FORMATO Nro.
02 - DECLARACIONES JURADAS
(Ley de Procedimientos Administrativos General N° 27444 y sus modificaciones)
(Ley de simplificación Administrativa N° 25035 y sus modificaciones)
(Ley N° 28882 - Declaración Jurada de Domicilio)
(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir “Certificados Domiciliarios”)
Yo, ……………………………………………………. de Nacionalidad Peruana; con DNI N°………………..;
con domicilio en: (consignar domicilio actual)
…………………………………………………………………………………………….; y según la Ley del
Procedimiento Administrativo General (art. 20) autorizo que una modalidad de notificación sea mediante
correo electrónico ………………………………………. celular Nro: …………………………… en el pleno
goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444. DECLARO BAJO JURAMENTO. Que, la dirección
que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero, donde tengo vivencia real,
física y permanente.
Así mismo, DECLARO
1. No tener impedimento contratar con el Estado, conforme al Artículo 11º de la Ley de Contrataciones del
Estado.
2. No tener sanción vigente en el registro de Inhabilitados para contratar con el Estado.
3. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presenta.
4. No presentar ninguna sanción vigente de impedimento para contratar con el Estado y el Registro
Nacional de Sanciones de Destituidos y Despidos-RNSDD.
5. Conocer las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444 y
demás disposiciones reglamentarias, complementarias y modificatorias; así como, las establecidas en la
Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, respectivamente.
6. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio de
integridad.
7. No percibir más de una remuneración del estado (Prohibición de doble Ingreso, según art. 3º de la Ley
Nº 28175 Ley Marco del Empleo Público, concordante con el art. 40º de la Constitución Política del
Estado).
Conocer la restricción a que se refiere el artículo 3º de la Ley Nº 28175 - Ley marco del Empleo Público,
sobre la prohibición de doble percepción de ingresos, cuyo texto es como sigue: “Ningún empleado
público puede percibir del estado más de una remuneración, retribución, emolumento o
cualquier tipo de ingreso. Es incompatible la percepción simultánea de remuneración y pensión
por servicios prestados al Estado”, Las únicas excepciones las constituyen la función docente y la
percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios de entidades o empresas públicas.
8. Si ( ) No ( ) tengo unión de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de
afinidad con alguno de los funcionarios y servidores de la DIRECCIÓN DE REDES INTEGRADAS DE
SALUD LIMA CENTRO.
De ser afirmativa su respuesta señale en el cuadro siguiente los nombres y apellidos del funcionario o
servidor que corresponda: La presente declaración la formulo en consideración a lo dispuesto por la
Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General y sus modificaciones.
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
En caso de comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en
el Art. 427° del Código Penal. Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi
huella dactilar al pie del presente para los fines legales correspondientes.
lima,
……………………………………
NOMBRES Y APELLIDOS
D.N.I Nº: …………..
