se
utilizó el colgajo SCIP en la reconstrucción de defectos en la cavidad oral. Mediante ecografía
dúplex se identificaron las perforantes cutáneas de la SCIA, utilizando angiografía TC para
ayudar en la delimitación de la vascularización del colgajo[120].
INTRODUCCIÓN 89
La perforante dominante del colgajo se localizó en la totalidad de las ocasiones 1.5 a 3 cm
supero medial a la espina ilíaca anterosuperior, diseñándose el colgajo de las dimensiones
adecuadas en relación al defecto quirúrgico centrado en esa perforante.
Se consiguió la transferencia satisfactoria del colgajo en la totalidad de las ocasiones, con un
tamaño medio de la paleta cutánea en su eje mayor de 7.4 cm (rango 6.5-‐9 cm), y un calibre
promedio de los vasos arteriales de 0.8 mm y de los venosos de 1.1 mm. No se describió una
pérdida del colgajo en ningún caso, y sólo en un paciente apareció una fístula que evolucionó
de forma satisfactoria con medidas conservadoras.
De acuerdo con los satisfactorios resultados reconstructivos y funcionales conseguidos, los
autores proponen la consideración del colgajo SCIP como una de las alternativas de elección a
considerar en la reconstrucción de defectos moderados a nivel de la cavidad oral.
Finalmente, Iida y cols[121] han utilizado el colgajo SCIP en la reconstrucción del conducto
auditivo externo (CAE) en cuatro pacientes tras la resección del mismo, a partir de la obtención
de colgajos superfinos obtenidos mediante microdisección.
90
INTRODUCCIÓN
1.4.4. COLGAJO SCIP, BASES, ANATOMIA Y DISEÑO
Como hemos visto en apartados anteriores el colgajo SCIP, después de su primera descripción
por Koshima[33] en 2004, ha sido objeto de diferentes estudios relacionadas con su base
vascular, su diseño, sus diferentes indicaciones, y su amplio uso clínico. Intentaremos en este
apartado final de la introducción definir de la forma más clara posible las características del
colgajo SCIP, su estructura y su base vascular.
El colgajo SCIP es una evolución del colgajo inguinal, de segunda generación, a un colgajo de
perforantes. Por tanto el colgajo SCIP es al colgajo inguinal lo mismo que el colgajo DIEP fue al
colgajo TRAM en el inicio de la cirugía de colgajos de perforantes.
Tanto en sus versiones pediculadas como libres la base vascular del colgajo SCIP, en lo que se
refiere a su vaso fuente, es exactamente el mismo al del colgajo inguinal y está representada
por la a. circunfleja iliaca superficial o SCIA.
Base vascular del colgajo SCIP
La arteria SCIA nace al mismo nivel que la a. epigástrica inferior superficial, en la cara externa o
anterior de la a. femoral común[70], o según otros textos de la porción anterolateral de la a.
femoral común, 2,5 cm bajo el ligamento inguinal[74], y se dirige hacia lateral y proximal, en
dirección a la espina iliaca anterosuperior (EIAS). Su calibre a la entrada en la a. femoral común
oscila entre 1,2 y 1,5 mm de diámetro.
Detalle anatómico de la SCIA(3),r. superficial (4),r. profunda (5) Detalle de SCIA (Imagen 3D de MDCT).
INTRODUCCIÓN 91
La SCIA tiene un origen variable a nivel de la a. femoral común. Este origen difiere en
porcentajes según los diferentes textos. Se establecen desde el punto de vista general tres tipos
descritos en la siguiente figura, en relación con la SIEA[79]:
A-‐Origen común con SIEA (45%). Ø (0,8-‐0,3) B-‐Inexistencia de SIEA (35%). Ø (0,8-‐0,3) C-‐Origen separado (20%). Ø (0,8-‐1,8)
La SCIA se divide en dos ramas aproximadamente a los 1,5cm de su nacimiento[33, 75, 76]. De
gran importancia es establecer la descripción de las dos ramas de la SCIA. Estas ramas son una
superficial o medial y una profunda o lateral, con dos zonas vasculares de irrigación diferentes.
En el siguiente esquema representamos un corte axial del trayecto de la SCIA y sus dos ramas,
donde vemos su nacimiento en la a. femoral común.
La SCIA se divide en una rama superficial, que atraviesa la fascia lata a nivel de la lámina
cribiforme y se dirige hacia la piel y una rama profunda que permanece bajo la fascia lata en
su trayecto, se dirige y penetra la fascia del sartorio a su nivel medial, para luego general
perforantes cutáneas que llegan a la piel atravesando la cara anterior de la fascia del sartorio.
Detalle anatómico de las ramas superficial y profunda de la SCIA y su trayecto.
La dirección de estas ramas es diferente y sus territorios de irrigación también lo son. Se
procede a continuación a una descripción detallada de las mismas.
92
INTRODUCCIÓN
+Rama superficial de la SCIA
Nace de la SCIA, atraviesa la lámina cribiforme y pasa directamente sobre la fascia lata,
discurriendo a nivel subcutáneo y directamente sobre la fascia profunda, paralela al ligamento
inguinal y 2 cm bajo él, en su inicio, para después y medialmente a la EIAS, sobrepasar el
ligamento hacia proximal, colocándose sobre él y continuando su trayecto en craneal y lateral
por dentro y sobre la zona delimitada por la cresta iliaca.
Se ramifica por toda la piel de la zona medial y superior a la EIAS, emitiendo ramas para la
irrigación del territorio cutáneo localizado en su periferia. Alcanza el borde inferior de las
últimas costillas. Es por tanto una perforante DIRECTA o “pura” tipo C de Nakajima.
Esquema con detalle de la rama superficial de la SCIA. (Sin la rama profunda)
Por tanto irrigaría la piel localizada por encima y medial a la EIAS, desde esta hasta la raíz de
las últimas costillas. Su diámetro es de 0,8mm y según diferentes autores puede no estar
presente en 18% de los casos. Su nacimiento es medial a la EIAS y medial al borde medial del
músculo sartorio. En todo su trayecto, va acompañada de dos venas. Corresponde al número 5
en el siguiente esquema.
Esquema de ramas de la SCIA Imagen clínica de la rama superficial de la SCIA
INTRODUCCIÓN 93
+Rama profunda de la SCIA
Nace de la SCIA y continua profunda bajo la fascia profunda o fascia lata, paralela al ligamento
inguinal y 1,5cm bajo él. Penetra en la fascia del musculo sartorio Una vez en su interior emite
ramas que nutren el musculo y perforantes que atraviesan la fascia muscular y se ramifican en
la piel inguinal localizada inferior y externa a la EIAS. Son por tanto ramas perforantes
INDIRECTAS tipo F o D de Nakajima. Su diámetro es de 1,0mm.
Esquema con detalle de la rama profunda de la SCIA. (Sin la rama superficial)
Estas perforantes irrigarían la piel localizada por debajo y lateral a la EIAS, es decir bajo ella.
Esta rama arterial de la SCIA constituye el eje vascular del colgajo inguinal clásico y de las
primeras definiciones del SCIP, basados en el uso de las perforantes de esta rama a nivel de la
fascia del sartorio[33, 73].
Diseño
de
colgajo
inguinal
clásico
Diseño
colgajo
SCIP
según
Koshima
94
INTRODUCCIÓN
Diseño
del
colgajo
SCIP
Dados
los
conceptos
vasculares
anteriores
establecemos
diferentes
diseños
del
colgajo
SCIP
dependiendo
de
su
base
vascular
ya
que
los
territorios
cutáneos
irrigados
son
diferentes
aunque
con
cierto
solapamiento
en
su
porción
más
cercana.
Realizamos
una
pequeña
mención
al
colgajo
inguinal
clásico
de
nuevo,
para
establecer
el
carácter
del
SCIP
como
evolución
de
este.
Tenemos
en
el
colgajo
inguinal.
-‐Vaso
fuente:
a.
circunfleja
femoral
superficial
(SCIA).
-‐Perforantes
que
irrigan
la
piel:
tiene
dos
+Rama
superficial
de
la
SCIA
,
perforante
Directa
(tipo
C
de
Nakajima).
Constancia:
No
hay
consenso
en
la
literatura
(85%
a
100%
presente).
Territorio:
Zona
lateral
y
superior
a
la
EIAS.
+Rama
profunda
de
la
SCIA.
Perforante
indirecta
(tipo
F
o
D
de
Nakajima).
Constancia:100%
Territorio:
Zona
lateral
e
inferior
a
la
EIAS.
-‐Territorio:
el
diseño
clásico
implica
solamente
a
la
rama
profunda.
Cuando
su
diseño
es
más
grande
y
supera
a
proximal
y
medial
a
la
cresta
iliaca
debe
incluir,
por
definición
a
las
dos
ramas
de
la
SCIA.
-‐Ventajas:
+Permite
el
cierre
directo
de
la
zona
donante.
+No
lesiona
ninguna
estructura
noble.
Sólo
toma
una
pieza
de
fascia
de
musculo
sartorio.
+Aporta
una
piel
fina
y
elástica,
ideal
en
la
reconstrucción
de
cabeza
y
cuello,
porción
distal
de
extremidades,
mano
y
pie.
+Pedículo
constante
anatómicamente
y
de
calibre
adecuado
en
su
componente
arterial
(de
0,8
a
1,5mm)
y
venoso.
Permite
anastomosis
vasculares
adecuadas
con
técnicas
microquirúrgicas
convencionales.
-‐Inconvenientes:
+Pedículo
relativamente
corto
(3
a
5cm).
Ya
que
se
eleva
el
colgajo
de
forma
completa
hasta
proximal
en
lo
que
respecta
a
la
bifurcación
de
la
SCIA
en
sus
dos
ramas
(superficial
y
profunda).
+Isla
de
piel
de
pequeño
o
mediano
tamaño,
una
isla
de
tamaño
grande
no
permite
cerrar
la
zona
donante,
ya
que
la
piel
por
debajo
de
la
EIAS
y
la
cresta
iliaca
es
de
baja
elasticidad.
Anchura
máxima
para
cierre
directo
de
10
cm.
+La
porción
proximal
de
la
isla
es
gruesa
al
incluir
mucho
tejido
graso
inguinal
en
la
disección
que
protege
el
pedículo
vascular.
Diseño
colgajo
inguinal
Elevación
colgajo
inguinal
INTRODUCCIÓN
95
Por
tanto,
su
diseño
clásico,
se
basa
en
el
territorio
cutáneo
de
las
perforantes
de
la
rama
profunda
a
la
piel
pero
sin
implicar
la
disección
de
las
mismas
en
su
elevación.
De
hecho
en
todas
sus
descripciones
implica
la
inclusión
de
la
fascia
superficial
del
sartorio,
como
“transportadora”
de
las
perforantes.
Su
diseño
extendido,
por
encima
de
la
cresta
iliaca,
implica
por
definición
la
inclusión
en
la
disección
de
la
rama
superficial.
En
el
siguiente
esquema
vemos
las
partes
vasculares
y
tisulares
que
implica
su
diseño:
En
referencia
específica
al
colgajo
SCIP,
y
dada
la
presencia
de
dos
ramas
vasculares
partiendo
de
la
SCIA,
una
profunda
y
otra
superficial,
con
diferentes
características
en
su
trayecto
y
sus
zonas
de
irrigación
cutánea,
tenemos
dos
diseños
diferentes
en
el
colgajo
SCIP:
-‐Colgajo
SCIP
indirecto,
inferior
o
“clásico”.
-‐Colgajo
SCIP
directo,
superior
o
“puro”.
1.4.5.
Colgajo
SCIP
indirecto,
inferior
o
“Clásico”
[33]
-‐Vaso
fuente:
a.
circunfleja
femoral
superficial
(SCIA).
-‐Perforante:
rama
profunda
de
la
SCIA.
Perforante
indirecta
(tipo
F
o
D
de
Nakajima).
-‐Constancia:100%.
-‐Territorio:
zona
lateral
e
inferior
a
la
EIAS.
-‐Ventajas:
+Permite
el
cierre
directo
de
la
zona
donante.
+No
lesiona
ninguna
estructura
noble.
Ni
siquiera
toma
una
pieza
de
fascia
de
músculo
sartorio.
+Aporta
una
piel
fina
y
elástica,
ideal
en
la
reconstrucción
de
cabeza
y
cuello,
porción
distal
de
extremidades,
mano
y
pie,
siendo
un
colgajo
fino
en
todo
su
espesor.
No
presenta
la
porción
proximal
gruesa
típica
del
colgajo
inguinal
clásico.
+Disección
corta
del
pedículo
de
la
SCIA,
del
que
toma
solo
una
pequeña
porción.
96
INTRODUCCIÓN
-‐Inconvenientes:
+Precisa
de
técnicas
de
supramicrocirugía.
Diámetro
arterial
de
perforante
de
0,5
a
0,8
mm.
+Precisa
disección
de
vena
cutánea
adicional
para
anastomosis
venosa,
ya
que
las
venas
concomitantes
al
pedículo
vascular
son
demasiado
pequeñas.
+Pedículo
de
muy
corta
longitud,
de
3
a
4
cm.
+Los
vasos
receptores
deben
ser
a
su
vez
ramas
o
perforantes
para
permitir
simetría
de
calibres.
+Isla
de
piel
de
pequeño
o
mediano
tamaño,
una
isla
de
tamaño
grande
no
permite
cerrar
la
zona
donante,
ya
que
la
piel
por
debajo
de
la
EIAS
y
la
cresta
iliaca
es
de
baja
elasticidad.
Anchura
máxima
para
cierre
directo
de
10
cm.
Diseño
colgajo
SCIP
“clásico”
Colgajo
SCIP
descrito
por
Koshima[33]
Territorio
cutáneo.
Su
diseño
se
basa
en
el
territorio
cutáneo
de
las
perforantes
de
la
rama
profunda
de
la
SCIA,
que
por
definición,
salen
de
ella
después
de
la
entrada
de
esta
rama
profunda
en
la
fascia
del
músculo
sartorio
a
nivel
de
su
porción
medial.
En
el
siguiente
esquema
vemos
las
partes
vasculares
y
tisulares
que
implica
su
diseño:
SCIP
FLAP
“Clásico”
INTRODUCCIÓN
97
Diseño
colgajo
SCIP
según
Koshima
Este
colgajo,
que
supone
la
primera
evolución
del
colgajo
inguinal
clásico
a
colgajo
de
perforantes,
implica
al
territorio
cutáneo
equivalente
del
colgajo
inguinal
clásico,
es
decir
a
la
piel
de
la
zona
inguinal
localizada
lateral
e
inferior
a
la
EIAS
y
la
cresta
iliaca,
aunque
la
presencia
de
los
vasos
dinámicos
permiten
la
extensión
de
este
territorio
cutáneo
unos
cm
sobre
la
cresta
iliaca.
Respecto
al
colgajo
inguinal
clásico
incorpora
una
complejidad
técnica
muy
importante,
sólo
al
alcance
de
centros
con
personal
experimentado
en
técnicas
de
supramicrocirugía,
y
la
necesidad
de
incorporar
una
vena
cutánea
de
drenaje
en
el
colgajo.
Como
ventajas
aporta
evitar
el
daño
de
la
fascia
del
sartorio,
evitar
una
disección
larga
de
los
vasos
circunflejos
superficiales
y
permitir
anastomosis
perforante
a
perforante.
Las
características
de
la
isla
cutánea,
tamaño,
posibilidades
de
cierre,
calidad
de
piel,
etc.
son
idénticas
al
colgajo
clásico.
1.4.6.
Colgajo
SCIP
directo
o
superior
-‐Vaso
fuente:
a.
circunfleja
femoral
superficial
(SCIA).
-‐Perforante:
rama
profunda
de
la
SCIA.
Perforante
directa
(tipo
C
de
Nakajima).
-‐Constancia:
85%
a
100%
dependiendo
del
estudio
anatómico.
-‐Territorio:
zona
medial
y
superior
a
la
EIAS.
-‐Ventajas:
+Permite
el
cierre
directo
de
la
zona
donante,
ya
que
la
piel
medial
y
proximal
a
la
EIAS
y
a
la
cresta
iliaca
es
muy
elástica.
Su
anchura
puede
exceder
los
15
cm.
+Permite
paletas
cutáneas
de
gran
tamaño,
y
con
poco
tejido
adiposo
con
cierre
directo.
+No
lesiona
ninguna
estructura
noble.
+Aporta
una
piel
fina
y
elástica,
ideal
en
la
reconstrucción
de
cabeza
y
cuello,
porción
distal
de
extremidades,
mano
y
pie.
+Pedículo
constante
anatómicamente
y
de
calibre
adecuado
compuesto
por
la
propia
SCIA
y
sus
venas
concomitantes.
Pudiendo
disecarse
hasta
su
entrada
en
la
a.
femoral
común.
+Longitud
de
pedículo
considerable,
pudiendo
adaptarse
esta
longitud
a
las
necesidades
individuales,
ya
que
además
de
incorporar
a
la
SCIA
la
disección
de
la
rama
superficial
en
su
recorrido
y
el
desplazamiento
de
la
isla
cutánea
a
distal
sobre
ella
permite
pedículos
de
más
de
10
cm.
+Permite
anastomosis
vasculares
adecuadas
con
técnicas
microquirúrgicas
convencionales.
+Su
territorio
cutáneo
puede
ser
ampliado
con
la
inclusión
de
un
pedículo
adicional,
como
puede
ser
la
SIEA
si
esta
tiene
un
origen
común
con
la
SCIA
en
la
femoral
profunda.
98
INTRODUCCIÓN
-‐Inconvenientes:
+
Implica
búsqueda
y
disección
muy
cuidadosa
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
en
su
recorrido
para
no
lesionarla.
+Constancia
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA.
+En
algunos
casos
el
drenaje
venoso
no
es
adecuado
mediante
las
venas
comitantes
del
pedículo
y
es
preciso
la
incorporación
de
una
vena
cutánea
adicional.
Diseño
colgajo
SCIP
“puro”
o
superior.
Imagen
clínica
de
colgajo
SCIP
Territorio
cutáneo.
Su
diseño,
por
tanto,
se
basa
en
el
territorio
cutáneo
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA,
que
por
definición
es
una
perforante
directa
o
pura,
tipo
C
de
Nakajima,
y
por
tanto
parte
de
su
vaso
fuente
y
llega
directamente
a
irrigar
la
piel.
Este
colgajo
lo
definimos
a
partir
de
ahora
como
colgajo
SCIP,
sin
otro
apellido.
Ya
que
lo
consideramos
basado
en
una
perforante
directa
y
por
tanto
diferente
al
colgajo
SCIP
“clásico”
descrito
por
Koshima,
En
el
siguiente
esquema
vemos
las
partes
vasculares
y
tisulares
que
implica
su
diseño:
Este
colgajo,
que
supone
la
segunda
evolución
del
colgajo
inguinal
clásico
a
colgajo
de
perforantes,
implica
un
territorio
cutáneo
diferente
al
del
colgajo
inguinal
clásico
y
a
su
primera
evolución
a
colgajo
de
perforante
(SCIP
“clásico”).
Este
territorio
corresponde
a
la
piel
localizada
medial
y
proximal
a
la
EIAS
y
que
discurre
paralela
y
medial
o
por
dentro
de
la
cresta
iliaca.
Su
base
arterial
es
diferente
en
lo
que
se
refiere
a
su
perforante,
pero
no
a
su
vaso
fuente,
que
es
el
mismo,
la
SCIA.
INTRODUCCIÓN
99
Respecto
al
colgajo
inguinal
clásico
no
supone
un
incremento
en
la
complejidad
técnica
en
la
disección
de
los
vasos
a
anastomosar,
pero
sí
un
aumento
de
la
misma
en
la
disección
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
por
su
pequeño
calibre.
De
la
misma
forma
evita
el
uso
de
técnicas
de
supramicrocirugía
precisas
en
el
colgajo
SCIP
“clásico”.
El
territorio
cutáneo
es
diferente
respecto
a
los
anteriores,
permitiendo
paletas
cutáneas
de
gran
tamaño
y
el
cierre
directo
de
la
zona
donante.
Por
tanto,
encontramos
en
este
colgajo
SCIP
ventajas
adicionales
respecto
a
colgajo
inguinal
clásico
y
el
colgajo
SCIP
“clásico”,
evitando
muchos
de
sus
inconvenientes.
100
HIPÓTESIS
DE
TRABAJO
101
2.
HIPÓTESIS
DE
TRABAJO
102
HIPÓTESIS
DE
TRABAJO
HIPÓTESIS
DE
TRABAJO
103
“El
colgajo
SCIP
directo
basado
en
la
rama
superficial
de
la
arteria
iliaca
circunfleja
superficial
es
un
colgajo
microquirúrgico
de
perforantes
de
base
vascular
constante,
y
cuenta
con
diferencias
en
el
pedículo
y
el
territorio
cutáneo
en
relación
con
el
colgajo
SCIP
clásico.
Permite
la
reconstrucción
microquirúrgica
adecuada
y
fiable
en
diferentes
escenarios
de
elevada
complejidad.
Mediante
técnicas
de
imagen
es
posible
demostrar
la
presencia,
localización
y
constancia
anatómica
de
su
eje
vascular.”
104
OBJETIVOS
105
3.
OBJETIVOS
OBJETIVOS
106
OBJETIVOS
107
1-‐Establecer
la
constancia
anatómica
de
la
rama
superficial
de
la
arteria
circunfleja
superficial
(SCIA)
mediante
el
estudio
con
tomografía
computarizada
de
multidetectores
(MDCT).
2-‐Determinar
la
localización
mediante
valores
de
coordenadas
respecto
al
ombligo
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
en
su
salida
al
plano
superficial
en
una
zona
anatómica
determinada
mediante
el
estudio
con
MDCT.
3-‐Corroborar
mediante
Eco-‐Doppler
de
la
presencia
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
en
el
punto
identificado
por
MDCT.
4-‐Demostrar
que
el
pedículo
del
colgajo
SCIP
directo
está
constituido
por
la
rama
superficial
de
la
SCIA
y
es
constante.
Establecer
la
diferencias
en
eje
vascular
y
territorio
cutáneo
entre
el
colgajo
SCIP
directo
y
los
colgajos
inguinal
clásico
y
SCIP
clásico.
5-‐
Relativizar
los
datos
de
coordenadas
de
la
salida
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
obtenidos
respecto
al
ombligo
a
ambas
espinas
iliacas
anterosuperiores
(EIAS).
6-‐Definir
la
utilidad
del
MDCT
en
la
planificación
prequirúrgica
del
colgajo
SCIP
directo
y
su
aplicación
práctica.
7-‐Establecer
la
aplicación
clínica
del
colgajo
SCIP
directo,
ventajas
e
inconvenientes.
108
MATERIAL
Y
MÉTODOS
109
4.
MATERIAL
Y
METODOS
MATERIAL
Y
MÉTODOS
110
MATERIAL
Y
MÉTODOS
111
4.1. TIPO DE ESTUDIO
El presente estudio prospectivo se realizó durante el periodo 2013 y 2015. Se encuentra
estructurado en cuatro partes diferentes:
1ª-‐Parte, recogida de datos de coordenadas de posición bilateral de la rama superficial de
la SCIA atendiendo a su identificación radiológica mediante la información obtenida de
MDCT.
2ª-‐Parte, recogida de datos de coordenadas de posición bilateral de la rama superficial de
la SCIA atendiendo a su identificación ecográfica mediante la información obtenida por
Eco-‐Doppler.
3ª-‐Parte, planteamiento de la técnica quirúrgica en la realización del colgajo SCIP directo
o “puro” basado en la rama superficial de la SCIA. Planificación preoperatoria y técnica de
elevación del colgajo.
4ª-‐Parte, técnicas estadísticas
Consideramos la primera y segunda parte un estudio anatómico y la tercera parte una técnica
quirúrgica. En la cuarta parte resumimos las técnicas estadísticas empleadas.
Los pacientes incluidos en la base de datos fueron sometidos a la prueba de MDCT por
diferentes indicaciones. En ningún caso fueron sometidos a la realización de la prueba por
motivo de este estudio. El coste económico y la radiación sufrida en la zona fue debida a
necesidades ajenas a la recogida de datos de este estudio.
La base de datos a partir de la cual se obtuvo la información necesaria para la realización de
este estudio fue diseñada y obtenida una vez creada la hipótesis de trabajo. Los pacientes
incluidos cumplen una serie de criterios
Criterios de inclusión:
1-‐ Pacientes intervenidos de procedimiento reconstructivo microquirúrgico en el
servicio de Cirugía Plástica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en el periodo
comprendido entre 1 de Enero de 2013 y el 31 de Diciembre de 2014. Listados en el
programa Lotus Organizer del servicio de Cirugía Plástica
2-‐Pacientes que realizaron consulta preanestésica reglada con recogida de información
en el sistema informático de historias clínicas SAP.
3-‐Pacientes a los que se les realizó un MDCT en el periodo de tiempo comprendido
entre el entre 1 de Enero de 2013 y el 31 de Diciembre de 2014.
4-‐MDCT realizado comprende, como mínimo, la zona a estudiar y adyacente, es decir,
desde la región umbilical hasta el muslo (en su unión del 1/3 proximal con 1/3 medio).
Criterios de exclusión
1-‐El MDCT no tiene la resolución adecuada y/o no puede analizarse por software
radiológico específico sin problemas y/o no comprende la zona estudiada.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
112
4.2. ESTUDIO ANATOMICO MEDIANTE MDCT
Recogida de datos de coordenadas de posición bilateral de la rama superficial de la SCIA
atendiendo a su identificación radiológica mediante la información obtenida de MDCT.
Se incluyeron inicialmente un total de 100 pacientes que cumplían el punto 1 de los criterios de
inclusión. Sobre este total de 100 pacientes se aplicaron el resto de criterios de inclusión y de
exclusión. Se eliminaron un total de 9 pacientes. Uno de los pacientes no cumplió criterios de
inclusión por ausencia de consulta preanestésica en el sistema SAP y los otros 8 no
presentaron un MDCT adecuado para su estudio, por localización o ausencia de resolución
adecuada. Los números de pacientes que quedan excluidos del estudio por cumplir criterios de
exclusión son: 31, 32, 37, 38, 40, 45, 49, 56 y 74.
La base de datos definitiva a partir de la que se obtuvo la información para la realización del
presente estudio incluye un total de 91 pacientes. Estos datos fueron recogidos por el
investigador en una hoja de datos específica para cada paciente, en las dos primeras fases del
estudio.
Nombre:
MATERIAL Y MÉTODOS 113
El equipo radiológico utilizado corresponde a MDCT Philips JCT, de 256 coronas de
deslizamiento, con colimación 128x0,625. Se realiza la adquisición de imágenes en fase arterial.
Se utiliza el contraste intravenoso iodado medio (350 mg/ml) con un total de 110 ml a
perfusión de 4 a 5 ml/s. El contraste es introducido intravenoso mediante cánula de 18G
localizada a nivel de vena distal del antebrazo. La adquisición de imágenes se inicia con un
“bolus track” de 150 H. U. Threshold y un “Pich Factor” de 1.
En esta primera parte del estudio, se analizó el MDCT de cada paciente y los datos presentes en
su historia clínica informatizada en el sistema SAP del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Los datos recogidos para cada uno de los pacientes son:
-‐ Nombre y apellidos.
-‐ Número de inclusión.
-‐Número de historia clínica.
-‐Fecha de nacimiento y años en el momento de recogida de datos.
-‐Sexo.
-‐Talla.
-‐Peso.
-‐Índice de masa corporal (IMC).
-‐Coordenadas SCIP:
+Coordenada X SCIP derecho.
+Coordenada Y SCIP derecho.
+Coordenada X SCIP izquierdo.
+Coordenada Y SCIP izquierdo.
-‐Coordenadas EIAS:
+Coordenada X EIAS derecha.
+Coordenada Y EIAS derecha.
+Coordenada X EIAS izquierda.
+Coordenada Y EIAS izquierda.
El apartado correspondiente en la hoja de recogida de datos a “Eco-‐Doppler” se incluyeron los
siguientes datos adicionales:
-‐Coordenadas Eco-‐Doppler:
+Coordenada X Eco SCIP derecho.
+Coordenada Y Eco SCIP derecho.
+Coordenada X Eco SCIP izquierdo.
+Coordenada Y Eco SCIP izquierdo.
Estos datos corresponden a la segunda parte del estudio y será comentado en su epígrafe
específico.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
114
4.2.1. METODOLOGÍA DE RECOGIDA DE DATOS
El método de trabajo en la que se basó la primera Parte de recogida de datos de
coordenadas de posición bilateral de la rama superficial de la SCIA atendiendo a su
identificación radiológica mediante la información obtenida de MDCT, consistió en la
utilización de las imágenes del MDCT de cada paciente por separado. Mediante el software de
integración tridimensional se consiguieron imágenes 3D que permitieron la valoración
simultánea de todas las imágenes en eje axial, coronal y sagital. Por tanto, fue posible
establecer la distancia en milímetros de unas estructuras con otras en tres ejes de coordenada.
[Link]. PROCESADO INFORMÁTICO DE IMÁGENES
En primer lugar y una vez cargado el MDCT del paciente mediante el programa de visualización
“3D Viewer” se transforman las imágenes bidimensionales del MDCT en imágenes
volumétricas. En la imagen siguiente mostramos el aspecto general de las imágenes 2D una vez
procesadas a 3D:
Imagen de procesado 3D inicial. Centro reconstrucción 3D, lateral de arriba abajo plano axial, plano coronal y plano sagital
[Link]. COLOCACIÓN DEL CENTRO DE REFERENCIA INICIAL
Todas las mediciones se tomaron respecto a un eje de coordenadas que corresponde a un
punto anatómico fijo, y que en nuestro caso fue el ombligo. Se otorgó valor cero tanto al eje X
como al eje Y en este punto en los 3 planos, axial, coronal y sagital.
Las mediciones en el MDCT fueron tomadas sobre un eje de coordenadas en los tres planos,
axial, coronal y sagital. Estas coordenadas, identificadas a nivel radiológico en el estudio del
MDCT, recibieron valores en X e Y, tomando como punto cero del eje de coordenadas el
ombligo. Estos valores fuero expresados en milímetros como unidad básica de medida.
Este sistema de traslado de coordenadas radiológicas a la proyección de las mismas a nivel
clínico en el paciente como método de planificación preoperatoria, se encuentra sobradamente
MATERIAL Y MÉTODOS 115
contrastado en eficacia y eficiencia en la literatura científica y en la práctica clínica. Por tanto,
lo consideramos como un método seguro y fiable en el actual estudio.
Establecimos el eje de coordenadas en el plano axial, coronal y sagital. En las siguientes
imágenes ilustramos la colocación inicial del eje de coordenadas en estos tres planos a nivel del
ombligo
Plano AXIAL
Plano CORONAL
Plano SAGITAL
MATERIAL
Y
MÉTODOS
116
Detalle
de
la
colocación
del
eje
de
coordenadas
a
nivel
de
ombligo
en
la
imagen
volumétrica
3D:
[Link].
COLOCACIÓN
DEL
SEGUNDO
PUNTO
DE
REFERENCIA
Se
estableció
el
segundo
punto
de
referencia.
Este
segundo
punto
corresponde
a
una
estructura
anatómica
fácilmente
identificable
tanto
a
nivel
radiológico
como
clínico.
Es
la
porción
más
anterior
y
superficial
de
la
Espina
Iliaca
Antero-‐Superior
(EIAS).
Esta
prominencia
ósea
es
fácilmente
palpable
a
través
de
la
piel
en
todos
los
pacientes
y
fácilmente
identificable
en
los
estudios
radiológicos,
desde
los
más
básicos
como
una
radiografía
simple
hasta
los
más
complejos
como
un
MDCT.
De
esta
manera
asignamos
unos
valores
X
e
Y
a
cada
una
de
las
EIAS
(derecha
e
izquierda)
tomando
como
punto
cero
el
ombligo.
Estos
valores
expresados
en
milímetros
son
apuntados
en
su
lugar
correspondiente
en
la
hoja
de
recogida
de
datos.
Los
valores
Y
de
ambas
EIAS
serán
por
tanto,
respecto
al
punto
cero
que
representa
el
ombligo,
NEGATIVOS.
El
valor
X
en
el
caso
de
la
EIAS
derecha
será
NEGATIVO
y
en
el
caso
de
la
EIAS
izquierda
será
POSITIVO
respecto
al
punto
cero
que
representa
el
ombligo.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
117
En
las
siguientes
imágenes
ilustramos
la
metodología
de
la
toma
de
datos
X
e
Y
de
la
EIAS.
Se
ilustra
solamente
en
imágenes
la
toma
de
estos
datos
en
el
particular
de
la
EIAS
izquierda.
Plano
AXIAL
(valor
de
X)
Localización
de
la
EIAS
en
el
MDCT
(línea
verde)
Toma
de
valor
en
milímetros
de
distancia
de
EIAS
a
eje
de
coordenadas
(ombligo).
Al
ser
lado
izquierdo
se
expresa
el
valor
X
obtenido
en
positivo.
En
este
caso
X=117mm
MATERIAL
Y
MÉTODOS
118
Plano
SAGITAL
y
CORONAL
(valor
de
Y)
Localización
de
la
EIAS
en
el
MDCT
(línea
verde
imagen
derecha
y
azul
en
imagen
izquierda)
Toma
de
valor
en
milímetros
de
distancia
de
EIAS
a
eje
de
coordenadas
(ombligo).
Al
ser
Y
el
valor
obtenido
es
por
definición
negativo,
independientemente
del
lado
analizado.
En
este
caso
Y=-‐104mm
Como
se
puede
evidenciar
en
las
imágenes
anteriores
el
eje
sagital
permite
también
establecer
el
valor
de
la
coordenada
X
como
en
el
eje
axial,
lo
que
sirve
de
comprobación
de
medición
correcta
en
el
eje
axial.
De
la
misma
forma
la
proyección
sagital
y
coronal
permite
establecer
el
valor
de
Y
también
en
doble
proyección,
apoyando
el
resultado
idéntico
la
corrección
de
la
medición.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
119
[Link].
IDENTIFICACIÓN
DE
LA
RAMA
SUPERFICIAL
DE
LA
SCIA
Se
procedió
a
la
identificación
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
a
nivel
bilateral,
en
cada
uno
de
los
pacientes
estudiados,
y
la
asignación
en
valores
de
coordenadas
X
e
Y,
expresadas
en
milímetros,
de
su
posición
respecto
al
punto
cero
elegido
(ombligo).
Se
recuerda
que
la
rama
superficial
de
la
SCIA
es
la
base
vascular
en
el
diseño
del
colgajo
SCIP
“puro”
o
directo
objeto
de
esta
tesis
doctoral.
En
cada
uno
de
los
MDCT
se
buscó
de
forma
bilateral
el
punto
de
nacimiento
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
y
su
punto
de
salida
a
plano
superficial
por
encima
de
la
fascia
profunda
o
fascia
lata.
Para
ello
se
realizó
el
seguimiento
de
la
SCIA
desde
su
nacimiento
en
la
arteria
femoral
común
hasta
su
división
en
rama
superficial
y
profunda,
que
se
produce
de
manera
medial
al
borde
medial
de
la
fascia
del
músculo
sartorio.
Posteriormente
a
esta
división,
se
siguió
la
rama
superficial
de
la
SCIA
hasta
que
evidencia
su
paso
sobre
la
fascia
profunda
o
fascia
lata.
Consideramos
el
punto
ideal
para
la
identificación
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
su
paso
de
plano
profundo
a
superficial
ya
que
consideramos
este
el
punto
de
referencia
ideal
en
el
diseño
y
la
disección
clínica
del
colgajo.
Se
localiza
y
marca
en
el
MDCT
la
proyección
cutánea
de
este
punto
(paso
a
través
de
la
fascia
lata
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA)
con
la
finalidad
de
proporcionar
valores
de
coordenadas.
Imágenes
de
MDCT
donde
se
localiza
la
rama
superficial
de
la
SCIA
y
su
proyección
en
la
piel
del
paciente
marcada
con
flecha
Imágenes
de
MDCT
en
reconstrucción
3D
donde
se
localiza
la
rama
superficial
de
la
SCIA
y
su
trayectoria
subcutánea.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
120
Una
vez
identificada
la
rama
superficial
de
la
SCIA
es
preciso,
como
hemos
dicho,
establecer
su
posición
relativa
respecto
al
punto
cero
del
eje
de
coordenadas
elegido
situado
sobre
el
ombligo.
Los
valores
de
coordenadas
X
e
Y
en
la
identificación
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
(denominada
en
el
estudio
coordenada
de
SCIP),
se
tomaron
en
milímetros
como
unidad
básica
de
medida.
En
las
siguientes
imágenes
ilustramos
la
metodología
de
la
toma
de
datos
X
e
Y
del
SCIP.
Se
ilustra
solamente
en
imágenes
la
toma
de
estos
datos
en
el
particular
del
SCIP
izquierdo.
Plano
AXIAL
(valor
de
X)
Localización
del
SCIP
en
el
MDCT
(flecha).
Eje
de
coordenadas
sobre
ombligo
(línea
verde)
Toma
de
valor
en
milímetros
de
distancia
del
SCIP
a
eje
de
coordenadas
(línea
verde).
Al
ser
lado
izquierdo
se
expresa
el
valor
X
obtenido
en
positivo
(línea
blanca).
En
este
caso
X=103mm.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
121
Plano
SAGITAL
(valor
de
Y)
Se
coloca
el
eje
del
MDCT
a
nivel
de
la
flecha
que
marca
la
rama
superficial
de
la
SCIA
en
el
eje
axial,
y
se
cambia
a
plano
sagital
sin
cambiar
este
eje.
Mediante
el
desplazamiento
de
imagen
se
localiza
el
ombligo.
Se
toman
valores
del
ombligo
a
la
línea
que
marca
la
Y
del
SCIP
(línea
roja)
y
de
nuevo
la
X
(línea
verde).
En
este
caso
la
Y
es
negativa
por
definición
y
la
X
es
positiva
al
ser
izquierda.
En
este
caso
X=103mm
e
Y=-‐119mm.
El
eje
sagital
permite
también
establecer
el
valor
de
la
coordenada
X,
como
en
el
eje
axial,
esto
sirve
de
comprobación
de
medición
correcta
en
el
eje
axial.
Dada
la
concordancia
en
valores
Y
entre
el
eje
sagital
y
coronal,
no
aportando
este
último
ninguna
información
adicional,
se
decidió
no
incluirlo
en
la
determinación
de
Y
en
el
estudio
de
coordenadas
del
SCIP.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
122
Con
los
datos
anteriores
se
cumplimentó
la
hoja
de
recogida
de
datos.
Se
obtuvo,
por
tanto,
las
coordenadas
del
SCIP
derecho
e
izquierdo
así
como
las
coordenadas
de
la
EIAS
derecha
e
izquierda.
Estos
datos
fueron
expresados
en
milímetros
y
siempre
son
en
referencia
a
un
punto
fijo,
con
valor
cero
en
coordenadas,
localizado
en
el
ombligo.
Con
ello
se
obtuvo:
-‐Posición
de
un
punto
anatómico
fijo
como
es
el
ombligo,
fácilmente
identificable
clínicamente
“in
vivo”,
que
corresponde
a
un
valor
X
e
Y
de
cero.
-‐Datos
de
coordenadas
de
dos
puntos
anatómicos
constantes
como
son
ambas
EIAS,
respecto
a
un
punto
fijo
inicial
(ombligo)
fácilmente
identificables
clínicamente
“in
vivo”,
con
valores
X
e
Y
determinados,
expresados
en
milímetros,
independientes
entre
pacientes
y
bilaterales.
-‐Datos
de
coordenadas
de
los
dos
puntos
de
salida
(lado
derecho
e
izquierdo)
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
a
nivel
de
la
fascia
lata
(o
lámina
cribiforme)
respecto
a
un
punto
fijo
inicial
(ombligo)
con
valores
X
e
Y
determinados,
expresados
en
milímetros,
independientes
entre
pacientes
y
bilaterales.
Con
todos
estos
datos
se
pudo
inferir
la
posición
del
SCIP
derecho
respecto
a
la
EIAS
derecha
y
de
manera
idéntica
del
SCIP
izquierdo
respecto
a
la
EIAS
izquierda,
con
una
simple
conversión
matemática.
De
tal
manera:
-‐SCIP
derecho(d)
respecto
a
EIAS
derecha
(d)
o
SCIP
relativo
derecho
⎢X(EIASd)⎢-‐⎢X(SCIPd)⎢=X
SCIP
relativo
derecho
(siempre
positivo)
⎢Y(EIASd)⎢-‐⎢Y(SCIPd)⎢=Y
SCIP
relativo
derecho
(siempre
negativo)
-‐SCIP
izquierdo
(i)
respecto
a
EIAS
izquierda
(i):
⎢X(SCIPi)⎢-‐
⎢X(EIASi)⎢=
X
SCIP
relativo
izquierdo
(siempre
negativo)
⎢Y(EIASi)⎢-‐
⎢Y(SCIPi)⎢=Y
SCIP
relativo
izquierdo
(siempre
negativo)
Por
tanto
y
según
la
conversión
anterior,
se
desplazó
el
punto
cero
de
coordenadas
del
SCIP
del
ombligo
a
cada
una
de
las
crestas
iliacas
de
manera
homolateral.
Es
decir:
-‐Los
valores
de
coordenadas
obtenidos
del
SCIP
derecho
se
refieren
a
un
eje
de
coordenadas
que
tiene
como
centro
la
EIAS
derecha.
-‐Los
valores
de
coordenadas
obtenidos
del
SCIP
izquierdo
se
refieren
a
un
eje
de
coordenadas
que
tiene
como
centro
la
EIAS
izquierda
.
El
motivo
de
esta
conversión
es
que
no
se
altera
los
valores
en
absoluto,
solamente
se
convierte
el
punto
cero
de
coordenadas
para
el
SCIP
derecho
a
la
EIAS
derecha
y
el
punto
cero
de
coordenadas
del
SCIP
izquierdo
a
la
EIAS
izquierda.
Es,
por
tanto,
una
relativización
del
único
punto
central
de
referencia
inicial
a
dos
puntos
de
referencia
laterales
y
a
su
vez
homolaterales
a
cada
SCIP.
De
esta
manera
se
pudo
identificar
los
SCIP
en
relación
a
su
EIAS
homolateral
lo
que
puede
ser
de
gran
utilidad
clínica
en
este
estudio,
elemento
sobre
el
que
retomaremos
más
adelante.
Tanto
en
lo
que
respecta
a
las
coordenadas
del
SCIP
(doble
en
cada
paciente,
uno
izquierdo
y
uno
derecho)
como
a
la
EIAS
(doble
en
cada
paciente,
uno
izquierdo
y
uno
derecho)
fueron
tomadas
en
todos
los
pacientes
analizados.
La
validez
de
estas
coordenadas
fueron
comprobadas
por
radiólogo
especialista
en
radiología
vascular
intervencionista.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
123
4.2.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
Inicialmente se tomó una muestra de 100 pacientes que cumplían los criterios de inclusión del
estudio que nos ocupa. Lo recordamos brevemente, se tomaron aquellos pacientes que fueran a
someterse a un proceso reconstructivo microquirúrgico en el S. de C. Plástica del Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau en el periodo comprendido entre 1 de Enero de 2013 y el 31 de
Diciembre de 2014 y que tuvieran realizado un MDCT que incluyera la zona inguinal
Posteriormente se eliminaron un total de 8 pacientes por cumplir criterio de exclusión.
Quedando finalmente la muestra representada por un total de 91 pacientes. A continuación
analizamos los detalles estadísticos de la muestra:
La distribución por sexo se muestra en la tabla siguiente:
Frecuencia Porcentaje
Válidos Mujeres 58 63,7
Varones 33 36,3
Total 91 100,0
La
distribución
por
edad
presentó
una
media
de
53,9
años
(desviación
estándar
de
12,55)
La
siguiente
gráfica
muestra
la
distribución
por
edad
de
la
muestra.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
124
No
aparecieron
diferencias
significativas
en
la
distribución
por
edades
en
función
del
sexo
(P=0.168)
Sexo N Media Desviación típ.
Edad Femenino 58 54,97 9,79
Masculino 33 51,18 16,21
De la misma manera se analizó el peso, la estatura y el IMC de los pacientes incluidos en el
estudio. En las siguientes gráficas mostramos la distribución de la muestra de pacientes
escogida según estos parámetros.
La siguiente gráfica muestra la distribución por peso de la muestra.
La
siguiente
gráfica
muestra
la
distribución
por
estatura
de
la
muestra.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
125
La
siguiente
gráfica
muestra
la
distribución
por
IMC
de
la
muestra.
Se
analizó
el
peso,
estatura
e
IMC
en
función
del
género
de
los
pacientes.
Pudimos
observar
la
existencia
de
diferencias
significativas
en
la
distribución
de
estas
variables
en
función
del
sexo
de
los
pacientes.
Sexo N Media Desviación típ.
Peso (kG) Femenino 58 65,14 10,807
Masculino 33 72,70 14,317
Estatura (cm) Femenino 58 161,91 5,282
Masculino 33 169,76 8,062
IMC Femenino 58 24,92 4,1031
Masculino 33 25,109 3,9892
Los
pacientes
del
sexo
masculino
contaron
con
un
mayor
peso
y
estatura
(student
t
test
P=0.006
y
P=0.0001,
respectivamente).
No
aparecieron
diferencias
en
el
IMC
(P=0.832).
MATERIAL
Y
MÉTODOS
126
4.3. ESTUDIO ANATOMICO MEDIANTE ECO-‐DOPPLER
Recogida de datos de coordenadas de posición bilateral de la rama superficial de la SCIA
atendiendo a su identificación ecográfica mediante la información obtenida por Eco-‐
Doppler.
Se procedió a la recogida de datos el día de la intervención programada de aquellos pacientes
incluidos en el estudio desde Junio de 2013 hasta Junio de 2015, con el siguiente patrón:
-‐Todas las determinaciones fueron realizadas por el mismo investigador
-‐El investigador no conocía los datos de coordenadas de los SCIPs tomados en el
estudio radiológico por MDCT de forma previa a la realización del estudio bajo Eco-‐
Doppler.
-‐La exploración se realizó una vez el paciente se encontraba bajo anestesia general,
siempre con el mismo aparato de Eco-‐Doppler y siempre desde el lado derecho del
paciente.
-‐Se incluyeron pacientes candidatos a cualquier indicación de procedimiento
microquirúrgico.
El método de recogida de datos fue estandarizado, se buscó la señal ecográfica vascular de la
rama superficial de la SCIA a nivel inguinal mediante un aparato de Eco-‐Doppler manual. La
búsqueda de esta rama se inició según las marcas anatómicas descritas en apartados
anteriores, de tal manera que se busca en el triángulo femoral, dos traveses de dedo por debajo
del ligamento inguinal, un dedo medial a la arteria femoral profunda y medial al borde medial
del músculo sartorio.
El protocolo seguido fue el siguiente a nivel bilateral, comenzando siempre por el lado derecho:
-‐Localización y marcado de la EIAS.
-‐Localización y marcado del borde externo del pubis
-‐Localización y marcado de la línea que une los dos puntos anteriores, que corresponde
al ligamento inguinal.
-‐Localización y marcado del borde medial del músculo sartorio.
-‐Localización y marcado de la arteria femoral común por palpación de su pulso.
-‐Dibujo de eje de coordenadas en el ombligo para toma de medidas.
MATERIAL Y MÉTODOS 127
Una vez establecidos todos los puntos de referencia anteriores se procedió a la búsqueda de la
salida de la rama superficial de la SCIA a nivel del triángulo femoral mediante Eco-‐Doppler. Se
utilizó en todos los casos estudiados el mismo aparato con la misma pieza de mano (Doppler
Hadeco -‐ BIFLOW ES-‐100V4 con sonda de 8 Mhz) .
Imágenes del aparato Eco-‐Doppler utilizado en todos los pacientes del estudio en esta segunda parte
Es muy importante indicar que la punta de la pieza de mano tiene un diámetro de 10mm. Este
elemento es de capital importancia a la hora de evaluar la precisión que otorga en milímetros
la identificación de la rama superficial de la SCIA con este método. Nos encontramos con un +/-‐
10mm de variación asumible en los resultados de las mediciones con Eco-‐Doppler.
Imágenes de cabezal de Eco-‐Doppler Detalle que muestra su diámetro de 10mm
Se realizó la búsqueda de la rama superficial de la SCIA con las referencias anteriormente
marcadas, de forma medial al borde medial del sartorio, lateral al borde lateral de la arteria
femoral común y por debajo del ligamento inguinal. Con estas referencias el Eco-‐Doppler
localizará la rama superficial de la SCIA al atravesar la fascia lata y no las ramas perforantes de
la rama profunda de la SCIA ya que estas anatómicamente salen laterales al borde medial del
sartorio. De la misma forma la arteria epigástrica superficial es más medial a la zona de
búsqueda y por tanto no será identificada de forma accidental por el Eco-‐Doppler.
MATERIAL Y MÉTODOS
128
Se sometieron a la búsqueda de la rama superficial de la SCIA con Eco-‐Doppler un total de 18
pacientes (19,8% del total de 91 pacientes) pertenecientes al estudio. Se realizó de forma
bilateral y desde el lado derecho del paciente. Una vez localizada la rama mediante la audición
correcta de su latido arterial se procedió a su marcado a nivel cutáneo con rotulador indeleble
de punta fina.
Posteriormente se tomaron los valores, en milímetros, para X e Y de los puntos obtenidos,
tanto en el lado derecho como en el izquierdo, respecto al ombligo (punto cero del eje de
coordenadas) con mediciones en ángulos de 90 grados.
Estos datos fueron anotados después de las mediciones en la hoja de recogida de datos del
paciente correspondiente, identificado por su número de historia clínica. En concreto los
pacientes a los que se les realizó el estudio ecográfico corresponden a los números de inclusión
18, 20, 23, 35, 43, 47, 48, 51, 57, 58, 61, 64, 69, 71, 81, 85, 92 y 95.
Marcaje prequirúrgico de SCIP (Varón) Marcaje prequirúrgico de SCIP (Mujer)
Marcaje prequirúrgico de SCIP (varón) Marcaje prequirúrgico de SCIP (mujer)
MATERIAL Y MÉTODOS 129
4.4. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se expone el planteamiento de la técnica quirúrgica en la realización del colgajo SCIP
directo, superior o “puro” basado en la rama superficial de la SCIA, su planificación
preoperatoria y técnica de elevación del colgajo.
Tal y como se indica en el enunciado anterior, nos centraremos en el SCIP directo o “puro”.
Insistir en que esta variante de SCIP está basada en la rama superficial de la SCIA que irriga
preferentemente el territorio medial y craneal a la EIAS. El colgajo diseñado sigue en su borde
lateral el recorrido marcado por la cresta ilíaca. Esta rama superficial de la SCIA es, como
hemos indicado en apartados anteriores, una perforante cutánea directa tipo “C” de
Nakajima[12].
Este SCIP directo difiere por tanto, en su base vascular y territorio cutáneo, tanto del colgajo
inguinal clásico descrito por Mc Gregor[8], como del colgajo microquirúrgico libre de
perforantes tipo SCIP descrito por Koshima[33].
En lo que respecta a su base vascular estos colgajos (colgajo inguinal y SCIP de Koshima) están
basados en las ramas perforantes de la rama profunda de la SCIA, por tanto basados en
perforantes tipo F o D de Nakajima (perforantes indirectas). Y en lo que respecta a su territorio
cutáneo, igual para los dos, es lateral e inferior a la EIAS.
En azul diseño de colgajo inguinal clásico y SCIP indirecto En morado diseño de colgajo SCIP directo
MATERIAL
Y
MÉTODOS
130
Hay
que
tener
en
cuenta
que
los
territorios
del
SCIP
directo
y
el
SCIP
indirecto
pueden
solaparse
en
su
zona
de
intersección
por
la
acción
de
los
territorios
vasculares
dinámicos
a
través
de
los
“vasos
de
choque”.
Pudiendo
ampliarse
sus
territorios
periféricos
para
incluir
de
forma
parcial
territorio
cutáneo
de
su
colgajo
adyacente.
Siempre
se
debe
tener
en
cuenta
la
limitación
de
dicha
ampliación,
siendo
su
seguridad
vascular
indirectamente
proporcional
al
tamaño
de
esta
ampliación.
En
la
siguiente
imagen
podemos
ver
gráficamente
la
diferencia
en
los
territorios
cutáneos
entre
el
SCIP
directo
objeto
de
esta
tesis
doctoral
con
el
SCIP
indirecto
descrito
por
Koshima
y
el
colgajo
inguinal,
así
como
su
punto
de
intersección
cutánea.
Imagen
en
azul
de
colgajo
inguinal
y
SCIP
indirecto,
en
morado
colgajo
SCIP
directo
La
metodología
quirúrgica
consiste
en
una
planificación
previa
detallada
de
la
intervención,
para
minimizar
complicaciones,
riesgos
y
tiempo
quirúrgico
a
la
vez
que
maximizamos
resultados.
La
solicitud
de
un
MDCT
que
estudie
la
región
inguinal
asegurándose
que
los
cortes
realizados
sean
de
0,5mm
o
inferiores
es
el
primer
paso.
Una
vez
realizado
el
MDCT,
se
valorará
el
mismo
con
el
software
de
integración
volumétrica
tridimensional.
Realizaremos
la
búsqueda
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
localizando
la
misma
en
el
punto
que
atraviesa
la
fascia
lata
y
penetra
en
el
plano
superficial
para
irrigar
la
piel.
Ese
punto
se
marca
y
se
establece
su
relación
con
el
ombligo
en
eje
de
coordenadas
X
e
Y
utilizando
como
unidad
de
medida
milímetros.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
131
Establecemos
por
tanto:
-‐Evidenciar
la
presencia
de
SCIP
derecho
y/o
izquierdo.
-‐Eje
de
coordenadas
de
SCIP
derecho
e
izquierdo
respecto
al
ombligo.
Imagen
MDCT
de
localización
SCIP
Detalle
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
Estos
datos
se
apuntan
y
se
asocian
a
los
datos
del
paciente
para
su
uso
en
la
planificación
prequirúrgica
inmediata.
Se
acude
a
quirófano
con
los
datos
obtenidos
en
el
departamento
de
radiología
mediante
el
estudio
del
MDCT.
Una
vez
el
paciente
se
encuentre
dormido
y
en
decúbito
supino,
se
procede
a
marcar
los
puntos
de
referencia
anatómicos:
-‐EIAS
-‐Borde
interno
de
pubis.
-‐Ligamento
inguinal.
-‐Borde
interno
de
músculo
sartorio.
-‐Arteria
femoral
común.
Posteriormente
se
trasladan
al
paciente
las
coordenadas
obtenidas
en
el
estudio
del
MDCT
en
el
obteniendo
los
puntos
de
localización
de
ambos
SCIPs
que
se
marcan
con
un
punto
de
rotulador
indeleble.
Estos
pasos
se
muestran
en
la
siguiente
imagen.
Marcaje
y
localización
por
eje
de
coordenadas
(con
punto
cero
en
el
ombligo)
de
SCIP
derecho
e
izquierdo
MATERIAL
Y
MÉTODOS
132
Posteriormente
se
corrobora
la
presencia
de
las
ramas
superficiales
de
las
SCIAs
en
los
puntos
marcados
previamente
según
el
eje
de
coordenadas
del
MDCT
mediante
el
uso
del
Eco-‐
Doppler.
Colocando
el
Eco-‐Doppler
en
el
punto
señalado
se
debería
obtener
sonido
arterial,
la
maniobra
realizada
se
muestra
en
la
siguiente
imagen:
Localización
por
Eco-‐Doppler
de
SCIP
derecho
posterior
a
su
marcaje
por
coordenadas
de
MDCT
Una
vez
establecida
la
localización
de
la
salida
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
mediante
el
marcaje
de
las
coordenadas
del
MDCT
y
su
corroboración
mediante
Eco-‐Doppler
se
procede
al
diseño
del
colgajo.
Este
se
realiza
según
las
necesidades
de
la
zona
del
defecto
o
receptora,
en
longitud,
anchura
y
posición.
Siempre
teniendo
en
cuenta
que
su
diseño
es
medial
y
craneal
a
la
EIAS
y
paralelo
a
la
cresta
ilíaca.
Este
colgajo
SCIP
directo
permite
paletas
cutáneas
que
se
pueden
extender
desde
el
nacimiento
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA,
es
decir,
desde
el
punto
marcado
con
las
coordenadas
de
MDCT
y
Eco-‐Doppler
hasta
la
raíz
de
las
costillas,
así
como
tener
un
ancho
de
hasta
12
a
15
cm.
Es
posible
el
cierre
directo
de
la
zona
donante,
ya
que
la
piel
localizada
medial
y
superior
a
la
EIAS
y
medial
al
obligo
es
muy
elástica
y
fina,
mucho
más
que
la
correspondiente
al
colgajo
inguinal
clásico.
Por
tanto
permite
paletas
cutáneas
de
gran
tamaño
con
cierre
directo
de
la
zona
donante.
De
la
misma
forma,
la
paleta
cutánea
puede
desplazarse
a
craneal
para
obtener
una
mayor
longitud
de
pedículo.
Diseño
de
paleta
cutánea
de
SCIP
de
gran
tamaño
para
cobertura
de
defecto
importante
en
dorso
de
pie
MATERIAL
Y
MÉTODOS
133
Cuando
se
termina
la
planificación
quirúrgica
se
procede
a
realizar
la
intervención
quirúrgica
propiamente
dicha,
mediante
la
elevación
del
colgajo
SCIP
directo.
4.4.1.
BUSQUEDA
DE
LA
RAMA
SUPERFICIAL
DE
LA
SCIA
En
primer
lugar
se
realiza
la
búsqueda
de
la
rama
superficial
de
la
SCIA
mediante
una
incisión
cutánea
sobre
la
zona
marcada
como
punto
de
referencia
del
eje
vascular
del
SCIP.
Esta
incisión
se
diseña
con
una
longitud
de
5
a
8
centímetros
con
punto
medio
sobre
el
punto
marcado
por
las
coordenadas.
Se
incide
la
piel
y
se
realiza
una
disección
muy
cuidadosa
de
la
grasa
subcutánea,
avanzando
en
profundidad,
atravesando
en
primer
lugar
la
fascia
superficial
o
de
Scarpa,
se
llega
entonces
a
la
grasa
profunda
bajo
esta
fascia
y
se
continúa
la
disección
en
profundidad
hasta
localizar
la
rama
superficial
de
la
SCIA,
esta
estará
colocada
directamente
sobre
la
fascia
profunda
y
discurrirá
hacia
craneal
en
todo
su
trayecto
apoyada
sobre
ella.
Detalle
de
incisión
sobre
punto
marcado
del
SCIP
Detalle
del
pedículo
del
colgajo
(rama
superficial
de
la
SCIA)
4.4.2.
DISECCIÓN
DE
EJE
VASCULAR
A
continuación,
y
una
vez
localizada
la
rama
superficial
de
la
SCIA
que
constituye
el
eje
vascular
del
colgajo,
se
realiza
la
disección
del
mismo
hacia
proximal
unos
centímetros,
para
asegurar
una
correcta
colocación
del
eje
central
del
colgajo
sobre
ella
y
si
es
preciso
se
realizará
la
readaptación
del
mismo
a
las
nuevas
circunstancias.
Después
se
procede
a
la
disección
del
pedículo
hacia
su
vaso
fuente,
en
este
caso
la
SCIA,
y
posteriormente
de
esta
misma
SCIA
hasta
su
nacimiento
en
la
arteria
femoral
profunda.
Esto
aporta
varias
ventajas:
-‐Alargar
el
pedículo
para
una
mejor
adaptación
a
las
necesidades
en
la
zona
receptora.
-‐Aumentar
el
calibre
de
los
vasos
a
anastomosar
(aun
así
los
valores
de
la
arteria
rondan
el
milímetro
y
de
las
vena
o
venas
suelen
ser
inferiores
a
los
0,8
milímetros).
-‐Asegurar
que
el
pedículo
principal
del
colgajo
tiene
dos
o
al
menos
una
vena
que
permita
realizar
una
anastomosis
venosa
con
un
mínimo
de
garantías.
Estas
venas
drenan
a
la
vena
femoral
común,
pero
su
presencia,
aunque
frecuente,
no
es
constante.
-‐Si
estas
venas
no
aparecen
o
no
se
consideran
suficientes
para
asegurar
el
drenaje
venoso
del
colgajo
estamos
obligados
a
incluir
en
el
mismo
una
o
más
venas
superficiales
que
realicen
esta
función.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
134
Una
vez
disecada
la
SCIA
hasta
su
nacimiento
en
la
arteria
femoral
común
esta
se
marca
con
un
“vessel
loop”.
Lo
mismo
se
realiza
con
la
vena
o
venas
del
pedículo.
Si
no
están
presentes
las
venas
del
pedículo
principal
es
preciso
disecar
e
incluir
con
el
colgajo
una
vena
superficial
que
también
permanece
conectada
y
marcada.
Pedículo
vascular
con
una
arteria
y
una
vena
marcados
con
“vessel
loop”
en
sus
nacimientos
Detalle
de
la
imagen
anterior
de
la
arteria
y
la
vena
(obsérvese
el
tamaño
del
pedículo
que
es
de
3mm)
4.4.3.
DISECCIÓN
DEL
COLGAJO
Cuando
ya
se
ha
localizado
y
disecado
el
pedículo
vascular
del
colgajo,
se
procede
a
la
disección
propiamente
dicha
de
este.
Bien
a
nivel
medial
o
lateral
de
la
porción
más
próxima
del
colgajo
a
su
pedículo
se
inicia
la
elevación
del
mismo
directamente
sobre
la
fascia
profunda,
que
a
este
nivel
corresponde
a
la
fascia
superficial
de
los
músculos
oblicuos
abdominales.
Este
es
por
tanto
un
colgajo
cutáneo-‐graso
puro
ya
que
no
incluye
fascia
en
su
composición.
Debe
realizarse
la
disección
de
manera
muy
cuidadosa
y
siempre
con
visión
directa
del
pedículo,
ya
que
existe
el
riesgo
de
separar
este
pedículo
de
la
paleta
cutánea
si
no
se
avanza
la
disección
de
forma
muy
prudente.
Este
pedículo
debe
quedar
siempre
integrado
en
el
colgajo
MATERIAL
Y
MÉTODOS
135
Se
realiza
la
disección
en
uno
de
sus
bordes
hasta
la
porción
más
craneal
del
colgajo.
Imagen
de
la
disección
por
borde
medial
del
colgajo
SCIP
con
inclusión
del
pedículo
en
su
espesor
Una
vez
alcanzada
la
porción
más
proximal
del
colgajo
se
procede
a
su
elevación
completa
de
craneal
a
caudal
hasta
dejar
al
colgajo
basado
únicamente
en
sus
vasos.
Imagen
de
la
disección
desde
craneal
a
caudal
del
colgajo
Imagen
del
colgajo
SCIP
totalmente
independizado
y
solamente
conectado
a
la
zona
dónate
por
su
pedículo
vascular
MATERIAL
Y
MÉTODOS
136
4.4.4.
VALORACIÓN
E
INDEPENDIZACIÓN
DEL
COLGAJO
Finalmente,
una
vez
terminada
la
disección
del
colgajo,
se
comprueba
el
correcto
funcionamiento
de
éste
mediante
la
valoración
clínica
de
su
perfusión,
velocidad
de
relleno,
sangrado
cutáneo
en
bordes,
etc.
Merece
una
especial
mención
el
tratamiento
venoso
del
colgajo.
Si
se
ha
dejado
una
vena
superficial
de
drenaje
por
dudas
sobre
la
competencia
de
las
venas
del
pedículo
(sistema
venoso
profundo),
en
este
momento
podemos
“clampar”
la
vena
superficial.
Se
deja
así
al
colgajo
con
el
drenaje
venoso
profundo
únicamente.
Si
el
colgajo
inicia
un
proceso
de
congestión
venosa
(color
azulado,
relleno
arterial
más
rápido
tras
la
presión,
cambio
a
oscuro
de
la
sangre
en
los
bordes
de
la
piel,
etc.)
se
puede
considerar
al
sistema
venoso
profundo
insuficiente,
y
por
tanto
es
imperativo
realizar
una
anastomosis
venosa
adicional
con
el
sistema
venoso
superficial.
Por
el
contrario,
si
después
del
“clampado”
de
la
vena
superficial
el
colgajo
se
mantiene
en
condiciones
normales,
la
vena
superficial
es
innecesaria
y
por
tanto
no
es
preciso
realizar
su
anastomosis,
pudiendo
sacrificarse.
Una
vez
valorado
todo
lo
anterior
se
puede
proceder
a
la
automatización
del
colgajo.
Esta
no
debe
realizarse
hasta
que
la
zona
receptora
del
mismo
esté
preparada.
Con
los
vasos
receptores
completamente
disecados
y
autonomizados
(dos
venas
y
una
arteria
siempre
que
sea
factible),
comprobado
mediante
Eco-‐Doppler
la
competencia
del
flujo
de
la
arteria
receptora
(o
bien
mediante
su
sección
y
visionado
directo
de
su
sangrado
pulsátil)
y
toda
la
zona
receptora
preparada
para
la
recepción
del
colgajo
SCIP.
El
motivo
de
lo
anterior
es
minimizar
el
tiempo
de
isquemia
al
que
es
sometido
el
colgajo.
Imagen
de
colgajo
SCIP
independizado
de
su
zona
donante
y
listo
para
ser
anastomosado
en
zona
receptora
Imagen
de
zona
receptora
de
colgajo
SCIP
Detalle
de
vasos
receptores,
una
arteria
y
dos
venas
MATERIAL
Y
MÉTODOS
137
Cuando
se
realiza
la
anastomosis
vascular
del
colgajo
SCIP
se
siguen
los
mismos
criterios
que
en
el
resto
de
colgajos
libres,
especialmente
importantes
en
extremidad
inferior:
-‐Fijación
del
colgajo
con
sutura
previa
a
anastomosis
como
medida
de
seguridad.
-‐Siempre
que
sea
posible
realizar
dos
anastomosis
venosas.
-‐Siempre
que
sea
posible
realizar
la
anastomosis
arterial
en
“flow
through”.
-‐Realizar
las
anastomosis
en
orden
vena-‐arteria-‐vena.
Respecto
a
los
puntos
anteriores
hay
que
tener
en
cuenta
que,
en
no
pocas
ocasiones,
el
pedículo
del
SCIP,
es
decir
la
propia
SCIA
no
va
acompañada
de
dos
venas,
sino
que
tiene
sólo
una,
por
tanto
la
doble
anastomosis
venosa
no
es
factible.
De
la
misma
forma
el
“flow
through”
sólo
es
realizable
si
aparece
alguna
ramificación
proximal
de
la
SCIA
cercana
a
su
salida
de
la
arteria
femoral
común,
o
si
esta
SCIA
tiene
un
tronco
común
con
otro
vaso
como
puede
ser
la
SIEA.
Anastomosis
vascular
del
colgajo
SCIP
a
vasos
tibiales
anteriores
Detalle
de
la
anastomosis
arterial
y
doble
venosa
Una
vez
realizadas
las
anastomosis
se
procede
a
la
sutura
del
colgajo
e
su
zona
receptora
y
el
cierre
de
la
zona
donante
de
forma
directa.
Colocamos
drenajes
en
ambas
zonas
y
realizamos
el
seguimiento
postoperatorio
estándar
de
todos
los
procedimientos
con
colgajos
microquirúrgicos.
Resultado
posquirúrgico
inmediato
de
SCIP
Resultado
posquirúrgico
inmediato
de
zona
donante
de
SCIP
Zona
lesionada
para
reconstrucción
con
SCIP
Resultado
postquirúrgico
tardío
(un
año)
MATERIAL
Y
MÉTODOS
138
4.5. TÉCNICAS ESTADÍSTICAS
Todos los datos tomados mediante las mediciones de MDCT y Eco-‐Doppler descritos
anteriormente fueron introducidos en una hoja de Microsoft Excel estructurada de la siguiente
manera:
-‐Filas: datos
-‐Columnas:
+Número de inclusión.
+Número de Historia Clínica.
+Edad.
+Sexo.
+Peso.
+Estatura.
+Índice de Masa Corporal (IMC)
+Valor de coordenada X EIAS derecha.
+Valor de coordenada Y EIAS derecha.
+Valor de coordenada X EIAS izquierda.
+Valor de coordenada Y EIAS izquierda.
+Valor de coordenada X SCIP derecho.
+Valor de coordenada Y SCIP derecho.
+Valor de coordenada X SCIP izquierdo.
+Valor de coordenada Y SCIP izquierdo.
+Valor de coordenada X ecográfica SCIP derecho.
+Valor de coordenada Y ecográfica SCIP derecho.
+Valor de coordenada X ecográfica SCIP izquierdo.
+Valor de coordenada Y ecográfica SCIP izquierdo.
+Valor de coordenada X relativo a EIAS de SCIP derecho.
+Valor de coordenada Y relativo a EIAS de SCIP derecho.
+Valor de coordenada X relativo a EIAS de SCIP izquierdo.
+Valor de coordenada Y relativo a EIAS de SCIP izquierdo.
+Valor de coordenada X relativo a EIAS de valor ecográfico de SCIP derecho.
+Valor de coordenada Y relativo a EIAS de valor ecográfico de SCIP derecho.
+Valor de coordenada X relativo a EIAS de valor ecográfico de SCIP izquierdo.
+Valor de coordenada Y relativo a EIAS de valor ecográfico de SCIP izquierdo.
MATERIAL Y MÉTODOS 139
Todos los valores son numéricos, a excepción del sexo (V o M), y las coordenadas están
expresadas en milímetros. Se utilizaron códigos de color para cada bloque de coordenadas con
la finalidad de simplificar su estudio. El resultado de la tabla se ilustra en la figura siguiente:
Para la variables cuantitativas se llevó a cabo un análisis descriptivo incluyendo como medidas
de tendencia central la media, mediana y desviación estándar, así como el cálculo de
percentiles 5% y 95%. La comparación entre variables cuantitativas en función de variables
cualitativas dicotómicas como el sexo o la lateralidad se llevó a cabo con un Student-‐t test para
muestras independientes o casos apareados, en función de las características de las variables
analizadas. La correlación entre variables cuantitativas se realizó con el test de correlación r de
Pearson, o mediante técnicas de regresión lineal. Se utilizó un valor de P<0.05 para la
valoración de la significación estadística de los test.
La totalidad del estudio estadístico se llevó a cabo utilizando el paquete estadístico SPSS
versión 22.0.
140
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