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Declaración COVID-19 y Costos

El documento incluye una declaración jurada sobre la sintomatología relacionada con COVID-19 y el levantamiento de información de grupo de riesgo, donde se detallan síntomas y condiciones de salud que pueden afectar a los individuos. Además, se presenta una estructura de costos para un servicio de bacheo en una ruta nacional específica, desglosando costos y cantidades. La información es crucial para la prevención de la salud pública y la gestión de servicios de infraestructura.

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Declaración COVID-19 y Costos

El documento incluye una declaración jurada sobre la sintomatología relacionada con COVID-19 y el levantamiento de información de grupo de riesgo, donde se detallan síntomas y condiciones de salud que pueden afectar a los individuos. Además, se presenta una estructura de costos para un servicio de bacheo en una ruta nacional específica, desglosando costos y cantidades. La información es crucial para la prevención de la salud pública y la gestión de servicios de infraestructura.

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ANEXO 01

DECLARACIÓN JURADA DE PREVENCIÓN ANTE EL CORONAVIRUS COVID-19


FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Apellidos y Nombres:

____________________________________________________________________________

Edad: ____________ Sexo: _______________

DNI: __________________________

Domicilio: ___________________________________________________________________

Distrito: _________________________

Celular: ______________________________

Oficina, Dirección, Subdirección, Unidad Zonal o Unidad de Peaje:

____________________________________________________________________________

Puesto:

_______________________________________________________________________

Modalidad: CAP ( ) CAS ( ) PRACTICANTE ( ) VISITA ( )

_______________________________________________________________________

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas:

SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre.
Tos, estornudos o dificultad para respirar
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Contacto con persona(s) con un caso confirmado de
COVID-19
Está tomando alguna medicación
Detallar cuál o cuáles medicamentos:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.

He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía
propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: ______/______/______

_________________________________

FIRMA
ANEXO 02

LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN DE GRUPO DE RIESGO COVID-19

YO, ____________________________________________ identificado con DNI N°: _______________


Declaro bajo juramento lo siguiente respecto a mis condiciones de salud:

PRESENTO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DE SI NO


SALUD*
MAYOR DE 65 AÑOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES GRAVES
DIABETES MELLITUS
OBESIDAD CON IMC DE 40 A MÁS (MÓRBIDA O TIPO III)
(IMC: Índice de Masa Corporal)
IMC=Peso/Talla2 Peso: en
Kilogramos
Talla: en Metros
ASMA MODERADA O GRAVE
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA CON HEMODIÁLISIS
CÁNCER
ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

*Factores de riesgo de acuerdo con documento técnico aprobado mediante RM 283-2020 MINSA

Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes
condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:

NOMBRE PARENTESCO EDAD FACTOR DE RIESGO

Fecha: ______/______/______

_________________________________

FIRMA
ANEXO N° 03

ESTRUCTURA DE COSTOS DEL SERVICIO REFERENCIAL

DESAGREGADO DE COSTOS DEL MONTO ESTIMADO


Unidad Zonal : LA LIBERTAD
Ruta : PE-12B
Tramo : PE-12B (KM 109+000 AL KM 153+000): PTE RAYMONDI-MIRAFLORES-TAYABAMBA.
Longitud : 44.00 KM.

ESTRUCTURA DE COSTOS DEL SERVICIO REFERENCIAL

ITEM DESCRIPCION UND CANT. PRECIO PARCIAL SUB TOTAL TOTAL


SERVICIO DE BACHEO EN AFIRMADO (A TODO    
 
COSTO), RUTA NACIONAL PE-12B (Km 67+000 al M3  1700 17.55  29,830.51
5,369.49  35,200.00
Km 109+000), DV SIHUAS-QUICHES-PTE
1 RAYMONDI.

TOTAL COSTO (INCLUYE IMPUESTO


DE LEY)  

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