FOLIO : 561489719 Nro.
PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 19/05/2021 Valido Hasta : 19/07/2021
Nombre Afiliado : JOHANNA LORETO BARRIENTOS ALARCÓN Nombre Benef. : JOHANNA LORETO BARRIENTOS ALARCÓN
R.U.T. Afiliado : 10631775-5 80327328 Rut. Benef. : 10631775-5 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 13-SMP09S-18 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
902001(0) CONSULTA PSICOLOGO CLINICO (SESIONES 45) 1 25.601 0 18.701 6.900 -
1 25.601 0 18.701 6.900
TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : - Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 18.701 Ges-Caec : 0 BC : 18.701 A Pagar : 6.900
Prestador : 76552660-4 [Link] PROF DE TRAT DE ENF SIQUIATRICAS CETEP ASOC
Tratante : 15506949-k DENSKY GRECIEL RETAMAL JIMÉNEZ Impresión por Tope : NO
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
*0561489719*
Fecha Impresión : 19-05-2021
Hora Impresión : [Link]
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
FOLIO : 561489719 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 19/05/2021 Valido Hasta : 19/07/2021
Nombre Afiliado : JOHANNA LORETO BARRIENTOS ALARCÓN Nombre Benef. : JOHANNA LORETO BARRIENTOS ALARCÓN
R.U.T. Afiliado : 10631775-5 80327328 Rut. Benef. : 10631775-5 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 13-SMP09S-18 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
902001(0) CONSULTA PSICOLOGO CLINICO (SESIONES 45) 1 25.601 0 18.701 6.900 -
1 25.601 0 18.701 6.900
TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : - Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 18.701 Ges-Caec : 0 BC : 18.701 A Pagar : 6.900
Prestador : 76552660-4 [Link] PROF DE TRAT DE ENF SIQUIATRICAS CETEP ASOC
Tratante : 15506949-k DENSKY GRECIEL RETAMAL JIMÉNEZ Impresión por Tope : NO
La prestación 902001 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
*0561489719*
Fecha Impresión : 19-05-2021
Hora Impresión : [Link]
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
