ANATOMÍA DE LOS MÚSCULOS DEL TÓRAX
Para el estudio de los músculos del tórax debemos dividirlo en dos regiones: Región
Antero-Lateral y Región Costal.
REGIÓN ANTERO-LATERAL
Tenemos un primer plano superficial que va a estar dado por el pectoral mayor y por
un plano profundo que va a estar dado por el pectoral menor, el subclavio y el
serrato mayor.
PLANO SUPERFICIAL
MÚSCULO PECTORAL MAYOR
Músculo ancho situado en la parte anterior del tórax, tiene forma triangular o de
abanico con base hacia adentro y vértice hacia afuera.
Hacia adentro se inserta en los ⅔ (dos tercios) del borde anterior de la clavícula
con su fascículo clavicular.
En la parte lateral de la cara anterior del esternón en el fascículo esternal y en los
7 primeros cartílagos costales con su fascículo costal.
Y de todas esas inserciones se va a insertar hacia afuera en el labio externo o
anterior de la corredera bicipital del húmero.
El pectoral mayor está dado por dos caras y tres bordes:
Cara anterior: Está cubierta por la piel y por las glándulas mamarias
Cara posterior: Se relaciona con el pectoral menor y forma la pared anterior de la
axila.
Borde interno: Se corresponde con el esqueleto de inserción
Borde inferior: Forma el borde anterior de la base axilar.
Borde superior: Está separado del músculo deltoides por el surco deltopectoral,
por donde pasa la vena cefálica y el ramo acromial de la arteria acromiotorácica.
PLANO PROFUNDO
MÚSCULO PECTORAL MENOR
Músculo triangular situado debajo del pectoral mayor.
Hacia afuera se inserta en el borde anterior de la apófisis coracoides
Hacia adentro se inserta en la cara externa de la tercera, cuarta y quinta costilla.
El pectoral menor está dado por dos caras y dos bordes.
Cara anterior: se relaciona con el pectoral mayor
Cara posterior: forma parte de la cara anterior de la axila y se relaciona con su
contenido de la axila.
Borde superior: se inserta la fascia clavipectoral que lo une al músculo subclavio.
Borde inferior: se inserta el ligamento suspensorio de la axila.
MÚSCULO SUBCLAVIO
Este es un músculo que se inserta hacia arriba en el canal subclavio de la cara
inferior de la clavícula. Y hacia abajo en la cara superior de la primera costilla y del
primer cartílago costal.
MÚSCULO SERRATO MAYOR O ANTERIOR
Músculo ancho aplicado a la pared torácica.
Este músculo se inserta hacia adentro en el labio anterior del borde espinal o
interno del omoplato
Y hacia afuera se inserta en la cara externa de las primeras 10 costillas.
Éste músculo está dado por dos caras y dos bordes:
Cara superficial: se relaciona con los pectorales, el subescapular y el contenido de
la axila.
Cara profunda: se relaciona con las costillas y músculos intercostales.
Borde anterior: se relaciona con las costillas
Borde posterior: corresponde al borde espinal del omoplato
TORACOTOMÍA
Es la exploración de la cavidad torácica con el fin de abordar los órganos,
especialmente los pulmones, corazón, grandes vasos, entre otros.
INDICACIONES
● Neumonectomía: extirpación quirúrgica de uno de sus pulmones a causa de
cáncer, traumatismo o alguna otra condición.
● Empiema pleural: acumulación de pus en la cavidad que se encuentra entre
la pleura visceral y la pleura parietal (espacio pleural).
● Derrame pleural: Acumulación de líquido entre los tejidos que recubren los
pulmones y el tórax.
● Lobectomía pulmonar
● Pacientes con trauma torácico
● Neumotórax: Colapso del pulmón. Esta enfermedad se produce cuando el
aire se filtra en el espacio entre pulmones y la pared torácica.
● Hemotórax: es la presencia de sangre en la cavidad pleural, es decir, entre la
pared torácica y el pulmón.
● Hemoneumotórax: combinación simultánea de dos condiciones: Neumotórax
y Hemotórax.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones a la toracotomía son las generales de la cirugía e incluyen
● Trastornos hemorragíparos o anticoagulación que no se pueden corregir: son
un grupo de afecciones en las cuales hay un problema con el proceso de
coagulación sanguínea del cuerpo.
● Isquemia cardíaca aguda: reduce la capacidad del músculo cardíaco de
bombear sangre.
● Inestabilidad o insuficiencia de órganos y sistemas principales
Procedimiento
Se utilizan 4 abordajes básicos:
● Toracotomía axilar: incisión de 6-8 cm. por debajo de la línea vellosa axilar y
la disección se realiza entre los músculos dorsal anchos y pectoral mayor,
teniendo cuidado de preservar el nervio torácico largo. se ingresa a la pleura
a tras del tercer espacio intercostal al resecar la costilla
● Toracotomía anterior o lateral limitada: se realiza una incisión intercostal
de 6 a 8 cm para acceder a las estructuras anteriores.
● Toracotomía posterolateral: brinda acceso a las pleuras, el hilio, el
mediastino y el pulmón en su totalidad.
● Esternotomía media: cuando se desea el acceso a ambos pulmones, como
en la cirugía de reducción del volumen pulmonar, se utiliza una incisión que
secciona el esternón.
Los pacientes con una toracotomía limitada requieren un tubo de tórax durante 1 a 2
días y en muchos casos pueden recibir el alta en 3 a 4 días.
PROTOCOLO
Anestesia: General
Posición del paciente: Decúbito supino
Vía de abordajes: Tórax
INSTRUMENTAL
● Canasta o equipo de laparotomía
● Canasta o equipo accesorio de Tórax
● Canasta o equipo Vascular
● Separador de Deaver
● Valvas maleables
Elementos
● Paquete de Ropa (de tela)
Insumos
● Paquete de ropa desechable
● Gasas
● Tubo de Tórax No. 28 al 38
● Trampa o Sifón a Tórax
● Pleurevac
● Lápiz de electrocauterio
● Compresas
● Guantes
● Caucho de succión
SUTURAS
● Hojas de bisturí 10-15-20
● Polímero de poliamida 2/0 aguja de 3/8, círculo punta cortante de 26 mm o
3/0 aguja de 3/8, círculo punta cortante de 24mm o aguja recta(Ks) 60mm
(Piel)
● Poliglactin 910 1 o 0 con aguja de ½ círculo punta redonda de 35mm (Fascia)
● Catgut cromado 0 o 1 aguja de ½ círculo punta redonda de 35 mm (músculo)
● Seda 3/0 S.A (ligar)
● Seda 2/0 con aguja ½ circulo punta redonda de 26mm (fijar tubo torax)
● Alambre quirúrgico N°20 (cierre toracotomía) Actualmente el uso depende de
la decisión del cirujano, ya que ha causado lesiones en el tejido, por lo tanto,
se ha reemplazado por suturas mecánicas.
Medicamentos y soluciones
● Solución salina (suero fisiológico) Tibio
Equipos
● Unidad electro quirúrgica
● Unidad de succión
● Negatoscopio
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1. asepsia antisepsia y vestida del paciente
2. incidir piel y TCS con MB 4(20)
3. hemostasia con pinza Kelly curva, electrobisturí o ambos.
4. incidir fascia del músculo dorsal ancho con MB4(20) o electrocauterio
5. separar TCS y fascia con separadores de farabeuf
6. pasar por debajo del músculo dorsal ancho una pinza rochester curva larga e
incidir con el electrobisturí
7. hemostasia con pinza kelly curva y electrobisturí o ligar con seda 3/0 SA
8. realizar el mismo procedimiento con el músculo serrato y el escaleno
9. visualizar la costilla
10. resecar la costilla:
❖ incidir periostio con MB 3(10-15)
❖ desperiostizar la parte anterior de la costilla con el desperiostizador de Alexander- Mason
❖ desperiostizar la parte posterior con el desperiostizador de Doyen izquierdo o derecho de
acuerdo al lado en el que se esté trabajando
❖ resecar la costilla con el costotomo
❖ si hay que regularizar los bordes de la costilla se hace con gubia
11. si no se reseca la costilla, se incide por encima de la 4ª y 5ª costilla teniendo
en cuenta de no dañar los músculos intercostales y estructuras que por allí
pasan (venas, arterias y nervios) con MB 3(10-15)
12. incidir el espacio pleural con MB 3(10-15) y ampliar con tijera de
metzembaum de lado a lado
13. rechazar el pulmón con compresas húmedas
14. en caso de patología colocar el separador de finochietto cerrado y se coloca
sobre una compresa para no causar trauma en esta estructura y se abre el
separador lentamente para no fracturar la costilla. (el separador ideal es el
esternal o el de Morse)
15. se pasa pinza Duval o pennington para exteriorizar el pulmón
16. se efectúa el procedimiento indicado
17. retiramos el separador de Finochietto
18. Fijamos el tubo a tórax con seda 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de
26mm.
19. lavamos la cavidad con S/S
20. recuento de compresas
21. se realizan los puntos pericostales con la ayuda del separador de Farabeuf:
❖ pacientes no infectados: poliglactin 910 1 aguja de ½ círculo punta redonda de 36mm.
❖ pacientes infectados, polipropileno calibre 0 o 1 aguja de ½ punta redonda de 36mm ó
alambre
22. cierre de la toracotomía con ayuda del aproximador costal, perforador
manual, broca y alambre No. 20
23. Afrontamos el músculo con Catgut cromado 0-1 aguja de ½ circulo punta
redonda de 36mm, Poliglactin 910 0 o 1 ½ circulo punta redonda de 36mm.
24. Fascia, Poliglactin 910 1/0 con aguja de ½ circulo de 35mm.
25. TCS: si se hace necesario el cierre, se utiliza catgut cromado o poliglactin
910 en los mismos calibres utilizados para la fascia.
26. Piel, polímero de poliamida 2/0 aguja de 3/8, círculo punta cortante de 26mm
o 3/0 aguja de 3/8 círculo punta cortante de 24mm.
27. Preparar el sistema de drenaje torácico para su conección con el tubo a
tórax
COMPLICACIONES
● Hemorragia
● Infección
● Neumotórax
● Fístula broncopleural
● Reacciones asociadas a la anestesia
