Ficha para presentación de casos
clínicos
Tema de Historia Clínica Grupo Rotación: 5
Estudio
Datos Edad: 26 años
demográficos
Género: Masculino
E. civil: Soltero.
Hijos: 0.
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: No tiene ninguna ocupación
Residencia: Armenia, Quindío
Procedencia: Armenia, Quindío
Religión: Católico
Etnia: No pertenece
Régimen de salud al que pertenece: Medimas
Resumen del Paciente de 26 años consumidor de sustancias psicoactivas desde los 19
caso años, quien ha sido hospitalizado 3 veces en el HMF por requerimiento
de sus padres. El paciente empezó a consumir marihuana, pero en la
actualidad también consume bazuco, este refiere que lo hace todos los
días, las veces que más pueda. Lleva internado en el HMF 13 días con
síntomas de abstinencia como inquietud motora, ansiedad, insomnio,
informa que tiene sueños donde consume y también presenta
masturbación. El paciente es monotemático con la idea prevalente de
querer salir ya de la institución, incluso ejecutando un intento de escape
fallido.
Análisis del 1 ¿A cuál o cuáles manifestaciones comunes de trastornos MNS considera
caso que corresponde este cuadro clínico?
Corresponde a manifestaciones de trastorno por consumo de sustancias y
síndrome de abstinencia
2. ¿Qué diagnósticos diferenciales pueden explicar los síntomas?
-Déficit neurológico
3. ¿Qué ayudas diagnósticas utilizará para descartar /confirmar diagnóstico?
Pruebas toxicológicas para confirmar uso de sustancias y descartar psicosis
relacionada a ésta. (Parcial de orina, cuadro hemático).
Descartar una disfunción orgánica por medio de una TAC.
Pedir TSH para descartar disfunción tiroidea
4. ¿Qué intervenciones aplicaría para evaluar el entorno familiar comunitario
y ambiental?
Contactar a su familia, personas más cercanas a él para evaluar cómo es su
relación con ellos y que tan fuerte esta la red de apoyo.
De igual forma es muy importante la presencia de un terapeuta ocupacional
para que motive, habitué y ejecute un plan de manejo.
5. ¿cómo diseñaría una prescripción y recomendaciones ¿(objetivos del plan
terapéutico)
La prescripción se debe hacer teniendo en cuenta el diagnóstico que justifica
los síntomas del paciente y los factores psicosociales correspondientes
Por lo tanto, se tiene en cuenta los siguientes aspectos:
● Un adecuado tratamiento farmacológico, para lo cual se hace
indispensable un análisis detallado de la etiología de los síntomas y así
hallar la mejor manera de reducirlos y propender una calidad de vida del
paciente.
● Reducir o evitar los efectos secundarios correspondientes a los
fármacos utilizados, haciendo la anamnesis y la impresión diagnóstica
correcta
● Análisis del entorno del paciente lo que incluye la vida familiar y
personal y así hallar estrategias para aumentar el apoyo que necesita el
paciente, para que tenga una buena adherencia al tratamiento
● Contar con ayuda interdisciplinaria como terapia ocupacional para
adecuar al paciente para su funcionamiento en las actividades diarias
como estudiar o relacionarse.
● Llevar el tratamiento psicológico y hacer psicoeducación; para
explicarle al paciente el porqué de los síntomas que siente, los cuales
pueden ser tratados y lograr llevar una mejor calidad de vida.
Se clarifica la manera del tratamiento y todos los aspectos alrededor de éste
como: duración, cantidad, posología, complemento como la psicoterapia
6. ¿Considera necesario manejo psicofarmacológico? cuales prescribiría?
Es necesario el manejo psicofarmacológico.
Prescribiría:
● Quetiapina a dosis bajas 50 mg como ansiolítico.
● Risperidona para disminuir los síntomas hipercinéticos, a dosis bajas de
2 mg.
● Ácido valproico como modulador del ánimo y neuroprotector, a dosis
bajas de 250 mg.
7. ¿Cuáles serían las intervenciones psicosociales que Considera necesarias
planear en este caso y a quien se las ofrecería?
● Paciente: debe estar en psicoterapia formativa para complementar su
tratamiento farmacológico. También es recomendable un grupo de
apoyo donde suministran información, actividades estructuradas y
apoyo de pares en un ambiente libre de prejuicios.
● Familia: la familia puede estar en grupos de apoyo para conocer y
aceptar mejor la situación que viven con la enfermedad del paciente.
También pueden unirse a redes de personas que pasan por su misma
situación y así aprender más a fondo sobre la patología.
8 ¿Considera que es necesaria la intervención de otros profesionales de la
salud?
Si es necesaria, ya que no solo es importante el tratamiento farmacológico,
por lo que es necesario que el paciente reciba psicoterapia y las actividades de
terapia ocupacional para que pueda ir poco a poco teniendo una vida
cotidiana más normal, con un trabajo estable, calidad de vida adecuada lo cual
incluiría un profesional de nutrición para que ayuda al paciente a estabilizar el
peso y por ende la salud de éste.
Es importante que el trabajador social informe bien a su familia ya que esta es
una red de apoyo esencial para evitar recaídas y pueda realizar actividades
diarias adecuadas.
Nombres y Diana Naspiran
fecha
elaboración Maria José Ospina
05/06/2021
