MÓDULO 8
DR. RAFAEL I. AGUIRRE NAVARRETE
SERVICIO DE NEUROLOGÍA
HOSPITAL “TEODORO MALDONADO CARBO”
PROFESOR PRINCIPAL UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
DEFINICIÓN
1. Actividad epiléptica con duración mayor de 30
minutos.
2. Crisis intermitentes sin recuperación del
estado de conciencia, cada crisis menor de 2
min.
3. Tres convulsiones en 60 min., aun con
recuperación del estado de conciencia.
4. Crisis que duren mas de dos min.
DEFINICIÓN
En la actualidad la definición operativa es:
1. Crisis convulsivas continuas durante mas de 5
min.
2. 2 o más convulsiones con recuperación
incompleta del estado de alerta.
Lowenstein DH y cols.
DEFINICIÓN
Estado epiléptico refractario:
Crisis epilépticas continuas o intermitentes durante
más de 45-60 minutos a pesar del uso de
benzodiacepinas, fenitoína, fosfenitoína o fenobarbital
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de epilepsia en México: 10.8 a 20 por
1000 habitantes.
Estado Epiléptico EU incidencia 50/100000
Niños y mayores de 60 años.
80% son de tipo tónico-clónico
EPIDEMIOLOGIA
En USA se estima que cada año de 50.000 a 250.000
personas presentarán un EE convulsivo
generalizado.
Se desconoce la prevalencía del EE no convulsivo, en
algunas series se estima que es el 20-25% de todos
los EE
En los servicios de urgencias se atienden 2 estados
epilépticos por cada 1000 pacientes.
PROLONGACIÓN DE LAS
CRISIS
Los factores responsables de la
prolongación de las crisis son:
1. Cambios en el comportamiento
extracelular (aumento de K).
2. Aumento de los neurotransmisores
excitatorios (receptores NMDA y sitios
de unión AMPA)
3. Disminución de la inhibición de la vía
GABA
4. Activación de los canales de Ca
5. Actividad epileptógena reverberante
Determinadas áreas cerebrales como el hipocampo, los
núcleos de la base, el cerebelo y las capas medias de la
corteza son las más afectadas.
Se desconoce con exactitud cuánto tiempo se requiere
para que una crisis epiléptica prolongada sea lesiva; en
zonas más vulnerables se calcula entre 20-60 minutos.
CLASIFICACIÓN
Puede efectuarse en base del tipo de crisis, de la
etiología, de la edad de presentación y de la
localización de la lesión.
Cualquier crisis puede manifestarse como EE. Cada
EE tiene diferente pronóstico y un modo de
tratamiento distinto.
Estado epiléptico Tipo de epilepsia
1. Parcial
Somatomotor Parcial continua
Complejo Del lóbulo temporal
Extratemporal
2. Generalizada
No convulsivo Ausencia típica y atípica
Convulsivo Crisis tónicas, tónico-
clónicas, mioclónicas,
crisis parciales
secundariamente
3. Estado epiléptico generalizadas
neonatal
ESTADO EPILEPTICO
FOCAL
Descargas en corteza somatosensorial, corteza occipital
Afasia, sordera, alteraciones visuales.
El inicio súbito puede llevar a mal diagnosticar EVC
Lesiones estructurales: tumores, infartos o
hemorragias cerebrales, cisticercos, zonas atróficas.
Estado hiperosmolar no cetósico
EEG es útil para efectuar el diagnóstico
ESTADO EPILEPTICO
PARCIAL CONTINUO
Descargas motoras en algún segmento del
cuerpo, mas frecuente en cara o manos de un
lado (mayor representación cortical).
En niños: 19% en Síndrome de Rasmussen
En adultos: 14% en EVC, hiperglucemia no
cetósica
Hay signos piramidales, disfagia, déficit
cognoscitivo
ESTADO EPILEPTICO
PARCIAL COMPLEJO
Déficitde consciencia por descargas focales en
el lóbulo temporal, llamado estado de fuga o
psicomotor, actúa como robot por determinado
tiempo y al recuperarse ignora lo acontecido.
La
confusión es la mas frecuente, pero puede
mostrar actividad convulsiva.
Descargas en estructuras límbicas, temporales
mesiales o inclusive el lóbulo frontal.
ESTADO EPILEPTICO NO
CONVULSIVO
Incluye todos los tipos de EENC, hasta 25% de
todos los EE
Ausencias o parcial complejo
Alteraciones de conciencia, fenómenos
sensoriales, alucinaciones, agitación, risa
inapropiada, gritos, mirada fija, rigidez,
parpadeo, mutismo.
En pacientes con EE en tratamiento, incluso
con ventilación mecánica y sedación profunda
ESTADO EPILEPTICO
NO CONVULSIVO
Es difícil hacer el diagnóstico de EENC, se requiere
alto índice de sospecha clínica, el electroencefalograma
y la respuesta a anticonvulsivos.
EE en tratamiento debe haber monitoreo continuo con
EEG
TRATAMIENTO
La base del tratamiento consiste en controlar las crisis
lo más rápidamente posible.
Soporte de las funciones vitales y tratar
complicaciones
Identificar y tratar el factor precipitante
Control crónico de las crisis.
TRATAMIENTO
A mayor retraso del tratamiento habrá:
Menor respuesta al tratamiento
Mayor riesgo de EE refractario
Más efectos colaterales de los medicamentos
Más complicaciones
Mayor mortalidad
TRATAMIENTO
I. 0 MINUTOS
Valorar función respiratoria. O2
suplementario
Colocar cánula oral.
BH, glucemia, electrolitos, nitrógeno ureico.
Niveles de drogas, anticonvulsivantes,
gasometría.
Acceso venoso permeable
Solución salina con un bolo de solución
glucosada al 50% + 100 mg de tiamina
TRATAMIENTO
II. 5 MINUTOS
Monitorizar TA, ECG, respiración, EEG si es
posible.
Diazepam IV 2 mg/min hasta cese de crisis o 20
mg (Lorazepam 0.1mg/kg a 2mg min.)
Fenitoína 18 -20 mg/kg IV a 50 mg min.
(fosfofenitoina)
TRATAMIENTO
Si persisten las crisis
III 30 MINUTOS
Intubación endotraqueal
(relajantes musculares de corta duración)
Fenitoína 5 – 10 mg/kg (adicional) o fosfenitoína
TRATAMIENTO
Si persisten las crisis
IV 40 MINUTOS
Fenobarbital 100 mg/min hasta cese de crisis
20 mg/kg
V 55 MINUTOS
Anestesia general
Bloqueo neuromuscular
%
Más de 60 minutos
m
o
r
t
a
l
i Menos de 60 minutos
d
a
d
Días después del Estado epiléptico
PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO PARA EE
REFRACTARIO
A) Traslado a la unidad de cuidados
intensivos
B) Intubación endotraqueal y asistencia
respiratoria
C) Monitoreo electrocardiográfico y EEG
D) Catéter central y arterial si se considera
necesario
E) Midazolam IV 0.2 mg/kg en bolo, seguido de 0.05 – 2
mg/kg/min
F) Propofol IV 1-2 mg/kg, seguido de 2-10
mg/kg/hora
G) Se ajustan dosis de acuerdo a EEG
H) Dosis de mantenimiento de DFH, y
fenobarbital
I) Dopamina 10 mcg/kg/min
J) Dobutamina si es necesario
NIÑOS
MEDICAMENTO DOSIS EFECTOS MONITOREO
ADVERSOS
Diazepam .3 mg/Kg IV Depresión Aministración IM
respiratoria inefectiva
Valproato sósico 5-60 mg/Kg IV Nausea, dolor T ½ 16 horas
local
Midazolam .1-.2 mg /Kg IM o Efectos sedantes Corta acción
IV
CONCLUSIÓN
Lo único que demostró mejoría en la
morbi-mortalidad del status es
entender que éste es una
emergencia médica y que debe ser
tratado lo más rápido posible y con
pautas plenamente definidas
BIBLIOGRAFÍA
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