INTRODUCCIÓN
Objetivo: evaluar los efectos de cualquier intervención, ya sea preventiva, curativa o
rehabilitadora. Como la efectividad de diferentes tratamientos para la anemia ferropénica
durante el embarazo.
Determinar:
● Ensayo clínico: es el estudio que se realiza en un contexto clínico, en la consulta,
con pacientes.
● Ensayo de campo: la intervención se lleva a cabo fuera del contexto clínico y lo que
se probar es una vacuna.
Diseño clásico de un estudio experimental:
● Se selecciona un grupo de individuos con unos criterios más o menos restrictivos
● Se solicita el consentimiento informado
● se dividen aleatoriamente en dos grupos:
❖ Grupo de estudio
➔ Se somete a la vacuna
➔ La intervención quirúrgica
➔ El programa de educación sanitaria
➔ El medicamento que se quiere experimentar
❖ Grupo control
➔ Se le da un placebo
➔ otro tratamiento o simplemente nada
Realiza seguimiento durante un tiempo, para que estén en observación, determinar los
resultados y obtener así una conclusión
SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Los criterios de selección son los que definen la población a la que después querremos
generalizar los resultados del estudio, por este motivo se denomina población diana. Y la
validez interna se va a referir a que los resultados del estudio no están sesgados y se
llegando a conclusiones válidas. Con el fin de aumentar la validez del estudio, y que nada
ajeno al tratamiento interfiera con los resultados.
TAMAÑO DE LA MUESTRA
En estadística, el tamaño de la muestra actúa como una lupa: si se estudian muchos
individuos, cualquier pequeña diferencia resulta estadísticamente significativa y, en cambio,
cuando el tamaño de la muestra es pequeño grandes diferencias pueden no resultar
estadísticamente significativas.
Sin embargo, la asociación estadísticamente significativa no necesariamente será
clínicamente relevante, por ello al seleccionar la muestra no puede ser ni muy grande ni
muy pequeña, para ello hay muchas fórmulas, que se derivan del sentido común asociado a
la frecuencia de lo que se quiere estudiar.
ASIGNACIÓN ALEATORIA
Al llevar a cabo un estudio experimental la única forma de ver cuál es el efecto atribuible al
factor estudiado es que los dos grupos sean similares en todos los demás factores que
pudiesen influir, y que la única diferencia sea que unos tengan el factor estudiado y los otros
no.
Una de las formas de conseguir que los dos grupos sean similares es mediante el azar. Ya
que la distribución aleatoria facilita, aunque no garantiza esto.
De todos modos, siempre es conveniente comprobar que las características basales de
ambos grupos son similares, que la asignación aleatoria «ha funcionado bien».
ENMASCARAMIENTO
Cualquier intervención (medicación, psicoterapia, información) puede producir, una mejoría
o empeoramiento, que es independiente del efecto específico del tratamiento. El efecto
placebo es decir enmascarar el tratamiento los sujetos no saben qué es lo que están
tomando. Es preferible que el investigador tampoco conozca a qué grupo pertenece el
paciente, incluso es conveniente que quien realiza el análisis estadístico tampoco conozca
el grupo de tratamiento. Si sólo es el individuo participante en el estudio quien desconoce el
grupo en el que está es un ensayo simple ciego; si, lo desconoce el investigador, doble
ciego; y es triple ciego cuando además desconocen el grupo el estadístico, la matrona, el
patólogo, el microbiólogo, etc.
SEGUIMIENTO
El seguimiento de los sujetos debe ser el adecuado al proceso concreto que se estudia, A
menor seguimiento, menos probables son las pérdidas en el estudio. Las pérdidas se
pueden deber a ineficacia del tratamiento (el paciente se cansa y abandona), por efectos
adversos, por curación (para qué continuar), por enfermedades intercurrentes, por un
cambio de domicilio o, simplemente, por un cambio de opinión. Si en un estudio se pierden
pacientes precisamente porque se curan, los que permanecen son los que peor han
evolucionado, con lo que llegaríamos a la conclusión (errónea, no válida, sesgada) de que
el tratamiento no es eficaz.
CUMPLIMIENTO
El individuo toma o no el tratamiento que se le ha asignado depende, entre otros, de la
forma de administración, dosis, duración del tratamiento. Cómo analizar después a las
personas que no cumplen, como veremos más adelante, importantes connotaciones
metodológicas. Si de entrada nos aseguramos que las mujeres que participan en el estudio
cumplirán con todo el tratamiento, podemos llegar a unos resultados muy válidos. Pero la
realidad es muy distinta: nos dice que un elevado porcentaje abandona el tratamiento
debido a estos efectos adversos. De entrada, seleccionar o no sujetos más probablemente
cumplidores, depende de qué se valore más, su eficacia o efectividad, o de si se quieren
conocer los resultados en una situación ideal o en la situación real.
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR
Parece que lo que disminuye la mortalidad es «tomar algo», aunque sea un placebo.
La pregunta que surge es: ¿Qué característica tienen los cumplidores, los que se toman el
tratamiento (sin saber si están tomando el fármaco o el placebo) que hace que en ellos la
mortalidad sea inferior? Podemos no llegar a saberlo nunca, pero con la distribución
aleatoria que se hizo en un principio. La distribución al azar facilita que los dos grupos sean
similares, no sólo en las variables que conocemos, sino en aquéllas que no conocemos que
influyen. Por ello, el «análisis por intención de tratar», que consiste en analizar a los
pacientes según el grupo al que fueron asignados, de forma independiente de si tomaron el
tratamiento o no. Lógicamente, los «traspasados» reducen la potencia del estudio y las
probabilidades de detectar diferencias son menores, pero esta forma de analizar los datos
aumenta la validez de los resultados.
PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
Las medidas de eficacia o efectividad de la intervención en un ensayo clínico son el riesgo
relativo (RR), reducción relativa del riesgo (RRR), reducción absoluta del riesgo (RAR) y
número que es necesario tratar (NNT).
El riesgo relativo (RR) es el cociente entre el riesgo en el grupo de intervención y el riesgo
en el grupo control: 0,03/0,05=0,60 = 60%. Esto representaría un porcentaje de riesgo de
parto prematuro al emplear el tratamiento de cinc.
EEl riesgo de parto prematuro ha pasado de 5 al 3% gracias al tratamiento con cinc (Esta
reducción se expresa en T. absolutos o relativos).
La reducción absoluta del riesgo (RAR) es la diferencia de riesgos: 0,05 – 0,03= 0,02.
(RRR)= (0,05 – 0,03)/0,05= 0,40 = 40% (Reducción Relativa) bajo el riesgo basal un 40%.
El NNT es el inverso de la reducción absoluta del riesgo: NNT= 1/RAR. Siguiendo con el
ejemplo, si de cada 100 pacientes tratadas se han evitado 2 partos prematuros (RAR= 2%),
¿cuántas pacientes es necesario tratar para evitar uno? 1/0,02= 50. Es necesario tratar a 50
pacientes con suplementos de cinc para evitar un parto prematuro.
Podemos expresar de dos maneras con los datos como las siguientes: Los datos de la tabla
1 representan el riesgo de parto prematuro en el grupo control y en el experimental bajo tres
supuestos. En la tabla 2 observamos que, si los resultados se expresan mediante el RR o la
RRR, aparentemente el tratamiento es igualmente eficaz en los tres casos. En cambio,
cuando se utilizan la RAR o el NNT se pone de manifiesto que la alternativa más efectiva es
la C, disminuyendo mucho el riesgo de parto prematuro por el hecho de tomar suplementos
de cinc.
Estas medidas de resultados se deben acompañar de su intervalo de confianza (IC),
generalmente del 95%. La amplitud de este intervalo, la precisión en la estimación, también
depende del tamaño de la muestra, del número de sujetos estudiado, pero así como la p
(nivel de significación estadística) no es una medida de la magnitud del efecto, el parámetro
estimado y su intervalo de confianza sí lo son, también nos informa si las diferencias son
estadísticamente significativas o no: si el intervalo de confianza incluye el valor nulo, las
diferencias no son estadísticamente significativas, y si no lo incluye, si lo son. Para el RR, el
valor nulo es 1 (igual riesgo en el grupo de intervención que en el grupo control) y para la
reducción absoluta o relativa del riesgo el valor nulo es 0.
ESTUDIOS CUASIEXPERIMENTALES
Hay ocasiones en que la asignación a un grupo u otro (intervención o control) no se hace de
forma aleatoria, o incluso no hay grupo control, simplemente se comparan en un solo grupo
de individuos unos parámetros antes y después de una intervención. Este tipo de estudios
se llaman cuasiexperimentales y pueden darse algunos sesgos.
Imaginemos el caso de un estudio para valorar el efecto sobre la lactancia materna de una
campaña de información sobre sus beneficios. Un ensayo aleatorio controlado incluiría la
selección de un grupo de mujeres, la distribución aleatoria en dos grupos, a uno se le
informa y al otro no, y se observan al cabo de un tiempo los resultados, si ha aumentado o
no la lactancia materna respecto a lo que estaba previsto.
Si no hay un grupo control, pero observamos un aumento de la lactancia materna, ¿a qué
se debe este aumento? Puede deberse, efectivamente, a la campaña de información, pero
quizás iba a aumentar de forma natural, con o sin campaña, por sugestión (efecto placebo)
o por el simple hecho de sentirse observados, lo que se denomina efecto Hawthorne.
