UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
NIVEL: NOVENO. PARALELO: “C”
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO.
INTEGRANTES:
• Carvajal Santana Mario Hugo.
• Cedeño Briones Jocelyn Carolina.
• Junco Loor Bryan Steeven.
• Llaguno Zamora Ginella Arleth.
• Quijije Roldan Julexy Tatiana.
• Quiroz Ponce Nixon Ignacio.
• Santana Indacochea Samuel Enrique.
• Vinces Basurto Nancy Lissette.
ASIGNATURA:
GINECO OBSTETRICIA
DOCENTE:
Dra. MINERVA CASILDA DONATE PINO
ABRIL 2021 – SEPTIEMBRE 2021
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CASO CLÍNICO.
1. ANAMNESIS.
1.1 DATOS DE FILIACIÓN.
• Nombre: SDEM.
• Género: Femenino.
• Edad: 24 años.
• Fecha de nacimiento: 03/06/1996.
• Dirección de residencia: Calderón.
• Lugar de nacimiento: Portoviejo.
• Nacionalidad: Ecuatoriana.
• Raza: Mestizo.
• Estado civil: Unión libre.
• Ocupación: Docente.
• Grupo sanguíneo: A RH (+).
1.2 HÁBITOS.
1.2.1 ALÉRGICOS.
• Medicamentos: No refiere.
• Alimentos: No refiere.
• Otros: No refiere.
1.2.3 TÓXICOS.
• Alcohol: Si.
• Tabaco: Si.
• Drogas: No.
1.3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
1.3.1 PERSONALES.
• Perinatal: Sin patología.
• Infancia: Varicela.
• Adolescencia: Dengue.
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1.3.1 QUIRÚRGICOS:
• Apendicetomía.
1.3.3 FAMILIARES:
• Madre: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo II.
• Padre: Diabetes Mellitus tipo II.
Fecha: 20/06/2020.
Paciente femenina de 24 años de edad acude a su primer control prenatal por embarazo de 15
semanas y 5 días por fecha de última menstruación (FUM).
• Menarquia: 10 años.
• FUM: 15/03/2020.
• Fecha probable de parto: 22/12/2021.
• Método utilizado de planificación familiar: anticonceptivos de barrera
(preservativo).
• IMC: 20, Normopeso.
• Al momento estable, orientada en tiempo y espacio.
• Al examen físico:
o Normocéfalo.
o Cuello sin adenopatías.
o Cardiopulmonar estable.
o Abdomen plano depresible, se observa cicatriz en flanco derecho por
antecedente de apendicetomía.
o Genitales sin patología aparente.
Ecografía: Reporta embarazo de 15 semanas y 5 días de gestación. En sus exámenes
complementarios:
• Hemograma:
o Hemoglobina 11,8 g/dl.
o Leucocitos 9,4.
o Plaquetas 250.000 µl.
• Orina: negativo.
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• hCG en sangre: positivo.
• Glicemia: 110 g/dl.
INDICACIONES.
• Medidas generales como prohibición de: Alcohol, cigarrillos y drogas.
• Actividad física: Sin mucho esfuerzo.
• Prohibición de medicamentos teratogénicos.
• Asesoría nutricional: Consumo de alimentos con elevado contenido de hierro y
ácido fólico.
• Señales de peligro de embarazo: Fiebre alta, contracciones dolorosas, leucorrea,
secreciones purulentas y posibles hemorragias vaginales.
• Vómitos en exceso causando deshidratación.
• Exámenes de laboratorio: Hemograma completo, hCG en sangre, prueba de
TORCHs, glicemia y examen de orina.
• Suplementos: Ácido fólico, 400 mcg comprimidos 1/24 hora suplemento habitual
en el embarazo; Potasio yoduro 262 mcg 1/24 h; sulfato ferroso, por vía oral 60mg
1/24 h hasta el próximo control.
Fecha: 21/09/2020
Paciente femenina de 24 años de edad acude a control prenatal por embarazo de 18,6 semanas
de gestación por FUM.
Al momento estable, orientada en tiempo y espacio. Al examen físico:
• Normocéfalo.
• Cuello sin adenopatías.
• Sistema Cardiopulmonar estable.
• Abdomen globuloso.
• Extremidades inferiores sin edema.
• Movimientos fetales presente.
• Estetoscopio pediátrico: Frecuencia cardiaca fetal 148x’.
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En sus exámenes complementarios:
• Hemograma:
o Hemoglobina 12,2 g/dl.
o Leucocitos 9,4.
o Plaquetas 250.000 µl.
• Orina: negativo.
• Glicemia: 105 g/dl.
INDICACIONES.
• Medidas generales como prohibición de: Alcohol, cigarrillos y drogas.
• Actividad física: Sin mucho esfuerzo.
• Prohibición de medicamentos teratogénicos.
• Asesoría nutricional: Consumo de alimentos con elevado contenido de hierro y
ácido fólico.
• Señales de peligro de embarazo: Fiebre alta, contracciones dolorosas, leucorrea,
secreciones purulentas y posibles hemorragias vaginales.
• Vómitos en exceso causando deshidratación.
• Exámenes de laboratorio: Hemograma completo, hCG en sangre, prueba de
TORCHs, glicemia y examen de orina.
• Suplementos: Ácido fólico, 400 mcg comprimidos 1/24 hora suplemento habitual
en el embarazo.
• Ecodoppler.
• Cardiocotografía.
• Medidas de higiene: Cuidados en la zona anogenital, lavados adecuados.
Fecha: 18/12/2020.
Paciente de 24 años de edad con embarazo de +/- 29,2 semanas de gestación. Al momento
estable, afebril, asintomática.
Al examen físico:
• Cuello sin adenopatías aparente.
• Normocefálico.
• Sin presencia de edema en extremidades inferiores.
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• Abdomen globuloso compatible con útero gestante.
• Presenta movimiento fetal.
• Altura uterina 29,7 cm.
• Frecuencia Cardiaca fetal 149x’.
En sus exámenes complementarios:
• Hemograma:
o Hemoglobina 13.1 g/dl.
o Leucocitos 9,2.
o Plaquetas 250.000 µl.
• Orina: negativo.
• Glicemia: 105 g/dl.
INDICACIONES.
• Medidas generales como prohibición de: Alcohol, cigarrillos y drogas.
• Actividad física: Moderada.
• Prohibición de medicamentos teratogénicos.
• Asesoría nutricional: Consumo de alimentos con elevado contenido de hierro y
ácido fólico.
• Señales de peligro de embarazo: Fiebre alta, contracciones dolorosas, leucorrea,
secreciones purulentas y posibles hemorragias vaginales.
• Vómitos en exceso causando deshidratación.
• Exámenes de laboratorio: Hemograma completo, hCG en sangre, prueba de
TORCHs, glicemia y examen de orina.
• Suplementos: Ácido fólico, 400 mcg comprimidos 1/24 hora suplemento habitual
en el embarazo.
• Ecografía o ecodoppler.
• Cardiocotografía.
• Medidas de higiene: Cuidados en la zona anogenital, lavados adecuados.
Medicación.
Tabletas de Ácido fólico.
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Fecha: 20/02/2021.
Primigesta de 24 años de edad de -/+ 38,2 semanas de gestación sin antecedentes personales de
interés. En la exploración física se evidencia una PA: 112/90 mmHg.
Al examen físico:
• Cuello sin adenopatías aparente.
• Normocefálico.
• Sin presencia de edema en extremidades inferiores.
• Abdomen globuloso compatible con útero gestante.
• Presenta movimiento fetal.
• Altura uterina 32,5 cm.
• Frecuencia Cardiaca fetal 156x’.
• Movimiento fetal presente.
• Maniobras de Leopold:
o Posición: Podálica.
o Actitud: Dorso izquierdo.
o Encajamiento: NP.
En sus exámenes complementarios:
• Hemograma:
• Hemoglobina 13.1 g/dl.
• Leucocitos 9,2.
• Plaquetas 250.000 µl.
• Orina: negativo.
• Glicemia: 105 g/dl.
Se realizó el examen de rutina:
• Ecografía Doppler: Presentación podálica.
• Biometría con peso estimado de 2900gr.
• ILA: 810 ml.
INDICACIONES: Debido a la posición que presenta el feto (podálica), se recomienda realizar
el parto mediante cesárea, por lo tanto, se le informa a la madre los riesgos que representa este
procedimiento, la cual accedió a la intervención, que está programada dentro de 6 días.
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Fecha: 26/02/2021.
A los seis días de la última consulta, la paciente presento la siguiente evolucionó:
• 23h10: Presencia de las primeras contracciones uterinas dolorosas.
• 01h40: Al llegar al servicio de Ginecoobstetricia, se realizó un patrón contráctil con
una duración aproximada de dos horas y veinticinco minutos, y como resultado se
obtuvo una dilatación uterina de 3cm/10.
• 02h00: Se culmina la elaboración de la anamnesis y se inicia el procedimiento de la
cesárea.
• 04h00: Se recibió un recién nacido de sexo masculino de 3200 grs. Con un índice
de Apgar al nacimiento de 7/10 y los cinco minutos con Apgar 10/10 y una
bioquímica /de: pH de 7.22 y pCO2 de 45 de la arteria umbilical y de la vena
umbilical un pH de 7.23 y una pCO2 de 55. Se concluyo que la evolución del recién
nacido fue de apariencia normal.
Al culminar la cesárea la madre evolucionó de una manera favorable, con puerperio inmediato,
con dos horas en la sala de recuperación después de la cirugía, como procedimiento rutinario
se le realizo la toma de signos vitales.
• TA: 125/83.
• Temperatura: 37.8 oC.
• FC: 85 latidos por minuto.
• Dolor en hipogastrio debido a la cesárea.
La paciente acude a consulta ginecológica a los 7 días postoperatorio para retirar los puntos,
seguido a esto agendando una próxima cita para control, la cual se realizó a los 32 días en el
cual se realizó consulta respecto al manejo de la lactancia materna, así mismo se orientó sobre
planificación familiar.
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ANÁLISIS.
En el caso clínico presentado, se detalla la información referente a una historia clínica
ginecoobstetra donde se analizó el seguimiento de los procesos ocurridos tanto en la madre
como en el feto. Entre los datos principales encontrados en la madre se detalló que es una mujer
de 24 años de edad, con fecha de nacimiento, residente de la ciudad de Portoviejo. Entre los
hábitos alérgicos no refiere, mientras que en el aspecto toxico consume alcohol y tabaco, no
refiere cantidad; entre los antecedentes quirúrgicos se destaca una intervención quirúrgica
debido a apendicitis (Apendicetomía) a los 18 años de edad.
En la primera consulta, se concluyó que todos los aspectos principales se encontraron
acorde al tiempo de evolución y seguimiento prenatal del embarazo de la paciente, sin embargó
se presentó a las 15 semanas y 5 días por fecha de última menstruación (FUM), teniendo en
cuenta que lo establecido en los protocolos vigentes en las Guías de Práctica clínica del MSP,
se establece que esta consulta debe ser realizada antes de las 12 semanas. Se prosiguió con la
elaboración de la historia clínica, examen neurológico en el cual se encuentra un buen estado y
además exámenes de laboratorio completos, así mismo se tomó en cuenta ordenar la
administración de medicamentos profilácticos como el hierro y ácido fólico (debido a que la
hemoglobina de la paciente estaba en su límite 11,8 g/dl). La confirmación del embarazo se dio
mediante la prueba de imágenes (ecografía).
De la misma forma en la fecha del 21/09/2020 se estableció un seguimiento a la madre
sobre el progreso del embarazo, siendo esta la segunda consulta, donde se encontró al examen
físico todos los aspectos normales y acordes con el tiempo de evolución del embarazo, en cuanto
a los exámenes complementarios se destacó que la hemoglobina aumento (12,2 g/dl) en
consecuencia a la administración recomendada de medicamentos profiláctico, así mismo se
procedió a enseñar las indicaciones respectivas para que se pueda llevar un embarazo normal.
En la tercera consulta se destacó el aumento de la altura uterina (29,7 cm) y la frecuencia
cardiaca fetal (149x’), valores que se mantienen en el rango normal según los protocolos
vigentes en las Guías de Práctica clínica del MSP, por lo tanto, se puede decir que se sigue
llevando el curso normal del embarazo, sin signos de alarma e inconvenientes. En este punto se
puedo derivar a la paciente a planificación familiar y lactancia materna para que su embarazo
tenga un mayor seguimiento y control.
Con respecto a la cuarta consulta esta se realizó en las 38,2 semanas de gestación, se
corroboro algunos cambios importantes para el seguimiento del embarazo, entre ellos se destaca
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el aumento de la altura uterina (32,5 cm) y así mismo se encontró una elevación de la frecuencia
cardiaca fetal (156x’), del mismo modo la madre refirió la presencia de movimiento fetales. Al
momento de la realización del examen físico en la consulta se emplearon las maniobras de
Leopold, donde se detalló la posición del feto que esta fue podálica y con una actitud de dorso
izquierdo. por lo que se recomienda un parto por cesárea dentro de 6 días. Así mismo en los
exámenes de rutina se pudo presenciar un ILA de 810 ml, planteando un peso estimado de
2900gr para el recién nacido.
A los 6 días de la última consulta. La paciente se presentó al servicio de ginecoobstetra
con las contracciones uterinas de una duración de 2 horas con 25 minutos y una dilatación
uterina de 3cm/10. A las 5 horas de entran en trabajo de parto nace por cesaría un recién nacido
a término de 38.8 semanas con un peso de 3.200gr (rango normal), con un Apgar de 7/10 al
nacimiento y a los cinco minutos con un Apgar de 10/10, con un PH, PCo2 dentro de los
parámetros normales. Después de la intervención quirúrgica la madre evoluciona de manera
favorable en sala de recuperación durante 2 horas con constantes vitales de buena proyección.
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ANEXOS.
Ilustración 1: Cortes sagitales fetales en las semanas 11–14.
Ilustración 2: Ecografía donde es visible el feto de 15 semanas.
Ilustración 3: Ecografía donde es visible el feto de 38 semanas.
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BIBLIOGRAFÍA.
1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención del Parto por Cesárea. Quito: Ministerio
de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización - MSP; 2016.
2. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Control Prenatal Guía de Práctica Clínica. Quito:
Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2015.
3. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención del trabajo de parto, parto y posparto.
Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2015.
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