Encefalopatía hipóxico-
isquémica
Definición
Se entiende una constelación de signos neurológicos que aparece inmediatamente después
del parto tras un episodio de asfixia perinatal y que se caracteriza por un deterioro de la
alerta y de la capacidad de despertar, alteraciones en el tono muscular y en las respuestas
motoras, alteraciones en los reflejos, y a veces, convulsiones.
La EHI se produce como consecuencia de la deprivación de O2 al cerebro, bien por
hipoxemia
arterial o por isquemia cerebral, o por la concurrencia de ambas situaciones.
(FACTORES DE RIESGO)
Agente
Los problemas en la etapa final del embarazo que producen una interrupción del aporte de
oxígeno (hipoxemia) y del flujo sanguíneo (isquemia) condicionan la asfixia y, en situación
extrema, la EHI. En el 90% de los casos, la APN se debe a eventos pre o intraparto (75%
antes del parto y 15% durante el periodo expulsivo) y el resto a problemas posnatales como
paro cardiorrespiratorio; para los primeros hay cinco mecanismos básicos que son: la
interrupción del flujo sanguíneo umbilical, un intercambio gaseoso placentario inadecuado,
perfusión placentaria incorrecta, pobre oxigenación materna y la escasa reserva funcional
del producto.
Huésped
El flujo sanguíneo cerebral se mantiene constante gracias a un mecanismo de
autorregulación, dentro de ciertos extremos amplios, de presión arterial. Un neonato normal
puede tolerar el trabajo de parto sin problema, no así los que tengan una pobre reserva
funcional como los desnutridos en útero, los neonatos pretérmino o aquellos con
padecimientos agregados.
Ambiente
Matroambiente. Los embarazos de riesgo elevado, como los de madres con toxemia,
diabetes, hipertensión previa o edad menor de 18 años o mayor de 35 años, predisponen a
asfixia y a EHI en el producto.
Microambiente. Las contracciones uterinas intensas y prolongadas, la placenta previa
sangrante o su desprendimiento y la circular de cordón y/o compresión del mismo, son
algunos factores que pueden afectar gravemente al producto.
Macroambiente. Un pobre estado sociocultural influye por un mal control prenatal
Fisiopatogenia
Cuando el feto sufre hipoxia o isquemia hace una serie de ajustes circulatorios y
bioquímicos protectores del daño celular.
Al inicio, el fl ujo sanguíneo se redistribuye y respeta cerebro, suprarrenales y corazón, lo
que permite mantener estable el organismo. Si la asfi xia se prolonga, se pierden los
mecanismos de regulación vascular del cerebro; al afectarse el miocardio por la hipoxia,
disminuirá el gasto cardiaco lo que ocasiona hipotensión y descenso del fl ujo sanguíneo
cerebral (isquemia). El tiempo en que la hipoxia/isquemia puede producir daño se relaciona
con la gravedad del daño y la madurez del niño. A mayor madurez menor tiempo para el
daño.
De los cambios bioquímicos, en un principio aumenta la glucogenólisis y la glucólisis para
elevar el aporte de glucosa al cerebro. Se secretan endorfi nas que pueden sedar al feto y
disminuyen su actividad con lo que mantiene reservas de enlaces de alta energía o ATP. La
glucosa es la principal fuente de energía del cerebro y se consume muy rápido y la
hipoxemia agrava el problema; al no haber oxígeno, ocurre metabolismo anaerobio para
producir ATP, lo que consume más rápido la glucosa y ocasiona acidosis láctica. Al
disminuir el ATP, se afectan las bombas de sodio y potasio lo que ocasiona hiponatremia e
hiperpotasemia; aumenta el sodio intracelular que atrae agua, lo que resulta en edema
cerebral. En esta etapa la muerte neuronal ocurre por edema y lisis.
La disminución de ATP también produce radicales de oxígeno libre que causan daño tisular
directo al romper los lípidos de la membrana de la célula, por peroxidación. La reanimación
con oxígeno en altas concentraciones, puede aumentar la formación de radicales libres y sus
efectos dañinos.
La infección/infl amación también puede causar lesión cerebral por la producción de ciertas
citocinas que atraviesan la barrera hemato-encefálica y producen lesión directa de las
neuronas o bien involucra al choque séptico en la etapa fetal, con isquemia cerebral
secundaria. La liberación de aminoácidos excitatorios, como el glutamato, estimula
receptores celulares que permiten una mayor entrada de sodio a la célula lo que incrementa
el edema celular. También ocurre aumento de calcio intracelular lo que desencadena la
liberación de enzimas
(proteasas, endonucleasas, fosfolipasas) que dañan directamente a la célula nerviosa en su
contenido proteico causándole la muerte.
Los radicales de oxígeno libre son capaces de producir daño celular mediante lesión
proteica o de lípidos a nivel de membrana celular o por inducir la apoptosis o muerte
celular programada. En situaciones normales son eliminados por enzimas como la
superóxido dismutasa, la glutatión peroxidasa y catalasa, o por sustancias no enzimáticas
como alfatocoferol (vitamina E), ácido ascórbico, glutatión y colesterol; en condiciones de
asfixia y de reoxigenación aumenta su producción, junto con las enzimas de las que éstos
derivan como la ciclooxigenasa
y la xantino oxidasa, y disminuye la actividad de las enzimas antioxidantes.
Clinica
Las manifestaciones se relacionan con la intensidad del daño cerebral y el tiempo de asfi
xia. En general, el neonato nace en malas condiciones, en apnea prolongada, pálido,
cianótico, bradicárdico, con evaluación de Apgar menor de /min y persiste bajo a los cinco
minutos.
El cuadro clínico de EHI grave, de acuerdo a Volpe, es el siguiente: del nacimiento a las 12
h de vida, el niño se encuentra en estupor profundo, coma, respiración periódica, hipotonía
y ausencia de movimientos; la respuesta pupilar y oculomotora están intactas y se presentan
convulsiones en el 50% de los casos. De las 12 a las 24 h, hay una aparente mejoría del
nivel de alerta, convulsiones, apneas, temblores, fl acidez de extremidades superiores y
cintura escapular. De las 24 a las 72 h de nuevo entra en coma o estupor, puede presentar
paro respiratorio, alteración oculomotora a nivel del tallo cerebral con desviación oblicua y
constante de los movimientos de los ojos y pérdida de la respuesta ocular a la maniobra de
la muñeca, con pupilas fijas a la luz; en general los niños mueren en este periodo. De las 72
h en adelante mejora el nivel de conciencia, persiste moderado estupor, existe dificultad
para la alimentación por anormalidad en la succión y deglución, hay movimientos
anormales de la lengua, hipotonía generalizada, y la hipertonía es poco común en esta
etapa.
Es muy importante tener algunas bases para establecer pronósticos en pacientes con
encefalopatías moderadas o severas.
Un Apgar de 0 a 3 a los 20 min, por ejemplo se asocia a una mortalidad del 50%. Otros
factores que infl uyen en el pronóstico final son una falla para establecer la respiración a los
5 min, prematurez, falla orgánica múltiple y la gravedad de la encefalopatía hipóxico-
isquémica.
En 1976 Sarnat clasificó a la EHI en tres estadios cuyo objetivo es establecer un pronóstico
a largo plazo y en los que se valoran los siguientes aspectos: nivel de conciencia, control
neuromuscular, refl ejos complejos, presencia de convulsiones, función del sistema
nervioso autónomo y EEG. Se acepta que los neonatos con APN estadio I no tienen riesgo
de secuelas neurológicas; los de estadio II solo aquellos que duren más de cinco días
tendrán el riesgo y los de estadio III son los de mal pronóstico tanto para la vida como para
el futuro neurológico.
Esta valoración la modifi có Finner a una más simple y accesible (cuadro 6-44). El EEG es
muy importante para apoyar el pronóstico. De los niños con encefalopatía moderada pero
con EEG anormal, el 75% tienen un pobre pronóstico, aunque el 25% restante sobreviven
en buenas condiciones. En esta misma situación, si el EEG es marginal o normal la
posibilidad de secuelas graves es apenas de 3%. En niños con encefalopatía grave un EEG
anormal deriva en una alta posibilidad (89%) de anomalías graves, y con un EEG menos
alterado se debe ser muy cauto en el pronóstico. En estos casos deberá hacerse énfasis en la
evolución clínica de los niños.
Si mejoran paulatinamente e incluso pueden ser alimentados con biberón, al momento de su
egreso, el pronóstico mejorará. También para predecir la evolución a largo plazo, en fechas
recientes se ha enfatizado el papel de los estudios especializados como la tomografía de
cráneo o de emisión de positrones y en particular la resonancia magnética nuclear.
EHI grave de acuerdo a Volpe.
<12 h de vida Estupor profundo, coma, respiración periódica, hipotonía y ausencia de movimientos;
respuesta pupilar y oculomotora están intactas y convulsiones.
12 a las 24 h Nivel de alerta, convulsiones, apneas, temblores, flacidez de extremidades superiores y
cintura escapular.
24 a las 72 h Entra en coma o estupor, paro respiratorio, alteración oculomotora a nivel del tallo cerebral
con desviación oblicua y constante de los movimientos de los ojos y pérdida de la
respuesta ocular.
>72 h Mejora el nivel de conciencia, persiste moderado estupor, existe dificultad para la
alimentación por anormalidad en la succión y deglución, movimientos anormales de la
lengua, hipotonía generalizada, y la hipertonía.
Clasificación de Sarnat de los estadios clínicos de EHI
GRADO I GRADO II GRADO III
(Leve) (Moderado) (Grave)
Nivel de conciencia Hiperalerta e Letárgia Estupor o coma
irritable
Tono muscular Normal Hipotonia Flacidez
Postura Ligera flexión distal Fuerte flexión distal Descerebración
Reflejo de Moro Hiperreactivo Débil, incompleto Ausente
Reflejo de succión Débil Débil o ausente Ausente
Función Simpática Parasimpático Disminuida
autonómica
Pupilas Midriasis Miosis Posición media
Convulsiones Ausentes Frecuentes Raras
EEG Normal Alterado Anormal
Duración <24 horas De 2 a 14 días Horas a semanas.
Diagnsotico.
• Historia clinica materna
• Alteraciones durante el parto que modifiquen; Intercambio gaseoso y flujo
sanguíneo fetal.
• ELECTROENCEFALOGRAMA
Un patrón contínuo de voltaje normal, especialmente si asocia ciclos de sueño-vigilia,
practicamente garantiza una evolución normal; mientras que los trazados de bajo voltaje,
brote-supresión, y planos o inactivos predicen evolución adversa (muerte, parálisis
cerebral o discapacidad significativa). Además del tipo del trazado de base registrado en las
primeras 24 horas de vida, la presencia y duración prolongada de las crisis convulsivas,
la ausencia persistente de ciclos sueño-vigilia para las 36 horas de vida y el momento en el
que un trazado patológico se transforma en uno normal, tienen significación pronóstica. La
persistencia de registros patológicos más allá de las 72 horas de vida asocia
invariablemente muerte o secuelas neurológicas graves, mientras que la recuperación
precoz, antes de las 12 horas, o al menos antes de las 36 horas, se asocia con resultados
normales o con alteraciones neurológicas menores. El MFC permite también identificar
actividad convulsiva sin correlato clínico y ayuda a valorar la respuesta a fármacos
anticonvulsivantes.
Ultrasonografía craneal (USC)
Los neonatos con EHI grave muestran durante los primeros días tras la agresión un
incremento difuso y generalmente homogéneo de la ecogenicidad del parénquima cerebral
y la presencia de unos ventrículos colapsados, hallazgos que probablemente representan
edema cerebral. En el seguimiento USC, estos pacientes muestran signos de atrofia cerebral
y/o encefalomalacia multiquística. La USC tiene un escaso valor pronóstico durante las
primeras horas de vida, pero la mayoría de los enfermos con EHI grave desarrollan cambios
ultrasonográficos en corteza y/o tálamo y ganglios básales entre las 24 y 48 horas. En la
EHI moderada y grave se recomienda realizar evaluaciones US en las primeras 24 horas de
vida, repitiendo se el examen a posteriori con intervalos de 24-48 horas durante el periodo
agudo de la enfermedad.
Estudios del flujo sanguíneo cerebral.
La medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (VFSC) y/o de los índices de
resistencia (IR) aportan información pronóstica de la EHI. Los patrones anormales
son el aumento de la VFSC, la disminución de los IR, la ausencia de flujo diastólico o la
presencia de un flujo diastólico invertido.
Un IR menor de 0,55 en las primeras 62 horas de vida predice un pronóstico adverso con
una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81%.
Resonancia magnética (RM).
En el presente, la RM convencional (secuencias eco del espín) es la principal herramienta
para determinar el momento, la etiología y extensión del daño cerebral en la EHI.
Combinada con la USC ofrece las mejores posibilidades de detectar y caracterizar las
principal ventaja es que permite caracterizar con precisión la localización, la extensión y la
gravedad del daño cerebral, lo cual tiene un marcado valor pronóstico. Los hallazgos, en las
secuencias eco del espín con potenciación T1 y T2, que se pueden encontrar aislados o en
diferentes combinaciones en los primeros días de vida se muestran
Tratamiento.
• Vigilarán sus signos vitales y la oxigenación mediante gasometrías y oxímetría de
pulso; puedenrequerir continuar intubados y en asistencia a la ventilación.
• Se darán líquidos en cantidades bajas (50 a 70 mL/kg/día
Para el tratamiento de las convulsiones:
Fenobarbital como medicamento de primera línea:
• Fenobarbital 20-40 mg/kg lorazepam 0.5-1.0 mg/kg midazolam 50-100 mg/kg .
Traslado.
Mantenimiento de la temperatura durante el período de estabilización y transporte.
• Se debe controlar y registrar la temperatura rectal cada 15 minutos.
• Objetivo: mantener el rango de temperatura rectal entre 33 C y 34 C. Para lograrlo, se
debe colocar el servocontrol de la servocuna o incubadora en 35 C.
• Si la temperatura rectal es inferior a 33 C, se debe cubrir al bebé y poner en marcha los
mecanismos para aumentarla (encender la incubadora, etc.).
• Si la temperatura rectal cae por debajo de 32 C, se debe llamar al centro de mayor
complejidad para obtener instrucciones adicionales.
Manejo de la hiportermia.
Pasos iniciales del tratamiento
• La preparación del equipo de hipotermia demora, aproximadamente, 30-40 minutos,
por lo que es importante considerar este punto ante un paciente eventual.26
• Si se dispone de un monitor, se debe iniciar la monitorización continua de la función
cerebral mediante electroencefalograma de amplitud integrada (EEGa).
• Se debe dar información a los padres acerca del tratamiento que va a recibir el niño.
FASES
El tratamiento con hipotermia se realiza en 3 fases. Tiene como objetivo alcanzar una
temperatura determinada, sostenerla en ese nivel durante 72 h y permitir el recalentamiento
en forma lenta.
Fase de enfriamiento
En estudios experimentales se ha demostrado que, cuanto más precozmente se realice el
enfriamiento, mayor es la eficacia del tratamiento.28
El objetivo es reducir la temperatura central a 33 oC-34 oC en la hipotermia corporal total y
a 34 oC-35 oC en la selectiva de la cabeza en 30- 40 minutos. El enfriamiento debe ser más
lento en niños con necesidades de oxígeno mayores de 50% o si aumentan más de 30%
sobre el valor inicial debido al riesgo de hipertensión
pulmonar.26
Fase de mantenimiento
En esta etapa, el objetivo es mantener la temperatura deseada durante 72 h en forma
estable. Puede ser necesario prolongar su duración según la respuesta del paciente al
recalentamiento (presencia de convulsiones).
En ninguna circunstancia, el tratamiento con hipotermia debe suspenderse por la mejoría
del estado neurológico del RN (ni clínico ni del registro del EEGa).
Es importante mantener una adecuada monitorización para el control de los signos
vitales, EEGa, de ingresos y egresos, de laboratorio y confort del niño. En este sentido,
los fármacos más utilizados para la sedación son los opiáceos, en especial, la morfina. El
metabolismo hepático se encuentra reducido, por lo que deben utilizarse dosis menores y
titular su respuesta. No se aconseja el empleo de relajantes musculares, dado que no ofrecen
beneficios y pueden enmascarar crisis convulsivas clínicas.29
Fase de recalentamiento
El objetivo de esta etapa es regresar al niño a la temperatura normal en forma lenta y
controlada. Se estima un incremento de 0,2 oC-0,5 oC por hora.
Durante este período, debe controlarse la presión arterial, dado que puede producirse
vasodilatación periférica, y también el nivel de potasio en sangre, ya que los cambios en el
potasio intracelular asociados al recalentamiento pueden presentarse con hiperkalemia. Uno
de los síntomas que deben controlarse con especial cuidado es la presencia de convulsiones.
Al incrementar la temperatura, aumenta el metabolismo cerebral y, con este, el riesgo de
convulsiones. De contar con monitor de EEGa, su uso es fundamental para detectar la
presencia de convulsiones subclínicas. Puede ser necesario detener o enlentecer la etapa de
recalentamiento.30 Luego de alcanzar una temperatura central de 36,5 oC-37 oC, puede
retirarse la sonda rectal o esofágica y continuar el control de la temperatura con mediciones
periféricas.
MODOS DE TRATAMIENTO
Hipotermia pasiva: se refiere al descenso de la temperatura corporal que se logra al
suspender todas las medidas de calentamiento al RN. Solo posee utilidad en los
centros derivantes a la espera del transporte y durante este para optimizar el tiempo
de inicio del tratamiento. Se logra mediante la utilización de equipos de
enfriamiento. Puede ser de dos formas: hipotermia corporal total o selectiva de la
cabeza.
Hipotermia corporal total: se utilizan equipos que constan de una manta o colchón
por los que circula agua a diferentes temperaturas, que permite mantener al paciente
en el rango de temperatura deseada. Algunos de estos aparatos disponen de
servocontrol, lo que permite mantener la temperatura más estable y realizar
modificaciones de la temperatura del agua circulante en forma automática. Poseen
la ventaja de mantener un adecuado acceso a la cabeza del niño para la colocación
del EEGa y la evaluación ecográfica.
Hipotermia cerebral selectiva: se utiliza un equipo diseñado para el enfriamiento
cerebral. Posee un gorro especial por el que circula agua que permite mantener la
temperatura rectal a 34 oC-35 oC. Durante el tratamiento con hipotermia, el
paciente permanece en una cuna servocontrolada bajo calor radiante. De este modo,
se optimiza la hipotermia en la corteza cerebral, se alcanzan temperaturas en el
cuero cabelludo de 23 oC-28 oC y se mantiene una temperatura central en 34 oC-35
oC
