32 mm

Microbiología médica
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gracias al acceso al contenido
desde cualquier dispositivo electrónico.
Los contenidos están íntegramente
NOVENA EDICIÓN en inglés
Incluye
Características del contenido:

ROSENTHAL
PATRICK R. MURRAY, PhD, F(AAM), F(IDSA) BUSCABLE
en inglés

PFALLER
MURRAY
KEN S. ROSENTHAL, PhD Sistema fácil e intuitivo
de navegación y búsqueda

MICHAEL A. PFALLER, MD, F(CAP), F(AAM), F(IDSA)

Domina los aspectos esenciales de la microbiología

Microbiología
PORTÁTIL
Integración fluida y en tiempo real

gracias a la obra de referencia en la materia. entre dispositivos, con acceso al contenido

con o sin conexión

Microbiología médica
Microbiología médica, novena edición, es el libro esencial en este campo complejo
y rápidamente cambiante. Proporciona explicaciones concisas, actualizadas y PERPETUO

médica
comprensibles de los conceptos clave en microbiología médica e inmunología, Acceso permanente
y de los microorganismos que causan enfermedades humanas. Su amplia cobertura
de los principios básicos, el diagnóstico de laboratorio, la bacteriología, la virología, Información sobre el acceso, en el interior
la micología y la parasitología ayuda al lector a dominar los aspectos esenciales de la cubierta.

NOVENA EDICIÓN
de la microbiología, y a preparar de forma eficaz las clases, los exámenes y la práctica La licencia de uso de la edición actual
futura. de la versión electrónica de este título
(ebook) es individual e intransferible.
• Presenta nueva información sobre el microbioma humano y su influencia en el El acceso al ebook se limita a la primera
persona que activa el código de acceso
sistema inmunitario y otros sistemas corporales, así como los más recientes facilitado en el interior de la cubierta,
avances en el diagnóstico, el tratamiento, las enfermedades y los patógenos, y no puede transferirse a terceros
mediante reventa, préstamo ni ningún
complementados con bibliografía actualizada. otro medio.
• Resume la información detallada en forma de tablas.
• Incluye casos clínicos que ilustran la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento
de las enfermedades infecciosas.
• Introduce los capítulos sobre microorganismos con resúmenes y palabras clave
para facilitar su revisión.
• Destaca los aspectos más importantes del texto con figuras, fotografías clínicas
e ilustraciones que ayudan a visualizar la presentación clínica de las infecciones.
• Incluye la versión electrónica del libro, que permite acceder al texto completo,
las figuras y las referencias bibliográficas desde diversos dispositivos. Además,
la plataforma Student Consult proporciona recursos de estudio en línea adicionales,
con 200 preguntas de autoevaluación; casos clínicos resueltos; preguntas de repaso
PATRICK R. MURRAY
que correlacionan la ciencia básica con la práctica clínica; imágenes microscópicas
de los microorganismos; animaciones en vídeo, y tablas resumen de las patologías
por sistemas de órganos que incluyen hipervínculos entre los patógenos causantes,
KEN S. ROSENTHAL
los órganos a los que afectan y las patologías causadas, especialmente interesantes
para aquellos que estudien la asignatura desde un abordaje por órganos/sistemas
o por patologías. Todos los recursos electrónicos se ofrecen en inglés. MICHAEL A. PFALLER
NOVENA
ISBN 978-84-9113-808-2
EDICIÓN

9 788491 138082

Murray [Link] 1 25/1/21 9:33

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MICROBIOLOGÍA MÉDICA

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 Microbiología
médica
NOVENA EDICIÓN

Patrick R. Murray, PhD, F(AAM), F(IDSA)

Vice-President, Microbiology
Sparks, Maryland;

a
Adjunct Professor, Department of Pathology

nt
University of Maryland School of Medicine

ve
Baltimore, Maryland

y
Ken S. Rosenthal, PhD

ón
Professor of Immunology
od ier
Augusta University/University of Georgia Medical Partnership
Athens, Georgia; ci
pr v
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re lse

Emeritus Professor,
Northeastern Ohio Medical University
su E

Rootstown, Ohio
a de

Michael A. Pfaller, MD, F(CAP), F(AAM), F(IDSA)

ib ad

Consultant
JMI Laboratories
oh ied

North Liberty, Iowa

Professor Emeritus
id
Pr op

University of Iowa College of Medicine

Iowa City, Iowa
Pr

[Link] iii 02/02/21 12:57 PM

 Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Medical Microbiology, 9th edition

Copyright © 2021 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
Previous editions copyrighted 2016, 2013, 2009, 2005, 2002, 1998, 1994 and 1990
ISBN: 978-0-323-67322-8

This translation of Medical Microbiology, 9th ed, by Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal and Michael A. Pfaller,
was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with Elsevier, Inc.

Esta traducción de Medical Microbiology, 9.ª ed., de Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal y Michael A. Pfaller,
ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier, Inc.

Microbiología médica, 9.ª ed., de Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal y Michael A. Pfaller
© 2021 Elsevier España, S.L.U., 2017, 2013, 2009, 2006, 2002.

a
ISBN: 978-84-9113-808-2

nt
eISBN: 978-84-1382-032-3

ve
Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros

y
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo

ón
puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO
od ier
(Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra
([Link]; 91 702 19 70/93 272 04 45).
ci
pr v
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Advertencia
re lse

Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su única responsabilidad. Facultativos
e investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier
su E

información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que
los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verificados personalmente por el facultativo.
a de

Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad
alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de
productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones
ib ad

o ideas contenidos en esta obra.

oh ied

Revisión científica:
Dr. Alberto Delgado-Iribarren García-Campos
id

Jefe de Sección de Microbiología

Pr op

Fundación Hospital Alcorcón

Profesor Asociado de Microbiología
Pr

Universidad Rey Juan Carlos, Madrid

Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B. 1.427 - 2021
Impreso en España

[Link] iv 02/02/21 1:00 PM

 Índice de capítulos
Prefacio, vii 17 Agentes antibacterianos, 169
Agradecimientos, ix
Dedicatoria, xi 18 Staphylococcus y cocos grampositivos
relacionados, 178
SECCIÓN 1 19 Streptococcus y Enterococcus, 191
Introducción, 1
20 Bacillus, 210
1 Introducción a la microbiología médica, 2
21 Listeria y bacterias grampositivas
2 El microbioma humano en la salud relacionadas, 217
y en la enfermedad, 6
22 Mycobacterium y bacterias ácido-alcohol
3 Esterilización, desinfección y antisepsia, 12

a
resistentes relacionadas, 226

nt
SECCIÓN 2 23 Neisseria y géneros relacionados, 241

ve
Principios generales del diagnóstico 24 Haemophilus y bacterias relacionadas, 250

y
de laboratorio, 17
25 Enterobacteriaceae, 257

ón
4 Microscopia y cultivo in vitro, 18
od ier
26 Vibrio y bacterias relacionadas, 271
5 Diagnóstico molecular, 24 ci
pr v
uc
27 Pseudomonas y bacterias relacionadas, 278
re lse

6 Diagnóstico serológico, 30
28 Campylobacter y Helicobacter, 286
su E

SECCIÓN 3
29 Otros bacilos gramnegativos, 293
a de

Conceptos básicos de la respuesta inmunitaria, 37

30 Clostridium, 307
7 Elementos de las respuestas protectoras
ib ad

del huésped, 38 31 Bacterias anaerobias no formadoras

oh ied

de esporas, 318
8 Respuestas innatas del huésped, 49
id

32 Treponema, Borrelia y Leptospira, 327

Pr op

9 Respuestas inmunitarias específicas

contra antígenos, 64 33 Mycoplasma, 340
Pr

10 Respuestas inmunitarias a los microorganismos 34 Rickettsia, Ehrlichia y bacterias

infecciosos, 83 relacionadas, 343
11 Vacunas antimicrobianas, 104 35 Chlamydia, 353
SECCIÓN 4 SECCIÓN 5
Bacteriología, 113 Virología, 361
12 Clasificación, estructura y replicación 36 Clasificación, estructura y replicación vírica, 362
de las bacterias, 114
37 Mecanismos de patogenia vírica, 378
13 Metabolismo y genética de las bacterias, 127
38 Papel de los virus en las enfermedades, 388
14 Mecanismos de patogenicidad bacteriana, 142
39 Diagnóstico de laboratorio de las enfermedades
15 Papel de las bacterias en la enfermedad, 152 víricas, 396
16 Diagnóstico de laboratorio de las enfermedades 40 Fármacos antivirales y control
bacterianas, 161 de las infecciones, 403
v

[Link] v 02/02/21 1:03 PM

 vi Índice de capítulos

41 Papilomavirus y poliomavirus, 411 61 Fármacos antifúngicos, 600

42 Adenovirus, 421 62 Micosis superficiales y cutáneas, 612
43 Virus del herpes humanos, 428 63 Micosis subcutáneas, 622
44 Poxvirus, 450 64 Micosis sistémicas causadas por hongos
dimórficos, 632
45 Parvovirus, 456
65 Micosis oportunistas, 649
46 Picornavirus, 461
47 Coronavirus y norovirus, 472 66 Micosis e infecciones seudomicóticas
de etiología atípica o desconocida, 675
48 Paramixovirus, 478
SECCIÓN 7
49 Ortomixovirus, 490 Parasitología, 685
50 Rabdovirus, filovirus y bornavirus, 500
67 Clasificación, estructura y replicación
51 Reovirus, 507 de los parásitos, 686

a
nt
52 Togavirus y flavivirus, 515 68 Patogenia de las parasitosis, 693

ve
53 Bunyaviridae y Arenaviridae, 527 69 Papel de los parásitos en la enfermedad, 697

y
54 Retrovirus, 533 70 Diagnóstico de laboratorio

ón
de las parasitosis, 699
od ier
55 Virus de las hepatitis, 550
ci71 Fármacos antiparasitarios, 708
pr v
uc
56 Enfermedades por priones, 565
re lse

72 Protozoos intestinales y urogenitales, 716

SECCIÓN 6 73 Protozoos sanguíneos y tisulares, 729
su E

Micología, 571
a de

74 Nematodos, 750
57 Clasificación, estructura y replicación
de los hongos, 572 75 Trematodos, 768
ib ad

58 Patogenia de las micosis, 578 76 Cestodos, 779

oh ied

59 Papel de los hongos en la enfermedad, 587 77 Artrópodos, 791

id
Pr op

60 Diagnóstico de laboratorio de las micosis, 589 Índice alfabético, 809

Pr

[Link] vi 02/02/21 1:03 PM

 Prefacio

Nuestros conocimientos sobre microbiología e inmunología nantes descubrimientos en todas las áreas. Nos hemos servido
están en constante expansión; si además se construye una bue- de nuestra experiencia como autores y docentes para incluir
na base teórica desde el principio, resultará mucho más sencillo en esta obra la información y las explicaciones que creemos
entender los avances en el futuro. más relevantes. Todos los capítulos han sido cuidadosamente
La microbiología médica puede resultar un campo des- actualizados y ampliados para incluir nuevos descubrimientos
concertante para el inexperto. Durante el aprendizaje de la importantes desde el punto de vista médico. En cada uno de ellos
microbiología nos enfrentamos a numerosas preguntas: ¿cómo hemos intentado presentar el material que creemos que puede
consigo memorizar todos los nombres?, ¿qué agentes infeccio- ayudar a que el estudiante aumente su interés y obtenga un
sos producen cada enfermedad?, ¿por qué?, ¿cuándo?, ¿quién conocimiento claro acerca de la importancia de cada micro-
presenta riesgo?, ¿existe tratamiento? Sin embargo, todas estas organismo y las enfermedades que provoca.
dudas pueden englobarse en una pregunta fundamental: ¿qué Con cada edición de Microbiología médica perfeccionamos y
información necesito conocer para diagnosticar y tratar actualizamos nuestra presentación. En esta novena edición se
a un paciente infectado? recogen muchos cambios, tanto en la versión impresa como en

a
Es cierto que existen diversas teorías acerca de lo que el estu- la electrónica. El libro comienza con una introducción general

nt
diante necesita saber y cómo enseñárselo, lo que supuestamente a la microbiología y capítulos sobre el microbioma humano y la
justifica la gran cantidad de libros de microbiología que han epidemiología de las enfermedades infecciosas. El microbioma

ve
inundado las librerías en los últimos años. Aunque no recla- humano (es decir, la población normal de microorganismos
mamos la posesión del método perfecto para la enseñanza de la que residen en nuestros cuerpos) puede considerarse ya como

y
microbiología médica (algo que en realidad no existe), hemos otro sistema orgánico con un número de células 10 veces supe-
basado las revisiones de esta obra en la experiencia adquirida a rior al de las células humanas. Esta microbiota educa la respuesta

ón
lo largo de años de enseñanza a estudiantes de medicina, resi- inmunitaria, ayuda a digerir los alimentos y nos protege de
od ier
dentes y médicos que se están especializando en enfermedades otros microorganismos dañinos. Otros capítulos de la sección
ci
infecciosas, así como en el trabajo invertido en las ocho ediciones introductoria presentan las técnicas empleadas por los micro-
pr v
uc
anteriores. biólogos y los inmunólogos, y vienen seguidos de los capítulos
re lse

Hemos intentado presentar con claridad y concisión los con- dedicados al sistema inmunitario funcional. Se destacan los
ceptos básicos de la microbiología médica, de forma que sean de avances recientes en la identificación rápida de los microorga-
su E

utilidad para diferentes tipos de lectores. El texto está redactado nismos. Se describen las células y los tejidos que componen el
de un modo sencillo, con la esperanza de proporcionar explica- sistema inmunitario, y a continuación se presentan capítulos
a de

ciones simples de conceptos complejos. En esta edición, nuestro actualizados sobre la inmunidad innata, la inmunidad específica
reto ha sido mejorar aún más el proceso de aprendizaje, y hemos del antígeno, la inmunidad antimicrobiana y las vacunas. Cada
ib ad

usado las nuevas tecnologías a través de [Link] una de las secciones sobre bacterias, virus, hongos y parásitos
(recursos en inglés) para optimizar el acceso al material. En se introduce con los capítulos relevantes de ciencias básicas,
oh ied

la edición previa, al inicio de los capítulos sobre microorganis- y a continuación con un capítulo resumen que destaca las
mos se añadieron resúmenes y palabras clave, y en la versión enfermedades microbianas específicas antes de profundizar en
id

electrónica en inglés se proporcionaban enlaces a las secciones la descripción de los microorganismos individuales, el «desfile
Pr op

correspondientes en cada capítulo. En la versión electrónica de microbios».

de la novena edición hemos añadido una presentación en Cada capítulo sobre microorganismos específicos comienza
Pr

Power Point, en inglés, sobre enfermedades infecciosas con un resumen que incluye palabras clave. Al igual que en edi-
que presenta los microorganismos por sistemas de órganos ciones anteriores, se ofrecen numerosos cuadros con resúmenes,
y por patologías, con hipervínculos al capítulo corres- tablas, fotografías clínicas y casos clínicos originales. Los casos
pondiente del libro. Esto facilitará el estudio de la disciplina clínicos han sido incluidos porque creemos que los estudiantes
para quienes tengan un plan de estudio con un abordaje por los encontrarán especialmente interesantes e instructivos, y
sistemas o por patologías. porque son una forma muy eficaz de presentar esta compleja
Al igual que en las ediciones previas, se han incluido figuras materia. Cada capítulo del «desfile de microbios» comienza con
nuevas y mejoradas para ayudar en el aprendizaje. Los detalles preguntas relevantes para estimular y orientar a los estudiantes
se resumen en forma de tablas, en lugar de intercalarse a lo largo a medida que exploran el capítulo. Por último, los estudiantes
del texto, y se incluyen ilustraciones a todo color para favorecer un pueden acceder a la nueva página web de StudentConsult.
aprendizaje más visual. Los casos clínicos ponen de manifiesto la com (recursos en inglés), que proporciona enlaces a lecturas
necesidad de vincular los conocimientos correspondientes a las cien- adicionales, fotografías clínicas, animaciones y respuestas a las
cias básicas con la práctica clínica. Los aspectos más relevantes se preguntas introductorias y de repaso de cada capítulo. Muchas
destacan en cuadros para ayudar a los estudiantes en su revisión; de las figuras se presentan paso a paso para facilitar el aprendi-
y las preguntas y los casos clínicos abordan aspectos importantes zaje. Una característica muy importante de [Link]
de cada capítulo. Las secciones correspondientes a bacterias, virus, es el acceso a más de 200 preguntas prácticas de examen
hongos y parásitos comienzan con un capítulo que resume las enfer- que ayudarán a los estudiantes a valorar sus conocimientos
medades microbianas y también proporciona material de repaso. en la materia y a preparar el curso y los exámenes de grado. En
Nuestros conocimientos microbiológicos e inmunológicos resumen, esta edición proporciona un texto comprensible, deta-
están aumentando con rapidez, gracias a los nuevos y fasci- lles, preguntas, ejemplos y una revisión, todo en la misma obra.

vii

[Link] vii 02/02/21 1:07 PM

 viii Prefacio

A nuestros futuros colegas: ■ ¿Cuáles son las condiciones o los mecanismos específicos de
replicación del microorganismo?
los estudiantes ■ ¿Cuáles son las características y las consecuencias de la enfer-

medad (disease)?
A primera vista, podría parecer que el éxito en la microbiología ■ ¿Cuál es la epidemiología de la infección?

médica depende de la memorización. Puede pensarse que la ■ ¿Cómo puede prevenirse?

microbiología consiste únicamente en una innumerable acumu- ■ ¿Cuál es el tratamiento?

lación de datos, pero en la microbiología y la inmunología existe ■ ¿Qué problemas sociales causa la infección microbiana?

una lógica. Como un detective médico, el primer paso consiste en Contestar a las preguntas de DIVIRDEPTS implica pasar por
conocer al villano. Los microbios establecen sus nichos en nues- diferentes partes del capítulo para obtener la información, lo
tros organismos; algunos son beneficiosos y nos ayudan a digerir que ayuda a aprender la materia.
los alimentos y a educar al sistema inmunitario, mientras que Familiarícese con el texto y con el material que lo acompaña
otros pueden provocar enfermedades. Su capacidad patogénica y de esta forma no solo aprenderá los temas presentados, sino
y las enfermedades que pueden resultar dependen de cómo que además tendrá un libro de repaso para el futuro. Para cada
interaccionen con el huésped y de las respuestas protectoras uno de los microorganismos, aprenda de tres a cinco palabras
inmunitarias e innatas que se produzcan. asociadas con el microbio, las cuales estimularán su memoria
Existen muchas formas de iniciarse en el aprendizaje de (palabras clave, que se indican en el resumen del capítulo),
la microbiología y la inmunología, pero en último término, y organice los conocimientos en un cuadro lógico. Desarrolle
cuanto más interactúe con el material por medio de múltiples asociaciones alternativas. Por ejemplo, este libro presenta
sentidos, más aprenderá y mejorará su capacidad de retentiva. los microorganismos siguiendo una estructura taxonómica sis-
Un método divertido y efectivo de enfocar el aprendizaje es temática (denominada con frecuencia «desfile de microbios»,

a
pensar como un médico y tratar cada microbio y sus que los autores creemos que es la forma más sencilla de explicar

nt
enfermedades como si se tratase de una infección en los microorganismos). Piense en una propiedad de virulencia

ve
uno de sus pacientes. Invéntese un paciente para cada determinada (p. ej., producción de toxinas) o en un tipo de enfer-
infección microbiana y compare y contraste a los dife- medad (p. ej., meningitis) y enumere los microorganismos que
rentes pacientes. Realice representaciones y hágase las siete comparten dichas propiedades. Imagine que un enfermo ficticio

y
preguntas básicas cuando se enfrente a este material: ¿quién?, está infectado por un microorganismo específico y elabore un

ón
¿dónde?, ¿cuándo?, ¿por qué?, ¿qué?, ¿cuál? y ¿cómo? Por ejem- caso clínico. Explique el diagnóstico a su enfermo imaginario y
od ier
plo: ¿quién presenta riesgo de sufrir la enfermedad?, ¿dónde también a sus futuros compañeros de profesión. En otras pala-
ci
causa infecciones este microorganismo (región corporal y bras, no intente simplemente memorizar página tras página
pr v

área geográfica)?, ¿cuándo es importante el aislamiento de

uc
de datos, sino que es mejor utilizar técnicas que estimulen su
re lse

este microorganismo?, ¿por qué puede causar enfermeda- mente y su comprensión de los datos presentados a lo largo de la
des este microorganismo?, ¿cuáles son las especies y los géneros obra; así será más divertido. Utilice el resumen al inicio de
relevantes desde el punto de vista médico?, ¿qué pruebas diag- cada sección de microorganismos para repasar y ayudar a perfec-
su E

nósticas deberían realizarse?, ¿cómo se trata esta infección? cionar su «diagnóstico diferencial» y a clasificar los microorganis-
a de

Cada microorganismo encontrado puede examinarse de un mos en «cuadros» lógicos. Ningún libro de esta magnitud tendría
modo sistemático. éxito sin la contribución de numerosos profesionales. Queremos
Utilice el siguiente acrónimo para crear un caso clínico y agradecer la valiosa ayuda profesional y el apoyo proporcionado
ib ad

aprender la información esencial sobre cada microorganismo: por el equipo de Elsevier, especialmente Jeremy Bowes, Joanne
DIVIRDEPTS. Scott y Andrew Riley. También queremos dar las gracias a los
oh ied

■ ¿Cómo se manifiesta la enfermedad (disease) en el paciente y numerosos estudiantes y a los colegas de profesión que han
cuál es el diagnóstico diferencial? proporcionado consejos y críticas constructivas a lo largo de la
id
Pr op

■ ¿Cómo confirmaría el diagnóstico e identificaría el microor- elaboración de esta novena edición de Microbiología médica.
ganismo causante?
Pr

■ ¿Cuáles son las características de la virulencia del microor- Patrick R. Murray, PhD, F(AAM), F(IDSA)
ganismo? Ken S. Rosenthal, PhD
■ ¿Cuáles son los aspectos útiles y perjudiciales de las respuestas

inmunitaria e innata a la infección? Michael A. Pfaller, MD, F(CAP), F(AAM), F(IDSA)

[Link] viii 02/02/21 1:07 PM

 Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los editores y al personal que nos ha
ayudado a desarrollar y elaborar este libro.

a
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ón
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[Link] ix 02/02/21 1:10 PM

[Link] x
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02/02/21 1:16 PM
 A todo aquel que utilice este libro, esperamos que su lectura sea
tan beneficiosa como ha sido para nosotros su elaboración.

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[Link] xi 02/02/21 1:16 PM

[Link] xii
Pr
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02/02/21 1:16 PM
 30 Clostridium

El género Clostridium está compuesto por un conjunto 1. Clostridium perfringens es una causa importante de mione-
grande y heterogéneo de bacilos esporulados anaero- crosis. ¿Qué factores de virulencia son los responsables de
bios. Los patógenos como C. tetani y C. botulinum, los esta enfermedad?
microorganismos responsables del tétanos y el botulis- 2. La intoxicación alimentaria causada por C. perfringens y C. botu-
mo, respectivamente, son bien reconocidos y tienen linum está provocada por la ingesta de toxinas (intoxicación).
significación histórica. La enfermedad causada por Compare las manifestaciones clínicas de estas dos enfermedades.
C. difficile ha evolucionado en los últimos años como 3. ¿Qué enfermedad está causada por C. septicum y qué pobla-
una complicación infecciosa del empleo de los antibió- ción de pacientes es más susceptible?
ticos tanto en el medio hospitalario como en la comu-
nidad. Otras especies de clostridios son patógenos bien Las respuestas a estas preguntas están disponibles en
reconocidos. [Link].

a
nt
ve
Resúmenes Microorganismos clínicamente significativos
CLOSTRIDIUM DIFFICILE Diagnóstico ■ El tipo A es el responsable de la mayoría

y
Palabras clave ■ La enfermedad por C. difficile se confirma de las infecciones en el ser humano.
con la detección de la citotoxina o la Enfermedades

ón
Formador de esporas, portador fecal, toxinas
A y B, diarrea asociada a antibióticos, colitis enterotoxina o los genes de la toxina ■ Las intoxicaciones alimentarias se deben
od ier
seudomembranosa. en las heces del paciente. a productos cárnicos contaminados (cordero,
Biología y virulencia ci Tratamiento, prevención y control aves de corral, salsa de carne) que se mantienen
pr v
uc
■ Debe suspenderse la administración a temperaturas entre 5 y 60 °C, lo que permite
re lse

■ Bacilos aerobios grandes caracterizados

de los antibióticos implicados. que crezca un gran número de microorganismos.
por la formación abundante de esporas, ■ Las infecciones de tejidos blandos se asocian
■ El tratamiento con metronidazol
un crecimiento rápido y la producción típicamente a una contaminación por bacterias
su E

de ácidos grasos volátiles. y vancomicina se debe utilizar en la

enfermedad grave; se han usado trasplantes de las heridas o traumatismos localizados.
■ La mayoría de las cepas producen
a de

dos toxinas: una enterotoxina que atrae fecales de bacterias colónicas de personas Diagnóstico
a los neutrófilos y estimula la liberación sanas para tratar la enfermedad recurrente. ■ Se reconocen de forma fiable en las muestras
■ La recidiva es frecuente, debido a que los
de citocinas y una citotoxina que aumenta tisulares teñidas con Gram (bacilos grandes
ib ad

la permeabilidad de la pared intestinal antibióticos no afectan a las esporas; un grampositivos rectangulares).

y ocasiona diarrea. segundo ciclo de tratamiento con el mismo ■ Crecen rápidamente en cultivo con una
antibiótico suele tener éxito, aunque pueden
oh ied

■ La formación de esporas permite morfología de las colonias y un patrón

al microorganismo persistir en el hospital ser necesarios ciclos múltiples.
■ Se debe limpiar a fondo la habitación
hemolítico característicos.
id

y resistir a los intentos de descontaminación.

Tratamiento, prevención y control
Pr op

■ La resistencia a antibióticos como del hospital después del alta del paciente.
la clindamicina, las cefalosporinas ■ El tratamiento rápido es primordial
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
en las infecciones graves.
Pr

y las fluoroquinolonas permite a C. difficile

Palabras clave ■ Las infecciones graves requieren un
sobrecrecer a la flora intestinal normal
y ocasionar enfermedad en pacientes Formador de esporas, mionecrosis, sepsis, desbridamiento quirúrgico y un tratamiento
expuestos a estos antibióticos. intoxicación alimentaria. con dosis elevadas de penicilina.
■ El tratamiento de las intoxicaciones
Epidemiología Biología y virulencia
alimentarias es sintomático.
■ Coloniza el intestino de una pequeña ■ Bacilos grampositivos grandes y rara vez se ■ El cuidado adecuado de las heridas y el uso
proporción de individuos sanos (<5%). observan esporas. racional de la profilaxis antibiótica previenen
■ La exposición a antibióticos se asocia al ■ Morfología de las colonias diferentes
la mayoría de las infecciones.
sobrecrecimiento de C. difficile y la posterior y crecimiento rápido.
■ Produce muchas toxinas y enzimas que
CLOSTRIDIUM TETANI
enfermedad (infección endógena).
lisan las células de la sangre y destruyen los Palabras clave
Enfermedades tejidos, determinando enfermedades como Formador de esporas, ambiental, neurotoxina,
■ Diarrea asociada a antibióticos: diarrea aguda sepsis devastadoras, hemólisis masivas heridas contaminadas, tétanos, vacuna.
que por lo general se desarrolla a los 5-10 días y necrosis muscular.
del inicio del tratamiento antibiótico; puede ■ Produce una enterotoxina termolábil que se Biología y virulencia
ser breve y autolimitada o más prolongada une a receptores en el epitelio del intestino ■ Microorganismos extremadamente sensibles
con episodios recidivantes de diarrea. delgado y determina pérdida de líquidos al oxígeno, lo que dificulta mucho
■ Colitis seudomembranosa: forma más grave e iones (diarrea acuosa). la detección en cultivo.
de enfermedad por C. difficile, con diarrea ■ El factor de virulencia fundamental es la
Epidemiología
profusa, espasmos abdominales y fiebre; tetanospasmina, una neurotoxina termolábil
placas blanquecinas (seudomembranas) que ■ Ubicuos; presentes en la tierra, el agua
que bloquea la liberación de neurotransmisores
se forman encima del tejido colónico intacto; y el tubo digestivo de los seres humanos (ácido gamma-aminobutírico, glicina) en las
puede progresar al fallecimiento. y de los animales. sinapsis inhibidoras.

(Continúa)

© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 307

[Link] 307 01/02/21 4:24 PM

 308 SECCIÓN 4 • Bacteriología

Resúmenes Microorganismos clínicamente significativos (cont.)

Epidemiología CLOSTRIDIUM BOTULINUM ■ El botulismo del lactante comienza con signos
■ Ubicuo; las esporas se encuentran en la mayoría Palabras clave inespecíficos pero progresa a parálisis flácida.
  Otras formas de botulismo son el botulismo
■
de los suelos y pueden colonizar el tubo Formador de esporas, ambiental, neurotoxina,
digestivo de los seres humanos y los animales. de las heridas y el botulismo por inhalación.
botulismo transmitido por alimentos
■ La exposición a las esporas es frecuente, pero Diagnóstico
y del lactante, no hay vacuna.
la enfermedad es infrecuente, excepto en los ■ El diagnóstico de botulismo alimentario se
países en vías de desarrollo donde hay un Biología y virulencia
confirma demostrando actividad de la toxina
difícil acceso a la vacunación y a los cuidados ■ Se producen varias toxinas botulínicas
en el alimento implicado o el suero, las heces
médicos. distintas, pero la enfermedad humana
■ El riesgo es mayor en las personas con una
o los jugos gástricos del paciente.
se produce principalmente por los tipos A ■ El botulismo del lactante se confirma
inmunidad inducida por la vacunación y B; los tipos E y F se asocian también detectando la toxina en las heces
inadecuada. a enfermedad humana.
■ La enfermedad no induce inmunidad.
o el suero de los lactantes o cultivando
■ La toxina botulínica impide la liberación del
el microorganismo en las heces.
Enfermedades neurotransmisor acetilcolina, lo que bloquea ■ El botulismo de las heridas se confirma
la neurotransmisión en las sinapsis colinérgicas detectando la toxina en el suero o la herida
■ La enfermedad se caracteriza por espasmos
periféricas, ocasionando una parálisis flácida. del paciente o cultivando el microorganismo
musculares y afectación del sistema nervioso
autónomo. Epidemiología en la herida.
■ Las esporas de C. botulinum se encuentran Tratamiento, prevención y control
Diagnóstico
en el suelo en todo el mundo. ■ El tratamiento incluye la combinación
■ El diagnóstico se basa en la presentación
■ Relativamente pocos casos de botulismo
clínica y no en las pruebas de laboratorio. de administración de metronidazol
en Estados Unidos pero es prevalente en

a
■ La microscopia y el cultivo tienen una o penicilina, la antitoxina botulínica trivalente
los países en vías de desarrollo.

nt
sensibilidad baja y ni la toxina tetánica y ventilación asistida.
■ El botulismo del lactante es la forma
■ La germinación de las esporas en la comida
ni los anticuerpos se suelen detectar. más común de todas en Estados Unidos;

ve
se previene al mantener la comida a un
Tratamiento, prevención y control asociado con la ingesta de tierra o alimentos pH ácido, con alto contenido de azúcar
■
contaminados (sobre todo miel). (p. ej., las conservas de fruta) o mediante
El tratamiento requiere una combinación

y
de desbridamiento de la herida, terapia Enfermedades el almacenamiento de los alimentos a 4 °C
antibiótica (penicilina, metronidazol), o menos.

ón
■ El botulismo transmitido por alimentos
inmunización pasiva con globulina antitoxina ■ La toxina es termolábil, por lo que se
se caracteriza por visión borrosa, boca
od ier
y vacunación con el toxoide tetánico. puede destruir al calentar la comida durante
seca, estreñimiento y dolor abdominal,
■ La prevención consiste en la vacunación, que
ci con debilidad progresiva de los músculos 10 minutos a 60-100 °C.
pr v
uc
son tres dosis de toxoide tetánico seguidas periféricos y parálisis flácida.
re lse

de dosis de recuerdo cada 10 años.

su E

Históricamente, el grupo de bacilos grampositivos anaerobios Clostridium difficile

a de

capaces de formar endosporas fue clasificado en el género Clos-

tridium; sin embargo, algunos miembros de relevancia clínica
de este género pueden clasificarse erróneamente. Rara vez se FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
ib ad

logra demostrar la presencia de esporas en el caso de algunas C. difficile es un bacilo anaerobio de gran tamaño (0,5 a 1,9 por
especies (C. perfringens, C. ramosum), otras especies son aero- 3,0 a 17 µm) que forma libremente esporas in vivo y en cultivo.
oh ied

tolerantes y son capaces de crecer en medios de agar expuestos Los microorganismos crecen rápidamente en el cultivo, si bien
a aire (como C. tertium, C. histolyticum) y algunos clostridios
id

las células vegetativas (células sin una espora) mueren rápida-

Pr op

se tiñen de manera constante como gramnegativos (p. ej., mente cuando se exponen al oxígeno. C. difficile produce una
C. ramosum, C. clostridioforme). No debería sorprender que el uso amplia variedad de ácidos grasos volátiles que le dan ese olor
Pr

de las técnicas de secuenciación genética haya provocado la característico a «corral» en el cultivo.

reorganización de este heterogéneo grupo de microorganis-
mos en distintos conjuntos que representan muchos nuevos PATOGENIA E INMUNIDAD
géneros; sin embargo, la mayoría de las especies de Clostridium
con importancia clínica se agrupan en el grupo de homología I C. difficile produce dos toxinas: una enterotoxina (toxina A)
y siguen dentro del género Clostridium. Estas bacterias cons- y una citotoxina (toxina B). La enterotoxina es quimiotáctica
tituyen el eje de este capítulo (tabla 30.1). para los neutrófilos, con infiltración de polimorfonucleares en
Los clostridios son ubicuos en el suelo, el agua y las aguas el íleon, lo que da lugar a la liberación de citocinas. Asimis-
residuales, y forman parte de la flora microbiana normal del mo, la toxina A ejerce un efecto citopático que altera la unión
aparato digestivo de los animales y el ser humano. La mayoría intercelular estrecha, incrementa la permeabilidad de la pared in-
de los clostridios son saprofitos inocuos, pero algunos son pató- testinal, y una ulterior diarrea. La citotoxina provoca la despo-
genos del ser humano bien conocidos con unos antecedentes limerización de la actina, con posterior destrucción del cito-
comprobados de producción de enfermedades, como la diarrea esqueleto celular tanto en condiciones in vivo como in vitro.
y la colitis (C. difficile), la intoxicación alimentaria (C. per- A pesar de que ambas toxinas parecen interaccionar de manera
fringens), el tétanos (C. tetani), el botulismo (C. botulinum) y la sinérgica en la patogenia de la enfermedad, las cepas negativas
mionecrosis o gangrena gaseosa (C. perfringens, C. septicum, para la enterotoxina A aún son capaces de producir enfermedad.
C. sordellii) (tabla 30.2; cuadro 30.1). La importante capacidad pa- Por otra parte, la producción de una o ambas toxinas no parece
tógena de los clostridios se puede atribuir a: 1) la capacidad bastar para provocar enfermedad (p. ej., el estado de portador de
para sobrevivir en condiciones ambientales adversas mediante la C. difficile y la presencia de concentraciones elevadas de toxinas
formación de esporas; 2) el rápido crecimiento en un ambiente son frecuentes en los niños pequeños, mientras que la enferme-
enriquecido y privado de oxígeno, y 3) la síntesis de numerosas dad no lo es). Las «proteínas de la capa superficial» bacteriana
toxinas histolíticas, enterotoxinas y neurotoxinas. desempeñan una destacada función en la unión del patógeno

[Link] 308 01/02/21 4:24 PM

 30 • Clostridium 309

TABLA 30.1 Clostridios importantes CUADRO 30.1 Enfermedades por clostridios:

Microorganismos Origen histórico resúmenes clínicos
Clostridium closter, huso Clostridium difficile
C. botulinum botulus, salchicha (el primer brote Diarrea asociada a antibióticos: suele aparecer una diarrea aguda
de importancia se asoció a una salchicha entre 5 y 10 días después del comienzo del tratamiento antibiótico
insuficientemente ahumada) (en especial, con clindamicina, penicilinas, cefalosporinas y
C. difficile difficile, difícil (difícil de aislar y crecer; fluoroquinolonas); puede ser breve y desaparecer de manera
en referencia a la extrema sensibilidad espontánea o bien presentar una evolución más prolongada.
al oxígeno de este microorganismo) Colitis seudomembranosa: la forma más grave de enfermedad
por C. difficile con diarrea profusa, espasmos abdominales y
C. perfringens perfringens, que atraviesa (asociado a una
fiebre; se observan placas blanquecinas (seudomembranas)
necrosis tisular de gran invasividad)
sobre tejido del colon intacto en la colonoscopia.
C. septicum septicum, putrefactor (asociado a septicemia
y una elevada mortalidad) Clostridium perfringens

C. tertium tertium, tercero (tradicionalmente, el tercer Infecciones de tejidos blandos

anaerobio aislado con una frecuencia mayor Celulitis: edema localizado y eritema con formación de gas
a partir de las heridas de guerra) en tejidos blandos; generalmente es indolora.
Miositis supurativa: acumulación de pus (supuración) en los
C. tetani tetani, relacionado con la tensión (la enfermedad planos musculares sin necrosis muscular ni síntomas sistémicos.
causada por este microorganismo se
Mionecrosis: destrucción rápida y dolorosa de tejido muscular;

a
caracteriza por los espasmos musculares)
diseminación sistémica con mortalidad elevada.

nt
Gastroenteritis

ve
TABLA 30.2 Clostridios patógenos y enfermedades Intoxicación alimentaria: inicio rápido de espasmos musculares
humanas asociadasa y diarrea acuosa en ausencia de fiebre, náuseas o vómitos;

y
duración corta y resolución espontánea.
Especies Enfermedad humana Frecuencia Enteritis necrosante: destrucción necrosante aguda del yeyuno

ón
con dolor abdominal, vómitos, diarrea sanguinolenta y peritonitis.
od ier
C. difficile Diarrea asociada a antibióticos, colitis Frecuente
seudomembranosa
ci Clostridium tetani
pr v

C. perfringens Infecciones de tejidos blandos Frecuente

uc
Tétanos generalizado: espasmos musculares generalizados y
re lse

(p. ej., celulitis, miositis supurativa,

mionecrosis o gangrena gaseosa), afectación del sistema nervioso autónomo en la enfermedad
intoxicación alimentaria, enteritis grave (p. ej., arritmias cardíacas, fluctuaciones de la presión
su E

necrosante, septicemia arterial, sudoración profusa, deshidratación).

Tétanos localizado: espasmos musculares limitados a un área
a de

C. septicum Gangrena gaseosa, septicemia Infrecuente

localizada de infección primaria.
C. botulinum Botulismo Infrecuente Tétanos neonatal: infección neonatal que afecta principalmente
al muñón umbilical; mortalidad muy elevada.
ib ad

C. tetani Tétanos Infrecuente

Clostridium botulinum
C. tertium Infecciones oportunistas Infrecuente
oh ied

Botulismo alimentario: cursa con visión borrosa, xerostomía,

C. sordellii Gangrena gaseosa, síndrome del shock Infrecuente
estreñimiento y dolor abdominal; evoluciona a debilidad bilateral
id

séptico
Pr op

descendente de los músculos periféricos con parálisis flácida.

aOtrasespecies de clostridio se han asociado con enfermedad humana, Botulismo del lactante: síntomas iniciales inespecíficos (p. ej.,
Pr

pero lo han hecho fundamentalmente como patógenos oportunistas, estreñimiento, llanto débil, fallo de medro) que evolucionan
o se observan en raras ocasiones. Además, algunas especies (p. ej., a parálisis flácida y parada respiratoria.
C. clostridioforme, C. innocuum, C. ramosum) se aíslan con frecuencia Botulismo de las heridas: las manifestaciones clínicas son
pero rara vez se asocian con enfermedad. idénticas a las de la enfermedad alimentaria, si bien el período
de incubación es más prolongado y se caracteriza por un
al epitelio intestinal, la cual posibilita la producción localizada número menor de síntomas digestivos.
Botulismo por inhalación: la exposición por inhalación
de toxinas y el ulterior daño tisular.
a la toxina del botulismo provoca un inicio súbito
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de la sintomatología (parálisis flácida, insuficiencia pulmonar)

EPIDEMIOLOGÍA y una elevada mortalidad.

C. difficile forma parte de la microflora intestinal normal en

un pequeño número de individuos sanos y algunos pacientes
hospitalizados. A diferencia de la creencia original de que la resistentes, o haciendo al paciente más vulnerable a la adquisi-
enfermedad por C. difficile se limita a los pacientes hospitalizados, ción exógena de C. difficile. La enfermedad se desarrolla cuando
actualmente se reconoce que una proporción importante de el microorganismo prolifera en el colon y sintetiza sus toxinas.
individuos con esta afección desarrollan síntomas fuera del
ámbito hospitalario. En la mayoría de los casos hay un ante- ENFERMEDADES CLÍNICAS
cedente reciente de exposición a una institución asistencial,
donde adquirieron el patógeno. La enfermedad se desarrolla Hasta mediados de la década de 1970 no se apreció la relevancia
en los individuos que reciben antibióticos debido a que estos clínica de C. difficile (v. cuadro 30.1). Este patógeno se aislaba
fármacos alteran la microflora entérica normal, permitiendo el muy raras veces en cultivos fecales y se desconocía su papel
crecimiento excesivo de estos microorganismos relativamente en la enfermedad en seres humanos. Los estudios sistemáticos

[Link] 309 01/02/21 4:24 PM

 310 SECCIÓN 4 • Bacteriología

Caso clínico 30.1 Colitis por Clostridium

difficile
Limaye y cols. (J Clin Microbiol 38:1696, 2000) publicaron
una presentación clásica de enfermedad por C. difficile en
un hombre de 60 años que recibió un trasplante de hígado
5 años antes de su ingreso hospitalario para valorar un
cuadro de dolor abdominal espasmódico y diarrea intensa.
Tres semanas antes de su ingreso había recibido un ciclo
de 10 días de duración con trimetoprima-sulfametoxazol
por vía oral por una sinusitis. A la exploración física el
paciente estaba febril, con una palpación moderadamente
dolorosa del abdomen. La tomografía computarizada
abdominal reveló un engrosamiento del colon derecho sin
abscesos. La colonoscopia puso de manifiesto numerosas
placas blanquecinas con una mucosa eritematosa friable
compatible con colitis seudomembranosa. Se instauró un
tratamiento empírico con metronidazol oral y levofloxacino
intravenoso. El inmunoanálisis de heces para la toxina A
de C. difficile fue negativo, pero se detectó la toxina de
este patógeno tanto en el cultivo como en los análisis

a
de citotoxicidad (la demostración del filtrado de heces causa

nt
citotoxicidad de los cultivos celulares que se neutraliza Fig. 30.1 Colitis asociada a antibióticos: corte macroscópico de la luz
del colon. Obsérvense las placas blancas de fibrina, la mucosidad y las

ve
mediante antisueros específicos contra las toxinas de
células inflamatorias que recubren la mucosa intestinal normal roja.
C. difficile). El tratamiento se modificó a vancomicina
oral y el paciente respondió con resolución de la diarrea

y
y del dolor abdominal. Este es un ejemplo de enfermedad

ón
grave por C. difficile después de la exposición a antibióticos
od ier
en un paciente inmunodeprimido, con la presentación
ci
característica de colitis seudomembranosa. Los problemas
diagnósticos con los inmunoanálisis son de sobra
pr v
uc
re lse

conocidos y actualmente han sido sustituidos por análisis

de reacción en cadena de la polimerasa dirigidos hacia
los genes de la toxina. El metronidazol es en la actualidad
su E

el tratamiento de elección, aunque la vancomicina

es una alternativa aceptable.
a de
ib ad

muestran ahora que C. difficile productor de toxina es la causa

más frecuente de enfermedades gastrointestinales asociadas a
oh ied

antibióticos, desde una diarrea autolimitada y relativamente

benigna hasta una colitis seudomembranosa grave y potencial-
id
Pr op

mente mortal (figs. 30.1 y 30.2) (caso clínico 30.1).

En 2003 se describieron casos de esta enfermedad asociados Fig. 30.2 Colitis asociada a antibióticos producida por Clostridium
difficile. Sección histológica del colon que revela una intensa respuesta
Pr

a una cepa muy virulenta (denominada O27) de C. difficile en

inflamatoria, con la «placa» (flecha negra) característica que recubre
comunidades y hospitales de Canadá, Estados Unidos y Euro- la mucosa intestinal intacta (flecha blanca) (tinción de hematoxilina-
pa. Esta cepa causó una forma más grave de enfermedad, con eosina). (De Lambert, H.P., Farrar, W.E. [eds.], 1982. Infectious Diseases
elevada mortalidad, elevada frecuencia de recaídas y más com- Illustrated. Gower, London, UK.)
plicaciones. Inicialmente se creyó que esta mayor virulencia se
relacionaba con una mayor producción de toxina combinada
con la presencia de una segunda toxina, la toxina binaria. Sin sensibilidad y especificidad elevadas que proporcionan resulta-
embargo, ahora se sabe que la virulencia de C. difficile es más dos pocas horas después de recogida la muestra.
compleja y no se puede atribuir a genotipos específicos, sino que
se atribuye a múltiples fenotipos virulentos.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO La retirada de los antibióticos implicados (p. ej., ampicilina, clin-
damicina, fluoroquinolonas) suele ser suficiente para mejorar la
El aislamiento del microorganismo en el coprocultivo confirma enfermedad leve. Sin embargo, es necesario el tratamiento específi-
la colonización, pero no la enfermedad, por lo que el diagnóstico co con metronidazol o vancomicina para el control de la diarrea
de la enfermedad por C. difficile se confirmaba tradicionalmente o la colitis graves. Puede haber recidivas de hasta el 20 o el 30% de
mediante la demostración de la presencia de la enterotoxina o la los pacientes después de finalizar la terapia, porque solo las formas
citotoxina en una muestra fecal procedente de un paciente con vegetativas de C. difficile mueren con los antibióticos; las esporas
síntomas clínicos compatibles con esta entidad o la detección son resistentes. Una segunda tanda de tratamiento con el mismo
de genes de la toxina A y B de C. difficile directamente en mues- antibiótico suele ser de utilidad, aunque están bien descritas las
tras clínicas por pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. recaídas múltiples en algunos pacientes. Una estrategia novedosa
Actualmente se dispone de análisis moleculares comerciales con para tratar la enfermedad recurrente consiste en la infusión de

[Link] 310 01/02/21 4:24 PM

 30 • Clostridium 311

contenido fecal desde un donante sano («rePOOPulate», repobla-

ción fecal) en el intestino de un paciente enfermo. Los «trasplantes
fecales» han logrado un éxito notable, lo que ilustra el hecho de
C. difficile no se establece cuando existe una población entérica sana
de bacterias. Es difícil prevenir la enfermedad porque el microor-
ganismo es frecuente en los hospitales, fundamentalmente en las
zonas adyacentes a los pacientes infectados (como camas, aseos).
Las esporas de C. difficile son difíciles de eliminar, a no ser que
se apliquen medidas estrictas de limpieza y mantenimiento; por
tanto, el microorganismo puede contaminar el ambiente durante
muchos meses y puede constituir el principal origen de los brotes
nosocomiales de la enfermedad por C. difficile.

Clostridium perfringens Fig. 30.3 Tinción de Gram de Clostridium perfringens en una mues-
tra de una herida. Obsérvense la forma rectangular de los bacilos, la
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA presencia de muchos bacilos decolorados que parecen gramnegativos
y la ausencia de esporas y células sanguíneas.
C. perfringens es un bacilo grampositivo rectangular de gran
tamaño (0,6 a 2,4 × 1,3 a 19 µm) (fig. 30.3), que rara vez forma
esporas, ya sea en condiciones in vivo o tras su cultivo in vitro,

a
importante característica que diferencia a esta especie de otros

nt
clostridios. Las colonias de C. perfringens son también caracterís-
ticas por su crecimiento y extensión rápidos en los medios de

ve
laboratorio y la producción de β-hemólisis en los medios que
contienen sangre (fig. 30.4). La síntesis de una o más de las

y
«principales toxinas letales» por C. perfringens (toxinas alfa,

ón
beta, épsilon y iota) se utiliza para subdividir a las cepas en cinco
tipos (de A a E).
od ier
ci
pr v
uc
PATOGENIA E INMUNIDAD
re lse

La toxina alfa, producida por los cinco tipos de C. perfringens, es

una lecitinasa (fosfolipasa C) capaz de lisar eritrocitos, plaque-
su E

tas, leucocitos y células endoteliales. Esta toxina provoca una

a de

hemólisis masiva junto con un incremento de la permeabilidad

vascular y de la hemorragia (la cual se ve potenciada por la des-
trucción de las plaquetas), destrucción tisular, toxicidad hepáti-
ib ad

ca y disfunción miocárdica (bradicardia, hipotensión). La toxina Fig. 30.4 Crecimiento de Clostridium perfringens en agar sangre de
beta es la responsable de la estasis intestinal, la destrucción de cordero. Obsérvense las colonias planas que crecen de forma extendida
oh ied

la mucosa con formación de lesiones necróticas y la evolución y la actividad hemolítica del microorganismo. C. perfringens se puede
a una enteritis necrótica. La toxina épsilon, una protoxina, identificar de manera preliminar por el hallazgo de una zona de hemólisis
id

completa (producida por la toxina θ) y una zona más amplia de hemólisis par-
Pr op

se activa por la tripsina y aumenta la permeabilidad vascular

cial (producida por la toxina α), en combinación con la morfología
de la pared del tubo digestivo. La toxina iota, la cuarta toxina microscópica característica.
Pr

letal que produce C. perfringens de tipo E, tiene una actividad

necrosante y aumenta la permeabilidad vascular.
La enterotoxina de C. perfringens es sintetizada principal- condiciones ambientales adversas y pueden sobrevivir durante
mente por las cepas A y su actividad se ve potenciada por la períodos de tiempo prolongados. Las cepas de los tipos B a E no
exposición a tripsina. La enterotoxina se produce durante sobreviven en el suelo, pero pueden colonizar el aparato digestivo
la fase de transición desde las células vegetativas hasta las esporas, de los animales y algunas veces del ser humano. C. perfringens,
y se libera en el entorno alcalino del intestino delgado cuando sobre todo el tipo A, origina la mayoría de las infecciones en el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

las células están sometidas a las fases finales de la formación de ser humano, incluidas las infecciones de tejidos blandos, las into-
esporas (esporulación). La enterotoxina liberada se une a los xicaciones alimentarias, la enteritis necrosante y la septicemia.
receptores de la membrana del borde en cepillo del epitelio del
intestino delgado en el íleon (fundamentalmente) y en el yeyuno,
pero no en el duodeno. La inserción de la toxina en la mem- ENFERMEDADES CLÍNICAS
brana celular modifica su estructura y conlleva una alteración C. perfringens puede causar una variedad de infecciones de tejidos
de la permeabilidad de membrana y la pérdida de líquidos e blandos, que incluyen celulitis (fig. 30.5), fascitis o miositis
iones. Por otra parte, la enterotoxina también actúa como un supurativa y mionecrosis o gangrena gaseosa con formación
superantígeno que estimula la actividad de los linfocitos T. de gas en el tejido blando. La mionecrosis por clostridios suele
deberse a C. perfringens, aunque otras especies, sobre todo C. sep-
EPIDEMIOLOGÍA ticum, también pueden producirla. Es una enfermedad que pone
en peligro la vida e ilustra el gran potencial de virulencia de los
C. perfringens tipo A habita con frecuencia en el aparato diges- clostridios histotóxicos. El inicio de la enfermedad, caracterizado
tivo del ser humano y de los animales, y tiene una amplia dis- por un intenso dolor, se suele desarrollar a lo largo de la semana
tribución en la naturaleza, fundamentalmente en el suelo y siguiente a la introducción de los clostridios en un tejido como
en el agua contaminados por heces. Las esporas se forman en consecuencia de un traumatismo o una intervención quirúrgica.

[Link] 311 01/02/21 4:24 PM

 312 SECCIÓN 4 • Bacteriología

Caso clínico 30.2 Gastroenteritis

por Clostridium perfringens
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
describieron dos brotes de gastroenteritis por C. perfringens
asociados al consumo de ternera picada durante las
celebraciones del día de San Patricio (MMWR 43:137,
1994). El 18 de marzo de 1993 el Cleveland City Health
Department recibió llamadas telefónicas de 15 personas
que enfermaron tras consumir carne picada comprada
en una charcutería. Tras dar publicidad al brote,
156 personas más contactaron con el Health Department
refiriendo una historia parecida. Además de diarrea,
el 88% de los pacientes tenían dolores cólicos abdominales
y el 13% vómitos, que aparecieron una media de 12 horas
tras la ingesta de la carne implicada. Una investigación
demostró que la tienda había adquirido 700 kg de carne
cruda curada en sal y la dejó cocer durante 3 horas a partir
del día 12 de marzo, para posteriormente dejarla enfriar
a temperatura ambiente y luego refrigerarla. Durante los
días 16 y 17 de marzo esta carne fue sacada del frigorífico,

a
calentada a 48,8 °C y servida. Los cultivos de la carne

nt
Fig. 30.5 Celulitis por clostridios. Los clostridios se pueden introducir en
los tejidos durante la cirugía o por una herida traumática. Este paciente demostraron más de 105 colonias de C. perfringens por

ve
había sufrido una fractura abierta de la tibia. Cinco días después de la gramo. El Health Department recomendó que cuando
lesión, la piel se decoloró y se formaron ampollas y necrosis. Había un no sea posible servir la carne de forma inmediata tras
exudado serosanguinolento y gas subcutáneo, pero no había indicios de cocinarla, se debería enfriar con rapidez en hielo y

y
necrosis muscular. El paciente se recuperó sin incidencias. (De Lambert, H.P., posteriormente refrigerarla. Antes de servirla, se debería

ón
Farrar, W.E. [eds.], 1982. Infectious Diseases Illustrated. Gower, London, UK.) haber calentado al menos hasta 74 °C para destruir la
od ier
enterotoxina termolábil.
ci
pr v
uc
Este inicio se ve pronto seguido por una extensa necrosis mus-
re lse

cular, shock, insuficiencia renal y muerte, a menudo durante los

2 días siguientes al comienzo del cuadro. El examen macroscópico afectados por esta infección se acerca al 50%. La toxina beta
del músculo muestra tejidos necróticos desvitalizados. El gas que producida por C. perfringens tipo C es la responsable de esta
su E

se ve en los tejidos está producido por la actividad metabólica entidad. La enteritis necrótica es más frecuente en Papúa Nueva
a de

de las bacterias que se dividen rápidamente (de ahí el nombre de Guinea, aunque se describen casos esporádicos en otros países.
gangrena gaseosa). La tinción de Gram del tejido o exudado Esto es consecuencia de los hábitos alimentarios de la población,
tomado de la herida de un paciente con mionecrosis por C. perfrin- en la que la enfermedad puede seguir al consumo de carne de
ib ad

gens pone de manifiesto la presencia de un gran número de bacilos cerdo contaminada, poco hecha, acompañada de batata. La
grampositivos rectangulares en ausencia de células inflamatorias batata contiene un inhibidor termorresistente de la tripsina que
oh ied

(debido a la lisis causada por las toxinas sintetizadas por los clos- protege a la toxina beta contra su inactivación por la tripsina.
tridios). Las toxinas de los clostridios originan habitualmente Otros factores de riesgo de la enfermedad son la exposición a
id
Pr op

hemólisis y hemorragia importantes (v. cuadro 30.1). un gran número de microorganismos y la malnutrición (con
La intoxicación alimentaria por clostridios (caso clíni- pérdida de la actividad proteolítica que inactiva la enterotoxina).
Pr

co 30.2), una intoxicación relativamente frecuente pero que El aislamiento de C. perfringens o de otras especies de clos-
en muchas ocasiones se pasa por alto, se caracteriza por: 1) un tridios de los hemocultivos constituye un motivo de alarma. Sin
período de incubación breve (de 8 a 12 horas); 2) una presenta- embargo, más de la mitad de las cepas carecen de significación
ción clínica que incluye espasmos abdominales y diarrea acuosa, clínica, y representan una bacteriemia transitoria o, con más
pero que no cursa con fiebre, náuseas ni vómitos, y 3) una evo- frecuencia, la contaminación del cultivo por clostridios que colo-
lución clínica de duración menor de 24 horas. La enfermedad es nizan la piel. Los pacientes con una septicemia clínicamente
consecuencia del consumo de productos cárnicos (como ternera, relevante que complica otras infecciones (como mionecrosis,
pollo y pavo) contaminados por un gran número de células (108 a enteritis necrosante) se manifestarán con un cuadro llamativo
109 microorganismos) de C. perfringens tipo A productor de con hemólisis masiva y shock séptico devastador.
enterotoxina. El mantenimiento de alimentos contaminados a
temperaturas inferiores a 60 °C posibilita la germinación de las DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
esporas que han sobrevivido al proceso de cocinado y su posterior
multiplicación hasta alcanzar unas elevadas concentraciones. La El laboratorio se limita a desempeñar un papel de confirmación en
refrigeración rápida de los alimentos después de su preparación el diagnóstico de las infecciones de tejidos blandos por clostridios
evita este crecimiento bacteriano. Por otro lado, el recalentamien- debido a que el tratamiento se debe instaurar inmediatamente. La
to de los alimentos a 74 °C destruye la enterotoxina termolábil. detección al microscopio de bacilos grampositivos en las muestras
La enteritis necrosante (también denominada enteri- clínicas, generalmente en ausencia de leucocitos, puede ser un
tis necroticans o pig-bel) es un proceso necrosante agudo hallazgo muy útil como consecuencia de la morfología caracterís-
infrecuente que afecta al yeyuno y se caracteriza por un dolor tica de estos microorganismos. El cultivo de estas bacterias anaero-
abdominal agudo, vómitos, diarrea sanguinolenta, ulceración bias también resulta relativamente sencillo. En condiciones adecua-
del intestino delgado y perforación de la pared intestinal, lo das, C. perfringens se puede dividir cada 8-10 minutos, por lo que su
que origina peritonitis y shock. La mortalidad de los pacientes crecimiento en los medios de agar y en los caldos de hemocultivo

[Link] 312 01/02/21 4:24 PM

 30 • Clostridium 313

se puede detectar después de una incubación de solo unas horas. sin embargo, se desconoce cuál es la significación clínica de la
La implicación de C. perfringens en una intoxicación alimentaria se tetanolisina, ya que el oxígeno y el colesterol sérico la inhiben.
demuestra mediante el aislamiento de más de 105 microorganismos La tetanospasmina se produce durante la fase estacionaria de
por gramo de alimento, o más de 106 bacterias por gramo de heces crecimiento, se libera cuando la célula se lisa y es responsable
recogidas el primer día siguiente al inicio de la enfermedad. Se han de las manifestaciones clínicas del tétanos. La tetanospasmina (una
desarrollado inmunoanálisis para la detección de la enterotoxina en toxina A-B) se sintetiza como un único péptido de 150.000 Da
las muestras fecales. Sin embargo, la intoxicación alimentaria por y se escinde en una subunidad ligera (cadena A) y en una sub-
clostridios es sobre todo un diagnóstico clínico y habitualmente no unidad pesada (cadena B) por una proteasa endógena cuando la
se emplean cultivos ni inmunoanálisis en los laboratorios clínicos célula libera la neurotoxina. Las dos cadenas permanecen unidas
para el diagnóstico de esta infección. por un enlace disulfuro y por fuerzas no covalentes. El dominio
de unión a carbohidratos de la cadena pesada (100.000 Da), la
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL porción carboxilo-terminal, se une a receptores de ácido siálico
específicos (p. ej., polisialogangliósidos) y otras glucoproteínas
Las infecciones de tejidos blandos asociadas a C. perfringens, adyacentes en la superficie de las neuronas motoras. Las molécu-
como la miositis supurativa y la mionecrosis, se deben tratar de las intactas de toxina se internalizan en vesículas endosómicas y se
manera intensiva mediante intervenciones de desbridamiento transportan desde el axón neuronal hacia el soma de la neurona
quirúrgico y altas dosis de penicilina. El tratamiento con motora localizado en la médula espinal. En este compartimento,
oxígeno hiperbárico se ha usado en estas infecciones, aunque sus el endosoma se acidifica y provoca un cambio conformacional
resultados no son concluyentes. A pesar de todos los esfuerzos en el dominio N-terminal de la cadena pesada, su inserción en la
terapéuticos, el pronóstico de los pacientes con estas enfermeda- membrana endosómica y el paso de la cadena ligera de la toxina
des es desfavorable y su mortalidad comprende entre un 40 y un al citoplasma celular. La cadena ligera es una endopeptidasa de

a
100%. Las infecciones de tejidos blandos menos graves y locali- zinc que escinde algunas proteínas clave implicadas en el tráfico

nt
zadas se pueden tratar con éxito mediante el desbridamiento y y la liberación de los neurotransmisores. En concreto, la tetanos-

ve
la administración de penicilina. pasmina inactiva las proteínas que regulan la liberación de
Las intoxicaciones alimentarias por clostridios se tratan con los neurotransmisores inhibidores glicina y ácido gamma-
rehidratación oral y en los casos graves con líquidos y electrólitos aminobutírico (GABA). Ello comporta una actividad sináptica

y
por vía intravenosa. No se recomienda el tratamiento antibiótico, excitadora carente de regulación en las neuronas motoras que

ón
ya que se trata de una enfermedad que se resuelve de forma espon- provoca una parálisis espástica. La unión de la toxina es irre-
od ier
tánea (es decir, la diarrea elimina las bacterias del tubo digestivo y versible, por lo que la recuperación depende de la formación de
ci
la microflora intestinal normal vuelve a establecerse por sí sola). nuevas terminaciones axónicas.
pr v

La exposición a C. perfringens es difícil de evitar como conse-

uc
re lse

cuencia de la distribución ubicua de estos microorganismos. La EPIDEMIOLOGÍA

enfermedad requiere la introducción de los clostridios en tejidos des-
vitalizados y el mantenimiento de un ambiente anaerobio favorable C. tetani es ubicuo. Se encuentra en el suelo fértil y coloniza de
su E

para el crecimiento bacteriano. Por tanto, el cuidado adecuado de manera transitoria el aparato digestivo de muchos animales,
a de

las heridas y el uso racional de la profilaxis antibiótica pueden ser incluido el ser humano. Las formas vegetativas de C. tetani son
muy importantes en la prevención de la mayoría de las infecciones. muy sensibles a la toxicidad del oxígeno, pero los microorga-
nismos forman esporas con facilidad y pueden sobrevivir en la
ib ad

naturaleza durante períodos prolongados. La enfermedad es

Clostridium tetani relativamente infrecuente en Estados Unidos debido a la alta inci-
oh ied

dencia de inmunidad que ha logrado la vacunación. En 2017 se

describieron solo 33 casos y la enfermedad afecta principalmente
id

FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
Pr op

a pacientes ancianos con una disminución de la inmunidad. Sin

C. tetani es un bacilo esporulado móvil de gran tamaño (0,5 a embargo, el tétanos origina todavía muchas muertes en países
2 × 2 a 18 µm). El microorganismo produce esporas terminales
Pr

en vías de desarrollo donde no se dispone de vacunación o esta

redondeadas que le dan el aspecto de palillo de tambor. Al con- no se efectúa de una forma rigurosa. Se estima que ocurren más
trario que C. perfringens, C. tetani tiene dificultades para crecer de 1 millón de casos cada año en todo el mundo, con una tasa de
debido a su gran sensibilidad a la toxicidad del oxígeno y, cuando mortalidad comprendida entre un 30 y un 50%. Al menos la
se detecta su desarrollo en medios de agar, aparece generalmente mitad de las muertes se registra en neonatos.
formando una película sobre su superficie en lugar de colonias
separadas. Las bacterias tienen actividad proteolítica, aunque
ENFERMEDADES CLÍNICAS
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

son incapaces de fermentar carbohidratos.

El período de incubación del tétanos varía desde unos pocos
PATOGENIA E INMUNIDAD días hasta semanas. La duración del período de incubación está
directamente relacionada con la distancia de la herida primaria
Aunque las células vegetativas de C. tetani mueren rápidamente al sistema nervioso central (caso clínico 30.3; v. cuadro 30.1).
cuando se exponen al oxígeno, la formación de esporas permite El tétanos generalizado es la forma más frecuente. La afecta-
al microorganismo sobrevivir en las condiciones más adversas. ción de los músculos maseteros (trismo) es el signo inicial en un
De mayor significación es la producción de dos toxinas por gran número de pacientes. La sonrisa característica que resulta
C. tetani, una hemolisina lábil al oxígeno (tetanolisina) y una de la contracción mantenida de los músculos faciales se conoce
neurotoxina termolábil codificada por un plásmido (tetanos- como risa sardónica (fig. 30.6). Otros signos precoces son el babeo,
pasmina). El plásmido que porta el gen de la tetanospasmina no la sudoración, la irritabilidad y los espasmos persistentes de la
es conjugativo, de modo que una cepa no toxigénica de C. tetani espalda (opistótonos) (fig. 30.7). El sistema nervioso autónomo
no se puede transformar en otra toxigénica. La tetanolisina está está afectado en los pacientes con enfermedad más grave; los
relacionada serológicamente con la estreptolisina O y las hemo- signos y síntomas incluyen arritmias cardíacas, fluctuaciones de
lisinas producidas por C. perfringens y Listeria monocytogenes; la tensión arterial, sudoración profusa y deshidratación.

[Link] 313 01/02/21 4:24 PM

 314 SECCIÓN 4 • Bacteriología

Caso clínico 30.3 Tétanos

La siguiente es una historia típica de un paciente con tétanos

(CDC, MMWR 51:613-615, 2002). Un hombre de 86 años
acudió al médico por haberse clavado una astilla en la
mano derecha 3 días antes mientras trabajaba en el jardín.
No recibió vacuna de toxoide tetánico ni inmunoglobulina
tetánica. A los 7 días desarrolló faringitis y pasados 3 días
más acudió al hospital local con dificultad para hablar,
deglutir y respirar, y con dolor torácico y desorientación.
Fue ingresado con un diagnóstico de ictus. Al cuarto
día de ingreso, desarrolló rigidez de nuca e insuficiencia
respiratoria que obligaron a realizar una traqueostomía
con ventilación mecánica. Fue trasladado a la unidad
de cuidados intensivos, donde se estableció el diagnóstico
clínico de tétanos. A pesar del tratamiento con toxoide
Fig. 30.6 Espasmo facial y risa sardónica en un paciente con tétanos.
e inmunoglobulina tetánica, el paciente falleció 1 mes (De Cohen, J., Powderly, W.G., Opal, S.M., 2010. Infectious Diseases, third ed.
después del ingreso. Este caso ilustra que C. tetani es ubicuo Mosby, Philadelphia, PA.)
en el suelo, que puede contaminar heridas relativamente
menores y que puede progresar de forma inexorable
con síntomas neurológicos si no se trata a los pacientes.

a
nt
ve
Otra forma de enfermedad por C. tetani es el tétanos localizado,
en donde la enfermedad permanece confinada a la musculatura del

y
lugar de la infección primaria. Una variante es el tétanos cefáli-

ón
co, en el que la localización primaria de la infección es la cabeza.
Al contrario de lo que ocurre en los sujetos aquejados de tétanos
od ier
ci
localizado, el pronóstico del tétanos cefálico es muy desfavorable.
El tétanos neonatal (tetanus neonatorum) se asocia de forma
pr v
uc
re lse

característica a una infección inicial del muñón umbilical que

progresa hasta generalizarse. La mortalidad infantil es superior
al 90%, y hay trastornos del desarrollo en los supervivientes.
su E

Esta enfermedad se restringe de manera casi exclusiva a los

países en vías de desarrollo.
a de

Fig. 30.7 Un niño con tétanos y opistótonos, como resultado de los

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO espasmos persistentes de los músculos de la espalda. (De Emond, R.T.,
ib ad

Rowland, H.A.K., Welsby P., 1995. Colour Atlas of Infectious Diseases, third
El diagnóstico del tétanos, al igual que sucede con la mayoría ed. Wolfe. London, UK.)
oh ied

de las enfermedades por clostridios, se elabora a partir de la

presentación clínica. La detección microscópica de C. tetani o su
id

la administración de penicilina o metronidazol para destruir las

Pr op

recuperación a partir de un cultivo es útil, pero generalmente no

bacterias y reducir la producción de toxina, la vacunación
permite establecer el diagnóstico. Los resultados de los cultivos
pasiva con inmunoglobulina tetánica humana para neutralizar
Pr

únicamente son positivos en alrededor del 30% de los pacien-

la toxina libre y la vacunación con el toxoide tetánico, ya que la
tes con tétanos, ya que la enfermedad se puede producir con
infección no confiere inmunidad. El metronidazol y la penicilina
un número relativamente pequeño de microorganismos y las
tienen una actividad equivalente contra C. tetani; sin embargo,
bacterias de crecimiento lento mueren rápidamente cuando
algunos autores recomiendan el tratamiento con metronidazol
se exponen al aire. En el paciente no se detecta la toxina ni los
porque la penicilina, al igual que la tetanospasmina, inhibe la acti-
anticuerpos dirigidos contra la toxina debido a que esta se une
vidad del GABA, lo que puede producir excitabilidad del sistema
con rapidez a las neuronas motoras para ser internalizada. Si se
nervioso central. La toxina unida a las terminaciones nerviosas se
aísla el microorganismo en el cultivo, la producción de toxina
encuentra protegida contra la acción de los antibióticos. Por tanto,
por la cepa así aislada se puede confirmar mediante la prueba de
los efectos tóxicos se deben controlar sintomáticamente hasta res-
neutralización de la antitoxina tetánica en ratones (una técnica
tablecer la regulación de la transmisión sináptica. La vacunación
que tan solo se lleva a cabo en laboratorios de referencia).
con una serie de tres dosis de toxoide tetánico seguida de dosis de
recuerdo cada 10 años es muy eficaz para prevenir el tétanos.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
La mortalidad asociada al tétanos ha disminuido de forma inin- Clostridium botulinum
terrumpida a lo largo del siglo pasado como consecuencia, en
gran medida, de la disminución de la incidencia del tétanos FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
en Estados Unidos. La mortalidad más elevada se registra en los
recién nacidos y en los sujetos en los que el período de incuba- C. botulinum, el agente etiológico del botulismo, engloba un grupo
ción es inferior a 1 semana. heterogéneo de bacilos anaerobios formadores de esporas, de tama-
El tratamiento del tétanos requiere el desbridamiento de ño grande (0,6 a 1,4 × 3 a 20,2 µm) y necesidades nutricionales
la herida primaria (la cual puede mostrar un aspecto inocuo), exigentes. Estas bacterias se subdividen en cuatro grupos en función

[Link] 314 01/02/21 4:24 PM

 30 • Clostridium 315

de sus propiedades fenotípicas y genéticas, y representan con

claridad cuatro especies que tradicionalmente se han clasificado Caso clínico 30.4 Botulismo alimentario
dentro de una única especie, C. botulinum. Se han descrito siete por zumo de zanahoria envasado
toxinas botulínicas antigénicamente diferentes (de la A a la G);
la enfermedad en el ser humano se asocia a los tipos A, B, E y F. Los Centros para el Control y la Prevención de
Otras especies de clostridios son capaces de producir toxinas botu- Enfermedades describieron un brote de botulismo de
línicas, como C. butyricum (toxina tipo E), C. baratii (toxina tipo F) origen alimentario por zumo de zanahoria contaminado
y C. argentinense (toxina tipo G). La enfermedad del ser humano (MMWR 55:1098, 2006). El 8 de septiembre de 2006
rara vez se ha relacionado con C. butyricum y C. baratii, y no se ha tres pacientes acudieron al hospital del Condado de
demostrado de manera concluyente su asociación a C. argentinense. Washington, Georgia, por parálisis de pares craneales
con parálisis flácida descendente progresiva que conllevó
insuficiencia respiratoria. Los pacientes habían comido
PATOGENIA E INMUNIDAD juntos el día anterior. Como se sospechó botulismo, se
Al igual que sucede en el caso de la toxina del tétanos, la toxi- empezó el tratamiento con antitoxina botulínica. Los
na fabricada por C. botulinum es una proteína precursora de síntomas neurológicos no progresaron, pero los pacientes
siguieron ingresados en el hospital con respirador. Un
150.000 Da (toxina A-B) formada por una pequeña subunidad
estudio demostró que los pacientes habían consumido
(cadena ligera o cadena A) con actividad de endopeptidasa de zumo de zanahoria comercial. Se detectó toxina botulínica
zinc y una subunidad no toxigénica de gran tamaño (cadena pesa- de tipo A en el suero y las heces de los tres pacientes,
da o cadena B). A diferencia de la neurotoxina del tétanos, la toxi- y en los restos del zumo no consumido. Otro paciente
na de C. botulinum forma complejos con proteínas no tóxicas que fue también hospitalizado por insuficiencia respiratoria
protegen a la neurotoxina durante su estancia en el tubo digestivo y parálisis descendente tras tomar zumo de zanahoria

a
(lo cual resulta innecesario para la toxina del tétanos). La porción en el estado de Florida. Dado el bajo contenido ácido del zumo

nt
carboxilo-terminal de la cadena pesada de la toxina botulínica se de zanahoria (pH 6), las esporas de C. botulinum pueden

ve
une a receptores específicos de ácido siálico y a glucoproteínas germinar y producir toxina si se deja el zumo contaminado
(distintas de las ocupadas por la tetanospasmina) de la superficie a temperatura ambiente.
de neuronas motoras y estimula la endocitosis de la molécula de la

y
toxina. Asimismo, a diferencia de la tetanospasmina, la neurotoxi-

ón
na de C. botulinum permanece en la zona de unión neuromuscular.
od ier
La acidificación del endosoma estimula la liberación de la cadena botulismo por inhalación supone un destacado motivo de
ci
ligera mediada por la cadena pesada N-terminal. A continuación, la preocupación en la era del bioterrorismo. La toxina del botulis-
pr v

endopeptidasa de la toxina inactiva las proteínas que regulan mo se ha concentrado para su diseminación en forma de par-
uc
re lse

la liberación de acetilcolina, inhibiendo la neurotransmisión tículas transportadas por el aire como arma biológica. Cuando
en las sinapsis colinérgicas periféricas. Puesto que la excitación del se administra por esta vía, la enfermedad por inhalación se
músculo precisa de la presencia de acetilcolina, la presentación caracteriza por su rápido comienzo y su alta mortalidad.
su E

clínica del botulismo es una parálisis flácida. Como en el caso del

a de

tétanos, la recuperación de la función tras un episodio de botulismo

ENFERMEDADES CLÍNICAS
exige la regeneración de las terminaciones neuronales.
Los pacientes con botulismo transmitido por los alimentos
ib ad

(caso clínico 30.4) suelen presentar un cuadro de debilidad y de

EPIDEMIOLOGÍA
mareo entre 1 y 3 días después del consumo del alimento conta-
oh ied

C. botulinum se suele aislar a partir del suelo y de las muestras minado. Los signos iniciales de la enfermedad son visión borrosa
de agua en todo el mundo. En Estados Unidos, las cepas del tipo y pupilas fijas y dilatadas, xerostomía (indicador de los efectos
id
Pr op

A se encuentran fundamentalmente en los terrenos neutros o anticolinérgicos de la toxina), estreñimiento y dolor abdominal.
alcalinos del oeste del río Misisipi; las cepas del tipo B se localizan No se observa fiebre. La debilidad bilateral descendente de los mús-
Pr

principalmente en los suelos orgánicos ricos de la región oriental culos periféricos se desarrolla en pacientes con enfermedad pro-
del país, y las cepas del tipo E se detectan solamente en los suelos gresiva (parálisis flácida), y la muerte se suele atribuir a la parálisis
húmedos. A pesar del frecuente aislamiento de C. botulinum a respiratoria. Los pacientes conservan la sensibilidad durante toda
partir de muestras edáficas, la entidad es infrecuente en Estados la enfermedad. A pesar del tratamiento intensivo, la enfermedad
Unidos. En 2017, se notificó un total de 177 casos, inclui- continúa su evolución como consecuencia de la unión irreversible
dos 137 casos de botulismo en lactantes. de la neurotoxina, lo cual inhibe la liberación de los neurotrans-
Se han identificado las cuatro formas siguientes de botulismo: misores excitadores durante un período prolongado de tiempo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1) la forma clásica o botulismo alimentario; 2) el botulis- La recuperación completa de los afectados necesita muchas veces
mo del lactante; 3) el botulismo de las heridas, y 4) el botulismo meses o años, o hasta que las terminaciones nerviosas afectadas
por inhalación. En Estados Unidos se observan anualmente vuelvan a crecer. La mortalidad de los pacientes con botulismo
menos de 25 casos de botulismo alimentario; la mayoría de transmitido por los alimentos, que anteriormente se acercaba al
los casos se asocian al consumo de conservas de elaboración 70%, se ha reducido al 5-10% debido al perfeccionamiento del
casera (toxinas de los tipos A y B), y alguna vez lo hacen con tratamiento complementario, fundamentalmente en el abordaje
el consumo de pescado en conserva (toxina tipo E). El alimen- de las complicaciones respiratorias (v. cuadro 30.1).
to puede no parecer en mal estado, pero incluso con solo probarlo El botulismo del lactante (caso clínico 30.5) se describió
puede producirse un cuadro clínico completo. El botulismo por primera vez en 1976 y actualmente constituye la forma más
del lactante es más frecuente, y se ha asociado al consumo frecuente de botulismo en Estados Unidos. En contraposición con
de alimentos (miel, leche infantil en polvo) contaminados por el botulismo alimentario, esta enfermedad se debe a la acción de
esporas de C. botulinum e ingesta de tierra y polvo contaminados una neurotoxina producida in vivo por las células C. botulinum que
por esporas (que actualmente es la fuente de exposición más colonizan el aparato digestivo de los lactantes. Aunque los adultos
frecuente en los lactantes). La incidencia del botulismo de están expuestos a estos microorganismos en la dieta, C. botulinum
las heridas no se conoce, pero la enfermedad es muy rara. El es incapaz de sobrevivir en su intestino. Sin embargo, en ausencia

[Link] 315 01/02/21 4:24 PM

 316 SECCIÓN 4 • Bacteriología

Caso clínico 30.5 Botulismo del lactante

En enero de 2003 los Centros para el Control y la Prevención

de Enfermedades describieron cuatro casos de botulismo
del lactante (MMWR 52:24, 2003). A continuación, se
describe uno de los casos. Un lactante de 10 semanas de vida
con antecedentes de estreñimiento durante el primer mes
fue ingresado en el hospital con dificultad para succionar
y deglutir durante 2 días. El lactante estaba irritable
y había perdido la expresión facial, además de tener
debilidad muscular generalizada y estreñimiento. Se necesitó
ventilación mecánica durante 10 días por insuficiencia
respiratoria. El diagnóstico de botulismo del lactante se
estableció a los 29 días de los primeros síntomas cuando
se detectó C. botulinum productor de toxina de tipo B en
los cultivos enriquecidos de las heces. El paciente recibió
tratamiento con inmunoglobulina intravenosa contra el
botulismo (BIG-IV) y recibió el alta totalmente recuperado
Fig. 30.8 Clostridium septicum: obsérvese la presencia de las esporas
a los 20 días. A diferencia del botulismo alimentario,
(flechas) en el interior de los bacilos.
el diagnóstico del botulismo del lactante se realiza
identificando el microorganismo en las heces del niño.

a
cada una de las dos alícuotas en los animales. Si el tratamiento

nt
con la antitoxina confiere protección a los ratones, se confirma

ve
de microorganismos intestinales competidores, el patógeno se la actividad de la toxina. Se deben analizar muestras de los ali-
puede establecer en el aparato digestivo de los lactantes. Esta mentos implicados, así como muestras de heces y del suero del
paciente, con el fin de determinar la actividad de la toxina.

y
entidad afecta de forma característica a los niños menores de
1 año (sobre todo de edades comprendidas entre 1 y 6 meses), y los

ón
síntomas son inespecíficos en su fase inicial (p. ej., estreñimiento, TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
od ier
llanto débil o «fallo de medro»). Se puede desarrollar una enfer-
ci
medad progresiva con parálisis flácida e insuficiencia respiratoria;
Los pacientes con botulismo necesitan las siguientes medidas tera-
péuticas: 1) soporte ventilatorio adecuado; 2) eliminación del
pr v
uc
sin embargo, la mortalidad de los casos demostrados de botulismo
re lse

microorganismo del aparato digestivo mediante el uso de lavados

del lactante es muy baja (1-2%). Algunas muertes de niños que gástricos y tratamiento con metronidazol o penicilina, y 3) la
se atribuyen a otras causas (p. ej., síndrome de la muerte súbita administración de la antitoxina botulínica trivalente contra
su E

del lactante) podrían deberse, en realidad, a casos de botulismo. las toxinas A, B y E para inactivar la toxina libre circulante en el
Como su nombre indica, el botulismo de las heridas se desa-
a de

torrente circulatorio. La ventilación adecuada es muy importante

rrolla como consecuencia de la producción de toxina de C. botulinum para disminuir la mortalidad. No se desarrollan concentraciones
en las heridas contaminadas. Aunque los síntomas de la enfermedad protectoras de anticuerpos después de la enfermedad, por lo que
ib ad

son idénticos a los de la infección transmitida por los alimentos, el los pacientes siguen siendo vulnerables al botulismo.
período de incubación es generalmente más largo (4 días o más), y La enfermedad se previene mediante la destrucción de las
oh ied

los síntomas del aparato digestivo son menos notorios. esporas de los alimentos (casi imposible por razones prácticas), al
evitar la germinación de las esporas (al mantener los alimentos
id

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Pr op

en un pH ácido o almacenados a una temperatura de 4 °C o

El diagnóstico clínico de botulismo alimentario se confirma median- menos) o por la destrucción de la toxina preformada (todas las
Pr

te la demostración de la actividad de la toxina en los alimentos toxinas del botulismo se inactivan al ser calentadas a una tem-
implicados o en el suero, las heces o los jugos gástricos del paciente. peratura comprendida entre 60 y 100 °C durante 10 minutos).
El botulismo del lactante se confirma mediante la identificación de El botulismo del lactante se ha asociado al consumo de miel
la toxina en las heces o el suero del niño o cultivando el microorga- contaminada por esporas de C. botulinum, por lo que los niños
nismo en las heces. El botulismo de las heridas se confirma detec- menores de 1 año no deberían consumir este producto.
tando la toxina en el suero o la herida del paciente o cultivando el
microorganismo de la herida. Es más probable encontrar actividad
de la toxina en fases iniciales de la enfermedad. Ninguna prue- Otras especies de Clostridium
ba de detección de botulismo alimentario dispone de una sensibili-
dad mayor del 60%; por el contrario, la toxina se detecta en el suero Se han asociado muchas otras especies de clostridios a enfer-
de más del 90% de los lactantes aquejados de botulismo. medades clínicamente significativas. Su virulencia se debe a su
El aislamiento de C. botulinum a partir de muestras conta- capacidad para sobrevivir a la exposición al oxígeno formando
minadas por otros microorganismos (p. ej., heces, heridas) se esporas y a la producción de muchas toxinas y enzimas diferen-
puede potenciar mediante el calentamiento de la muestra duran- tes. C. septicum (figs. 30.8 y 30.9) es un patógeno especial-
te 10 minutos a 80 °C con el propósito de destruir todas las mente importante debido a que es una causa de mionecrosis no
bacterias no formadoras de esporas. El cultivo de la muestra traumática y a menudo está presente en los pacientes con cáncer
calentada en medios de cultivo anaerobios enriquecidos hace de colon silente, leucemia aguda o diabetes. Cuando existe una
posible la germinación de las esporas termorresistentes de alteración de la integridad de la mucosa intestinal, y el organis-
C. botulinum. La demostración de la producción de toxina (la cual mo del paciente tiene una capacidad disminuida para desarrollar
se suele llevar a cabo en laboratorios de salud pública) se debe una respuesta inmunitaria eficaz contra el microorganismo,
hacer con un bioensayo de ratón. Este procedimiento consiste C. septicum se puede extender a los tejidos y proliferar rápidamen-
en la preparación de dos alícuotas de la cepa, mezclando una te en el sitio, lo que produce gas y destrucción tisular (fig. 30.10).
alícuota con la antitoxina, e inoculando por vía intraperitoneal La mayoría de los pacientes tiene una evolución fulminante, y

[Link] 316 01/02/21 4:24 PM

 30 • Clostridium 317

Caso clínico 30.6 Síndrome del shock

tóxico por Clostridium sordellii asociado
a los abortos provocados
Se ha asociado el aborto provocado con un síndrome del
shock tóxico mortal por C. sordellii. Esta es la descripción
de la enfermedad (Fischer y cols., N Engl J Med 353:2352-
2360, 2005). Una mujer de 22 años, previamente
sana, se sometió a un aborto provocado con 200 mg
de mifepristona oral seguidos de 800 µg de misoprostol
vaginal. A los 5 días consultó en las urgencias de un
hospital local por náuseas, vómitos, diarrea y dolor
abdominal intenso. Estaba afebril, con taquicardia y
normotensa. Al día siguiente la taquicardia persistía
(130-140 lpm) y desarrolló hipotensión (presión arterial
Fig. 30.9 Clostridium septicum: obsérvese el crecimiento que «ser- 80/40 mmHg) y la diuresis disminuyó. Los hallazgos de
pentea» (flecha) sobre la superficie de la placa de agar sangre. Este laboratorio indicaron hemoconcentración con neutrofilia
crecimiento rápido expansivo es también característico de la rápida (reacción leucemoide) y acidosis metabólica grave. Se
progresión de la enfermedad en los pacientes infectados. hizo una laparotomía de urgencia y se encontró edema
generalizado en los órganos pélvicos y abdominales

a
con presencia de 1 litro de líquido peritoneal seroso.

nt
La paciente falleció durante la cirugía, 23 horas después
de la presentación inicial. El estudio histológico del

ve
útero mostró una extensa inflamación con formación de
abscesos, edema, necrosis y hemorragia. Se encontraron
numerosos bacilos grampositivos en el endometrio y se

y
demostró ADN de C. sordellii en el tejido uterino mediante

ón
la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa
od ier
específica. La endometritis y el síndrome del shock tóxico
ci por C. sordellii son una complicación infrecuente, pero
pr v

bien descrita, del parto natural y el aborto provocado.

uc
re lse

Es típico que esta enfermedad siga un curso fulminante,

sin fiebre y con hemoconcentración.
su E
a de

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ib ad

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© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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