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‘Año del Bicentenario del Perú: 200 años de
Independencia’”.
Universidad Nacional
"San Luis Gonzaga" de
FACULTAD DE OBSTETRICIA
ASIGNATURA:
PEDIATRIA Y PUERICULTURA
CATEDRÁTICO:
Dr. ALIAGA GUILLEN, NARCISO EUSEBIO
ALUMNA:
TIPACTI MESIAS BETSY MILAGROS
TEMA:
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
CICLO Y SECCIÓN:
VIII “A”
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DESARROLLO DE PREGUNTAS
1.- ¿Qué es una historia clínica?
Es un documento médico legal, que registra
los datos de identificación y los procesos
relacionados con la atención del paciente
pediátrico, en forma ordenan, integrada,
secuencia e inmediata de la atención.
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
- Identificación - Alérgicos
- Motivo de consulta - Inmunizaciones
- Enfermedad actual - Antecedentes familiares
- Antecedentes personales - Antecedentes epidemiológicos
- Antecedentes perinatales, - Examen físico
neonatales - Impresión diagnóstica
- Desarrollo psicomotor - Diagnósticos diferenciales
- Hábitos - Plan diagnóstico o paraclínico
- Alimentación Diagnóstico final
- Patológicos - Evolución, epicrisis
- Quirúrgicos
La HC, instrumento del aprendizaje basado en problemas, tiene una serie de
componentes, los cuales son móviles de acuerdo a las diferentes
especialidades a las cuales pueda ser ligada, no es una HC estática, varía de
acuerdo a las diferentes etapas del paciente bien sea neonatal, pediátrica,
adulta o convencional, generando diversas modificaciones.
SIENDO SUS PARTES EN GENERAL:
1. Anamnesis: Filiación y enfermedad actual
2. Antecedentes: Fisiológicos, personales, patológicos y familiares
3. Examen físico general y regional
4. Diagnóstico, plan de trabajo
5. Evolución, epicrisis
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2.- ¿Cuál es la estructura de la enfermedad actual?
Dentro de ella tenemos:
• Tiempo de Enfermedad: nos determina
cuanto tiempo tiene ese niño de enfermo es
importante preguntar bien desde cuándo para
determinar los días exactos de enfermedad.
• Forma de Inicio: Determinamos si es brusco o
insidioso.
• Curso: determinamos si es progresivo o no
Síntomas Principales: Esto va hacer una breve exposición de la razón por la
cual el paciente acude a la consulta.
• Los datos deben ser registrados con las propias palabras del informante
o del paciente si está en capacidad de proporcionarlos.
• Es frecuente que los síntomas expresados, no sean la realidad total de
la visita médica, ya que en la mayoría de los casos los datos obtenidos
son indirectos.
3.- ¿Cuál es la importancia de los antecedentes en la historia
clínica?
La importancia de la historia clínica es
que nos permite conocer
los antecedentes personales y
obstétricos del paciente, que servirá de
materia prima para los diagnósticos y
tratamientos posteriores, pues le
permiten al médico evaluar la
condición actual del paciente.
4.- ¿En qué consiste el plan de trabajo?
Significa como se va a proceder y está en relación a los datos obtenidos en
los ítems anteriores, por ejemplo, si el paciente no va bien y se hace
reevaluación del diagnóstico, se plantearán los exámenes auxiliares y las
interconsultas que ayuden a aclarar el problema, también puede plantearse
cambio de terapéutica (antibiótico, por ejemplo).
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
- MEDIDAS GENERALES: Observación domiciliaria, datos de alarma
por los que volver a consultar
- FLUIDOTERAPIA Y NUTRICIÓN: hábitos alimentarios, fórmula
láctea
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- MEDICACIÓN: Fármaco (presentación), dosis, frecuencia, duración.
- PLAN DE SEGUIMIENTO: control por su pediatra, recogida de
pruebas solicitadas.
5.- ¿Señale Ud. la importancia de la epicrisis?
El objetivo es observar cómo es la evolución
de los síntomas y signos, así como el estado
general del paciente, con la finalidad de tomar
decisiones en bien del mismo.
La evolución diaria en Pediatría debe ser muy
exhaustiva y detallada, evaluando
integralmente al paciente por ello es
recomendable seguir cierto orden al realizarlo; se sugiere seguir el esquema
que se usa para la evaluación de pacientes adultos, temiendo en cuenta
algunas consideraciones.
EPICRISIS: Debe ser elaborada por el médico tratante al egreso del
paciente pediátrico. Contiene como mínimo:
- Fecha y hora de ingreso.
- Servicio, número de cama.
- Diagnóstico de ingreso.
- Resumen de la enfermedad actual,
examen físico, exámenes auxiliares,
evolución y tratamiento.
- Procedimientos terapéuticos y/o
diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos.
- Complicaciones.
- Fecha y hora del egreso, estadía total (días).
- Tipo de alta, condición de egreso.
- Diagnóstico principal y secundario (CIE -10, o versión vigente).
- Información sobre mortalidad (si fuera el caso); indicar si se realizará
necropsia y causas de muerte.
- Nombre y Apellidos, firma, sello y colegiatura del médico tratante en
la hospitalización
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