FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
5TO SEMESTRE
ENFERMERIA ADULTO II
Alexandra Sotalin
Mg. María Luisa Rueda
05-10-2019
CASO CLINICO
Rosa María Valle Cedeño de 83 años de edad, nacido en Ibarra y residente
en quito, se considera mestizo, instrucción primaria, casada con 4 hijos el
menor de ello tiene 38 años de edad, ingresa al Hospital Eugenio Espejo, el
15 Julio del 2019 a las 14 h00 con diagnostico Sepsis de Foco Urinario,
Síndrome Confusional Hipo activo, Parkinsonismo Vascular e Insuficiencia
Renal Aguda Akin II.
Paciente con antecedentes clínicos de enfermedad de Parkinson desde hace
15 años en tratamiento con Levodopa + Carbidopa 250 miligramos + 25
miligramos tres veces al día. No refiere antecedentes quirúrgicos, no tiene
alergias, ni hábitos tóxicos, solo refiere exposición al humo de cocina de leña
por 40 años.
Familiar de la paciente (hija) refiere que el día de ayer 14/07/2019 desde las
18:00 pm presenta vómito de contenido alimentario de poca cantidad por dos
ocasiones, hiporexia mas dificultad para tomar la medicación más
exacerbación de su patología de base por lo que acude a la emergencia del
Hospital Eugenio Espejo, la paciente ingresa en silla de ruedas, en compañía
de su hija, signos vitales :110 /70 FC 89min FR: 18 min, saturando 91%
ambiente con Glasgow 14/15, desorientada en tiempo espacio y persona,
hemodinámica estable, afebril, mucosas orales semihumedas, refiere
nauseas, abdomen suave, no doloroso, diuresis en pañal, miembros
inferiores no edemas, se canaliza vía periférica y se toman muestras de
sangre para exámenes de laboratorio. Al primer día de su estancia en
emergencia realiza picos febriles, se encuentra con leucocitosis, neutrofilia y
EMO infeccioso, un cuadro compatible con sepsis de Foco urinario. Se estima
escala de filtrado glomerular: 29.18 ml/min/ 1.73mg por lo que se procede a
colocar antibioticoterapia con corrección y se decide el ingreso al servicio de
Medicina Interna para continuar con el tratamiento.
Se encuentra en su día 4 de hospitalización al momento Paciente caquéctica,
despierta con tendencia a la somnolencia, orientada en persona y
desorientada en tiempo y espacio, presenta Glasgow 14/15 (ocular 4, verbal
4, motor 6), palidez generalizada, afebril, pupilas isocóricas reactivas a la luz
de 2mm de diámetro, conjuntivas pálidas, aporte de oxígeno por cánula nasal
a 2 litros saturando 91%, mucosas orales semihúmedas, tórax con murmullo
vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos, abdomen suave depresible
no doloroso a la palpación superficial y profunda con ruidos hidroaéreos
presentes, en región genital presencia de pañal, diuresis espontanea, úlcera
por presión grado II en región sacra, en miembro superior derecho vía
periférica Maddox 0, miembros inferiores sin edema, en rodilla izquierda
presenta costra de 2cm de diámetro, en talones úlcera por presión grado I,
deterioro de la movilidad y circulación conservada.
Familiar indica que su mama que no puede dormir en las noches se despierta
a intervalos y ella refiere que su mama indica que le duele el estómago y tiene
mucha sed.
EXAMENES DE LABORATORIO:
FECHA DE EXAMEN NOMBRE DEL EXAMEN HALLAZGOS VALORES
NORMALES
15/07/2019 Hemograma Glóbulos blancos: Glóbulos blancos:
20.95 x10^3 Ul: [4.32 - 10.42 ]x10^3
uL
Neutrófilos Neutrófilos: [3.50-
10.06 x10^3 uL: 7.00]x10^3 uL
Hemoglobina: Hemoglobina: [
16.00 g/dL 12.70 - 16.20 ] g/dL
Hematocrito Hematocrito: [ 43.30
48.00 %: – 52.80 ]%
Plaquetas: Plaquetas: [ 177 -
209 x10^3 uL 350 ]x10^3 uL
EMO (15/07/2019):
-18/campo
bacterias +++/ campo
INDICACIONES:
Control de signos vitales cada 6 horas.
Control de curva térmica y anotar.
Control de ingesta y eliminación.
Acompañamiento familiar permanente.
Glicemia cada 12 horas.
Sentar en silla am y pm por 20 minutos, con acompañamiento permanente de familiar o
personal de enfermería.
Semifowler.
Cuidados de enfermería.
Oxígeno por cánula nasal para saturación de oxígeno del 85%.
Dextrosa al 5% en Solución Salina al 0.9% 1000 mililitros intravenoso a 40 mililitros/ hora.
MEDICACIÓN:
Ampicilina + Sulbactam 3 gramos Intravenoso cada 6 horas (3).
Paracetamol 1 gramo Intravenoso Por Razones Necesarias (Si dolor o temperatura es mayor a
38 grados). Ranitidina 50 miligramos Intravenoso cada 12 horas.
Enoxaparina 40 miligramos Subcutaneo cada día.
Levodopa/Carvidopa 250 miligramos + 25 miligramos Vía Oral cada 6 horas.
Quetiapina 100 Miligramos Vía Oral cada noche.
ACTIVIDADES DEL ESTUDIANTE:
1. Llenar la plantilla del proceso enfermero acorde al caso clínico.
2. Realizar la historia clínica de enfermería / anamnesis
3. Colocar el Examen físico de acuerdo a los datos obtenidos en el caso clínico
4. Análisis de Medios Diagnósticos.
5. indicaciones médicas.
6. Clasificación, priorización de problemas e identificación de patrón
7. Razonamiento diagnostico
A. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS
1. ENCABEZADO
Institución: Hospital Eugenio Espejo Área: Cama:
Fecha de valoración: 15 de Julio del 2019 Hora: 14 h00 Historia Clínica:
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y apellidos: Edad: Género: Raza:
Rosa María Valle Cedeño 83 años Femenino Mestizo
Instrucción: Ocupación: Religión: Teléfono/Celular:
Primaria Quehaceres domésticos No Refiere No Refiere
Estado Civil: Lugar de nacimiento: Lugar de Procedencia: Lugar de Residencia:
Casada Ibarra Ibarra Quito
Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: Hora de ingreso:
Sepsis de Foco Urinario, 15 Julio del 2019 14h00
Síndrome confusional hipo
activo,
Parkinsonismo Vascular,
Insuficiencia Renal Aguda
Akin II.
3. MOTIVO DE CONSULTA 4. ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de la paciente (hija) refiere que el día de ayer
14/07/2019 desde las 18:00 pm presenta vómito de Sepsis de Foco Urinario
contenido alimentario de poca cantidad por dos
ocasiones, hiporexia mas dificultad para tomar la
medicación más exacerbación de su patología de base
por lo que acude a la emergencia del Hospital Eugenio
Espejo, la paciente ingresa en silla de ruedas, en
compañía de su hija
5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos: b. Quirúrgicos:
Parkinson desde hace 15 años No refiere antecedentes quirúrgicos
c. Hospitalarios: d. Ginecobstetricias:
No Refiere 4 embarazos – productos vivos
e. Farmacológicos: f. Transfusionales:
Parkinson con tratado con Levodopa +
Carbidopa 250 miligramos + 25 miligramos tres No Refiere
veces al día.
g. Toxico – alérgicos: h. Traumáticos:
No tiene alergias
Ni hábitos tóxicos No Refiere
Refiere exposición al humo de cocina de leña
por 40 años.
i. Inmunizaciones: j. Psicosociales:
No Refiere No Refiere
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: No Refiere
Madre: No Refiere
B. CASO CLÍNICO
Rosa María Valle Cedeño de 83 años de edad, nacido en Ibarra y residente en quito, se
considera mestizo, instrucción primaria, casada con 4 hijos el menor de ello tiene 38 años
de edad, ingresa al Hospital Eugenio Espejo, el 15 Julio del 2019 a las 14 h00 con diagnostico
Sepsis de Foco Urinario, Síndrome Confusional Hipo activo, Parkinsonismo Vascular e
Insuficiencia Renal Aguda Akin II.
Paciente con antecedentes clínicos de enfermedad de Parkinson desde hace 15 años en
tratamiento con Levodopa + Carbidopa 250 miligramos + 25 miligramos tres veces al día. No
refiere antecedentes quirúrgicos, no tiene alergias, ni hábitos tóxicos, solo refiere exposición
al humo de cocina de leña por 40 años.
Familiar de la paciente (hija) refiere que el día de ayer 14/07/2019 desde las 18:00 pm
presenta vómito de contenido alimentario de poca cantidad por dos ocasiones, hiporexia
mas dificultad para tomar la medicación más exacerbación de su patología de base por lo
que acude a la emergencia del Hospital Eugenio Espejo, la paciente ingresa en silla de
ruedas, en compañía de su hija.
1. EXAMEN FÍSICO
REVISIÓN POR SISTEMAS.
Generales:
Signos vitales:
T/A: 110 /70 mmhg
FC: 89min
FR: 18 min
T°: 37 °C
Sat: 91% ambiente
Antropometría: No refiere
Peso:
Talla:
IMC:
ICC:
Piel y mucosas:
Afebril, mucosas orales semihumedas.
Órganos de los sentidos y neurológico:
Glasgow 14/15 (Ocular: 4 / Verbal: 4 (desorientada en
tiempo espacio y persona) / Motor: 6)
Cardiovascular:
Miembros inferiores no edemas, se canaliza vía
periférica y se toman muestras de sangre para exámenes
de laboratorio.
Respiratoria:
Tórax con murmullo vesicular conservado sin ruidos
sobreañadidos
Gastrointestinal:
Refiere nauseas, abdomen suave, no doloroso
Genitourinario: Diuresis en pañal
Musculo esquelético:
No Refiere
Endocrinológicos:
Hemodinamia estable
Psíquicos, emocionales y sociales:
No Refiere
Fecha del Nombre del examen Propósito del Hallazgos Valores normales e
examen examen Interpretación de
resultados
15/07/2019 Hemograma Examen sanguíneo Glóbulos blancos: Glóbulos blancos:
destinado al conteo 20.95 x10^3 Ul: [4.32 - 10.42 ]x10^3 Ul
de los componentes
sanguíneos para la VALOR ELEVADO SIGNO
detección de DE INFECCIÓN
anomalías
sanguíneas tales
como infecciones.
Neutrófilos Neutrófilos:
10.06 x10^3 uL: [3.50-7.00]x10^3 Ul
VALOR ELEVADO SIGNO
DE INFECCIÓN
Hemoglobina: Hemoglobina:
16.00 g/dL [12.70 - 16.20] g/Dl
VALOR DENTRO DE
PARAMETROS
NORMALES
Hematocrito Hematocrito:
48.00 %: [43.30 – 52.80]%
VALOR DENTRO DE
PARAMETROS
NORMALES
Plaquetas: Plaquetas:
209 x10^3 Ul [177 - 350] x10^3 Ul
VALOR DENTRO DE
PARAMETROS
NORMALES
EMO Examen destinado al Densidad 1020, Incremento de leucocitos,
análisis microscópico nitritos +, ph 5, piocitos y bacterias
de la orina para la proteínas ++, características de una
detección de leucocitos ++, infección al igual que hay
infecciones y/o fallos pioicitos 16 - presencia de proteína
renales. 18/campo bacterias característica de
+++/ campo patologías infecciosas e
inflamatoria.
1. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO (solo los problemas actuales que presenta el
paciente)
Se encuentra en su día 4 de hospitalización al momento Paciente caquéctica, despierta con
tendencia a la somnolencia, orientada en persona y desorientada en tiempo y espacio,
presenta Glasgow 14/15 (ocular 4, verbal 4, motor 6), palidez generalizada, afebril, pupilas
isocóricas reactivas a la luz de 2mm de diámetro, conjuntivas pálidas, aporte de oxígeno por
cánula nasal a 2 litros saturando 91%, mucosas orales semihúmedas, tórax con murmullo
vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos, abdomen suave depresible no doloroso a la
palpación superficial y profunda con ruidos hidroaéreos presentes, en región genital
presencia de pañal, diuresis espontanea, úlcera por presión grado II en región sacra, en
miembro superior derecho vía periférica Maddox 0, miembros inferiores sin edema, en
rodilla izquierda presenta costra de 2cm de diámetro, en talones úlcera por presión grado I,
deterioro de la movilidad y circulación conservada.
Familiar indica que su mama que no puede dormir en las noches se despierta a intervalos y
ella refiere que su mama indica que le duele el estómago y tiene mucha sed.
2. INDICACIONES MÉDICAS
Control de signos vitales cada 6 horas.
Control de curva térmica y anotar.
Control de ingesta y eliminación.
Acompañamiento familiar permanente.
Glicemia cada 12 horas.
Sentar en silla am y pm por 20 minutos, con acompañamiento permanente de familiar o
personal de enfermería.
Semifowler.
Cuidados de enfermería.
Oxígeno por cánula nasal para saturación de oxígeno del 85%.
Dextrosa al 5% en Solución Salina al 0.9% 1000 mililitros intravenoso a 40 mililitros/ hora.
MEDICACIÓN:
Ampicilina + Sulbactam 3 gramos Intravenoso cada 6 horas (3).
Paracetamol 1 gramo Intravenoso Por Razones Necesarias (Si dolor o temperatura es mayor a
38 grados). Ranitidina 50 miligramos Intravenoso cada 12 horas.
Enoxaparina 40 miligramos Subcutaneo cada día.
Levodopa/Carvidopa 250 miligramos + 25 miligramos Vía Oral cada 6 horas.
Quetiapina 100 Miligramos Vía Oral cada noche.
3. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN
CLASIFICACIÓN DE PRIORIZACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN SEGÚN TIPOLOGÍA
PROBLEMAS PROBLEMAS DE MARJORYE GORDON (priorizados
conjuntamente con los problemas)
Datos subjetivos: 1. Dolor agudo Patrón 06: Cognitivo - perceptivo
Dolor abdominal
Sensación de sed 2. Patrón respiratorio ineficaz Patrón 04: Actividad - ejercicio
Insomnio
3. Caquéctica Patrón 02: Nutricional - metabólico
Datos objetivos:
Desaturación (92% con 4. Úlceras por presión Patrón 02: Nutricional - metabólico
apoyo de oxígeno por
cánula) 5. Deterioro de la movilidad Patrón 04: Actividad - ejercicio
Caquéctica
Desorientada (Glasgow 6. Desequilibrio del volumen Patrón 02: Nutricional - metabólico
14/15) de los líquidos
Deterioro de la
movilidad
UPP grado 2 – Región
sacro
UPP grado 1 – Bilateral
en talones
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
DATOS PATRON ANALISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACIÓN FACTOR CARACTERISTICAS
SIGNIFICATIVOS FUNCIONAL (DOMINIO Y CLASE DEL PROBLEMA RELACIONADO DEFINITORIAS
ALTERADO INVOLUCRADOS) (ETIQUETA
DIAGNÓSTICO)
Dolor Patrón 06: Dominio 12: Confort Dolor agudo Agentes Conducta
abdominal en Cognitivo - Clase 1: Confort físico lesivos expresiva
horas de sueño perceptivo biológicos EVA 3/10 y vigilia
(Sepsis
urinaria)
Desaturación Patrón 04: Dominio 04: Patrón Dolor Disminución de la
(92% con apoyo Actividad - Actividad/Reposo respiratorio capacidad vital
de oxígeno por ejercicio Clase 04: Respuestas ineficaz Deterioro
cánula) cardiovasculares/pulmonares neuromuscular
Patrón 02: Dominio 02: Nutrición Desequilibrio Incapacidad de Tono muscular
Caquéctica Nutricional Clase 01: Ingestión nutricional: ingerir los insuficiente
- Inferior a las alimentos
metabólico necesidades Debilidad de los
músculos
necesarios para la
deglución
UPP grado 2 – Patrón 02: Dominio 11: Deterioro de la Presión sobre Alteración de la
Región sacro Nutricional Seguridad/Protección integridad la prominencia integridad de la
- Clase 02: Lesión física cutánea ósea piel
UPP grado 1 – metabólico
Bilateral en
talones
Deterioro de la Patrón 04: Dominio 04: Actividad y Deterioro de la Deterioro Movimientos
movilidad Actividad - ejercicio movilidad física neuromuscular espásticos
ejercicio Clase 02: Actividad y Rigidez Temblor inducido
ejercicio articular por el movimiento
Desequilibrio Patrón 02: Dominio 02: Nutrición Riesgo de Sepsis
del volumen de Nutricional Clase 05: Hidratación desequilibrio de
los líquidos - volumen de
metabólico líquidos
