PROTOCOLOS
R I E S G O VA S C U L A R
Sociedad Española de Medicina Interna
PROTOCOLOS
RIESGO
2.ª edición
VASCULAR
2.ª edición
ESP Julio ZAR 18
Coordinadora
Carmen Suárez Fernández
w w w. p f i z e r. e s
CAPÍTULO VI
Tratamiento
de la hipertensión arterial
ILUMINADA GARCÍA POLO
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de la Princesa.
Madrid.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo
cardiovascular (FRCV). Desde hace años se conoce la relación
consistente y continua entre presión arterial (PA) y el riesgo car-
diovascular, de modo que elevaciones de 20 mmHg de la presión
arterial sistólica (PAS) y 10 mmHg de la diastólica (PAD) en indi-
viduos de entre 40-70 años de edad suponen doblar ese riesgo;
esta afirmación es correcta para rangos de PA que van desde
115/75 a 185/115 mmHg.
El objetivo del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la
morbimortalidad asociada a las cifras de PA elevadas, mediante
una serie de medidas encaminadas a reducirlas y a minimizar el
impacto deletéreo de los FRCV asociados.
El tratamiento de la HTA debe responder a varias cuestiones que
se nos plantean diariamente en nuestra práctica:
– Indicación de tratamiento: ¿cuándo y a quién tratar?
– Objetivo terapéutico: ¿hasta dónde bajar la PA?
– Elección de fármaco o estrategia terapéutica: ¿con qué tratar?
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PROTOCOLOS RIESGO VASCULAR
¿CUÁNDO Y A QUIÉN TRATAR?
Los valores de PA que definen la HTA son arbitrarios y están
sujetos a cambios en el tiempo por la aparición de nuevas evi-
dencias científicas. En el momento actual disponemos de varias
directrices para definir y clasificar las cifras de PA. Ejemplo de
ellas son el documento de consenso de la Sociedad Europea de
Tabla 1. Definición y clasificación de las cifras de presión arterial. Séptimo
Informe del Joint National Committee 7 (JNC 7) y European Society of
Hypertension/ European Society of Cardiology (ESH/ ESC 2003).
Categoría Presión arterial Presión arterial
sistólica (mmHg) diastólica (mmHg)
JNC 7
Normal < 120 < 80
Prehipertensión 120-139 80-89
Hipertensión estadio I 140-159 90-99
Hipertensión estadio II ≥ 160 ≥ 110
ESH/ESC 2003
Óptima < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Normal-elevada 130-139 85-89
Hipertensión grado 1 140-159 90-99
(ligera)
Hipertensión grado 2 160-179 100-109
(moderada)
Hipertensión grado 3 ≥ 180 ≥ 110
(grave)
Hipertensión sistólica ≥ 140 < 90
aislada
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Tratamiento de la hipertensión arterial
HTA y Sociedad Europea de Cardiología (tabla 1), y la guía nor-
teamericana del Joint Nacional Committee (JNC 7), ambas publi-
cadas en 20031,2, entre otros.
El diagnóstico de HTA se establece según una correcta medida
de la PA, al menos 3 tomas separadas entre sí por 1-2 min, y
realizadas en 3 visitas diferentes. Es importante estar seguros de
que realmente el paciente es hipertenso, pues podemos estar
ante una hipertensión clínica aislada. Esta entidad se refiere a los
pacientes que presentan cifras de PA elevadas exclusivamente
en la clínica mientras que son normales fuera del ámbito sani-
tario y afecta a un 20% de la población. Si tenemos dudas, debe-
remos realizar una monitorización ambulatoria de PA (MAPA),
teniendo en cuenta que las cifras que definen HTA son una
media de las 24 h ≥ 125/80 mmHg o durante el período de acti-
vidad ≥ 135/85 mmHg. La actitud terapéutica ante un paciente
con HTA de bata blanca depende de si hay lesión de órgano
diana y/o enfermedad cardiovascular asociada, de tal forma que
en caso de estar presente alguna de las dos, está indicado el tra-
tamiento farmacológico. El uso de la MAPA, además, nos permi-
tirá la detección de la llamada hipertensión enmascarada. Son
individuos que presentan cifras normales de PA en consulta y
elevadas si realizamos MAPA o automedida domiciliaria de PA
(AMPA). Datos preliminares indican que se asocia con hipertro-
fia ventricular izquierda y aumento del grosor de la íntima
media. Habría que buscarla en pacientes diabéticos o con perfil
de alto riesgo cardiovascular, pues, según estudios realizados el
Italia y Japón, sería un predictor significativo de morbimortali-
dad cardiovascular.
La nueva Guía Europea también recomienda el uso de la AMPA,
con aparatos semiautomáticos validados; aquí también los valores
que definen HTA son una PA ≥ 135/85 mmHg, que equivaldrían a
los de 140/90 mmHg en medida clínica.
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PROTOCOLOS RIESGO VASCULAR
Para establecer el pronóstico y la toma de decisiones terapéu-
ticas necesitamos estratificar el riesgo global, es decir, cuantifi-
car el riesgo absoluto (probabilidad que tiene un sujeto de pre-
sentar una complicación cardiovascular en un período determi-
nado) (tabla 2). De forma que cuanto mayor sea el riesgo del
sujeto más temprana e intensa será nuestra intervención. Los
factores de riesgo, la lesión de órganos diana o las condiciones
clínicas asociadas que permiten estimar el riesgo del sujeto se
muestran en la tabla 3. Para su estimación se debe realizar una
serie de pruebas mínimas, como la historia clínica, la explora-
ción física completa, analítica básica (glucemia, creatinina, coles-
terol total, colesterol de las lipoproteínas de alta [cHDL] y baja
densidad [cLDL], triglicéridos, ácido úrico, Na y K, sedimento y
microalbuminuria) y el electrocardiograma (ECG). A veces, son
necesarias pruebas complementarias más complejas, como la
ultrasonografía (para evidenciar placas de ateroma o engrosa-
miento de pared) o el ecocardiograma (para objetivar hipertro-
fia de ventrículo izquierdo). Se acepta que hasta el 50 % de los
hipertensos pueden cambiar su clasificación de riesgo bajo o
moderado a riesgo alto o muy alto si se les practica estas explo-
raciones. Esto es particularmente útil en los pacientes que no
tienen otros factores de riesgo o lesión aparente de órganos
diana. El peso del daño de órganos diana al determinar el cálcu-
lo del riesgo puede depender del interés que se ponga en bus-
carlo.
De acuerdo con las directrices europeas, la decisión de cuándo
iniciar un tratamiento (tabla 4) siempre debe ser individualizada
y según 2 criterios:
– El valor de PA sistólica y diastólica.
– El grado de riesgo cardiovascular global.
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Tabla 2. Estratificación del riesgo para establecer el pronóstico y la toma de decisiones terapéuticas
(ESH/ESC 2003).
Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180
o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD ≥ 110
Sin FRC Riesgo de referencia Riesgo de referencia Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
adicionales
1 o 2 FRC Riesgo bajo añadido Riesgo bajo añadido Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo muy alto
adicionales
3 o más FRC Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto
o diabetes o LOD
Procesos clínicos Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
asociados
Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años:
< 15% 15-20% 20-30% > 30%
LOD: lesión de órganos diana; FRC: factores de riesgo cardiovascular.
Tratamiento de la hipertensión arterial
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PROTOCOLOS RIESGO VASCULAR
Tabla 3. Factores a considerar en la estratificación del riesgo que
influyen en el pronóstico (SEH/SEC).
Factores de riesgo cardiovascular
– Valores de PA – Dislipemia: colesterol total > 250 o LDL >
155 o HDL < 40 en V y < 48 en mujeres
– Varón > 55 años – AF de enfermedad cardiovascular prematura
(a edad < 55 años los varones, < 65 años
las mujeres)
– Mujer > 65 años – Obesidad abdominal (perímetro de cintura:
varones: 102 cm; mujeres, 88 cm)
– Hábito tabáquico – Proteína C reactiva ≥ 1 mg/dl
Lesiones de órganos diana
– Hipertrofia ventricular izquierda
– Pruebas ecocardiográficas de engrosamiento de la pared arterial
(carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica
– Ligero aumento de la creatinina sérica: varones, 1,3-1,5 mg/dl; mujeres,
1,2-1,4 mg/dl
– Microalbuminuria: 30-300 mg/24 h
Diabetes mellitus
– Glucosa en plasma en ayunas: 126 mg/dl
– Glucosa en plasma posprandial: 198 mg/dl
Procesos clínicos asociados
– Enfermedad cerebrovascular: AIT, ACV isquémico, hemorragia cerebral
– Enfermedad cardíaca: infarto agudo de miocardio, angina,
revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva
– Enfermedad renal: creatinina > 1,5 en varones y > 1,4 en mujeres;
proteinuria > 300 mg/24 h
– Enfermedad vascular periférica
– Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema
AF: antecedentes familiares.
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Tabla 4. Inicio de tratamiento antihipertensivo.
Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180
o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD ≥ 110
Sin FRC No intervenir en No intervenir en Modificar estilo de Modificar estilo Modificar estilo
adicionales la PA la PA vida unos meses y de vida unos meses de vida y fármacos
luego fármacos si el y luego fármacos inmediatos
pacientelo lo prefiere
y hay recursos
1 o 2 FRC Modificar Modificar Modificar estilo Modificar estilo Modificar estilo
adicionales estilo de vida estilo de vida de vida unos meses de vida unos meses de vida y fármacos
y luego fármacos y luego fármacos inmediatos
3 o más FRC Modificar Modificar estilo Modificar estilo Modificar estilo Modificar estilo
adicionales o estilo de vida de vida y fármacos de vida y fármacos de vida y fármacos de vida y fármacos
diabetes o LOD inmediatos
Procesos clínicos Modificar estilo Modificar estilo Modificar estilo Modificar estilo Modificar estilo
asociados de vida y fármacos de vida y fármacos de vida y fármacos de vida y fármacos de vida y fármacos
inmediatos inmediatos inmediatos inmediatos
< 15% 15-20% 20-30% > 30%
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; LOD: lesión de órganos diana; FRC: factor de riesgo cardiovascular.
Tratamiento de la hipertensión arterial
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PROTOCOLOS RIESGO VASCULAR
¿HASTA DÓNDE BAJAR LA PRESIÓN
ARTERIAL?
Según la evidencia científica de que disponemos en este momen-
to, se recomienda en todos los pacientes, incluidos los ancianos,
la reducción estable y sostenida de la PA, tanto sistólica como
diastólica, por debajo de 140/90 mmHg, e incluso hasta valores
menores si lo toleran bien.
Para los pacientes diabéticos, el valor deseable estará por debajo
de 130/80 mmHg.
Conseguir llegar a estos umbrales puede ser difícil, sobre todo en
pacientes ancianos, y más si las cifras de PAS de partida son muy
elevadas. En pacientes con insuficiencia renal y proteinuria > 1
g/24 horas, la PA debe ser < 125/75 mmHg. Es fundamental con-
seguir los objetivos terapéuticos, y no debemos conformarnos
con cifras próximas al objetivo pero que no lo alcanzan.
¿CON QUÉ TRATAR?
1. Tratamiento no farmacológico (modificación del estilo de vida).
2. Tratamiento farmacológico.
3. Tratamiento en situaciones especiales.
4. Tratamiento de los factores de riesgo asociados.
Tratamiento no farmacológico
Se debe recomendar siempre los cambios adecuados en el estilo
de vida, no sólo para reducir la PA, sino para facilitar el control de
los otros factores de riesgo que puedan concurrir, tales como obe-
sidad, dislipemia o diabetes. Estos cambios en el estilo de vida son:
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Tratamiento de la hipertensión arterial
1. Dejar de fumar.Tal vez sea la medida aislada más potente en la
reducción global del riesgo cardiovascular.
2. Perder peso. La pérdida de 10 kg reduce 5-20 mmHg.
3. Reducir el consumo de alcohol a 20-30 g/día en varones y
10-20 g/día en mujeres. Supone una reducción de 2-4 mmHg.
4. Estimular el ejercicio aeróbico regular; es aconsejable, por lo me-
nos, 30-45 min al día, 3-4 veces por semana. Reduce 4-9 mmHg.
5. Reducir la ingesta de sal a 4-6 g/día. Reduce 4-6 mmHg.
6. Aumentar el consumo de frutas y verduras. Reducir el consu-
mo de grasas poliinsaturadas. Reduce 8-14 mmHg.
Tratamiento farmacológico
1. La terapia debe iniciarse gradualmente y alcanzar de forma pro-
gresiva la PA deseada, a lo largo de varias semanas. Los resulta-
dos del estudio VALUE resaltan la importancia de un control
precoz de la PA, lo que indica que se debe alcanzar los objeti-
vos recomendados para la PA en un período relativamente
corto (semanas mejor que meses), al menos en los pacientes
hipertensos que tienen además un alto riesgo cardiovascular.
2. Individualizar el tratamiento. Cualquiera de los principales 5
grupos de antihipertensivos (diuréticos, bloqueadores beta,
antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina [IECA] y antagonistas de los receptores de
angiotensina II [ARA-II]) puede usarse como primera línea. La
conclusión de un metaanálisis, que incluye la mayoría de los
estudios realizados y publicados hasta marzo de 2003, indica
que, en la población general hipertensa, la reducción de PA per
se es más importante que el tipo de estrategia que se utilice3.
El JNC 7 recomienda iniciar con un diurético en la mayoría de
los pacientes, y las directrices europeas son más proclives a
individualizar. En cualquier caso el diurético debe considerarse
en todo paciente que reciba más de un fármaco, salvo con-
traindicación. Ambas reconocen la evidencia de que algunos
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Tabla 5. Indicaciones y contraindicaciones para los principales grupos farmacológicos.
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Grupo farmacológico Indicaciones Contraindicaciones
• Ancianos. HTA sistólica aislada • Obligatorias: gota
Diuréticos tiazídicos • Insuficiencia cardíaca congestiva • Posibles: gestación
• Afroamericanos
Diuréticos de asa • Insuficiencia renal
• Insuficiencia cardíaca congestiva
Diuréticos • Insuficiencia cardíaca congestiva • Insuficiencia renal
antialdosterónicos • Postinfarto de miocardio • Hiperpotasemia
Bloqueador beta • Angina. Postinfarto de miocardio • Asma. EPOC
• Insuficiencia cardíaca congestiva • Bloqueo auriculoventricular (grado 2 o 3)
• Embarazo.Taquiarritmias
Antagonistas del calcio • Ancianos. HTA. Angina • Posibles: taquiarritmias, insuficiencia
dihidropiridínicos • Enfermedad vascular periférica cardíaca congestiva
PROTOCOLOS RIESGO VASCULAR
• Embarazo
Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos • Angina.Taquicardia supraventricular • Bloqueo auriculoventricular (grado 2 o 3)
(verapamilo, diltiazem) • Arteriosclerosis carotidea • Insuficiencia cardíaca congestiva
IECA • Insuficiencia cardíaca congestiva • Embarazo
• Disfunción ventricular izquierda post-IAM • Hiperpotasemia
• Proteinuria • Estenosis bilateral de arterias renales
• Nefropatía diabética tipo 1
ARA II • Nefropatía diabética tipo 2 • Embarazo
• Microalbuminuria diabética • Hiperpotasemia
• Proteinuria • Estenosis bilateral de arterias renales
• Hipertrofia ventricular izquierda.Tos por un IECA
Bloqueadores alfa • Hiperplasia prostática benigna • Obligatorias: hipotensión ortostática
• Hiperlipidemia • Posibles: insuficiencia cardíaca congestiva
HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IECA: enzima de conversión de la angiotensina; IAM: infarto agudo de miocardio; ARA II: antagonistas de los
receptores de angiotensina II.
Tratamiento de la hipertensión arterial
grupos de fármacos específicos pueden presentar diferencias
en alguno de sus efectos o en grupos especiales de pacientes.
Por tanto, debemos valorar si en ese paciente concreto exis-
ten indicaciones o contraindicaciones para utilizar algún grupo
farmacológico (tabla 5).
Recientemente los resultados el ensayo ASCOT-BPLA revelan
que, en pacientes hipertensos con riesgo moderado, iniciar el tra-
tamiento antihipertensivo con amlodipino añadiendo perindopril
según necesidad, en especial cuando se usa con una reducción
eficaz de los lípidos, proporciona una reducción de la incidencia
de todos los tipos de episodios cardiovasculares, reducción de la
mortalidad por todas las causas y riesgo de desarrollar diabetes
cuando se compara con diuréticos y bloqueadores beta4.
3. Para alcanzar la PA recomendada, gran parte de los pacientes
(60-70%) requerirá terapia combinada con más de un fármaco.
Dependiendo de los valores de PA, los factores de riesgo, las
lesiones de los órganos diana y los procesos clínicos concomi-
tantes del paciente, seleccionaremos la estrategia inicial entre
monoterapia en dosis bajas o terapia de combinación, también en
dosis bajas. En los casos de HTA moderada o grave, debemos ini-
ciar tratamiento con combinación de 2 fármacos sinérgicos. Las
combinaciones a dosis fijas permiten administrar 2 fármacos en
un solo comprimido, lo que favorece el cumplimiento por el
paciente y minimiza los efectos secundarios.
Tratamiento en situaciones especiales
Pacientes ancianos
– No hay duda de que el tratamiento de la HTA en el anciano,
tanto sistodiastólica como sistólica aislada, reduce la morbi-
mortalidad. Incluso en pacientes mayores de 80 años se ha
demostrado que reduce la morbilidad.
91
PROTOCOLOS RIESGO VASCULAR
– El inicio del tratamiento debe seguir las mismas directrices
generales que para cualquier adulto, aunque hay que ser más
cuidadosos para que el descenso de PA sea lento y gradual.
– Hay que realizar, además, tomas de PA en bipedestación para
descartar hipotensión ortostática.
Diabetes mellitus
– Las medidas no farmacológicas, en especial la reducción del
peso y la ingesta de sal, son fundamentales con independencia
de la PA que presente el paciente.
– Para alcanzar el objetivo de PA < 130/80 mmHg, la mayoría de
las veces se necesitará terapia combinada.
– La presencia de microalbuminuria (por ser a la vez un marca-
dor precoz de daño renal y un indicador de riesgo cardiovas-
cular aumentado) es indicación de tratamiento, especialmente
con un bloqueador del sistema renina-angiotensina, indepen-
diente de la PA.
– La evidencia disponible indica que para lograr la nefroprotec-
ción es fundamental disminuir la PA y bloquear el sistema reni-
na-angiotensina.
Accidente cerebrovascular concomitante
– El tratamiento antihipertensivo de pacientes que han sufrido
un ictus reduce la incidencia de ictus recurrente, tanto en
hipertensos como en normotensos.
– Esto estaba demostrado con la utilización de regímenes que
incluyen un IECA asociado a un diurético, como nos mostraba el
estudio PROGRESS. Posteriormente, los datos del estudio LIFE
(con losartán) y del estudio ACCESS (con candesartán) indican
que los ARA-II podrían ser beneficiosos en los pacientes con
enfermedades cerebrovasculares. Los datos del estudio MOSES
respaldan esta idea, puesto que muestran que el eprosartán es
92
Tratamiento de la hipertensión arterial
más eficaz que el nitrendipino en la reducción de la morbimor-
talidad cerebrovascular y cardiovascular, en los pacientes con
ictus previo, para un mismo grado de control de la PA.
Enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca
congestiva
– Los antagonistas del calcio y bloqueadores beta son fármacos
antianginosos de eficacia probada.
– Si el paciente ha presentado un infarto de miocardio, debere-
mos utilizar IECA y bloqueadores beta. Estos mismos fármacos
más diuréticos tiazídicos y antialdosterónicos serán de elec-
ción en los hipertensos con insuficiencia cardíaca.
Insuficiencia renal
– Existe una sólida evidencia de que el control de PA en cifras
más bajas (< 125/75) y el bloqueo del sistema renina-angio-
tensina con IECA o ARA-II son los elementos esenciales del
tratamiento para reducir la proteinuria y la progresión de insu-
ficiencia renal en pacientes hipertensos, tanto diabéticos como
los que presentan nefropatía no diabética.
– Esta estrategia deberá contar necesariamente con la asociación
de diuréticos de asa en las fases más avanzadas de la insufi-
ciencia renal y, en muchos casos, con la asociación de antago-
nistas del calcio para conseguir el objetivo de control de PA.
Tratamiento de los factores de riesgo asociados
Tratamiento hipolipemiante
– De acuerdo con la evidencia actual, la guía europea recomien-
da que todos los pacientes menores de 80 años que presenten
cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica, ictus y
93
PROTOCOLOS RIESGO VASCULAR
diabetes tipo 2, ésta última de larga evolución, deben tomar
estatina si su colesterol total es > 135 mg/dl, para reducir este
valor aproximadamente en un 30%.
– Los pacientes sin ECV establecida, no diabéticos, pero cuyo
riesgo cardiovascular estimado para los siguientes 10 años sea
≥ 20%, también deberían ser tratados si su colesterol total es
> 135 mg/dl, con el objetivo de reducirlo en un 30%. Los resul-
tados de la rama hipolipemiante del estudio ASCOT muestran
que, en pacientes hipertensos con riesgo moderado, la reduc-
ción del colesterol con 10 mg de atorvastatina supone una
reducción del 36% de los casos de enfermedad coronaria mor-
tal o infartos coronarios no mortales, en comparación con pla-
cebo. Este efecto parecía producirse de manera rápida, de tal
forma que el consejo de vigilancia de datos recomendó la inte-
rrupción prematura del estudio4.
Tratamiento antiagregante
– En pacientes con historia previa de ECV, es recomendable
prescribir ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas, puesto que
éste ha demostrado ser capaz de reducir el riesgo de ictus e
infartos de miocardio (siempre que el paciente no presente un
alto riesgo de hemorragia).
– En hipertensos mayores de 50 años que presenten un aumen-
to moderado de creatinina sérica o un riesgo cardiovascular
total ≥ 20 %.
Este tratamiento siempre debe ir precedido de un control estric-
to de las cifras de PA para evitar el riesgo de fenómenos hemo-
rrágicos cerebrales.
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Tratamiento de la hipertensión arterial
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