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Mapa de Historia Clinica

La historia clínica es un documento legal que registra de forma ordenada todos los datos relacionados con la salud de un paciente. Tiene varios propósitos como planificar la atención del paciente, comunicar información entre el personal médico, documentar el curso de una enfermedad y su tratamiento, y proveer datos para investigación y programación de salud. La historia clínica contiene secciones como datos de filiación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, examen físico, diagnóstico y plan de tratamiento.

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La historia clínica es un documento legal que registra de forma ordenada todos los datos relacionados con la salud de un paciente. Tiene varios propósitos como planificar la atención del paciente, comunicar información entre el personal médico, documentar el curso de una enfermedad y su tratamiento, y proveer datos para investigación y programación de salud. La historia clínica contiene secciones como datos de filiación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, examen físico, diagnóstico y plan de tratamiento.

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Un conjunto de formularios cuyo contenido surge de la interacción de

LA HISTORIA Es
la interacción del médico u odontólogo con el paciente.
CLINICA Documento de carácter legal donde se registra de forma ordenada
todos los datos referidos a la salud de una persona

Es Sus Su
Sus
son
PROPÓSITOS NORMAS PARTES FINALIDAD

ASISTENCIAL Registrara en la Llegar a


(EL PRINCIPAL) Consultorio historia clínica 1. DATOS DE FILIACIÓN un
Generales externo y
Sirve como instrumento 2. MOTIVO DE CONSULTAS
hospitalización
para planificar la atención DIAGNOSTICO
del paciente y contribuir Emergencia 3. ENFERMEDAD ACTUAL
1. Toda atención será registrada
que sea continúa Registrara en libro o
2. Es única e incorpora todos los ficha de emergencia 4. ANTECEDENTES Y PRESENTES Puede ser
Sirve como medio de datos con que cuenta el hospital
comunicación entre el Solo el personal medico o técnico Personales De una enfermedad
estomatólogo médico, tendrán acceso a las historias Familiares Nosológico
enfermera y otro personal Socioeconómicos
Son propiedad del hospital (con Etiológico

Son
que contribuya a la
atención del paciente excepciones no pueden ser retiradas) Patogénico
Proporciona evidencia En todo momento las historias 5. EXAMEN FISICO Anatomopatológico
documentada sobre el serán protegidas Fisiopatológico
Para de pacientes referidos o General
curso de la enfermedad y Regional sindromático
trasladados solo se llenaran fichas
tratamiento del paciente. 1.,cosultorio externo, hospitalización y los pacientes De salud
Sirve como base para el De apertura de emergencia cuando se le decide hospitalizar 6. PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA
son
estudio evaluación de la 2.Al recién nacido solo cuando requiere cuidado
calidad de atención especial, cuando no, es parte de la historia de la 7.`PLAN DE TRABAJO
.
presentada al paciente . madre.
De contenido de 3. Los datos de identificación, se obtendrán de los 8. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Proporciona información para la historia clínica documentos de identidad
investigación y docencia. 4. Se verifica que no exista otra historia clínica . 9 PRONOSTICO
Contribuir con el sistema de
1.,oda persona que esta autorizada a escribir en la historia , tendrá que
información proporcionando datos 10. PLAN DE TRATAMIENTO
para la programación , control y son firmar o colocar la fecha de sus anotaciones al final de esta
2.Debe ser lo suficientemente detallada
evaluación de las actividades de salud 11.TRATAMIENTOS REALIZADOS
3. Todas las hojas que son parte de la historia , así como los formularios
a nivel local, regional y nacional .
incorporados a esta, deben estar identificados con el nombre completo y el 12. EPICRISIS
Ayuda a proteger los intereses del numero de historia del paciente.
paciente, hospital y médicos 4. Las anotaciones deben ser, objetivas , legibles, se prohíbe escribir frases
despectivas

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