Revista Colombiana de Psiquiatría

ISSN: 0034-7450
[email protected]
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Colombia

Gempeler Rueda, Juanita

Trastorno por atracones: ¿entre los trastornos de la conducta alimenticia y la obesidad? Una mirada
cognoscitiva comportamental
Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV, núm. 2, junio, 2005, pp. 242-250
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Bogotá, D.C., Colombia

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Artículos de revisión/actualización

Trastorno por atracones: ¿entre los trastornos

de la conducta alimenticia y la obesidad?
Una mirada cognoscitiva comportamental
Juanita Gempeler Rueda1

Resumen

El presente artículo tiene por objeto revisar la bibliografía actualizada disponible sobre el
tema del trastorno por atracones de la alimentación, que hasta el momento ha sido incluido
en el DSM-IV como uno de los «trastornos no clasificados en otra parte» y que en la actuali-
dad se encuentra en discusión para ser aceptado en el DSM-V como un trastorno como tal,
junto con la anorexia y la bulimia nerviosa. Una vez revisado el tema de la conceptualiza-
ción, se discuten las implicaciones para la intervención clínica, desde una perspectiva
cognoscitiva-comportamental.

Palabras clave: trastornos de la conducta alimenticia, trastorno por atracones, aumento de

peso, imagen corporal.

Title: Binge-Eating Disorder: Between Eating Disorders and Obesity? A Cognitive-Behavioral

Perspective

Abstract

This article reviews the available literature on binge-eating disorder, currently included in
the DSM IV as an Eating Disorder NOS. Its inclusion in the DSM V is under discussion.
Conceptualization of this disorder is examined, as well as implications for clinical interventions
from a cognitive-behavioral perspective.

Key words: eating disorders, binge-eating disorders, weight gain, body image.

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1
Psicóloga, Universidad Javeriana; diplomada en Psicoterapia Comportamental, Universi-
dad de Londres, Hospital de Middlesex; profesora asociada, Departamento de Psiquiatría
de la Universidad Javeriana; codirectora científica de Equilibrio.

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El trastorno por atracones es un bre de «trastorno por atracones de

trastorno de la conducta alimen- alimentación», que aún se mantie-
taria que en la actualidad se en- ne dentro de la misma clasificación.
cuentra en discusión, respecto a la En la actualidad este síndrome está
posibilidad de ser considerado un en estudio para determinar la ma-
trastorno en sí mismo o una varia- nera en la que va a ser considerado
ción incompleta de otros trastornos. en el DSM-V.
Esta revisión pretende plantear el
estado actual de estas discusiones En el DSM-IV los trastornos de
y su incidencia en la generación de la conducta alimenticia se clasifican
alternativas de intervención. como anorexia (tipos 1 y 2), bulimia
(tipos 1 y 2) y trastornos de la con-
ducta alimenticia no clasificados en
Rastreo histórico otra parte, entre los que se cuentan
los síndromes incompletos de ano-
Albert Stunkard (1) fue el pri- rexia o bulimia y el trastorno por atra-
mero en describir los atracones de cones de alimentación. Las personas
alimentación, al identificar un que presentan este trastorno presen-
subgrupo de pacientes con obesidad tan atracones de alimentación, sin
que presentaban un patrón de compensaciones, por lo cual el so-
ingesta nocturna, que él llamo night brepeso tiende a estar presente.
eating syndrome (NES), en el cual
se presentaban atracones noctur-
nos (ingesta de gran cantidad de Conceptualización
comida) seguidos de restricción
matutina, que a su vez precedían el El trastorno por atracones de
nuevo ciclo atracón-restricción. alimentación se describe como un
cuadro muy similar a la bulimia ner-
En diversos estudios otros au- viosa, es decir, el sujeto oscila entre
tores se han referido a los atracones períodos de restricción y períodos de
de alimentación, al hablar de «obe- sobreingesta de grandes cantidades
sos con atracones» o de «sobrecon- de comida, acompañados de una
sumidores compulsivos». En 1980, sensación de pérdida de control, en
en el DSM-III, estos individuos se intervalos discretos de tiempo, fren-
clasificaban dentro de los trastor- te a los que no se dan compensa-
nos de la alimentación no especifi- ciones con purgas o con ejercicio.
cados en otra parte. Esta clasifi-
cación se mantuvo en el DSM-III-R. Marcus planteó un modelo de
En el DSM-IV (1994) se hace refe- conceptualización de este trastorno
rencia más específica al trastorno, (2),(3), en el cual hace referencia a
y aparece por primera vez el nom- las oscilaciones del ánimo y a su

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relación con la restricción y la sobre- desordenada y, además de esto,

ingesta. De ahí que sus estudios hacen atracones de alimentación,
planteen un acercamiento al tras- tal como han sido descritos. Es más,
torno, a fin de adaptar el tratamien- se cree que los atracones de alimen-
to para la bulimia nerviosa, debido tación aparecen después de perío-
a su similitud, pero incluyendo en dos de sobreingesta y no luego de
el modelo la oscilación anímica los períodos de restricción (tal como
como una variable central. sucede en la bulimia nerviosa) y que
los intentos de restricción (si aflo-
El abordaje psicoterapéutico se ran) se dan como consecuencia de
ha basado, por una parte, en rom- la aparición de los atracones, muy
per la restricción y buscar una inges- posiblemente frente a la sensación
ta más ordenada, y, por otra, para- de culpa y vergüenza que éstos im-
lelamente, en eliminar los atracones plican. Esto ayudaría a entender por
de alimentación de una manera muy qué la suspensión de los atracones
similar a la planteada por Fairburn no disminuye el peso.
(4), en su modelo para el manejo de
la bulimia nerviosa. De esta manera Todos los pacientes que presen-
se espera una normalización de los tan un trastorno por atracones tie-
patrones de alimentación y una con- nen problemas de peso, pero no
siguiente pérdida de peso. Las hipó- todos ellos son obesos; igualmente,
tesis que subyacen a esta interven- algunos pacientes obesos (entre un
ción plantean que la restricción lle- 25% y un 30%) presentan un tras-
va al sobreconsumo y, por ende, su torno por atracones, pero el 70% o
rompimiento es el primer paso para 75% restante no lo presenta. Ade-
el control de los atracones de alimen- más, no parece existir una diferen-
tación; sin embargo, utilizando este cia en sexos (6).
tipo de acercamiento, los hallazgos
muestran que aunque se logran dis- En estudios de laboratorio, los
minuir significativamente los atra- pacientes con este trastorno con-
cones de alimentación, los pacientes sistentemente consumen un monto
no bajan de peso de manera signifi- mayor de calorías, tanto en los
cativa (5). atracones como en las comidas en
las que no hay atracones propia-
Dado lo anterior, es posible que mente dichos, lo cual marca una
nos encontremos frente a una pro- diferencia clara entre estos pacien-
blemática diferente a la planteada tes y aquellos que presentan buli-
en un principio: las personas que mia nerviosa. La pregunta es si el
sufren de un trastorno por atraco- comportamiento de estos pacientes
nes parecen comer de forma conti- se mantiene en condiciones natu-
nua durante el día de manera rales del medio o si no lo hace (7).

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Fairburn (8) plantea que el tras- los pacientes con trastornos por
torno por atracones comparte cri- atracones presentaban menos ham-
terios del trastorno de la conducta bre antes de un atracón que antes
alimentaria, pero lo hace también de una comida regular. Se recoge
con la obesidad, frente a lo cual, así un nuevo indicio sobre la impor-
hasta el momento, no existen prue- tancia de la ansiedad y el afecto
bas de éxito terapéutico. Los pacien- negativo en el mantenimiento de los
tes con este trastorno y obesidad atracones, pero no con respecto al
presentan una mayor comorbilidad papel del hambre fisiológica.
psiquiátrica que los pacientes obe-
sos sin trastorno por atracones. Una Frente a la comida, los pacien-
de estas comorbilidades es la depre- tes con un trastorno por atracones
sión, muy probablemente relaciona- parecen presentar una desinhibi-
da con los sentimientos de pérdida ción de comportamiento mayor que
de control y poca autoestima (9), los pacientes con bulimia nerviosa,
(10),(11),(12). ya que consumen, en consecuencia,
una mayor cantidad de comida y
Frente al trastorno por atraco- mayor contenido graso (14). En los
nes, la terapia cognoscitiva-com- pacientes con obesidad parece es-
portamental plantea como antece- tar subdiagnosticado este trastor-
dentes funcionales la presencia de no, y al comparar obesos con tras-
hambre (fisiológica), el afecto nega- torno por atracones y sin éste, los
tivo y la ansiedad. Henderson y que presentan ambas condiciones
Boland (13) encontraron que en parecen tener una calidad de vida
pacientes con trastornos por atra- inferior a los que no la presentan
cones y obesidad, comparados con (15).
pacientes obesos sin éste, se pre-
sentan índices de ansiedad eleva- Devlin, Goldfein y Dobrow (16)
dos antes del atracón (y antes de plantean cuatro modelos como al-
las comidas), que disminuyen a ternativas para la conceptualización
medida que éste se da. Respecto al del trastorno por atracones, que re-
afecto negativo, es mayor antes del sumen de forma muy completa las
atracón que de las comidas regula- posibles alternativas de conceptua-
res, pero persiste elevado mientras lización:
se produce y después de éste, por
lo que pierde así su característica Modelo 1. El trastorno por atracones
de operante. como un trastorno en sí mismo (ano-
rexia/bulimia/trastorno por atracones)
El hambre fisiológica no parece
desempeñar un papel con respecto El planteamiento del modelo 1
a los atracones. Sorpresivamente, parte de las características diferen-

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ciales de este cuadro; sin embargo, D. Anorexia/trastorno alimentario

son necesarias más pruebas sobre no específico (EDNOS) -TTNO por
la validez y la confiabilidad de este atracones-/bulimia
diagnóstico. Wilfley, Wilson y Agras
(17) plantean que el concepto de Estos planteamientos ven el
trastorno por atracones es signifi- cuadro como si éste se moviera en
cante e importante. Señalan que, de un continuo, sin llegar a configurar
acuerdo con la revisión critica de la un trastorno independiente, más
bibliografía en el área realizada por como una variación de la bulimia.
ellos, los individuos que presentan
este cuadro difieren significativa- Modelo 3. El trastorno por atracones
mente de aquellos que no lo presen- como un subtipo comportamental de
tan, y a su vez se diferencian de los la obesidad
que presentan anorexia o bulimia.
Encuentran que el trastorno por Trastorno por atracones
atracones se asocia con comorbili- Ingesta frecuente
dades físicas y psicológicas, e inter- Obesidad Sobreconsumo percibido
fiere con la calidad de vida y el Sobreconsumo
funcionamiento social. Comida nocturna

Modelo 2. El trastorno por atracones Este planteamiento se acerca al

como una variante de la bulimia ner- planteamiento original de Stunkard,
viosa y se aleja de la psicopatología pro-
piamente dicha.
A. Bulimia Tipo compensatorio
Tipo no compensato- Modelo 4. El trastorno por atracones
rio (TTNO por atraco- como un hecho asociado con un des-
nes) orden primario

B. Bulimia Tipo purgativo (buli- A.

mia nerviosa purga- Trastorno por atracones
tiva)
Tipo no purgativo
(bulimia nerviosa no Obesidad Psicopatología
purgativa + trastorno
atracones B.
Obesidad Obesidad
C. Trastorno por atracones/bulimia (Sin trastorno por atracones)
nerviosa no purgativa/bulimia (Con trastorno por atracones)
nerviosa purgativa

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Preocupación por el peso inferencia retrospectiva sobre el gra-

y por la forma del cuerpo do de control, y los episodios de
<Gravedad >gravedad atracones deben distinguirse muy
Impulsividad claramente de otros episodios de
sobre consumo que puedan estar
presentes. 2. Los episodios de
Aquí, el trastorno por atracones atracones no deben haberse presen-
se relaciona con la gravedad, en tér- tado en el contexto de cualquiera de
minos de impulsividad y de presen- las siguientes condiciones: más de
cia de psicopatología. Este hecho es tres episodios de vómito auto-
discutido y apoyado por Stunkard inducido mala utilización de laxan-
y Allison (18). tes o restricción mantenida con la
intención de controlar el tamaño o
Luego de revisar estos modelos el peso del cuerpo (ej: adherencia a
y al contrastarlos con los hallazgos una dieta estricta con evitación o
disponibles, parece que, aunque disminución significativa de tipos
ninguno de ellos puede ser susten- específicos de comida, o dejar de
tado en su totalidad, muy probable- hacer algunas comidas). De esta
mente considerar al trastorno por manera buscan acercarse a la mis-
atracones como una entidad inde- ma línea, seguida en la definición
pendiente sea la mejor opción (16). de la anorexia y la bulimia. (19)
Es evidente que hasta el momento,
y tal como lo planteó Fairburn en la
Conferencia Anual de Trastornos de Intervención
la alimentación en Denver (4), esta-
mos hablando de modelos que hipo- Wonderlich, Zswaan, Mitchell,
téticamente pueden explicar el fenó- Peterson y Crow hicieron una revi-
meno, pero serán únicamente los sión crítica de los estudios médicos
hallazgos los que nos permitan dar- disponibles, en términos del trata-
les a estas discusiones un carácter miento psicoterapéutico, y analiza-
de tesis. Cooper y Fairburn buscan ron lo planteado desde la terapia
refinar la definición del trastorno: cognoscitiva-comportamental, la
terapia interpersonal (TIP) y la te-
... en los últimos tres meses debe rapia dialéctica-comportamental
haber: 1. episodios recurrentes de (TDC). Estos tres enfoques son cor-
atracones de alimentación (defini- tos en el tiempo y estructurados, y
dos de la misma manera que en sus metas son tanto reducir el tras-
bulimia nerviosa). Estos episodios torno como acercarse a los meca-
deben implicar una sensación de nismos asociados subyacentes (lo
pérdida de control en el momento interpersonal en la TIP o el afecto
de la ingesta, en vez de hacer una en la TDC).

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Desde lo dietético, estos auto- dietaria, el acercamiento sería

res revisaron el abordaje, basándo- más cercano al de la bulimia
se en dietas hipocalóricas y estra- nerviosa, y consistiría en la mo-
tegias de automanejo para pérdida deración de la restricción.
de peso. De este modo concluyeron 3. Si aparecen frente a una intole-
que tanto los abordajes psicológicos rancia de la intensidad de los
como los dietarios reducen los atra- estados emocionales, como en el
cones de alimentación, y aunque trastorno de personalidad limí-
algunos individuos logran reduccio- trofe, se hace necesario un abor-
nes modestas y estables de peso al daje que se acerque al manejo del
disminuir los atracones, la pérdida control de los impulsos en sí.
significativa y durable continúa 4. Si parecen ante una pobre eva-
siendo un problema. También se- luación de sí mismos, el trabajo
ñalan la importancia de considerar debe centrarse en la autoestima.
lo psicopatología asociada con el
trastorno por atracones, la necesi- Las conclusiones de Fairburn se
dad de identificarla y de tratarla. dirigen a la obligatoriedad de partir
de que hoy en día faltan datos su-
El reto es generar alternativas gestivos sobre el manejo de estos
de tratamiento acordes con lo que tratamientos, para hacer hincapié
parecen ser mejores hipótesis de en la necesidad de evaluar cuida-
conceptualización. Desde la terapia dosamente el problema individual
cognoscitiva-comportamental, para e identificar los factores de mante-
la generación de dichas hipótesis se nimiento, a fin de proceder a dise-
ha hecho hincapié en la identifica- ñar una intervención acorde. En la
ción y en el consecuente manejo de medida en que hagamos esto de
los factores de mantenimiento del manera sistemática, podremos con-
trastorno. En ese orden de ideas, los tar en un futuro próximo con un
planteamientos de Fairburn (5) son cuerpo de pruebas suficiente.
los siguientes:
Estos planteamientos se acer-
1. Si los atracones parecen ocu- can muchísimo a los de Marcus (3),
rrir como consecuencia de esta- al partir de la consideración del tras-
dos de ánimo adversos, la in- torno como un cuadro independien-
tervención debería centrarse en te de la anorexia o la bulimia. En
el entrenamiento en solución de este mismo orden de ideas, el tra-
problemas y en la generación de tamiento de este trastorno implica
habilidades para el manejo de un abordaje farmacológico especí-
estados emocionales. fico, frente al cual se han generado
2. Si aparecen como una respues- varias alternativas. Ese tema exce-
ta a la ruptura de la restricción de el objetivo de la presente revisión,

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pero evidentemente es un área com- 4. Fairburn C, Wilson T. Binge eating: natu-

re, assessment and treatment. New
plementaria, indispensable en un
York: Guilford Press; 1993.
tratamiento integral del trastorno. 5. Wonderlich S, Zswaan M, Mitchell J,
Peterson C, Crow S. Psychological and
dietary treatments of binge eating
disorder: conceptual implications. Int J
Comentarios y conclusiones Eat Disord. 2003;34 Supp:s58-s73.
6. Striegel-Moore R, Wison T, Wilfley D,
Luego de revisar el material pre- Elder K, Brownell T. Binge eating in an
obese community sample. Int J Eat
sentado, la clasificación del trastor- Disord. 1998.
no por atracones como un cuadro 7. Walsh T, Bordreau G. Laboratory studies
independiente de la anorexia y de of binge eating disorder. Int J Eat Disord.
2003;34 Supp: s30-s37.
la bulimia nerviosa parece ser la
8. Fairburn C. Presentación oral en la Con-
mejor opción disponible hasta el ferencia Internacional de Trastornos de
momento, sobre todo en lo que se la Alimentación. Denver Colorado; 2003.
relaciona con la generación de al- 9. Kristeller, Quillian-Wolever, Sheets
Haute, Lowe. Depression, self esteem,
ternativas de intervención. Un buen and measures of disordered eating in
análisis funcional parece seguir obese binge eaters [Abstract 008].
siendo la mejor guía para intervenir Abstracts from the 2003 International
Conference on Eating Disorders Clinical
de la manera efectiva. Sin embargo, and Scientific Challenges: The Interfa-
es claro que solamente los hallaz- ce between Eating Disorders and
gos darán respuestas claras, y en Obesity. May 29-31, 2003. Denver, Co-
lorado. Int J Eat Disord. 2003 Jul 2;34(1).
este momento no se tienen. Equili- 10. Robertson D, Palmer R. The prevalence
brio viene trabajando en este orden and correlates of binge eating in a british
de ideas, a fin de recogerlos, para community sample of women with a
plantear alternativas más claras. history of obesity. Int J Eat Disord. 1997.
11. Telch CF, Agras WS. Obesity, binge
eating and psychopathology: are they
related? Int J Eat Disord. 1994 Jan;15(1):
Bibliografía 53-61.
12. Bulick CM, Sullivan PF, Kendler KS.
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from the 2003 International Conference 16. Devlin M, Goldfein J, Dobrow I. What is
on Eating Disorders Clinical and this thing called BED?: current status of
Scientific Challenges: The Interface binge eating disorder nosology. Int J Eat
between Eating Disorders and Obesity. Disord. 2003;34 Suppl.
Denver, Colorado May 29-31, 2003. Int 17. Wilfley D, Wilson T, Agras S. The clinical
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and Scientific Challenges: The Interfa- 19. Cooper Z, Fairburn C. Refinig the defi-
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Obesity. May 29-31, 2003. Denver, Co- purging bulimia nervosa. Int J Eat
lorado. Int J Eat Disord. 2003 Jul 2;34(1). Disord. 2003;34 Suppl: s89-s95.

Recibido para publicación: 18 de enero de 2005

Aceptado para publicación: 17 de mayo de 2005

Correspondencia:
Juanita Gempeler Rueda
Carrera 16 No. 82-95, Piso 9º
Equilibrio, Bogotá, Colombia
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