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El documento presenta la manifestación de un Sr. sobre un incidente. El Sr. declara su identidad y experiencia laboral. Describe cómo ocurrió el incidente y si el supervisor tuvo responsabilidad. También opina sobre cómo evitar sucesos similares y quién es responsable del incidente. Finalmente, no agrega nada más a su declaración.

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MANIFESTACION DEL ………………………………………………………………………………………………,

SR. ……………………………………………………………………………………………, REFERENTE AL


INCIDENTE……………………………………………………………………………………….……………..

[Link] ud. ¿sus generales de ley?


dijo: mi nombre es…………………………………………………………………………….., identificado
con numero de D.N.I. ……………………...., de …….. años de edad, estado civil……………..,
con domicilio en…………………………………..………………………………………………………………..
…………..

[Link] ud. ¿cuál es el cargo que desempeña y su experiencia en el puesto?


dijo: soy …………………………………..…………………………, en la empresa de ………………..,
cuento con …………………… de experiencia en el puesto; mi experiencia total como
……………………………………………………..…….. es de…………….. años.

[Link] ud. ¿cómo sucedió el incidente?


dijo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

[Link] ud. Si el supervisor inmediato tiene alguna responsabilidad


dijo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….

[Link] ud. ¿cómo crees que se puede evitar sucesos similares?


DIJO:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….

[Link] ud. ¿quién tiene la responsabilidad en este incidente?


dijo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

[Link] ud. ¿tiene algo más que agregar a lo manifestado?


dijo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sr.
D.N.I.: SUPERVISOR

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