PRIMERA ENTREVISTA
FECHA: ________________________ _
1. DATOS GENERALES
NOMBRE: _________________________________________________________________________________________
EDAD: ____________________________ SEXO: _________________________ _
OCUPACIÓN: _______________________ ESCOLARIDAD: _____________________
DOMICILIO:
REMITIDO POR: ______________________________________________________________________________________
MOTIVO:
TELEFONO:
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2. ANAMNESIS
2.1. PSICOGRAMA
NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN ESCOLARIDAD CARÁCTER SENTIMIENTO RELACIÓN
2
3. MOTIVO DE CONSULTA
Presente virtual. (Frecuencia, duración, intensidad)
¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?
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4. CUADRO CLINICO
¿Desde cuándo empezó el problema? (presente virtual)
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¿Cómo fue la última ocasión en que ocurrió el problema?
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¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (factores desencadenantes)
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4.1 FACTORES DESENCADENANTES:
¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (núcleo)
FACTOR
DESCRIPCIÓN
ASOCIADO
FAMILIA
PAREJA
AMISTADES
ESCUELA
TRABAJO
SALUD FÍSICA
4
4.2 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)
Autovaloración:
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Sueños y fantasías más frecuentes:
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Satisfacción conyugal o de pareja:
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Satisfacción laboral o de estudios:
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Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo:
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Actividades gratificantes que realiza:
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Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana
LUNES_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
MARTES
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_____________________________________________________________________________________________________
MIERCOLES
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____________________________________________________________________________________________________
JUEVES____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
VIERNES
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_____________________________________________________________________________________________________
SABADO____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
DOMINGO___________________________________________________________________________________________________
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5. CONTEXTO DE VIDA
ETAPA
ADOLESCENCIA 13
INFANCIA NIÑEZ ADULTEZ
a 18
0-6 6-12 35
JUVENTUD 18-35
ASPECTOS
Salud Física
Familia
Pareja
Amistades
Escuela
Trabajo
Rasgos de
personalidad
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6. CONCLUSIONES
6.1 CONCLUSIONES EVIDENTES: (Lo que está claro)
DINÁMICA (EXPLICACIÓN)
DESCRIPCIÓN
Dimensión principal ¿Por qué se género? ¿Por qué se
Relación entre los Recomendaciones
Duración, frecuencia, intensidad. Causas, antecedentes mantiene?
diferentes Técnicas,
históricos. Factores
problemas sugerencias, etc.
involucrados
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
8
6.2 CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar)
DINÁMICA (EXPLICACIÓN)
DESCRIPCIÓN ¿Por qué se
Dimensión principal genero? ¿Por qué se
Relación entre Recomendaciones
Duración, frecuencia, intensidad. Causas, mantiene?
los diferentes Técnicas,
antecedentes Factores
problemas sugerencias, etc.
históricos. involucrados
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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7. PRONÓSTICO
7.1 PRONOSTICO A (SIN PSICOTERAPIA)
PLAZO PLAZO
ESCENARIO 1
FACTORES TENDENCIAS -CORTO ESCENARIO 2 -CORTO
(LO MAS
RELEVANTES -MEDIANO (EN EL MEJOR -MEDIANO
PROBABLE)
-LARGO DE LOS CASOS) -LARGO
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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7. 2 PRONOSTICO B (CON PSICOTERAPIA)
PLAZO
ESCENARIO 3 ESCENARIO 4 PLAZO
FACTORES RECURSOS -CORTO
(Lo ideal a lograr con (lo mínimo que -CORTO
RELEVANTES POSITIVOS -MEDIANO
psicoterapia) se espera lograr -MEDIANO
-LARGO
con psicoterapia) -LARGO
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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8. ANALISIS SEMIOTICO
Marca con una cruz.
o ASPECTO CORPORAL:
Complexión, edad que corresponde al aspecto físico, gesticulación, talla baja o alta, delgadez, exceso de peso, mano y uñas
limpias, etc.
o ARREGLO PERSONAL:
Arreglo, desaliño, olor, vestido, maquillaje, peinado, accesorios, calzado, etc.
o COMPORTAMIENTO:
Lenguaje, se precipita en sus respuestas ,silencios , tono de voz, palabras rebuscadas, calo, gestos, relajado, tenso, llanto,
bostezo, conversador, contacto visual, expresión facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al
sentarse, postura cómoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el asiento,
movimiento excesivo de manos, forma de sentarse
o DESCRIPCION GENERAL:
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_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
o NIVEL DE EMPATIA:
E____ MB____ B____ R____ M____
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ANALISIS SEMIOTICO.
COMPORTAMIENTO
ASPECTO CORPORAL Confiado desconfiado
Extrovertido introvertido
Talla baja Talla alta tranquilo inquieto
COMPLEXIÓN cooperador renuente
Exceso de peso delgadez interesado apático
amable descortés
EDAD
menor mayor relajado tenso
APARENTE
ESTILO DE VESTIR EMOCIONES
BIEN REGULAR MAL Miedo
Alegría
DEPORTIVO Tristeza
FORMAL Enojo
CASUAL Amor
ALIÑO
NIVEL DE EMPATIA
ESTILO DE VESTIR EXCELENTE
MUY BUENO
BIEN REGULAR MAL
BUENO
DEPORTIVO REGULAR
FORMAL MALO
CASUAL
ALIÑO
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POSTURA LENGUAJE
Cómoda Piernas cruzadas Precipita en sus
Contacto visual
abatido Piernas extendidas respuestas
Expresión facial
Movimiento excesivo
decaído Silencios concuerda con
de manos
mensaje verbal
Espalda encorvada rigidez Palabras
Distancia que guarda Aumento de voz
Espalda recta rebuscadas
al sentarse Calo Voz baja
Brazos apoyados Gesticulación Conversador
Brazos cruzados Bostezo
INTERPRETACION GENERAL:
ENTREVISTO:
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