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Hospital Metropolitano Vivian Pellas, 2014

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En tan solo una década de operación, el Hospital Metropolitano Vivian Pellas

(HMVP) había alcanzado logros notables. Era reconocido como el mejor hospital de
Nicaragua; desarrollaba tratamientos médicos innovadores utilizando células madres;
contaba con los equipos médicos más modernos del país; y había elevado el estándar
nacional de atención médica. Además, había sido certificado por Joint Comission
International, distinción que solo ostentaban otros cuatro hospitales en Centro América.

Aunque había logrado incrementar sus ingresos en 35% en 2013 y había

alcanzado la mayoría de las metas definidas en la estrategia original del 2004, el
hospital debía continuar creciendo. Gilberto Guzmán, Director General del Hospital, y
Ramiro Manzanares, Vice-director General, habían liderado en enero un taller para
revisar la estrategia de crecimiento de la institución. Los grupos de trabajo, integrados
por personal médico y administrativo, habían identificado tres avenidas principales de
crecimiento. Primero, el hospital podía crecer en el mercado nicaragüense ampliando
el alcance geográfico del hospital y mejorando las relaciones con los seguros.
Segundo, el hospital podía apalancar la reconocida excelencia de sus servicios
médicos para aumentar los ingresos de turismo médico. Por último, el hospital podía
crecer a través de centros y clínicas especializadas para la atención integral de algunas
enfermedades, como el centro cardiovascular y la clínica de diabetes.

El sistema de salud en Nicaragua en 2014

En 2013 el Producto Interno Bruto de Nicaragua había crecido 4.4% alcanzado

US$ 11,163 millones, y se esperaba un crecimiento similar para los años 2014 y 2015.
Como consecuencia, el sector de la salud había crecido también, con el aumento
sostenido de los ingresos promedio y el mejoramiento de la cobertura poblacional. En
el año 2012, el gasto en salud había sido de US$ 1,0261 millones (10.1% del PIB).

El Ministerio de Salud (MINSA) era el principal oferente de servicios de salud en

el país. A través de su red de servicios el MINSA había prestado cubierto a 60% de la
1
Calculado con base en datos del Banco Mundial para 2010. Gasto público como porcentaje del PIB: 7.4%. Gasto
privado como porcentaje del PIB: 3.5%
Este caso fue preparado por Carlos Martínez bajo la supervisión del Profesor Niels Ketelhöhn,
DBA para servir como base de discusión en clase y no como ilustración del manejo correcto o
incorrecto de una situación administrativa.

Centro de Investigación, INCAE Business School.

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material sin el permiso de INCAE Business School. Para más información contacte
casos@[Link]

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 población en 2008, el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS) a 7.7%, el
Ministerio de Gobernación y Ejército a 8%, y el sector privado a 4%2. Gran parte de la
población complementaba los servicios de MINSA con servicios privados y de ONG.
En 2013, Nicaragua tenía una población de 5,992,000 habitantes 3 con una tasa de
crecimiento de 1.4%. La tasa de natalidad había disminuido de 36.8 por cada 10,000
habitantes en 1990 a 23.5 en 2011.
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Sector público

El MINSA tenía oficinas en cada uno de los 17 departamentos del país,

denominadas “Sistemas Locales de Atención Integral en Salud” (SILAIS), y encargadas
de los aspectos técnicos y administrativos de la red de servicios del departamento. La
atención primaria se brindaba a través de 175 centros de salud y 868 puestos de salud
a cargo del MINSA. Había un centro de salud en cada municipio de Nicaragua, cada
uno con diferente capacidad resolutiva (25 tenían camas censables y los demás no).
Los centros de salud ofrecían todos los servicios de prevención y de atención curativa
general, y odontología preventiva y asistencial. Además se brindaba atención de
algunas especialidades médicas dirigidas a mujeres y niños en las zonas donde la
disponibilidad de recursos lo permitía. La capacidad resolutiva era menor en los
puestos de salud, muchos de los cuales tenían eran atendidos solo por personal de
enfermería.

La atención de segundo y tercer nivel era brindada a través de una red de 33

hospitales: 28 hospitales para enfermedades agudas ubicados a lo largo del territorio, 4
hospitales para enfermedades crónicas, y el Centro Nacional de Diagnóstico y
Referencia en Salud Pública. Estos hospitales contaban en el agregado con 4,680
camas censables, cifra que representaba el 80% del total en el país.

El Ministerio de Gobernación contaba con una red de servicios independiente a

través de la cual brindaba atención curativa al personal del ministerio y sus familiares
en todo el territorio nacional. En el nivel de atención básica tenía 20 puestos de salud
que se encargaban de la atención al personal en lugares cercanos a las áreas de
trabajo de la institución, y en el nivel de atención especializada contaba con 17
unidades de salud ubicadas en las cabeceras departamentales. Estas unidades
ofrecían consulta general, odontología, atención prenatal y exámenes rutinarios de
salud. Además el Ministerio de Gobernación contaba con tres hospitales en los que se
realizaban diagnósticos, cirugías y rehabilitación.

El Ministerio de Defensa brindaba también en forma separada atención médica a

las familias de su personal. La red de esta institución contaba con nueve puestos
médicos, once puestos de salud ubicados en cada comando regional, y un hospital en
Managua.

2
Perfil de los sistemas de salud: Nicaragua. Organización Panamericana de la Salud, Mayo 2008.
[Link]
3
Base de datos del Banco Mundial. [Link]

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 El hospital del Ejército, el del Ministerio de Gobernación, y algunos hospitales
públicos de la red del Ministerio de Salud habían creado Empresas Médicas
Previsionales (EMP), a cargo de vender servicios al INSS. El 20% de las EMP
existentes en el país pertenecían al MINSA.

El INSS era la entidad encargada de brindar la seguridad social. En las áreas

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geográficas en las que la institución prestaba servicios, era obligatorio para los
asalariados afiliarse al seguro de invalidez, vejez y muerte, así como al seguro de
riesgos del trabajo. Históricamente, el INSS no había manejado infraestructura médica
propia, sino que había contratado los servicios a las EMP, cuyos ingresos dependían
del número de asegurados afiliados. El INSS cubría una canasta básica de servicios
que para sus asegurados, sus cónyuges, y sus hijos menores de 12 años. El mayor
número de asegurados se concentraba en el departamento de Managua como lo
muestra el Anexo 1. Entre los años 2010 y 2012, el INSS había adquirido los
hospitales La Fraternidad, Bemenic, Cruz Azul y Hospital Central Managua, lo que le
había permitido atender directamente a 70% de sus asegurados4. Estas adquisiciones
habían sido percibidas con recelo por los hospitales privados que dependían en gran
medida de los servicios que prestaban al INSS. El propietario de una EMP opinaba:

“Es injusto para una empresa que presta servicios a asegurados del INSS
hacer inversiones importantes y que de pronto le digan que sus servicios
ya no serán requeridos”.

Sector privado

El sector privado se dividía en centros de diagnóstico, consultorios médicos

privados y clínicas hospitalarias. La competencia más intensa en el sector se daba en
los servicios de diagnóstico por imágenes y de laboratorio. Éstos no sólo se daban en
hospitales privados sino en centros de diagnóstico y en clínicas privadas pequeñas.

En 2013, habían dos grandes grupos de centros de diagnóstico: los laboratorios

clínicos y los centros de diagnóstico por imágenes. Los más numerosos eran los
laboratorios clínico, que daban el servicio de análisis de sangre, orina y heces, pruebas
de embarazo, y otras pruebas de diagnóstico. En 2013 se tenía habían 55 locales sólo
en el área metropolitana de Managua. Los competidores con mayor número de
sucursales eran Laboratorio Clínico BioAnálisis con ocho sucursales, y Laboratorio
Clínico Inmaculada Concepción y el laboratorio clínico del HMVP, ambos con tres
sucursales.

Los centros de diagnóstico por imágenes ofrecían servicios de rayos X y

ultrasonografía. La prestación de servicios se daba en forma exclusiva o como parte
integral del servicio de algunos consultorios privados (como los de los ginecólogos y los
obstetras con servicios de ultrasonido). En 2013 se tenía registro de 19 centros que

4
Leyla Jarquín. “INSS atiende al 70% de los asegurados”. El Nuevo Diario. Consultado en marzo 2014:
[Link]

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 ofrecían exclusivamente servicios de diagnóstico por imágenes en el área
metropolitana de Managua.

En 2013, existían 276 consultorios en el área metropolitana de Managua en las

especialidades de ginecología/obstetricia, pediatría, medicina interna, oncología,
oftalmología, dermatología, cirugía plástica y cardiología. Muchos de los médicos que
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atendían su consulta privada laboraban en tiempo parcial en los hospitales públicos o

privados.

Hospitales

Los hospitales privados en Nicaragua representaban 20% de las camas

censables del país, la proporción más alta en Centroamérica donde el promedio era de
14% y las proporciones más bajas las de Panamá y El Salvador con 8.2% y 11.3%,
respectivamente5. En Nicaragua los principales hospitales privados eran el HMVP,
Hospital Salud Integral, Hospital Bautista, Hospital Monte España y Hospital Militar. El
Anexo 2 se describe la capacidad de los hospitales individuales, y el Anexo 3 describe
la misión y visión de cada uno de ellos.

Se estimaba que el mercado de servicios privados de hospitales había sido de

$62 millones en 2012, de los cuales US$ 32 millones correspondían a pagos del INSS y
el remanente a ventas a pacientes privados independientes.

Hospital Bautista

El Hospital Bautista había sido fundado en 1955 como un ministerio de la

Convención Bautista de Nicaragua. Atendía consultas privadas para pacientes de los
segmentos A, B, C, y D. En 2012 tenía una participación de mercado de 18% en el
mercado de pacientes privados y 13% de los ingresos provenientes del INSS.

No era un líder en tecnología, pero su tradición le otorgaba una ventaja

competitiva con un segmento del mercado que se mantenía fiel por el arraigo histórico
a la institución. Además, los miembros de la comunidad bautista gozaban de trato
preferencial. Sus precios al público general eran 30% menores a los del HMVP, el líder
en el mercado, y los pastores bautistas y sus familias (esposa e hijos menores de 18
años) tenían cobertura gratuita en los servicios médicos ambulatorio y de
hospitalización. Finalmente, algunas de las misiones diplomáticas habían tenido
relaciones de largo plazo con el hospital, y se estimaba que en el año 2012 habían
representado 20% de sus ventas.

El Hospital Bautista ofrecía paquetes quirúrgicos a precios medios en las

especialidades de histerectomía abdominal, hernia inguinal y umbilical, colecistectomía
LAP y parto. Los paquetes incluían habitación, uso de quirófano, uso de sala de

5
Ketelhöhn, Martinez y Arias, 2013. Los Hospitales de Centroamérica. INCAE Business Review

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 recuperación y honorarios médicos6. Como parte de la responsabilidad social del
hospital, se daba asistencia gratuita a los ancianos del Hogar Senil Bautista, y se
realizaban jornadas médicas rurales y quirúrgicas oftalmológicas.

Hospital Salud Integral

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El Hospital Salud Integral había sido fundado en 1993 con la misión de brindar la
mejor atención médica en el país con la tecnología más avanzada. Su participación de
mercado era de 19.7% en el segmento de servicios a pacientes privados, en donde
atendía pacientes de los segmentos A/B/C, y 12.8% del mercado de servicios
contratados por el INSS. El Hospital Salud Integral se destacaba por su avanzado nivel
tecnológico y por tener una excelente relación con médicos externos, en especial en
cirugías plásticas ambulatorias. También contaba con unidades avanzadas de
hemodiálisis, cardiología, video-endoscopía, trasplante renal, dermoestética e
imagenología. La unidad de cardiología, que realizaba intervenciones de corazón
abierto y cateterismo cardíaco, era reconocida como una de las mejores del país.
También, la unidad de imagenología había adquirido un equipo de Tomografía Axial
Computarizada (TAC) de 64 cortes, uno de los pocos de Centroamérica.7

El Hospital Salud Integral contaba con 107 médicos empleados directamente por
la institución y una red de 750 médicos afiliados8 que utilizaban sus instalaciones para
realizar intervenciones quirúrgicas y atender emergencias de especialidad. Los precios
del Hospital Salud Integral eran 30% menores a los del HMVP.

Hospital Central Managua

El Hospital Central Managua (HCM) había sido fundado en el año 2005 y estaba
posicionado como un hospital con “calor humano” por su servicio personalizado a los
pacientes, que era consistente con su visión de “Ser un Hospital con alma que trabaja
por su salud a precios accesibles”. Estaba bien posicionado entre los cirujanos por el
trato personalizado y por sus precios, que eran entre 35 y 40% menores a los del
HMVP. Contaba con un área limitada de atención privada destinada a atender
pacientes de los segmentos C y D con la que había capturado uno o dos puntos
porcentuales del mercado privado en 2012. Por otro lado, la institución destinaba la
mayoría de su capacidad a atender pacientes del INSS, mercado en que tenía una
participación de mercado de 16.5%. En 2013 el hospital había sido adquirido por el
INSS, por lo que su capacidad se había dedicado principalmente a atender pacientes
de esa institución.

Aunque no destacaba por su infraestructura y equipo, el Hospital Central había

realizado importantes inversiones en equipo tecnológico y en instalaciones. En 2008,
había invertido un millón de dólares para fortalecer los departamentos de imagenología,

6
Sitio web del Hospital Bautista de Nicaragua. Consultado febrero de 2014.
[Link]
7
Sitio web del Hospital Salud Integral. Consultado febrero 2014. [Link]
8
Sitio web del Hospital Salud Integral. Consultado febrero 2014. [Link]

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 laboratorio, sala de operaciones, unidad de cuidados intensivos, hospitalización y
emergencias. En el año 2010, había invertido $700,000 adicionales en la ampliación de
las áreas de emergencia, farmacia, laboratorio y la remodelación de quirófanos.

Hospital Militar
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El Hospital Militar “Doctor Alejandro Dávila Bolaños” formaba parte del Cuerpo
Médico Militar del Ejército de Nicaragua, y brindaba servicios de segundo y tercer nivel
a militares, oficiales retirados, particulares, y asegurados del INSS. En 2012 el hospital
tenía una participación de mercado de 1.6% de los servicios prestados a pacientes
privados –en donde atendía pacientes en los segmentos A, B, C y D, y de 7.6% de los
ingresos relacionados al INSS. El hospital tenía precios entre 35 y 40% menores a los
del HMVP y tenía un posicionamiento de excelencia médica, especialmente en entre
los usuarios de la zona norte del país, donde habitaban muchos de los heridos de la
guerra de los 80s. Sus médicos, que eran oficiales del ejército de Nicaragua, eran
altamente entrenados, con estudios avanzados en Cuba y México. El hospital era
percibido como uno de los más avanzados en traumatología, medicina interna y
neumología. Además de la atención en medicina general y especializada, el Hospital
Militar ofrecía servicios de odontología, fisioterapia, laboratorio clínico y diagnóstico por
imágenes. Algunos cirujanos externos percibían que el hospital daba prioridad a los
pacientes y médicos con rango militar y posponía procedimientos de pacientes y
médicos civiles.

El hospital había anunciado que en agosto de 2014 inaugurarían sus nuevas

instalaciones: un edificio de 47,000 mts2 de construcción que había requerido una
inversión de US$ 105 millones. El nuevo hospital contaría con 331 camas censables,
11 quirófanos de alta complejidad (incluyendo uno con equipos de telecirugía), 66
consultorios, un resonador magnético y dos tomógrafos, uno de 66 y otro de 166
cortes. El hospital atendía 71 especialidades médicas, y se esperaba que en las
nuevas instalaciones duplicaría el número de especialidades ofrecidas El nuevo
hospital atraería principalmente ventas del segmento de servicios al INSS, y
aumentaría su participación en ese mercado.

Hospital Monte España

El Hospital Monte España había sido fundado en 1993 por un grupo de

inversionistas nicaragüenses con una propuesta de “tecnología avanzada y modernas
instalaciones a un precio sin competencia”. Sin embargo, el lento ritmo de inversión
había hecho que los hospitales más nuevos lo superaran en tecnología e
infraestructura. El hospital ofrecía servicios en las especialidades de oncología,
neurocirugía, urología, endoscopía, hemodiálisis, ortopedia, pediatría, ginecología y
obstetricia. Además, contaba con unidad de cuidados intensivos y con equipo de
tomografía axial.

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 El hospital derivaba la mayoría de sus ingresos de asegurados del INSS9,
mercado en el que tenía una participación de 4.7%. En el mercado privado tenía una
participación menor al 1%, y sus servicios estaban dirigidos a pacientes de los
segmentos C y D.

Hospital Metropolitano Vivian Pellas

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El HMVP había sido fundado en 2004 con la misión de ofrecer los más altos
estándares de excelencia médica en Centro América. Previo a 2004, los pacientes del
segmento A y B, que incluía nicaragüenses y extranjeros residentes en el país,
preferían viajar a EEUU y a Costa Rica para recibir atención médica avanzada. Con la
fundación del hospital esta práctica había disminuido sustancialmente. La institución
había logrado su visión de transformar la imagen de atención hospitalaria en
Nicaragua.

La fundación del hospital había estado muy vinculada a la misión de Doña Vivian
Pellas de brindar atención médica a las víctimas de quemaduras. La Asociación Pro
Niños Quemados de Nicaragua (APROQUEN), que funcionaba dentro del HMVP,
ofrecía un modelo de atención integral, especializada y gratuita, a niños con
quemaduras. En diciembre de 2013, la APROQUEN había realizado más de 400,000
servicios de salud entre consultas externas, cirugías, hospitalizaciones y
rehabilitaciones. El innovador modelo de atención integral, en el que el servicio se
llegaba al paciente y no el paciente a los servicios, había sido objeto de interés
internacional. APROQUEN tenía proyectos de cooperación con instituciones como
John Hopkins Hospital y Greater Baltimore Medical Center.

En 2013, el HMVP era percibido como el hospital con el personal médico más
capacitado del país, y con las instalaciones y equipos más modernos. Su
posicionamiento de alto valor le había permitido sostener los precios más altos de la
industria y capturar el 43.3% de la participación de mercado de servicios privados,
atrayendo principalmente la demanda del segmento A y B. Había logrado el el top-of-
mind más alto de los hospitales privados de Nicaragua (Anexo 4) y en un estudio de
mercado reciente había obtenido la primera posición en excelencia médica, equipos,
instalaciones, acreditación, ubicación, servicio personalizado, y otros atributos. Su
competidor más cercano, que ocupaba la segunda posición, había sido el Hospital
Salud Integral.

El HMVP era reconocido por tener los mejores quirófanos y la mejor unidad de
cuidados intensivos. Atendía diversas especialidades médicas agrupadas en nueve
clínicas y centros de especialidad, todas reconocidas por su excelencia médica.
Destacaban el centro cardiovascular que contaba con el único sistema Digital 3D en
Centroamérica para atender pacientes con infarto agudo del miocardio, la clínica de
diabetes que contaba con 13 profesionales de diferentes especialidades para la
atención integral del paciente; y el innovador centro de medicina celular.

9
Sitio web del Hospital Monte España. Consultado febrero 2014. [Link]

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 A través del centro de medicina celular el hospital ofrecía tratamientos con células
madre. El centro era dirigido por el Dr. Michael Cartens, un reconocido especialista en
cirugía cráneo facial graduado con honores de Stanford y profesor asociado de
múltiples facultades alrededor del mundo. Las células madres tenían la capacidad de
inducir la generación de vasos sanguíneos además de propiedades desinflamatorias
por lo que eran de mucha utilidad en tratamientos de osteoartritis y en la recuperación
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de pacientes intervenidos en cirugías plásticas y vasculares.

El HMVP había obtenido en 2010 la acreditación de calidad de Joint Commission

International (JCI)10, certificación que logrado solo cuatro hospitales más en
Centroamérica, dos en Costa Rica y dos en Panamá. El proceso de acreditación había
involucrado la revisión rigurosa de 300 estándares de calidad y más de 1,200
elementos de medición en un lapso de dos años y medio.

Desde 2011, el HMVP había iniciado la atención de pacientes del seguro social en
algunas especialidades, como Hemodialisis y procedimientos oncológicos,
cardiologicos, y ortopédicos, en las que la tecnología no estaba disponible en ninguna
otra institución en el país. Por ejemplo, las cirugías de urología habían aumentado
sustancialmente porque el hospital contaba con tecnología láser de invasión mínima
para realizar litotricia, un procedimiento novedoso para fragmentar y eliminar cálculos
renales en una sola intervención. La relación con el INSS había ocasionado un
incremento en el número de cirugías de 2,595 en 2010 a 3,012 en 2013 (Anexo 5), lo
que había resultado en una participación de mercado de 9.4% en el mercado de
servicios al seguro social en 2012.

En 2013, 56% de las ventas del hospital correspondían a pacientes privados que
pagaban sus propios gastos, 10% de pacientes con seguro médico privado, 7% de
convenios con empresas, 5% del programa propio de descuentos “Club de la Salud¨11,
y 22% de servicios prestados a asegurados del INSS. La mayoría de los ingresos se
generaban en Managua (77.2%), aunque existían otros mercados nacionales
relevantes como Masaya, Granada, Rivas, Matagalpa, León, y Chinandega (Anexo 6).

La Nueva Torre

En 2013, el HMVP contaba con 50 camas de hospitalización, cuatro quirófanos,

dos salas de parto, 42 consultorios, 102 médicos acreditados en la torre y más de 600
médicos acreditados que tenían sus consultorios fuera edificio. Tenía modernos
equipos de imegenología y de laboratorios médicos. El hospital había adquirido
recientemente un equipo de TAC de 128 cortes y un resonador magnético de 1.5 tesla,
la tecnología más moderna en el país. El hospital también contaba con la mejor UCI del
país, que había sido ampliada en 2012 a ocho camas. Además, el hospital había

10
JCI era una institución sin fines de lucro basada en los Estados Unidos cuya misión era mejorar la calidad de la
atención de los servicios de salud en los diferentes países del mundo ofreciendo los servicios de acreditación a las
instituciones de cuido de salud que lo solicitaban.
11
Un programa de descuentos en servicios, honorarios médicos y medicamentos al que los pacientes se afiliaban
mediante el pago de cuotas mensuales.

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 implementado sistema SAP que integraba el sistema de facturación clínica con el
sitema financiero, cadena de suministro y sistemas de pago a médicos.

Para hacer frente al crecimiento de la demanda, el hospital planeaba construir

una nueva torre de cinco pisos y 7,300m2 de construcción, que albergaría 25
consultorios, 29 habitaciones (20 individuales y 9 compartidas para un total de 38
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camas) y dos quirófanos para cirugía ambulatoria. Además, albergaría el centro de

quimioterapia, el centro de medicina celular, el centro de neurofisiología, la clínica de
diabetes y un área de hospitalización semiprivada para asegurados del INSS.

La asignación de los consultorios de la nueva torre se haría con base en la

generación de ingresos de los médicos. Se estimaba que los médicos con consultorios
en la torre del HMVP generaban entre seis y siete veces más que los externos, y que
algunas especialidades eran más propensas a generar ventas que otras. La gerencia
del hospital había identificado que las especialidades que más ingresos generaban a la
institución eran medicina interna, ortopedia-traumatología, cirugía laparoscópica,
urología, ginecología-obstetricia, pediatría, otorrinolaringología, neurología y oncología.
Las especialidades de cirugía pediátrica, cirugía plástica, anestesia y oftalmología. La
derivación del resto de especialidades era poco significativa.

Otros hospitales acreditados por JCI en la región valoraban mucho sus

relaciones con los médicos. Por ejemplo en 2014, el hospital CIMA de Costa Rica tenía
55 camas, ocho quirófanos, 220 consultorios, y 336 médicos acreditados.
Similarmente, el hospital Clínica Bíblica tenía 67 camas, ocho quirófanos, 141
consultorios, y 350 médicos acreditados.

Desde su fundación, la demanda del HMVP había crecido en forma sostenida, y

se había acelerado por incursión en el mercado de los asegurados del INSS. El
incremento de la demanda había mejorado los índices de ocupación12 (Anexo 7), y
aumentado la demanda derivada imagenología y laboratorios (Anexo 8). En 2013 la
demanda en servicios de estos centros había disminuido, porque los tiempos de espera
en estas dos áreas habían incrementado. Con la expansión de capacidad en la nueva
torre se esperaba solucionar algunos de estos problemas.

Alternativas de Crecimiento

La gerencia del HMVP vislumbraba tres posibles avenidas de crecimiento para el

hospital: mercado local, turismo médico y centros de especialización.

Mercado local

Además de la expansión de la nueva torre, la gerencia de la HMVP consideraba

tres iniciativas de crecimiento en el mercado nacional. Primero, la gerencia podía
expandir el alcance geográfico de los servicios del hospital, que se había concentrado
en el área metropolitana de Mangua. Aunque los segmentos A y B eran de menor
12
El índice de ocupación de los quirófanos había llegado a 49% en 2012.

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 tamaño en otras ciudades, la gerencia consideraba que existía mercado potencial
atractivo fuera de la capital. Incluso dentro de Managua, había un segmento de la
población que no iba al hospital para evitar el tráfico de la ciudad. El HMVP había
abierto oficinas para recibir muestras de laboratorio en distintos puntos de la metrópolis
y estaba considerando localidades en León y Chinandega.
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Segundo, el HMVP esperaba crecer a través de la facturación por servicios

relacionados con seguros, tanto del INSS como privados. En 2013, el HMVP había
facturado más del 8% de sus ventas derivadas de siniestros de seguro privado de
salud, capturando el 26% de ese mercado. El hospital tenía convenios con cinco
aseguradoras nacionales y 20 aseguradoras internacionales. Las ventas de seguros
médicos privados en el país habían crecido en 9% en 2012 y 35% en 2013. Además,
el número de asegurados cotizantes activos del INSS habían crecido de 308,000 en
2000 a 623,700 en 2012. Desde el año 2011, el HMVP vendía servicios de
hemodiálisis, hemodinámica y oncología al INSS que en 2013. El HMVP podía ampliar
sus ventas al INSS ofreciendo paquetes de hemodinámica como ablación y
marcapasos, y captando demanda de hemodiálisis en áreas difíciles de cubrir por el
INSS en la zona sur del país (Granada, Nandaime y Rivas).

Por último, el hospital podía tratar de atraer al segmento de misiones

internacionales y diplomáticas, que representaban una porción importante del mercado
de servicios privado (alrededor de 5%).

Turismo Médico

El turismo hacia Nicaragua estaba creciendo impulsado por publicaciones

internacionales de renombre, como New York Times y Lonely Planet, que habían
incluido al país en sus listas de mejores destinos para visitar, resaltando la belleza
natural de Nicaragua, el servicio, y la seguridad. El número de ingresos de turistas
había crecido de 800,000 en 2007 a 1,06 millones 201113. La gerencia del HMVP
quería aprovechar el incremento en la afluencia de turistas al país, y el potencial de la
población de 300,000 nicaragüenses residentes en Miami para desarrollar una práctica
exitosa de atención a pacientes internacionales.

Más de 50 países habían identificado el turismo médico como una industria

nacional estratégica14. Los principales factores que motivaban a los pacientes a buscar
atención médica fuera de sus países de origen eran el costo, las esperas prolongadas
para poder someterse a algunos procedimientos, y el servicio. Los países receptores
de estos pacientes tendían a tener logística internacional eficiente, tecnología
avanzada, hospitales certificados con la JCI, y personal que hablaba inglés. Un
pronóstico de Deloitte Consulting15 estimaba que 750,000 estadounidenses habían

13
Boletín estadísticas INTUR 2011. [Link]
14
Gahlinger, PM. The Medical Tourism Travel Guide: Your Complete Reference to Top-Quality, Low-Cost Dental,
Cosmetic, Medical Care & Surgery Overseas. Sunrise River Press, 2008
15
Agosto, 2008

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 viajado al extranjero para el cuidado de la salud en 2007 16, y que esa cifra podía llegar
a más de siete millones en la década subsiguiente.

Algunos empleadores en EEUU, habían comenzado a incentivar programas de

turismo médico entre sus empleados como una forma de reducir los costos de seguros
de salud. Por ejemplo, en 2008 una cadena de supermercados había comenzado a
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pagar el costo total de la factura médica para reemplazos de cadera y rodilla, si sus
empleados decidían hacer la cirugía en Singapur17. También, compañías aseguradoras
como BlueCross BlueShield of South Carolina tenían acuerdos con hospitales en
Tailandia, Singapur, Irlanda y Costa Rica, lo que les permitía ofrecer seguros con
primas más convenientes para sus asegurados18.

La gerencia del HMVP proponía ofrecer servicios a pacientes internacionales en

cuatro especialidades principales: cirugía bariátrica, Ortopedia, tratamientos con células
madre, odontología y chequeos ejecutivos. En 2013, el hospital había generado cerca
de $ 273,000 por servicios a 181 pacientes que habían viajado para recibir atención o
turistas que requirieron de atención durante su estadía en el país. De estos 109 habían
recibido chequeos médicos y 72 habían tenido cirugías. Las cirugías bariátricas
representaron 22% de las intervenciones quirúrgicas y 42% de las ventas de turismo
médico. Las cirugías estéticas, ginecológicas, y ortopédicas habían sido 12, 11 y 10,
respectivamente. Desde su implementación en octubre de 2013, el CMC había
realizado tres procedimientos en la categoría de turismo médico que representaban el
10% del total de ingresos en el año de dicha categoría. En 2013 se había inaugurado el
Centro Odontológico que había alcanzado también su acreditación de JCI.

La estrategia del HMVP era ofrecer servicios al mercado internacional a precios

20% por debajo de los mejores hospitales de Costa Rica y México. El Anexo 9 resume
los precios de cirugías de manga gástrica, cambio de rodilla y procedimientos de
células madres en países receptores de turismo médico. Sin embargo, el Ing. Guzmán
se preguntaban cómo debían expandirse más allá de los dos segmentos tradicionales
que habían atendido: la comunidad nicaragüense en Miami y los turistas en Nicaragua
que requerían atención médica de emergencia.

Centros de especialización

La diabetes era la enfermedad con mayor incidencia (78.2 por cada 100,000
habitantes) y la segunda causa de muerte a nivel nacional. La clínica de diabetes del
HMVP contaba con el mayor cohorte (1,325) de pacientes de las instituciones privadas
del país. Entre julio 2011 y diciembre 2013 atendió 4,242 consultas y esta especialidad

16
Linda A. Johnson, "Americans look abroad to save on health care: Medical tourism could jump tenfold in next
decade", The San Francisco Chronicle. [Link]
[Link]. Consultado febrero 2014.
17
"Mini-Meds: Limited benefit plans provide cost-effective compromise" Houston Business Journal.
[Link] Consultado febrero 2014
18
Bruce Einhorn, "Outsourcing the Patients", BusinessWeek, Marzo, 2008.
[Link] Consultado febrero 2014.

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 derivaba el 35% de la facturación externa de la farmacia del hospital, superada sólo por
pediatría.

Los dirigentes de la clínica planeaban aumentar el tamaño de la cohorte de

pacientes que atendían a través de un plan de captación en coordinación con las áreas
de emergencias, centro odontológico, clínica de ortopedia, clínica de fertilidad y clínica
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del dolor. La clínica podía también incursionar en la comercialización de artículos

especializados y referir pacientes a otras clínicas del hospital, como el CMC en donde
se podría ofrecer terapias de revascularización y curación de heridas crónicas con
células madres.

La hipertensión arterial era la enfermedad con la segunda mayor incidencia del

país, y afectaba a 61.4 personas por cada 100,000 en el país. El centro cardiovascular
había realizado 2,956 procedimientos no invasivos en 2013. Además había efectuado
214 estudios invasivos ese mismo año, de los cuales 62% había sido realizados a
asegurados del INSS.

La decisión

En los próimos cinco años, el HMVP debía crecer a un ritmo de 10-15% [Link]
Ing. Guzmán se preguntaba cuáles deberían ser los motores de crecimiento en el corto
plazo y estaba muy entusiasta de poder competir exitosamente a nivel regional en el
mercado de turismo médico. Consideraba que había un potencial de crecimiento
importante en el mercado nacional y que a través de los centros de excelencia médica
podía prestar más servicios a los pacientes que así lo necesitaban. Sin embargo, le
preocupaba la exposición a las ventas del INSS, que aunque había resultado ser un
mercado muy atractivo, sería afectado con la entrada de los nuevos competidores.

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 Anexo 1
Población, asegurados e ingreso anual promedio por departamento

Ingreso anual por

Distancia desde asegurado
Departamento Managua (Km) (1) Población (2) Asegurados (3) (córdobas) (4)
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Managua - 1,431,322 331,861 100,470

Matagalpa 129 531,709 33,222 57,355
Chinandega 134 429,483 51,609 62,639
León 94 403,201 40,163 71,778
Jinotega 142 375,499 13,523 63,461
RAAN 522 356,001 12,765 73,428
RAAS 365 347,365 14,472 67,807
Masaya 29 328,641 27,904 65,480
Nueva Segovia 301 236,317 11,121 55,459
Estelí 147 228,413 26,643 59,649
Granada 47 190,604 15,525 76,128
Carazo 67 188,209 16,583 61,398
Rivas 105 177,114 18,244 61,746
Chontales 174 174,450 12,922 85,190
Boaco 90 170,714 5,886 65,112
Madriz 203 150,115 5,532 63,060
Río San Juan 293 108,338 5,563 63,479
5,827,495 643,538 83,423

Fuentes: (1) Google maps

(2) Censo 2009, ajustado a 2014 con tasa de crecimiento anual de 1.4% (Banco Mundial)
(3) Anuario Estadístico INSS 2012
(4) Cálculo con base en datos del Anuario Estadístico INSS 2012

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Este documento es una copia autorizada para uso particular de D./Dª. Hector RODRIGUEZ VIVAR, 201

Anexo 2
Capacidad de atención de los hospitales privados de Managua

Camas INNS

Consultorios
Otros RRHH
emergencia

Enfermeras

Quirófanos
Camas sala

Ultrasono-
censables
Privadas

Médicos

Salas de

Equipos
Rayos X
Camas

Camas

Camas

grafía
parto
UCI
HMVPa 45 0 7 n.d. 45 100 79 334 42 4 2 2 2
Hospital Salud Integral
a
33 72 12 12 105 110 48 346 40 5 1 3 4
Hospital Centrala 7 47 8 9 54 80 52 222 32 3 1 2 0
Hospital Bautista
a
17 44 8 6 61 95 59 294 36 2 0 2 2
Hospital Monte Españaa 63 40 4 7 103 96 51 410 55 4 1 4 5
Hospital Militara n.d. n.d. 13 18 220 n.d. n.d. n.d. 46 6 n.d. n.d. n.d.
Hospital Militar (nuevo)b n.d. n.d. 64 n.d. 331 n.d. n.d. n.d. 66 11 9 n.d. n.d.

a
Fuentes: Ministerio de Salud de Nicaragua. División General de Planificación y Desarrollo. Oficina Nacional de Estadística, 2010.
b
Ejército de Nicaragua y El Nuevo Diario, 2014.

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 Anexo 3
Misión y Visión de los hospitales de Managua

Hospital Central Managua

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Misión Ser un hospital con alma que trabaja por su salud a precios accesibles
Visión Ser reconocidos como un hospital modelo en Centromérica
Hospital Salud Integral
Ser un ´hospital para todos´, donde se brinde la mejor atención médica con un equipo médico
Misión altamente calificado y con la más alta calidad en el cuidado de la salud de nuestros pacientes, a
precios accesibles, ofreciendo responsabilidad, confianza y las mejores condiciones de
infraestructura.

Visión Llegar a ser líder en la provisión de cuidados de la salud, crecer y desarrollarnos alcanzando la
excelencia médica a través de la más avanzada tecnología, manteniéndonos en un proceso continuo
de actualización con expectativas de avanzar cada día más en el campo de la medicina
Hospital Bautista
Proveer servicios de salud con calidad, amor cristiano y proyección social, con tecnología avanzada y
Misión
personal calificado
Visión Ser el hospital cristiano, líder en servicio de salud
Hospital Monte España

Misión Ofertar servicio de salud privado con estándares internacionales de calidad, recurso humano
calificado, con equipos modernos en un ambiente confortable para la sociedad
Visión Llegar a ser el mejor hospital de Nicaragua
Hospital Militar

Misión Brindar servicios integrales de salud a la población militar de todo el país utilizando la mejor
tecnología disponible y formar personal de salud a nivel de pregrado y postgrado

Visión Ser la unidad hospitalaria de mayor capacidad de resolución del país con servicios de salud de alta
complejidad, integrados en un solo local, con tecnología de punta y recursos humanos altamente
calificados y motivados para brindar la más alta calidad de servicios a sus usuarios
Hospital Metropoliano Vivian Pellas

Ofrecer a nuestros usuarios servicios hospitalarios con los más altos estándares de excelencia en
Misión Centro América, procurando siempre: la satisfacción de nuestros pacientes y nuestros médicos. El
desarrollo profesional y humano de nuestros colaboradores. Una relación positiva con la comunidad
a la que servimos. La óptima auto-sostenibilidad económica de nuestra institución
Ser la organización que transforme la imagen de la atención hospitalaria en Nicaragua, ayudando al
Visión desarrollo del país y llevando la salud a estándares internacionales de profesionalismo médico y
dedicación de servicio al paciente

Fuente: Hospital Central Managua, Hospital Salud Integral, Hospital Bautista, Hospital Monte España,
Hospital Militar y Hospital Metropolitano Vivian Pellas

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 Anexo 4
Datos sobre Top of Mind de los hospitales privados de Managua

Top of Mind hospitales privados

HMVP 32.2%
Hospital Salud Integral 16.0%
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Hospital Militar 10.5%

Hospital Bautista 8.5%
Hospital Central Managua 7.7%
Hospital Monte España 3.6%
Otros del Mercado Privado 21.5%
100.0%

Fuente: M&R Consultores, enero 2014. Muestra: 600 usuarios de hospitales privados.

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 Anexo 5
Número de cirugías realizadas

2010 2011 2012 2013

TOTAL INSS Privado INSS Privado INSS Privado INSS
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Ginecología 685 0 708 4 752 5 725 4

General 669 0 644 9 640 63 632 33
Ortopedia 420 0 442 2 511 6 462 5
Plásticas 304 0 246 0 246 1 307 1
Urologías 154 0 164 4 209 114 188 188
Otorrinolaringología 129 0 128 3 96 43 117 74
Pediátricas 60 0 83 0 89 1 70 2
Neurocirugías 94 0 55 2 42 14 28 21
Vascular 18 0 9 11 5 55 14 31
Clínica del dolor 15 0 20 0 17 0 25 5
Procedimiento CPRE 24 0 19 0 11 10 0 18
Oftalmología 9 0 14 0 19 0 33 1
Maxilofacial 12 0 9 0 20 0 17 2
Hemato-oncología 1 0 3 0 3 0 4 0
Dermatología 1 0 0 0 0 0 0 0
Cardiología 0 0 0 0 7 0 0 4
Radiología 0 0 0 0 1 0 0 0
Neumología 0 0 0 0 0 0 1 0
Subtotal 2595 0 2544 35 2668 312 2623 389
Total 2595 2579 2980 3012
% de Cirugías Ambulatorias 33.4% 32.5% 34.7% 39.2%

Fuente: HMVP

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 Anexo 6
Departamento de procedencia de pacientes

2011 2012 2013* % Crec 2011-2012

Managua 80.0% 78.1% 77.2% 9.0%
Masaya 4.0% 4.3% 4.6% 20.0%
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Granada 2.5% 2.5% 2.6% 11.0%

Rivas 1.9% 2.2% 2.2% 28.0%
Matagalpa 1.8% 1.9% 2.1% 18.0%
Chinandega 1.5% 1.7% 2.0% 23.0%
León 1.5% 1.7% 1.8% 27.0%
Carazo 1.8% 1.9% 1.8% 16.0%
Estelí 0.9% 1.1% 1.1% 47.0%
Chontales 1.0% 1.1% 1.1% 27.0%
RAAS 0.9% 1.1% 0.9% 30.0%
Jinotega 0.7% 0.8% 0.7% 25.0%
Boaco 0.5% 0.6% 0.6% 41.0%
Nueva Segovia 0.3% 0.4% 0.5% 21.0%
RAAN 0.3% 0.4% 0.3% 42.0%
Madriz 0.1% 0.1% 0.2% 47.0%
Río San Juan 0.1% 0.1% 0.1% 81.0%
Total Nacional 100.0% 100.0% 100.0% 123.0%

* contabilizado hasta septiembre

Fuente: HMVP

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 Anexo 7
Indicadores de Gestión Hospitalaria

UNIDAD INDICADOR 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Indice de Ocupacion 39.56% 47.76% 48.04% 48.47% 55.35% 52.52% 53.98% 58.46%
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Indicadores
Egresos Totales 2582 3174 3194 3239 3716 3502 3573 2405
Totales (45
camas) Promedio Día Estancia 2.54 2.55 2.54 2.56 2.5 2.32 2.56 2.67
Censo Promedio 17.8 21.49 21.62 21.81 24.91 23.63 24.29 26.31
Indice de Ocupacion 47.99% 58.42% 59.51% 55.94% 65.72% 63.86% 64.51% 69.48%
Médico
Egresos Totales 1688 2039 2108 2048 2377 2222 2199 1476
Quirúrgico
(24 camas) Promedio Día Estancia 2.74 2.8 2.71 2.74 2.66 2.81 2.82 3.03
Censo Promedio 11.52 14.02 14.28 13.43 15.77 15.33 15.46 16.68
Indice de Ocupacion 31.64% 38.36% 39.90% 43% 47.16% 47.16% 46.40% 50.29%
Maternidad Egresos Totales 537 637 645 701 805 775 811 535
(8 camas) Promedio Día Estancia 1.82 1.8 1.93 1.91 1.8 1.84 1.9 1.9
Censo Promedio 2.53 3.07 3.19 3.44 3.77 3.77 3.71 4.02
Indice de Ocupacion 27.12% 31.05% 32.28% 38.11% 44.57% 34.52% 40.27% 34.90%
Neonatología Egresos Totales 276 340 360 409 419 408 434 257
(6 camas) Promedio Día Estancia 2.24 2.2 2.2 2.3 2.59 1.95 2.17 2.09
Censo Promedio 1.63 1.86 1.94 2.29 2.67 2.07 2.42 2.09
Cuidados Indice de Ocupacion 30.25% 36.24% 31.51% 37.98% 38.24% 35.19% 38.28% 50.17%
Intensivos Egresos Totales 74 149 68 68 94 71 126 120
(7 camas hasta
2011, 8 a partir Promedio Día Estancia 4.54 3.33 5.43 5.88 4.39 5.44 3.55 3.1
de 2012)
Censo Promedio 2.12 2.54 2.21 2.66 2.68 2.46 2.68 3.51
Fuente: HMVP

Definiciones:

Se entiende como cama disponible aquellas que se encuentran ocupadas más aquellas desocupadas en
Camas Disponibles
condiciones de ser ocupadas.
Corresponde al número de camas ocupadas por paciente hospitalizado. La contabilización de las camas
Censo Promedio
ocupadas se hace todos los días a través del censo diario hospitalario.
Este indicador se obtiene de dividir el total de camas ocupadas (días) en un período determinado por el total de
Indice de Ocupacion
camas disponibles o en trabajo (días) en ese mismo período.
Pacientes que “desocupan una cama hospitalaria “. El egreso puede ser: por alta al hogar u otro
Egresos Totales
establecimiento, traslado a otro servicio, o por fallecimiento.
Días de hospitalización ó
estadía de los egresos Corresponde a los días que permaneció hospitalizado un paciente, ya sea por tratamiento y/o diagnóstico.
hospitalarios.
La estancia promedio por paciente se obtiene dividiendo el total de días de hospitalización de los egresados (
Promedio Dia Estancia
altas + fallecidos) acaecidos en un período determinado, por el total de egresos para ese período.

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 Anexo 8
Número de servicios de imagenología y laboratorio clínico

2010 2011 2012 2013

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Rayos X 12,367 13,463 14,755 13,426

Ultrasonidos 6,589 7,673 7,812 7,650
Tomografía 1,890 2,230 2,524 2,253
Resonancia magnética 1,616 2,222 2,304 2,308
Laboratorio clínico 187,921 192,724 265,961 217,368

Fuente: HMVP

Anexo 9
Precios de cirugías comunes en pacientes de turismo médico, en US$

Manga gástrica Reemplazo de rodilla Células madre Implante Dental

EEUU 28,700 (1) 50,000 (1) n.d. 2,800 (1)
India 5,000 (2) 6,200 (2) n.d. 1,000 (2)
Colombia 7,200 (2) 6,500 (2) n.d. 1,750 (2)
México 10,000 (1) 12,000 (1) 8,000 (3) 1,800 (1)
Costa Rica 10,500 (2) 11,500 (2) n.d. 900 (2)
Panamá n.d. 10,000 (4) 10,000 (3) 900 (5)
HMVP 7,800 (3) 10,500 (3) 5,900 (3) n.d.

Fuentes: (1) PROMEXICO, 2012

(2) [Link], 2009
(3) HMVP, 2013
(4) Hospital Santa Fe, 2012
(5) Clínica de Odontología Estética Dental Centro, sin año

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