INTRODUCCION

Las micosis superficiales son infecciones causadas por hongos que afectan a la
piel, las uñas, el pelo y las mucosas. Las dermatofitosis, la candidiasis y la tiña
versicolor probablemente sean las enfermedades infecciosas más frecuentes, y el
motivo diario de más consultas en todo el mundo.
Las dermatomicosis (infecciones de la piel causadas por cualquier tipo de hongo)
en países en desarrollo, particularmente los tropicales, pueden resultar un
problema médico, lo que explica el alto porcentaje de pacientes tratados por
facultativos. Además del dermatólogo, todos los médicos de atención primaria,
principalmente internistas, médicos generales integrales y pediatras, deben ser
diestros en el diagnóstico y tratamiento de estas entidades.

Las micosis superficiales constituyen una patología prevalente en Dermatología.

Son producidas por dos grandes grupos de hongos: las levaduras y los
dermatofitos (tiñas). Las primeras ocurren por una alteración de la microbiota que
lleva a una proliferación del hongo y las segundas son infecciones exógenas en
que el contagio está dado por transmisión de un animal u otra persona. A las tiñas
se les denomina por el nombre del área anatómica afectada. En el presente
artículo, se entregan las herramientas para el manejo de estas patologías por
parte del médico no especialista, se señalan los aspectos más relevantes de la
clínica y los medicamentos usados en los diferentes tratamientos orales y tópicos.
Se sugieren también los criterios de derivación al especialista.
GENERALIDADES (Marieliz Riveros)

Las micosis superficiales constituyen un grupo heterogéneo de afecciones muy

frecuentes en la práctica clínica diaria y cuyos grupos son los siguientes:

 Por hongos filamentosos o dermatofitos (Epidermophiton, Tricophiton y

Microsporum). Producen las tiñas.
 Por hongos levaduriformes (Candida o Monilia) Producen las moniliasis
cutáneomucosas, aunque pueden producir afección sistémica, sobre todo
en individuos inmunocomprometidos.
 Por Pitirosporum ovale y orbiculare. Son gérmenes saprófitos de la piel,
levaduras dimorfas y lipofílicas que en ciertas condiciones favorables se
convierten en patógenos y producen la pitiriasis versicolor.
 Cladosporium wernekii. Produce la tiña negra.
 Agentes productores de la piedra. La Piedraia hortae y el Tricosporum
beigelii que producen la piedra negra y la piedra blanca respectivamente.

Dentro del grupo mencionado, las más frecuentes en nuestro medio son las
dermatofitosis o tiñas, las candidiasis o moniliasis y las pitiriasis versicolor. En esta
primera parte de la revisión se abordará las dermatofitosis o tiñas.

HISTORIA(Marieliz Riveros)
Los hongos, o las enfermedades que producen, se conocen desde la más remota
antigüedad; los griegos y los romanos describieron algunas de las manifestaciones
clínicas de las dermatofitosis, como el querión y la mentagra.

La micología es una rama de la microbiología que se desarrolló primero. Los

aspectos clínicos de algunas micosis superficiales fueron descritos desde la época
de Hipócrates (460-377 a. C.) quien fue el primero en documentar la candidosis
seudomembranosa con el nombre de “afta alba”, lo cual fue corroborado después
por Galeno (130-200 d. C.). Celso reconoció la tiña inflamatoria o querión y el
favus.

También se conocen datos de enfermedades por hongos o de la aplicación

terapéutica de estos últimos por el Códice de Martín de la Cruz, manuscrito azteca
de 1552 conocido como Libellus de medicinabulus indorum herbis y que fue
traducido al latín por Juan Badiano y devuelto por el Vaticano al país en 1990.

Con el invento del microscopio (Antonie Van Leeuwenhoek [1632-1723]) en el

siglo xvii, se inició el estudio científico de los hongos microscópicos junto con el de
otros microorganismos. En 1729, Pier A. Micheli publicó investigaciones sobre
hongos en su obra Nova Plantarum; a él se debe el término Aspergillus. El
conocimiento de la relación entre hongo y enfermedad precedió a la floreciente
época bacteriológica desarrollada por Robert Koch y Louis Pasteur.
La historia de la micología médica inició en 1835 con Agostino Bassi (figura 1-1),
de origen italiano y alumno de Lazzaro Spallanzani, el fundador de la biología
moderna. Descubrió que la muscardina del gusano de seda era producida por un
hongo (Beauveria bassiana). En 1838, el botánico y entomólogo francés Víctor
Audouin confirmó estas observaciones y las publicó.

En 1845, Per Hendrik Malmsten descubrió el género Trichophyton con su más

representativa especie T. tonsurans.

En 1850, J. B. Georg W. Fresenius utilizó por primera vez el término “aspergilosis”

para una de las primeras micosis reconocidas en humanos o animales, aunque
desde 1815 H. P. Mayer y G. H. Emmert ya habían descrito una infección en los
pulmones de un cuervo.

En 1839, Johann Lukas Schönlein estudió el hongo del favus, aunque se señala
que él había sospechado su existencia desde 1827. En 1837, Robert Remak, judío
de origen alemán, de carácter arrogante y difícil, descubrió que la tiña fávica era
causada por un hongo al cual dio el nombre de Achorion schoenleinii en honor a
su maestro alemán Schönlein. No se le otorgó el crédito correspondiente, pues
hizo sus publicaciones en 1845, en lo que se considera el primer tratado de
micología.

BARRERAS NATURALES DE LA PIEL (Marieliz Riveros)

La invasión micótica queda restringida a las capas más superficiales de la

epidermis y, por tanto, no genera enfermedades graves, pero el huésped
reacciona inmunológicamente contra el agente invasor y modifica las
características clínicas de la lesión, su duración y su extensión. Si los hongosse
localizan en áreas más profundas, pueden causar lesiones más [Link]
micosis superficiales son micosis muy frecuentes en países cálidos y húmedos, y
se pueden presentar también en animales domésticos y salvajes.

Entre las dermatomicosis, el grupo más importante por su frecuencia son las
dermatofitosis. Estas son enfermedades limitadas o diseminadas que afectan
cualquier parte de la superficie cutánea y donde una misma especie del hongo
puede causar diferentes lesiones.

Hay tres géneros de dermatofitos: Trfchophyton, Microsporum y Epidermophyton

con once especies patógenas que tienen similitud taxonómica, fisiológica,
antigénica y patogénica, y sólo diferencia nutricional y enzimatica.
De acuerdo a su distribución ecológica son geofílicos, zoofílicos y antropofilicos.
En la patogenia de una infección dermatofitica se necesita contacto con la fuente,
predisposición o resistencia y factores favorecedores. No se conoce bien el papel
del recambio epidérmico ni de las queratinasas.
 Los dermatofitos no invaden tejidos vivos, pero las alteraciones inmunológicas no
están bien determinadas. En la cabeza después de la infección, hay
hipersensibilidad y resistencia a reinfeccion.
En la piel glabra hay reacción a productos metabólicos (elastasa, colagenasa) y
las células de Langerhans procesan estos productos; el grado de respuesta
depende de la especie; en general las cepas de dermatofitos con mayor numero
de microconidios y que aparecen en los cultivos con un aspecto granuloso, al
parecer producen más enzimas; también depende de la hipersensibilidad y de la
actividad reguladora de las proteasas.
El desarrollo de la infección en la piel glabra, es en forma radiada y en el cuerpo
los vellos actúan como reservorios. En el pelo la infección es limitada por una zona
queratógena y la parasitación es endothrix y ectoendothrix. En las uñas hay
excavación de túneles. Con relación en la dermatofitosis de los pies, intervienen
diferentes factores en la resistencia a la infección, tales como: flora bacteriana, pH,
grosor de la capa córnea. La "ideas" son lesiones de hipersensibilidad a distancia
de un foco infeccioso y aparecen mediante la circulación de productos antigénicos
del dermatofito. Los traumatismos o los esta dos de inmunodepresión pueden
originar el granuloma tricofítico.
Una respuesta positiva a la tricofitina puede indicar resistencia, infección
inaparente o presencia de antígenos común. En una infección aguda hay mayor
hipersensibilidad y en una crónica, presencia de CD4, producción de IL-4 y
aumento consecuente de IgE. En infecciones por T. rubrum la presencia de
mañanas, se liga a monocitos y hay una disminución de la inmunidad celular
ESTRUCTURA Y MORFOLOGIA DE LA PIEL ZONAS TOPOGRAFICAS
(Marieliz Riveros)
Las formas superficiales incluyen aquellas que están limitadas a la piel, pelo, uñas
y/o las mucosas. Son infecciones muy frecuentes, la mayoría ocurre en todas las
edades, algunas son raras en niños. Se distinguen los siguientes tipos de micosis
superficiales:
•Superficiales propiamente dichas Pitiriasis versicolor : La pitiriasis versicolor,
es una infección fúngica superficial producida por un hongo levaduriforme y
lipofílico del género Malassezia, caracterizada clínicamente por múltiples lesiones
maculosas hiper o hipopigmentadas, con descamación fina habitualmente
asintomáticas, generalmente localizada en el tronco y raíces de los miembros. La
pitiriasis versicolor es producida por levaduras del género Malassezia
(anteriormente denominado Pityrosporum), un hongo lipofílico dimorfo que
coloniza la capa córnea. Dentro del género Malassezia se incluyen hasta siete
especies lipofílicas, causan pitiriasis versicolor las especies de Malassezia
globosa, seguida de Malassezia sympodialis y de Malassezia furfur. Estas
levaduras invaden solo las capas superficiales de la capa córnea y el infundíbulo
folicular y provocan poca respuesta inflamatoria
•Tiña negra: La tiña negra (Tiña negra palmar, queratomicosis nigricans, pitiriasis
nigricans, microsporosis nigra, cladosporiosis nigra.), es una infección micótica
superficial causada por la Phaeoannellomyces werneckii (Exophiala werneckii),
caracterizada clínicamente por una mácula hiperpigmentada asintomática de curso
crónico, preferentemente localizada en la palma de la mano. La vía de entrada es
probablemente a través de la inoculación por pequeños traumatismos con material
contaminado. Después de un periodo de incubación de 15 a 20 días, el P.
werneckii crece en forma de hifas y esporas de color café cuando las condiciones
de calor y humedad (hiperhidrosis) son adecuadas, se mantiene exclusivamente a
nivel de la capa córnea y produce su engrosamiento por la invasión del hongo.
•Piedra blanca: La piedra blanca (Trichosporosis nodosa, Piedra alba), es una
micosis superficial crónica de la cutícula del pelo causada por un hongo
levaduriforme denominado Trichosporum beigelii (Trichosporum cutáneum,
Trichosporum ovoide), caracterizada clínicamente por un nódulo de color claro,
alrededor del pelo en el cuero cabelludo, barba, axila, pubis, asintomático. Las
esporas del hongo se pegan a la cutícula del pelo a través de una sustancia
aglutinante que es de origen polisacárido, esto cercano al ostium, de manera que
la infección se presenta conforme el pelo crece, va formando concreciones o
nódulos fusiformes de consistencia blanda y color blanquecino
•Piedra negra: La piedra negra (Tinea nodosa, Thichomycosis nodularis), es una
infección micótica superficial crónica no dermatofítica del tallo del pelo, producida
por la Piedraia hortai (hongo dermatiáceo), caracterizada por un nódulo pequeño,
de consistencia dura, de color oscuro, generalmente afecta el cuero cabelludo. La
Piedraza hortai, hongo dermatiáceo ascorporado. El hábitad de este hongo es
similar al de la piedra blanca, es decir, zonas tropicales con gran precipitación
fluvial. Se inicia con el contacto de las esporas del hongo con el tallo piloso, al cual
se adhieren sobre su cutícula sin perforarla, no afecta la piel circundante. El
nódulo se forma por el desarrollo de esporas e hifas, que se mantienen unidas por
un cemento mucilaginoso que produce el mismo hongo. La fuente de infección es
el medio ambiente, suelo
- Superficiales:
•Dermatofitosis: La dermatofitosis (Tiña, tinea,), es una infección superficial de la
piel ocasionada por hongos queratinofílicos que afectan estructuras que contienen
queratina: piel, pelo y uñ[Link] dermatofitos, son hongos filamentosos
pluricelulares, potencialmente patógenos para el hombre y los animales, poseen
gran capacidad de adaptación a las condiciones ambientales más diversas y
tienen especial afinidad para parasitar las estructuras queratinizadas, por lo que
reciben el nombre de hongos queratinofílicos. No afectan las mucosas ni
semimucosas. Se clasifican en tres géneros: 1) Trichophyton; 2) Microsporum, y 3)
Epidermophyton.
Tiña de la cabeza: Compromete cuero cabelludo y pelo circundante. Afecta
fundamentalmente a los niños y cura espontáneamente en la pubertad. Afecta a
un 5-20% de la población en riesgo. Tiene un período de incubación promedio de
7 a 15 días con un rango de pocos días a semanas. Se presenta principalmente
en niños de 1 a 10 años de edad, siendo más frecuente en la edad escolar. Puede
presentarse como una forma no inflamatoria e inflamatoria. Ambas presentaciones
comprometen áreas focales relativamente bien delimitadas y pueden iniciarse con
una descamación difusa, semejando una pitiriasis simple, lo que puede confundir
al realizar el diagnóstico inicial
III Diagnóstico diferencial de las tiñas de cuero cabelludo: Dermatitis
seborreica, tricotilomanía, piodermias, psoriasis, alopecia areata, sífilis secundaria
y alopecias cicatriciales como lupus eritematoso cutáneo crónico, pseudopelada
de Brocq y liquen plano

Tiña del cuerpo: Para referirse a ella también se usan los términos de tinea
corporis, tiña de piel lampiña o tiña circinada. El término incluye todas las tiñas de
la piel, excepto algunas zonas específicas, como cuero cabelludo, palmas,
plantas, zona inguinal y uñas. El agente etiológico más frecuente en niños es M.
canis y en adultos, T. rubrum seguido por T mentagrophytes variedad interdigitale.
Se presenta con placas eritematodescamativas anulares, únicas o múltiples, con
un borde microvesiculoso/costroso y crecimiento centrífugo, con piel sana o
levemente comprometida en el centro. Las causadas por M. canis afectan zonas
corporales expuestas, tienen una evolución más aguda, tienden a ser placas
múltiples y no muy grandes

Tiña inguinal: Se usa como sinónimo tinea cruris. Su principal agente etiológico
es [Link],seguido menos frecuentemente por T. mentagrophytes variedad
interdigitale y E. Floccosum . Es más habitual en verano, en hombres jóvenes,
poco frecuente en niños y mujeres. Pacientes deportistas, obesos o que por
razones laborales están mucho tiempo sentados suelen presentarla con más
frecuencia. El límite superior es la arcada inguinal, respetando habitualmente el
escroto y el pene, pudiendo extenderse hacia el muslo o el abdomen. Si no se
trata puede tomar un curso crónico asociada a liquenificació[Link] frecuente que los
pacientes presenten tinea pedís, siendo el foco primario de infección. Como
diagnóstico diferencial deben considerarse: intertrigo candidiásico, eritrasma,
psoriasis inversa, dermatitis seborreica, intertrigo simple y dermatitis de contacto.

Tiña de las manos: Se denomina también Tinea manuum. La presentación clínica

más frecuente es la forma hiperqueratótica palmar difusa, con
eritematodescamación, exfoliación e hipo o anhidrosis. Suele comenzar o ser más
marcada en los pliegues de flexión. Es más frecuente que el paciente presente
compromiso en una palma que en las dos y el agente etiológico habitual es T.
rubrum. El diagnóstico diferencial más importante es con las dermatitis de
contacto, porque inducirá equívocamente a recetar corticoides tópicos que
enmascararán y empeorarán el cuadro

Tiña de los pies: También se le denomina Tinea pedis o pie de atleta, la etiología

en la mayoría de los casos es por T. rubrum seguido por
T mentagrophytes variedad interdigitale y E. Floccosum. Es más frecuente en el
hombre adulto y su incidencia aumenta con la edad. Son factores predisponentes
la hiperhidrosis, uso de calcetines sintéticos, uso de baños públicos y calzado
poco ventilado. Un 10-15% de la población sufre de una tiña de los pies en algún
momento de su vida. Su evolución frecuentemente es crónica, cursando con
remisiones y exacerbaciones; puede acompañarse de mal olor y/o prurito leve. La
tiña de los pies se puede complicar con piodermias, especialmente en pacientes
debilitados o añosos. Tiene cuatro presentaciones clínicas:

-Tiña de las uñas: A la infección de las uñas por hongos se le llama onicomicosis
y a la onicomicosis producida por dermatofitos se le define como tiña de las uñas,
tinea unguium u onicomicosis dermatofítica. Es más frecuente en adultos, rara en
niños. Esta tiña representa un 30-40% de los trastornos ungueales y está presente
en un 35-40% de la población senescente que acude a podólogos. Otros estudios
muestran una prevalencia de 20% en mayores de 60 años y 50% en mayores de
70 años. Afecta a las uñas de los pies en un 80-90% de los casos y los dedos más
afectados son el primero y el quinto. Se asocia con frecuencia a tiñas de manos o
pies. Además de las condiciones favorecedoras generales de infecciones por
hongos, el traumatismo es una causal local muy importante. Se trata de
infecciones crónicas de manejo difícil que son un frecuente foco endógeno para
infecciones micóticas en plantas u otras zonas del cuerpo. La etiología es la
misma que en tiña pedís. Tiene cuatro presentaciones clínicas

-Onicomicosis blanca superficial: Se ve en las uñas de los pies, más

frecuentemente en el primer dedo (muy raro en manos). El hongo infecta la tabla
externa de la lámina ungueal, originando manchas blanco porcelana con aspecto
terroso bien delimitadas que progresivamente comprometen toda la uña. El agente
etiológico más frecuente es T mentagrophytes variedad interdigitale, menos
frecuentemente por T. rubrum 

•Candidiasis: Las candidiasis (Moniliasis, candidosis, bastomicosis ), son

infecciones de la piel (sobre todo de zonas húmedas, intertriginosas, ocluidas), de
los anejos cutáneos o mucosas, y de manera excepcional otros órganos,
causadas por levaduras del género Candida, en especial C. albicans y presenta
una variedad de cuadros clínicos. es una levadura ubicua, generalmente saprofita,
que se puede convertir en patógeno en un entorno favorable o cuando las
defensas alteradas del huésped permiten que el organismo prolifere. Las áreas
intertriginosas y mucocutáneas, en las que el calor y la maceración determinan un
ambiente favorable, resultan las más susceptibles a la infección. Otros factores
que aumentan la susceptibilidad a esta infección son los tratamientos
antibacterianos, los esteroides o inmunosupresores sistémicos, el embarazo, la
obesidad, la diabetes mellitus y otras endocrinopatías, las enfermedades
debilitantes, las discrasias sanguíneas y las deficiencias inmunológicas. La
candidosis es una enfermedad oportunista que requiere forzosamente factores
predisponentes
● Onicomicosis por candida: Se presenta con mayor frecuencia en las uñas de
la mano (85 %). Se inicia en el borde libre provocando desprendimiento de la uña
(onicolisis). La uña se hace opaca y estriada, con surcos transversales irregulares.
En esta variedad se observan cambios de color que van desde el blanco grisáceo
pasando por el amarillo al marrón o verde. Figura 30 La incidencia es mayor en
mujeres de edad media. La candidiasis ungueal a menudo se acompaña con
inflamación periguenal (perionixis)
I Candidiasis bucal: Consiste en placas blanquecinas algodonosas (como nata
de leche), con una adherencia variable a la mucosa, sobre una base enrojecida
que puede afectar diferentes zonas de la mucosa oral; se desprenden con
facilidad al pasar una baja lengua. Estas placas pueden abarcar un área pequeña
(ej. velo del paladar) o comprometer un área mayor. La sintomatología puede estar
ausente, ser escasa o manifestar sensación de quemadura. Puede presentar una
evolución aguda o crónica, denominándose, respectivamente,
pseudomembranosa aguda, que se puede acompañar de dificultad para deglutir, y
la pseudomembranosa crónica que es una forma persistente y se ve con
frecuencia en los pacientes con SIDA sin tratamiento y es muy resistente a las
terapias
II Candidiasis periungueal: Se denomina paroniquia a la inflamación del pliegue
ungueal, ocurre en pacientes que mantienen las manos húmedas por razones
laborales o por la costumbre de llevarse las manos a la boca. Se manifiesta con
inflamación y salida de pus a la presión.
Onicomicosis: Cándida spp. Puede infectar con cierta frecuencia las uñas de las
manos, habitualmente secundario a una paroniquia. Se manifiesta clínicamente
con onicolisis y cambio de color variable entre blanco, amarillento y negruzco. Es
muy infrecuente que infecte y produzca patología en las uñas de ortejos.
III Candidiasis genitales: Cándida spp. Puede trasmitirse a la pareja en el caso
que uno de ellos presente la patología, especialmente después de una relación
sexual traumática, pero para que ocurra el cuadro clínico lo habitual es que existan
factores predisponentes como los señalados anteriormente. Las formas de
presentación son las siguientes: balanitis o balanopostitis y Vulvovaginitis

[Link]
bookid=1448&sectionid=96273070
[Link]
df
[Link]
superficiales-i--13073281