Brauneis Jennifer, Casanova Karina. Estrategias de prevención: Diabetes Mellitus.

Rev. Digit. Postgrado 2014(3/1) 33 - 45

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN:
DIABETES MELLITUS
Prevention strategies: Diabetes Mellitus

Brauneis Jennifer1y Casanova Karina2

Resumen para detectar a la población de alto riesgo para

desarrollar diabetes mellitus y ulterior aplicación de
La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metabó-
estrategias individualizadas con intervenciones en el
lico multifactorial que afecta el metabolismo de lípi-
estilo de vida para minimizar los factores de riesgo,
dos, proteínas y carbohidratos con complicaciones
son herramientas efectivas a la hora de hacer preven-
crónicas que alteran la calidad de vida del indivi-
ción en diabetes tipo 2.
duo, altos costos por morbilidad, mortalidad y disca-
pacidad. Existen múltiples estudios que describen es- Palabras Clave: Diabetes tipo 2, Estilos de vida,
trategias farmacológicas y no farmacológicas para Pevención en diabetes mellitus.
detener o retrasar la progresión a diabetes; en este
artículo se pretende analizar los estudios publicados
en el área de prevención con el fin de poder deter- Abstract
minar cuál es la estrategia óptima. Como método los Diabetes mellitus type 2 is a multifactorial meta-
autores realizaron una búsqueda y revisión de la lite- bolic disorder involving the metabolism of lipids, pro-
ratura nacional e internacional en buscadores médi- teins and carbohydrates with chronic complications
cos especializados a saber: Centro Cochrance Ibe- affecting the quality of life of the individual, high costs
roamericano, PubMed, Medscape, la base de datos due morbidity, mortality and disability. Many studies
de las revistas de la ALAD, New England Journal of describe pharmacological and non-pharmacological
Medicine, Lancet, The British Journal of Medicine y strategies to halt or delay the progression to diabetes;
Diabetes Care. En los resultados se evidenció que this article analyzes the studies so far published on
las intervenciones se realizaron en pacientes con alto the subject of prevention in order to determine the
riesgo y alteraciones en la glicemia en ayuno o curva optimal strategy. As a method the authors conduc-
de tolerancia glucosada. Las intervenciones en el esti- ted a search and review of national and internatio-
lo de vida (dieta+ ejercicio) de manera continua han nal literature in specialized medical search engines
demostrado ser altamente efectivos en reducción de namely Latin American Center Cochrance, PubMed,
riesgo; del mismo modo, algunos fármacos como la Medscape, the database ALAD magazines, The
metformina, acarbosa y rosiglitazona pero con efec- New England Journal of Medicine, Lancet, The Bri-
tos secundarios relevantes. Conclusiones: El tamizaje tish Journal of Medicine and Diabetes Care. The re-

Recibido: 10/02/2014 Aceptado: 10/04/2014

Declaración de conflicto de interés de los autores: las autoras declaran no tener conflicto de intereses

1 Educadora en Diabetes.
2 Médico Internista-Educadora en Diabetes.

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sults evidence that the interventions were performed una tendencia progresiva al aumento de la morbi-
in patients at high risk and impaired fasting glucose mortalidad y tasa de discapacidad.
or glucose tolerance curve. Interventions in lifestyle
En el ámbito mundial, el aumento de la preva-
(diet plus exercise) continuously have proven highly
lencia de la DMT2 conlleva a un aumento en los
effective in reducing risk, similarly some drugs such as
costos por tratamiento y complicaciones crónicas.
metformin, acarbose and rosiglitazone but with side
En el 2012, 471 millones de dólares se utilizaron
effects as product of their use. Conclusions: screening
a nivel mundial en gastos sanitarios relacionados
should be performed to detect people at high risk for
con esta enfermedad(2).
diabetes mellitus in this group later to implement indi-
vidualized strategies, interventions should begin with La evidencia ha demostrado que el control ópti-
lifestyle and patients with multiple risk factors may in- mo de la glucemia y de los factores de riesgo en la
clude drug treatment. población susceptible puede prevenir el desarrollo
de complicaciones crónicas en forma efectiva(4).
Key words: Type 2 diabetes, Lifestyle and Preven-
El 68%, de los casos de diabetes se diagnostican
tion studies in diabetes mellitus
en forma casual, generalmente como consecuen-
cia de la manifestación clínica de alguna de sus
complicaciones crónicas(5). Esto indica que los
INTRODUCCIÓN
sistemas de salud a nivel mundial deben emplear
La diabetes mellitus 2 (DMT2) es un trastorno mayores recursos en estrategias de recuperación y
metabólico caracterizado por la presencia de hi- rehabilitación más que en prevención, redundan-
perglucemia crónica además de alteraciones en el do en un aumento de los costos y en una disminu-
metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas ción de la eficiencia de la inversión.
y lípidos. Se trata de una enfermedad de origen Prevenir la diabetes mellitus significa que es
multifactorial que afecta la calidad de vida de los necesario reconocer la historia natural de la en-
individuos que la padece (1). fermedad, incluido la fase preclínica y los factores
Según la Federación Internacional de Diabe- de riesgo que la pueden desencadenar con el fin
tes(2) en su atlas del 2012, señala que más de de desarrollar alternativas de prevención efectivas
371 millones de personas en el mundo presentan desde el punto de vista de beneficio/riesgo.
diabetes mellitus con una prevalencia mundial de La identificación de los pacientes con predis-
8,3%; en el 50% de los casos, los individuos no posición a desarrollar diabetes DMT2 radica en
son conscientes de su enfermedad y su fallecimien- la detección de factores de riesgo, que según el
to ocurre en etapas productivas de la vida (menos consenso del 2007, de la Federación Internacio-
de 60 años) y de estos la mayoría (4 de cada 5 nal de Diabetes (IDF) se diferencian en modifica-
pacientes) se encuentran en países con medianos bles y no modificables(6)(Ver tabla 1).
o escasos recursos económicos.
Factores de riesgo no modificables
En América Central y Suramérica la prevalen-
Factores genéticos: Individuos con parientes di-
cia de DMT2 es de 9,2% con un 45,5% de los
recto con diabetes tiene un 40% de probabilidad
individuos aun no diagnosticados(2). En Venezue-
de desarrollar esta condición, si ambos padres son
la, su prevalencia es del 6% con una mortalidad
diabéticos el riesgo es de 70%. En la actualidad,
entre 2010-2011 de 9,5 por 1000 habitantes,
se han identificado más de 20 genes asociados a
sexta causa de mortalidad(3) y aproximadamen-
esta enfermedad(6). Se piensa que mutaciones en
te 811.000 casos no están diagnosticados(2), con
múltiples genes están implicados en el desarrollo

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Tabla 1. Factores de riesgo modificables y no [Link] mellitus 2.

Factores Modificables Factores no modificables

Sobrepeso y Obesidad 1 Etnicidad
Estilo de Vida Sedentario Historia familiar de DM2
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa Edad
Síndrome metabólico ( HTA, HDL colesterol bajo, Sexo
incremento triglicéridos)
Factores nutricionales Historia de diabetes gestacional

Ambiente intrauterino Síndrome de ovario poliquístico

Inflamación
Fuente: IDF. Índice Masa Corporal (IMC)> 25 Kg/m2 y obesidad >30Kg/m2. HDL (Lipoproteínas alta den-
sidad)

de la enfermedad. La expresión de estas mutacio- Factores de riesgo modificables

nes podría estar influida por factores ambientales
Obesidad y factores nutricionales: La
y constituiría el factor predisponente para el desa-
obesidad es el mayor predictor para el desarrollo
rrollo de la DMT2(6).
de DMT2. La Organización Mundial de la Salud
Existe grupos étnicos que tienen mayor predis- (OMS) estima para el 2015 una población con
posición para desarrollar la enfermedad como los sobrepeso de alrededor 1.5 billones(6). La medi-
aborígenes de Norte América, Australia y las islas ción de la circunferencia abdominal o el índice
del Pacifico en donde la prevalencia puede llegar cintura/cadera reflejando grasa abdominal es el
hasta 30%(6). mejor indicador ya que la distribución de la grasa
Edad y sexo: La prevalencia es mayor en mu- más que el contenido total de la misma contribu-
jeres que en hombres. El grupo etario con mayor ye al desarrollo de esta condición (6). En relación
prevalencia de DMT2 a nivel mundial es el com- a los factores nutricionales encontramos que una
prendido entre 40 a 59 años. En la actualidad se dieta alta en calorías e índice glicémico, baja en
ha observado un aumento de la prevalencia de fibra dietética y bajo índice de relación poliinsa-
DMT2 en niños y adolescentes con una propor- turadas/saturadas puede predisponer a diabetes
ción mayor en afroamericanos, hispanos y nativos mellitus tipo 2.
americanos (6).
Sedentarismo: El sedentarismo es un factor
Antecedente de diabetes gestacional y predictor independiente de DMT2, además contri-
Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP): buye al aumento del riesgo global de obesidad,
Posterior a la presencia de diabetes gestacional, hipertensión arterial y resistencia a la insulina.
la tolerancia a la glucosa retorna a la normalidad
aunque el riesgo de desarrollar DMT2 décadas Alteraciones en el metabolismo de la glu-
después es mayor que embarazos sin esta compli- cosa.
cación.  Las mujeres con SOP tienen mayor riesgo
La glucemia basal alterada y la intolerancia
de intolerancia glucosada ITG y DMT2, con tasas
oral a la glucosa (ITG) representan dos estados
de prevalencia de 31,3% y 7,5%, respectivamen-
intermedios entre los valores normales de gluco-
te, comparado con el 14% con intolerancia glu-
sa y la diabetes mellitus, con diferencias desde el
cosada (ITG) y el 0% para la DM2 de las mujeres
punto de vista fisiopatológico y epidemiológico. Es
control sin SOP, comparadas por edad y peso.

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reconocido que una vez aparecida la disglicemia identificando los elementos básicos que debe con-
y realizado el diagnóstico de ITG, el riesgo de pro- tener un artículo según la normativa Vancouver en
gresión hacia DMT2 se incrementa hasta 7 veces. su edición 2013. Se sintetizo la información y se
complementó con opiniones críticas de los autores
Conocidos los factores de riesgo, es importante
a los diferentes estudios.
la creación de programas de prevención con se-
guimiento a largo plazo en busca de estrategias
farmacológicas o no que representen una oportu-
nidad para reducir la incidencia de la enfermedad RESULTADOS
y sus complicaciones, las cuales pueden ser aplica- En la tabla 2, se presenta el resumen de los
das en los diferentes niveles de atención en salud. principales estudios realizados en prevención de
Para conocer cuáles son las recomendaciones más DMT2, en el periodo de tiempo analizado por
efectivas en el tiempo, los autores se propusieron los autores, se incluyeron los estudios: Malmo(9),
analizar críticamente la literatura en relación a las Da Qing(12), Preventing diabetes in the obese: the
estrategias de prevención de diabetes mellitus tipo XENDOS study and its context XENDOS(25), Finni-
2 (DMT2). sh Diabetes Prevention Study (DPS)(16), Diabetes
Prevention Program (DPP)(19,22,23), Study to Prevent
Non insulin Dependent Diabetes Mellitus (STOP-
MÉTODOS NIDDM)(27), Diabetes Reduction Assessment with
Ramipril and Rosiglitazona (DREAM)(29,30) y The
A objeto de cumplir con el objetivo propuesto,
look AHED Research Group(31).
las investigadoras diseñaron un estudio documen-
tal de corte transeccional retrospectivo, basada en
una indagación exhaustiva de la literatura, median-
te la consulta de diversas fuentes de información DISCUSIÓN
primaria y secundaria, como son artículos publica- La prevención primaria de la diabetes mellitus
dos en revistas científicas, libros, tesis doctorales y implica el control de los factores de riesgo modi-
documentos bibliográficos en formato electrónico. ficables teniendo en cuenta aspectos culturales y
Para la localización de los artículos, se utilizaron sociales. Todos los estudios de intervención sobre
distintas bases de datos (Excerpta médica, Scielo, el estilo de vida (alimentación y actividad física)
Medscape, LILASC, Medline, Pubmed, Biblioteca coinciden en demostrar que al realizar cambios
Cochrane Plus) utilizando los descriptores: preven- moderados se puede reducir la progresión de la
ción de la diabetes mellitus, estilos de vida y, es- enfermedad. Para poder realizar los cambios de-
tudios de prevención en diabetes mellitus tipo 2. ben realizarse estrategias de detección precoz en-
Los criterios de inclusión de los artículos revisados tre las cuales cabe destacar: medición de glicemia
fueron estudios originales de información primaria en ayuno y aplicación de cuestionarios como he-
o revisiones anteriores con fechas de publicación rramienta primaria de cribado e identificación de
a partir 1991, idioma español o inglés, el conteni- subgrupos de población fáciles de usar, fiables,
do de importancia científica sobre el tema, la ca- económicas y rápidas, para poder realizar poste-
lidad metodológica, eficacia y confiabilidad de la rior prueba de tolerancia glucosada.
información. Se utilizó como criterio de exclusión
La Escala Finlandesa Finnish Diabetes Risk Sco-
fechas de publicaciones anteriores a 1991, vera-
re (FINDRISC)(7,8) con elevada sensibilidad (81%)
cidad y calidad de la información sobre el tema
y especificidad de 76%, se compone de ocho
estudiado. La calidad de los artículos de evaluó in-
preguntas en donde se toma en consideración la
vestigando los contenidos de cada uno de ellos e
edad, índice de masa corporal, perímetro de cin-

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tura, actividad física, frecuencia de consumo de talidad cardiovascular y general en las personas
fruta y verduras, antecedente de medicación para con tolerancia glucosada alteradas (TGA) tratadas
hipertensión, antecedente de glicemia alterada y con plan de alimentación y actividad física fue si-
antecedente familiar de diabetes, con puntuacio- milar a las personas con tolerancia glucosada nor-
nes determinadas para cada ítem, estimando la mal (6,5 vs 6,2% personas/año de riesgo). La dis-
probabilidad de desarrollar DMT2 en los próxi- minución de la mortalidad se correlacionó con la
mos 10 años. Esta escala es un método no invasi- disminución del peso y la actividad física, en con-
vo, económico y que puede ser realizado en apro- cordancia con los hallazgos del estudio FIDIAS(4).
ximadamente tres minutos en cualquier espacio y
Los resultados indican que el tratamiento inten-
que permite detectar precozmente las personas
sivo para disminuir la hiperglucemia y la hiper-
con riesgo elevado de desarrollar DMT2, para
tensión, disminuyen las complicaciones micro y
poner en marcha medidas educativas preventi-
macrovasculares(10,11). Las conclusiones de este
vas que hacen posible modificar e incluso revertir
trabajo se pudieron confirmar posteriormente me-
aquellos factores de riesgo modificables y alterar
diante múltiples ensayos clínicos controlados.
el curso de la enfermedad(8).
En 1997, se presenta el estudio Da Qing(12)
En relación a estudios de intervención, la ma-
cuyo objetivo fue determinar si el plan de alimenta-
yoría se han realizado en individuos con un ries-
ción y la actividad física eran capaces de retardar
go elevado de desarrollar DMT2, en general este
en personas con tolerancia glucosada anormal
riesgo viene determinado por la presencia de glu-
el desarrollo de DMT2, sus complicaciones micro
cemias alteradas en la realización de curvas de
y macrovasculares. Se desarrolló en 33 clínicas
tolerancia glucosada. Un punto a tener en cuenta
de Da Qing (China) con un número pequeño de
para el momento de analizar los estudios es que
pacientes con tolerancia glucosada alterada (577
en ellos se utilizaron los criterios que para el mo-
pacientes) los cuales se dividieron en cuatro gru-
mento de su realización se consideraban diagnós-
pos de intervención: solo recomendaciones nutri-
ticos ya sea por la OMS o Asociación Americana
cionales o solo ejercicio y combinación de dieta
de Diabetes (ADA). También, es importante indi-
– ejercicio. A diferencia del estudio anterior, el
car que la naturaleza, duración e intensidad de la
cual evaluó por separado la intervención de die-
intervención difieren ampliamente con importantes
ta y ejercicio. La incidencia acumulada de DMT2
problemas de diseño, de tamaño de la muestra y
en los grupos durante 6 años fue del grupo de
de desarrollo entre los estudios, así como no se
intervención (solo dieta, solo ejercicio o combina-
tomaba en cuenta el aspecto sociocultural, a pesar
ción) 41-46% y del grupo control 68%(12). El análi-
de esto, todos concluían en que la modificación de
sis ajustado por diferencias en valores basales de
los factores de riesgo podían disminuir la inciden-
IMC y glucemia en ayuno demostró que el plan de
cia de diabetes mellitus 2.
alimentación produjo una reducción del 31% del
En 1991, se publicaron los resultados del estu- riesgo de desarrollar diabetes, la actividad física
dio Malmö Preventive Trial en Suecia(9) en don- un 46% y la intervención combinada un 42%(4).
de se evaluaron pacientes masculinos con DMT2 Aunque este estudio fue el primero a gran esca-
incipiente o TGA, se realizó una intervención no la en evaluar los cambios en el estilo de vida en
aleatorizada en un grupo de una cohorte con tra- grupos de personas con tolerancia a la glucosa
tamiento dietético y/o incremento del ejercicio du- alterada tiene en su contra que el número de pa-
rante 6 meses con seguimiento anual durante 6 cientes fue pequeño (577 personas) y las mismas
años al cabo del cual se observó una disminución no presentaban obesidad lo que hizo que la ge-
del riesgo relativo para desarrollar diabetes en un neralización a otros grupos étnicos fuese difícil.
63%(9). Luego de 12 años de seguimiento, la mor- Este estudio publicó recientemente una prolonga-

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ción observacional a 20 años, demostrando una ros estudios multicentrico randomizado y controla-
reducción de riesgo de 43% en los pacientes con do que demostró que la DMT2 es prevenible con
intolerancia a la glucosa que fueron seguidos 14 modificaciones del estilo de vida a corto y largo
años después de haber culminado el periodo de plazo. En el mismo se alistaron 522 pacientes de
intervención activa de 6 años(13). edad media con factores de riesgo para desarro-
llar diabetes (curva de tolerancia glucosada alte-
Otras investigaciones con menor casuística de
rada según los criterios de OMS). Los pacientes
prevención en DMT2 en sujetos pre diabéticos con
se incluyeron en un grupo control en donde se en-
modificaciones del estilo de vida en diferentes et-
fatizan recomendaciones nutricionales y de activi-
nias presentaron resultados similares; es importan-
dad física básicas en la primera visita y el control
te mencionar el estudio realizado en Pakistán(6) y
médico anual y un segundo grupo que recibieron
en Reino Unido(14) en donde se demostró que las
recomendaciones nutricionales individualizadas
intervenciones en el estilo de vida son más efecti-
y entrenamiento a través de circuitos de resisten-
vas que el tratamiento farmacológico.
cia intensiva durante el primer año continuando
Existen varios estudios en relación al efecto con un periodo de mantenimiento para llegar a
aislado del plan de alimentación y la DMT2. Un las metas de reducción del 5% de peso, reduc-
estudio de seguimiento de 237 individuos con ción del contenido de grasa en la dieta a menos
alteración de la glucosa fueron aleatoriamente del 30% de las calorías totales y menos del 10%
asignados a una dieta reducidas en grasa ad li- en forma de grasa saturada, un consumo de fibra
bitum versus una dieta normal; el grupo con dieta mayor o igual a 15g/1000 kcal/día y la práctica
reducida en grasas disminuyo su peso al año de de actividad física al menos 150 min/semana(17).
seguimiento con mejoría de la tolerancia gluco- En comparación con el grupo control, el grupo de
sada con una menor proporción que desarrollo control intensivo redujo un 58% la incidencia de
DMT2 al año, aunque en relación a este punto y DMT2 durante los 3,2 años de duración del es-
la reducción de peso no se consiguió diferencia tudio. Estos cambios se consiguieron a expensas
significativa en los controles subsiguientes(15). Otro de muy discretos cambios en el peso y actividad
estudio que evaluó el impacto de intervenciones física, ya que solo el 43% de los pacientes consi-
nutricionales de bajo costo para cambiar estilos guió el objetivo fijado para la reducción ponde-
de vida en adultos en Brasil demostró el impacto ral y solo el 36% aumento la actividad física(1).
favorable de los programas de intervención nutri- Este porcentaje es claramente superior al 13% del
cional sobre los factores de riesgo para DMT2 y grupo control, pero insuficiente para lo deseado
los factores de riesgo cardiovasculares asociados en relación a modificación del estilo de vida. Un
en personas con sobrepeso, al evaluar durante 1 estudio de seguimiento con un total de 7 años a
año pacientes no diabéticos demostrando que estos pacientes demostró que las modificaciones
con las intervenciones realizadas disminuyeron su en el estilo de vida en el grupo de intervención
circunferencia de cintura, niveles de colesterol y se mantenían posterior a la discontinuación de la
glucemia plasmática. También, demostró que se intervención con un 36% de reducción del riesgo
logran cambios efectivos en el consumo de alimen- relativo para diabetes(18). Este ha sido hasta ahora
tos y se puede mejorar el control metabólico y la el único ensayo clínico que ha tomado en cuen-
calidad de vida con programas menos intensivos ta que la evaluación de la progresión a diabetes
y costosos(4). puede estar influida por el grado de intolerancia
glucémica inicial utilizando como parámetro al
En el 2003, se presentaron los resultados del momento de la randomización la estratificación
Estudio de Prevención de Diabetes (DPS)(16) desa- para los valores de glucemia a las dos horas de
rrollado en Finlandia; el cual es uno de los prime- la sobrecarga de glucosa(19).

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Con semejanza al DPS, también se realizaron lencia de síndrome metabólico o la progresión a

estudios a pequeña escala como el Programa de la enfermedad cuando se realiza un plan de inter-
Prevención de Diabetes del Gran Triangulo Ver- vención combinando dieta-ejercicio, permanecien-
de(20), el cual se realizó en una zona rural de Aus- do esta reducción de la prevalencia en el tiempo,
tralia y cuyo objetivo era determinar la factibilidad hallazgos similares a los obtenidos en el DPP (22).
de los programas de prevención primaria en los
El éxito obtenido en las intervenciones de es-
niveles primarios de atención. Para esto se imple-
tilo de vida en la prevención de la DMT2 motivo
mentaron herramientas de escala de riesgo para
a investigar si al utilizar medidas farmacológicas
diabetes las cuales eran aplicadas en las salas
se podían obtener los mismos o mejores resulta-
de espera, logrando reclutar a 311 pacientes de
dos; esto ha dado origen a numerosos estudios
edad media con riesgo moderado a alto para el
con hipoglucemiantes y otros medicamentos que
desarrollo de la enfermedad. Se utilizó un modelo
abren el abanico de posibilidades para prevenir o
basado en el estudio DPS en donde la intervención
retrasar la DM2.
consistía en un programa de educación estructura-
da con seis sesiones de 90 minutos cada una du- En este sentido,  el estudio DPP (Diabetes Pre-
rante 8 meses, cada sesión contenía actividades vention Program)(22) demostró la reducción en la
físicas y recomendaciones nutricionales que se en- incidencia de DMT2 utilizando intervenciones en
contraban en las guías prácticas de salud en Aus- el estilo de vida y tratamiento farmacológico repre-
tralia(20). Previo al inicio del programa se midieron sentado por la metformina y troglitazona. Para de-
el peso, altura, circunferencia de cintura y cadera, mostrar los beneficios en las intervenciones farma-
presión arterial, glucemia, lípidos y test psicoló- cológicas y no farmacológicas se utilizaron 3234
gicos con posteriores evaluaciones a los 3 meses individuos de diferentes etnias en edad media con
y al año. Las metas en el estudio se encontraban alto riesgo para diabetes mellitus tipo 2 (obesos
basadas en las metas del estudio DPS. Se obser- con IMC mayor de 30, el 70% con historia fa-
vó resultados significativamente estadísticos en el miliar de DM2,30% presentaban HTA y un tercio
peso, circunferencia cintura y LDL colesterol a los 3 de ellos con alteraciones en el metabolismo de los
meses los cuales se mantuvieron en el tiempo, a los lípidos), sin criterios para DMT2 según los criterios
12 meses se observó reducción del peso, circunfe- de ADA 1997; los pacientes fueron asignados a
rencia cintura, glucemia en ayunas y postprandial, cuatro grupos de intervención a saber: recomen-
colesterol total y LDL, triglicéridos, presión arterial daciones standard de estilo de vida más metformi-
y mediciones psicológicas de distress. Estos resul- na 850 mg BID, recomendaciones standard nutri-
tados comprueban la factibilidad de la implemen- cionales más placebo BID, programa intensivo de
tación de estudios como el DPS(16) en la población, modificación del estilo de vida (combinando dieta
además de ser uno de los primeros estudios en y ejercicio con el objetivo de llegar a una disminu-
donde es tomado en cuenta factores como distress ción del 7% del peso corporal y 150 minutos de
psicológico, depresión, vitalidad, salud mental, ejercicio físico semanal a través de intervenciones
funcionalidad social entre otros(20). grupales e individuales según sea requerido) y un
En este mismo orden de ideas, el estudio de grupo de recomendaciones standard nutricionales
prevención del síndrome metabólico en sujetos más troglitazona que tuvo que ser suspendido en
con alteraciones en la tolerancia glucosada (Estu- 1998 debido a los potenciales efectos de hepato-
dio SLIM)(21) en sujetos con criterios para síndrome toxicidad del medicamento. El origen étnico y el
metabólico según The Third Report of The Nathio- género de los pacientes no influyeron significativa-
nal Cholesterol Education Program (NCEP ATP III) mente en los resultados de las intervenciones efec-
presentaron una marcada reducción de la preva- tuadas, el efecto de la edad de los pacientes, IMC

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y cifras de glicemia basal si presentaron cambios tan efectiva como se esperaba. La incidencia de
significativos. Se observó que la intervención en el diabetes durante el seguimiento a largo plazo no
estilo de vida reducía la incidencia de DM en un difirió significativamente entre los 3 grupos 5.9%
58%, la metformina en un 31% en comparación para el grupo de intervención intensiva de estilo de
con el placebo. También se encontró que en los vida; 4.9% para el grupo de metformina y 5.6%
individuos más jóvenes (especialmente en aquellos para el grupo placebo. Esto dio pie a muchas
menores de 44 años) metformina fue igual de efi- críticas en las cuales indicaban que el brazo del
caz que las intervenciones sobre el estilo de vida tratamiento intensivo era de alto costo y en vista
(44% y 48% de reducción respectivamente), mien- de los resultados en comparación con el grupo de
tras que los beneficios obtenidos en los pacientes metformina era adecuado indicar la metformina la
con edad superior a 60 años fueron poco signi- cual era más económica y con mayor adherencia
ficativos. También se observaron mayores bene- en el tiempo(25). A este estudio se le ha cuestiona-
ficios con metformina en aquellos individuos con do su reproducibilidad en el mundo real aunque
obesidad grado II. En cuanto a la influencia de existen estudios en donde se ha implementado sus
las cifras de glicemia en ayuno, cabe resaltar que acciones como en el proyecto DIRECT de Caroli-
la mayor reducción en la aparición de diabetes na del Norte, Australia y Finlandia. Recientemente
con metformina se observó en aquellos pacientes tenemos el estudio del Indian Diabetes Prevention
con glicemia en ayuno entre 110 a 125 mg/dl, Program I (I-DPP-I) estudio controlado que pone en
muy similar al obtenido por intervenciones en el evidencia que la combinación de metformina y
estilo de vida. En resumen, la metformina es útil cambios en el estilo de vida no es más eficaz que
en pacientes jóvenes, obesos y glicemia basal la utilización única de cada uno y que al menos en
ayuno alterada. En relación a la tasa de efectos la población hindú, la utilización de metformina
adversos, hospitalizaciones y mortalidad fue igual en dosis más bajas que las utilizadas en el DPP
en los tres grupos establecidos; únicamente las re- son tan eficaces como las modificaciones del estilo
acciones gastrointestinales fueron superiores, aun- de vida ; en contraste con el DPP la reducción de
que tolerables, en el grupo que recibió metformina nuevos casos fue solo del 28%(25).
y los síntomas musculo esqueléticos en el grupo
En relación al Orlistat, medicamento indicado
que recibió modificaciones intensivas en su estilo
en la pérdida de peso, a través del estudio XEN-
de vida. Es importante destacar que la eficacia en
DOS(26), se demostró que 120 mg tres veces al
las intervenciones del estilo de vida fue la misma
día acompañado de una dieta hipocalórica para
que en el estudio finlandés a pesar de estar ante
proveer un déficit calórico de 800 Kcal/día y
poblaciones con orígenes y hábitos totalmente di-
ejercicio físico moderado diario durante 4 años
ferentes(23-24).
se puede reducir el riesgo de desarrollar DM2 en
Aunque la alimentación adecuada y el aumen- un 37.3%, asociándose además una reducción en
to del ejercicio físico pueden retrasar el desarrollo el peso de 5.8 Kg sin presentarse efectos secunda-
de diabetes es pacientes con factores de riesgo lo rios importantes. Esto confirma nuevamente que el
cual implica una reducción en la atención medica exceso de peso es el factor más importante para
de complicaciones crónicas, en estos pacientes se el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. En rela-
determinó que posterior a la intervención intensiva ción a la pérdida de peso también encontramos
y cuando los controles posteriores se prolongaron el estudio SOS estudio de cohorte multicentrico y
en tiempo, los pacientes aumentaban sus niveles prospectivo el cual tiene como población paciente
de hemoglobina glicosilada glicemia y peso cor- obesos (IMC 34 y 38 para hombres y mujeres
poral a valores que se igualan con los iniciales; respectivamente) sin comorbilidades a los cuales
por lo tanto la “intensidad” del tratamiento no fue se les realizo cirugía bariátrica comparándose

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con un grupo de obesos a los cuales no se les pacientes con acarbosa 50 mg tres veces al día
realizo la cirugía con una media de seguimiento presentaron glucemias a las dos horas menores
de 10 años demostrándose una reducción en el que el grupo control y aquellos que recibieron met-
riesgo de desarrollar diabetes del 81% (1). Aunque formina presentaron glucemias en ayunas menores
observamos que es una estrategia efectiva no de- a los 3 años de seguimiento, diferencia que des-
bemos olvidar que puede presentar alta tasa de aparece a los 6 años. Es importante destacar que
complicaciones y en algunos casos, dependiendo en este estudio no se realizaron recomendaciones
del tipo de cirugía, una segunda intervención para nutricionales ni de actividad física (28).
mejorar la eficacia de la primera.
Con la aparición de las Tiazolidinedionas
Con el fin de evaluar el efecto de Ascarbose (TZD), drogas que activan los receptores PRP gam-
sobre la progresión de la tolerancia glucosada ma, aumentando la sensibilidad a la insulina en te-
alterada a DMT2 se estudiaron 1429 personas jidos periféricos y hepático, mejoran la secreción
de edad media con IMC en promedio de 31 y de insulina y preservan la vitalidad de las células
criterios para intolerancia glucosada según OMS beta, lo cual se expresa en una reducción de la
1985, provenientes de Canadá, España, Alema- glucemia y HbA1C; se iniciaron los estudios de
nia, Austria, Israel y Escandinavia (Study to Prevent su intervención en la progresión de una glucemia
Non insulin Dependent Diabetes Mellitus: STOP- alterada en ayunas a diabetes mellitus. La primera
NIDDM)(27). A los participantes se les dividió en en ser estudiada fue la troglitazona como un brazo
dos grupos a saber: un grupo con acarbosa 100 en el estudio DPP el cual tuvo que interrumpirse por
mg/día previos a cada una de las tres comidas y sus efectos hepatotoxicos sin embargo, los datos
el otro grupo se les administro placebo; ambas in- hasta el momento de la suspensión indicaban una
tervenciones se completaban con modificaciones disminución del riesgo para diabetes de más del
en el estilo de vida. El tiempo de seguimiento fue 60%(4). Igualmente, la troglitazona fue utilizada
de 3,3 años registrándose al final del estudio una en el estudio TRIPOD (Troglitazone in Prevention
reducción del riesgo del 25% en los pacientes del of Diabetes) en el cual administro la troglitazona
brazo de acarbosa. Sin embargo, en las personas 400 mg/día o placebo a pacientes con diabetes
a las que se reevaluó mediante una segunda prue- gestacional previa durante 30 meses, observán-
ba de sobrecarga oral con glucosa la reducción dose una reducción de la aparición de DM2 en
fue del 32% valor similar al encontrado en el DPP un 51%(1).
y además el tratamiento consiguió un 29% de au-
Posteriormente, se utilizaron moléculas sin efec-
mento de retorno a valores de glucemia normales.
tos hepatotoxicos como en el estudio Diabetes
Aunque los efectos adversos, principalmente gas-
Reduction Assessment with Ramipril and Rosigli-
trointestinales, fueron más frecuentes en el grupo
tazone Medication (DREAM)(29,30) el cual incluyo
de pacientes que recibieron acarbosa, en ningún
5269 participantes de 21 países, comparándose
caso se observó ningún efecto grave. Este estudio
simultáneamente dos fármacos en un estudio 2x2
tuvo un objetivo secundario el cual fue los eventos
controlado con placebo, multicentrico que incluyo
cardiovasculares, asociándose una reducción del
a pacientes con tolerancia disminuida a la glucosa
49% en la aparición de cualquier tipo de episodio
y/o glucemia alterada en ayunas. Se evaluó la
cardiovascular y en el caso de infarto del miocar-
eficacia de ramipril y rosiglitazona en un objetivo
dio hasta un 91%(1, 27).
primario que incluía la aparición de DM2 y muerte
El efecto de la metformina y la acarbosa sobre por cualquier causa, con objetivos secundarios la
la glucemia, se evaluaron en el estudio de inter- aparición de enfermedad renal y cardiovascular.
vención temprana, el cual demostró que aquellos Las características de los pacientes incluidos eran

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como en otros estudios de alto riesgo para el de- ticipantes con intolerancia glucosa y presencia
sarrollo de diabetes y se les indico rosiglitazona de enfermedad cardiovascular; encontrando que
8 mg durante 3 años. En el brazo de la rosigli- la nateglinida modifico el riesgo de progresión a
tazona encontramos que disminuyó la aparición DM2 en un 7% sin reducir el número de efectos
de DM2 y muertes en un 60% y la incidencia de cardiovasculares.
nuevos casos de DM2 en un 62%, en relación a
En el 2001, se inició The Look AHEAD
los objetivos secundarios no hubo resultados signi-
study (Action for Health in Diabetes)(32), estudio
ficativos. En relación a los efectos secundarios se
multicentrico, aleatorio controladado diseñado
observó una mayor incidencia de ellos como ede-
para determinar si la perdida intencional de peso
ma en miembros inferiores, anemia, insuficiencia
reducía la morbilidad y mortalidad cardiovascular
cardiaca congestiva e infarto del miocardio, no se
en individuos obesos con DMT2, culminando en el
presentó enfermedad renal (29).
2012. Un total de 5145 participantes fueron in-
Por último, en intervenciones farmacológicas cluidos en dos grupos divididos en intervención de
encontramos el estudio NAVIGATOR (Nateglini- estilo de vida y educación y soporte de diabetes
de and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance en donde demostraron que no solo las intervencio-
Outcomes Research)(31) aleatorizado y con diseño nes en el estilo de vida mejoraban la glicemia y
2x2 en donde se evaluó la eficacia del Valsartan las enfermedades cardiovasculares a corto plazo
y Nateglinida en la prevalencia de DM2 en par- sino también a largo plazo 4 años(31).

Tabla 2. Resumen los principales estudios en prevención de DMT2

Duración Criterios Reducción

Estudio Criterios de DM Intervención NNT
selección riesgo DM

ITG
Malmö(9) SOG
5 años Criterios pro- Dieta+ ejercicio 48% 10
OMS 1985
pios

ITG SOG Dieta/ ejercicio 33% 47% y 38% 5, 3 y 4 res-

Da Qing(12) 6 años
OMS 1985 OMS 1985 Dieta+ ejercicio respectivamente pectivamente

Obesos
Orlistar + dieta
XENDOS(25) IMC>30Kg/ 37% 36
4 años + ejercicio
m2
ITG SOG
DPS(16) 4 años
OMS 1985 OMS 1985 Dieta +ejercicio 58% 4

ITG
DPP(19,22,23) 2.8 años SOG Metformina 31% 14
ADA 1997
ADA 1997 Dieta + ejercicio 58% 7

STOP-NIDDM ITG SOG

3 años Acarbosa 25% 11
(27) OMS 1985 ADA 1997

DREAM(29) 3 años Rositiglazona 62% 7

Look
4 años
AHEAD(31)
ITG: intolerancia glucémica DM diabetes mellitus SOG sobrecarga oral de glucosa OMS Organización Mundial de la Salud
ADA Asociación Americana de Diabetes NNT número de individuos que se necesitan tratar

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Conclusiones intervenciones son acompañadas de una óptima

terapéutica educativa individualizada con reforza-
Actualmente existe una población con alto ries-
mientos de las metas a largo plazo, incluso des-
go de desarrollar diabetes sobre la cual se puede
pués de que el paciente ha llegado a ellas.
intervenir efectivamente para prevenir o retrasar
la aparición de la enfermedad, para lo cual es En todos los estudios analizados quedo demos-
importante la identificación de los sujetos poten- trado que la implementación de los programas de
ciales iniciándose en el nivel primario de salud. Es prevención son efectivos en demostrar que produ-
importante el cribado en los niveles primarios de cen cambios en el estilo de vida que reducen la
salud mediante el conocimiento de los factores de incidencia de diabetes o la previenen, por lo cual
riesgo para DMT2. incluir estos cambios tempranamente en las pobla-
ciones en edades escolares repercutirá en la inci-
Para hacer prevención, es imprescindible cono-
dencia de obesidad y diabetes en la edad adulta.
cer los estilos de vida incluyendo hábitos de ali-
mentación y ejercicio con el fin de implementar
como aproximación inicial los cambios a través
de programas adecuados a cada grupo social y REFERENCIAS
étnico. La dificultad de realizar programas de ejer- 1-. Conget DI, Giménez A M. Estrategias de pre-
cicio físico de forma estandarizada y la compleji- vención de la diabetes mellitus tipo 2 en sujetos
dad de mantener modificaciones en la dieta, son con riesgo. Evidencias actuales y perspectivas
a priori los principales obstáculos de este tipo de futuras. Av Diabetol. 2007; 23(2): 77-86
intervenciones.
2-. Federación Internacional de Diabetes. Atlas
Aunque el uso del tratamiento farmacológico de diabetes de la FID. 6th ed. Brussels: 2013:
en los estudios evaluados en esta revisión dismi- 162p. [Link]. Disponible en [Link]
nuyeron o retrasaron la aparición de DMT2 y en [Link]/sites/default/files/attachments/5E_ID-
algunos países se encuentran como intervención FAtlasPoster_2013_ES.pdf
en sus programas de salud, es importante destacar
3-. Diabetes mellitus E10-E14. Morbilidad Tasas
que la mayoría tienen efectos secundarios y que
Específicas por Entidades Federales. Promedios
para prevenir la enfermedad es necesario tratar
2004-2008. (Tasas Específicas por 100.000
a un número mayor de individuos; además que
Habitantes. 2005-2008 Cifras Provisionales.
desconocemos si es factible prolongar la preven-
Fuente: CNPV: 1990, OCEI; 2001, INE. /
ción farmacológica más allá de la duración de los
IEMV: 2004-2008. DVE-MSDS).
estudios. Tanto la IDF como ADA publicaron con-
sensos sobre la prevención de la DMT2 y el abor- [Link]. Prevención primaria de diabetes tipo
daje de los pacientes pre diabéticos en los que 2. Estado actual del conocimiento. Foro inter-
se diferencia la población general e individuos de [Link].2010.[Link]
alto riesgo de desarrollar diabetes y se estableció [Link]/institucional/novedades/Fasciculo%20
una serie de medidas progresivas desde interven- [Link]
ción del estilo de vida hasta la utilización de me- 5-. Gagliardino JJ, Martella A, Etchegoyen GS, Ca-
dicamentos como metformina o acarbosa en los porale JE, Guidi ML, Olivera EM, González C.
individuos de alto riesgo en los que su uso puede Hospitalization and re-hospitalization of people
ser costo-efectivo. with and without diabetes in La Plata, Argenti-
Sin duda alguna,  las modificaciones en el es- na: comparison of their clinical characteristics
tilo de vida evidencian eficacia considerable con and costs. Diab Res Clin Pract 2004;65:51-59.
resultados significativos, sobre todo cuando las

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