106

PAPEL MORFOL6GICO Y FUNCIONAL de la valvula nasal de lo que es la propia valvula.

DEL TERCIC MEDIC Y ANOMALIAS esta limitada:

El tercio medio de la piramide nasal es una zona a menudo 1. Lateralmente: por el relieve m6vil formado por
descuidada en el examen inicial yen el curso de la interven- horde inferior del cartflago triangular (limen nasi) J .~~ ..
cion; sin embargo, su papel es esencial, tanto en el pIano mor- dos hlandos que 10 atan al orificio piriforme y, por ~~,.
fologico como en el funcional. cahezadel cornete inferior .
Los cartflagos triangulares contribuyen a la resistencia y 2. Por dehajo: el horde inf;rior de la ahertura piriforme.
solidez del tercio medio, condicion fundamental' para el buen 3. Por dentro: el tahique al nivel de .
funcionamiento de la valvula nasal. El revestimiento cutaneo que es la proyecci6n perpendicular ,
mas o menos grueso desempefia tambien un papel en el sos- inferior del cartflago triangular).
ten que aporta a los cartflagos triangulares: una piel gruesa re-
fuerza este sosten, que, por el contrario, es mas debil en el La valvula nasal
caso de piel fina. nariz; examinada
.~~ en un
--~-corte horizontal, la regi6n

configura un espacio alargado que constituye el.

Valvula nasal
un lingula que -~ ' ~ ,~ .~,.~," "
Fig. 6-1. La valvula nasal constituye un elemento dina- dicha. As! se crea una resistencia que se
mico sustancial de la piramide nasal, situada entre el vestibulo
de la nariz y la fosa nasal. Es preciso diferenciar bien la regi6n raci6n.

Fig. 6-L a) Corte horizontal en ." .'", ,~

gular. La regi6n de la valvula (1) forma
parte .
--,- , " ".__0 ~ ~o '.
a la abertura piriforme (4) forman el limen nasi,

/
\~~
u
I
I
,
,.
~, , --,
\
,
,
I

..
, Fig.6-2. ~ --.~ ~.. ~uJv
I
\ la acci6n de las mUsculas dilatadares y
a b prueba de Cattle.

~
Injertos funcionales. Tercio medio de la pirclmide nasal. Alas de la nariz 107

Musculos dilatadores de las narinas

Fig. 6-2. Los musculos dilatadores propios de las narinas

intervienen en la fase inspiratoria y permiten la abertura ac-
tiva de la valvula. La abertura manual de la valvula se logra
por la llamada maniobra de Cottle que consiste en tirar de la
mejilla hacia fuera en el surco nasogeniano. La mejoria de la
ventilaci6n nasal, cuando el angulo valvular esta demasiado
cerrado, testifica una anomalfa en la porci6n vestibular de la
valvula: la prueba se considera entonces positiva. Por el con-
trario, la prueba es negativa en caso de funcionamiento nor-
malo de obstrucci6n nasalligada a otro origen; pero pueden
existir falsos negativos ocasionadospor la existencia de bridas
o de sinequias que tiran del borde inferior del cartflago trian-
gular hacia el tabique.

Funcion valvular

La funci6n valvular puede estudiarse previamente y con

detalle despuesde haber cortado las vibrisas para tener la me-
jor exposici6n de la regi6n. Inclinada la cabeza hacia atras y
ayudandosede un palito que en su extremo lleve un poco de Fig. 6-3. Lamina osteocartilaginosa. 1, Incisi6n inter o intracartila-
ginosa; 2, resecci6n del borde anterior septal; 3, osteotomfa lateral; 4,
algod6n para separar delicadamente la narina, se examina la
osteotomfa alta.
valvula interna, su flexibilidad, su integridad, el valor" del an-
gulo valvular y los movimientos de su borde lateral en reposo
yen inspiraci6n forzada"
La observaci6n de las paredes laterales permite descubrir
anomalfasexternas, como la aspiraci6n de las paredes externas
de la nariz, asociadao no a colapso alar. Se buscara la existen-
cia de cicatrices mucosasen forma de sinequias o de bridas, o
la existenciade una desviaci6n del borde anterior del tabique.
La delicada fisiologfa de la valvula interna puede ser per-
turbada por diferentes actos quirurgicos: incisiones, reseccio-
nes cartilaginosas, retrusi6n del dorso nasal, osteotomfas de
acercamiento,etc., pudiendo cada uno de estos actos quirurgi-
cosmodificar la anatomfa normal y provocar una repercusi6n
funcional. Cuando las maniobras operatorias han afectado la
funci6n normal de la valvula, esta debe restablecerse. A me-
nudo, la colocaci6n de injertos cartilaginosos tiene por finali-
dad reconstruir la anatomfa normal modificada por las resec-
ciones; pero no debe limitarse al aspecto morfol6gico, sino
que debe tener un fin funcional preventivo o de correcci6n.

a
lamina osteocartilaginosa lateral

Fig. 6-3. Despues que se ha llevado a cabo una osteoto-

mia lateral con fractura alta, correctamente realizada, se crea
una unidad anat6mica nueva: un panel o lamina osteocartilagi-
nosa de forma cuadrilatera, en la que cada lado corresponde a
un gesto quirUrgico.
Esta lamina o panel esta constituido por:

1. Un segmento 6seo compuesto por la rama ascendente

del maxilar superior y por la parte posterior del hueso nasal
que subsisti6 despuesde la resecci6n del dorso.
2. El cartilago triangular, igualmente reducido, en cone.;
xi6n densa y estrecha con el segmento 6seo, conexi6n que
debe quedar intacta tras los distintos actos quirurgicos efec-
tuados a este nivel. El cartilago triangular puede haberse mo- b
dificado por acci6n de traumatismos anteriores o por el
mismo acto quirUrgico. Fig.6-4
108 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Fig. 6-4. Con la osteotomfa lateral y fractura alta, el pa- de un retroceso importante del dorso nasal, y de resecciones
nel osteocartilaginoso queda m6vil y puede luxarse hacia el cartilaginosas excesivas.
tabique. Pero cuando los huesos propios son convexos y la
fractura alta incompleta o demasiado alta, el grado de despla-
zamiento esta limitado con relaci6n al del cartflago que, por Causas del colapso del tercio medio
su consistencia elastica y debilidad de sus conexiones, tiene
mayor tendencia a aproximarse al tabique (fig. 6-4 a). Las condiciones que producen el colapso del tercio medio
La inclinaci6n del cartflago triangular en relaci6n al tabi- deben ser desveladas.
que, que corresponde al angulo de la valvula, es normalmen-
te de 10 a 15°. Existe el riesgo de reducir dicho angulo por la Antes de la intervencion. Cuando existe una b6veda car-
supresi6n de «T septal» y por la mayor facilidad que tiene tilaginosa estrecha contrastando con una b6veda 6sea 'ancha
el cartilago, en relaci6n al hueso, de acercarse al tabique (fi- (fig. 6-5) y los huesos propios son convexos existiendo un as-
gura6-4b). pecto preoperatorio en «V invertida», es decir, una clara se-
La conservaci6n de .la funci6n, igual que el soporte asegu- paraci6n entre los huesos y los cartflagos triangulares. En la
rado por el cartflago triangular, depende: inspiraci6n se aprecia la tendencia al colapso de los cartflagos.
Por palpaci6n se aprecia la existencia de una convexidad del
1. De su configuraci6n anat6mica propia: dimensiones, borde inferior de los huesos propios que se prolonga en la b6-
forma y resistencia de los cartilagos ( que tienen una altura, veda cartilaginosa subyacente por un claro retroceso.
anchura y elasticidad variables). Es importante apreciar la longitud de los huesos nasales
2. De las caracterfsticas anat6micas de su soporte 6seo: (fig. 6-6) y el aspecto de la piel y de los cartflagos triangulares.
longitud, convexidad y anchura de los huesospropios. Los huesos propios cortos reducen el soporte 6seo; una piel
3. De la extensi6n del despegamiento subcutaneo o sub- fina y los cartflagos triangulares c6ncavos y debiles son facto-
peri6stico efectuado previamente a la osteotomfa; de la inte- res que favorecen el colapso y pueden actuar aisladamente o
grid ad de la uni6n hueso-cartilago, que debe ser preservada; en conjunto.

a b e

Fig.6-5. Esta paciente presentaba originariamente una nariz bastante ancha (a). La correcci6n se efectu6 por resecci6n de la giba 6sea, inclu-
yendo parte de la raiz, por osteotomfas laterales bajas con resecci6n de los fondos de saco 6seos y reposici6n sobre el dorso de la giba recortada,
Despuesde 2 aflos (b) no existfa deformidad alguna. A los 8 aflos (c) el dorso parece mas fino y se puede notar la aparici6n de una discreta defor-
midad en «y invertida». Pueden invocarse varias causas:una reabsorci6n lenta del injerto repuesto, una anchura insuficiente de este o incluso la
desaparici6n progresiva del tejido cicatrizal. Estando fijos los huesos propios, los bordes anteriores de los cartflagos triangulares se aproximan li-
geramente a la linea media provocando la deformidad en «V invertida». Esto podia prevenirse colocando el injerto dorsal mas ancho o por me-
dio de los injertos expansivos.
Injertas funcianales. Tercia media de la pircimide nasal. Alas de la nariz 109

Fig.6-6. Huesos nasalesmuy cortos. Tras la resecci6n de la «T sep- Fig.6-7. Giha nasal que en su superficie posterior muestra la existen-
tal" y la practica de osteotomias laterales. el cartflago triangular dis- cia de un horde anterior del tahique muy ensanchado. El riesgo de
pone de un soporte 6seo aUnmas debil con mayor riesgo de colapso. colapso de los cartflagos triangulares es mayor en estos casos si no se
reconstruye el techo.

Durante la intervencion. Es util, una vez resecadala giba 2. Una osteotomia demasiado alta.
nasal,examinar su cara profunda para apreciar la anchura de 3. Resecci6n excesiva de la giba nasal, especialmente en
la «T septal» (fig. 6-7). Despues de ejecutar la osteotomfa la- narices anchas.
teral y el acercami~nto de las laminas osteocartilaginosas a la 4. Despegamiento cutaneo previo demasiado extenso.
linea media, el examen en vista oblicua de los lados derecho e
izquierdo, asf como pasareldedo sobre las partes laterales del
dorso,permite descubrir si existe una interrupci6n de laco~ti-
nuidad hueso-cartflago triangular, un resalte que es signo de
Correccion quirurgica
colapsoode un debilitamiento del cartflago triangular .
Es preciso restablecer la anatomfa de la b6veda cartilagi-
Fig. 6-8. Los factores operatorios que debilitan el so- nosaen particular d~ la «T septal», es decir, reproducir la an-
porte de los cartilagos triangulares y favorecen el colapso con chura de antes en el horde anterior del tabique con un angulo
deformaci6n en «y invertida» son: valvular normal.
Con esta finalidad se pueden suturar las cupulas mucosas
1. La desinserci6n, el desgarro de los cartflagos triangula- cuando se ha realizado una disecci6n submucosa (fig. 6-9). Se
res por la acci6n agresiva de la lima o una resecci6n excesiva pueden tambien colocar injertos cartilaginosos sobre el dorso
de estos cartflagos, que pueden ocasionar una depresi6n del nasal para obtener un efecto de separaci6n de los cartflagos
tercio media de la piramide nasal, pero sin colapso alar. triangulares y de elevaci6n de la cobertura cutanea, favore-
Existe, por el contrario, una hiperactividad de los musculos ciendo su juego funcional.
dilatadores de la narina que entrafia la dilataci6n relativa e in- Preferentemente se utiliza el cartflago septal para los injer-
clusoa vecesfija, que se observa en ciertas rinoplastias. tos sobre el dorso y los injertos expansivos. El cartflago puede

a Fig. 6-8 b
 a b

Fig. 6-9. Sutura de los «rechos mucosos» en el tercio medio por uno o Fig.6-10
dos puntos que incluyen el horde anterior septal.

aplastarse ligeramente y ser colocado despues en la cara su- ginosas. Estos dos injertos estaran unidos entre sf, 10 que ase-
perficial del cartilago triangular para reforzarlo. gura a cada uno la mejor estabilidad.
La concha puede utilizarse para reconstruir o reforzar los
cartilagos triangulares inexistentes o insuficientes. Fig. 6-10. Por 10 que respecta a 10S injertos
Sobre el dorso nasal es posible recurrir ala asociaci6n de
un injerto en «onlay» y otro en «inlay» colocado en la cara
profunda del primero, mas ancho que el borde anterior septal
y encajado de algun modo entre las dos laminas osteocartila-

acoplamiento asegura la reconstrucci6n

0__- de la «T septal»

ensanchamiento del horde anterior del tahique.

Via de abordaje
Todas estas correcciones pueden ser llevadas a
via intranasal, pero con mayor dificultad cuando .
nasalesson estrechos.

Fig. 6-11. El abardaje externa es un camina

a para efectuar tadas estas carreccianes sabre el._. --v
de la pirAmide nasal cuanda existe una disfunci6n de

_.Q-- J ---
su estabilizaci6n por las suturas que se realizan ~~.1 ~~"..~.
directo y con una excelente exposici6n de la regi6n valvular.
Ademas, ese abordaje permite suturar la extremidad infe-
rior de un injerto colocado sobe el dorso.

b I Casos cllnicos I

Fig. 6.1L Fijaci6n de los injertos expansivos (spreader grafts), al

(figs. 6-12 y 6-13)
borde anterior del tabique.
 Fig. 6-12. Nariz secundaria con colapso del tercio medio nasal mIls marcado a la izquierda y li-
gado a resecciones excesivas de los crus laterales y a un tercio medio debil. Existe, ademlls, una
desviaci6n del tabique.

d e

Abordaje por incisiones intercartilaginosas.

Extirpaci6n del tabique y correcci6n de la desviaci6n.
Injertos cartilaginosos:
1. A nivel del tercio medio: aplicando dos injertos expansivos (el izquierdo mas
grueso) en ambos lados del borde anterior del tabique, que se fijan por sutura.
2. En la parte posterior de los crus laterales se aplican algunos fragmentos de
cartilago para corregir la depresi6n alar.

Resultado at cabo de] aiio.

112 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Fig.6-13. Paciente que presenta una puma cuadrada con b6veda 6sea de anchura normal y estre-
chez relativa del tercio medio. El revestimiemo cutflneoes de buena calidad. Los cart£lagosson fir-
mes y resistemes. El problema de esta paciente reside: 1. en perfil, se ha de acortar ligeramente
la nariz y resecar la giba 6sea; 2, de frente, el problema es mayor; se deben equilibrar los tres seg-
mentos de la pirarnide nasal. La b6veda osea no precisa modificaci6n, la punta ancha y cua--
drada sera reducida y el tercio medio estrecho ha de ser ensanchado.

a b

c
Injertas funcianales. Tercia media de la piramide nasal. Alas de la nariz 113

Fig.6-13. (Continuacion.)

Abordaje par incisiones marginal e intracartilaginosa.

Acortamiento triangular del tabique con base anterior (3-4 mm). Punta: reduc-
cion importante del crus lateral que es demasiado alto (altura del cartflago rema-
nente, 4 mm) e incisiones paralelas superficiales de las cupulas para estrechar el
lobulo demasiado ancho.
Sutura de IDs crus intermedios aproximando las cupulas.
Dorsa: limado de la giba osea.
8oveda osea: sin osteotomfa lateral.
En el tercio media: se colocan injertos expansivos en uno y otro lado del
borde anterior del tabique, suturados a este ultimo. Con esto se logra ensanchar
el tercio medio para armonizarlo con los segmentos supra y subyacentes. En la
cara superficial de los cartflagos triangulares y para completar la correccion, se
aplican dos fragmentos de cartflago septal aplastado.

Resultado a los 2 aiios: las Ifneas supraorbitarias interrumpidas en el tercio medio (a) se si-
guen basta las cupulas de forma natural (b) .En vista inferior, la proyecci6n de la punta esta
ligeramente aumentada a expensasde la ancbura del 16bulo (e).
114 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

COLAPSO ALAR
Ciertos pacientes se quejan de una mayor molestia respira-
toria durante la inspiraci6n asociada a menudo a la excesiva
aproximaci6n del ala contra el tabique (colapso), que se ma-
nifiesta segun su importancia durante la inspiraci6n normal y
la forzada.
El diagn6stico de esta molestia inspiratoria debe hacerse
considerando 10 que es responsabilidad de la valvula, que
puede estar a veces influida por las relaciones estrechasentre
10Scartflagos triangulares y 10Salares. Un ala nasal debilitada
tiene mas facil tendencia a aproximarse al tabique arrastrada
por el colapso del cartflago triangular .

Fig.6-14
Causas del colapso alar

Las principales causasdel colapso alar son a vecescongeni-

tas y debidas a la conjunci6n de factores mas o menos asocia-
dos, tales como:

1. Una piel fina, aU1)que tambien una piel gruesa y

blanda sin sosten cartilaginoso (fig. 6-14). 1. La resecci6n o la interrupci6n de la continuidad de las
2. Cartflagos alares d6biles sin resistencia, con crus late- cl1pulas, que favorece la aproximaci6n hacia dentro de los
!'ales alargados y de forma c6ncava, cupulas agudasy crus me- crus laterales (fig. 6-15 b); pero, a pesar de respetar la conti-
diales largos (fig. 6-15 a). nuidad del arco alar, la simple resecci6n de la parte superior
3. Un ensanchamiento de la columela por un tabique de un crus lateral debil y c6ncavo hacia fuera puede debilitar
grueso o del pie de la columela poruna espina nasal hipertr6- el arco cartilaginoso, sobre todo cuando esta resecci6n es ex-
fica y pies de los crus mediales divergentes. cesiva. Por esto sera preferible, por una parte, ser conserva-
4. Abertura piriforme estrecha. dor y, por otra, restablecer la continuidad del arco alar
cuando ha sido interrumpida.
Todos estos factores se hallan a menudo en las narices con 2. La resecci6n de la extremidad posterior del crus late-
punta cafda o muy proyectada con columela larga y orificios ral, que favorece la aparici6n de una depresi6n alar que se
nasalesestrechos; son las llamadas «narices en tensi6n», con- acentl1adurante la mimica 0 en la inspiraci6n forzada.
secutivasa un crecimiento excesivo del tabique. 3. Los dafios musculares y especialmente la desinserci6n
Existen, por supuesto, otras causas, las operatorias, que del piel del ala, donde s610la piel debe ser escindida de ma-
son: nera conservadora.

a b

Fig.6-15. a) El colapso alar esta favorecido por los crus liiteraleslargos, debiles y c6ncavos, y los pies sa-
lientes de los crus mediales. Se manifiesta especialmente en la inspiraci6n. b) La reducci6n de la altura de
los crus laterales y la resecci6n de las cupulas desempeftan un papel agravante en presencia de estos fac-
tores.
 Correccion quirurgica el borde superior del crus lateral cuando este no sea dema-
siado c6ncavo y el colapso sea moderado.
SegUnel aspecto de la piel, la forma, la longitud y la elasti-
cidad de los cartflagos alares y la importancia del colapso en Las cUpulasalares agudasdeben modificarse por medio de
inspiraci6n forzada, est6 indicado reforzar la armadura carti- incisiones o escisiones adecuadas y eventualmente por injer-
laginosa,modificar su forma, cambiar el aspecto de las cupu- tos o suturas cartilaginosas.
las y rectificar las relaciones de la uni6n crus lateral-cartflago Cuando el pie de la columela es ancho, hay que ver si es
triangular. consecuenciade un tabique ancho, que pueda ser adelgazado,
La exteriorizaci6n de los crus laterales por incisi6n margi- ode los bordes laterales de la espina nasal, que en este caso
nal o abordaje extemo transcolumelar favorece la realizaci6n serfan resecados.Los pies divergentes de los crus mediales se-
de estasmodificaciones de un modo preciso. ran parcialmente resecadosdespuesde haber escindido los te-
Los crus laterales muy c6ncavos hacia fuera ser6n corregi- jidos blandos que los separan; unas suturas de transfixi6n ase-
dosmodificando su curvatura por medio de incisiones cartila- guran el estrechamiento del pie de la columela.
ginosasincompletas asociadas a la colocaci6n de injertos de Un exceso de mucosa en el pie de la columela puede for-
cartflago(figs. 6-16 y 6-17). mar un ribete: un procedimiento util consiste en resecar mu-
cosa del tabique e introducir la piel que recubre el cartflago
1. Si la piel es tina, el exceso superior del crus lateral re- en la narina, despues de resecar parcialmente la cola del crus
secadopuede ser acomodado sohre la cara superficial del car- medial.
tIlago remanente y suturado a el, despues de haherle dado la
vuelta poniendo cara c6ncava contra cara c6ncava.
2. Si la piel es gruesa o los cartilagos dehiles y c6ncavos,
es necesario emplear un cartilago mas resistente: un frag-
I Caso clfnico I
mento del tahique aprovechando .suscurvaturas eventuales o
bien un fragmento de la concha. Es igualmente posihle inver-
tir las relaciones del horde inferior del cartilago triangular con (fig.6-17)

a b

Fig.6-16. La correcci6n quirurgica del colapso alar se efectua: 1, por inGisionessuperficiales en

la concavidad del crus lateral yen especial por injertos cartilaginosos (con preferenciade la con-
cha auricular) superpuestosy suturados en la cara superficial del cartflago; 2, por resecci6n de los
pies de los crus mediales; y 3, por resecci6n de los hordes de la espina nasal.
 Fig.6-17. Nariz estrecha«en tensi6n» con giba 6seay especialmentecartilaginosa, muy manifiesta
y larga. Los orificios nasalesson estrechosy alargados, y la piel,[ina. La proyecci6n de la punta
est1iaumentada a causa de la tensi6n ejercida por la giba cartilaginosa, los relieves del cartfiago se
dibujan a traves de la piel muy fina. Las alas de la nariz son bastante planas, testimoniando la con-
cavidad de loscrus laterales (e). En inspiraci6n if) las alas nasales se colapsan en funci6n de la
longitud de los crus mediales, su falta de convexidad, la finura de la piel y el alargamiento de
los pies de la columela.

d
 -
PEOROl.l). '.
CIRU""",,-, "'LASr,cU
c.-P. , ~ ~.c. 71.)
.Alas de la nariz 117

e f 9

h i

Fig.6-17. (Continuacion.)

Abardaje par incisianes intracartilaginasa y marginal.

Acartamienta de IDs cartilagos triangulares y resecci6n del borde inferior de
la espina nasal.
Despegamiento limitado al area de resecci6n de la giba osteocartilaginosa.
Resecci6n efectuada con osteotomo tras disecci6n submucosa.
Resecci6n del exceso superior de los crus laterales que son girados 180°, re-
colocados y suturados a la cara c6ncava del crus lateral.
Injertoscartilaginosos sobre el dorso (fragmento lateral de la giba).
Osteotamia lateral tipo «curva ascendente».

Resilltado a los 9 meses.

120

Uno de los objetivos de la cirugia de la punta nasal es af- punta redonda, sin contar con la debilidad del ,
monizaf su forma, posici6n y pfoyecci6n con las otfas estruc- sus consecuenciasmorfol6gicas y funcionales.
tufas o «volumenes» de la pif:imide nasal, buscando sobfe Es preferible, cuando las condiciones no son .~.~.~
todo: ser mas conservador para resolver mejor los problemas
provocan la presencia de una piel gruesa, .
1. Una punta ligeramente saliente en relaci6n al dorso. biles, una columela corta, etc. ~~ ..~~
2. Un perfil co1umeloapicalarmonioso Con doble angulo zaci6n frecuente de injertos cartilaginosos.
co1umelary, por 10 menos, una curvatura de la co1umelalige-
ramente Convexacon relaci6n armoniosa co1umeloalar.
MECANISMOS DE AUMENTO
Fig. 7-1. Con el fin de obteneruna proyecci6n satisfacto-
ria con relaci6n al dorso, es a veces posible rebajar este ul- DE LA PROVECCI6N
timo por medio de pequefios recortes sucesivos en el borde DE LA PUNT A NASAL
anterior del tabique y de los cartilagos triangulares basta con-
seguir el perfil deseado.Esto es viable cuando: La base de la nariz estll
nos resistentes, .
1. La proyecci6n de la punta nasal es suficiente. ~-- ..'---
2. La b6veda osteocartilaginosa es estrecha con piel fina les mas o menos divergentes. Los tejidos ~
cubren son igualmente de espesor y elasticidad .~..
yelastica.
3. Los cartflagos alares y triangulares presentan una dos estos factores entraran en juego en cualquier
buena resistencia. ci6n que se efectue en la punta.
Todo intento de aumento de la proyecci6n de la
Pero en ocasionesla .columela es corta, los cartflagos, debi- ~ ..
les y poco resistentes,la piel, gruesa y sin elasticidad, y la giba tructuras cartilaginosas y los tejidos que las recubren.
cartilaginosa, muy marcada, de modo que, si se rebaja el tejidos poseen una elasticidad cuyo valor es .'...
borde anterior septal de manera sistemlitica, se corre el riesgo puesto que de ella dependera el aumento conseguido.
de terminar con defectos cllisicos como el pico de loro y la
Figs. 7-2 y 7-3. En vista inferior se pueden discernir
bre la piel cuatro segmentos diferentes de .

dos blandos.

L Segmento subapical. Corresponde al l6bulo de

punta nasal donde ,

observada despues que se

~-~~--
ha colocado~ elinjerto.

Q~~ ~~-'~~~~~~~- ~~~-

ficando la forma de los cartflagos: el principio es ganar
.J
arco cartilaginoso muy abierto, muy convexo,
, para
,

marIo en un angulo mas agudo, pero mas alto.

a) El estrechamiento de una cupula ancha puede

por
~ suturas
.--~'"" cartilaginosas con material
~- .~ no reabsorbible.

b) \
cionar las cupulas-~ en
~- su parte externa, para adosar ;; ~-.-

los segmentos internos, de manera que aum~nte la altura

los crus mediales. Puede obtenerse de este
ten suficiente 1 consistencia
' y la piel

una buena ~ detinici6n de .J~~~~~

la punta y, -~
cuando ,--la piel es tina,

corre el riesgo de producir un aspecto inestetico por ~,

punta demasiado puntiaguda; por otro lado, en caso de
gruesa, el procedimiento es poco eticaz.

Fil!.7-1
Fig. 7-2. I. Segmento subapical correspondiendo a los crus interme-
Fig.7-3
dios. Representa el tercio de la altura total de la base nasal. II. Seg-
mento columelar (crus mediales). III, Segmento que corresponde a los
pies de los crus mediales. IV, Segmento desprovisto de cartilago,
y situado entre los pies de los crus mediales y la espina nasal.

Los injertas cartilaginasas tienen la ventaja de praparcia- 4. Segmento situado entre los pies de los crus mediales y
nar la carrecci6n simultclnea de la definici6n y del valumen la espina nasal. En general es corto, pero sobre todo es bas-
del 16bulay una mejar prayecci6n de la punta. tante extensible porque es el unico de los cuatro segmentos
Se cual fuere el tipa de carrecci6n prayectada, este seg- que no tiene cartilago.
menta debe canservar una langitud igual al tercia de la altura A este nivella aplicaci6n de un puntal columelar, apoyado
de la basenasal, la cual na siempre es pasible. sobre la espina nasal, consigue hacer avanzar la columela y
obtener su alargamiento. Tambien puede conseguirse una
2. Segmento columelar. Esta situado entre el apex de mejor proyecci6n con cambio de la forma: de las narinas que
los orificios nasalesy el punto donde el pie de la columela co- sean mas alargadas de delante hacia atras. Esto se logra des-
mienzaa ensancharse. plazando la piel del umbral de la narina hacia la columela, 10
Este segmento donde los crus mediales estan adosados es que acarrea un ligero estrechamiento de la distancia interalar
maso menos largo y responsable de la proyecci6n de la punta y una disminuci6n del aplastamiento de las alas.
y de la forma de las narinas: estas son muy alargadas cuando Los crus mediales adosados constituyen pues el pie medio
dicho segmento es largo, o por el contrario tienen su eje ma- de un trfpode, compuesto por el conjunto de los cartilagos
yor horizontal, cuando es corto, como sucedeen ciertas nari- alares. La mejora en la proyecci6ft puede obtenerse por un
cesafricanas o en el sfndrome de Binder yen las secuelasde puntal cartilaginoso colocado entre los dos crus mediales, y
fisurasnasolabiales. por injertos que, colocados a nivel de la espina nasal, contri-
A este nivel no es posible ningun alargamiento, pues la piel buyen a aumentar la altura del cuarto segmento y, por ende,
seadhiere fntimamente a los cartflagos. la proyecci6n de la columela.
Un examen previo con palpaci6n minuciosa de la piel, de
3. Segrnento que corresponde a los pies de los crus me- los cartilagos y de los otros elementos que forman la piramide
diales. Presenta un ensanchamienta variable, ligada a la di- nasal, as! como la buena apreciaci6n en el transcurso de la in-
vergenciamas a menas marcada de 1as cartilagas hacia atras. tervenci6n de las consecuenciasde cada intervenci6n quirUr-
Tambien puede estar en relaci6n con una espina nasal ancha gica sobre la proyecci6n de la punta, son medidas indispensa-
y un tabique desbordado hacia abajo. bles para obtener un resultado armonioso.
El alargamienta de este segmento es pasible par escision Cuando se proyecta la colocaci6n de un injerto cartilagi-
de las tejidos blandos redundantes, situadas entre los pies de noso en la punta nasal, pueden efectuarse, en un primer
los crus mediales, a vecespor seccion del cartilago en la union tiempo, las reseccionesplanificadas tanto en la punta como en
conel crus medial y por suturas de transfixion que apr~ximen el dorso, a fin de preparar luego los despegamientospara alo-
los pies de los crus mediales; el efecta obtenido es comparable jar los injertos despuesde realizada su extracci6n (del tabique
al de una plastia en V- Y que logra una pequefia ganancia en 0 de la concha auricular). La colocaci6n de los injertos sera el
proyecciongracias al mejor apoyo del soparte medial sobre la final de la intervenci6n. Esquematicamente pueden encon-
espinanasal. trarse tres situaciones diferentes:
122

a) La proyeccion de la punta es muy marcada y suficiente de la punta. La utilizaci6n de injertos cartilaginosos

como para que su reduccion permita lograr un resultado ar- en estos casos corregir ambos defectos a la vez.
monioso.
b) Por el contrario, la proyeccion es muy debil con colu-
mela corta y cartflagos blandos: en este caso, la indicacion de
ELECCI6N DEL MA TERIAL
injertos es indiscutible y debe ser prevista antes de la inter-
vencion.
DEINJERTO
c) Los casosmas dificiles son aquellos en que la proyec-
cion parece correcta, pero despuesde efectuadas las primeras Entre los materiales disponibles se pueden usar, segun
incisiones, especialmente la interseptocolumelar prolongada ca"o:
hacia la espina nasal, los despegamientosnecesarios,la resec-
ci6n del exceso superior de los cartflagos laterales y el des- 1. Los restos de la septorrinoplastia (fig. 7-4):
censo del tabique cartilaginoso, se observa una perdida de resecadosde los crus laterales, del.
proyeccion acompafiada a menudo de una falta de definicion del 6seo.

a h

Fi~. 7-4. Muestra los restos de una septorrinoplastia.

2. La concha auricular, cuyas formas convexas se prestan este es un cartflago blando que a\¥¥¥" AA¥¥¥"A."~_AA_."'A
a la perfecci6n para su aplicaci6n sobre la punta (fig. 7-5); utilizando dos capas superpuestas por sus caras c6ncavas.
3. Ademlis del cartflago del tabique
.."~". -~...l'"~- ~.~ ~ 0 '
litarlo, es utilizado como injerto en la punta (fig. 7-6).
la piel es gruesa, sera necesario disponer de un , .--
cientemente rfgido como para resistir la presi6n cutanea.
segmento 6seo de la giba puede ser modelado y ur""'"U" ,
~omo injerto de ~heen, y el segmento cartilaginoso, como in-.
]erto en «golondnna». ~

lQuE PROCEDIMIENTO EMPLEAR?

Buscando obtener al mismo tiempo una proyecci6n y una

forma armoniosas de la punta, el tipo de injerto depende de: l
Condiciones preoperatorias. Grado de proyecci6n deSe-!
ada, longitud de los crus mediales y aspecto del16bulo y con-;~ I
Fig. 7-5. Fragrnento de cartilago tornado del polo superior de la con. torno columeloapical, y de la piel.
rha
Injertos de la punta de la nariz V de la columela 123

proyecci6n, al mismo tiempo que a mejorar la forma del 16-

bulo, constituye un procedimiento de elecci6n {fig. 7-7).
Ahora bien, la tecnica es delicada y se precisa un rigor ex-
tremo en cada paso, un injerto de talla y calidad adecuadasy
tener en cuenta no s61o la forma que debe darse al16bulo,

Fig.7-6

1. En el caso de piel tina y 16bulo armonioso es preterible

la colocaci6n de un puntal columelar que no alcance las clipu-
las; mientras que, cuando existe un l6bulo estrecho, pinzado, I
con columela rectilinea y piel de grosor normal, vale mas usar
Fig.7.7
injertos colocados sobre los crus mediales o en «onlay».
2. La presencia de un angulo nasolabial agudo constituye
una indicaci6n de injerto tipo Ortiz Monasterio. Una hipopla-
sia de la premaxila es indicaci6n de injerto 6seo o cartilagi-
noso colocado en el pie de los crus mediales o en la prema-
xila.

Calidad de los injertos disponibles. Los fragmentos de los

crus laterales resecadosson muy utiles para dulcificar el con-
tomo anguloso de las cupulas tras resecciones o incisiones.
Pueden,en efecto, acolchar el horde anterior demasiado del-
gadode un injerto de Sheen en caso de piel fina.
Un excelente fragmento de cartilago septal, es decir, sufi-
cientemente grueso para ser recortado y esculpido, puede
usarse como injerto de Sheen, mientras que los pequefios
fragmentos seran mejor empleados colocandolos por delante
de las cupulas o aplastadose introducidos en un holsillo.
Existe, pues, diversidad de procedimientos, yen funci6n
del aspecto de las deformidades, de las caracteristicas de los
tejidos hlandos y de los fragmentos de cartilago disponihles,
el injerto cartilaginoso sera aplicado:

Transversalmente sabre las cupolas.

2. Sagitalmente entre las crus mediales.
3. Frantalmente sabre las crus mediales.

El injerto ideal es el que logra, al mismo tiempo, la correc-

ci6n de la proyecci6n y la forma del 16bulo, si bien pueden
asociarsediversos procedimientos.

Injerto triangular de Sheen

La utilizaci6n de un injerto triangular (Sheen) colocado en b
el segmento columeloapical y destinado a un aumento de la Fig. 7-8
 sino tambien la ganancia de proyecci6n deseaday las cualida- El injerto se introduce en su celda, .
des de la piel. La base o el horde anterior del injerto que de- delicada por el riesgo de romper o doblar _&&&'J-..~. ~~.
termina la anchura de la punta, es decir, la distancia entre las demasiado largo, se acorta su extremidad posterior.
cupulas, puede ser ligeramente excavada en su parte media, y La sutura de la incisi6n marginal se realiza al final
sus extremos, redondeados y debilitados, de modo que se operaci6n.
evite un saliente visible cuando la piel es fina. Los bordes la- Las dificultades que ofrece la aplicaci6n de este .
terales se deben igualmente debilitar y biselar para que se leD ser:
«confundan» con los tejidos vecinos. Por detras, el injerto
puede extenderse en determinados casosmas alIa de la uni6n 1. Su calacaci6n precisa y estable: el ~v~r...
columeloapical. injerta puede estar favarecida par asimetrfa de
El aspecto del revestimiento cutaneo es un factor impor- diales diffciles de ver, pera tambien
tante, ya que el aumento de proyecci6n puede hacerse a par- un bolsillo c demasiado grande. Para prevenirlo, se
tir de una cierta tensi6n de la piel columeloapical y de la
punta. Con piel fina se corre el riesgo de que aparezcan los neo
punto
el. y anudado
puede conservarse
sobre la pieldurante 24 horas.
contornos del injerto o se refleje cualquier irregularidad por
pequefia que sea. Es necesario tallar cuidadosamente el in-
jerto cartilaginoso, biselando sus bordes, redondeando sus an- preferible aplicar una aguja de transfixi6n que pase ..~.,
gulos y eventualmente almohadillando su borde anterior con talmente por encima de la base del injerto, ya que ella
un fragmento del crus lateral previamente aplastado, o in- gura perfectamente la inmovilizaci6n del injerto -
cluso aplastando ligeramente el mismo borde del injerto (fi- desplazamiento hacia arriba y el deslizamiento sohre
gura 7-8). esta aguja puede dejarse in situ durante 1 .
alguno, mientras que un hilo puede dejar marca a ~-_.
Tecnica por la via marginal. La incision, limitada al seg- edema (figs. 7-9 y 7-141).
menta calumelaapical, puede ser uni a bilateral. 2. La determinaci6n de la longitud del injerto y -
La diseccion de un balsilla de tamafia suficiente para reci- mafio del bolsillo: estos factores deben ser previamente
bir el injerta se harci utilizanda tijeras ramas. blecidos, el uno en .

Fig. 7-9

loca en el segmento columeloapical, el bolsillo labrado no

debe sobrepasar la uni6n columeloapical. Por el contrario, si
la columela esta introducida bacia dentro, el injerto puede ex-
tenderse bacia atras basta la uni6n columelolabial; en tal caso
se puede evitar el aspecto demasiado pIano y rectilfneo afia-
diendo sobre la cara superficial del injerto principal otros
fragmentos ligeramente aplastados.

Via de abordaje extemo. Constituye on metodo facil para

la colocaci6n puntual de un injerto bajo los crus mediales.

'-
Despues de levantar el colgajo columeloapical, el injerto se
ubica y estabiliza por varios puntos de sutura a los tejidos ve-
cinos: crus mediales y tejido subcutaneo (fig. 7-10).
Como norma general es preferible utilizar un injerto de ta-
mafio algo mayor. Una vez colocado en su sitio, es mantenido .
con la ayuda de uno o dos puntos de sutura, y la correcci6n
conseguida puede comprobarse inmediatamente recolocando
Fig.7-11
 el colgajo cutaneo. Si el resultado es bueno, el injerto se su-
tura definitivamente con nailon de 6-0, o en caso contrario se
puedereadaptar y retocar en el mismo lugar o extrayendolo y
volviendo a colocarlo.
El interes de este abordaje reside en poder controlar mejor
la simetrfa del subsuelo, es decir, de los bordes inferiores de
los crus mediales, en corregir mejor las asimetrfas yen colo-
car mas c6modamente un puntal columelar, asi como en efec-
tuar otros montajes con injertos cartilaginosos.
En los injertos catilaginosos colocados en la punta de la
nariz, aun sin la mas minima imperfecci6n, en el caso de piel
tina se puede observar, transcurridos unos meses,un pequefio
salientecartilaginoso, en particular en el borde anterior pro-
vocandouna pequefia zona de palidez de la piel (fig. 7-11).

I Casos clfnicos I

(figs. 7-14 a 7-16)

Injerto en ((onlay))
El injerto colocado en «onlay» en la cara superficial de las
cupulases ciertamente de realizaci6n y colocaci6n mas faciles
par via intranasal. Pueden utilizarse una o dos capas de carti-
lago auricular o septal. Sus dimensiones dependeran de la an-
chura que se deseeconseguir de espacio intercupulas. Su fija-
cion puede asegurarsepor medio de hilos transcutaneos que
emergenpor las cupulas o por el abordaje externo que per-
mite la sutura directa bajo control visual.

I Casos cllnicos I

(figs. 7-12 y 7-17)

Injerto en C'C'golondrina~~
El segmento cartilaginoso de la giba nasal puede propor-
cionar, en algunos casos, un injerto anatomico: el injerto en
«golondrina».
El cartilago triangular presenta en su tercio superior una
continuidad con la expansion lateral del borde anterior del ta-
bique, union que, por otro lado, es debil y puede ser facil-
mentedestruida al extraer la giba.
Su extraccion en un solo bloque y sin lesionar el cartilago,
con un volumen suficiente, constituye la primera etapa. AI ex-
traerlo, para evitar que se rompa, es conveniente hacer presa
en la porcion osea que es mas solida y da mayor seguridad.

Fig. 7-13. Seccionandohorizontalmente la giba cartilagi-

nosa en su limite superior por medio de dosincisiones hori-
zontales, a 5 mm de distancia una de otra, se obtiene una
pieza de injerto cartilaginoso que tiene forma de golondrina b
en vuelo, con dos alas blandas y concavas que pueden colo-
carsede un modo natural sobre cada cupula, y la parte media Fig.7-13. Injerto en «golondrina;

septal, mas o menos larga, se inserta entre las dos cupulas.

Este injerto no precisa ninguna modificacion complementa- El injerto «en flor de lis» utilizado por Tessier para la co-
ria, y su segmento medio insert ado entre las dos cupulasase- rrecci6n de las puntas asimetricas en las secuelasde las fisuras
gurauna posicion estable y simetrica. En caso de necesidad se labiales es igualmente un injerto muy anat6mico, ya que re-
puede afiadir una segunda capa de cartilago al fragmento fuerza la columela y las cupulas a la vez.
principal.
Puede igualmente utilizarse un montajecompuesto de dos
fragmentos de crus lateral o de concha auricular para recons-
truir o reforzar las cupulas. La via de abordaje externo per-
mite, en estos casos,una colocacion y fijacion del injerto con
masexactitud y precision que la via de abordaje marginal. (fig. 7-18)
126 Atlas de rinoplastia y de

Fig.7-14. Nariz larga con punta globulosa sin definici6n, columela demasiado visible y espina na-
sal algo saliente. La piel es fina, los cart£lagos alares, moderadamente resistentes y los crus mediales,
un poco cortos. La desviaci6n del tabique se manifiesta por una luxaci6n hacia la izquierda del
borde anteroinferior.

Abardaje de la punta par incisianes intracartilaginasa y marginal.

Incision interseptocolumelar prolongada hacia la espina nasal y acortamiento de
4 mm por delante y 2 mm por detrBs con reduccion moderada de la espina nasal.

a b c

d e
Injertos de la punta de lariz v de la columela 127

h
9

i j

Reduccion de la altura de los crus laterales (altura remanente: 4 mm).

Reduccion del dorso nasal con osteotomo.
Despues de todas estas maniobras quirurgicas existe una perdida de proyec-
cion de la punta que carece, ademBs, de definicion. Se piensa en aumentarla por
aplicacion de un injerto cartilaginoso del tabique (extraccion del injerto y a la vel
correccion de la desviacion del tabique).
1. Puntal columelar que refue.rla el soporte de los crus mediales yes mante-
nido o fijado por puntos de sutura de transfixion.
2. Injertos triangulares por dos fragmentos solidarilados consiguiendo una
proyeccion satisfactoria.
Ostetotomias medial y laterales del tipo «curva ascendente».

Re.~ultadoa los 15 meses.

Fig.7.15. Paciente que presenta una discreta hipertrotia de la giba nasal, piel tina y cartflagos de-
biles. Los crus laterales son ligerarnente salientes, y el borde anterointerior del tabique estti des-
viado.

a b

c
 -

. .

. -

I, ,,4ith"!~
"V.
I~ \
",!f!,f"'"

":.)

~
Injertos de la punta de la nariz V de la columela 131

d e

f 9
Fig.7-16. (Continuaci6n.)

La retrogenia asociada se corrige a! principio de la operaci6n por osteotomfa

suprabasilar con deslizamiento anterior de 9 mm y cabalgamiento de 3 mm ha-
cia arriba. Oteosfntesis mediante tres puntos de hilo de acero inoxidable.
Nariz: abordaje por incisiones intracartilaginosa y marginal. La finalidad ini-
cial de reducir los crus laterales, para disminuir el volumen de la punta y retra-
sarla a fin de darle una forma mas definida y armoniosa, no pudo Ilevarse a cabo
al encontrar unos cartilagos faltos de consistencia para sostener la piel dema-
siado gruesa. El recurso de emplear injertos cartilaginosos tiene aquf dos objeti-
vos: por un lado, reforzar los cartflagos alares debiles y, por otro, obtener una
mejor definici6n con proyecci6n satisfactoria de la punta.
Resecci6n moderada de la cara inferior de la espina nasal.
Resecci6n por oste6tomo de la giba osteocartilaginosa, en un solo bloque,
que interesa la rafz 6sea nasal en un espesor de 2 mm.
Injerto de la punta (Sheen) por superposici6n de dos injertos: unc, utilizando
un fragmento remodelado de la giba 6sea (10 cual fue posible gracias al notable
grosor de la piel), y el otro, un fragmento cartilaginoso colocado en la cara infe-
rior del primero.
Osteotomfas laterales bajas y reducci6n de las alas (2-3 mm).

Resultada a las 8 aTlas.

Injertos de la punta de la nariz V de la columela 133

d "

f 9

Fig.7-17. (Continuaci6n.)

Abordaje por incision intracarti/aginosa.

Incision interseptocolumelar prolongada hacia la espina nasal con acorta-
miento mucoso y cartilaginoso, mas ancho por delante (4 mm).
El borde inferior de la espina nasal se reduce ligeramente.
Reduccion de la altura de los crus laterales.
Reseccion de la giba con osteotomo.
Injerto cartilaginoso (septal), en «on/ay)) en dos capas, colocado por via mar-
ginal y mantenido por dos hilos transcutaneos.
Osteotomlas mediales y laterales del tipo «curva ascendente».

Resultado a los 5 aiios.

134 Atlas de

Fig. 7-18. Nariz en tensi6n con giba cartilaginosa muy desarrollada, columela muy corta, punta
caida (acentuandoseal sonreir) y piel muy fina. Por efecto de la tensi6n ejercida por la giba, la
columela y los tejidos blandos dellabio superior son arrastrados hacia delante, dando la sensaci6n
de existir un exceso de espina nasal. En efecto, al recortar el dorso cartilaginoso se relaja la ten-
si6n y se restablece la anatomia normal de la regi6n de la espina nasal (que no precisa ser rese-
cada). Por el contrario, el retroceso de la punta debe ser compensado por injertos cartilaginosos.

a h

c d
e

Incision intracartilaginosa.
Acortamiento (mucosa y cartflago) en forma triangular de 5 mm hacia delante.
Reseccion en monobloque de la giba cartilaginosa por osteotomo.
Injertos cartilaginosos «en golondrina» (dos piezas) (v. fig. 7-13).
Puntal columelar: fragmento de vomer adelgazado y osteotomfas laterales.
Resultado a los 5 aiios.
 136 Atlas de rinoplastia y de la via de

Puntal columelar 2. Cuando la distancia es corta, es decir, los pies de

crus mediales estan muy cerca de la espina nasal, el.
El objetivo perseguido con la aplicaci6n de un puntal en la perder proyecci6n postoperatoria es menor.
columela es reforzar o aumentar el soporte de la punta, que
esta constituido por los crus mediales, sin modificar la forma Con la ayuda de un puntal columelar se refuerza
del 16bulo, y a la vez corregir ciertas anomalias de las relacio- de los crus mediales y se previene la perdida de ~
nes del borde del orificio nasal con la columela. «ocupando» este espacio. Pero, ademas, la proyecci6n
La importancia de los crus mediales en la funci6n de so- hacerse mayor deslizando hacia delante, sobre el cu..'u., ,
porte de la punta ya ha sido descrita: los dos crus mediales es- crus mediales a modo de un telescopio y estabilizando
tan adosados y tienen igual funci6n que el poste central de montaje en la posici6n deseada por medio de suturas
una tienda de campafia. Su eficacia en el soporte depende, transflXi6n columelares.
por una parte, del hecho de estar adosados,y por la otra, de gados y rectilineos J- en toda su longitud o bien diverger "'u

su elasticidad, resistencia, longitud, forma y apoyo posterior.

cupulas y la espina nasal.
anchoUn puede
angulo reducirse
de divergencia
despues aumentado
que se han conescindido
un l6bulo los teji-
Fig. 7-19. Ademlls de la longitud de los crus mediales
debe considerarse la distancia residual, variable, existente en-
dos blandos existentes entre las cupulas y se ha suturado la
tre su pie y la espina nasal (segmento 4).
parte anterior de los crus.

1. Cuando esta distancia esta aumentada, sobreviene mas

facilmente una perdida de proyecci6n de la punta, si una inci- Fig. 7-20. Es tambien posible obtener una mayor longi-
si6n de transfixi6n ha cortado el tabique membranoso hasta la tud y reforzar el soporte medial por resecci6n de los tejidos si-
tuados entre los pies de los crus mediales, seguida de suturas
espina nasal.

a b

Fig.7-19

de transfixi6n. En ciertos casos,cuando los pies son muy di- Forma del injerto. Dehe tener una forma rectangular y su
vergentes, sera preciso seccionarlos o resecarlos para escindir extremidad anterior no dehe sohrepasar el nivel de las cupu-
los tejidos intermedios y facilitar su acercamiento por las su- las. Su horde inferior y sus caras laterales dehen ser 10 has-
turastranscolumelares. tante finas como para no ensanchar la columela, si el injerto
se inserta entre los crus mesiales; en este caso, su horde infe-
Material. El material id6neo es el cartilago septal que por rior puede ser modelado de modo que contrihuya a ohtener
ser pIano conviene muy bien a este tipo de injerto: no obs- un dohleftngulo columelar.
tante, pueden emplearse tambien 10Scartilagos auricular o Fig. 7-21. Es conveniente que el puntal columelar sea
costal, as! como el vomer o hueso cortical. La indicaci6n de mas grueso en su parte posterior, de modo que se sustente
uno U otro depende de las posibilidades de tomarlo de Uno U
otro lugar y de la consistenciaque se precisedarle.
El cartflago auricular es elastico y falto de rigidez; pueden
unirse dos fragmentos por su cara c6ncava y fijarse Con sutu-
ras para darles mayor rigidez y mejor soporte.
En 10que respecta al puntal 6seo, puede utilizarse:
'\
1. El pie oseo del tabique, fragmento de vomer a veces
grueso que precisara ser adelgazado para no ensanchar la co-
lumela.
2. Un fragmento oseo de cortical o de hueso parietal, en
especial cuando el aumento de proyeccion deseado sea im-
portante o la piel sea gruesa.Es recomendableefectuar varias I--"
perforaciones en el injerto oseo, que facilitan, junto con las
suturas de transfixion, mantener el injerto en buena posicion. / Fig. 7-20
!~~..

~
Iniertos de la Dunta de la nariz v de la columela 7

I
bien sobre la espina nasal y su extremidad posterior no se
desvielateralmente, 10 cual disminuirfa el efecto perseguido;
a tal fin puede ensancharsela extremidad posterior por dos
fragmentos de cartflago adosados, o hacer un montaje tipo
«torre Eiffe1» o en «A», consiguiendo un buen apoyo sobre la
espinanasal. La via bucal facilita la ubicacion de este montaje
en el sitio adecuado y susutura al periostio de la espina nasal
facilita mantenerlo en buena posicion.
Cuando el angulo nasolabial es agudo, se asocia frecuente-
mente un acortamiento triangular anterior a un injerto trian-
gular septal cuya base mas ancha y gruesa reposa sobre la es-
pina nasal. Con este procedimiento se logra, al mismo tiempo,
una mejor exposicion del tercio posterior de la columela (fi-
gura7-24).
El puntal columelar es util y puede asociarsea otros injer-
tos como: injertos en «onlay» 0 injertos de Sheen. Su coloca- a b
cion debe ser esmeraday con un cierto grado de sobrecorrec-
cion en prevision de una perdida parcial de la proyeccion
obtenida. Fig.7-21. «A» o en «torre Eiffel».

--
-

Fil!.7-22 Fig.7.23

Via de abordaje. Utilizando la via intranasal, el puntal 110previamente preparado dentro del tabique membranoso,
columelar sera alojado a traves de una incisi6n marginal en la manteniendolos en posici6n por suturas de transfixi6n.
mitad anterior de los crus mediales. Se diseca entre los dos Cuando la columela esta retraida, es necesario disponer de
cartilagos o en el tabique membranoso, segun el fin perse- una cierta laxitud de la mucosa; para ello se debe despegarla
guido, y se coloca, dependiendo del volumen del puntal el ha- mucosa por encima del suelo y a nivel de este, y eventual-
cerlo con mas o menos facilidad. mente hacer sobre ella incisiones de descarga,manteniendo el
La via externa transcolumelar facilita la precisi6n en la co- alargamiento obtenido por medio de suturas de colchonero.
locaci6n del injerto. Puede tambien utilizarse la incisi6n me- La eficacia del puntal columelar depende, en IQ que se re-
diocolumelar corta en el segmento columeloapical que per- fiere al aumento de proyecci6n, de su longitud adecuaday de
mite la colocaci6n rapida y precisa aI precio de una cicatriz un apoyo estable sobre la espina nasal. El injerto debe repo-
invisible de unos 4 mm. sar sobre la espina nasal a la que sera suturado, incluso por
osteosintesissi se trata de un injerto 6seo.
Lugar del injerto (figs. 7-22 y 7-23). El puntal columelar Este injerto puede en ocasiones ser algo mas largo que el
puede estar situado entre los dos crus mediales -cuando se alojamiento que se le ha creado buscando un efecto de alarga-
quiera obtener un aumento de la proyecci6n de la punta; no miento.
debe sobrepasar el borde inferior de los crus. Una vez en su
lugar, se avanzan los crus y por medio de suturas de transfi-
xi6n aplicadascerca de su borde superior se mantiene el pun-
tal columelar en buena posici6n.
Tambien se le puede colocar dentro del tabique membra-
noso, en especial en columelas retrafdas o cuando se quiere I Casos clinicos I
corregir un angulo nasolabial agudo. En este caso, despuesde
suturar la incisi6n de transfixi6n, se ponenuno o dos injertos
(figs. 7-24 a 7-26)
adosadossujetos entre sf por puntos de sutura, en un bolsi-
138 Atlas de rinoplastia V de la via de abordaje externo

Fig. 7.24. Nariz larga con tingulo nasolabial agudo debido a ascensode la columela en su mitad
posterior. La giba osteocartilaginosa es moderada si se considera que la raiz nasal estti retrafda.
En vista de frente se aprecia igualmente la disarmonia entre la mitad superior de la pir8mide na-
sal, reducida y estrecha, y la base que es ancha con narinas aplastadas y cuyo eje oblicuo hacia
abajo y afuera constituye una indicaci6n de resecci6n de los pies de las alas de la nariz.

a b

d e
f
9

Fig. 7.24. (Continuaci6n.) La correcci6n se basa, pues, en obtener un equilibrio aumen-

tando la raiz de la nariz y reduciendo ligeramente la giba y un poco mas la base.

Abordaje por incisiones intercartilaginosa e interseptocolumelar corta.

Acortamiento triangular (4 mm par delante).
Reducci6n de la altura de los crus laterales.
Reducci6n de la giba, esencialmente cartilaginosa.
Injertos cartilaginosos (procedentes de la extirpaci6n del tabique y de frag-
mentos de los crus laterales resecados):
1. Un fragmento de cartflago septal se coloca sabre fa rafz y la parte supe-
rior del dorsa nasal; en la rafz se recubre con dos fragmentos de crus lateral su-
perpuestos.
2. A nivel del angulo nasolabial, un injerto tipo Ortiz Monasterio es ubicado
entre los pies de los crus mediales dentro del tabique membranoso.
Resecci6n de los pies de las alas reduciendo la anchura del suelo de la nariz.

Resultado a los 8 meses.

140

Fig.7-25. Joven paciente antillana que padece un sindrome de Binder bien desarrollado. Dorso de
la nariz muy pIano e hipoplasia nasomaxilar muy marcada, sobrepasandolos limites de la prema-
xila. Articulacion dentaria normal. La piel es bastante extensible, como puedeuno darse cuenta
pinzando ellobulo entre los dedos (h). El caracter racial esta acentuado por el retroceso impor-
tante de la punta, con 10que los labios parecen mas voluminosos. La correccion quirurgica consis-
tio en infiltrar, en un primer tiempo, abundante cantidad de suero con adrenalina a fin de crear
una cierta expansion cutanea, mientras tanto se efectuo la toma de injertos en la cresta ilfaca
(fragmentos de cortical y esponjosa).

a b
 Injertos de la punta de la nariz y de la columela 141

Abardaje nasal. Se eligio la incision de Rethi, par via externa, habida cuenta
de la extensibilidad cutBnea que dejaba prever un aumento nasal importante con
posibilidad de cierre cutBneo sin tension.
La amplia diseccion subperiostica se extendio hasta la raiz de la nariz por el
dorso y, lateralmente, hasta las paredes laterales.

Fig.7-25. (Continuacion.)

Abordaje intrabucal (d, e, 1; g). Una incision vestibular intrabucal que abarca
de canino a canino permite efectuar una diseccion subperiostica amplia hacia el
sue 10 de las fosas nasales y la cara anterior del maxilar superior hasta la salida
de IDs nervios suborbitarios que son descubiertos y aislados. Se aprecia la exis-
tencia de la espina nasal de volumen reducido y la ausencia del reborde anterior
del suelo de las fosas nasales, reemplazado por dos pequelias fosas a ambos la-
dos de la espina nasal (d).
La reconstrucci6n se Ileva a cabo, a nivel del dorso, colocando un injerto to-
mado de la cresta ilfaca (corticoesponjoso de 1 cm de grosor) e insertado en la
rafz nasal despues de avivar ellecho con tijera con ramas dentadas y lima.
Con una tira de injerto cortical de 4 cm de longitud, adelgazado, se efectua un
montaje en llL" que es ubicado en la columela. Este puntal columelar se incluye
en el centro de la espina nasal en una hendidura vertical efectuada a proposito
con tijeras dentadas y fijado luego por medio de un punto de osteosfntesis con
acero inoxidable; se realizan numerosas perforaciones en el puntal oseo con el
fin de permitir el paso de las suturas de transfixion columelares que complemen-
tan las suturas del final de la intervencion.
142 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

h i

Fig.7-25. (Continuaci6n.)

La hipoplasia premaxJlomaxilar es corregida por medio de injertos de hueso

esponjoso, pianoS y superpuestos {e).
El ensamblaje de 105 fragmentos que Componen la «L» se efectua al estilo
«espiga-muesca», 10grBndose una perfecta estabilidad {c, f, g). Seguidamente,
un fragmento de cartflago de la concha se c010Ca sobre la parte anteroinferior
del puntal Con el fin de evitar que su borde agudo haga relieve en la piel.
La sutura cutBnea se efectua bajo una ligera tension, siempre menor de 10 que
pod ria pensarse considerando la proyeccion obtenida, tension que es aliviada
por la amplia diseccion subperiostica y por el deslizamiento anterior de 105 crus
mediales sobre el puntal columelar, al que dichoS crus quedan fijados por unos
puntos de sutura transcolumelares.
PaSadoS unoS meses, se observa la reabsorcion parcial del injerto del dorso,
por 10 que se aplica un nuevo injerto extraldo del parietal, alcanzando el dorso
por via sagital mediocolumelar (v. fig. 8-2).
En la punta se aplican en «onlayJJ doS fragmentos de cartflago auricular SU-
oerOuestoS.

Resultada at caba de 1 ana.

Injertos de la punta de la nariz y de la columela 143

m n

Fig.7-25. (Continuaci6n.)
144 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Fig. 7-26. Paciente con secuelas de fisura nasolabial izquierda y nariz tipo africano con su raiz
algo excavada, giba cartilaginosa moderada y, sobre .todo, base ancha, lobulo asimetrico y alas
aplastadas.

a b

c
 d e

Fig.7-26. (Continuaci6n.)

Abordaje por via externa.

Retrusion del dorso cartilaginoso en 3 mm; el dorso oseo se rebaja ligera-
mente con la lima.
Reduccion de la altura de los crus laterales dejando 5 mm y adelgazamiento
prudente del colgajo cutBneo en su porcion supraapical.
Extraccion de injertos cartilaginosos del tabique que se colocan:
1. En la ralz y la mitad superior del dorso (c).
2. Puntal columelar: montaje en «A» utilizando dos fragmentos de cartllago
septal abrazando un fragmento de vomer (f). El conjunto es fijado y colocado por
via intrabucal entre los pies de los crus mediales; el puntal queda sujeto por un
punto de sutura transcolumelar en su extremidad anterior.
3. Injerto de Sheen duplicado superficialmente por un fragmento cartilagi-
noso ligeramente aplastado.
4. Sobre el crus lateral izquierdo: los dos fragmentos resecados se fijan so-
bre el por suturas para reforzarlo.
5. Los fragmentos que restan del cartilago se colocan en el pie del ala iz-
quierda por via intrabucal.
6. Osteotomlas laterales bajas por via cutBnea (osteotomo de 3 mm).
Reduccion de las alas (3 mm) y enrollamiento del pie del ala izquierda.
Correccion de la cicatriz dellabio superior.

Resultado a los 8 meses.

148 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Los fracasos en las rinoplastias pueden ser la consecuencia Los problemas que presentan las rinoplastias secundarias
de faltas tecnicas o errores de planteamiento. Una nariz cuya estAnfrecuentemente asociadosy dependen:
correcci6n ha sido bien realizada tecnicamente, pero que no
encaja bien en la cara del individuo o en su conjunto, debe ser 1. De la longitud de la nariz mas o menos reducida.
considerada como un fracaso. 2. De la importancia y dellugar de las resecciones6seasy
Las faltas tecnicas son de variable gravedad y pueden con- cartilaginosas, asf como de las caracterfsticas de los cartflagos
ducir a deformidades de los diversos componentes de la pira- remanentes.
mide nasal con secuelasque afectan la estetica y la funci6n. 3. De la calidad del soporte mesial.
Sin embargo, en los casosbien operados yen los que el ci- 4. De las caracterfsticas (flexibilidad, grosor) del revesti-
rujano queda satisfecho del resultado inmediato, es decir sin miento cutaneo.
faltas tecnicas aparentes, es posible observar defectosmenores
en una proporci6n que oscila, segun el cirujano, entre el 5 al En caso de piel muy gruesa: ciertos defectos quedan disi-
20 %; a veces esos defectos aparecen como tales, ya que el mulados por el grosor de los tegumentos que no puede ser re-
sentido de observaci6n del paciente esta mucho mas agudi- ducido. El resultado esperado no es sino una mejoria mode-
zado despues de la intervenci6n. Un ejemplo frecuente son rada, justificando el empleode despegamientoslimitados, en
las desviaciones discretas, a menudo desconocidasantes de la especial con el fin de la aplicaci6n de injertos cartilaginosos
operaci6n, pero que son apreciadasdespues. en el dorso, en la punta O en las alas.
En cuanto a los defectosmayores estan en relaci6n con re- En el caso de tejidos muy adheridos, esta indicada la utili-
seccionesexcesivaso irregulares, aunque en verdad no siem- zaci6n de un abordaje por via extema, teniendo en cuenta
pre hay un paralelismo entre la importancia del defecto ob- que el despegamiento debe llevarse a efecto muy minuciosa-
servado y las dificultades operatorias encontradas. mente a ras del cartilago (si quedan restos) y del hueso, si hay
Los defectosmasfrecuentes son observados en aquellas na- necesidad del bisturi o despegador cortante, y siempre des-
rices que han perdido la 'naturalidad y parecen artificiales a pues de haber infiltrado abundantemente la zona para engro-
causa de ciertos rasgos observados regularmente: angulo na- sar los pIanos cutaneos.
sofrontal insuficientemente excavado, nariz demasiado recor- Las dificultades son, pues, de grado variable, y los proble-
tada, dorso demasiado rebajado, poniendo en evidencia un mas pueden localizarse en los tejidos de recubrimiento, la mu-
pico de loro o una punta demasiado redonda falta de defini- cosa o el esqueleto osteocartilaginoso.
ci6n (fig. 8-1). Los tejidos de recubrimiento pueden ser cicatrizales, escle-
rosos y adheridos al esqueleto osteocartilaginoso, situaci6n
especialmente favorecida por los actos quirUrgicos quirurgi-
cos agresivos sobre las cubiertas muscular y subcutanea.Los
pIanos cutaneos pueden igualmente adherirse a la mucosa
cuando la resecci6n cartilaginosa ha sido excesiva.La falta de
flexibilidad de los orificios nasales acrecienta las dificultades
de exposici6n de las lesiones.
Las resecciones 6seas y cartilaginosas necesitan una re-
construcci6n anat6mica a menudo con la ayuda de injertos
cartilaginosos, siendo, como es, el objetivo de la reconstruc-
ci6n, anat6mico y funcional.

Abordaje quinirgico. Depende de las dificultades previs-

tas ode las encontradas: cuando los problemas se localizan
esencialmente sobre los tercios superior y medio, los tejidos
son elasticos y los orificios nasales, de tamafio normal, la vfa
de abordaje esta en funci6n de las preferencias del cirujano
(fig.8-3).

1. Unaincisi6n intracartilaginosa o intercartilaginosa pue-

de ser suficiente para efectuar .las correcciones deseadas,en
particular cuando la punta es simetrica y no constituye por si
misma el problema mas importante.
2. Un abordaje marginal con exteriorizaci6n de los carti-
lagos alares permite la correcci6n de deformidades asociadas
de la punta cuando los tejidos son lo suficientemente flexi-
hIes.

Fi2.8-1
Rinoplastias secundarias 149

3. La via de abardaje externa tiene muchas mas indica-

cianes en los casos dificiles con narinas estrechas, tejidos sin
elasticidady defectos importantes, mayormente cuando se ha-
llan a nivel de la punta.
La incisi6n transversal columelar puede situarse en la mi-
tad de la columela, en el pie o en el surco columelolabial en
casade columela carta. Facilita el analisis mas exacto de las
deformidades y su correcci6n bajo control visual directo, por
media de mantajes cartilaginosos a vecessofisticadas; prapor-
ciona un c6modo accesoal tabique y, en ocasiones,la posibili-
dad de su extirpaci6n cuando hubo alguna operaci6n prece-
dente sobre el tabique.
a
La incisi6n sagital mediocolumelar es una via de abordaje
rapida, simple, facil de suturar y que deja una cicatriz invisi-
ble. Es de aplicaci6n en las reintervenciones dificiles, donde,
par las intervenciones anteriores, los tejidos estan esclerosa-
das y muy fibrasos (fig. 8-2). Esta incisi6n se localiza en el
segmento columeloapical en el lfmite inferior del 16bulo y
ofrece:

a) Una buena exposici6n de 10Scrus intermedioS y de las

cupulas a las que es posible disecar y aproximar por puntos de
sutura. Facilita la co1ocaci6n de injertos cartilaginoSOs y la di-
secci6n precisa del b01sill0 donde hay que alojarloS. Facilita la
c010caci6n de un puntal columelar de forma rclpida, simple y h
exacta. Una vez creado el bolsillo, se puede ubicar el puntal
forzando su introducci6n, 10 que acarrea un deslizamiento an-
terior de la columela.
b) La c010caci6n de injertos 6seos sobreel dorso 0 el
montaje en «L».

Disecciones. Es clasico y recomendado por algunos auto-

res que en las rinoplastias secundariasse hagan diseccionesli-
mitadas.Pero, (,que es mejor? (,Racer un despegamiento mo-
derado que proporcionara una exposici6n limitada, con un
control diffcil e insuficiente de las correciones, o un despega-
miento amplio que permite una exposici6n mas amplia y me-
jor, como la que se obtiene por la via de abordaje extemo?
Tanto si se utiliza la via intranasal como si se emplea la ex-
terna, la disecci6n debe ser suficiente para permitir un trabajo
c6modo. Los riesgos cutaneos son inexistentes si se mantiene
Fig. 8-2. Una incision sagital mediocolumelar puede ser m!lY corta y
una cobertura cutanea suficiente y se manipula con suavidad
estar localizada en el segmento columeloapical, o extenderse mas hacia
el col~ajo disecado.
delante o hacia la columela. Utilizando esta via de abordaje. se coloca
con facilidad un injerto 6seo sobre el dorso sin lesionar la mucosa.

Defectos moderados y menores

chura, cuyo borde o extremidad esta afilada y penetra directa-
Consisten frecuentemente en la presencia de un saliente mente, despuesde una pequefia incisi6n, hacia la deformidad
cartilaginoso (v. fig. 8-13) u 6seo, una pequefia asimetria o sin necesidad de despegamiento alguno previo. Si el hueso
una desviaci6n o una ligera depresi6n. Suelen aparecer tardfa- puede ser raspado facilmente, el cartilago septal, que es ri-
mente pasadosunos mesescuando el edema ha desaparecido gido, puede serlo igualmente reduciendo el saliente dorsal.
totalmente. Si existe una pequeiia depresion, puede ser corregida por
Su correcci6n es casi siempre simple y rapida, y puede relleno con un injerto cartilaginoso previamente aplastado
efectuarsecon anestesialocal. que se extrae de la concha auricular o del tabique yes intro-
Un saliente oseo o del horde anterior del tahique puede ser ducido en su sitio a traves de una simple tunelizaci6n de los
corre.e;idoutilizando una lima estrecha, de 3-4 mm de an- tejidos.
150 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Las desviaciones discretas constituyen las deformidades riesgo que se corre en tal caso no es s6lo no conseguir su CO-
mas dificiles de corregir; corresponden a menudo a una des- rrecci6n, sino provocar otros problemas. Por ello es preferible
viaci6n cartilaginosa residual o a una asimetria de las resec. tomar la simple soluci6n de camuflarlas por medio de injertos
ciones. Su correcci6n es dificultosa, siendo casi siempre mas cartilaginosos colocados en el lado opuesto a la desviacion,
facil lograrla por medio de pequefias maniobras quirurgicas maniobra esta que suele resultar muy eficaz.
que a traves de anchos despegamientos y osteotomfas; el

Fig. 8.3. Nariz secundaria un poco corta y disarm6nica. Su falta de equilibrio se evidencia
muy bien en vista oblicua: la mitad superior del dorso nasal est1iligeramente hundida, la nariz
parece muy reducida y la punta, poco proyectada. En vista de frente, la anchura muy marcada
de la b6veda 6sea se debe a la ausenciade osteotomias laterales.

a b

Se elige un abordaje por via intracartilaginosa en razon de la flexibilidad de

los tejidos blandos y de la escasa importancia de los defectos de la punta.
El afinamiento del lobulo y de la region supraapical se realiza por simple re-
duccion de la altura de los crus laterales y escision cicatrizal.
El dorso cartilaginoso se rebaja 2-3 rnm.
Injertos cartilaginosos (tornados del tabique):
1. Uno con dos capas es colocado en la raiz y rnitad superior del dorso.
2. Otros dos, triangulares tipo Sheen, se situan debajo de los segmentos in-
termedios; el inferior ha sido ligeramente aplastado.
Osteotomias rnediales y laterales bajas.
c

-
Fig.8-3. (Continuacion.)
Resultado a los 15 meses: moderado alargamiento de la nariz. A esto se aiiade una ilusi6n
6ptica de alargamiento por los injertos colocados sobre el dorso, con 10que se sube un poco el
angulo nasofrontal.
152 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

f 9

h i

Fig.8-3. (Continuaci6n.)

de una septoplastia que restituye la altura inicial del tabique,

HUNDIMIENTOS. DEFOHMIDAD
como ya se ha descrito en el capftulo 4.
EN SILLA DE MONT AH Por el contrario, cuando el hundimiento est!i ocasionado
poruna perdida de sustancia posquirUrgica, como la debida a
Es una deformidad que se corresponde muy a menudo con una reseccion excesiva del tabique, tanto si es en su centro
secuelastraumliticas, con hundimiento de la pirlimide nasal, o como en el dorso, habr!i que recurrir a procedimientos de re-
es la consecuencia de reseccianes excesivas del dorsa astea- lleno.
cartilaginasa yen especial del tabique. El defecto puedeinteresar la totalidad del dorso, desde la
Cuanda el defecta estli praducida par el hundimienta del rafz hasta la region supraapical, o afectar s6lo la parte inferior
cartilaga septal subyacente, la carrecci6n se lagra par media del dorso; dando lugar a una deformidad en «hachazo»,re-
Rinoplastias secundarias 153

montada por una giba mas o menos marcada (verdadera o La correccion quirUrgica de estas deformidades en silla de
falsa) (fig. 8-4). montar comprende dos etapas:
La causapuede ser una resecci6n excesivade la giba osteo-
cartilaginosa o un traumatismo frontal, que originan una nariz 1. La reposici6n de los elementos desplazados,asimetri-
aplanada,cuya base da la sensaci6nde ser mas grande. cos.
Una cirugfa septal demasiado agresiva con resecci6n im- 2. La reconstrucci6n del dorso por injertos de cartilago o
portante de los cartflagos triangulares y del borde anterior del de hueso, conforme alas posibilidades de extracci6n de cartf-
tabique puede producir un hundimiento limitado a la regi6n lago del tabique y a la importancia del hundimiento. El cartf-
supraapical. lago de la concha auricular no es 10suficientemente largo y su

ab c
Fig. 8.4. a) Nariz en silla de montar con falsa giba. No debe ser resecada sino ligeramente
raspada para permitir alojar un injerto de relleno que se remonte hacia la raiz. b) Giba ver-
dadera que si debe resecarse y utilizar el fragmento como injerto. c) Hundimiento total
(postraumatico o por excesivaresecci6n del dorso osteocartilaginoso).

forma curva no conviene al dorso nasal. Los soportes de la tivo al injerto, parecera menos ancho. Por consiguiente, las
punta estan muchas veces afectados por el traumatismo o osteotomias no son siempre indispensables.
la intervenci6n precedente, yes util, presioriando la punta ha-
cia atras, averiguar la resistencia de los crus mediales. Via de abordaje. El abordaje intranasal es generalmente
suficiente si la deformidad es aislada. Cuando hay otros de-
Previa disecci6n submucosa, se secciona la uni6n de los fectos asociados, en especial a nivel de la punta, la via trans-
cartflagos triangulares con el tabique, y mediante incisiones columelar suele estar indicada, maxime si se preve una re-
cartilaginosaspuede corregirse la desviaci6n del borde ante- construcci6n dificil de la punta O es necesario reforzar el
rior del tabique, o bien colocando ferulas cartilaginosas del soporte septal anteroinferior con un puntal columelar ancho.
tipo de injertos expansivos,cuyo interes estriba en reforzar el
soporte septal anteroinferior debilitado por reseccionescarti-
laginosaso de la espina nasal.
El angulo nasofrontal debe ser ligeramente acentuado
cuandoel injerto dorsal se extienda basta la raiz.
Las osteotomfas mediales y laterales permiten corregir una
I Casos cllnicos I
asimetrfa o una ancbura excesiva de la b6veda, pero no bay
que olvidar que el bundimiento produce la ilusi6n de un
(figs. 8-5 a 8-7)
dorso aplanado y mas ancbo V QUe,con el aumento consecu-
154 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Fig. 8-5. Paciente que presenta una deformidad en silla de montar con hundimiento muy marcado
del dorso, secundaria a reseccion excesiva. Esto da lugar a la ilusion optica de una nariz con punta
muy proyectada.

a b

c
 d e

Fig.8-5. (Continuaci6n.) Desviaci6n del dorso hacia la izquierda y asimetria de las cupulas;
la izquierda es mas saliente.

Abardaje par incisianes intracartilaginasa y marginal para reducir la altura de

IDs crus laterales y cupulas. La resecci6n es alga mayor en la cupula izquierda.
Disecci6n submucosa para rebajar el dorsa en 3 mm, escisi6n del tejido cica-
trizal de la region supraapical y correccion de una desviacion del tabique con la
tinalidad de tomar injertos.
Colocaci6n de injertos cartilaginosos sabre el dorsa (dos capas).

Resultado a los 2 aiios: se consigui6 establecer un equilibrio, sobre todo con el aumento
del dorso. La proyecci6n de la punta ha disminuido muy ligeramente.
156 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Fig. 8-6. Paciente que ha sufrido una resecci6n «entusitistica» del dorSO, 10 que conlleva el aspecto
aplanado del tercio medio de la cara, punta aparentemente demasiado proyectada y orificioS nasales
aplastados y demasiado visibles.

a b

c
Rinoplastias secundarias 157

d e

Fig.8-6. (Continuacion.) En perfil, la nariz se aprecia hundida y acortada con las narinas
aplastadas.Existe, ademas,una retrogenia.
El aumento que necesita el dorso es importante y se preve la toma de un injerto 6seo.

Abardaje par incision intercartilaginasa. Diseccion subperiostica y reaviva-

mienta de la raiz osea con osteotomo, creando una hendidura en la espina nasal
del frontal.
El injerto de corticoesponjosa va desde la raiz a la region supraapical, con 10
que se refuerza el sosten de la punta nasal. No se fija.
Reduccion de los pies de las alas (3 mm).
Correccion de la retrogenia por aposicion de un fragmento oseo utilizando la
via intrabucal.
Resultado a los 3 altos: se ha conseguido un mejor equilibrio entre el dorso y la base de la
nariz que ahora parece menos prominente y menos proyectada. La nariz parece mas larga y
los orificios nasalesmenos visibles.
Rinoplastias secundarias 159

Fig.8.7. (Continuacion.) En vista de frente existe una deformidad en «V invertida», sepa-

rando e! dorSO,que estA ensanchado por arriba, del tercio medio que es estrecho y pinzado
por abajo. El exceso supraapica! y !oS!6buloS alares se presentan como tres estructuras gran-
des y sin armonia. La operaci6n tiene por fina!idad corregir e! hundimiento y equi!ibrar !a
base Con e! dorso reduciendo!a y afinAndo!a. Pero, ademAs,existe una perforaci6n bastante
grande de! tabique, !0 que exc!uye !a posibi!idad de una toma de injerto.

De la region parietal se extrae un injerto oseo (6 X 1,5 cm) de anchura igual a

la de la rafz nasal.
Extraccion de la concha auricular derecha en su totalidad.
Abordaje por via externa.
La disecci6n, dificil por la esclerosis del tejido subcutaneo, se efectua en parte
con bisturf, extirpandose abundante tejido cicatrizal de la regi6n supraapical.
La rafz es reavivada con la lima y agudizada con un oste6tomo biselado.
Injerto 6seo. Se prepara un montaje con dos fragmentos superpuestos y uni-
dos por osteosfntesis (hilo de acero 20/100); el conjunto constituye un injerto en
forma de cascara de huevo.
Un puntal columelar 6seo, adelgazado, se coloca entre 105 crus mediales, y un
injerto triangular de cartflago de la concha apoyado por delante en el puntal se
situa debajo del 16bulo apical.
Reducci6n de las alas a nivel del vestfbulo (3 mm).

Resultado a los 10 meses:el aumento del dorso y el reforzamiento de la punta logran corre-
gir el hundimiento y la curvatura supraapical, porporcionando una buena definici6n a la
punta.
160

NARICES PLANAS SIN SOPORTE Este soporte actua a la manera del palo de una tienda de cam-
DE LA PUNT A pafia, reduciendo la distancia entre las bases alares y modifi-
cando la forma de los orificios nasales cuyo eje mayor hori-
zontal se verticaliza. La extremidad posterior del soporte se
Son narices secundarias a traumatismos anteriores o qui-
inserta en una muesca hecha con un oste6tomo en la parte
rUrgicos que presentan los cartflagos alares debilitados.
media de la espina nasal, siendo conveniente fijarlo par un
AI examinarlas, se aprecia que la distancia que separa la
punto de osteosfntesis (por via vestibular). Se adelantan las
base de las alas es importante con relaci6n a la longitud de la
crus mediales y se efectuan suturas de transfixi6n a traves del
columela; la punta se deprime con facilidad cuando se pre-
puntal que ha sido previamente perforado. Su extremidad an-
siona sobre ella, al no haber un soporte columelar ni cartilagi-
terior es cubierta con un injerto cartilaginoso a fin de evitar
noso adecuado; a todo esto se puede afiadir un hundimiento
un resalte sobre la piel.
dorsal por resecci6n excesiva del tabique, necesitando una re-
construcci6n por injertos.
Esta reconstrucci6n tiene como finalidad armar la colu-
mela con un soporte s6lido y bastante largo para recuperar la
proyecci6n deseada. Puede utilizarse un puntal cartilaginoso I Casos cllnicos I
del tabique, pero uno 6seo (fragmento de hueso cortical) sera
mejor, especialmente en los casos de punta muy hundida. (figs. 8-8 a 8-10)

Fig. 8-8. Rinoplastia secundaria: nariz con base ancha y retraida, mientras que el tercio superior
de la piramide nasal presenta una proyecci6n normal. El hundimiento supraapical es discreto; el an-
gulo nasolabial entrante es consecutivo a la resecci6n de la espina nasal.

h
 f& Fig.8-8. (Continuaci6n.) 9

Correcci6n previa de la retrogenia por osteotomia suprabasilar: avance de

9 mm (osteosintesis con tres hilos de acero).
Extirpaci6n de la concha auricular.
Abordaje por via externa.
Reduccion en altura de los crus laterales.
Reduccion muylimitada de la giba osea utilizando la escofina.
Extirpacion de la porcion posterior del tabique por detras de una zona de ad-
herencias de la mucosa consecutiva a una operacion precedente.
Injertos cartilaginosos que se indican con la finalidad de corregir el hundi-
miento de la base, la columela entrante y el angulo nasolabial agudo.
1. Puntal columelar situado entre los dos crus mediales.
2. En la punta, injerto cartilaginoso en «onlay» y suturado.
3. Debajo de los crus mesiales se aplica un fragmento de cartilago.
4. En la region supraapical se coloca un fragmento de crus lateral, rota do
180° y asociandole un segundo fragmento de cartflago del tabique suprayacente.
5. En la premaxila, aplicacion, por incision intrabucal, de pequelios fragmen-
tos de la concha y del tabique.
Osteotomias mediales y laterales por via externa.
Reseccion de las alas en 2 mm a nivel del umbral de la nariz.
Seccion de las sinequias existentes y colocacion de pequelias placas de sili-
cona a ambos lados del tabique, que se mantendran durante 3 semanas para
prevenir recidivas.
Re~ultadoa los 2 aiios.
162 Atlas de rinoplastia V de

Fig. 8.9. Nariz secundaria y postraumfltica. Se aprecia que el flngulo nasofrontal estfl poco mar-
cado en contraste con la base retraida. Las alas estfln caidas y aplanadas, y la columela, retraida.
Existe, ademas, una perforaci6n del tabique secundaria a una operaci6n anterior.

a b

d
Rinoplastias secundarias 163

e f

Fig.8-9. (Continuaci6n.)

Abordaje externo par incision de Rethi.

Avivamiento del dorsa 6seo con la lima y del angulo nasofrontal con buril bi-
selado.
Sabre el dorsa se aplica un injerto 6seo tornado de cresta iliaca (corticoespon-
joso) apuntalado lateralmente par fragmentos de hueso esponjoso. Este injerto
no Ilega hasta la punta.
Par via intrabucal se coloca un sosten columelar (con un fragmento de hueso
cortical), que se une a la espina nasal par un punto de osteosintesis con alambre
de acero. La extremidad anterior del injerto esta cubierta par un injerto cartilagi-
noso de la concha, puesto en «on/ay».
Alas: reducci6n en 3 mm del umbral de los orificios nasales.
Correcci6n de las ptosis del borde de los orificios nasales par resecci6n fusi-
forme tipo Millard.

Resultado a los 3 aiios: la proyecci6n de la punta sostenida por el puntal columelar s61ido
conlleva una modificaci6n del eje de los orificios nasalesque estan mas alargados.
164 Atlas de rinoplastia v de la via de abordaje externo

Fig. 8-10. Paciente con nariz aplanada secundaria a dos intervenciones precedentes, de las cuales
en la primera se coloco un injerto oseo. Es una nariz con la boveda osea aplanada y ancha, sobre
todo a nivel de la base, donde no hay ningun sosien de la columela.

a h

c
 d e

Fig.8-10. (Continuaci6n.) En vista inferior la falta de sosten columelar se traduce en un re-

troceso de las cupulas (saliente central), mientras que los dos salientes laterales estan sosteni-
dos por la piel y los crus que ban sufrido tan 8610un moderado retroceso.

Extraccion de injerto oseo, del hueso parietal y cartilaginoso (la totalidad de la

concha).
Abordaje por via transcolumelar.
Colocacion de un injerto oseo sobre el dorso {4 mm de espesor en su parte
media), despues de raspar la rafz y el resto del caballete. El injerto se extiende
hasta la region supraapical, con 10 cual sirve de sosten a dicha region y proyecta
el dorso.
Esto se complementa con un puntal columelar realizado por un montaje en
«flor de lis» (f): un fragmento oseo adelgazado se fija a la espina nasal por un
punto de osteosintesis y se le aiiaden dos fragmentos de concha que reconstru-
yen las cupulas. El conjunto es mantenido por suturas transcolumelares a traves
de perforaciones previamente realizadas en el injerto de sosten columelar.
Osteotomias laterales bajas.
Reduccion de las alas en 3 mm.

Resultado a los 2 anos.

166 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

9 h

i j

Fig.8-10. (Continuacion.)
Rinoplastias secundarias 167

DORSO PELLIZCADO. de las caracterfsticas de la cobertura cutiinea: una piel fina y

DEFORMIDAD EN «V» INVERTIDA la destruccion de la musculatura subcutiinea (musculo trans-
verso), consecutiva a interVenciones anteriores, favorecen y
Estas deformidades pueden econtrarse aisladaso asociadas acentuan estas deformidades y las adherencias profundas.
a una nariz en silla de montar; estan provocadaspor: Una piel gruesa enmascara,en parte, dichas deformidades del
armaz6n subvacente.
1. La resecci6n excesivade los cartilagos triangulares o la
acci6n agresiva de la lima que puede producir una avulsi6n 0 La correccion quinirgica se efectl1a por medio de injertos
una desinserci6n de estos cartilagos. cartilaginosos que desempefian el dohle papel de camuflaje y
2. La reducci6n excesiva del dorso, especialmente en una de reconstrucci6n, asf como de refuerzo, de lag estructuras: in-
nariz ancha y aun a pesar de que las osteotomfas hayan sido jertog en «on/ay» gituadog gohre el dorso o colocados lateral-
correctamente realizadas. mente, injertos expangivog aplicados entre el horde anterior
septal y la mucosa, y a vecesincluso injertog 6seos.
C0nsiderese que una osteotomia demasiado alta y un des-
pegamiento demasiado extenso sobre el trayecto de la osteo-
tomfa o sobre el dorso debilitan el soporte 6seo del cartflago I Casos clinicos I

triangular provocando una deformaci6n del tercio medio.

El aspecto y alcance de la deformidad dependen, en parte, (figs. 8-11 y 8-12)

Fig.8-11. Rinoplastia secundaria (tres operacionesprevias). En vista de frente (a, b) se aprecia

una defonnidad en "v invertida» con ensanchamiento de la b6veda 6sea y asimetria de las cupu-
las. Antes se le habia practicado una septoplastia. En perfil (I, g), las defonnidades no son muy
importantes: hay irregularidades en el dorso y la punta, la raiz es poco marcada y la parte superior
del dorso, un poco retraida.

a b
168 Atlas de rinoplastia V de la via de abordaje externo

c d

e
Fi2.8-11. (Continuaci6n.)

Abordaje por via externa.

Resecci6n de los salientes cartilaginosos en el dorso y la cupula izquierda
Profundizaci6n del Bnqulo nasofrontal con oste6tomo.
Rinoplastias secundarias 169

-
f 2

Fig.8-11. (Continuaci6n.)

Extraccion del tabique a partir del borde anterior pasando por encima y por
detras de la zona de adherencias consecutivas a la intervencion precedente.
Extirpacion de la concha, para injerto.
Injertos cartilaginosos (e):
1. Sobre el dorso se colocan un injerto con dos capas de cartilago septal y
dos injertos expansivos.
2. Puntal columelar !fragmento de concha) para corregir una ligera retrac-
cion del pie de la columela.
3. Injerto de Sheen !fragmento de concha).
4. Relleno de una depresion del ala derecha, utilizando un fragmento de car-
tilago.
Osteotomias mediales y lateralestipo «curva ascendente», efectuadas por via
externa con un osteotomo de 3 mm.

Resultado a! cabo de 1 ann

Fig. 8-12. Paciente en la que se aprecia claramente la existencia de un «pico de loro», con pinza-
miento del dorso y deformidad en« V invertida»; los cartilagos alares son moderadamente resisten-
tes, la raiz nasal, poco manifiesta y la columela, demasiado recta. El revestimiento cutaneo es de
buena calidad.

a b

c
 d e

Fig.8-12. (Continuaci6n.)

Abordaje externo por incision columelar que es adoptado en razon de las di-
versas correcciones que se presume seran necesarias en el tercio medio, punta y
columela.
La rafz se profundiza con un osteotomo hiselado.
Despues de reducir el exceso anterior del tahique y los cartflagos triangulares,
se extrae para injerto una parte del tahique partiendo de su horde anterior.
Los injertos cartilaginosos se colocan:
1. Uno en la mitad superior del dorso.
2. Lateralmente, en la cara superficial de los cartflagos triangulares (no re-
producido en el esquema).
3. Utilizando un fragmento de vomer previamente adelgazado se coloca en-
tre los crus mediales para sosten de la columela.
4. Un injerto tipo Sheen en la punta logra mejorar, de un lado, la proyeccion
y, del otro, la definicion del lohulo y del horde inferior de la columela, dema-
siado recto.

Resultado al cabo de 1 ano.

 DEFECTOS SECUNDARIOS 1. Orificios nasalesestrechos y rfgidos.
2. Mala calidad de los tejidos de recubrimiento que pue-
DE LA BASE DE LA NARIZ den ser fibrosos, cicatrizales y muy adheridos alas estructuras
subyacentes dificultando la disecci6n con tijeras. A conse-
Son detormidades secundarias frecuentemente debidas a cuencia de la resecci6n excesiva de piel vestibular y mucosa
resecciones excesivas, mal repattidas y asimetricas ode los pueden observarse deformidades del ala, tales como una re-
cartilagos alares, principalmente en sus partes laterales y tam- tracci6n hacia arriba que descubre la columela de forma ines-
bien en los crus intermedios. tetica y poco elegante.
Tales reseccionesocasionan detectos de importancia varia-
ble segun las caracterfsticas de la cobertura cutanea. Pero, si Los procedimientos de reconstrucci6n de las estructuras
una piel gruesa disim!lla bastante bien un saliente o una ca- que forman la punta son variados y utilizan injertos cartilagi-
rencia de cartilago, una piel tina deja al descubierto las irregu- nosos tornados ya sea del tabique o de la concha auricular. Es
laridades y los detectos de las estruct.urassubyacentes.Ade- frecuente que se recurra a varios procedimientos.
mas, la piel tina sirve tan solo de debil soporte a los cartilagos El injerto triangular frecuentemente empleado, incluso a
alares. veces en varias capasde cartflago, colocadas bajo los crus me-
Por otro lado, los detectos de la base de la nariz debe ser diales y unidas entre si. Se puede tambien utilizar un montaje
corregidos teniendo en cuenta,los observados en las otras es- en «sandwich» con un fragmento 6seo muy delgado situado
tructuras de la piramide nasal, en especiallas del dorso. entre dos capas de cartflago, a las cuales confiere una mayor
Los principales detectos observados son:
rigidez.
La asociacion de un sosten columelar y un injerto tipo
1. Las correcciones insuficientes, que dejan una proyec-
Sheen colocado debajo del puntal y perpendicular a el, es un
ci6n excesiva, un 16bulo demasiado ancbo, una punta cafda y
metodo empleado con frecuencia para reconstrucciones difici-
salientes cartilaginosos (fig. 8-13).
2. Una perdida de proyecci6n, que puede sobrevenir in- les.
La via de abordaje externo asegura la colocaci6n mas
cluso sin existir reseccionesexcesivas:se encuentra a menudo
exacta y mejor junto a una fijaci6n mas precisa del injerto por
asociada alas resecciones la conjunci6n de factores tales
sutura a los tejidos vecinos. Cuando el aumento por injerto es
como: incisiones largas, diseccionesmuy extensas,etc.
considerable, existe el riesgo de que la piel quede a tensi6n, 10
3. Una asimetrfa y deformidades del 16bulo.
cual se manifiesta porque aparece una zona de palidez a nivel
4. Un colapso y una depresi6n del ala, consecutiva a la
del extremo del colgajo y por la extensi6n en las suturas; el
resecci6n en e:.:cesode los crus laterales que ban debilitadosu
despegamiento amplio de las regiones supraapical y dorsal
soporte cartilaginoso. ayuda a distribuir la tensi6n, gracias a la elasticidad de la piel.
Las dificultades, a veces frecuentes e importantes, con que Cuando los tejidos estan esclerosados o los injertos son
se tropieza para su correcci6n estan aumentadas por la exis- muy blandos, su extremidad anterior puede flexionarse hacia
tencia de: arriba por efecto de la presi6n cutanea y ocasionar una ex-

Fig.8-13. Paciente que presenta una retrusi6n insuficiente del dorso y un saliente muy marcado de
la cupula cartilaginosa. La correccion se efectlia por incision marginal con exteriorizacion de los
cartilagos alares que son regularizados. Despues de un despegamiento subcutaneo de la regi6n su-
praapical se extirpa el excesode cartilago del tabique.

a b
 Rinoplastias secundarias 173

a h

Fig.8-14

temporanea rotacion cefalica de la punta. Para paliarla, se La correccion tendra por finalidad compensar por injertos
puede doblar el injerto o bloquearlo con un tope: un frag- o por otros medios las reseccionesefectuadas.
mento de cartilago colocado por encima desu extremidad an- El alargamiento debe afectar las tres estructuras que com-
terior y suturado al borde anterior septal o a los tejidos veci;. ponen la piramide nasal: la piel, la mucosa y el esqueleto OS-
nos de la region supraapical (fig. 8-14). teocartilaginoSO. LoS revestimientos, interno mucoSOy ex-
En el postoperatono debe vigilarse el color del colgajo: si terno cutaneo, no pueden «seguir» mas que en funci6n de sus
aparece una ligera cianosis, debe suprimirse toda compresion caracteristicas (integridad, elasticidad) y de las disecciones
por debajo dellobulo, y la cianosis desapareceraen 24 horas. practicadas antes.
La infiltracion abundante de xilocaina con adrenalina de-
sempefia un cierto papel, pues prepara la disecci6n y dis-
Narices cortas tiende la piel y la mucoSa,que debe.ranser ampliamente dise-
cadas. La expansi6n rapida por infiltraci6n masiva puede ser
Nariz corta es aquella que tiene disminuida la distancia considerada y llevada a cabo mientras se toma el injerto 6seo.
desde el angulo nasofrontal a las cupulas. Si se trata tanto de El despegamientosubcuttlneo o subperiostico es extenso y
una rinoplastia primaria o como secundaria, su correcci6n puede alcanzar basta la raiz y lateralmente basta la mejilla (si
quirUrgica es siempre diffcil y mas cuando, despues de una o no esta previsto realizar osteotomias.laterales).
varias operacion_esprecedentes,los tejidos de recubrimiento y La raz6n de esta amplia disecci6n es aprovecbar la elastici-
las mucosasson cicatrizales, adheridos e inextensibles. dad de la piel, esperando que esta se adaptara a una infraes-
En las secuelasde la rinoplastia, el acortamiento excesivo tructura mas larga al final de la operaci6n. En 10Scasosgra-
suele estar asociado a una reducci6n inmoderada de los cartf- ves, el despegamiento se extiende por debajo de 10Sbuesos
lagos alares y a veces a una deformidad en silla de montar . propioS, las ap6fisis frontonasales y el reborde de la abertura
(,Por que es corta la nariz? Considerando aparte las narices piriforme, separando 10Scartilagos triangulares, con 10 cual
congenitamente cortas, las observadas en las rinoplastias se- sera posible bajar toda la nariz cartilaginosa. A todo esto
cundarias son la consecuencia de varias maniobras que aso- debe afiadirse la ubicaci6n de un injerto, siempre que sea po-
cian reseccionesconsiderables: sible, superficialmente en la uni6n osteocartilaginoSa.

1. Resecci6n del «exceso»superior de los crus laterales y Fig. 8-15 a. La diseccion de la mucosa debe ser igual-
las cupulas. mente extensa. El alargamiento en la mucosa nasal se logra
2. Acortamiento del tabique. cuando esta es flexible, no cicatrizal y f6cil de disecar:
3. Resecci6n mucosa al borde inferior del tabique y a ve-
cestambien lateralmente. 1. La disecci6n bilateral del tabique se extiende por de-
4. Retracci6n de la cobertura cutanea que se adapta mas bajo de los cartflagos triangulares.
o menos bien a la nueva estructura osteocartilaginosa. 2. El despegamiento del suelo de las fosas nasalesse hace
por via vestibular;se prolonga por el orificio piriforme.
Se produce despues la abertura del cingulo nasolabial con Asi se consigue una especie de funda o forro mucosoque
exposici6n de los orificios nasales muy visibles en vista de puede alargarse en la medida en que la mucosa sea mas o me-
frente, asociadaa un pico de loro y punta redonda. nos flexible:
 a) Por incisiones paralelas horizontales del pericondrio.
b) Pero sobre todo por una secci6n alta de la mucosa a
nivel del tercio medio (fig. 8-16). El alargamiento mucoso
conseguidose estabiliza por puntos de sutura colocados inme-
diatamente por encima del borde inferior septal y asociadosa
un injerto cartilaginoso insertado en el tabique membranoso.
Se pueden insertar uno o dos injertos de forma triangular con
baseanterior y solidarizarlos.
Este amplio despegamientode la mucosa facilita la toma de
una porci6n ancha del tabique que puede ser usada de injerto.
El alargamiento del armazon osteocartilaginosose realiza:

1. En el dorso nasal por injertos cartilaginosos que, en el

caso de nariz en silla de montar, corregir6n a la vez la defor-
midad, dando, ademlis, la ilusi6n de alargamiento al remitir MCc!:C- I

hacia arriba la depresi6n nasofrontal (fig. 8-3). L ~\

2. En el tabique membranoso, donde el alargamiento de
la mucosa es mantenido por dos fragmentos de cartflago ado- Fig.8.15

sadosy fijados (fig. 8-15 b).

3. En la punta y la base de la nariz donde los injertos car-
tilaginosos tienen como finalidad obtener una proyecci6n co-
rrecta y un l6bulo armonioso, contribuyendo al alargamiento rotaci6n sefialado, llevando hacia abajo la posici6n de las cu-
pulas, pero a expensasde la longitud que se quiere aumentar.
(fig. 8-17).
La asociaci6n de dos o tres injertos de forma triangular, su-
El efecto obtenido variara conforrne a la posici6n de loS in-
perpuestos y colocados debajo del segmento columeloapical,
jertos en la punta. constituye una excelente soluci6n. El conjunto del montaje
Asi, 10Sinjertos en «onLay»encimade lascupulas tienen un
debe presentar en perfil mayor grosor por delante y mas afi-
efecto de rotaci6n cefalica de la punta y una ascensi6nde 10S
puntos que definen las cUpulas.Es preferible colocar loS injer- lado por detras.
tOSdebajo de Loscrus mediates,Con10que se alcanzan doSob-
La via de abordaje extemo transcolumelar o sagital medio-
jetivoS: columelar puede utilizarse perfectamente, a pesar de la ten-
si6n a que se somete la piel por los injertos cartilaginosos. Las
1. Aumentar la proyecci6n de la punta si loS injertos SO- suturas, siempre dificiles de realizar, se facilitan por un dis-
brepasan ligeramente las cupulas hacia delante. creto despegamiento de los bordes al principio de la opera-
2. Aumentar ligeramente la 10ngitud de la nariz, si se CO-
loCan debajo de 10Scrus mesiales, 10 que reduce el angulo de ci6n.

Fig.8-16
Rinoplastias secundarias 175

El vendaje debe mantener la «extensi6ro>.Por medio de

una erina doble, colocada en la cima de la columela, se ejerce
cierta tracci6n hacia abajo, y entoncesuna aguja de transfixi6n
se coloca en la basede la nariz; sobre el dorso se aplican «steri- I Casos cllnicos ~

strips», y una ferula metiilica de suficiente longitud mantiene

la extensi6n por medio de la aguja que sirve de tope. (figs. 8-17 y 8-18)

Fig.8-17. Nariz secundaria de tipo africano, demasiado reducida, con orificios nasales expuestos,
muy visibles y asimetricos. El dorso tiene una proyecci6n normal, pero estli desviado a causa del
desplazamientode un injerto costal.

a b
 176 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

d e

, t
9

Fig.8-17. (Continuacion.)

Extirpaci6n de la concha para injerto.

Abordaje por via externa. AI descubrir las lesiones se aprecia la amputacion
total de las cupulas y subtotal de los crus laterales. Existfan dos injertos cartilagi-
nosos de origen costal; uno es retirado y el otro es remodelado y repuesto sobre
la linea media fijandolo con puntos de sutura.
Escision del tejido cicatrizal supraapical.
Amplia diseccion de la mucosa en ambos lados y toma de un injerto del tabi-
que.
Se alarga el tabique por medio de dos fragmentos adosados de cartilago sep-
tal, colocados en el espacio interseptocolumelar y mantenidos en posicion por
suturas de transfixion (d, e).
Rinoplastias secundarias 177

Fig.8-17. (Continuaci6n.)

Debajo del lobulo se aplican tres injertos triangulares fijados entre sf, utili-
zando fragmentos de concha y vomer adelgazado, conformando un montaje
grueso por delante y fino hacia atrBs (f; g).
Reduccion de 105 pies de las alas en el umbra' nasal.

Resultado a los 2 aiios.

Fig.8.18. Nariz muy corta con punta amputada. Esta nariz parece mas pequefia relacionandola
con la altura aumentada del segmento inferior de la cara, que acentua el defecto. El aspecto «am-
putado» de la punta se acentua tambien por la existencia de una discreta giba.

a b

Fig.8-18. (Continuaci6n.)
Rinoplastias secundarias 179

e ..

9 h

Fig.8-18. (Continuaci6n.)

Abordaje por incision columelar rectilfnea que permite constatar la reseccion

total de las cupulas, realizada con anterioridad, desbordando incluso los crus
mediales.
Extraccion del cartflago de la concha auricular.
Reconstruccion de la punta con tres fragmentos de cartflago superpuestos y
suturados, tratando de compensar el acortamiento nasal con el grosor del mon-
taje en su parte anterior.
La giba nasal osea se reduce con la lima.
Disecada la mucosa del tabique, se aplica un injerto cartilaginoso dentro del
tabique membranoso, fijBndolo por puntos de transfixion.
Osteotomfas laterales tipo «curva ascendente».

Resultado a los 17 meses.

 sos; se pueden poner superpuestos (fig. 8-18) o bien emplear
Punta5 redonda5 y punta5 «amputada5» un montaje en «T», combinando un puntal columelar y un in-
Hay narices con puntas que parecen «amputadas» por ha- jerto tipo Sheen (fig. 8-19).
berlas sometido a una resecci6n excesiva del arco alar, sobre El interes de esta asociaci6n radica en:
todo cuando tal resecci6n se Ilev6 a cabo sobre las cupulas y
1. Mejorar la proyecci6n aportada por los dos injertos
los crus intermedios.
El tratamiento que parece mejor consiste en reconstruir la que se refuerzan mutuamente.
2. Mejorar la forma del16bulo por el injerto subyacente.
arquitectura que falta, combinando varios injertos cartilagino-

Fig.8-19. Montaje en «forma de T».

Puntal columelar. Para ello es preferible utilizar un frag- to columeloapical o desbordarlo ligeramente hacia atras, ha-
mento pIano de cartflago septal, si se dispone de el, o un frag- biendose adelgazado previamente su extremidad posterior,
mento de vomer; incluso el borde externo de la concha puede segun se necesite. Un cartflago suficientemente rfgido consi-
servir. El sosten o puntal se coloca entre los dos crus mediales gue dar al16bulo la forma deseada.
(por una incision marginal, o por via externa, o incluso por via La vfa de abordaje externo transcolumelar es la preferida:
vestibular si se prefiere que el injerto sea grueso en su porcion el injerto triangular puede suturarse a los tejidos vecinos y al
posterior). Puede apoyarse sobre la espina nasal, pero en nin- puntal columelar, que ya ha sido fijado por suturas de transfi-
gun caso su extremidad anterior debe sobrepasar el nivel de xi6n; todo esto contribuye a la estabilidad del montaje.
las cupulas reconstruidas.
Su borde inferior estara tallado de maneraque reconstruya
el contorno columeloapical. Si es grueso puede constituir un
mejor apoyo y dar mas estabilidad al segundo injerto.
El puntal columelar se fija por puntos de sutura de transfi-
xiOn.
~sos Cllni~
Injerto triangular tipo Sheen. Se coloca debajo del puntal
(figs. 8-20 a 8-22)
columelar y perpendicular a el, puede ubicarse en el segmen-

Fig. 8-20. Paciente que despues de dos rinoplastias presenta una nariz alga gruesa con la ra{z poco
ahondada, dorsa ancho y punta demasiado elevada. La intervenci6n, en este casa, tendr1i par fi-
nalidad alargar ligeramente la nariz y definir mejar la punta.
 Rinoplastias secundarias 181

a c

Abordaje retomando una incision extern a en «trompa de elefanteJJ.

Reducci6n del exceso de altura de IDs crus laterales.
Ahondamiento del angulo nasofrontal con oste6tomo.
Extirpaci6n del tabique y toma de injertos:
1. Con el fin de corregir el discreto hundimiento existente se coloca un injerto delgado y aplas-
tado en la parte media del dorsa.
2. En la punta: un puntal columelar se aplica en parte dentro del tabique membranoso alargan-
dolo hacia delante para contribuir a la elongaci6n de la nariz.
3. Debajo del 16bulo se colocan injertos triangulares de dos capas que estan destinados a aumen-
tar la proyecci6n de la nariz, y de su altura par un segundo fragmento superficial aplastado.
Un fragmento de cartilago, suturado a IDs crus laterales y colocado par encima del injerto principal,
le sirve de apoyo (v. fig. 8-14).
Osteotomias laterales tipo «curva ascendente».
Resultado a Los18 meses. "oi--l: L-UNINf O()D[RO
CIRUJA:-.p ~L.ASr,co
C.M~. ,...~. -"' ~ 71.'
182 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Fig. 8-2L Paciente que rue operada de rinoplastia de reduccion por via externa con retrusion del
dorso y reseccion excesiva de las cupulas que producen, en vista de perril, un dorso retraido, raiz
nasal insuricientemente excavada y, sobretodo, una punta redonda muy retraida.

a b

c d
Rinoplastias secundarias 183

e f

~ h
Fig.8-2L (Continuacion.)

Abordaje externo por incision transcolumelar rectilfnea.

La disecci6n del dorso es muy laboriosa por las adherencias, en particular en
el lado ilquierdo, donde, adem8s, hay una depresi6n cut8nea.
A nivel de la punta: el crus lateral derecho, que estaba plegado, es restable-
cido a su forma normal.
Ahondamiento de la rail.
Extracci6n de injertos cartilaginosos del tabique que se colocan:
1. En el dorso.
2. En la punta, donde se confecciona un montaje en «forma de T»: puntal
columelar e injerto tipo Sheen.
Osteotomias mediales y laterales bajas.

Resultado a Los 10 meses.

184 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Fig. 8-22. Paciente que aiioS antes habia sido operada de rinoplastia con reseccionexcesivade las
cupulas y parte anterior de los crus mediates,to que dio lugar a una punta muy retraida, redonda y
sin definicion, poniendo en evidencia la region supraapical que parece excesiva.Seria un error dis-
minuir el dorso tratando de definir mejor la punta. Basta con tapar la punta sobre la fotografia,
tanto la de frente como la de perfil, para darse cuenta de que la proyecci6n del dorso y su anchura
son normales; por consiguiente, s61ola punta debe ser corregida para aumentarla y armonizarla
con el dorso. Se pretende, pues, dar mayor definici6n y proyecci6n all6bulo. La b6veda 6sea no
precisa osteotomia lateral.

a b

c
Rinoplastias secundarias 185

Fig.8-22. (Continuacion.,

Se elige el abordaje externo para la reparacion.

El examen peroperatorio confirma la deficiencia de las estructuras de soporte de la punta: las cupu-
las fueron resecadas y los crus mediates ampliamente extirpados.
Aunque con dificultad, en razon de la reseccion del tabique efectuada con anterioridad, se consigue
por abordaje dorsal extraer un fragmento de cartilago del tabique que servira de injerto columelar.
La totalidad de la concha es extraida para usarla como injerto.
Se retrasa en 2 mm el borde anterior del dorso septal.
Se prepara un montaje de injertos cartilaginosos en «forma de T».
1. Despues de modelar el borde inferior mas grueso de los crus mediales, se coloca entre ellos un
puntal columelar de manera que se forme un doble angulo.
2. Con el cartilago de la concha se talla un injerto de forma triangular de unos 13 mm de longitud
y una base anterior de 7 mm. Disecando ligeramente el borde inferior de la incision de Rethi, se logra
introducir el injerto en la posicion deseada suturandolo por un lado, al puntal columelar, y, por el otro,
a los tejidos vecinos, con nailon de 6-0. El injerto de Sheen se mantiene en su lugar por puntos trans-
cutaneos poco apretados sobre una almohadilla y mantenidos durante 48 horas.

Resultado a los 2 aiios: a pesar de unadiscreta perdida de proyecci6n, observada entre el sexto mes y el final del se-
gundo afio, la definici6n y proyecci6n de la punta son satisfactorias. El exceso supraapical ha quedado disimulado por
"I "V"",,.. ti.. 1" "'mt"
 186 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Problemas relacionados Causasdel pico de loro. (Fig. 8-23 a). Reseccionesinsufi-

con las caracteristicas de la piel cientes:al terminar la operaci6n es habitual valorar las resec-
{pico de loro) ciones efectuadas y si hay exceso del borde anterior del tabi-
que; para ello se comprime hacia atriis ellabio superior para
Uno de 10Sproblemas que aparecen Con cierta frecuencia tensar la piel de la nariz y facilitar la observaci6n, y resecar el
en las rinoplastias es la inadaptacion cutanea al esqueleto sub- exceso que hubiera. Pero, a pesar de todo el cuidado que se
yacente. Su consecuencia es el clasico «piCOde 10ro», que tiene puede persistir un exceso de 1 o 2 mm de cartilago en la
constituye un Signoevidente de una intervenci6n quinirgica. zona supraapical, o sea inmediatamente por encima de las cu-
El factor cutaneo en la rinoplastia es a menudo descono- pulas. Este pequefio exceso cartilaginoso, constituido por el
cido 0 negligentemente olvidado. AI acabar la intervencion, el borde anterior del tabique y el de los cartilagos triangulares y
resultado puede parecer Correcto, el aposito se aplica despues aun del borde superior de los crus laterales, puede reducirse
de comprimir la region supraapical con tiras de material adhe- sin inconveniente si los tejidos son de buena calidad y eliisti-
SiVO,pero ya en el postoperatorio inmediato se observa una li- COS,la nariz es estrecha y los cartilagos son eliisticos y resis-
gera convexidad supraapical que se atribuye al edema, que tentes, proporcinando una buena proyecci6n a la punta.
persiste durante semanasy precisa la prescripcion de masajes
0 incluso la aplicacion (prudente) de inyecciones de corticoi- Fig. 8-23 b. Las reseccionesexcesivaspueden Ilevar a la
des. Ran de transcurrir, sin embargo, 203 mesespara habJar misma deformidad que las insuficientes por mecanismosdife-
de un piCOde 10ro definitivo, consecuencia de una falta tec- rentes.
nica 0 de un fallo en la apreciaci6n de la elasticidad de la piel Hay factores preoperatorios: se el caso de pacientes con
piel gruesa, inelastica, que se concentra a nivel de la regi6n
para readaptarse.
Esta qaformidad se caracteriza por una convexidad supra- supraapical. La unica altemativa, en este caso, es aumentar el
apical situada jUStopor encima de las cupulas, que parece mas esqueleto subyacente.
acentuada al deprimir el dOrso0 retraer la punta. Los factores operatorios estan unidos a reseccionesdel es-
Si bien es facil modificar un perfil nasal sobre una fotogra- queleto cartilaginoso demasiado extensaso mal repartidas:
ffa 0 una pantalla de ordenador, nunca 10 es en la realidad. Se
debe considerar siempre el equilibrio dinamico de 10Sdiferen- 1. Sobre la giba, pero especialmente sobre la porci6n car-
tes componentes de la piramide nasal: la piel (su grosor y tilaginosa (que sostiene la cobertura cutanea).
elasticidad) y el esqueleto cartilaginoso sobre el que se adap- 2. En los bordes anterior y anteroinferior del tabique.
tara. 3. En los crus laterales, crus mediales y cupulas, provo-
cando una perdida de proyecci6n.
4. Yen ocasiones en la mucosa nasal, dando lugar a una
zona cruenta de la cara profunda de la envoltura de los tegu-
mentos cuya cicatrizaci6n va acompafiada de una retracci6n
que arquea los tegumentos cutaneos.

Otros factores son:

1. La retracci6n excesiva de la punta, favorecida por una

incisi6n de transfixi6n prolongada basta la espina nasal.
2. Una columela procidente con punta caida.
3. Pinzamiento de la piel de la punta y de la regi6n supra-
apical al colocar el ap6sito, en vez de estirarla.

La causa esencial es, en todo caso, el reparto defectuoso de

la piel y de los tejidos blandos sobre el esqueleto osteocartila-
ginoso. Es el resultado de la extensi6n de la disecci6n sobre el
dorso y la punta, en conjunci6n con la calidad de los tejidos:
con piel gruesa no se puede esperar una buena readaptaci6n;
con piel fina es mejor, pero si estci carente de elasticidad se
adaptarcimal.
En esos casos se observa una concentraci6n cutcineaen la
regi6n supraapical, consecuencia de diferentes maniobras de
reducci6n: acortamiento, retroceso del dorso, de la b6veda
cartilaginosa y de la punta (fig. 8-24).
En cirugia plcistica existe una regIa: disecar a distancia con
el fin de obtener una redistribuci6n de los tejidos blandos so-
bre.la zona deseada.Este es el principio aplicado en la rino-
plastia en que el despegamiento es amplio basta la rafz y tam-
bien lateralmente, cuando se sospecba un acortamiento
importante. Pero, en la parte inferior de la pircimide nasal la
Fig.8-23. «Defarmidad en pica de lara». a) Por insuficiente reduc- zona de disecci6n es mas ancba que a la altura de la rafz, y los
ci6n del dorso, de los cartflagos triangulares en su horde anterior y de
tejidos blandos son mas gruesos, menos tensos que sobre el
los crus laterales. b) Por concentraci6n o exceso de piel en la re-
caballete osteocartila~inoso. Es pues 16gicoque el exceso cu-
gi6n supraapical.

~
 Rinoplastias secundarias 187

taneo se localice a nivel de la zona supraapical, donde la di-

t
secci6n ha sido mas amplia y los tejidos blandos son mas grue-
, sos; esto explica igualmente la repercusi6n sobre la zona ve-
cina subyacente, que es el 16bulo, dando lugar al mismo
tiempo a una punta redonda y at «pico de loro».
Estas deformidades casi siempre estan asociadasy, si bien
la punta redonda puede encontrarse en solitario, el «pico de
i loro» esta siempre asociado a una cierta redondez y falta de
definici6n dell6bulo, porque la convexidad supraapical se ex-
tiende hacia dicho 16bulo, que ha podido ser reducido inopor-
tunamente, dando a la punta un aspecto redondeado.

Correccion qoirUrgica. Coando hay tejidos de recobri-

miento en exceso y les falta elasticidad, so respuesta es com-
parable a una arruga en una moqueta: se intenta hacerla desa-
parecer con el pie, pero sin exito. La unica posibilidad es
escindirla o llevarla a las zonas vecinas (fig. 8-25).
Cuando se trata de la piel, el problema es exactamente el
mismo y pueden adoptarse varias soluciones:
Cuando la piel esgruesa:
Fig. 8-24. El cumulo de piel gruesa e inelastica en la regi6n supraapi-
1. Si la piel no es muy gruesa, la primera solucion con- cal se debe a varios factores: 1, recorte del dorso;2, retroceso de la
siste en aumentar y levantar las partes adyacentes, punta y pir:imide nasal; 3, retrusi6n del 16bulo; 4, acortamiento.
dorso, 10que hara desaparecerel excesosupraapical. Se elige,
en la medida de 10 posible, una porcion de cartj]ago solido y
rfgido, prefiriendo el del tabique al auricular, que por ser mas
elastico y flexible cede a la presi6n de los tejidos; se le puede 2. La segunda soluci6n puede consistir en resecar el ex-
afiadir un fragmento 6seo del tabique bien regularizado. El ceso cutaneo; esto tiene un precio que es la cicatriz consi-
tratamiento se basa en el principio de la armonia y del equili- guiente. La resecci6n de la piel en forma de rombo vertical
brio: aumento de un lado y reduccion del otro. puede definir mejor la punta y la regi6n supraapical, pero

Fi2. 8-25
queda una cicatriz vertical en el dorso. i,Es preferihle tener tilago triangular, no hay inconveniente en reducir este ex-
una cicatriz, generalmente discreta, o un saliente disarm6- ceso.
nico? La respuestacorresponde al paciente.
En caso de piellacia e inelastica que se deja pinzar fcicil-
mente (con conexiones dehiles del tejido suhcutcineo), la co-
rrecci6n consiste igualmente en aumentar el dorso por medio
de un injerto cartilaginoso, si ello es posihle. I Casos clinicos I
Si la piel es tina y elastica, y cuando hay un exceso del
horde anterior del cartilago del tahique, crus lateral o car- (figs. 8-26 a 8-28)

Fig. 8-26. Paciente que despues de dos intervenciones presenta una deformidad en pico de
loro, dorso retraido con malformacion en «V invertida» y asimetria de la punta, en parte debida
a una desviacion del tabique. El revestimiento cutoneo es flexible, suave y de buena calidad.

a b

Abordaje por incision intracartilaginosa.

Resecci6n del exceso asimetrico de los crus laterales, y del tejido cicatrizal su-
praapical.
Rinoplastias secundarias 189

e f

Fig.8-26. (Continuaci6n.)

Correcci6n de la desviaci6n del tabique, 10 que contribuye al restablecimiento

de la simetrfa de la punta.
Previa disecci6n bilateral de la mucosa, se rebaja ligeramente (2 mm) el borde
anterior del tabique y se extirpa el tejido cicatrizal.
Osteotomfas laterales tipo «curva ascendente».
Injertos cartilaginosos:
1. Sobre el dorso: dos fragmentos superpuestos de cartflago septal.
2. En la cara superficial del cartflago triangular izquierdo se aplica un frag-
mento de cartflago previamente aplastado.

Resultado al cabo de J aiio.

190 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Fig.8-27. Deformidad nasal secundaria. Piel bastantegruesa. En perfil se apcecia (a) la caiz li-
gecamenteexcavada,la giba muy acentuada y la punta cedonda muy maccada con «pico de loco"
en parte cartilaginoso. El ala esta caida y el angulo nasolabial es entcante.

a b

c d
Rinoplastias secundarias 191

f 9

Fig.8-27. (Continuacion.) En vista de frente (f) se aprecia una depresi6n del ala disimu-
lada en parte por el grosor de la piel. Interesa rellenar un poco la depresi6n de la raiz y asi
contribuir a mejorar el equilibrio de las estructuras.
192 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

.i

Fig.8-27. (Continuacion.

Abordaje por via externa.

Recorte en 2 mm del dorso cartilaginoso y del dorso 6seo mediante la lima.
Del tabique y de la concha auricular se extraen injertos cartilaginosos que son
colocados:
1. Sobre la rafz.
2. En la base de la nariz re, h).
Montaje en «forma de T» compjementado por pequeiios fragmentos de cartf-
lago colocados cerca de la espina nasal.
Reconstrucci6n de los crus laterales por dos fragmentos de concha.
Todos los injertos han sido suturados a los tejidos vecinos.
Reducci6n del grosor de las alas por el proceder de Millard.

Resultado alos 9 meses:el exceso supraapical ha sido corregido esencialmente por la ele-
vaci6n de la piel supra y subyacente gracias a injertos cartilaginosos. Las relaciones ala-colu-
mela han mejorado con la combinaci6n del puntal columelar y la resecci6n del reborde del
orificio nasal (i, j).
Rinoplastias secundarias 193

Fig. 8-28. Paciente con deformidad nasal secundaria, cuya piel, bastante gruesa en la base, acentua
el contraste entre el dorso rebajado en demasia y la punta grande y muy proyectada. La deformi-
dad en «V invertida» es, en este caso, secundaria al rebaie excesivo del dorso.

a b

c d
 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo
194

e f

Fig.8-28. (Continuaci6n.)
Rinoplastias secundarias 195

h i

Fig.8-28. (Continuacion.) La correcci6n comporta restablecer el equilibrio entre la base y

el dorso.

Abordaje por vIa externa.

Acortamiento de la mucosa y cartflago septales por incision interseptocolu-
melar.
Reduccion de la altura de los crus laterales y del borde inferior de los interme-
dios con escision del tejido cicatrizal de la region supraapical.
Retroceso de la punta resecando las cupulas y suturando luego los extremos
cartilaginosos.
Aproximacion de los crus intermedios por suturas de transfixion con nailon
de 6-0.
Extraccion de injertos cartilaginosos del tabique que se aplican:
1. Sobre el dorso, en forma de tres fragmentos, extendiendose desde la rafz
a la region supraapical; el fragmento profundo es el mas largo, y el superficial se
modela por medio de incisiones verticales.
2. Aplicacion de un injerto en la parte externa del crus lateral derecho.
Reseccion de los pies de las alas en 3 mm.

Resultado a los 9 meses.

 Puntas pinzadas. Depresiones alares de cartflago de la concha preferentemente o un injerto tipo
Sheen o Juri (fig. 8-29), colocado debajo del 16bulo y exten-
La resecci6n de los crus laterales y cupulas puede tradu- dido hacia el ala. La concha extrafda en su totalidad con su
cirse, segun lugar, extensi6n y caracteristicas de la piel, en la pericondrio posterior proporciona, en su parte externa, un
aparici6n de un pinzamiento o un colapso alar, favorecidos fragmento suficientemente largo como para reconstruir un
por la forma c6ncava de los crus laterales que se presentan en crus lateral; los polos superior e inferior se adaptan perfecta-
ciertos pacientes. mente para la reconstrucci6n del 16bulo.
Si bien el colapso es mas manifiesto en pieles finas, en pie- Un puntal columelar contribuye a mejorar la proyecci6n
les gruesases mas facil que se disimule un pinzamiento de la de la punta.
narina por el hecho de la falta de flexibilidad y mayor rigidez El abordaje externo facilita la ejecuci6n de todas estas co-
que compensa,de alguna manera, el menor soporte del carti- rrecciones, la colocaci6n precisa de los injertos y una mejor
lago debilitado. apreciaci6n del resultado.
Su reconstrucci6n debe unir la correcci6n de la depresi6n
alar o del pinzamiento a la del 16bulo, regular, armonioso y
con una satisfactoria proyecci6n de la punta.
En los casosmoderados y con un hundimiento pequefio del
ala, se puede utilizar un fragmento de lamina perpendicular
del etmoides o del v6mer, previamente adelgazado,para colo-
carlo como injerto a traves de una pequefia incisi6n en la
parte posterior de la piel vestibular, en un bolsillo expresa-
mente disecadoen el borde inferior del ala.
En los casos mas importantes, la correcci6n puede aso-
ciarse a la reconstrucci6n del ala por medio de un fragmento (figs. 8-30 y 8-31)

Fig.8-29. lnjerto en «ancla marina» de Juri, que en caso de colapso alar puede ser completado con
injertos cartilaginosos colocados en la cara superficial de los crus laterales.
Rinoplastias secundarias 197

Fig. 8.30. Paciente con detormidades nasales acentuadas consecutivas a dos intervenciones ante-
riores: dorso muy reducido, maltormaci6n en" V invertida» y pinzamiento del tercio medio del
dorso que muestra un aspecto sinuoso (g). La punta estli demasiado levantada, pinzada y asimetrica
con retracci6n de las alas, en especial la dellado izquierdo. La piel es tina y estli adherida. Existe,
ademlis, una retrogenia.

a b

c d

Irjil La operaci6n se hace empezando par la correccion del menton par osteoto-
~
ii~11I.
mia supra basilar y avance de 8 mm.
Jr El abordaje externo permitirB visualizar las resecciones excesivas que se reali-
l"rlllrl zaron en IDs crus laterales y IDs cartilagos triangulares: el crus lateral izquierdo
Iij ' ha sido resecado casi en su totalidad; la cupula derecha es un poco saliente y el
U crus lateral ha sido resecado parcialmente.
198 Atlas de rinoDlastia V de la via de abordaje externo

Fig.8-30. (Continuaci6n.)

Diseccion submucosa para exponer la desviacion anterior del tabique y efec-

tuar una amplia extirpacion septal (cartilago y vomer).
Con la finalidad de alargar la mucosa se hacen en esta unas incisiones altas
bilaterales.
Reconstruccion por injertos cartilaginosos (i):
1. Aplicacion en ellado izquierdo de un injerto expansivo suturado al borde
anterior del tabique con el fin de disimular su desviacion y corregir el colapso
del cartilago triangular.
2. Injerto compuesto de dos fragmentos, lamina perpendicular del etmoides
y cartilago aplastado, que se aplica en la cara superficial del cartilago triangular
izquierdo.
3. Sobre el dorso se acopla un fragmento de vomer previa mente adelga-
zado.
A nivel de la base de la nariz:
1. Dentro del tabique membranoso se aplica un injerto de cartilago del tabi-
que a modo de sosten columelar.
2. Injerto cartilaginoso en «on/ay» sobre las cupulas.
3. La reconstruccion de los crus laterales se efectua con un fragmento de ta-
bique ligeramente convexo, suturado ala extremidad anterior del crus medial y
a los tejidos vecinos.

Resultado at cabo de 1 aiio.

 h

Fie.8-30. (Continuaci6n.)
200 Atlas de rinoplastia y de la via de abordaje externo

Fig. 8-31. Paciente que habia sido operado de rinoplastia por via externa con una incision colume-
tar mal situada, demasiado anterior y a la altura del vertice de Ios orificios nasales. Se aprecia pin-
zamiento de la punta, mas evidente en el Iado izquierdo (c). Dorso retraido y nariz que da la impre-
sion de ser ancha y corta con Ios orificios nasales visibles en exceso. Su proyeccion es correcta, pero
el soporte de Ios crus mediates es debit.. La piel es mas bien gruesa.

a b

c d
La operacion se hace por abordaje por via extern a a traves de la incision anterior. Se
aprecia que los crus laterales y las cupulas han sido resecadas casi en su totalidad, sobre
todo en el lado izquierdo; la piel gruesa asegura un soporte relativo y en mascara en parte
los defectos.
Extraccion del tabique a partir de su borde anterior y extirpacion de la concha auricular.
Injertos cartilaginosos para:
1. Dorso, donde se aplica un fragmento del pie oseo del tabique (vomer) adelgazado,
regularizado y cubierto con un fragmento de cartflago aplastado.
2. La punta y las alas: los crus laterales son reforzados con dos fragmentos de concha
suturados al borde inferior de los fragmentos remanentes del crus lateral. Debajo dellobulo
(g, h) se coloca un fragmento de la concha, de forma triangular.
Osteotomfas mediales y laterales bajas.
Reseccion de las alas en 2 mm.

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; Fig.8-31. (Continuaci6n.)
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