Trasplante hepático.

Introducción

En la actualidad el trasplante hepático es considerado como el tratamiento de elección para

enfermedades hepáticas terminales agudas y crónicas.

Con el paso de los años, las contraindicaciones para el trasplante se han ido reduciendo y además
la técnica quirúrgica también ha sufrido modificaciones.

En sus inicios, el trasplante de hígado fue utilizado como una opción de último recurso debido a su
elevada mortalidad. Pero con el pasar de los años los resultados del trasplante hepático han
mejorado, ya que la supervivencia al año del trasplante está próxima al 90%.

Definición

Un trasplante hepático es un procedimiento quirúrgico para colocar un hígado sano de un donante

(fallecido o vivo) en una persona cuyo hígado ya no funciona adecuadamente.

Anatomía hepática.

*Localización del hígado:

El hígado está situado en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal, debajo del

diafragma y de las costillas y se extiende al lado izquierdo por encima del borde superior del
estómago.

El hígado normal es de color marrón y presenta una superficie externa lisa. Tiene un peso
aproximado de 1400 g en las mujeres y 1800 g en los hombres, lo que supone alrededor del 2 %
del peso de una persona adulta.

*Ligamentos del hígado:

1. Ligamento coronario que une el hígado al diafragma y se prolonga a ambos lados en:
2. Ligamentos triangulares derecho e izquierdo que tienen la misma función del ligamento
coronario.
3. Ligamento falciforme que une la cara diafragmática del hígado al diafragma y a la pared
abdominal anterior.
4. Ligamento redondo el cual es un vestigio embrionario de la vena umbilical y el cual une el
hígado a la zona umbilical de la pared abdominal anterior.
5. Ligamento venoso que se encuentra en la cara posterior del hígado y es el remanente del
ducto venoso que durante el periodo fetal conectaba la vena umbilical directamente con
la vena cava inferior.

*Lóbulos y segmentos hepáticos:

El hígado se compone por dos lóbulos (derecho e izquierdo) y a su vez cada lóbulo se divide en 8
segmentos.

Vale aclarar que hay que tener en cuenta la línea de Cantlie que nos da la división funcional del
hígado. Esta línea se ubica desde el borde derecho de la vesicula biliar hasta el borde izquierdo de
la vena cava inferior. donde el lóbulo derecho es menor mientras que el lóbulo izquierdo es
mayor.

En el lóbulo hepático derecho se identifican cuatro segmentos:

 En la parte superior o infradiafragmática encontramos los segmentos VII-7 (posterior) y

VIII-8 (anterior).

 En la parte inferior observamos los segmentos VI-6 (más posterior o lateral) y V-5 (más
anterior o medial).   

En el lóbulo hepático izquierdo se identifican 3 lóbulos:

 El II-2 subdiafragmático o en el lado lateral izquierdo.

 El III-3 situado por debajo del II segmento.
 El IV-4 o medial.

El segmento I caudado, se encuentra en la parte posterior del hígado. Debe ser considerado un
sector autónomo desde el punto de vista funcional y su vascularización recibe tanto del sector
izquierdo como del derecho.

IRRIGACIÓN HEPÁTICA

Hilio hepático:

* Arteria hepática común que sale del tronco celiaco.

*Arteria hepática propia  arterias hepáticas derecha e izquierda.

DRENAJE VENOSO DEL HÍGADO

*Vena hepática izquierda

*Vena hepática media

*Vena hepática derecha

TODAS DRENAN A LA VENA CAVA INFERIOR. <--

*Vena porta  da el 75% del aporte sanguíneo rico en nutrientes. Formada por la unión de las v.
mesentérica superior e inferior y esplénica.
ANATOMÍA DE VÍA BILIAR

La vía biliar son un conjunto de conductos por los cuales viaja la bilis producida en el hígado hasta
desembocar en el duodeno. Se divide en:

*Vía biliar intrahepática: está formada por los canalículos segmentarios, que se originan a partir
de cada uno de los segmentos hepáticos. 

*Vía biliar extrahepática: consta de conductos que reúnen la bilis proveniente de todos los
segmentos y se dirige hacia el duodeno. Con estos conductos tenemos que:

 La vía biliar principal se forma por los conductos hepáticos derecho e izquierdo que
confluyen para formar el conducto hepático común y a su vez el colédoco.
 La vía biliar accesoria está conformada por el conducto cístico y la vesícula biliar la cual
está adosada a la cara inferior del hígado. Se divide en: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello
y está irrigada por la arteria cística rama de la hepática derecha.

El conducto colédoco se une con el conducto pancreático y desemboca en la segunda porción del
duodeno donde se encuentra el esfínter de oddi y la ampolla o papila de Vater.

Fisiología hepática

El hígado regula la mayor parte de los niveles químicos de la sangre y excreta un producto llamado
bilis, que ayuda a descomponer las grasas y las prepara para su posterior digestión y absorción.
Toda la sangre que sale del estómago y de los intestinos atraviesa el hígado. El hígado procesa esta
sangre y crea los nutrientes para que el cuerpo los utilice.

Se han identificado muchas funciones vitales del hígado. Algunas de las funciones más conocidas
incluyen las siguientes:

 producción de bilis, que ayuda a transportar los desechos y a descomponer las grasas en el
intestino delgado durante la digestión.

 producción de ciertas proteínas para el plasma sanguíneo;

 producción de colesterol y proteínas para ayudar a transportar las grasas por todo el
cuerpo;

 almacenamiento y liberación de glucosa, según sea necesario;

 procesa la hemoglobina para usar su contenido de hierro (el hígado almacena hierro);

 convierte el amoniaco nocivo en urea (uno de los productos finales del metabolismo
proteínico que se excreta en la orina);

 depuración de fármacos y otras sustancias nocivas de la sangre;

 regulación de la coagulación sanguínea;

 crea resistencia a las infecciones al producir factores inmunitarios y eliminar bacterias del
torrente sanguíneo;

 compensación de la bilirrubina (si se produce una acumulación de bilirrubina, la piel y los

ojos se ponen amarillos).

Patología hepática.

Indicaciones

Generalmente las indicaciones para realizar un trasplante hepático son:

*La insuficiencia hepática aguda grave: es la pérdida rápida (en días o semanas) de la función del
hígado. Su causa más común es un virus de la hepatitis o medicamentos, como el acetaminofén.

*Cirrosis hepática: La cirrosis es una etapa tardía de la cicatrización (fibrosis) del hígado producto
de muchas formas de enfermedades hepáticas, como la hepatitis y el alcoholismo crónico. Cada
vez que el hígado sufre una lesión él intenta repararse a sí mismo. En el proceso, se forma un
tejido de cicatrización.

A medida que la cirrosis avanza, se forman cada vez más tejidos de cicatrización, y hacen que el
hígado funcione con dificultad.

*Esteatosis no alcohólica: Es la acumulación de grasa en el hígado que ocasiona inflamación y esto

conlleva a una lesión hepática y fibrosis.
*Colangitis esclerosante: es una enfermedad inflamatoria de los conductos biliares de origen
autoinmune. La enfermedad se asocia habitualmente a colitis ulcerosa.

*Tumores hepáticos (principalmente el hepatocarcinoma): es el tumor hepático maligno primario

más frecuente y la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer. En más del 70% de los
casos afecta a pacientes con cirrosis.

Otras indicaciones incluyen enfermedades metabólicas o genéticas como:

*La enfermedad de Wilson: Es un trastorno hereditario que causa una acumulación de cobre en
el hígado y otros órganos vitales)

*Hemocromatosis: exceso de hierro en el cuerpo.

*atresia de vías biliares: ocurre cuando las vías biliares están estrechas, bloqueadas o no están.
Mas comunes en pacientes pediátricos

*síndrome de Budd-Chiari: es el bloqueo total o parcial del flujo sanguíneo procedente del hígado
por coágulos de sangre.

Evaluación del candidato a trasplante hepático.

En la evaluación del candidato a trasplante hepático distinguimos habitualmente tres fases.

En la primera fase se evalúa la enfermedad hepática del paciente. En esta se incluye:

* la valoración de la función hepática con la escala de CHILD PUGH e índice de meld

* estudios radiológicos para valorar la vascularización hepática y la vía biliar y, en pacientes con
hepatocarcinoma, estudios de extensión de la neoplasia.

En la segunda fase, descartamos la existencia de contraindicaciones:

valorando la función renal, cardiaca y respiratoria, se realizan serologías y valoración psiquiátrica

y en la tercera fase valoramos la existencia de posibles enfermedades o riesgos del paciente:

* se valora la existencia de diabetes, osteoporosis u otras enfermedades que puedan empeorar

tras el trasplante, sobre todo como consecuencia de inmunosupresores.

Para clasificar mejor a los candidatos para un trasplante hepático se tiene en cuenta un criterio
importante:

CRITERIOS DE MILÁN

Sirven como guía para seleccionar pacientes con cirrosis y hepatocarcinoma.

Los criterios de Milán establecen que un paciente puede ser seleccionado para trasplante si
cumple con una de las siguientes condiciones:

 Una lesión menor de 5 cm

 Hasta 3 lesiones menores de 3 cm
  Sin invasión vascular
 Sin manifestaciones extrahepáticas

Además, para valorar la función hepática se tienen dos escalas importantes:

Escala de CHILD PUGH

Es un sistema usado para evaluar el pronóstico de una enfermedad hepática crónica,

principalmente la cirrosis. Aunque originalmente se usó para predecir la probable mortalidad
asociada a la cirugía, se usa ahora para determinar el pronóstico, así como la necesidad de un
trasplante de hígado.

La escala de Child-Pugh emplea cinco criterios clínicos de la enfermedad hepática, cada criterio
medido del 1-3, siendo el número 3 el que indica el daño más severo.

Índice de MELD

El MELD (Model for End-stage Liver Disease) es un índice pronóstico de mortalidad, basado en
tres variables: la bilirrubina, la creatinina sérica y el cociente internacional normalizado del
tiempo de protrombina (INR).

Los valores van de 6 (mejor pronóstico) a 40 (peor pronóstico de sobrevida).

Trasplante hepático en donante vivo.

es posible gracias a que el hígado tiene la capacidad de regenerarse y crecer.

El hígado se regenera en muy poco tiempo, probablemente de días a semanas, (en unas 6 a 8
semanas).

Normalmente se extrae cerca del 40-60% del hígado del donante. El hígado se divide en un lóbulo
derecho y un lóbulo izquierdo: El lóbulo derecho comprende aproximadamente el 60%, y el
izquierdo, aproximadamente el 40%, del volumen total del hígado. Cuando el receptor es un niño
pequeño, se extrae el segmento lateral izquierdo. En el caso de adultos, se extirpa el lóbulo
derecho.
Lóbulo derecho (60%) (se le da al receptor)

Lóbulo izquierdo (40%) (permanece en el donante)

Trasplante hepático ortotópico(THO)

A diferencia del trasplante renal que se coloca de manera heterotópica en la fosa iliaca derecha, el
TH se realiza de manera ortotópica, es decir, en el espacio natural que ocupaba el hígado enfermo.
Técnicamente, implica hacer una hepatectomía del hígado nativo seguida de la reimplantación del
hígado donante mediante la realización de:

*tres anastomosis venosas: cava supra hepática, cava infrahepática y vena porta

*una anastomosis arterial: arteria hepática

*una anastomosis biliar.

Fases del trasplante hepático ortotópico

El THO se desarrolla en tres fases las cuales son:

*Fase 1: Hepatectomía del receptor

-la cirugía de banco: consiste en la preparación del hígado donante.

*Fase 2: anhepática se caracteriza por la ausencia anatómica y funcional del hígado: consiste
principalmente en la en la realización de las anastomosis venosas.

* Fase 3: es la fase "neohepática" y está dominada por la reconstrucción arterial y biliar: En esta
fase termina con la liberación de los clamps vasculares de ambas cavas y vena porta y el injerto, al
ser revascularizado por la vena porta, abandona el estado de isquemia y el receptor ya no está en
situación de anhepatía.

Técnica qxca

Fase 1 Hepatectomía receptor.

[Link] el paciente en decúbito supino se realiza una incisión subcostal bilateral ampliada a xifoides
(es la más usada), aunque también se puede realizar una incisión en Mercedes o una incisión
mediana supraumbilical.

2. Se comienza a disecar el tejido celular subcutáneo y el músculo con electrobisturí hasta llegar al
peritoneo.

3. Se posiciona un separador autoestático, se liga y se secciona el ligamento falciforme y redondo

para una mejor manipulación del higado con seda 2/0 sa.

4. se liga y secciona el ligamento hepatoduodenal.

5. Se realiza maniobra de Cattell (se extiende la incisión en el peritoneo posterior alrededor del
ciego para exponer estructuras retroperitoneales) y Kocher (movilización del duodeno y cabeza
del páncreas hacia línea media para visualizar cava inferior y riñon derecho también vasos
mesentericos), para visualizar los grandes vasos (exposición del retroperitoneo)

5. Se comienza con la disección del pedículo hepático: Se diseca en la parte inferior el hilio
hepático utilizando pinza Mixter, para separar y diferenciar cada uno de sus componentes.

6. Se disecan, se ligan y se seccionan la arteria hepática, el conducto hepático común, el

colédoco, el conducto cístico y la arteria cística (se realiza colecistectomía). Por último, se
esqueletiza la vena porta que queda aislada y rodeada sólo por un Vessel Loop.

[Link] diseca y secciona el ligamento triangular derecho para exponer la parte posterior del hígado.

8. Disección, ligadura y sección de la vena suprahepática derecha en el retro peritoneo con

energía monopolar y ultrasónica.

8. Se liga la vena porta derecha utilizando seda 2-0 y se pasa una hiladilla humedecida alrededor
del hilio hepático para introducirla dentro de una Sonda Nelaton #22 y realizar la maniobra de
Pringle (maniobra de compresión del pedículo hepático utilizando los dedos del cirujano. Esta
maniobra, que busca disminuir transitoriamente el flujo sanguíneo del hígado) ocluyendo el
pedículo hepático, y de este modo facilitar la sección hepática disminuyendo el sangrado.
[Link] disecan los pequeños vasos y conductos que aparezcan en el parénquima, se ocluyen con
clips y se seccionan para continuar la disección. La hemostasia en caso de que los clips fallen se
realiza con monopolar y ultrasonido, si continúa sangrando, con puntos transfixiantes

10. El hígado es rotado entonces hacia la izquierda del paciente, y se comienza la disección de la
vena cava retrohepática ligando y seccionando todas las pequeñas venas hepáticas que drenan en
ella

11. Ligadura y sección del ligamento hepato gástrico.

12. Las venas supra hepáticas media e izquierda se seccionan a nivel de su emergencia del hígado

13. Una vez desprendida toda la pieza se extrae y se coloca en una ponchera grande.

Cirugía de banco.
Se inspecciona el hígado donante con el objetivo de identificar lesiones quirúrgicas durante la
extracción, se prepara el injerto, se verifica la anatomía vascular y si es necesario realizar
reconstrucciones vasculares; durante este proceso el injerto debe permanecer inmerso en hielo y
con solución de preservación fría.

Fase 2: anhepática.
 Se posiciona el higado donante en el lugar donde se extrajo el hígado enfermo y se
comienzan a realizar las anastomosis:
 Anastomosis entre la vena cava suprahepática del donante y las tres o dos venas
suprahepáticas del receptor (Prolene 4-0 o 3-0 doble aguja).
 La vena porta del donante, previamente disecada hasta su bifurcación durante la cirugía
de banco, se recorta de tal forma que quede con la tensión suficiente y en la posición
adecuada como para que no se angula ni se tuerza.
 Proceder a la anastomosis de la vena cava, con prolene 5-0.
Variante de piggy-back: Consiste en la anastomosis látero-lateral entre la vena cava del
donante y la vena cava del receptor.
Con esta variante técnica se puede evitar el síndrome de BuddChiari post-trasplante o
tratar el mismo.
*Cuando se terminan las suturas, si se considera, comprobar su hermeticidad colocando
un clamp de Satinsky distal a la anastomosis y liberar el clamp proximal.

Reperfusion hepatica: Al terminar el paso anterior se coloca clamp a nivel de la vena cava
infra hepática del donante y se libera al mismo tiempo el clamp colocado en las venas supra
hepáticas.

*En este momento comienza la importante fase en la cual el anestesiólogo y el cirujano tienen
que estar bien atentos a las diferentes alteraciones hemodinámicas, hidroelectrolíticas y de
coagulación que pueden producirse*
 Fase 3: es la fase "neohepática" y está dominada por la reconstrucción arterial y biliar:

 Sutura de arteria hepática: Disecar la arteria hepática del receptor hasta la

emergencia de la arteria gastro duodenal.
 Utilizar la salida de la arteria gastroduodenal del receptor para construir un parche, el
cual se sutura a un parche del tronco celíaco del donante, u otro construido a nivel de
la salida de la arteria coronaria estomáquica, esplénica o gastroduodenal del donante.
 La sutura arterial se realiza con prolene 7-0.
 Antes de finalizar cada anastomosis vascular se irriga esta con suero heparinizado
 Reconstrucción de la vía biliar principal: Realizar anastomosis colédoco-coledoco
termino-terminal con PDS 6-0. Generalmente se deja un tubo de Kehr.

* Si se dejó sonda en T se debe realizar colangiografía transoperatoria al finalizar la

anastomosis, para comprobar la permeabilidad e integridad de la misma y de la vía biliar*

 En caso de que la vía biliar del receptor sea de muy pequeño diámetro o esté en
mal estado, como en la colangitis esclerosante primaria, en la atresia biliar
congénita en el niño, o en el retrasplante, puede realizarse una
hepáticoyeyunostomía en Y de Roux de la forma habitual.
 Se dejan drenes subhepáticos de jackson pratt.
 Se realiza cierre de la laparotomía por planos.

Historia

 Tomas Starzl, en 1967, realizó el primer trasplante hepático (TH) de donante cadavérico. El
receptor fue un niño de 3 años de edad que sufría de atresia biliar congénita. Ese mismo
año Starzl intentó nuevamente el procedimiento en dos pacientes adultos. Ambas cirugías
se dieron con éxito con una sobrevida de 22 y 7 días respectivamente, logrando una
función hepática normal.
 Entre 1963 y 1967, en Francia, Inglaterra y los Estados Unidos se hicieron decenas de
trasplantes hepáticos con resultados diversos, pero ninguno alcanzó el año de
supervivencia.
 El primer trasplante de hígado humano ortotópico fue realizado en Europa y llevado a
cabo por Sir Roy Calne en Cambridge en 1968.
 En los años 80 hubieron mejoras de todo tipo: quirúrgicas, anestésicas, de manejo de la
coagulación, pero sobre todo de inmunosupresión que llevaron a un verdadero avance de
la técnica.
 en junio de 1983 se supone la declaración del trasplante hepático como de utilidad
terapéutica demostrada y su verdadera difusión por todo el mundo. La supervivencia al
año pasa del 30 al 70% y seguió mejorando en las siguientes décadas.
 En 1984 en España fueron los doctores Carles Margarity Eduardo Jaurrieta, quienes
hicieron con éxito la primera operación. Hoy se efectúa en muchísimos hospitales de todo
el mundo y son más de mil los enfermos que anualmente reciben un trasplante hepático.

Los avances en las técnicas quirúrgicas, técnicas de preservación de órganos, manejo

preoperatorio e inmunosupresión han logrado que el trasplante hepatico ortotópico sea el
tratamiento de primera línea para muchos pacientes con enfermedad hepática terminal.
Estudios comparativos.

Encontré un estudio donde se analizaron los datos de 212 trasplantes hepáticos realizados en la
Clínica Las Condes (chile), evaluando indicaciones, técnica quirúrgica, sobrevida y principales
complicaciones post trasplante.

De los 212 trasplantes realizados, 138 (65%) fueron en pacientes adultos y 74 (35%) en pediátricos.
De ellos, 29 han sido con donante vivo. Las principales indicaciones han sido Hepatocarcinoma y
Daño Hepático secundario a Virus Hepatitis C en adultos y en niños Atresia de Vías Biliares y Falla
Hepática Aguda.

La sobrevida actual de adultos en esta clinica fue de 80,7% a 1 año y 72,6% a 5 y 10 años y en
niños 82% a 1 año y 74,8% a 5 y 10 años.

Las complicaciones vasculares se presentaron en 9% de adultos, 16% en niños y en 8,5% se ha

reintervenido la vía biliar.

Los resultados obtenidos confirman la utilidad del trasplante hepático a nivel nacional.

Conclusión

*el trasplante hepático es la mejor opción terapéutica para el tratamiento definitivo de

enfermedades hepáticas terminales e insuficiencia hepática; es tarea de los especialistas difundir
información relacionada con donación de órganos y trasplantes.(1)(2)(3)(4)(5)

REFERENCIAS

1. Técnicas quirúrgicas en trasplante hepático [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from:
[Link]
83762005000200021#f10
2. México LS, Visag-Castillo V, Díaz-Girón-Gidi A, Vélez-Pérez F, Castro-Narro G, Contreras-
Saldívar A. Aspectos generales del trasplante hepático. Vol. 22, Rev Invest Med Sur Mex,
Abril-Junio. 2015.
3. Nacional De Salud I, Marcela D, Acero W, Md E, Yazmin R, Arias M. Criterios de asignación
para Trasplante Hepático en Colombia Autores [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available
from: [Link]
4. Criterios de asignación para trasplante hepático [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available
from:
[Link]
entosTecnicos/Criterios Asignación Trasplante [Link]