5.2.

Responda las siguientes preguntas (no es necesario con ellas elaborar ningún
documento en particular para este punto, pero su resolución es fundamental para la
sustentación)

1. ¿Cómo es la anatomía macro y microscópica funcional del aparato

reproductor femenino?

El sistema reproductor femenino consta de ovarios, tubas uterinas (trompas de Falopio), útero,
vagina y genitales externos. El desarrollo de estos órganos es incompleto durante alrededor de los
primeros 10 años de vida y durante la adolescencia ocurre el desarrollo sexual y aparece la
primera menstruación (menarca). Ocurren cambios cíclicos durante todo el período reproductor y
un ciclo promedio dura aproximadamente 28 días; tales ciclos cesan aproximadamente en la
quinta década de la vida (menopausia), momento en el cual los órganos de la reproducción se
tornan atróficos.

OVARIOS
Los ovarios son los órganos sexuales femeninos primarios porque producen huevos (óvulos u
ovocitos) y hormonas sexuales (p. ej., estrógeno). Los ovarios están situados dentro de la cavidad
pélvica.

TUBAS UTERINAS
Las tubas uterinas pares también reciben el nombre de trompas de Falopio u oviductos, y se
extienden desde los ovarios hasta el útero. El diámetro luminal de las tubas uterinas es muy
estrecho y prácticamente sólo tiene la anchura de un cabello humano.

● Infundíbulo y fimbrias. El infundíbulo es el extremo periférico en forma de embudo de

la trompa uterina. El infundíbulo tiene proyecciones digitiformes llamadas fimbrias. El
extremo fimbriado de la trompa uterina no está cubierto por peritoneo, lo cual proporciona
comunicación abierta entre la trompa uterina y la cavidad peritoneal (pélvica). En
contraste con el sistema reproductor masculino, en el cual los túbulos son continuos con
los testículos, las tubas uterinas están separadas de los ovarios. Los ovocitos se liberan
(ovulación) hacia la cavidad peritoneal. El movimiento de los cilios de las fimbrias puede
crear corrientes en el líquido peritoneal, que transporta los ovocitos hacia la luz de la tuba
uterina.
● Ampolla. La ampolla es una región de la trompa uterina donde por lo general ocurre la
fecundación.
● Istmo. El istmo es la región constreñida de la trompa uterina donde cada tuba se fija a la
pared superolateral del útero.

ÚTERO
El útero, también conocido como la matriz, semeja una pera invertida y está situado en la cavidad
pélvica entre el recto y la vejiga urinaria. El útero es un órgano hueco cuya función es recibir y nutrir
un ovocito fecundado hasta el nacimiento. En circunstancias normales, el útero está flexionado en
dirección anterior, donde se une a la vagina; no obstante, en ocasiones se halla en retroversión
(flexionado en dirección posterior). Los diafragmas pélvico y urogenital apoyan el útero. El útero
consta de las subdivisiones que se citan a continuación:

● Fondo. La superficie superior redondeada entre las tubas uterinas.

● Cuerpo. La parte principal del útero, situada entre las tubas uterinas y el istmo. La luz del
útero es triangular en el corte coronal, y es continua con las tubas uterinas y el canal vaginal.
● Istmo. La región estrecha entre el cuerpo y el cérvix.
● Cérvix o cuello uterino. La salida que se proyecta hacia la vagina. El orificio interno es la
unión del canal cervical y el cuerpo uterino; el orificio externo se comunica con el canal
vaginal.
● Riego arterial. Proviene de ramas de la arteria ilíaca interna (arterias uterinas) y la aorta
(arterias ováricas).

LIGAMENTO ANCHO
Las tubas uterinas y el útero están cubiertos por una capa de peritoneo en las superficies anterior,
superior y posterior. En posición inferior a la trompa uterina y lateral al útero, la membrana peritoneal
está fusionada hacia una doble capa llamada el ligamento ancho.

● Mesosalpinge. Las tubas uterinas tienen una trayectoria a lo largo del borde superior de los
ligamentos anchos; esta porción del ligamento ancho se llama mesosalpinge.
● Ligamento suspensorio del ovario. Las arterias y venas ováricas tienen una trayectoria entre
las dobles capas del ligamento ancho; esta porción del ligamento ancho se llama el ligamento
suspensorio.
● Ligamento redondo. El ligamento redondo es un cordón fibroso que tiene una trayectoria
desde el útero a través del anillo inguinal profundo y el canal inguinal, sale en el anillo
inguinal superficial, y se fija a los labios mayores. El ligamento redondo tiene una trayectoria
entre las dobles capas del ligamento ancho.
● Ligamento ovárico. Es un cordón fibroso que conecta el ovario al cuerpo del útero.
● Mesovario. El ovario está cubierto parcialmente por un pliegue posterior separado del
ligamento ancho llamado el mesovario.

VAGINA
La vagina es la región inferior del canal del parto. También sirve como la vía de paso para el
endometrio desprendido que se produce por la menstruación, y es el receptáculo para el pene durante
el coito. Las fosas entre el cérvix y la pared vaginal se conocen como los fondos de saco. El riego
vascular y linfático de la vagina es como sigue:

● Riego vascular. Recibe riego sanguíneo a partir de las ramas vaginales de la arteria uterina y
la arteria ilíaca interna.
● Drenaje linfático. La linfa se drena en dos direcciones. Los linfáticos provenientes de la
región superior drenan hacia los ganglios linfáticos ilíacos internos, en tanto que los linfáticos
que provienen de la región inferior de la vagina drenan hacia los ganglios linfáticos inguinales
superficiales.

ESPACIO PERINEAL PROFUNDO

El espacio perineal profundo está situado entre las fascias superior e inferior del diafragma
urogenital.. El diafragma urogenital se extiende entre las dos ramas del pubis y las ramas del isquion.
La uretra y la vagina perforan el diafragma urogenital. El diafragma urogenital consta del músculo
perineal transverso profundo y el esfínter uretral interno, los cuales están cubiertos por fascia
(fascia superior e inferior del diafragma urogenital). La rama perineal del nervio pudendo interno
inerva ambos músculos. El espacio también contiene los vasos pudendos internos y el nervio pudendo.

ESPACIO PERINEAL SUPERFICIAL

El espacio perineal superficial es la región inferior y paralela al diafragma urogenital. El límite

superior es la fascia inferior del diafragma urogenital. El límite inferior es la fascia perineal superficial
(de Colles). El espacio perineal superficial contiene los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso y
perineal transverso superficial

● Músculo isquiocavernoso. Cubre la superficie inferior del cuerpo cavernoso (el pilar del
clítoris) y es inervado por la rama perineal del nervio pudendo.
● Músculo bulboesponjoso. Surge a partir del cuerpo perineal y se inserta en el cuerpo
esponjoso. La rama perineal del nervio pudendo inerva el músculo bulboesponjoso; este
músculo comprime el tejido eréctil de los bulbos vestibulares y constriñe el orificio vaginal.
● Músculo perineal transverso superficial. Se fija al cuerpo perineal y lo apoya. La rama
perineal del nervio pudendo inerva el músculo perineal superficial.

CUERPO PERINEAL
El cuerpo perineal es una masa fibromuscular situada en el centro del perineo, entre el ano y la vagina.
El cuerpo perineal sirve como un sitio de fijación para los músculos perineales superficial y profundo
y los músculos bulboesponjoso, elevador del ano y esfínter anal externo.

GENITALES EXTERNOS

Las estructuras que siguen forman los genitales externos del sistema reproductor femenino:

● Monte de Venus. Un área redondeada en posición superficial respecto a la sínfisis del pubis,
que contiene tejido adiposo.
● Labios mayores. Pliegues longitudinales pares de piel que se encuentran en posición inferior
y posterior al monte de Venus. Las superficies externas están cubiertas con vello púbico y los
ligamentos redondos del útero están fijos a los labios mayores.
● Labios menores. Pliegues de piel sin vello, pares, que flanquean un espacio en la línea media
conocido como el vestíbulo; el vestíbulo contiene la uretra y la vagina. La abertura vaginal
está flanqueada por glándulas vestibulares mayores pequeñas, que liberan moco hacia el
vestíbulo, que ayuda a mantener la vagina lubricada durante el coito.
● Clítoris. La unión de los pliegues de los labios menores. El clítoris consta de tejido eréctil que
es continuo con dos pilares (cuerpos cavernosos) y un glande. El clítoris, que está ricamente
inervado con terminaciones nerviosas sensoriales sensibles al tacto, se ingurgita con sangre, lo
que hace que se ponga erecto durante la estimulación táctil y contribuye a la excitación sexual
en la mujer. Los tractos urinario y reproductor femeninos están por completo separados;
ninguno de ellos pasa por el clítoris. En contraste, en el varón, la uretra transporta tanto orina
como semen y pasa por el pene.

2. ¿A qué se refiere la inmadurez del ciclo ovárico durante la pubertad? MARIA

ALEJANDRA
[Link]
[Link]

3. ¿Cuántos y cuáles tipos de amenorrea existen?

Amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruación a los 16 años

en presencia de otras características sexuales secundarias, o cuando la
menstruación no se ha producido a los 14 años en ausencia de características
sexuales secundarias. Tiene una incidencia de un 0,1%. Un 60% son debidas a
anomalías genéticas que afectan al desarrollo genital mientras que el 40%
restante son por un trastorno endocrinológico.

Amenorrea secundaria: se define en el contexto de una adolescente que ya ha

tenido menstruaciones, como la desaparición de las mismas por un período
superior a 6 meses. Su incidencia es del 0,7%.

4. ¿Cuál es el concepto de umbral de estrógenos y efecto dual de los

estrógenos
en el ciclo ovárico?

El umbral de estrógenos es cuando se alcanza una cantidad de estrógenos lo

suficientemente alto como para estimular la producción del pico de LH desde la
hipófisis, lo que desencadena la ovulación

Los efectos del estrógeno en el ciclo ovárico son los siguientes:

-Debido a la estimulación de la teca interna por LH, empieza a estimular la síntesis de

andrógenos en la capa de la granulosa, donde son aromatizados a estrógenos. Debido
al aumento de estrógenos y LH la granulosa empieza a aumentar de tamaño y da paso
al folículo antral.

-El incremento constante de la producción de estrógenos frena la secreción de FSH,

generando un descenso gonadotropo que frena el crecimiento de los folículos menos
desarrollados. Esto no afecta al folículo dominante ya que este se encarga de producir
el estrógeno.

5. ¿Cuáles y en qué consisten los hitos fundamentales de la pubertad: telarquia,

pubarquia (adrenarquia) y menarquia?

Telarquia: Es el inicio del desarrollo de la mama, que usualmente ocurre entre los 8 y
los 12 años. Generalmente es el primer signo fenotípico de pubertad en las niñas (85
%) y ocurre en respuesta al incremento de estrógenos circulantes; simultáneamente se
produce estrogenización de la mucosa vaginal, crecimiento de la vagina y el útero.

Pubarquia: La aparición de vello púbico y/o axilar es un fenómeno dependiente de la

glándula suprarrenal y es independiente del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas. En la
mayoría de ocasiones, suele aparecer en los seis meses siguientes al inicio de la
telarquia. No obstante, entre un 10-15% de las ocasiones, puede preceder a la
telarquia.

Menarquia: La primera menstruación suele presentarse unos dos años después de la

aparición de la telarquia. Esta suele aparecer en el estadio puberal Tanner IV.

Se produce después de la reactivación del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal y la

secreción de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH).

6. ¿Cómo actúan, sobre qué estructuras y qué efectos tienen las principales
hormonas que regulan el ciclo ovárico y la pubertad? LH, FSH, GnRH,
estradiol, leptina, progesterona, insulina, testosterona, inhibina, activina.
7. De acuerdo con la descripción del caso, plantee cuál o cuáles podrían ser los
problemas que implica(n) la presencia de amenorrea en esta paciente.
MARIA ALEJANDRA
[Link]
55832010000300009

[Link]
5.3. Elabore una línea de tiempo que incluya por lo menos los siguientes 6
momentos de la paciente:

1. A los 7 años de edad.

2. 8 meses antes de la consulta.
3. Consulta por primera vez SIN PARACLÍNICOS.
4. Consulta de control CON PARACLÍNICOS.
5. Cita de control para consejería sobre salud sexual y reproductiva, enfocada
en fertilidad y salud ósea.
6. Un año después de la segunda cita.

Involucre los siguientes elementos en su línea:

● Factores de riesgo de amenorrea 1. en la población general y 2.

Ocupacionales.
En la población en general:
- Uso de medicamentos como: Antipsicóticos, Quimioterapia para el
tratamiento del cáncer, antidepresivos, medicamentos para la presión arterial,
antialérgicos
- Uso de anticonceptivos : Algunas mujeres que toman píldoras anticonceptivas
(anticonceptivos orales) pueden no tener períodos menstruales. Incluso luego
de dejar de tomar píldoras anticonceptivas orales, puede pasar un tiempo
antes de que la ovulación y la menstruación se regularicen. Los
anticonceptivos que se inyectan o implantan y algunos tipos de dispositivos
intrauterinos también pueden causar amenorrea.
- Peso corporal bajo: El peso corporal excesivamente bajo (de alrededor del 10
por ciento por debajo del peso normal) interrumpe muchas funciones
hormonales del cuerpo, lo que puede hacer que la ovulación se detenga. Las
mujeres que sufren un trastorno de la alimentación, como anorexia o bulimia,
generalmente dejan de menstruar debido a estos cambios anormales de
hormonas.
- OCUPACIONAL Exceso de ejercicio: A las mujeres que participan en
actividades que implican un entrenamiento riguroso, como el ballet, se les
puede interrumpir el ciclo menstrual. Diversos factores, como el estrés, un
nivel bajo de grasa corporal y un gasto energético alto se combinan para
contribuir a la ausencia de menstruación en las deportistas.
- OCUPACIONAL Estrés: El estrés mental puede alterar temporalmente el
funcionamiento del hipotálamo, una parte del cerebro que controla las
hormonas que regulan el ciclo menstrual. En consecuencia, la ovulación y la
menstruación pueden suspenderse. Los períodos menstruales regulares
generalmente vuelven cuando disminuye el estrés.
- Antecedentes familiares: Si otras mujeres de tu familia han tenido amenorrea,
puede haber heredado una predisposición para el problema.
- Trastornos alimentarios: Si tienes un trastorno alimentario, como anorexia o
bulimia, el riesgo de que manifiestes amenorrea es más alto.
- OCUPACIONALEntrenamiento atlético: Un entrenamiento deportivo riguroso
puede aumentar el riesgo de padecer amenorrea.
 - Antecedentes de determinados procedimientos ginecológicos: Si ha tenido
una dilatación y curetaje, particularmente relacionada con el embarazo, o una
intervención conocida como procedimiento de escisión electroquirúrgica con
asa (LEEP), el riesgo de desarrollar amenorrea es mayor.
● Eje hipotálamo-hipófisis glandular en condiciones normales y en los
momentos arriba referidos
● Los momentos esperados de telarquia, pubarquia y menarquia. Compárelos
con los de esta paciente.
Telarquia: entre los 8 y 12 años – la paciente la tuvo a los 9 años (normal)
Pubarquia: aparece en los siguientes 6 meses siguientes al inicio de la telarquia – la
paciente la tuvo a los 10 años (normal)
Menarquia: Entre los 8 y los 15 años, usualmente aparece unos 2 años después de la
telarquia - la paciente la tuvo a los 14 años.
● Imágenes histológicas (o su descripción) de las estructuras involucradas en el
eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en los momentos arriba descritos.
● Posibles alteraciones estructurales y funcionales que presenta esta paciente. MARIA
ALEJANDRA

[Link]
● Interpretación de las pruebas de laboratorio
ECO ginecológica transabdominal: útero en AVF de 35x40x65 mm, ovarios
normales, endometrio lineal de 1 mm de espesor.
• LH: 0,1 mUI/mL (v.r. 5 a 25 UI/L) DISMINUIDO
• FSH 0,1 mUI/mL (v.r. 4,5 a 21,5 IU/L)DISMINUIDO
• Estradiol: menor a 5 pg/mL (v.r. 30 a 400 pg/mL)DISMINUIDO
• BHCG cualitativa: negativa NO ESTÁ EMBARAZADA
• TSH 1,25 μUI/L (v.r. 0.5 a 5 µU/mL)NORMAL
• T4 libre: 1,18 ng/dL. (v.r. 0,9 a 2.3 nanogramos por decilitro (ng/dL)NORMAL
• Prolactina 15 ng/mL (v.r. menos de 25 ng/ml (25 µg/l)NORMAL

● Problemas para resolver en cada momento arriba descrito. (Si aplica)

● Posibles diagnósticos sindromáticos y etiológicos en cada uno de los
momentos.
● Paraclínicos que hubiera sido útil solicitar en cada momento arriba descrito (si
aplica)
● Posibles objetivos y metas terapéuticas asociadas a esos diagnósticos. MARIA
ALEJANDRA
Niveles reducidos de insulina (hormona hipoglucemiante) y niveles
aumentados de glucocorticoides (cortisol), catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina), y hormona de crecimiento (STH) estimulan la movilización de
los ácidos grasos almacenados en las células grasas. Tales cambios
producen una reducción de la masa grasa y muscular y, en consecuencia,
también una importante reducción del peso corporal. A lo largo del proceso el
tejido adiposo disminuye la secreción de leptinas y citocinas. Las leptinas
inhiben el apetito cuando la cantidad de grasa en los adipocitos aumenta, y
viceversa; mientras que las citocinas son proteínas que regulan las funciones
de las células que las producen sobre otras células.
5.4 Redacte un texto en el que explique a la paciente y a su mamá su situación
clínica, objetivos de tratamiento y recomendaciones. El texto debe ser claro para la
paciente y su familia, y debe estar sustentada (referenciada) en el conocimiento
científico (fisiopatológico, clínico-terapéutico, epidemiológico y social de la situación
clínica y de las recomendaciones). Para orientar la redacción de la información a la
paciente y a su madre utilice máximo 150 palabras que respondan a las siguientes
preguntas:

1.¿Cuál es la frecuencia y gravedad de la situación clínica que presenta esta paciente?

¿Cuáles podrían ser las consecuencias en las distintas dimensiones humanas para la
paciente?

La amenorrea secundaria se presenta en el 3-5% de las mujeres en edad reproductiva y de las

causas de esta, el 67,5% corresponde a concentraciones bajas de FSH, producido por un
hipogonadismo hipogonadotrópico que a su vez se da por trastornos en la alimentación, estrés
y/o ejercicio excesivo en un 15-20% de las ocasiones.

es una respuesta fisiológica del organismo frente a factores ambientales o físicos de estrés,
para redistribuir recursos metabólicos para su propia supervivencia en lugar que para la
reproducción.

La consecuencia final de la alteración en la secreción de gonadotropinas es un estado de

hipoestrogenismo que repercute con efectos negativos en la salud de las pacientes. Además,
los trastornos hormonales se acompañan de alteraciones metabólicas como un balance
energético negativo y el estrés. El resultado es que estas pacientes desarrollan una
disminución en la masa ósea con aumento del riesgo de fractura, osteopenia y osteoporosis.
Las complicaciones cardiovasculares incluyen anomalías endoteliales y cambios en el perfil
lipídico. Las pacientes con AHF presentan más tendencia a la depresión y problemas
sexuales.

Las pacientes que sufren de AHF durante la pubertad tienen una menarquia tardía, pubertad
discrónica, caracteres sexuales secundarios y terciarios subdesarrollados.

2.¿Cuáles son los objetivos por alcanzar con el tratamiento de esta paciente?
Clasifíquelos en fisiológicos, clínicos-terapéuticos y sociales.

El tratamiento debe ser dirigido a tratar los síntomas acompañantes, frenar las consecuencias
y evitar los riesgos a largo plazo como la osteoporosis, la enfermedad cardiovascular y la
depresión.

el tratamiento hormonal sustitutivo tendría como objetivos paliar los síntomas de déficit
estrogénico (flushes, sequedad vaginal, sudores nocturnos, fatiga, cambios de humor, etc.),
prevenir las complicaciones derivadas del mismo, tales como osteopenia / osteoporosis y
enfermedad cardiovascular precoz, y mejorar el bienestar sexual.
El déficit estrogénico aumenta los factores de riesgo cardiovascular pues deteriora la función
endotelial, se asocia a un perfil lipídico más aterogénico y a obesidad de predominio central y
visceral. El cociente íntima-media en la arteria carótida se encuentra aumentado. Así pues, un
importante objetivo de esta terapia es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular, pues
reversibiliza todos estos factores.

3.¿Qué estrategias farmacológicas y no farmacológicas podría plantear para el

tratamiento?

Todas las amenorreas hipotálamo-hipofisarias están caracterizadas por el hipoestrogenismo,

por lo tanto, independientemente de la causa, el tratamiento debe ser dirigido a tratar los
síntomas (THS o anticonceptivos), frenar las consecuencias y evitar los riesgos a largo plazo
como lo son la osteoporosis (calcio 1000-1500 mg/día y vitamina D 800 U/día), la
enfermedad cardiovascular (corregir los hábitos alimentarios y estilos de vida) y la depresión
(dar soporte psicológico con terapia cognitiva conductual).

En las pacientes con amenorrea funcional hipotalámica el uso del THS se limita a sustituir los
estrógenos necesarios para mantener activos (o reactivar) los mecanismos estrógeno-
dependientes que han dejado de funcionar por el hipoestrogenismo, pero no inhibe el eje
hipotálamo-hipofisario tal y como actúan los anticonceptivos. En mujeres en que el
mecanismo de la amenorrea es debido a una inhibición espontánea del eje reproductivo, es
más recomendable no añadir una supresión más, como sería la de los anticonceptivos
hormonales.

4.¿Cuáles son los comportamientos de riesgo que explican la ocurrencia del trastorno
que presenta la paciente? Y a partir de esto proponga las estrategias más apropiadas en
el manejo de esta paciente.

Ha perdido mucho peso debido a una dieta muy estricta y largas jornadas de entrenamiento.
Entrena 365 días al año en dos jornadas, mañana y tarde, en cada una de ellas nada 5000 m.

Manifiesta sentirse bajo gran presión por la competencia y a esto se le suma el estrés que le
causa la ausencia de menstruación y además por el hecho que este año empezó a estudiar
ingeniería electrónica.

¡ATENCIÓN! El texto NO consiste en contestar las preguntas, sino que debe

utilizar estas respuestas para informar a la paciente y a su mamá sobre su
situación clínica, objetivos de tratamiento y recomendaciones, utilice un
lenguaje que le sea claro a la paciente pero que tenga un evidente
fundamento científico. Recuerde que la originalidad de todos los productos es
revisada mediante la herramienta Safe Assign de Blackboard.
5.5 Diligencie la tabla anexa. Usted ha sido contactado para llevar a cabo un estudio
que evalúe los factores de riesgo y pronósticos para las mujeres que han
experimentado trastornos del ciclo menstrual secundario debido a la exposición
ocupacional. Busque y sintetice la información de dos artículos científicos
observacionales analíticos publicado en los últimos 10 años, en revistas revisadas
por pares e indexadas, uno con enfoque de riesgo y el otro de pronóstico en la
siguiente tabla (una por artículo):

Componente Contenido

1. Objetivo(s):

2. Diseño (tipo y justificación basada en los tres Tipo: Direccionalidad:

ejes epidemiológicos): Temporalidad: Muestreo:

3. Criterios de selección de participantes: Inclusión: Exclusión:

4. Exposición(es) (qué y cómo fueron medidas):

5. Desenlace(es) (qué y cómo fueron medidos):

6. Sesgos y confusión: (dónde pudo haber sesgo y cómo Selección:

fue controlado) Información:
Confusión:

7. Resultados: (síntesis de los hallazgos, incluyendo la

magnitud de la asociación principal)