Referencias anatómicas

para la cirugía endoscópica

de senos paranasales
y base de cráneo
Ponencia Oficial de la Sociedad Española
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza
y Cuello 2019

EDITORES:
Isam Alobid, Manuel Bernal-Sprekelsen

CO-EDITORES:
Cristobal Langdon, Joaquim Enseñat
 Ponencia Oficial de la Sociedad
Española de Otorrinolaringología
y Cirugía de Cabeza y Cuello

2019

Referencias anatómicas
para la cirugía endoscópica
de senos paranasales
y base de cráneo
EDITORES
Isam Alobid
Coordinador Unidad de Base de Cráneo
Hospital Clínic. Universidad de Barcelona

Manuel Bernal-Sprekelsen
Catedrático de ORL
Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia

CO-EDITORES
Cristobal Langdon
Especialista del Departamento de ORL. Unidad de Base de Cráneo
Hospital Clínic. Universidad de Barcelona

Joaquím Enseñat
Jefe de Servicio del Departamento de Neurocirugía
Hospital Clínic. Universidad de Barcelona
© [Link] Alobid, Dr. Manuel Bernal-Sprekelsen, SEORL CCC Sociedad Española
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

Edición a cargo de CYAN, Proyectos Editoriales, S.A.

ISBN: 978-84-8198-974-8
IBIC: MJP

Todos los derechos reservados. Bajo las sanciones establecidas en las leyes, queda rigurosamente prohi-
bida, sin autorización por escrito de los titulares del copyright, la reproducción total o parcial de esta
obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático,
así como la distribución de ejemplares mediante el alquiler o préstamo público.

La responsabilidad sobre los contenidos de los textos y su documentación gráfica corresponde a los
autores que firman cada uno de los trabajos integrados en este volumen.
 Índice

Prólogo Alfonso Santamaría Gadea 9

Prólogo Ricardo Carrau 10

1. INTRODUCCIÓN 13

Capitulo 1. Evolución de la cirugía endoscópica de senos paranasales y de base de cráneo 15

Capitulo 2. Colaboración de equipo multidisciplinar 23

Introducción 23
Trabajo en equipo en los servicios de salud 23
Calidad en la atención en salud y trabajo en equipo 24
Elementos críticos para el desarrollo del trabajo en equipo 24
El paciente como eje central de la atención en salud 25
Trabajo en equipo y cirugía de la base de cráneo 25
Conclusión 27
Referencias 27

2. ANATOMÍA NASAL Y SENOS PARANASALES 29

Capitulo 3. Anatomía de los senos etmoidales 31

Introducción 31
Neumatizaciones especiales 41
Bibliografía 43

Capitulo 4. Seno esfenoidal 45

Introducción 45
Anatomía del seno esfenoidal 45
Evaluación preoperatoria 48
Indicaciones 50
Técnica quirúrgica 50
Recomendaciones 52
Conclusión 52
Referencias 52

Capitulo 5. Seno frontal 53

Introducción 53
Anatomia básica del hueso y seno frontal 53
El receso frontal 55
Tipos de sinusectomía frontal 55
Referencias anatómicas para la cirugía del seno frontal 58
Apófisis unciforme y celdas frontales 59
El primer filamento olfatorio: localizando la cribosa 59
El ostium del seno maxilar 60
La arteria etmoidal anterior 60
 La celda supraorbitaria 61
El agger nasi 61
La fovea etmoidalis 61
La pared posterior 62
Escotaduras y glabela 62
Conclusión 62
Agradecimiento 62
Bibliografía 62

Capitulo 6. Vascularización nasal, septum y senos paranasales 65

Introducción 65
Ramas de la arteria maxilar (arteria maxillaris) 65
Ramas de la arteria facial (arteria facialis) 70
Ramas de la arteria oftálmica (arteria ophthalmica) 70
Sistema venoso 72
Bibliografía 72

Capitulo 7. Sistema lacrimal 75

Introducción 75
Anatomía del sistema lagrimal 75
Vascularización del sistema excretor 75
Inervación del sistema excretor 76
Embriología 76
Osteología 76
Anatomía endoscópica 77
Drenado lagrimal 77
Evaluacion del paciente 78
Obstrucción del saco y ducto nasolagrimal 80
Dacriocistitis 80
Dacriocistoirrinostomía endoscópica 81
Complicaciones 85
Referencias 85

3. FOSA PTERIGOPALATINA E INFRATEMPORAL 87

Capitulo 8. Abordaje a la fosa pterigopalatina 89

Introducción 89
Anatomía 89
Patologías 89
Abordaje a la fpp 90
Abordajes transpterigoideos 93
Reconstrucción 94
Estudios preoperatorios 95
Bibliografía 95
 Capitulo 9. Abordaje a la fosa infratemporal 97
Introducción 97
Consideraciones anatómicas 97
Abordajes a la fosa infratemporal 97
Abordaje endoscópico endonasal expandido 97
Indicaciones 98
Limitaciones 98
Técnica quirúrgica 98
Complicaciones y secuelas postquirúrgicas 101
Bibliografía 101

4. FOSA CRANEAL ANTERIOR 105

Capitulo 10. Abordaje transcribiforme 107

Introducción 107
Indicaciones 107
Pasos quirúrgicos 107
Caso clínico 110
Complicaciones 111
Tips and tricks 112
Bibliografía 113

Capitulo 11. Abordaje transtuberculum/transplanum 115

Introducción 115
Técnica quirúrgica 116
Agradecimientos 120
Bibliografía 120

Capitulo 12. Abordaje supraselar 123

Abordaje endoscópico transplanum transtuberculum 123
Paso intradural 125
Bibliografía 127
Resumen 129
Indicaciones 129
Cosideraciones anatómicas generales 129

Capitulo 13. Abordaje de la silla turca 129

Procedimiento quirúrgico 131
Conclusión 134
Lecturas recomendadas 135

Capitulo 14. Abordajes trans-orbitarios. Abordaje asistido con endoscopía

por párpado superior 137
Introducción 137
 Conclusión 141
Bibliografía 141

5. FOSA CRANEAL MEDIA Y POSTERIOR 143

Capitulo 15. Abordaje del seno cavernoso 145

Introducción 145
Anatomía 145
Técnica quirúrgica 150
Bibliografía 156

Capitulo 16. Abordaje al cavum de meckel 159

Introducción 159
Abordaje endonasal expandido suprapetroso al cavum de meckel 159
Discusión 162
Conclusión 163
Bibliografía 163

Capitulo 17. Abordaje a la arteria carótida interna 165

Introducción 165
Anatómia 165
Referencias 173

Capitulo 18. Abordaje endoscópico endonasal-transclival 175

Introducción 175
Indicaciones 175
Procedimiento quirúgico 175
Casos clínicos 179
Complicaciones 179
Consejos y trucos 180
Referencias 181

Capitulo 19. Abordaje a la unión craneo-cervical 183

Introducción 183
Abordajes a la unión cráneo-cervical 183
Bases anatomicas del abordaje endonasal endoscopico 184
Planificación quirúrgica 186
Inestabilidad occipito-cervical 189
Bibliografía 189

Capitulo 20. Nasofaringectomia 193

Introducción 193
Anatomía clásica de la rinofaringe 193
Abordaje endoscópico de la nasofaringe y referencias anatómicas 195
 Limitaciones del abordaje endoscópico y recomendaciones 197
Discusión 197
Conclusiones 198
Bibliografía 198

6. RECONSTRUCCIÓN DE BASE DE CRÁNEO 201

Capitulo 21. Colgajo nasoseptal 203

Introducción 203
Técnica quirúrgica 204
Resultados 207
Discusión 208
Conclusión 209
Bibliografía 210

Capitulo 22. Colgajo de cornete medio 213

Introducción 213
Anatomía 213
Indicaciones 213
Contraindicaciones y dificultades 213
Técnica quirúrgica 213
Caso clínico 215
Conclusión 215
Bibliografía 216

Capitulo 23. Reconstrucción de base de cráneo 217

Introducción 217
Anatomía 217
Indicaciones 218
Contraindicaciones 219
Cirugía paso a paso 219
Consejos y trucos 220
Discusión 221
Conclusión 221
Bibliografía 221

Capitulo 24. Colgajo pericraneal 223

Introducción 223
Anatomía 223
Indicaciones quirúrgicas 224
Técnica quirúrgica 225
Tips & tricks 226
Conclusión 226
Bibliografía 226
 Capitulo 25. Colgajo fascia temporoparietal 229
Introducción 229
Historia 229
Bases anatómicas del colgajo tpf 229
Técnica de elevación del colgajo 231
Conclusiones 233
Referencias 234

7. ANATOMÍA RADIOLÓGICA 235

Capitulo 26. Anatomía radiológica nasal y senos paranasales 237

Introducción 237
Cavidades nasales y septo nasal 237
Complejo lamelar 238
Senos etmoidales 238
Senos maxilares 241
Senos frontales 241
Senos esfenoidales 242
Variantes anatómicas relevantes 242
Conclusión 247
Bibliografía 247

Capitulo 27. Anatomía radiológica y patología de la base de cráneo 249

Introducción 249
Anatomía 249
Protocolo de imagen 251
Patología de base de cráneo 252
Lesiones congénitas 253
Mucocele 254
Infecciones 254
Neoplasias benignas 254
Neoplasias malignas (tabla VII) 256
Conclusiones 258
Referencias 259

ÍNDICE DE AUTORES 261

 Prólogo
Alfonso Santamaría Gadea

El área de la rinología ha sufrido un cambio sustancial desde la expansión de la cirugía

endoscópica nasosinusal (CENS). La CENS permitió el tratamiento de patologías hasta
entonces inalcanzables, o que requerían extensos y agresivos abordajes para su resolu-
ción.

Las nuevas generaciones “nacimos” con los neuronavegadores ya implantados, apren-

dimos anatomía endoscópica con imágenes HD y operamos con multitud de pinzas con
distintas angulaciones y posibilidades. Sin embargo, tenemos un largo camino de apren-
dizaje por delante pero también un precioso campo por expandir y desarrollar. Por ello,
es un privilegio contar con la confianza depositada por la Sociedad Española de ORL-
CCC en esta ponencia. En ella, los autores de cada capítulo nos detallan las referencias
anatómicas y los tips and tricks más importantes de los distintos abordajes de la cirugía
endoscópica de los senos paranasales y la base de cráneo.

Es un honor como pupilo de los directores de este trabajo ser el encargado de escribir
el prólogo de esta excelente ponencia, que trata sobre un tema que ha avanzado tanto y
sigue evolucionando como la cirugía endoscópica de senos paranasales y base de cráneo.
Los directores, Isam Alobid y Manuel Bernal-Sprekelsen han plasmado en ella su amor
por esta subespecialidad y el carácter crítico y científico que tanto les caracteriza. En
todo momento, transmiten ese espíritu apasionado que, junto con su gran capacidad de
trabajo, estoy seguro de que lograrán que esta ponencia sea una autentica contribución
y un punto de referencia para todos aquellos interesados en este área.

No podría terminar sin mencionar al doctor Joaquim Enseñat, neurocirujano con espí-
ritu innovador, que tanto ha contribuido a ampliar los horizontes de este campo, y al
doctor Cristóbal Langdon por ese ánimo de superación infatigable que ha logrado hacer
de la cirugía endoscópica un arte.

Gracias profesores,

Alfonso Santamaría Gadea

Prólogo
Dr. Ricardo Carrau

Me han honrado con la tarea de escribir el prólogo para el compendio Ponencia oficial
de la SEORL 2019: referencias anatómicas para la cirugía endoscópica de senos
paranasales y base de cráneo. Me tomaré la libertad de usar algunos axiomas que
resaltarán la importancia de esta obra, editada por los Dres. Isam Alobid, Manuel Bernal-
Sprekelsen, Cristobal Langdon y Joaquim Enseñat.

Axioma 1, “La anatomía es la base de la cirugía”

Existen fuerzas sociales y económicas que empujan a todas las especialidades quirúr-
gicas a simplificar y acortar nuestro entrenamiento, lo que implica solo enseñar la ana-
tomía relevante para cierto abordaje, creo que esto deja a la próxima generación de
cirujanos en una gran desventaja para innovar o adaptar nuevas técnicas.

La endoscopia es el estándar actual, sin embargo, este será reemplazado por tecnologías
rápidamente emergentes que incluyen la endoscopia virtual, robótica, inteligencia arti-
ficial y dispositivos implantables. La anatomía, sin embargo, persistirá como la base de
todos éstos avances.

Además, uno debe reconocer el papel de la endoscopia en catapultar la innovación de

otras cirugías de mínima invasión, y la reintroducción y adopción de técnicas antiguas
pero inactivas. Esto se ha sumado al arsenal de los rinólogos y cirujanos de base de cráneo;
sin embargo, ello también conlleva ventajas y dificultades similares a las de la endoscopia,
algunos de los cuales serán brevemente resumidos en los parágrafos a continuación.

Axioma 2, “El dominio de la anatomía confiere el equivalente a la visión de rayos X”

Los cirujanos deben dominar tanto la anatomía pertinente a su abordaje elegido como la
anatomía alrededor a su corredor. Esto permite al cirujano anticipar y proteger las es-
tructuras anatómicas, controlando mejor el campo quirúrgico y evitando contratiempos
en cirugía.

Axioma 3, “La anatomía no cambia, pero la percepción propia de la anatomía se

altera con los cambios en la perspectiva, la iluminación o cualquier otra cualidad
óptica”

Actualmente, damos por sentado el uso de la endoscopia, ya que la cirugía endoscópica

endonasal ha sido parte de la ORL convencional durante más de 30 años. Sin embargo,
uno debe reconocer que su entrada en el arsenal del ORL encontró una resistencia
significativa. En gran parte esto fue el resultado de la resistencia al cambio, que parece
ser una cualidad inherente al ser humano independientemente de la cultura, la etnia o
el género. Otro factor importante fue la noción equivocada de lo que debía establecerse
en la elección de un abordaje en particular. El proceso predeterminado para tomar las
decisiones en aquel momento era utilizar un abordaje particular para cualquier lesión,
independiente de la región de la nariz, los senos paranasales y la base de cráneo me-
diana. Aunque grandes cirujanos remediaron los que hoy se considerarían «abordajes
defectuosos», no pudieron eliminar las deficiencias en la eficiencia, la seguridad o la
pobre transferencia de habilidades o conocimientos. Uno no debe interpretar esto como
un error cognitivo de generaciones anteriores de cirujanos, ya que sus elecciones (mis
elecciones) respondieron a la falta de herramientas que permitieran el uso de mejores
corredores.

La endoscopia proporcionó una nueva herramienta de visualización que permitió una

mejor discriminación de la anatomía normal y anormal. Sin embargo, esto requería ad-
quirir nuevas habilidades a través de una empinada curva de aprendizaje. Aunque, la
adquisición y el perfeccionamiento de las habilidades quirúrgicas nunca terminan, uno
puede adquirir experiencia significativa en una cantidad de tiempo razonable a través
del entrenamiento práctico y la tutoría. A pesar de la incesante evolución, actualmente
contamos con suficientes herramientas y técnicas abiertas, microscópicas y endoscópi-
cas para abordar la base del cráneo en 360°, lo que nos permite elegir el abordaje que
brinde la mejor exposición de la lesión y que se asocie con el menor grado de riesgo y
morbilidad. Esto continuará evolucionando y mejorando.

Axioma 4, “Tus ojos no verán lo que tu cerebro no sabe”

Quizás el proceso de aprendizaje más difícil y prolongado tenga que ver con el reentre-
namiento del cerebro para identificar la anatomía normal y anormal desde una nueva
perspectiva; y, por tanto, desarrollar un mejor reconocimiento de patrones. Contraria-
mente a la creencia popular, esto no es solo el resultado de observar un gran volumen de
imágenes o disecciones. Requiere un análisis decidido y perspicaz, ya que más del 80%
de lo que «vemos» es el resultado del procesamiento central y no la percepción de cierta
imagen por las vías visuales distales.

En resumen, este destacado manuscrito, escrito y editado por expertos en el campo,

ofrece la oportunidad de cumplir con los requisitos ilustrados por los aforismos men-
cionados que, aunque simplistas, ilustran la esencia de la interacción entre la cirugía y
la anatomía. Además, este manuscrito proporciona una discusión completa, pragmática
y actual de las interrelaciones de la anatomía normal y anormal, ilustrado tanto por la
endoscopia como por la imagen radiográfica. Servirá como una valiosa referencia para
todos los especialistas que se ocupan de la cavidad nasal, los senos paranasales y la base
del cráneo medial. Felicito a todos los involucrados en la producción de esta brillante
compilación de conocimiento.

Dr. Ricardo Carrau

// 01
Introducción

❚❚ Capítulo 1. Evolución de la cirugía endoscópica de senos paranasales

y de base de cráneo
❚❚ Capítulo 2. Colaboración de equipo multidisciplinar
 // CAPÍTULO 1
Evolución de la cirugía endoscópica
de senos paranasales y de base de cráneo
María-Fernanda Vargas | César Casanova | Irene López | Manuel Bernal Sprekelsen

“Cada paso del procedimiento debe realizarse bajo la Las primeras descripciones de anatomía y patología
supervisión del operador” de los senos paranasales se encuentran el “Corpus
HARVEY CUSHING Hippocraticum”, en el siglo V AC. Estas descripcio-
The Pituitary Body and its Disorders, 1912 nes anatómicas fueron ampliamente perfeccionadas
y detalladas en el renacimiento a través de las disec-
Iniciamos con esta cita de Harvey Cushing para enfa- ciones anatómicas realizadas por Leonardo Da Vinci
tizar la importancia que ha obtenido la cirugía endos- (2), Figura 2.
cópica y su evolución a lo largo de los años en el per-
feccionamiento de los abordajes de la base de cráneo.

Los inicios del estudio de la cavidad nasal y senos

paranasales, así como la rinoscopia y el abordaje
del contenido craneal a través de las fosas nasales
se remonta en el antiguo Egipto (1540-1075 AC),
en donde en las técnicas de momificación el tejido
cerebral era removido a través de las fosas nasales
(1), Figura 1. Figura 2. Imágenes de los dibujos anatómicos del cráneo y base de cráneo rea-
lizados por Leonardo Da Vinci. Imágenes de dominio público. (Public Domain of
Google Images).

A lo largo de la historia se ha demostrado la necesidad

y la insistente búsqueda en mejorar la habilidad del
cirujano para poder trabajar en un espacio profun-
do y oscuro como son las fosas nasales. Los primeros
instrumentos para la visualización y exploración de
la cavidad nasal documentados en libros antiguos son
espéculos tubulares, como el descrito en sánscrito en
el antiguo texto indio titulado “Sushruta Samhita”,
en donde se retrata al cirujano Sushruta Samhita
(600 AC) utilizando un espéculo tubular para la re-
sección de pólipos nasales (3). Espéculos similares
fueron utilizados por Hipócrates (460 – 370 AC) para
cauterizar pacientes con epistaxis. Sin embargo, los
primeros endoscopios no son descritos hasta finales
Figura 1. Imágenes de la cultura egipcia donde muestra la extracción del conte- del siglos XIX y se atribuye a Bozzini la invención del
nido cerebral a través de las fosas nasales con una aguja, como parte del pro- mismo. En 1859, Markusosvsky implementó el espé-
ceso de mumificación. Imágenes de dominio público. (Public Domain of Google culo nasal que conocemos actualmente (4).
Images).

15
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

La limitación de visibilidad y espacio para trabajar

en las fosas nasales y senos paranasales llevó a que
los abordajes quirúrgicos de la zona se realizaran de
manera externa. Con la entrada del siglo XIX la ri-
nología empieza a evolucionar rápidamente a raíz de Tubo rectal

la descripción de nuevas vías de acceso a los senos

paranasales. En 1965, Molinetti, realiza la primera
cirugía de seno maxilar a través de la mejilla, más Visor
adelante, en 1893 Caldwell, un año después Luc, Pieza
de conexion
describen una forma de abordaje del seno maxilar
mediante acceso por la fosa canina, la cual trascien- Vela
de como el “Gold Standard” de la cirugía maxilar
durante años (5, 6). El abordaje del seno etmoi-
dal por vía transnasal fue descrito por Riberi 1838,
posteriormente en 1913, la Universidad de Harvard
publica la primera descripción de una etmoidecto- Figura 3. Lichtleiter o conductor de luz. Esquema basado en la descripción publi-
mía realizada por vía endonasal por Mosher, proce- cada en 1926 por Moore, en The Journal of Laryngology & Otology (10).
dimiento realizado con fotóforo, espéculo y curetas
(7). Debido al alto índice de complicaciones, proba-
blemente secundarias a la pobre visibilidad, escaso De manera lenta y paralela a algunos avances quirúr-
conocimiento de la anatomía, falta de antibióticos, gicos, fue la aparición gradual de la endoscopia naso-
la pobreza en el instrumental quirúrgico y en las sinonasal. En 1901, Hirschmann utilizó el cistoscopio
técnicas anestésicas, este procedimiento se vio des- del alemán Nitze, iluminado por una pequeña bombi-
plazado por el abordaje externo de Lynch descrito lla eléctrica, para examinar el seno maxilar a través
y publicado en 1921, que se mantuvo vigente por de un alveolo dental ampliada (11). También logró
los siguientes casi 40 años (8). Adicionalmente, el visualizar los senos etmoidales después de la resec-
alto índice de complicaciones y mortalidad que dejó ción parcial del cornete medio y al realizar una etmoi-
la experiencia de Mosher llevó a que la cirugía en- dectomía endoscópica en un paciente con sinusitis
doscópica permaneciera en un periodo de oscuridad (12). Nitze es también acreditado entre los primeros
hasta 1980. en obtener fotografías endoscópicas. Poco después,
Reichert realizó una cirugía del seno maxilar usan-
La revolución de la cirugía endonasal y por consi- do un endoscopio de 7 mm a través de una fístula
guiente de la cirugía de base de cráneo se desarrolla oroantral (13). En 1922, Spielberg publicó su trabajo
y progresa en la medida que se optimiza la visualiza- sobre la visualización del seno maxilar realizado con
ción de las cavidades nasales y paranasales. En 1805, un endoscopio a través del meato inferior. En 1925,
Bozzini logra la visualización de una uretra humana Maltz introdujo el “sinuscopio”, un dispositivo simi-
utilizando un dispositivo llamado el “Lichtleiter” o lar al cistoscopio pero de menor calibre y con óptica
“conductor de luz”, que consistía en un espejo cón- mejorada. Dijo que similar a la importancia de los ci-
cavo detrás de una cámara de luz iluminada por una toscopios para los urólogos, el sinuscopio debería ser
vela que proyectaba la luz en un tubo de aluminio una herramienta fundamental para el rinólogo en el
(Figura 3). Se utilizaron tubos de diferentes calibres tratamiento de la patología sinusal(14). Inicialmen-
para explorar diferentes zonas atómicas como el rec- te, estos avances técnicos no fueron ampliamente
to, la uretra, el esófago y la nariz. Aunque la facultad aceptados, se consideraron inviables desde el punto
de Medicina de Viena no reconoció las ventajas que de vista técnico y de poco valor diagnóstico. No fue
representaba este instrumento, tras la muerte de su hasta después de la Segunda Guerra Mundial que la
inventor, esta innovación cobró interés (9). endoscopia nasosinusal comenzó a ganar aceptación.

16
 01
Evolución de la cirugía endoscópica de senos
paranasales y de base de cráneo

La baja calidad de la visibilidad y la pobre iluminación nasosinusal demostraron el restablecimiento de la

conseguida con las bombillas eléctricas, llevo a que correcta función de barrido mucociliar, acuñando el
en 1958 Heerman introdujera el uso del microscopio término de cirugía funcional endoscópica nasosinusal
en la cirugía sinusal, lo que supuso una pausa en el (FESS – Functional endoscopy sinus surgery) (19,
desarrollo de la cirugía endoscópica (15). 20) que, con la participación de Kennedy años más
adelante, se ha ido difundiendo a nivel mundial (21).
En 1954 Hopkins y Kapani publican en la revista Na- Messerklinger fue el primero en reconocer la necesi-
ture los detalles de la transmisión de las imágenes dad y utilidad de tener ópticas anguladas para mejo-
a través de fibras de vidrio flexibles, descubrimiento rar la visualización de todos los meatos nasales, a lo
que más adelante se complementó con la observa- que en respuesta Karl Storz construyó una variedad
ción de que dichas fibras también eran capaces de de ópticas con ángulos de 0, 30, 70, 90 y 120 grados
transmitir la luz. Esta fue la base del proyecto que re- (22).
volucionó la historia de la cirugía endoscópica naso-
sinusal, cuando Hopkins en lugar de dejar aire entre El importante progreso y el desarrollo de nuevas téc-
los lentes, dispuso barras vidrio entre ellas. El siste- nicas radiológicas, así como la mejor calidad de la ima-
ma “rod –Lens” mejoró la calidad de la imagen, el bri- gen obtenida, concretamente de la tomografía axial
llo, permitió la visualización de campos más amplios computarizada (1972) y resonancia nuclear magnéti-
y permitió la fabricación de lentes de menor diámetro ca (1977), dieron un valor agregado al desarrollo de la
(16) (Figura 4). Ésta idea fue acogida por Karl Storz cirugía endoscópica, facilitando la visualización de los
en 1965 que incorporó el sistema a una nueva gene- puntos de referencia anatómicos, la extensión de la
ración de endoscopios de fibra flexible con capacidad patología inflamatoria, una correcta evaluación siste-
de transmitir la luz, haciendo así la idea de la posibi- mática preoperatoria y el establecimiento de escalas de
lidad de cirugía endoscópica nasal una realidad (17). estadiaje radiológico de la patología inflamatoria nasosi-
nusal (Lund–Mackay score) (23).

El desarrollo de nuevas tecnologías, como los siste-

mas de navegación y la introducción de instrumental
quirúrgico específico, facilitó al abordaje de nueva
patología a través del abordaje endonasal, así como
una resección más precisa y menos traumática. Del
tratamiento de la patología inflamatoria se pasó a la
resección de tumores benignos, papilomas inverti-
dos, Schwannomas, angiofibromas nasofaríngeos, os-
teomas, logrando cada vez la extirpación de lesiones
con mayor extensión y llegando a abordar espacios
Figura 4. Esquema del sistema óptico tradicional (arriba), comparado con el sis- como fosa infratemporal, el seno cavernoso y el espa-
tema “Rod-Lens” de Hopkins (abajo). cio parafaríngeo (24-30).

El acceso endonasal a la base del cráneo surgió con

En el siglo XX gracias a los aportes de Golding–Wood el objetivo de cierre de fístulas de líquido cefalorra-
en 1963(18), se profundiza en el conocimiento acer- quídeo pequeñas en 1981 por Wigand (31). En 1991,
ca de la fisiología y patología nasal, sinusal y muco- Hosemann, su discípulo, publica la serie más larga
ciliar, llevando al austriaco Messerklinger y su discí- hasta entonces de cierre de fístulas de base de crá-
pulo Heinz Stammberger a desarrollar el concepto neo anterior vía endoscópica (32).
de la cirugía mínimamente invasiva de senos para-
nasales, sus postulados de procedimientos relativa- El abordaje transesfenoidal para acceder a la hipófisis
mente atraumáticos con conservación de la mucosa se remonta a 1886 cuando Sir Victor Horsley plantea

17
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

la descompresión de la hipófisis vía endonasal, de un Con el progreso y el aumento de la experiencia en la

paciente con un adenoma hipofisiario, pero la inter- técnica endoscópica comienza aparición en la litera-
vención no fue exitosa y no llego a publicarse (33). El tura de publicaciones de casos aislados de resección
italiano Giardamo en 1897 describe una técnica qui- de tumores malignos utilizando la vía endoscópica,
rúrgica experimental en cadáveres, donde utilizaba la como de un leimiosarcoma endonasal, un adenocar-
vía transnasal para abordar la glándula pituitaria. Pro- cinoma de bajo grado de seno etmoidal y un “Tumor
puso, además, un abordaje transglabelar que incluía Triton Maligno” (TTM o Schwannoma maligno con
la resección de la nariz y el seno frontal, seguido de la diferenciación rabdomioblástica) (43-45).
exéresis del hueso etmoidal permitiendo un abordaje
extenso al seno esfenoidal y a la silla turca (34). En En 2010, la revista Rhinology publica el artículo “Eu-
1907, Schloffer, realiza la resección de un adenoma ropean position paper on endoscopic management
hipofisiario a través de un abordaje transesfenoidal of tumors of the nose, paranasal sinuses and skull
que incluía una rinotomía lateral con movilización de base” (46), en el que se expone la dificultad para la
la nariz pero debido a las dificultades técnicas que realización de estudios clínicos randomizados para la in-
presentaba, la rinolicuorrea y la pérdida visual que ex- vestigación de la resección endoscópica de la patología
perimentó el paciente, fue descartada temporalmente maligna nasosinusal, no solo por la baja incidencia de es-
(35). tas entidades sino por las implicaciones éticas que estos
estudios puedan tener. Sin embargo, al tener evidencia
En 1960 Hardy y Mohr realizaron este procedimien- clínica de que la técnica endoscópica permite reseccio-
to con el uso de un microscopio, publicando ningún nes amplias con menor morbilidad, el documento pre-
caso de mortalidad o complicaciones mayores tras senta una actualización y revisión basada en la eviden-
los 50 primeros casos (36). Ésta técnica se popula- cia del diagnóstico y tratamiento endoscópico de estas
rizó en la comunidad de neurocirugía, reconocidos patologías, proponiendo algoritmos de tratamiento para
cirujanos de la época como Laws, Wilson, Oldfield la enfermedad, orientación para la valoración de los re-
y Frank entre otros, realizaron más 6000 interven- sultados y propone la recolección prospectiva de datos.
ciones con abordaje exclusivamente endonasal, y
fundaron la aún vigente “Sociedad Internacional Los abordajes transnasales logran evitar craniotomías y
de Cirujanos de Hipófisis”, convocada por prime- reducen, por tanto, la morbilidad asociada a la moviliza-
ra vez en Boston en 1983 (37). Con el perfeccio- ción del cerebro. Se han ido esquematizando en un sen-
namiento de los sistemas de cámaras, lentes angu- tido coronal y sagital (Tabla 1 y 2, respectivamente),
ladas, introducción de instrumentos potenciados cada uno con sus propias referencias anatómicas y per-
(microdebridador) sistemas de neuronavegación, se mitiendo el acceso por vía endonasal de las estructuras
gana progresivamente más aceptación para el uso nobles respetando las leyes no escritas de: 1) no cruzar
de la endoscopia y el abordaje endonasal. En el años pares craneales y 2) no cruzar la carótida interna.
1963, se reconoce a Guiot como el primer neuro-
cirujano en utilizar la endoscopia para un abordaje Tabla 1. Abordajes endonasales en el plano coronal
transesfenoidal (38); pero no es hasta 1992 cuando
Jankowski y cols., describen una serie de 3 casos de Plano Coronal Anterior
abordaje sellar mediante acceso endonasal y con en- Supraorbital
doscopia como única fuente de visualización (39). Transorbital
Carrau y Jho, del grupo de la Universidad de Pitts-
Plano Coronal Medio
burgh, son reconocidos como los pioneros en el tra-
tamiento puramente endoscópico de los adenomas Abordaje petroclival
pituitarios (40), así como Cappabianca y de Divitiis, Inferior al seno cavernoso /espacio cuadrangular
en Nápoles, realizan grandes aportaciones en el refi- Superior al seno cavernoso
namiento de la técnica, análisis crítico y aportación Abordaje infratemporal
científica (41, 42).

18
 01
Evolución de la cirugía endoscópica de senos
paranasales y de base de cráneo

Tabla 1. Abordajes endonasales en el plano coronal (cont.)

descrito en 2006 por Hadad y cols., el cual preserva
Plano Coronal Posterior satisfactoriamente la olfacción, con bajo índice de fís-
tulas persistente y cuyo arco de rotación le hace muy
Infrapetroso
versátil para cubrir grandes defectos de fosa anterior
Transcondilar y fosa media(48).
Transhipogloso
Espacio parafaríngeo medial ( foramen yugular) Otros colgajos intranasales descritos puede resumir-
Lateral se en la tabla 3.

Tabla 3. Colgajos Nasales

Tabla 2. Abordajes endonasales en el plano Sagital
Transfrontal Tipo de Colgajo Indicaciones

Trancribiforme Colgajo pediculado turbinal Defectos Sellares, supraselares

inferior y medio clival
Transtuberculum / transplanun Colgajo pediculado turbinal Planum esfenoidal, lámina
Transelar medio cribiforme, selar o clival
(defectos pequeños)
Transclival
Colgajo bipediculado septal Lámina posterior del frontal,
• Tercio superior porción anterior cribiforme
Colgajo de Fascia temporal Grandes defectos base de
–– Transelar (Infradural)
transpterigoideo cráneo anterior (combinado
–– Subselar (extradural) con colgajo de Hadad)

• Tercio Medio
• Panclival El camino y evolución de la cirugía endoscópica naso-
Trasodontoides y foramen magno / abordaje craniovertebral sinusal y de base de cráneo anterior ha sido de apor-
taciones individuales y colaborativas, de múltiples
especialidades, que se nutren de los últimos avances
Con cada nueva aproximación y en la medida que se y a su vez contribuyen a desarrollar nuevos instru-
realizan abordajes más extensos, aparecen nuevos mentos y nuevas técnicas, permaneciendo siempre el
desafíos, el principal ha sido la necesidad de cerrar mantra: resección tumoral con márgenes negativos,
los amplios defectos en la base del cráneo resultantes preservación de función neurológica, minimizar com-
de aquellas grandes cirugías, logrando el cierre com- plicaciones y mejoría estético–funcional.
pleto de fístulas de líquido cefalorraquídeo y, por con-
siguiente, evitando el desarrollo secundario de infec-
ciones ascendentes. El alto índice de fístulas de LCR
secundario a estos procedimientos ha sido reseñado ❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
y establecido. En 2011, Kassam et al., publican una
revisión de 800 pacientes analizando las complicacio- 1. Ahmed OH, Marcus S, Lebowitz RA, Jacobs JB.
nes de la cirugía endoscópica endonasal de base de Evolution in visualization for sinus and skull base
cráneo (47), en el que se describe que el porcentaje surgery: from headlight to endoscope. Otolaryng
de fístula postoperatoria está directamente relacio- Clin N Am. 2017 Jun 1 and 50(3):505-19.
nado con la extensión de la resección, presentándose
en un 12% de los casos en los niveles I- II y en un 19% 2. Castelnuovo P, Dallan I, Battaglia P, Bignami M.
en los niveles III – IV. En respuesta a esta necesidad, Endoscopic endonasal skull base surgery: past,
surgen técnicas de reconstrucción de la base del crá- present and future. Eur Arch ORL. 2010 May 1
neo, entre las que cabe resaltar el colgajo nasoseptal and 267(5):649-63.

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22
 // CAPÍTULO 2
Colaboración de equipo multidisciplinar
Juan David Bedoya Gutiérrez | Cristóbal Langdon | Joaquim Enseñat
Manuel Bernal Sprekelsen | Isam Alobid

Las ventajas de hacer consciente el trabajo en equipo

❚ ❚ INTRODUCCIÓN en los servicios de salud y estimular las estrategias
y los procesos necesarios para mejorarlo, van más
Un equipo puede definirse como dos o más individuos allá del cuidado del paciente. En general es claro que
que trabajan juntos con objetivos en común, con recur- se logra obtener la mejora general en la atención a
sos compartidos, con competencias específicas y roles través de métodos optimizados y con mejoras en el
especializados (1). Se trata de una red formada por aprovechamiento de los recursos, pero también se
personas y elementos de soporte que se comunican logra la disminución de reprocesos como el cierre de
para coordinar esfuerzos y para potenciar la posibili- brechas administrativas y la disminución en el ries-
dad de adaptarse a los desafíos que se les presentan. go de errores. En general el trabajo interdisciplinar
genera que la visión de los actores externos hacia el
En los últimos años los sistemas de salud han comen- sistema cambie, lo que puede llevar en los servicios
zado a insertar en sus procesos el concepto de trabajo de salud a obtener mayor confianza y satisfacción por
en equipo; aquel recuerdo del médico como un indivi- parte del paciente.
duo aislado que proveía todos los elementos suficien-
tes para su mejoría con solo visitar al enfermo es irreal Particularmente en cirugía existe una tendencia natu-
en el mundo actual. La compleja estructura de los sis- ral a asumir que la atención del paciente es el resul-
temas de atención en salud, la diversidad de recursos tado de la gestión individual del cirujano y, por ende,
tecnológicos y, sobretodo, la constante generación de las complicaciones se presentan por fallas individua-
conocimiento, hacen que en la atención de un pacien- les (8), esto es claro error, el médico que interviene
te se vean involucrados múltiples actores. En estas el paciente representa sólo a un fragmento del co-
condiciones es crítico hacer consciente y efectivo el nocimiento, una parte del sistema, es realmente la
trabajo en equipo, y más aún en los servicios de alta interrelación del grupo de atención la que determina
complejidad como las unidades de base de cráneo (4). la obtención o no del desenlace esperado. Es un reto
entonces para la medicina de hoy generar el ambien-
te propicio que permita desarrollar y mejorar de for-
ma continua las capacidades de trabajo en equipo en
❚ ❚ TRABAJO EN EQUIPO los ambientes asistenciales.
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
Los equipos de atención en salud habitualmente cuen-
La atención en salud es un proceso intrínsecamente tan con alto entrenamiento en habilidades técnicas,
interdisciplinar, tan solo el proceso de asistencia sa- las cuales son esperadas por la formación académica
nitaria requiere que médicos, enfermeras y profesio- de sus integrantes, pero frecuente es deficitaria la
nales de distintas áreas de la salud trabajen en equi- formación en habilidades no técnicas, las cuales sue-
po (8), pero además, en la estructura organizacional len hacerse particularmente manifiestas en situacio-
de los servicios de salud intervienen de una u otra nes de crisis. Dicho entrenamiento puede obtenerse
manera personas de diversas áreas, como la admi- a través de la simulación de escenarios de crisis don-
nistración, las finanzas, el mercadeo, la ingeniería, la de se pongan a prueba diversos elementos del equi-
arquitectura, entre muchas otras y todos ellos inte- po: relaciones interpersonales, interacción con las
ractúan además con elementos “no humanos” como máquinas y el entorno, la resolución de conflictos, la
equipos biomédicos, redes informáticas, sistemas de participación para la toma de decisiones, entre otros
transporte, etc. (11).

23
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

miden el clima de seguridad en la atención en sa-

❚ ❚ CALIDAD EN LA ATENCIÓN lud incluyen a el trabajo en equipo como un aspec-
EN SALUD Y TRABAJO EN EQUIPO to importante (1). Las organizaciones de alta con-
fiabilidad son reconocidas por tener tasas de fallas
La adopción de estrategias seguras desde otras indus- extremadamente bajas (8), en general entienden el
trias ha logrado impactar positivamente la atención error como un elemento ubicuo, susceptible de ser
en salud. Muestra de ello es la implementación de analizado y, por tanto, se percibe como un elemento
listas de chequeo, las cuales previenen una de cada de aprendizaje. De esta manera se crea un ambien-
dos muertes por cada 30 días de cirugía (2). Análisis te que favorece la interacción de los elementos del
retrospectivos de informes de incidentes y eventos ad- grupo, sin culpar y sin temer por ser incriminado,
versos o reclamaciones por mala praxis han mostrado es el grupo, y no el individuo, quien debe responder
cómo la comunicación y los temas de trabajo en equi- por el resultado.
po se encuentran en el 22 a 32% de los casos, consti-
tuyéndose en algunos de los factores más frecuentes
en la aparición de desenlaces no esperados (1). En
cirugía se ha demostrado cómo los errores quirúrgicos ❚ ❚ ELEMENTOS CRÍTICOS PARA
aumentaron significativamente con el aumento de las EL DESARROLLO DEL TRABAJO
interrupciones, y de nuevo el trabajo en equipo y los EN EQUIPO
problemas de comunicación fueron los factores pre-
dictivos más fuertes en la aparición del error (1). El
conocimiento que tenemos demuestra cómo de forma Estructura de equipo
frecuente la aparición de incidentes o eventos adver-
sos se relacionan con el trabajo en equipo defectuoso. La organización estructural es esencial para el éxito
de un equipo multidisciplinario, se hace necesaria
El quirófano puede ser considerado un ambiente polí- para articular las diferentes disciplinas y mejorar la
tico, social y cultural complejo con jerarquías y ritua- interrelación entre las personas y entre éstas y el
les en ocasiones difíciles de comprender y, por ende, entorno. El liderazgo es la capacidad de generar el em-
es un lugar donde los conflictos pueden aparecer con poderamiento de cada una de las partes del sistema,
facilidad (4). Existe evidencia de que la mejora del y no el simple desarrollo de un orden jerárquico ab-
trabajo en equipo se asocia con una reducción de la soluto reducido a la ejecución de órdenes (8). De la
mortalidad quirúrgica de manera directamente pro- misma forma como sucede con el director de una or-
porcional al entrenamiento recibido (3). La formación questa, identificar a un líder en el equipo es esencial
del trabajo en equipo y el entrenamiento continuo en para obtener el resultado esperado. En un estudio
esta área, así como las listas de chequeo para iniciar cualitativo sobre los aspectos relacionados con el
sesiones de quirófano constituyen herramientas ge- trabajo en equipo en el quirófano, se encontró que
neradoras de calidad en la atención y son elemen- la coordinación y el liderazgo son los elementos más
tos integradores que mejoran el trabajo en equipo en destacados para garantizar la seguridad del pacien-
salud10 Más que una lista de verificación lo que se te y el bienestar del personal (1). En los grupos de
busca es desarrollar habilidades para apoyar el traba- base de cráneo dicho liderazgo puede ser ejercido
jo en equipo. Los médicos y todos los demás miem- por un cirujano, por su carácter transversal en la
bros en quirófano tenemos la obligación de mejorar atención del paciente, estando usualmente presente
la seguridad y reducir la mortalidad quirúrgica; los en el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. El
pacientes no merecen nada menos (5). tamaño y la composición restante del equipo deben
ser dictados por la diversidad de profesionales dis-
El desempeño del equipo es crucial para brindar aten- ponibles y necesarios para el cuidado del paciente
ción segura al paciente y por ello los instrumentos que (5).

24
 02
Colaboración de equipo
multidisciplinar

Procesos del equipo del paciente, logrando con esto dirigir las motivacio-
nes individuales hacia el fin común (8). Es fundamen-
La estructura de equipo multidisciplinar demanda tal que múltiples disciplinas trabajen juntas para unir
para su funcionamiento eficiente la automatización habilidades, experiencia y conocimiento, y en última
de procesos como la programación y ejecución de instancia, obtener el mejor desenlace posible. El em-
las actividades y la forma como estas se desarrollan. poderamiento del concepto y la consciencia colectiva
Tener reuniones regulares permite a los miembros de trabajo en equipo en búsqueda de un objetivo es
actualizar el equipo sobre el logro de los objetivos y esencial para el desempeño efectivo del equipo.
la proyección de otros nuevos, además de aclarar los
roles y responsabilidades (5). De la misma forma, la Podemos definir los resultados que obtenemos con los
retroalimentación efectiva y constructiva a través de pacientes de diferentes maneras, se pueden analizar
la comparación con datos históricos permite al grupo en términos de supervivencia y grado de recupera-
evaluar sus desenlaces y desarrollar nuevas herra- ción, según indicadores de calidad de vida, estancia
mientas para optimizar el mejoramiento de los mis- hospitalaria, etc. La planificación adecuada y la coor-
mos. dinación de la atención del paciente como eje central
hacen que este proceso complejo se traduzca en una
prestación más eficiente para el sistema (7). En estas
Coordinación Logística e Intercambio de condiciones se pueden generar entornos que permitan
Recursos en el Trabajo Multidisciplinar desarrollar el trabajo integral efectivo, por ejemplo, fa-
voreciendo citas conjuntas, las cuales además eviden-
La coordinación es un factor esencial para el desarro- cian el trabajo enlazado entre servicios. Es evidente
llo del trabajo en equipo ya que al interior de los gru- que, al interior del sistema, el trabajo en equipo mejo-
pos se presentan habitualmente diferentes miembros ra las relaciones profesionales entre los servicios, pero
donde cada uno realiza, de forma rutinaria, múltiples además las personales entre sus integrantes (4).
tareas interdependientes simultáneamente y de for-
ma frecuente con recursos y espacios compartidos
(1). Para una coordinación efectiva se requiere un
conocimiento íntimo de los roles y procedimientos ❚ ❚ TRABAJO EN EQUIPO Y CIRUGÍA
individuales, de forma que los equipos realicen sus DE LA BASE DE CRÁNEO
procesos por medio de elementos que vayan más allá
de la comunicación verbal, el mismo entorno de tra- Las opciones de tratamiento de las condiciones com-
bajo debe favorecer la ejecución de los roles indivi- plejas de la base del cráneo han cambiado dramáti-
duales y las actividades compartidas. La planeación camente en los últimos años, se ha obtenido un cre-
del trabajo en equipo juega un papel importante en cimiento acelerado de información que ha exigido
este aspecto, ya que permite comprender las necesi- la Integración de técnicas quirúrgicas innovadoras
dades de los recursos y su adecuada adjudicación y y la consolidación en el tiempo ha logrado reducir
utilización. Los recursos deben potenciar el trabajo, la morbilidad y la mortalidad quirúrgica, preservar la
no hacer que los elementos del sistema riñan (8). función y mantener al máximo la apariencia estética.
Está claro que para el grupo quirúrgico la experiencia
asistencial mejora en la medida que se avanza también
en tener una visualización aumentada de las estruc-
❚ ❚ EL PACIENTE COMO EJE CENTRAL turas anatómicas intervenida a través de una mejor
DE LA ATENCIÓN EN SALUD iluminación y una visión angulada que permiten un
mejor control de situaciones críticas que no se lograba
No se puede concebir un equipo sin un objetivo, la con los métodos anteriores, en términos prácticos la
motivación centrada en el paciente articula el talento cirugía endoscópica de la base del cráneo busca usar el
en salud en torno a un desenlace común: el bienestar corredor más directo y menos destructivo (5).

25
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Pero esto también ha llevado a que los retos en los La remisión de los pacientes a los grupos de base de
grupos de base de cráneo hayan cambiado significati- cráneo no depende del ejercicio único de una espe-
vamente, antes se trataba de conocer la factibilidad y cialidad, generalmente están relacionado con el ejer-
seguridad del procedimiento, ahora los abordajes en- cicio de cada uno de quienes lo conforman y de su ac-
doscópicos son considerados el manejo más apropia- tividad profesional (ver Tabla 2). El trabajo en grupo
do para la mayoría de los pacientes con estas enfer- complementa las disciplinas logrando un crecimiento
medades. El desafío actual se trata de cómo integrar intelectual y técnico que no se daría si se realizara de
efectivamente las técnicas al cuidado del paciente, es la manera individual y de forma separada.
tácito que se debe hacer, la pregunta actual es cómo
ejecutarlo de la mejor manera. Comprendemos ahora Tabla 2. Referencia de pacientes a los grupos de base de cráneo. LCR: líquido
que la práctica multidisciplinaria de la cirugía endos- cefalorraquídeo
cópica de la base de cráneo es un reto que va más allá
de un cirujano ofreciendo una nueva técnica quirúr- Especialidad Motivos de Remisión Ejemplos
gica, se trata de tener un grupo que quiere tener el Neurocirugía Intracraneal Meningiomas,
mejor cuidado del paciente. tumores pituitarios
Rinología Sinonasal Fístulas de LCR
El principal componente de cualquier grupo son las complejas, tumores
personas, por tanto, el objetivo fundamental del ma- sinonasales
nejo del recurso humano es el de potenciar las ca- Otología Hueso temporal Hipoacusia
pacidades individuales en el entorno de la estrategia asimétrica
de la organización, se trata de alinear los esfuerzos Oftalmología Orbitarias Hemangioma del
para obtener un resultado. En los grupos de base de ápex orbitario
cráneo la relación entre especialistas va más allá de Cirugía de Tumores en cuello Metástasis
una diada otorrinolaringología-neurocirugía. Se trata cabeza y cuello cervicales
de la integración de diferentes especialidades y espa-
cios, ver Tabla 1.
Revisión multidisciplinaria de casos
Tabla 1. Conformación del grupo de base de cráneo

Área de Cuidado Especialidad Las recomendaciones hechas por un grupo de exper-

tos de múltiples disciplinas tienen más probabilida-
Cirugía Neurocirugía
Rinología
des de ser implementadas que las mismas cuando se
Otología presentan de forma individual (5), pero el consenso
Cirugía de Cabeza y Cuello entre especialidades genera un enfoque diferente al
Oftalmología que se haría con el mismo paciente de forma aisla-
Soporte Anestesiología da por cada especialista, un estudio demostró como
perioperatorio Neurofisiología aproximadamente el 27% de los pacientes con tumo-
Cuidados intensivos res de cabeza y cuello recién diagnosticados tuvie-
Soporte Neurorradiología ron un cambio en el diagnóstico, la estadificación o
diagnóstico Patología el plan de tratamiento cuando fueron evaluados de
Clínica Endocrinología forma multidisciplinaria (6). De la misma manera se
Radioterapia logra una mejor coordinación en tratamientos com-
Oncología plementarios, como la quimioterapia y la radiotera-
Neurología pia, de lo que sucedería si se hiciera de forma indivi-
Psiquiatría
dual y aislada (6).
Soporte Fisioterapia, terapeutas ocupacionales,
terapéutico terapeutas del habla y la deglución,
Los sistemas de atención de salud reconocen hoy en
enfermería, trabajo social
día que las revisiones de casos multidisciplinares y las

26
 02
Colaboración de equipo
multidisciplinar

juntas de tumores son fundamentales para mejorar comunicación efectiva y el liderazgo. Esto conlleva
la seguridad del paciente, la atención y optimizar los no solo a generar un mejor resultado en atención sa-
resultados en términos de la obtención del desenlace nitaria sino también al interior del equipo un incre-
esperado. mento en la percepción de la mejoría en el ambiente
laboral, en la relación profesional entre los servicios
y la personal entre sus integrantes, favoreciendo ade-
Cirugía multidisciplinaria más de forma relevante el incremento de la confianza
del paciente en el sistema de salud.
La cirugía de la base del cráneo es un claro ejem-
plo de cómo la estrecha colaboración entre especia-
lidades quirúrgicas permite generar el refinamiento
de los enfoques convencionales y la concepción de ❚ ❚ REFERENCIAS
nuevos procedimientos en el manejo de condiciones
complejas (5). La intervención quirúrgica es el acto 1. Manser T. Teamwork and patient safety in dyna-
central de la atención en los grupos de base de crá- mic domains of healthcare: a review of the litera-
neo, es el momento donde se evidencia la madurez ture. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53: 143–151.
en la toma de decisiones, donde se ponen a prueba
las interrelaciones, no sólo entre seres humanos, sino 2. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al; Safe Sur-
entre estos y su entorno. gery Saves Lives Study Group. A surgical safety
checklist to reduce morbidity and mortality in a glo-
La comunicación, el respeto, la confianza para emitir bal population. N Engl J Med. 2009;360(5):491-499.
opiniones sin ser juzgado, entre otros, son elementos
clave para la interrelación del grupo en un proceso crí- 3. Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, et al. Association bet-
tico y cambiante como es el quirófano (8). La participa- ween implementation of a medical team training pro-
ción y las motivaciones de cada uno dentro del grupo gram and surgical mortality. JAMA. 2010;304(15):
son siempre valiosas y deben ser conciliadas a la luz del 1693-1700.
objetivo principal. El ejercicio de un equipo multidisci-
plinario debe buscar potenciar las capacidades de cada 4. Indwani, R; Woodard, T; Recinos, P. Building a suc-
uno de los elementos, de tal manera que el resultado cessful endoscopic skull base and pituitary surgery
obtenido sea mayor a la simple suma de sus partes (9). practice. Otolaryngol Clin N Am 49 (2016) 1–8.

5. McLaughlin N, Carrau RL, Kelly DF, Prevedello

DM, Kassam AB. Teamwork in skull base surgery:
❚ ❚ CONCLUSIÓN An avenue for improvement in patient care. Surg
Neurol Int 2013;4:36.
La colaboración consciente y efectiva del equipo mul-
tidisciplinar en la atención de las condiciones que 6. Wheless SA, McKinney KA, Zanation AM. A pros-
afectan la base de cráneo es una exigencia vigente que pective study of the clinical impact of a multidis-
nace de la amplitud del conocimiento actual y de la ciplinary head and neck tumor board. Otolaryn-
complejidad de los sistemas para implementarlo, que gol Head Neck Surg 2010;143:650‑4.
pone en el eje central de atención al paciente como
motivación para la obtención del mejor desenlace es- 7. Pronovost, P; Freischlag, J. Improving Teamwork
perado, por medio del reconocimiento de la integra- to Reduce Surgical Mortality. JAMA 20 (2010)
ción de roles individuales articulados a través de la Vol 304, No. 15.

27
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

8. Roberson D, Kirsh E. Systems Science A Primer 10. Error M, Ashby S, Orlandi R, Alt J. Single-Blinded
on High Reliability. Otolaryngol Clin N Am 2019, Prospective Implementation of a Preoperative Ima-
52 (1), p 1-9. ging Checklist for Endoscopic Sinus Surgery. Oto-
laryngol Head Neck Surg. 2018 Jan;158(1):177-180.
9. Waberski A, Espinel A, Reddy S. Anesthesia Safe-
ty in Otolaryngology Otolaryngol Clin N Am 2019 11. Deutsch E, Patterson M. Simulation Saves the Day
(1) p 63-73. (and Patient). Otolaryngol Clin N Am 2019 (1)
p115-121.

28
// 02
Anatomía nasal
y senos paranasales

❚❚ Capítulo 3. Anatomía de los senos etmoidales

❚❚ Capítulo 4. Seno esfenoidal
❚❚ Capítulo 5. Seno frontal
❚❚ Capítulo 6. Vascularización nasal, septum y senos paranasales
❚❚ Capítulo 7. Sistema lacrimal
 // CAPÍTULO 3
Anatomía de los senos etmoidales
Juan Carlos Villatoro Sologaistoa | Juan Manuel Ademà Alcover | Juan Ramón Gras Cabrerizo
Humbert Massegur Solench

❚ ❚ INTRODUCCIÓN

Para entender la anatomía de los senos etmoidales

durante los abordajes quirúrgicos es conveniente la
comprensión de la anatomía del hueso etmoides en su
totalidad y sus relaciones. Este hueso está situado en
una posición central y anterior en la base de cráneo
(Figura 1) por lo que se considera una pieza clave para
las vías de acceso al resto de los senos paranasales,
convirtiéndose entonces en la piedra angular de la Figura 2. a. Hueso etmoides. b. Imagen coronal en TC. Se identifican sus láminas
horizontal (verde) y vertical (azul), y las masas laterales (rojo).
anatomía quirúrgica de la base de cráneo anterior.

La lámina vertical está divida en dos porciones, una

superior llamada crista galli, situada en una posición
intracraneal, y articulada en su base anterior con el
hueso frontal, tiene forma triangular, con vértice su-
perior en el que se inserta la hoz cerebral; la porción
inferior, forma parte del septo nasal y se denomina
lámina perpendicular del etmoides (1, 2) (Figura 3).

Figura 1. Posicionamiento del hueso etmoides. En blanco el hueso etmoides, en

amarillo el esfenoides y en azul el frontal. Figura 3. Lámina vertical del etmoides. a. Vista sagital. B. vista coronal. En azul la
crista galli y en verde la lámina perpendicular del etmoides.

El etmoides es un hueso irregular, asimétrico, com-

puesto por cuatro estructuras, que son, una lámina Más relevante es la lámina horizontal, principalmente
vertical atravesada por otra lámina horizontal que la por ser el límite superior de las fosas nasales y al-
divide en dos, y dos componentes llamados masas la- bergar los bulbos olfatorios permitiendo la salida de
terales que se unen a los extremos de la lámina hori- los filetes olfatorios a través de múltiples y peque-
zontal (1, 2) (Figura 2). ños orificios, por lo que se le denomina lámina cribosa

31
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

(Figura 4). En la figura 4 se puede apreciar la conca- La lámina cribosa posee una lámina lateral con dis-
vidad de esta región para recibir los bulbos olfatorios, posición vertical y en dirección superior para su arti-
denominándose fosa olfatoria (1-3). La lámina cribo- culación con el hueso frontal, y otra lámina horizon-
sa constituye la zona más fina que separa la cavidad tal en situación más inferior. Esta configuración es
craneal de las fosas nasales. Su forma es cuadrangu- muy importante porque deja en una situación más o
lar y alargada de adelante hacia atrás, articulándose menos inferior el techo de la fosa nasal, y también
lateralmente con el techo del etmoides (porción hori- una porción medial del techo del etmoides más o
zontal del hueso frontal) (1, 2) (Figura 5). menos amplia que constituye una zona frágil duran-
te la cirugía endoscópica en el abordaje de los senos
etmoidales (Figura 6a). Las variantes en la altura
de los surcos olfatorios, que pueden ser asimétricos
para cada lado (5) (Figura 6b), han sido clasificadas
por Keros en 3 tipos; tipo I con profundidad d 1 a
3mm, tipo II con profundidad de 4 a 7mm y tipo 3
entre 8 a 16mm (4). Stammberger et al. (4) con-
cluyeron por sus estudios anatómicos que mientras
más estrecha es la fosa olfatoria, ésta adquiere más
profundidad, y de esta forma aumenta el riesgo qui-
rúrgico según el tipo de Keros. Por otro lado, Gera
et al (6) clasificaron el ángulo formado por la lámina
lateral de la lámina cribosa y el plano horizontal que
pasa a través de su lámina horizontal, y basándose
en el riesgo teórico de lesiones iatrogénicas de la lá-
mina cribosa describiendo 3 clases: I (>80 grados),
Figura 4. Vista de la cara superior del etmoides. Se aprecian los orificios de la II (45 a 80 grados) y III (<45 grados). En relación
lámina cribosa (en verde la mitad derecha). a, anterior; p, posterior. a este riesgo de entrada a la cavidad craneal, Preti
et al. (7) concluyeron recientemente en un estudio
retrospectivo sobre la utilidad de la clasificación pu-
blicada por Gera et al. (6), que este nuevo sistema
tiene una buena sensibilidad y especificidad para
predecir el daño a la porción lateral de la lámina cri-
bosa durante la cirugía endoscópica nasosinusal, y
añaden que en conjunto con el tipo de Keros pue-
den ser útiles en la valoración preoperatoria.

Figura 6. Pared medial del techo del etmoides. a. K, niveles de medición para los
tipos de Keros; f, componente frontal del techo del etmoides; c, lámina lateral de
la lámina cribosa. b. Asimetría en tipo de Keros contralateral.
Figura 5. Vista de la cara superior de la articulación del hueso etmoides (e) y el
frontal (f). Escotadura etmoidal del hueso frontal (eef).

32
 03
Anatomía de los senos
etmoidales

Las masas laterales del etmoides, que contienen los Su cara anterior presenta semiceldillas (Figura 9) que
senos etmoidales anteriores y posteriores, están com- se completarán con la apófisis frontal del maxilar, el
prendidas entre la cavidad orbitaria por fuera, las fosas hueso unguis por delante, y el frontal por arriba, incluso
nasales por dentro, el hueso frontal por arriba (Figura formando parte del suelo del seno frontal (8).La celda
7), posteriormente el esfenoides, anteriormente el hue- más importante por ser la más constante (93%), incluso
so frontal, la apófisis frontal del hueso maxilar y el un- que la bulla etmoidal, es la celda de Agger nasi (9).
guis, e inferiormente el cornete inferior y la pared me-
dial del maxilar en su porción inferior (1, 2) (Figura 8).

Figura 9. Cara anterior del etmoides. an, celda de agger nasi; au, apófisis unciforme.
Figura 7. Límites del etmoides en vista coronal en TC. f, hueso frontal; p, lámina
papirácea; o, órbita; ci, cornete inferior; fn, límite con fosa nasal. La cara posterior en su porción superior presenta
una o varias semiceldillas que en su articulación con
el esfenoides conforman celdillas etmoidales poste-
riores y en su caso esfenoetmoidales de Onodi (42%)
(1, 10). También se identifican las caras posteriores
de los cornetes medios y el extremo posterior de las
apófisis unciformes (Figura 10).

Figura 8. Límites del etmoides en vista sagital. f, hueso frontal; u, unguis; m,

apófisis frontal del maxilar superior; ci, cornete inferior; e, hueso esfenoides. En Figura 10. Esquema de la cara posterior del etmoides. cep, celdas etmoidales
azul el techo del etmoides constituido el frontal. Una pequeña porción posterior posteriores; cg, crista galli; cs, cornete superior; cm, capara posterior de la por-
del techo en este caso corresponde al esfenoides. ción horizonal del cornete medio; au, cara posterior de la apófisis unciforme.

33
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

En la cara superior de las masas laterales (Figura 11a, b) En la cara externa (Figura 13) destaca una superfi-
se identifican principalmente las semiceldillas que se ar- cie plana y lisa de forma rectangular, que va a formar
ticularán con el hueso frontal. Se pueden visualizar los parte de la pared medial de la órbita, nos referimos
canales etmoidales anterior y posterior por donde dis- a la lámina papirácea. También podemos identificar
currirán las arterias correspondientes si su posición es semiceldillas etmoidales que en el cráneo articulado
lo suficientemente superior (Figura 11b). Las arterias se completan con el hueso unguis y la apófisis frontal
pueden discurrir también en un canal completo o en del maxilar. En relación a la cara medial de las masas
un mesenterio dentro de las celdas etmoidales (1, 2). laterales, destacan lo cornetes medio y superior, su
relación con el techo formado por el frontal (Figu-
ra 14), y visualizaríamos la presencia de un cornete
supremo. Si la disposición del cornete medio lo per-
mite, es posible visualizar la apófisis unciforme en su
cara medial (1, 2).

Figura 11. a. Correspondencia de la cara superior de las masas laterales del etmoides
con la fóvea etmoidalis del hueso frontal. f, hueso frontal; e, hueso etmoides; p, lámina
papirácea. b. Cara superior del etmoides. Se pude observar los canales para las arte-
rias etmoidales anterior y posterior, en su trayecto desde la órbita hasta la línea media.
Figura 13. a. Cara lateral del etmoides articulada; traslucen las celdas etmoida-
les. b. Relación de la lámina papirácea (amarillo), identificamos el unguis (rojo)
y puede observarse como su mitad posterior está relacionado medialmente con
La cara inferior es muy ilustrativa de la conformación celdillas etmoidales. La apófisis ascendente (azul) del maxilar superior, limitará
laminar del etmoides (Figura 12). En esta cara se iden- por delante al etmoides.
tifican los bordes inferiores de los cornetes medios y
la apófisis unciforme, de los primeros quedarán libres
y de la segunda, se articularán con el hueso maxilar
formando parte de la pared medial del seno maxi-
lar, dejando el espacio a las fontanelas (1).

Figura 12. Esquema de la cara inferior del etmoides. p, lámina perpendicular Figura 14. Cara medial del etmoides articulado. f, hueso frontal; cs, cornete
del etmoides; c, lámina cribosa; cm, cornete medio; au, apófisis unciforme; pa, superior; rre, receso esfenoetmoidal; e, seno esfenoidal; cm, cornete medio; ci,
lámina papirácea. cornete inferior; * porción vertical de la lámina basal del cornete medio.

34
 03
Anatomía de los senos
etmoidales

Para entender el interior de las masas laterales tene- aparecen 5-6 evaginaciones más superiores, que por
mos que visualizar la conformación del etmoides como regresión y fusión de las mismas formarán 3 a 5 es-
la asociación de diferentes estructuras laminares (la- tructuras llamadas etmoturbinales (Figura 15). El
mellae) que van de la cara medial a la lateral y superior primero, llamado también nasoturbinal da origen al
las mismas. Esta disposición se relaciona con la que Agger nasi en su porción ascendente, y a la apófisis
se puede observar desde el origen embriológico de las unciforme en su porción descendente. El segundo et-
mismas. Las celdas etmoidales son aquellas circunscri- moturbinal forma el cornete medio, y el tercero for-
tas por las diferentes láminas, y algunas originadas por ma el cornete superior. Los etmoturbinales cuarto y
la neumatización de las láminas mismas. quinto involucionan, pero en ocasiones se fusionan
y dan origen al cornete supremo, que es inconstante.
Estas evaginaciones se transforman en estructuras
Embriología de los senos etmoidales laminares que nacen de la cara lateral del etmoi-
des, hacia el interior de la misma. Entre el primer y
La descripción de los senos etmoidales y las estruc- el segundo etmoturbinal, se configura una evagina-
turas que les rodean y delimitan, es mejor si recor- ción más que va a dar origen a la bulla etmoidal. Las
damos su origen embriológico. La pared lateral de neumatizaciones etmoidales que van a conformar los
las fosas nasales, en sus séptima y octava semana de senos (celdillas) etmoidales se dividen en anteriores
gestación (8, 11, 12) forma una serie de rebordes o y posteriores, y quedan delimitadas por estas lámi-
evaginaciones, con hendiduras entre ellas. La prime- nas del etmoides. Entre sí, estas láminas dejan unos
ra de ellas, la más inferior y próxima al paladar, se co- espacios en forma de laberinto que constituyen las
noce como maxiloturbinal (Figura 15), y dará origen vías de drenaje de los senos etmoidales, de los senos
al cornete inferior. En la octava semana de gestación frontales y maxilares (11-13).

Figura 15. a. Esquema de los precursores embrionarios de las estructuras de la pared lateral de la fosa nasal. MT, maxiloturbinal; 1-5, primero a quinto etmoturbinal. b.
Esquema de un corte coronal de una micrografía de un embrión de 8 semanas. Están presentes los esbozos de los cornetes medios (m) e inferiores (c), y de la apófisis
unciforme (a).

35
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Los senos etmoidales inician su desarrollo hacia el endoscopio flexible hacia la región más posterosupe-
tercer mes de gestación. Las celdas del etmoides que rior en el caso que mostramos de una fosa nasal dere-
denominamos etmoides anterior, se desarrollan por cha, se identifican el cornete superior y supremo, y los
delante del segundo etmoturbinal, mientras que las orificos de drenaje de las celdas al meato correspon-
celdas etmoidales posteriores lo hacen por detrás del diente (Figura 18), también se aprecia la relación del
mismo, y de esta manera se definen sus drenajes en cornete supremo con el ostium esfenoidal a nivel de su
relación a la lámina basal del cornete medio. Están cola. Sin la presencia de un cornete supremo, la cola
presentes al nacimiento y sufren un proceso de neu- del cornete superior adopta la misma relación (16).
matización incluso hasta los 12 años de edad (11).

Estructura laminar del etmoides

Entendiendo estos precursores embriológicos, re-

sulta muy útil reducir la configuración a 4 estructu-
ras laminares del etmoides, cuyas masas bulbosas la
identificaremos en la cara lateral de la fosa nasal (Fi-
gura 14) (14) y meato medio, y cuya raíz se dirige a
la pared lateral del etmoides de donde se originaron.
En la figura 16, se resaltan en tomografía computa-
rizada (TC) las cuatro láminas, correspondientes a
la apófisis unciforme, bulla etmoidal, cornete medio
y cornete superior. Podemos observar la neumatiza-
ción del Agger nasi que da como resultado la celda
del mismo nombre. Una quinta estructura laminar Figura 17. Visión endoscópica de la fosa nasal izquierda. cm, cornete medio; ci,
correspondería al cornete supremo, el cual no es una cornete inferior; sn, septo nasal; sf, suelo de la fosa nasal.
referencia constante, 17-60% (11-15).

Figura 16. a. Corte sagital de TC. Se pueden identificar las raíces tabicantes de la
apófisis unciforme (rojo), bulla etmoidal (azul), cornete medio (amarillo) y cornete Figura 18. a. Visión endoscópica dirigiendo un fibroscopio flexible hacia el receso
superior (verde). b. Corte transversal del mismo TC de a. con las estructuras esfenoetmoidal desde el suelo de fosa nasal. cm, cornete medio; cs, cornete
referenciadas en el mismo color. superior; csm, cornete supremo; oe, ostium esfenoidal; sn, septo nasal. b. Acer-
camiento del endoscopio al receso esfenoidal en el paciente de la imagen a. Se
ha mejorado la visión del meato superior y supremo. cs, cornete superior; csm,
cornete supremo; sn, septo nasal.
Ahora progresaremos en estas estructuras desde un
punto de vista endoscópico, que nos llevará hasta la
base de cráneo. En la figura 17, mediante endosco- El espacio entre el borde libre del cornete medio y el
pia, podemos observar los cornetes inferior y medio, cornete inferior es la entrada al meato medio, su lí-
con su cabeza, cuerpo y cola. Dirigiéndonos con un mite anterior tiene una posición superior, en el punto

36
 03
Anatomía de los senos
etmoidales

en que la estructura libre del cornete medio se fu- en la cresta etmoidal de la apófisis frontal del hueso
siona con la pared lateral de la fosa nasal (Figura 17, maxilar; esta porción del cornete medio delimita me-
19), y se extiende hacia abajo y atrás hasta el nivel de dialmente la celda de Agger nasi y celdillas frontoet-
la cola de ambos cornetes. Para visualizar el conteni- moidales (Figura 22) (17).
do del meato medio debemos medializar el cornete
medio para introducir la óptica (Figura 20).

Figura 21. Esquema de la disposición de las inserciones del cornete medio. pa,
porción anterior; an, Agger nasi; ps, porción superior; pv porción vertical; ph,
porción horizontal.
Figura 19. Visión endoscópica del límite anterior de la entrada al meato medio.
sn, septo nasal; cm, cornete medio; ci, cornete inferior.

Figura 20. a. Visión endoscópica del meato medio derecho. un, unguis; au, apó-
fisis unciforme; be, bulla etmoidal; rf, receso frontal; rrb, receso retrobullar o
drenaje de la bulla etmoidal; cm, cornete medio. b. Ampliación de la visión del
meato medio en a. Se identifica en verde una parte de la porción vertical de la
lámina basal del cornete medio. be, bulla etmoidal; cm, cornete medio. Figura 22. Corte axial (izquierda) y corte coronal (derecha) en TC. Se muestra al
cornete medio (verde), constituyendo la pared medial del Agger nasi (an). El eje
azul confirma la posición coronal en an.
El meato medio está delimitado entonces por el cor-
nete medio. La figura 21 muestra la disposición de la La porción más superior del cornete medio se inserta
inserción del cornete medio en su porciones anterior, en la unión de la lámina cribosa con la porción horizon-
superior en la base de cráneo, la situación de su lámi- tal del frontal o la unión entre las porciones horizontal
na basal (porción vertical) y de su porción horizonal. y vertical de la lámina cribosa, como se puede apre-
El extremo más anterior del cornete medio se inserta ciar en la Figura 23, en un corte coronal en TC. Esta

37
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

inserción es una referencia quirúrgica importante por- Su última porción, con una disposición más horizon-
que nos indica la presencia de la lámina cribosa en la tal, también se lateraliza y se inserta en la cresta et-
pared medial del meato medio o medialmente a ella moidal del hueso palatino; esta cresta en su posición
según el tipo de Keros. La siguiente porción de la in- a nivel del agujero esfenopalatino conforma un sa-
serción del cornete medio es de dirección vertical y un liente que se conoce como “pointer” en la cirugía de
tanto oblicua, pero sobre todo, se ha de destacar su la arteria esfenopalatina (Figura 25). En la figura 26
lateralización ya que busca la lámina papirácea (Figu- mostramos las porciones vertical y horizontal de la lá-
ra 24), con ello limita posteriormente el meato medio mina basal del cornete medio, mediante una secuen-
(8). cia en la que partimos de la exposición del meato
medio medializando el cornete (Figura 26a-b), luego
se exponen disecando en orden la apófisis unciforme
(Figura 26c-d) y luego de la bulla etmoidal (Figura
26e-f). En la figura se mantiene la imagen original sin
leyenda (Figura 26a, c, e) para una mejor apreciación
de las estructuras. De las estructuras laminares del
etmoides, conocidas también como raíces tabicantes
del etmoides, la más importante es la del cornete me-
dio, porque divide los senos etmoidales en anteriores
y posteriores.

Figura 23. Corte coronal en TC que muestra la inserción superior de ambos

cornetes medios (flechas), justo en la unión de las láminas horizontal y lateral
de la lámina cribosa.

Figura 25. Visión endoscópica de la fosa nasal derecha de disección en cadáver

que muestra la inserción del cornete medio en la cresta etmoidal del palatino.
PPSM, pared posterior del seno maxilar; AEP, arteria esfenopalatina; * pointer;
ca, coana; cm, cornete medio; ph, porción horizontal del cornete medio (azul);
ICMh, línea de inserción de la porción horizontal del cornete medio en el palatino.

En la pared lateral del meato medio, se identifican

varias estructuras que proporcionan referencias
anatómicas cruciales para el abordaje de las celdas
Figura 24. Esquema de la inserción del cornete medio en su tercera porción (por- etmoidales anteriores y posteriores. La primera lá-
ción vertical). * raíz del cornete medio; + raíz del cornete superior; cm, cornete mina del etmoides, como lo hemos descrito, corres-
medio; cs, cornete superior. ponde a la apófisis unciforme, situada anteriormente

38
 03
Anatomía de los senos
etmoidales

justo por detrás de la entrada al meato medio (Figura unciforme que tiene una disposición oblicua al pa-
26b). La apófisis unciforme es un hueso delgado con sar de vertical a horizontal; se identifica también su
orientación sagital, fino y curvado, en forma de hoz, drenaje posterior en el corte axial, y en el corte co-
con una porción vertical anterior y una horizontal ronal y axial observamos su relación con el cornete
posteroinferior. Las inserciones de la porción vertical medio; se puede observar la presencia de múltiples
son muy variables. Su porción horizontal es menos celdas suprabullares, que si no las hubieren y pudié-
compleja, y se articula inferiormente con la apófisis ramos identificar un espacio entre su pared superior
etmoidal del cornete inferior, posteriormente con el y el techo del etmoides, estaríamos ante un receso
hueso palatino y tiene un borde superior libre. Esta suprabullar.
porción horizonal forma parte de la pared medial del
seno maxilar y su morfología irregular junto con la
mucosa de la pared lateral de la fosa nasal, dan ori-
gen a las fontanelas. La porción vertical de la apófisis
unciforme se inserta superiormente de forma varia-
ble y se describen tres variantes (9, 18) (Figura 27).
La primera variante, es la inserción en la lámina pa-
pirácea y es la más común. La segunda es hacia el
cornete medio y la tercera es directamente a la base
de cráneo, en conjunto con la inserción del cornete
medio. Esta porción vertical también se articula por
delante con el unguis anterosuperior, quedando libre
su cara lateral, borde posterior y cara medial, luego
se curva de forma paralela a la bulla etmoidal. En la
figura 28 podemos observar en TC la relación de la
apófisis unciforme con la bulla etmoidal.

La bulla etmoidal es la seguna lámina etmoidal. Es

muy constante, y consiste en una prominencia neu-
matizada con formas varibles, su cara anterior que
parte de la lámina papirácea, y queda libre por de-
lante, por abajo y medialmente (18). Drena a una
zona posterior (Figura 20a), su pared posterior la
constituye generalmente la lámina basal del cornete
medio (Figura 20b y Figura 26c-f), en otras ocasio-
nes hay presencia de celdas retrobullares que des-
plazan hacia atrás la lámina basal del cornete medio,
o un receso retrobullar por poseer pared posterior
propia. Su techo puede ser el hueso frontal, pue-
den existir celdas suprabullares, o identificarse un Figura 26. Disección secuencial del meato medio. au, apófisis unciforme; be,
receso suprabullar (18). En la figura 28, se define bulla etmoidal; pv, porción vertical de la lámina basal del cornete medio; ph,
porción horizontal de la lámina basal de cornete medio. a-b. Se expone el meato
muy bien la pared anterior de la bulla etmoidal en medio. La muesca en la au muestra el infundíbulo etmoidal (i). c-d. Se expone be
el corte sagital y axial, alcanza la lámina papirácea eliminando *au. e-f. Se identifica el relieve de la arteria etmoidal anterior (aea).
en su pared superior, inferior y anterior; se encuen- En verde y azul la lámina basal del cornete medio, desde su inserción en base de
tra inmediatamente posterior y superior a la apófisis cráneo (bc). cm, cornete medio; sm, seno maxilar.

39
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

receso frontal, o terminar en fondo ciego (receso la-

teral) (3) por la inserción superior de la apófisis un-
ciforme en la lámina papirácea como se aprecia en la
figura 29. La entrada al infundíbulo desde la pared
medial se conoce como hiato semilunar inferior, el
cual lo definiríamos como el plano con la distancia
más corta entre el margen posterior de la apófisis
unciforme y la cara anterior de la bulla etmoidal. El
espacio entre la bulla etmoidal y el cornete medio
constituye el hiato semilunar superior (8, 18).

Figura 27. Esquema clásico con las variantes de la inserción de la apófisis unci-
forme. El cornete medio en rojo. La variante más frecuente en negro, generando
un fondo de saco sobre el infundíbulo etmoidal (i). En verde la siguiente variante
en frecuencia, insertándose en el cornete medio. En amarillo la variante menos
frecuente, en la que se inserta directamente en la base de cráneo junto al cornete
medio (rojo).

Figura 29. Cortes axial (izquierda) y coronal (derecha) de TC. Se resalta el infun-
díbulo etmoidal y se identifica el hiato semilunar inferior (h). Se puede apreciar su
relación con el el ostium maxilar en el corte coronal.

El receso frontal (Figura 30) corresponde a la por-

ción más anterior y superior del meato medio, es la
desembocadura del seno frontal en el infundíbulo
Figura 28. Corte sagital (izquierda), axial (centro) y coronal (derecha) de TC, con etmoidal. En las configuraciones menos complejas
ejes centrados en la BU. Se identifica en verde la bulla etmoidal y en rojo la asemeja un embudo invertido (20). Está delimitado
apófisis unciforme. Se puede apreciar la presencia de la celda de Agger nasi (ag)
y de múltiples celdas suprabullares (sb). d, drenaje de la BE; cm, cornete medio. lateralmente por la lámina papirácea, medial y supe-
rior por el cornete medio y la lámina cribosa según el
tipo de Keros y, posteriormente, por la bulla etmoidal
Ahora identificada la apófisis unciforme y la bulla o celdas suprabullares. Su pared anterior está for-
etmoidal, podemos describir un espacio entre estas mada por la apófisis frontal del maxilar, cuyo grosor
dos estructuras, cuyo conocimiento nos permitirá depende de la neumatización de la celda de Agger
abordar quirúrgicamente el etmoides anterior. Este nasi. El techo lo constituye el hueso frontal, y que
espacio se denomina infundíbulo etmoidal (18, 19) por su grosor protege de la penetración a la cavidad
(Figura 29), su pared lateral es la lámina papirácea craneal. Por lo tanto, la variabilidad del receso fron-
y el unguis. Constituye la confluencia del drenaje del tal depende de la neumatización de la bulla etmoidal,
seno frontal, del seno maxilar y los senos etmoidales del extremo superior de la apófisis unciforme y de la
anteriores. El infundíbulo etmoidal puede abrirse al neumatización del Agger nasi (4, 20).

40
 03
Anatomía de los senos
etmoidales

La cuarta lámina del etmoides corresponde al cornete

superior, cuyo cuerpo delimita medialmente al com-
plejo etmoidal posterior. Las celdas etmoidales pos-
teriores están situadas por detrás de la lámina basal
del cornete medio (Figura 16). Su límite medial es el
cornete superior o supremo y el límite lateral lo cons-
tituye la lámina papirácea, mientras que el superior es
la base de cráneo. Las celdas etmoidales posteriores
pueden ser en número de 1-5 celdas (10, 21). Una cel-
da muy neumatizada puede invadir el esfenoides en su
porción superolateral, lo que corresponde a una celda
esfenoetmoidal, conocida como celda de Onodi (Figu-
ra 32) (8, 10).

Figura 30. Corte sagital de TC con una representación 2D del receso frontal.
Se pueden identificar su límites. f, frontal; af, apófisis frontal del maxilar
superior; an, Agger nasi; au, apófisis unciforme; be, bulla etmoidal; fe, fovea
etmoidalis.

El canal de la arteria etmoidal recorre el techo del

etmoides por detrás o por delante de la inserción
de la bulla etmoidal, pudiendo situarse incluso en
el receso frontal si tenemos un receso suprabullar
o dentro de una celda suprabullar como es el caso
de la figura 31 (9). En esta figura se puede apreciar
la presencia de las dos arterias etmoidales, anterior
y posterior, y también la más infrecuente, la arteria Figura 32. Corte coronal de TC para identificar la neumatización del esfenoides
por los senos etmoidales posteriores y su relación con el nervio óptico. o, nervio
etmoidal media.
óptico; cee, celda esfenoetmoidal, antes Onodi.

❚ ❚ NEUMATIZACIONES ESPECIALES

La celda etmoidal infraorbitaria o celda de Haller

(Figura 33) es la invasión del etmoides en el seno
maxilar. Se sitúa lateral al ostium maxilar y se in-
serta en el suelo de la órbita. Su importancia radica
en el estrechamiento del drenaje del seno maxilar
(8, 22).
Figura 31. Corte sagital de TC para identificar los canales de las arterias et-
moidales. a, arteria etmoidal anterior; sb, celda suprabullar; m, arteria etmoidal
media; p, arteria etmoidal anterior; o, nervio óptico en su canal.

41
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 34. Corte coronal de TC. Se identifican celdas del septo intersinusal (S)
drenando conjuntamente con el receso frontal (RS).

Por último definimos las celdas frontoetmoidales. Aun-

que estas celdas fueron clasificadas por Kuhn en 1995,
preferimos la clasificación modificada por Wormald. La
celda de Agger nasi, es una celda anterior o directa-
mente superior a la inserción del cornete medio en la
pared lateral de la fosa nasal. Las celdas frontoetmoi-
dales, son de tipo 1 si es una sola sobre el Agger nasi;
son de tipo 2 si hay más de una (Figura 35); de tipo 3 si
invade el seno frontal sin exceder el 50% de su altura;
y son de tipo 4 si exceden el 50% de la altura del seno
frontal (9). En el documento de consenso europeo cla-
sifican las celdas del receso frontal como laterales o
Figura 33. Corte coronal de TC. Se identifica la celda etmoidal infraorbitaria (*). mediales, y anteriores o posteriores (3).

Algunas celdas suprabullares pueden neumatizar e in-

vadir el seno frontal, por definición son suprabullares
pero invaden a través del ostium frontal hacia el seno
frontal, por lo que siempre tienen como techo la base
de cráneo, y se les conoce como bullas frontales (9).

Las celdas del septo intersinusal frontal neumatizan

desde el receso frontal, invaden a través del ostium
frontal y lo pueden obstruir por completo. Drenan
medialmente y lateralizan el drenaje del seno frontal Figura 35. Cortes sagital y coronal de TC. Se identifican en el etmoides derecho
(9). Su drenaje pueden hacerlo al seno frontal o di- una celda de Agger nasi (AN) y frontoetmoidales tipo 1 y 2. Obsérvese su relación
rectamente al receso frontal (Figura 34). estrecha con el maxilar.

42
 03
Anatomía de los senos
etmoidales

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44
 // CAPÍTULO 4
Seno esfenoidal
Gabriel Martínez-Capoccioni | Christian Calvo-Henriquez
Ramón Serramito-García | Carlos Martín-Martín

❚ ❚ INTRODUCCIÓN

El seno esfenoidal se localiza dentro del cuerpo del

hueso esfenoidal, posterior y medial a los senos et-
moidales. La complejidad de la anatomía del seno
esfenoidal radica en la gran variabilidad debido a
los diferentes grados de pneumatización. Cada una
de las paredes del seno esfenoidal está en contacto
con estructuras importantes: las paredes recubren
las arterias carótidas internas, sobre estas, los ner-
vios ópticos, el seno cavernoso y todas sus rela-
ciones con el tercer, cuarto, quinto y sexto pares
craneales.

Su abordaje es esencial cuando existe enfermedad Figura 1. Corte sagital de la pared lateral nasal derecha. Se puede apreciar en
amarillo el seno esfenoidal (SE) y su localización, por detrás y ligeramente por
esfenoidal o cuando se expone la base del cráneo
debajo del seno etmoidal (SET).
media o posterior. El conocimiento de su anatomía
es esencial para no lesionar las estructuras nobles y
evitar complicaciones catastróficas. En este capítulo El seno esfenoidal debido a los diferentes grados de
se centra en la anatomía quirúrgica endoscópica del pneumatización presenta una gran variabilidad. Sus
seno esfenoidal, la evaluación de imágenes preope- cavidades rara vez son simétricas, generalmente divi-
ratorias, los abordajes quirúrgicos detallados paso a dido por una sola tabicación vertical que, a menudo
paso y las complicaciones potenciales y cómo evitar- continúa posteriormente a la cara de la silla turca;
los durante la cirugía. sin embargo, puede insertarse en cualquiera de los
sifones carotídeos, enfatizando la necesidad de una
disección atraumática en la extirpación de estas ta-
bicaciones para evitar daños en las estructuras vas-
❚ ❚ ANATOMÍA DEL SENO ESFENOIDAL culares subyacentes. En algunos casos, no es raro
encontrar múltiples tabicaciones completas e incom-
El seno esfenoidal aparece durante el segundo a ter- pletas que dividen el seno en varias celdas.
cer año de vida cuando el cartílago correspondiente
al osículo Bertini se adhiere al hueso esfenoidal y co- Según el diferente grado de pneumatización se clasi-
mienza la pneumatización. Progresivamente la pneu- fica sagitalmente (Figura 2), en sellar (80%), prese-
matización continúa durante la edad de 9 a 12 años llar (17%) y conchal (3%). Un seno esfenoidal sellar
(y más) y se expande lateralmente, posteriormente e tiene una extensa pneumatización anterior e inferior
inferiormente hasta obtener la proporción observada a la protuberancia selar, lo que facilita la identifica-
en el adulto (1) (Figura 1). ción de las referencias anatómicas intraesfenoidales

45
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 2. Representación grafica de los diferentes tipo de seno esfenoidales según el grado de pneumatización: sellar (A), preselar (B), conchal (C) y postselar (D).

durante la cirugía endoscopia transesfenoidal. Un pa-

trón de pneumatización presellar tiene una pneuma-
tización anterior a la silla , lo que hace que los puntos
de referencia sean un poco más difíciles de identi-
ficar. Finalmente, no existe pneumatización para el
tipo conchal de seno esfenoidal, común en niños y
plantea una disección anatómica desafiante para el
manejo de cualquier lesión de la base anterior del
cráneo o hipófisis. Un último patrón de pneumatiza-
ción que se ha descrito, se llama patrón postsellar,
donde además de un patrón sellar, existe una pneu-
matización posterior a la prominencia sellar (2). La
aplasia puede verse en el 1% y la hipoplasia aproxi-
madamente en el 13% de los sujetos (3). Figura 3. Visión frontal del hueso esfenoidal, donde se evidencia la parede an-
terior del seno esfenoidal. Se observa la representación grafica de los diferentes
La clasificación a nivel coronal, es determinada por compartimientos para su mejor comprensión: compartimiento medial (CM), com-
las extensiones laterales del seno esfenoidal, teniendo partimiento paramedial (CPM) y compartimiento lateral (CL). Se observa el Ros-
trum esfenoidal (R), ostium de seno esfenoidal (OE), el seno esfenoidal izquierdo
como referencia el canal óptico y una línea imagina-
(SE), el conducto pterigoideo o vidiano (CP), el foramen rotundum (FR), la fisura
ria llamada línea VR, entre el foramen rotundum y el orbitaria superior (FSO), la apófisis pterigoides (AP) junto con la lamina medial
canal pterigoideo o vidiano. Se distinguen 4 tipos: Pri- (LMAP) y la lamina lateral de la apófisis pterigoides (LLAP).
mero, el tipo de cuerpo esfenoidal, donde la pneumati-
zación se limita al cuerpo del hueso esfenoidal y no se
extiende más allá de la realidad virtual. El segundo es El seno esfenoidal tiene una forma cuboidea por lo
el tipo de alar menor, donde el seno se pneumatiza a tanto, tiene una pared anterior, suelo, dos paredes
través del canal óptico y en el proceso clinoideo ante- laterales, techo y una pared posterior.
rior. Y tercero, el tipo lateral, es un seno que extiende
lateralmente más allá de la línea VR. Y este se divide ›› El techo del seno esfenoidal se extiende desde
en tres subtipos laterales: mayor alar (La neumatiza- la pared anterior hasta el nivel de los conductos
ción se extiende lateralmente entre el foramen rotun- ópticos. Comprende le planum sphenoidale, la
dum y el canal vidian en el ala mayor), pterigoideo (La prominencia del surco quiasmático y el tubercu-
neumatización se extiende lateralmente entre el fora- lum sellae, debajo del cual está la silla turca, en
men rotundum y el canal vidiano e inferiormente en el la parte superior de la pared posterior del seno.
proceso pterigoideo) y tipos laterales completos (El Las partes anterolaterales del techo pueden es-
seno se extiende lateralmente tanto en el ala mayor tar ocupadas por las celdas aéreas etmoidales
como en el proceso pterigoideo) (Figura 3). posteriores, que pueden rodear el canal óptico y

46
 04
Seno
esfenoidal

alcanzar la pared anterior de la silla turca (celda

de Onodi).
›› La pared anterior se puede dividir en 5 compar-
timientos verticales: el compartimiento medial
compuesto por el rostrum esfenoidal (línea me-
dia del esfenoides), el cual, da fijación a la parte
ósea del tabique nasal, formada por el vómer y la
placa perpendicular del etmoides. Dos Comparti-
miento paramediales en donde se encuentran los
ostiums esfenoidales, los cuales, drenan al receso
esfenoetmoidal, adyacente a la cola posterior del
cornete medio y el borde inferior del cornete su-
perior. Dos compartimientos laterales compren-
didos por la concha esfenoidal que se relaciona
con las celdas etmoidales posteriores. El nervio
vidiano pasa a través del canal pterigoideo des-
de el cráneo entre la fosa pterigopalatina anterior
(lateralmente en la línea de fusión del proceso
pterigoideo). La posición del conducto puede
variar desde estar total o parcialmente incrusta-
do en el hueso esfenoidal hasta sobresalir en la Figura 4. Prominencias y recesos en la pared posterior del seno esfenoidal. Re-
cara lateral del seno esfenoidal (cuando está bien ferencias que se pueden identificar en la pared sellar de la mayoría de los senos
esfenoidales según el patrón de pneumatización: prominencia sellar, prominen-
pneumatizado). La relación entre los conductos cias ópticas, prominencias carotídeas, tuberculum y receso lateral optocarotídeo.
vidianos izquierdo y derecho a menudo es asi- El receso opticocarótido medial es medial a la prominencia carótida entre la pro-
métrica (Figura 4). El foramen rotundum está minencia óptica superior, la prominencia carotídea lateralmente y la prominencia
incrustado lateralmente en el hueso esfenoidal, selar inferior y representa la cara lateral del receso del tubérculo. Carotida (C),
que contiene la segunda rama del nervio trigémi- Nervio óptico (NO), Planum esfenoidal (PS), Clivus (CL), receso opticocarotídeo
lateral (ROCL), receso opticocarotídeo medial(ROCM), Hipofisis (H), Tuberculum
no. En algunos casos, las regiones anterolaterales sellar (TS), Surco quiasmatico (SQ), y septum interesfenoidal (SI).
inferiores de los senos esfenoidales se encuentran
extensamente pneumatizadas, formando recesos
pterigoideos laterales y puede poner su pared en ›› El suelo del seno esfenoidal puede estar mar-
contacto con la parte posterior del seno maxilar. cado por la prominencia del conducto vidiano.
En casos de fuga de líquido cefalorraquídeo es- Siguiendo el curso del canal vidiano posterior a
pontáneo, a menudo se encuentran defectos en la la fosita pterigopalatina, el cirujano se dirige a la
base del cráneo en estos recesos nasales pneuma- carótida retrosellar y al genu petrosa anterior.
tizados del seno esfenoidal y se pueden necesitar ›› La pared posterior se puede dividir en 5 compar-
abordajes quirúrgicos de la fosa pterigopalatina timientos verticales. Un compartimento medial que
para abordar las fugas de líquido cefalorraquídeo incluye la depresión clival, la silla turca, el planum
en esta ubicación. La arteria vidiana desde su ori- esfenoidal y la protuberancia central del tubercu-
gen medialmente ocupa un promedio de 11 mm lum sellae, inmediatamente superior a la silla turca
a lo largo de la pared anterior del conducto ca- (Figura 4). Dos compatimentos paramediales que
rotídeo antes de entrar en la abertura posterior incluyen: el tercio medial y posterior del canal óp-
del conducto pteriogoideo o vidiano, ubicada en tico y la protuberancia carotídea interna (segmen-
la base del proceso pterigoideo del hueso esfenoi- tos paraclivales en posición caudal y parasellares
dal, justo debajo del suelo del seno esfenoidal y en posición craneal). Y dos compartimentos latera-
inferolateral al genu anterior de la carótida petro- les en los que se puede distinguir, dependiendo del
sa (3-5). grado de pneumatización: 4 protuberancias óseas

47
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

en sentido rostrocaudal: canal óptico, el ápex del porciones de la arteria carótida interna cavernosa,
seno cavernoso y la segunda y la tercera rama donde es denominada paraclival caudalmente, y
del trigémino (V2, V3); 3 depresiones óseas: el re- parasellar cráneo-rostralmente (3-5).
ceso opticocarotídeo, el entre V1 y V2, y entre V2
y V3; 3 triángulos una vez extirpado el hueso que La carótida paraclival se subdivide en dos segmentos.
recubre cada una de las depresiones descritas: El primer segmento es el lacerum, caudalmente deter-
minado por el foramen lacerum, el cual, para su locali-
–– Los recesos ópticos laterales y medial, son re- zación es el canal vidiano la referencia principal. El se-
ferencias anatómicas importantes. El receso gundo segemento es el trigeminal, determinado por la
lateral está delimitado superomedialmente por tercera rama del trigémino, que cursa lateral y superior
el canal óptico e inferomedial por la carótida a este segmento carotídeo. Justo por detrás de este seg-
protuberancia. El receso corresponde al pun- mento se encuentra el ganglio de Gasser y lateralmente
tal óptico y al proceso clinoideo anterior por aparecen sus subdivisiones (V1, V2 y V3) (3-5).
vía intracraneal y medial está relacionada con
el segmento clinoideo de la arteria carótida La carótida parasellar se subdivide en cuatro segmen-
interna. El nervio oculomotor también se en- tos. El primer segmento es el Sellar posterior, caudal
cuentra en la parte inferior dentro de los con- y oculto por el suelo de la silla turca. El segundo, es
fines de este receso. El receso óptico medial se el horizontal inferior, anterior al segmento sellar y a
corresponde con la cara lateral del tuberculum nivel del suelo y la pared lateral de la silla turca. El
sellar, está delimitado superolateralmente por tercer segmento es el vertical anterior, en forma de
el canal óptico e inferolateralmente por la pro- C, se sitúa lateralmente a la pared anterior de la silla
tuberancia carotídea, y se corresponde con el turca. Y el cuarto segmento, horizontal superior, está
clinoide medial por vía intracraneal (3). compuesto por una porción clinoidea y otra subarac-
–– Triángulo V1-V2: V1 (superior) y V2 (inferior); noidea, donde se encuentra el mencionado receso op-
su base separa la fisura orbitaria superior del fo- ticocarotídeo medial (2-4).
ramen rotundum. Este triángulo lleva al lóbulo
temporal medial y puede ser origen de fístulas
de líquido cefalorraquídeo espontáneas (3).
–– Triángulo V2-V3: V2 (superior) y V3 (inferior) ❚ ❚ EVALUACIÓN PREOPERATORIA
y, en su interior, el lóbulo temporal inferome-
dial. También puede ser origen de fístulas de
líquido cefalorraquídeo espontáneas (3). Endoscopia nasal

›› Las paredes laterales del seno esfenoidal se en- La endoscopia nasal es obligatoria cuando existen en-
cuentran en relación a los senos cavernosos (Figu- fermedades sinonasales que requieren cirugía. Se pue-
ra 5). Estos se extienden desde la fisura orbital su- de realizar con o sin descongestión, y conduce a la vi-
perior en dirección anterior al ápice del peñasco en sualización de los meatos y cornetes inferiores, medio y
sentido posterior. Las paredes medial de los senos superior. En pacientes intervenidos, la endoscopia na-
cavernosos colindan con las paredes laterales de sal no se correlaciona necesariamente con los síntomas.
la glándula hipofisis, generalmente separadas por
una sola capa de duramadre. Los senos caverno-
sos contienen varias estructuras neurovasculares; Tomografía computarizada
que incluyen de superior a inferior, el nervio mo-
tor ocular (PC III) superiormente, seguido por el La tomografía computarizada es útil para evaluar las
nervio troclear (PC IV), la división oftálmica (V1), referencias óseas de los senos paranasales, valorar las
maxilar (V2) y mandibular (V3) del nervio trigé- variaciones anatómicas debido a los grados de pneuma-
mino (PC V) y el nervio abducens el (PC VI); y las tización, cambios en pacientes operados previamente,

48
 04
Seno
esfenoidal

Figura 5. Imágenes TAC donde se evidencia variabilidad de pneumatización de seno esfenoidal (A-B). En la figura C se evidencia un meningocele esfenoidal izquierdo en el
receso lateral por persistencia del canal de Stemberg.

evaluar la extensión y clasificación de la gravedad de la del seno esfenoidal hasta cada orificio nasal debe
rinosinusitis crónica (Figura 5). ser de aproximadamente 7 cm cuando se realiza
una TC coronaria secuencial estándar de 3 mm.
Para los senos etmoidales posteriores y del seno esfe-
noidal se deben considerar, son los siguientes puntos:
Imágenes de Resonancia Magnética
›› Verifique el grado de pneumatización del seno es-
fenoidal. La resonancia magnética permite una mejor defini-
›› Verificar la altura del seno etmoidal posterior, su ción de los tejidos. Es una prueba suplementaria ideal
relación con el seno esfenoidal y el grado de pneu- para CT. La comparación de la precisión de estadifica-
matización superior / medial del seno maxilar. Las ción de la enfermedad nasosinusal entre la tomogra-
estructuras óseas en el seno esfenoidal evaluadas fía computarizada y la resonancia magnética muestra
en una TC coronal indican la extensión del seno una estrecha correlación entre las dos modalidades
etmoidal posterior sobre el seno esfenoidal pneu- (3). La resonancia magnética permite diferenciar las
matizado. células de tejido a las secreciones retenidas. Esto es
›› Identifique el meato superior y el cornete supe- particularmente útil en los casos en que el tumor ha
rior, que son básicos para mantener una orien- obstruido el seno, lo que conduce a una sinusitis se-
tación adecuada dentro del etmoides posterior cundaria, por ejemplo, en angiofibromas juveniles o
y para encontrar con seguridad en el sitio de la donde el problema es más que uno inflamatorio (Fi-
esfenoidotomía. gura 6).
›› Revisar la relación de las arterias carótidas inter-
nas con el esfenoides, las paredes intersinus o las
tabicaciones (mejor identificadas en la vista axial).
›› Buscar variaciones anatómicas del seno esfenoi-
dal, como las células esfenoetmoidales o celda de
Onodi, y la posible dehiscencia del canal óptico
(especialmente con una reconstitución sagital).
›› El ostium esfenoidal se muestra bien en la recons-
titución del TC sagital paramédial, pero se ve me- Figura 6. RMN de senos paranasales, corte sagital (A) y axial (B) donde se evi-
jor en el plano axial. La longitud desde el ostium dencia ocupación de seno esfenoidal izquierdo por meningocele.

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2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

❚ ❚ INDICACIONES vitales de riesgo en el seno esfenoidal. El procedi-

miento consiste en los pasos siguientes:
Las indicaciones quirúrgicas para realizar la esfenoi-
dotomía / esfenoidectomía incluyen principalmente: ›› Exponer la cola del cornete superior y el arco
coanal, evidenciando el ostium esfenoidal con un
›› Rinosinusitis crónica con o sin poliposis nasal re- endoscopio de 0 grados, aproximadamente 1,5 cm
fractaria al tratamiento médico. por encima de la coana (Figura 7). El cornete me-
›› Mucocele esfenoidal. dio puede ser lateralizado suavemente para obte-
›› Esfenoiditis fúngica (aislada). ner acceso.
›› Fistulas del líquido cefalorraquídeo (LCR) / me- ›› Inicialmente, la ostiotomía esfenoidal se realiza
ningoencefaloceles del receso esfenoidal lateral. inferior y medialmente con una pinza Kerrison o
›› Abordajes transesfenoidales a la glándula hipófisis punch esfenoidal. Posteriormente se realiza la ex-
o abordajes a la base craneal anterior y posterior. tirpación de la pared lateral.
›› Neoplasia nasosinusal maligna que involucra o se ›› Precaución con la arteria septal posterior, rama
encuentra adyacente al esfenoides. de la arteria esfenopalatina, que puede causar una
›› Cirugía alrededor de la arteria carótida interna y hemorragia importante durante la esfenoidotomía.
el ganglio trigeminal.

Esfenoidotomía transetmoidal
❚ ❚ TÉCNICA QUIRÚRGICA Este abordaje se inicia una vez extirpada la lamella
basal vertical del cornete medio, al realizar la etmoi-
La esfenoidotomía se puede realizar a través de un dectomía posterior, queda una cavidad entre la base
abordaje transnasal, transetmoidal y transeptal. del cráneo superiormente, la lamina papirácea lateral-
mente y el fondo, la porción lateral de la pared ante-
Esfenoidotomía transnasal rior del seno esfenoidal. El seno esfenoidal debe ser
abierto en la región el inferomedial (De 3-6 h en el lado
Este abordaje no requiere la realización de una an- derecho y 6-9 horas en el lado izquierdo), evitando así
trostomía media o etmoidectomía. Una ventaja de este las estructuras laterales y superiores del seno (Figu-
abordaje es que mantiene los instrumentos en la lí- ra 8). No es necesario extirpar los cornetes medios o
nea media, evitando su lateralización a estructuras superiores para abrir el seno esfenoidal.

Figura 7. Se visualiza un abordaje transnasal al seno esfenoidal. A. Se visualiza como referencia el arco coanal y el ostium a 1,5 cm. B. Se observa el ostium del seno
esfenoidal (circulo amarillo), y las arterias septales posteriores. C. Se visualiza la ostiotomía esfenoidal.

50
 04
Seno
esfenoidal

Figura 8. Se visualiza un abordaje transetmoidal al seno esfenoidal a través de una celda etmoidal posterior de Onodi. A. Se visualiza lateralmente el nervio óptico (NO) y
medial la pared anterior del seno esfenoidal, y como limite lateral la l. Se realiza la apertura del seno esfenoidal medialmente, en este caso entre las 3-6 horas ya que es un
seno esfenoidal derecho. B. Se amplia la esfenoidotomía con una pinza punch de Stamberger, medialmente. C. Se visualiza seno esfenoidal.

Abordaje transeptal al seno esfenoidal ›› La clave de este abordaje es la exposición del ros-
trum esfenoidal, posteriormente el colgajo mucope-
Este abordaje se realiza cuando el objetivo es erradi- riostico hacia lateral evitando rebatir la/las arteria/s
car la enfermedad esfenoidal extensa de forma bilate- septales, y localizar ambos ostiums esfenoidales. La
ral o para procedimientos transesfenoidales extendi- extirpación del rostrum esfenoidal debe realizarse
dos, como la cirugía hipofisiaria para macroadenomas con pinzas de corte óseo (Kerrison) o instrumenta-
o abordajes transclivales, etc. En un seno bien pneu- ción motorizada. Una esfenoidotomía transnasal se
matizado, la fosa hipofisiaria a menudo muestra una puede realizar previamente.
convexidad en el techo de la cavidad esfenoidal. En ›› Posteriormente se procede a la ampliación lateral
abordajes endoscópicos extendidos, por ejemplo, del ostium.
transclivales, el suelo del seno debe extirparse para ›› Seguidamente los septos intersinus que tienden a
permitir una adaptación del colgajo nasoseptal, que, insertarse en la carótida, se recomienda eliminar-
de lo contrario, no tendría contacto óseo en su camino los de forma atraumática con pinzas tipo kerrison
hacia el clivus (Figura 9). o fresa. Romperlos puede conducir a una lesión
de la arteria interna carótida.

Figura 9. Se visualiza un abordaje transeptal al seno esfenoidal. A. Se expone el septum nasal (SN), y se rebate el colgajo mucoperiostio (CMP) lateralmente al igual que la
arteria septal posterior, con visualización del arco coanal inferiormente y el ostium del seno esfenoidal (OE). B. Se visualiza rostrum esfenoidal (R), ambas ostiotomías del
seno esfenoidal (OE) y colgajos mucoperiostios rebatidos lateralmente (MP). C. Esfenoidotomía amplia vía transeptal.

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Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

❚ ❚ RECOMENDACIONES ❚ ❚ REFERENCIAS
›› Localizar el ostium del seno esfenoidal. 1. Wise S, Orlandi R, DelGaudio J. Sinonasal deve-
›› Para realizar la esfenoidotomía mediante cualquier lopment and anatomy. En: Kennedy DW, Hwang
abordaje quirúrgico, tenga localizadas las referen- PH, eds. Rhinology: Diseases of the Nose, Sinuses
cias anatómicas. and Skull Base. New York, NY: Thieme; 2012:1–20.
›› Sea cuidadoso en todos los abordajes; siempre
realice los cortes y perforaciones en la región me- 2. Hammer G, Radberg C. The sphenoidal sinus: an
dial y en inferior para evitar estructuras vitales anatomical and roentgenologic study with refe-
laterales y superiores; y luego extenderse a las rence to transsphenoid hypophysectomy. Acta
regiones laterales. Radiol. December 1961;56:401-422.
›› Haga una buena exposición del seno esfenoidal.
›› No realice arrancamientos. 3. Wang J, Bidari S, Inoue K, Yang H, Rhoton A Jr.
›› Tenga cuidado con la rama septal posterior y pe- Extensions of the sphenoid sinus: a new classi-
dículo esfenopalatino para evitar hemorragias y fication. Neurosurgery. 2010 Apr;66(4):797-816.
preservar colgajos mucoperiostios.
›› Utilice pinzas de corte óseo (Kerrison) o instru- 4. H. Massegur Solench y M. Lorente. Anatomía
mentación motorizada endoscópica de la región sellar, parasellar y fosa
pterigopal. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58
Supl. 1:4-7.
❚ ❚ CONCLUSIÓN 5. Eduardo Lehrer, Isam Alobid, Arturo Cordero
Castillo, Manuel Bernal-Sprekelsen. Sphenoid
La variabilidad en la pneumatización del seno esfenoi- Sinus. Capitulo 5, en Endoscopic Approaches to
dal tiene un impacto directo en la planificación quirúr- the Paranasal Sinuses and Skull Base. A Step-by-
gica para casos endoscópicos con base de cráneo. Step Anatomic Dissection Guide 2017 Thieme
Publishers Stut tgart.
Un conocimiento detallado de las relaciones intracra-
neales relacionadas con la pared sellar del seno es- 6. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012:
fenoidal desde una visión endonasal es esencial para European position paper on rhinosinusitis and
realizar de forma segura procedimientos transnasa- nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryn-
les en las áreas sellares y parasellares. gologists. Rhinology 2012;50(1):1–12.

52
 // CAPÍTULO 5
Seno frontal
Mata Castro N* | García Fernández A

❚ ❚ INTRODUCCIÓN laterales ha tenido, clásicamente, un especial inte-

rés en el diseño del colgajo osteoplástico frontal. En
el abordaje endoscópico, el interés de la neumatiza-
El conocimiento exhaustivo de la anatomía del seno ción radica en la limitación que conlleva para acce-
frontal es un requisito indispensable para llevar a der a las áreas más laterales del seno frontal.
cabo procedimientos básicos o avanzados a este nivel
(1). La clave de este tipo de cirugía reside en la ca- El seno frontal se extiende inferiormente hasta el ni-
pacidad del cirujano de trasladar los conocimientos vel de la escotadura nasal, donde se articula con los
anatómicos y el estudio de la reconstrucción multi- huesos propios (figura 1). La espina nasal, en la cara
planar del TC al campo quirúrgico. inferior del hueso frontal, se articula también con los
huesos propios y además, con la apófisis ascendente
A continuación, se describen las referencias anatómi- del maxilar superior y la lámina perpendicular del et-
cas más relevantes en la cirugía endoscópica del seno moides (figuras 2 y 3).
frontal, haciendo especial hincapié en los pasos qui-
rúrgicos donde estas referencias son determinantes.

❚ ❚ ANATOMIA BÁSICA DEL HUESO

Y SENO FRONTAL

Los senos frontales tienen una forma triangular de

base inferior en el plano sagital y están separados
por el tabique intersinusal. Éste se encuentra en el
mismo plano que la cresta frontal interna, en la cara
posterior del hueso frontal, donde se inserta la hoz
del cerebro. Los senos frontales miden, por término
medio, 20-25 mm de altura, 25-30 mm de anchura y
10-15 mm de profundidad. La pared posterior tiene
1 mm de espesor y es mucho más fina que la pared
anterior (4-8 mm).
Figura 1. Borde anterior orbitonasal del hueso frontal que muestra la escotadura
La extensión de la neumatización del seno frontal que nasal articulando con el hueso propio (*) y la apófisis ascendente del maxilar
puede llegar hasta el nivel de las eminencias frontales superior (**).

*  Nieves Mata Castro, nmata@[Link], Calle Azurita,1, Madrid 28023

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Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 2. Cara anterior del seno frontal. La espina nasal forma parte de la cara inferior y se inserta en la escotadura nasal de la cara anterior del seno frontal.

Figura 3. Relación de la espina nasal (*) con los huesos propios (visión anterior y lateral del hueso frontal)

54
 05
Seno
frontal

❚ ❚ EL RECESO FRONTAL El drenaje del seno frontal se sitúa en el centro del

receso en un 53% de los casos, lateral en un 29% y
La vía de drenaje del seno frontal está constituida por anterior en un 11%. La asimetría entre ambos lados
el infundíbulo frontal, el ostium y el receso frontal, lo está presente en un 46% de los casos (3).
que proporciona la clásicamente descrita configura-
ción en reloj de arena.

El receso frontal es, en realidad, un espacio determi- ❚ ❚ TIPOS DE SINUSECTOMÍA FRONTAL

nado por las dimensiones de celdas y paredes vecinas.
Los límites del receso frontal (2) son la lámina reces- Draf sistematizó el abordaje endoscópico al seno
sus frontalis del frontal, parte del unguis y una mínima frontal definiendo tres niveles de apertura progresi-
parte de la lámina papirácea lateralmente (figura 4), vos (figura 5) (4).
la lamela vertical de la lámina cribosa medialmente, la
pared posterosuperior del agger nasi anteriormente y En el Draf tipo I (figura 6), se amplia el receso frontal
la pared anterior de la bulla o el receso suprabullar en eliminando los finos tabiques óseos de las celdas etmoi-
su caso (sinus lateralis), posteriormente. dales anterosuperiores (agger nasi, Kuhn I, II, III) o
posterosuperiores (suprabullares) que lo estrechan.
El Draf I es, en realidad, parte de la etmoidectomía.

En el Draf II (figura 7) se actúa sobre el suelo del

seno frontal ampliando el ostium anteriormente.
Se denomina Draf IIA a la eliminación del suelo del
seno frontal entre el unguis y la inserción del cor-
nete medio y Draf IIB cuando la resección alcanza
el septum.

En el Draf III (figura 8), se elimina el suelo de am-

bos senos frontales, de unguis a unguis, resecando
el tabique intersinusal y creando una ventana sep-
tal inmediatamente inferior al seno frontal. También
Figura 4. Relaciones de la lámina papirácea, unguis y lámina recessus frontalis se denomina Lothrop modificado porque constituye
en la pared medial de la órbita derecha. Basado en las ilustraciones de Márquez la adaptación endoscópica de la técnica descrita en
S. en Development of the Ethmoid Sinus and Extramural Migration: The Anatomi-
cal Basis of this Paranasal Sinus. 1914 por Lothrop.

Figura 5. Draf IIa: Eliminación del suelo del seno frontal entre cornete medio y unguis (a). Draf IIb: Eliminación del suelo del seno frontal entre septum y el unguis (b). Draf
III: Eliminación suelo de ambos senos frontales, de unguis a unguis (c).

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Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 6. Visión endoscópica de disección en cadáver (óptica de 30º) tras eliminar el agger nasi y las celdas del receso frontal derecho. AN: agger nasi, CM: cornete medio,
RF: receso frontal, SF: seno frontal.

Figura 7. Secuencia de imágenes endoscópicas, fosa derecha: Draf IIa y draf IIb. SF: seno frontal. Flecha: ranura de rama septal de la arteria etmoidal anterior derecha
Asterisco: primera fibra olfatoria.

Figura 8. Secuencia de imágenes endoscópicas: Draf III. SF: seno frontal. Asterisco: 1ª fibra olfatoria. SO: celda supraorbitaria. LP: lámina papirácea.

56
 05
Seno
frontal

A partir de estos abordajes, se han ido describiendo diferenciarla de la técnica “outside-in” (7). La sis-
diferentes modificaciones que persiguen obtener una tematización del Draf III facilita la realización del pro-
mejor adaptación de la técnica quirúrgica a las nece- cedimiento y minimiza las complicaciones (figura 10).
sidades específicas de cada caso concreto.

El Draf IIB puede combinarse con una septectomía

superior o con una apertura septal para ganar acceso
lateralmente al seno frontal. También se puede am-
pliar la resección del suelo del seno frontal contra-
lateralmente, sin sobrepasar el cornete medio y eli-
minando el tabique intersinusal, para conseguir una
amplia apertura preservando el receso frontal del
lado sano. Así mismo, puede resecarse la parte más
medial del suelo del seno frontal, eliminando sólo el
suelo entre las inserciones de ambos cornetes me-
dios, respetando ambos recesos frontales (5).

Nosotros realizamos habitualmente la técnica vía rece- Figura 9. Representación gráfica de suelo frontal (base inferior). Zona de elimi-
so frontal (figura 9), referida recientemente en la lite- nación del suelo frontal (área en blanco) en relación con la inserción de cornete
ratura anglosajona como técnica “inside-out” (6) para medio (guiones) y septum (línea de puntos).

1. Identificación de la 1ª fibra
olfatoria
2. Disección de ambos recesos
frontales
3. Septectomía
4. Eliminación del suelo
del frontal
5. Ampliación posterior
y eliminación del tabique
intersinusal

Figura 10. Sistematización del Draf 3: pasos quirúrgicos.

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Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 11. Reconstrucción 3D de secciones coronales que muestran la localización de la espina nasal del frontal y el límite posterior del beak.

entre el pico del frontal y la tabla posterior del seno

❚ ❚ REFERENCIAS ANATÓMICAS PARA frontal es de 9 mm. El tamaño del beak es un factor
LA CIRUGÍA DEL SENO FRONTAL predictor de compromiso radiográfico en el drenaje
del seno frontal (8).

Beak

Los senos frontales se hayan separados de la fosa

nasal por un complejo anatómico óseo que debe
ser eliminado durante el procedimiento de Lothrop
modificado, al que denominamos con el anglicismo
“beak”. El beak está compuesto por la confluencia de
los huesos propios, las apófisis frontales de los maxi-
lares superiores, la espina nasal y las apófisis orbita-
rias mediales del hueso frontal. Su nombre deriva del
aspecto triangular de vértice posterior que muestra
en las proyecciones radiológicas sagitales (figura 11).

Endoscópicamente, se muestra como un hueso liso

situado delante de la inserción más anterior del
cornete medio en la base del cráneo, y que se ex-
tiende hacia atrás, medial y lateralmente a dicha Figura 12. TC Reconstrucción multiplanar. Nasal beak derecho marcado con la inter-
inserción, hasta alcanzar la lamela horizontal de la sección de las líneas sin angulación (a) y con angulación del eje en el plano sagital (b).
lámina cribosa y el ostium del seno frontal respec-
tivamente. El beak ha sido propuesto como referencia para la
realización de la septectomia superior, ya que su lími-
El tamaño del beak se suele valorar en el corte sagital te posterior a nivel del ostium frontal habitualmente
del TC de senos paranasales y depende de la neuma- se encuentra por delante de la fosa olfatoria en la lí-
tización del agger nasi (figura 12). La distancia media nea media (9).

58
 05
Seno
frontal

Recientemente, en 2016, se ha publicado un consen-

❚ ❚ APÓFISIS UNCIFORME Y CELDAS so internacional para estandarizar la nomenclatura
FRONTALES las celdas de la región frontal, la International Frontal
Sinus Anatomy Classification (IFAC) (14).
La apófisis unciforme suele tener su inserción superior
en la pared orbitaria medial (2/3 de los casos) consti-
tuyendo el receso terminal o constituyendo la pared
posterior y medial de la celda del agger nasi. Además, ❚ ❚ EL PRIMER FILAMENTO OLFATORIO:
suele emitir una lamina ósea que se une a la raíz de LOCALIZANDO LA CRIBOSA
la bulla, tabicando longitudinalmente el receso frontal.
Esta configuración determina un drenaje medial del
seno frontal. Una de las complicaciones más temidas de la cirugía
endoscópica del frontal es la fístula de LCR. Ésta se
Cuando se inserta en la base del cráneo o en el corne- puede producir en varias localizaciones, que incluyen
te medio, el drenaje del seno frontal se localiza late- la lámina cribosa y la pared posterior del seno frontal.
ral a la apófisis unciforme. Algunos estudios apuntan Las referencias para localizar la lamela vertical de la
a la posibilidad de que estas variantes se asocien a lámina cribosa son las mismas que en cualquier etmoi-
un mayor desarrollo de la celda del agger nasi, que dectomía y el riesgo de lesionarla es proporcional al
empujaría medialmente dicha inserción (10, 11). En grado Keros de la misma.
definitiva, un análisis detenido del TC nos permite
determinar dónde se inserta y determinar dónde se La lamela horizontal de la lámina cribosa es el punto
encuentra el drenaje del receso frontal. crítico en la realización de un abordaje endoscópico al
seno frontal, y sin duda la localización más frecuente
Además del agger nasi, hay otras celdas etmoidales de las fístulas.
en íntima relación con el receso frontal. En la mitad
de los casos hay celdas etmoidales en el seno frontal, Con frecuencia, el límite anterior de la cribosa se si-
un tercio de ellas sobrepasando el ostium. túa por delante de la pared posterior del seno frontal,
por lo que la recomendación de ésta como referencia
Clásicamente, las celdas frontales se han clasificado debe ser tomada con precaución.
según Kuhn (12).
Las referencias más constantes para localizar el lími-
Las celdas Kuhn tipo I se sitúan por encima del agger te anterior de la lámina cribosa son la primera fibra
nasi estrechando el receso en su zona más anterior. olfatoria y una rama arterial que la precede. Ambos
Las celdas tipo II se apilan por encima del agger nasi se localizan en la hendidura olfatoria, varios milíme-
sin llegar al ostium. Las celdas tipo III sobrepasan el tros por detrás de la inserción superior de la lamela
ostium extendiéndose por el seno frontal. Un 20% de vertical del cornete medio.
los pacientes presentan celdas frontales, por encima
del ostium (13). Las celdas tipo IV se visualizan en el La rama arterial mencionada es una rama septal de la
TC como si fueran celdas solitarias en el interior del arteria etmoidal anterior, que atraviesa el techo de
seno frontal. la hendidura olfatoria, con frecuencia a través de una
ranura, para dar varias ramas que irrigan el tabique
Otras celdas posteriores también son relevantes, (15). Varios milímetros por detrás y medial, aparece
como las celdas suprabullares, que cuando invaden la primera fibra olfatoria emergiendo de un orificio
el seno frontal a través del ostium se denominan las circular que comunica con la cavidad craneal anterior
celdas frontobullares. (figura 13).

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2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

espacio de seguridad. Además, la disección de esta

fibra acarrea un cierto riesgo de fístula de LCR, por lo
que no es necesario realizarla exhaustivamente.

Su localización, aparte de marcar el límite posterior

del fresado del suelo del frontal, indica también el de
la septectomía.

❚ ❚ EL OSTIUM DEL SENO MAXILAR

La disección del ostium del seno maxilar puede in-
dicarnos la localización del ostium del seno frontal.
Figura 13. Disección endoscópica, fosa derecha: Identificación de primera fibra Para ello, una vez visualizado el ostium maxilar con
olfatoria (estrella) y relación con la salida de la rama septal de la arteria etmoidal una óptica de 70 grados, rotaremos la óptica supe-
anterior (flecha). riormente hasta encontrar el ostium del seno frontal.

Entre ambos, se encuentra la transición entre el sue-

lo del seno frontal y el endocráneo. Para localizarlos, ❚ ❚ LA ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR
se realiza una incisión en la mucosa del techo de la
fosa nasal a nivel de la inserción superior del corne- La arteria etmoidal anterior es una referencia impor-
te medio, prolongándola por la pared lateral nasal y tante para la localización del receso frontal en la
por el tabique. A continuación, se despega la mucosa visión endoscópica. Transcurre por la fóvea etmoi-
siguiendo el plano óseo hasta encontrar primero la dalis, aproximadamente 1 cm por detrás del ostium
rama septal y después, la primera fibra. Hay que te- frontal, 2 cm posterior a la inserción del cornete me-
ner en cuenta que la lámina cribosa puede extender- dio (16). Su trayectoria oblicua es muy característi-
se ligeramente por delante del orificio de la primera ca, ya que discurre de atrás y afuera hacia delante y
fibra olfatoria, por lo que debe respetarse siempre un adentro (figura 14).

Figura 14. Visión inferior del hueso frontal con la escotadura etmoidal y los canales etmoidales anterior y posterior.

60
 05
Seno
frontal

❚ ❚ LA CELDA SUPRAORBITARIA Esta celda, la más anterior de las celdas etmoidales,

está en íntima relación con la pared posterior del
saco lagrimal y forma la pared anteroinferior del rece-
La celda supraorbitaria es una celda suprabullar que se so frontal. Esta disposición tan constante hace que el
extiende lateralmente neumatizando la lámina orbita- agger nasi sea considerado la clave para localizar la
ria del hueso frontal. Su apertura al receso frontal se vía de drenaje del seno frontal y ampliarla.
localiza siempre justo por delante de la arteria etmoidal
anterior, constituyendo cada una de ellas una referen- Su pared anterior puede ser resecada a nivel de la
cia fiable para la otra. axila del cornete medio con una pinza tipo Kerrison.
Esto permite visualizar el interior de la celda y, por
En las proyecciones sagitales del TC, se aprecia como ende, su pared posterior, que constituye la célebre
una celda triangular de vértice posterior (figura 15). “cáscara de huevo”, popularizada por Stamberger.
Su prevalencia es de un 28,5% en los TC preopera- La eliminación de esa pared posterior es la maniobra
torios (17). Su pared anterior constituye parte de la conocida como “uncapping the egg” y da acceso al
pared posterior del seno frontal, y debe ser eliminada interior del receso frontal y a las celdas que puedan
cuando existe patología a este nivel. existir en él.

La existencia de celdas supraorbitarias, se asocia a la

presencia de septaciones en el seno frontal (18), con
las que puede ser fácilmente confundida. ❚ ❚ LA FOVEA ETMOIDALIS
El techo del etmoides presenta una configuración re-
lativamente constante que puede servir para locali-
zar el seno frontal en casos concretos.

La identificación de la fovea etmoidalis es más fácil

en el etmoides posterior, donde las celdas son más
amplias. Una vez encontrado el techo, siguiéndolo
hacia delante se encuentra siempre la arteria etmoi-
dal anterior, a una altura variable que depende bási-
camente del grado de neumatización del etmoides.

Justo por delante de la arteria, se encuentra el techo

del receso frontal, del que emerge la celda supraor-
bitaria en caso de que exista. El techo del receso se
Figura 15. Reconstrucción multiplanar que muestra celda supraorbitaria iz- encuentra separado del ostium del seno frontal por
quierda. En el corte sagital se puede observar que la pared anterior de la celda un pequeño tabique óseo, fácilmente resecable con una
supraorbitaria contribuye a la formación de la pared posterior del seno frontal.
cucharilla. Esta relación, constante, puede quedar
enmascarada por la presencia de celdas frontales o
suprabullares, pero siguiendo el nivel del techo dichas
❚ ❚ EL AGGER NASI celdas serán progresivamente eliminadas hasta en-
contrar el ostium del frontal. Todas estas maniobras
pueden ser realizadas con seguridad manteniéndose
En la pared lateral, en la zona anterior a la inserción del en la zona más lateral del techo, para evitar la lesión
cornete medio se suele observar una protrusión que co- de la lamela vertical de la lámina cribosa.
rresponde al agger nasi, presente en un 98% de los casos.

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2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

❚ ❚ LA PARED POSTERIOR frontal eficaz y segura y en casos determinados puede

ser complementado, pero nunca sustituido, en la toma
La pared posterior del seno frontal es en sí una re- de decisiones por el uso de sistemas de navegación.
ferencia y una vez visualizada con cualquier tipo de
sinusectomía es clave para evitar complicaciones in-
tracraneales, marcando el límite posterior de la am-
pliación en la zona más lateral de la apertura en el ❚ ❚ AGRADECIMIENTO
Draf II y III.
Al Laboratorio de Disección de la Facultad de Medicina
de la Universidad Autónoma de Madrid, MEDTRONIC
y OLYMPUS por su aportación durante la disección de
❚ ❚ ESCOTADURAS Y GLABELA especímenes para la obtención de ilustraciones.

Las escotaduras de las arterias supraorbitaria y su-

pratroclear en los arcos ciliares del hueso frontal son
referencia para el diseño del colgajo de pericráneo ❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
endoscópico en la reconstrucción de la base craneal
anterior, que actualmente se puede realizar por vía 1. Folbe AJ, Svider PF, Eloy JA. Anatomic Conside-
endoscópica con un solo puerto (19). rations in Frontal Sinus Surgery. Otolaryngol Clin
North Am. 2016 Aug;49(4):935-43. doi: 10.1016/j.
La osteotomía frontal, que permite el paso del colgajo otc.2016.03.017. Epub 2016 Jun 18. Review. Pub-
de pericráneo endoscópico a la fosa nasal, se realiza Med PMID: 27329978.
en la zona de la glabela o protuberancia frontal me-
dia y su localización se determina habitualmente por 2. Márquez S, Tessema B, Clement PA, Schaefer SD.
transiluminación. Development of the ethmoid sinus and extramural
migration: the anatomical basis of this paranasal si-
nus. Anat Rec (Hoboken). 2008 Nov;291(11):1535-
53. doi: 10.1002/ar.20775. PubMed PMID:18951481.
❚ ❚ CONCLUSIÓN
3. Patel NS, Dearking AC, O'Brien EK, Pallanch JF.
Existe una alta variabilidad inter e intrasujeto en la Virtual Mapping of the Frontal Recess: Guiding
conformación del receso frontal que requiere tanto Safe and Efficient Frontal Sinus Surgery. Oto-
un conocimiento anatómico extenso como un es- laryngol Head Neck Surg. 2017 May;156(5):946-
tudio detallado y específico de cada caso. Las re- 951. doi: 10.1177/0194599817699562. Epub 2017
construcciones multiplanares del TC preoperatorio Apr 18. PubMed PMID: 28418817.
ayudan al cirujano a entender la disposición de las
celdas etmoidales a lo largo del recorrido del rece- 4. Draf W, Weber R, Keerl R, et al. Current aspects
so frontal. De esta forma se puede anticipar la situa- of frontal sinus surgery. I: endo- nasal frontal si-
ción de las celdas que estrechan el receso, la dirección nus drainage in inflammatory diseases of the pa-
de los movimientos que debe hacer el cirujano con ranasal sinuses. HNO 1995;43:352–7.
instrumental específico para eliminarlas y la super-
ficie ósea del suelo del seno frontal que debe fresar- 5. Eloy JA, Vázquez A, Liu JK, Baredes S. Endoscopic
se para permitir un drenaje adecuado y estable del Approaches to the Frontal Sinus: Modifications of the
seno frontal. Existing Techniques and Proposed Classification.
Otolaryngol Clin North Am. 2016 Aug;49(4):1007-
En conclusión, el conocimiento de las referencias anató- 18. doi: 10.1016/[Link].2016.03.023. Epub 2016 Jun
micas es fundamental para realizar una cirugía de seno 18. Review. PubMed PMID: 27329983.

62
 05
Seno
frontal

6. Wormald PJ. Salvage frontal sinus surgery: the 14. Wormald PJ, Hoseman W, Callejas C, Weber RK,
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PubMed PMID: 12862406.

63
 // CAPÍTULO 6
Vascularización nasal, septum
y senos paranasales
Juan Ramón Gras Cabrerizo* | María Martel Martín | Joan Ramon Montserrat Gili
Esther Granell Moreno | Joan Manuel Ademá Alcover | Katarzyna Kolanczak
Humbert Massegur Solench

❚ ❚ INTRODUCCIÓN En la fosa pterigopalatina la AM (3ª porción o segmento

pterigopalatino) se sitúa en un plano caudal al nervio
maxilar y ventral al ganglio pterigopalatino y al resto de
El septum nasal y la pared lateral de la fosa nasal re- estructuras neurales. Este segmento proporciona di-
ciben aporte arterial de ambos sistemas carotídeos. versas ramas que van a irrigar la cavidad nasal y los se-
La arteria carótida externa proporciona vasculariza- nos paranasales, la órbita, la nasofaringe y la orofaringe
ción a través de la arteria maxilar y de la arteria fa- (1, 2). Podemos clasificar las ramas de este segmento
cial, mientras que la arteria carótida interna lo hace a en 3 grupos, su rama terminal o arteria esfenopalatina,
través de ramas de la arteria oftálmica. ramas que presentan un recorrido anterior y ramas que
presenta un recorrido posterior (Figura 2).

❚ ❚ RAMAS DE LA ARTERIA MAXILAR

(ARTERIA MAXILLARIS)

La arteria maxilar (AM) se origina en el interior de la

glándula parótida como una de las ramas terminales de
la carótida externa. Asciende oblicuamente a través de la
fosa infratemporal, entre el cuello de la mandíbula y
ligamento esfenomandibular, hasta alcanzar la fosa pteri-
gopalatina. Durante este trayecto la AM puede progresar
lateral o medial al músculo pterigoideo lateral. Si la ar-
teria discurre lateral al músculo, alcanza directamente la
fisura pterigomaxilar, por el contrario, si la arteria avan-
za en profundidad, efectúa un giro lateral entre la cabeza
Figura 1. Trayecto de la arteria maxilar respecto al músculo pterigoideo lateral.
superior (esfenoidal) e inferior (pterigoidea) del mús- Ilustración y TC axial. SP: superior. IF: inferior. M: medial. L: lateral. *: músculo
culo para acceder a la fosa pterigopalatina (Figura 1). pterigoideo lateral.

*  Juan Ramón Gras Cabrerizo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Av. Mas Casanovas 90. 08041. Barcelona. España, jgras@[Link]

65
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

La AE se divide en 2 ramas terminales, la arteria sep-

tal posterior (ASP) y la arteria nasal posterolateral
(ANPL). Esta división arterial se puede producir me-
dial o lateral al agujero esfenopalatino. En consecuen-
cia , se localizarán 1 o 2 troncos arteriales según la AE
se divida antes o después del mismo (2, 4, 5) (Figura
4). En menor proporción se han descrito más de dos
ramas a la salida del agujero esfenopalatino (6).

Figura 2. Ramas del segmento pterigopalatino de la arteria maxilar. AM: arteria

maxilar. AE: arteria esfenopalatina. AAPS: arteria alveolar posterosuperior. AIO:
arteria infraorbitaria. APD: arteria palatina descendente. APM: arteria palatina
mayor. AaPm: arterias palatinas menores. AFR: arteria del foramen rotundum.
AV: arteria vidiana. RF: rama faríngea. CI: carótida interna. AO: arteria oftálmica.
Figura 4. A. División de la arteria esfenopalatina derecha en sus 2 ramas ter-
minales. B: bifurcación de la arteria septal posterior en sus ramas septales. CE:
cresta etmoidal. ASP: arteria septal posterior. ANPL: arteria nasal posterolateral.

Rama arterial terminal: Arteria esfenopalatina

(arteria sphenopalatina) La ASP cruza en un plano subperióstico la cara ante-
rior del seno esfenoidal, entre el ostium esfenoidal y el
La arteria esfenopalatina (AE) penetra en la fosa na- reborde coanal, para continuar después su recorrido a
sal a través del agujero esfenopalatino limitado por lo largo del septum nasal. En la mayoría de los casos
la apófisis orbitaria y la apófisis esfenoidal de la lámi- la ASP se bifurca en 2 ramas arteriales, una superior
na perpendicular del hueso palatino (Figura 3). Este y otra inferior, pudiendo existir una tercera rama para
orificio está localizado habitualmente en el meato la mucosa del ostium esfenoidal (7). En este territorio
superior, pudiéndose encontrar en el meato medio aporta vascularización al seno esfenoidal, al complejo
o en la transición entre ambos, dependiendo de su etmoidal posterior y al cornete superior (Figura 5).
localización craneal o caudal a la cresta etmoidal (3).

Figura 3. Osteología del agujero esfenopalatino. ApO: apófisis orbitaria. ApE: apó- Figura 5. Recorrido de la arteria septal posterior derecha. SM: seno maxilar. CM:
fisis esfenoidal. LP: lámina perpendicular. cornetes medio. CS: cornete superior. ASP: arteria septal posterior. S: septum.

66
 06
Vascularización nasal, septum
y senos paranasales

En su recorrido a lo largo del septum estas ramas irri- La ANPL desciende a lo largo de la lamina perpendicu-
gan los dos tercios inferiores de la mucosa septal. La lar del hueso palatino proporcionado irrigación a la mu-
rama superior se anastomosa con las arterias etmoida- cosa del seno maxilar, al área de las fontanelas, al cor-
les mientras que la rama inferior o arteria nasopalatina nete medio (arteria turbinal media) y al cornete inferior
desciende a lo largo del septum para atravesar el agu- (arteria turbinal inferior) (8) (Figura 8). En aproxima-
jero incisivo y anastomosarse con la arteria palatina damente un 20% de los casos proporciona irrigación
mayor (1, 2). Tanto la rama superior como la rama in- al cornete superior (9). Característicamente la arteria
ferior se anastomosan en la parte anterior del septum turbinal inferior recorre anteriormente el cornete in-
con ramas de la arteria labial superior (Figuras 5-7). ferior formando una doble arcada arterial (Figura 9).

Figura 6. Distribución arterial del septum nasal. AEA: arteria etmoidal anterior. Figura 8. Distribución arterial de la arteria nasal posterolateral derecha. SM: seno
AEP: arteria etmoidal posterior. ASP: arteria septal posterior. sup: rama superior. maxilar. ANPL: arteria nasal posterolateral. ATM: arteria turbinal media. ATI: ar-
inf: rama inferior. ANP: arteria nasopalatina. APM: arteria palatina mayor. ALS: teria turbinal inferior.
arteria labial superior.

Figura 9. Visión radiológica por TC y endoscópica del recorrido de la arteria tur-

binal inferior derecha. ANPL: arteria nasal posterolateral. ATM: arteria turbinal
media. ATI: arteria turbinal inferior. CI: cornete inferior. CM cornete medio. *: ori-
ficio accesorio.

Figura 7. Recorrido de la arteria nasopalatina derecha en el septum. CI: cornete

inferior. CM cornete medio. CS: cornete superior. ANP: arteria nasopalatina. *:
bifurcación arteria septal posterior.

67
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Ramas arteriales anteriores orbitaria inferior. Durante este recorrido en direc-

ción anterior y horizontal discurre por el surco y
Arteria alveolar postero-superior (arteria alveolaris superior conducto infraorbitario situándose medial al nervio
posterior) infraorbitario (Figura 11). En el interior del con-
ducto, proporciona ramas para irrigar el suelo orbi-
La arteria alveolar postero-superior (AAPS) habitual- tario, los músculos recto inferior y oblicuo inferior,
mente representa la primera de las ramas del segmen- el conducto y el saco lagrimal. Además proporciona
to pterigopalatino de la AM (Figura 10). Recorre la ramas para la mucosa del techo, pared anterior y
pared posterolateral de la tuberosidad del seno maxilar medial del seno maxilar y los dientes caninos e inci-
proporcionado dos ramas principales, una rama des- sivos (arterias alveolares anterosuperiores). La AIO
cendente lateral (rama dental) que irriga los molares alcanza la fosa canina a través del orificio infraor-
y premolares , y una rama interna (rama peridental bitario situándose superficialmente al nervio. En
o gingival) que irriga las encías y mucosa gingivolabial. esta región presenta anastomosis importantes con
Esta rama interna perfora la tuberosidad del maxilar ambos sistemas carotideos. Inferiormente con la ar-
irrigando la mucosa del seno maxilar Ambas ramas for- teria labial superior (rama de la arteria facial) y su-
man una anastomosis en la pared anterolateral del seno periormente con la arteria dorsal de la nariz (rama
maxilar con la arteria infraorbitaria (2, 8, 10) (Figura 2). terminal descendente de la arteria oftálmica) (1, 8,
10-12).

Figura 10. Segmento pterigopalatino de la arteria maxilar derecha, ramas arte-

riales anteriores. AM: arteria maxilar. AAPS: arteria alveolar posterosuperior. AIO:
arteria infraorbitaria APD: arteria palatina descendente. AE: arteria esfenopalati- Figura 11. Recorrido de la arteria infraorbitaria en el interior del conducto infraor-
na. NIO: nervio infraorbitario. bitario derecho. Visión endoscópica a través de meatotomía media. CM: cornete
medio. CI: cornete inferior. AIO: arteria infraorbitaria.

Arteria infraorbitaria (arteria infraorbitalis)

Arteria palatina descendente y arteria palatina mayor (arteria
La arteria infraorbitaria (AIO) puede originarse di- palatina descendens y arteria palatina major)
rectamente de la AM o a través de un tronco común
con la AAPS (Figura 10). Abandona la fosa pteri- La arteria palatina descendente (APD) es la rama
gopalatina y entra en la órbita a través de la fisura más medial del segmento pterigopalatino. Se localiza

68
 06
Vascularización nasal, septum
y senos paranasales

anterior y medial a la arteria infraorbitaria y descien-

de oblicuamente en el interior del conducto palati-
no mayor en dirección postero-anterior (Figura 10).
Atraviesa el agujero palatino mayor, situado entre
el 2º y 3º molar, y recorre anteriormente el paladar
óseo. En este trayecto por el paladar óseo la arteria
cambia su nombre por el de arteria palatina mayor
(APM) discurriendo lateral al nervio palatino mayor
e irrigando la mucosa del paladar duro ,suelo de la
fosa nasal y del seno maxilar (Figura 6).

La APM avanza hasta la fosa incisiva y asciende por

el conducto incisivo hasta alcanzar el suelo de la ca-
vidad nasal. La APM irriga las regiones anteriores de
la pared medial y suelo adyacente de la cavidad nasal Figura 12. Representación gráfica del recorrido de las arterias posteriores del
segmento pterigopalatino de la arteria maxilar. FR: foramen rotundum. PT: canal
y se anastomosa con la arteria nasopalatina (rama in-
pterigoideo. PV: canal palatovaginal. AM: arteria maxilar. 1: arteria palatovaginal.
ferior de la ASP) (13). 2: arteria vidiana. 3: arteria del foramen rotundum.

En aproximadamente un 5-13% de los casos puede

existir un orificio accesorio en la lamina vertical del Arteria del agujero redondo mayor (arteria del foramen
hueso palatino. Este orificio es inferior y de menor rotundum)
calibre que agujero esfenopalatino y por donde trans-
curre una pequeña rama de la APD que suministra La arteria del agujero redondo mayor (AAR) acom-
vascularización suplementaria al cornete inferior (5, paña al nervio maxilar y tiene un recorrido postero-
4, 15) (Figura 9). superior desde la fosa pterigopalatina hasta introdu-
cirse en el agujero redondo mayor. Esta arteria irriga
Del conducto palatino mayor emergen las arterias pa- el techo de la nasofaringe, la duramadre de la fosa
latinas menores (arterias palatinae minores) que temporal y el nervio maxilar (18, 19).
discurren por los agujeros del mismo nombre y se di-
rigen a irrigar el paladar blando. Arteria del canal pterigoideo o arteria Vidiana (arteria canalis
pterygoidei)

Ramas arteriales posteriores La arteria Vidiana (AV) nace en el seno de la fosa pte-
rigopalatina y se dirige posteriormente a través del
Las arterias posteriores del segmento pterigopalatino canal pterigoideo hasta el foramen lacerum (segmen-
de la AM son de superior y lateral a inferior y me- to petroso de la arteria carótida interna). En un 30%
dial, la arteria del agujero redondo mayor, la arteria de los casos la AV, dependiendo de su evolución em-
del canal pterigoideo o arteria Vidiana y la arteria briológica de la arteria mandibular primitiva, puede
palatovaginal o rama faríngea (Figura 12). Algunos originarse directamente de la carótida interna y di-
estudios arteriográficos han identificado una cuarta rigirse desde la misma a la fosa pterigopalatina (20).
rama, la arteria de la fisura orbitaria superior, que Irriga la mucosa de la nasofaringe y de la trompa de
en ocasiones puede presentar un tronco común con Eustaquio. Esta arteria participa en una compleja red
la arteria del agujero redondo mayor. Estas ramas vascular y se anastomosa con otras ramas de la arte-
posteriores pueden formar a través de sus canales, ria maxilar (arteria meníngea media y arteria palatina
anastomosis con ramas de la arteria carótida interna descendente) ,con ramas de la arteria facial (arteria
(tronco inferolateral del seno cavernoso y/o con la palatina ascendente) y con ramas directas de la ca-
arteria oftálmica) (16-18). rótida externa (arteria faríngea ascendente) (18-20).

69
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Arteria palatovaginal o rama faríngea (ramus pharyngeus) Arteria labial superior (arteria labialis superior)

La rama faríngea (RF) discurre infero-medial a la AV La arteria labial superior (ALS) tiene su origen en la
o formando un tronco común con ella. Discurre a tra- arteria facial, cerca de la comisura labial. Discurre en-
vés del canal palatovaginal, formado por la apófisis tre el músculo orbicular y la mucosa, irrigando el labio
esfenoidal del palatino y por la apófisis vaginal del superior. Se anastomosa con la ALS contralateral y
esfenoides, e irriga la parte posterior del techo de la en la línea media emite una rama que asciende e irriga
nasofaringe, la región de la coana, el seno esfenoidal la columela, el septum membranoso y el área anterior
y la trompa de Eustaquio. Puede formar anastomosis del septum (rama del tabique nasal). En aproxima-
entre la AM y la arteria faríngea ascendente o con la damente la mitad de los casos esta rama del tabique
artería palatina ascendente (21). se presenta como un tronco único y en el resto de
casos como varias ramas arteriales (2, 22). Entre el
1-7% de los casos, la ALS está ausente y la arteria
facial finaliza su trayecto como una rama rudimen-
❚ ❚ RAMAS DE LA ARTERIA FACIAL taria (23, 24).
(ARTERIA FACIALIS)
Arteria nasal lateral (arteria lateralis nasi)
La arteria facial proporciona irrigación a la fosa nasal
a través de dos ramas: la arteria labial superior y la La arteria nasal lateral (ANL) puede nacer de la ALS o
arteria nasal lateral (Figura 13). directamente de la arteria facial. Es el principal aporte
arterial para la punta, el ala y el vestíbulo nasal (22).
Algunas ramas del ALS o del ANL pueden no única-
mente vascularizar el vestíbulo y el tabique nasal, sino
igualmente alcanzar la cabeza del cornete inferior.

❚ ❚ RAMAS DE LA ARTERIA OFTÁLMICA

(ARTERIA OPHTHALMICA)

La arteria oftálmica (AO) proporciona irrigación a la

pared lateral y al septum a partir de sus ramas me-
diales intraorbitarias. Se origina de la carótida inter-
na en su porción supraclinoidea, inferior y medial al
nervio óptico (NO). Continúa hacia delante y penetra
en el conducto óptico (Figura 14). En el interior del
conducto la AO se sitúa inferior con un recorrido de
medial a lateral respecto al NO. Al abandonar el con-
ducto a medida que avanza anteriormente en el in-
terior de la órbita, la arteria contornea la cara lateral
del NO y lo cruza superiormente en el 66-88% de los
casos. En el resto de los casos la arteria se mantie-
ne inferior al NO hasta alcanzar la pared medial de la
Figura 13. Irrigación de la región de la pirámide nasal a través de las ramas de
la arteria facial. ALS: arteria labial superior. RT: ramas del tabique. ANL: arteria órbita (25, 27). En este trayecto en el interior de la ór-
nasal lateral. AD: arteria dorsal. bita la AO proporciona numerosas ramas colaterales.

70
 06
Vascularización nasal, septum
y senos paranasales

Las ramas mediales son la arteria etmoidal anterior ramas meníngeas para la duramadre de la fosa cra-
(AEA), la arteria etmoidal posterior (AEP) y la arte- neal anterior. Intracranealmente la arteria etmoidal
ria supraorbitaria (ASO) (Figura 15). anterior recibe el nombre de arteria meníngea ante-
rior (AMA). La AMA da origen a la arteria de la hoz
del cerebro (falx cerebri) que irriga la porción anterior
de la hoz del cerebro y la duramadre adyacente que
cubre el lóbulo frontal (28). La arteria continúa hacia
delante y desciende de nuevo a la fosa nasal a través
del agujero criboetmoidal situado por delante de la
primera fibra olfatoria (29, 30). Suministra ramas para
irrigar la parte anterior y superior del septum (ramas
septales anteriores) y las celdas etmoidales anterio-
res, el seno frontal y el cornete medio a través de sus
ramas nasales anterolaterales (Figura 6, 16).
Figura 14. (A) Origen de la arteria oftálmica en la arteria carótida interna
derecha(región supraclinoidea). (B) Recorrido de la arteria oftálmica en el interior
del conducto óptico derecho (fresado previamente). NO: nervio óptico. *: arteria
oftálmica. ACI: arteria carótida interna. Q: quiasma. H: hipófisis.

Las arterias etmoidales penetran en la fosa nasal a través

la lámina papirácea (agujero etmoidal anterior y poste-
rior respectivamente). Característicamente la AEA se
sitúa entre el músculo recto medial y el músculo oblicuo
superior , mientras que la AEP accede a la fosa por enci-
ma del músculo oblicuo superior (26) (Figura 15).

Figura 16. Visualización endoscópica de la rama septal de la arteria etmoidal

anterior derecha. CM: cornete medio. LC: lámina cribosa. RS: rama septal.

La AEP proporciona intracranealmente ramas me-

níngeas que se anastomosan con la rama meníngea
anterior de la AEA. Irriga la duramadre del tercio me-
dio de la fosa craneal anterior, incluyendo el planum
esferoidal, la clinoides anterior y el surco quiasmáti-
co. Aporta a su vez ramas que atraviesan la cribosa
para irrigar el cornete superior, las celdas etmoidales
posteriores y la parte posterosuperior del septum
(31). Entre ambas arterias etmoidales, generalmen-
Figura 15. (A) Origen intraorbitario de las ramas mediales de la arteria oftálmica te más próxima a la arteria etmoidal posterior, tiene
derecha y su recorrido en el techo del etmoides. (B) Representación gráfica de su origen la arteria supraorbitaria. En un 14% de los
la relación entre las arterias etmoidales y los músculos de la pared medial de la
órbita. MRM: músculo recto medial. MOS: músculo oblícuo superior. AO: arteria casos puede presentar un tronco común con esta úl-
oftálmica. AEA: arteria etmoidal anterior. AEP: arteria etmoidal posterior. ASO: ar- tima (25, 26).
teria supraorbitaria. NO: nervio óptico.
Entre un 25% y un 42% de los casos se ha descrito
Ambas arterias recorren el techo etmoidal en direc- una arteria etmoidal media (AEM) o arteria etmoidal
ción lateromedial y de posterior a anterior. Atraviesan accesoria , que en un 14 % de los casos puede ser bi-
la lámina vertical de la lámina cribosa proporcionado lateral. Esta arteria es de menor calibre que la AEA y

71
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

se localiza entre ambas arterias etmoidales, normal- 4. Lund VJ, Stammberger H, Fokkens WJ et al. Eu-
mente más próxima a la AEP (32, 33). ropean position paper on the anatomical termi-
nology of the internal nose and paranasal sinu-
ses. Rhinol Suppl. 2014Mar;(24):1-34.

❚ ❚ SISTEMA VENOSO 5. Gras-Cabrerizo JR, Ademá-Alcover JM, Gras-

Albert JR et al. Anatomical and surgical stu-
El sistema venoso es más variable y complejo que dy of the sphenopalatine artery branches. Eur
el sistema arterial. El drenaje venoso normalmente Arch Otorhinolaryngol. 2014 Jul;271(7):1947-
transita paralelo al sistema arterial. 51.

Las venas que discurren junto con las ramas de la arte- 6. Eordogh M, Grimm A, Gawish I, Patonay L, Reisch
ria maxilar drenan en el plexo venoso pterigoideo situa- R, Briner HR, Baksa G. Anatomy of the spheno-
do en la fosa infratemporal. El plexo venoso pterigoi- palatine artery and its implications for transnasal
deo conecta con la vena maxilar, la cual se anastomosa neurosurgery. Rhinology. 2018 Mar 1;56(1):82-
con la vena temporal superficial y después con la vena 88.
retromandibular, para formar la vena yugular externa.
La vena infraorbitaria puede acceder directamente a la 7. Zhang X, Wang EW, Wei H et [Link] of the
fosa infratemporal por la zona lateral de la fisura orbita- posterior septal artery with surgical implications
ria inferior, sin penetrar en la fosa pterigopalatina (1). on the vascularized pedicled nasoseptal flap.
Head Neck. 2014 May 21.
El drenaje venoso de la porción superior de las fosas
nasales depende de las venas etmoidales y lagrimales 8. Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF, Del Fabbro M.
que drenan a la vena oftálmica superior (VOS) y pos- Maxillary sinus vascularization: a cadaveric stu-
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74
 // CAPÍTULO 7
Sistema lacrimal
Francesc Cruellas Taischik | Xavier González Compta | Enric Cisa Lluis
Ricardo Bartel Arensburg | Manel Mañós Pujol

❚ ❚ INTRODUCCIÓN del meato medio nasal por el hueso la-

grimal y el proceso frontal del maxilar.
No toda epífora será sugestiva de Dacriocistorrinos- Recibe fibras del músculo orbicular pre-
tomía, es por ello importante entender el manejo del septal superior e inferior y se encuentra
paciente (DCR) con epífora o contar con la colabora- revestido de epitelio cilíndrico no ciliado.
ción y ayuda de un oftalmólogo (2). -- Conducto lacrimonasal (12 mm): conti-
nuación del saco lagrimal que discurre la-
teroinferior y posteriormente para abrirse
a Meato inferior.
❚ ❚ ANATOMÍA DEL SISTEMA LAGRIMAL
–– Válvula de Rosenmüller: entrada oblicua del
El sistema lagrimal está compuesto de un sistema se- canalículo común en el saco lagrimal que evi-
cretor y un sistema excretor. ta el reflujo retrógrado de líquido del saco al
canalículo.
›› S. SECRETOR: Glándulas lagrimales y accesorias. –– Válvula de Hasner: pliegue mucoso que se-
›› S. EXCRETOR: para el conducto lacrimonasal del meato in-
ferior.
• Puntos lagrimales:
Son aberturas redondeadas u ovales de 0,2-0,3
mm situadas en bordes palpebrales superior e
inferior a unos 6 mm del canto medial. ❚ ❚ VASCULARIZACIÓN DEL SISTEMA
Están elevados, en contacto con el globo ocu- EXCRETOR
lar y en dirección posterior.

• Canalículos: ›› Arteria oftálmica a través de la arteria palpebral

superior que irriga el saco lagrimal.
–– Porción vertical o ampollas (2 mm). ›› Arteria oftálmica a través de la arteria palpebral
–– Porción horizontal (8 mm). inferior que irriga conducto lacrimonasal.
›› Rama angular de la arteria facial que irriga el saco
Estos canalículos están tapizados por un epi- lagrimal.
telio escamoso estratificado no queratinizado ›› Arteria maxilar interna.
y rodeados de tejido elástico, que permite la ›› Cuerpo Cavernoso Lagrimal: más de 2/3 del duc-
dilatación de 2 o 3 veces el diámetro normal. to lagrimal están rodeados de una trama de alta
Miden de 0,5–1 mm diámetro. El 90% de los densidad capilar que actúan a modo de regulador
pacientes tienen canalículo común. de la evacuación lagrimal según las necesidades.
Está en conexión con la vena angular, la vena del
-- Saco lagrimal (10 mm): ubicado en fosa borde inferior orbitario y las de la fosa nasal.
ósea lagrimal cubierto por una fascia que ›› Los linfáticos del extremo inferior del ductos na-
es extensión del periostio. Está separado solacrimal se une a los del meato inferior (4).

75
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

❚❚ INERVACIÓN DEL SISTEMA EXCRETOR

›› Nervio Trigémino sensitivo.
›› Nervio Facial motor.

❚ ❚ EMBRIOLOGÍA

Las paredes orbitarias se derivan embriológicamente

de las células de la cresta neural. La osificación de
las paredes orbitarias se completa con el nacimiento,
excepto en el ápice orbital.

La canalización de la barra ectodérmica nasolagrimal

comienza en el cuarto mes procediendo primero en
el saco lagrimal, los canalículos y, por último, en el
ducto nasolacrimal. Las células centrales de la barra
degeneran por necrobiosis, formando un lumen ce-
rrado en el extremo superior del lado conjuntival y el Figura 1. CI: Cornete Inferior, CM: Cornete medio, BE: Bulla Etmoidal.
epitelio canalicular; y cerrado en el extremo inferior
del lado nasal y epitelio nasolagrimal. Los puntos ge-
neralmente están completamente canalizados cuan-
do los párpados se separan a los 7 meses de gesta-
ción, y por lo tanto, normalmente son patentes desde
el nacimiento.

Por el contrario, la membrana inferior frecuentemen-

te persiste en los recién nacidos, resultando en una
obstrucción nasolagrimal congénita.

❚ ❚ OSTEOLOGÍA
La fosa del saco lagrimal es una depresión en el borde
orbital inferomedial, formada por los huesos maxila-
res y lagrimales. Está bordeado por la cresta lagrimal Figura 2. Distancias anteroposteriores de los agujeros desde la parte anterior de
la cresta lagrimal.
anterior del hueso maxilar y la cresta lagrimal pos-
terior del hueso lagrimal. La fosa mide aproximada-
mente 16 mm de alto, de 4 a 9 mm de ancho, y 2 mm La pared orbitaria medial está formada, de anterior a
de profundidad, y es más estrecho en las mujeres. posterior, por el proceso frontal del maxilar, el hueso
lagrimal, el etmoides y el ala menor del hueso esfe-
Paralela a la cresta lagrimal anterior (figuras 1 y 2) dis- noidal.
curre un surco vascular a través del cual pequeñas ra-
mas de la arteria infraorbitaria pasan a través del hueso La porción más delgada de la pared medial es la lá-
y mucosa nasal que pueden dañarse durante la cirugía. mina papirácea, que cubre el etmoides y los senos

76
 07
Sistema
lacrimal

paranasales lateralmente. Esta pared orbitaria es más verticalmente, y un 12% los hace lateralmente.
gruesa en sus extremos posterior (esfenoides) y an- Lang J. (1) determinó que la distancia entre el
terior (cresta lagrimal). ostium maxilar y el canal palatino mayor oscila de
32,3 – 45 mm y que hay diferencias entre lado iz-
La sutura frontoetmoidal es importante en la descom- quierdo y derecho.
presión ósea orbital o cirugía lagrimal, ya que marca el
techo del seno etmoidal. Si se sobrepasa corremos El canal lacrimonasal Forma un ángulo deaproxima-
el riesgo de crear una fístula de LCR. Las forámenes damente entre 5º-33º con el plano vertical (4).
etmoidales anterior y posterior marcan esta sutura
y por ella discurren las ramas de la arteria oftálmica y
el nervio nasociliar (en la sutura frontoetmoidal). El
foramen etmoidal anterior está a 24 mm de la cresta
lacrimal anterior y el foramen posterior está a 36 mm
del mismo.

El hueso lagrimal en la fosa del saco lagrimal tiene

un grosor medio de 106 micras, lo que hace que sea
fácil de penetrar, mientras que el proceso ascendente
maxilar es más grueso y duro.

El canal nasolagrimal se origina en la base de la fosa

del saco lagrimal, y está formada por el hueso maxi-
lar y lagrimal lateralmente y los huesos del cornete
inferior, medialmente. De ancho en su parte superior
mide, en promedio, 4-6 mm. Los conductos en su
parte inferior discurren posterior y lateralmente por
la pared medial del seno maxilar y la pared nasal la-
teral Su ancho aquí es de 12 mm. Termina drenando
en el meato inferior de la cavidad nasal.

Figura 3. Visión endonasal osea.

❚ ❚ ANATOMÍA ENDOSCÓPICA
›› El saco lagrimal está situado anteriormente a la ❚ ❚ DRENADO LAGRIMAL
inserción del cornete medio y el borde inferior
está situado superiormente a la inserción del cor-
nete inferior. Se producen aproximadamente unos 10 microlitros
›› La distancia promedio del saco lagrimal al ostium al día de lágrimas. La cantidad de lágrima producida
natural del maxilar son 4 mm (1). es muy variable, puesto que en situaciones puntuales
›› Debajo del cornete inferior, el saco lagrimal se puede verse muy aumentada (llanto, cuerpo extraño,
abre al meato inferior por la válvula de Hasner. alergia, etc.).
›› El canal lacrimonasal transcurre principalmente
antero-posteriormente y caudalmente. Pero los Una gran parte de la lagrima producida desaparece
estudios demuestran unas variaciones en la di- por evaporación y el resto a través de las vías lagri-
rección caudal. En un 47% lo hace medialmente males, gracias a los movimientos de barrido del bor-
con un angulo entre 5º y 16,5º, otro 41% lo hace de libre del párpado se acumulan en el lago del canto

77
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

interno y de ahí pasan al conducto lacrimal a través FACTORES ANATÓMICOS

de los punctum.
›› Obstrucciones/Disminución de calibre.
Hay diferentes mecanismos de eliminación de la lá- ›› Cuerpo extraño.
grima: ›› Tumores.

›› Evaporación.
›› Gravedad. DISFUNCIONES DE LA FISIOLOGÍA
›› Capilaridad.
›› Mecanismo de bomba: Parece ser que el mecanis- ›› Debilidad del musculo orbicular.
mo de bomba se debe a la contracción de las fibras ›› Mal posiciones de los Punctum o de los párpados.
del músculo orbicular pretarsal durante el parpa- ›› Obstrucción nasal con vía lagrimal normal.
deo. El cierre comprime y acorta los canalículos,
bombeando lágrimas hacia el saco lagrimal. Ade-
más, el movimiento lateral simultáneo del saco la-
grimal, por contracción de la cabeza profunda del
❚ ❚ EVALUACION DEL PACIENTE
músculo orbicular preseptal, genera una presión
negativa dentro del saco lagrimal que extrae lágri- “No toda epífora es tributaria de DCR” (2) (1)
mas de los canalículos al saco lagrimal (9).
›› Absorción de fluido lagrimal a través del epitelio
de revestimiento del saco lagrimal y del conducto ANAMNESIS
nasolagrimal.
›› Mecanismo de expulsión intraluminal por cam- Epífora, eritema del canto interno, legaña o secreción
bios de volumen del cuerpo cavernoso y sistema purulenta, dacriocele son sugestivos de dacriocistitis.
helicoidal de estructuras fibrilares.
Dolor latero nasal sugiere dacriocistitis pero dolor ocu-
Parece ser que la capilaridad ayudada por el meca- lar es debido a cuerpo extraño, queratitis recurrente,
nismo de bomba puede tener un papel principal a erosión corneal, iritis o glaucoma.
través de los movimientos de compresión y dilata-
ción del saco lagrimal a través de los movimientos del Picor es más sugestivo de conjuntivitis alérgica que
músculo orbicular (3). Un 70% del volumen lagrimal de dacriocistitis. Por otro lado la sensación de que-
evacua por el canalículo inferior. mazón asociada es más sugestivo de queratoconjun-
tivitis seca o sd. del ojo seco.

CAUSAS DE LAGRIMEO Medicamentos para el glaucoma tópicos como Echo-

thiophate Iodide (Phospholine Iodide), epinefrina o
›› Hipersecreción. pilocarpina así como quimioterapia o radioterapia pue-
›› Epífora (Evacuación disminuida). den estenosar la vía lagrimal.
›› Cuerpos extraños en cornea.
›› Irritación corneal por lagrima deficiente o sequedad. Obstrucción nasal, rinorrea purulenta unilateral, obs-
›› Inflamación superficie ocular. trucción nasal bilateral (Poliposis nasosinusal o sinusi-
›› Problemas refractivos. tis), epistaxis unilateral (Tumor) y cirugía previa (ia-
›› Mal función tiroidea. trogenia).
›› Rinitis.

78
 07
Sistema
lacrimal

EXPLORACIÓN FISICA –– Si llega a la fosa nasal pero con resistencia y

una parte refluye por el canalículo contrario
Exploración ocular observando permeabilidad y po- se trata de una estenosis parcial (Fisiológi-
sición de los punctum, posición y movimiento palpe- camente estenótico).
bral (ectropión entropión). Si los párpados pueden –– Si no llega a fosa nasal y refluye por los dos
ser traccionados mas de 8 mm podemos suponer fun- canalículos se trata de una estenosis total
ción de bomba por el musculo orbitario deficiente (6). nasolacrimal (Candidato a DCR).
La Blefaritis puede obstruir los canalículos. –– Si refluye solo por el canalículo contrario
puede ser estenosis del común y es mal
Inmediatamente realizaremos una endoscopia nasal candidato a DCR.
valorando meatos inferior, superior y dismorfia sep-
tal para descartar sinusitis, tumor o poliposis naso- ›› Test jones I:
sinusal.
• Se instila 1 gota de FLUORESCEINA en el “cul-
Asimetría facial sugiere malformación congénita o de- sac” conjuntival. A los 5 minutos se explora la
traumatismo facial que dificultan el paso por el canal fosa nasal o se coloca una torunda nasal durante
nasolacrimal. 5 minutos y después se explora. Si está mancha-
da de fluoresceína la vía lagrimal es competente.
Toda masa en el canto interno debe ser palpada si es
dura e incompresible sugiere tumor, si es blanda y ›› Test Jones II:
compresible sugiere dacriocistocele.
• Después del test jones I se irriga a través del ca-
nalículo con Suero fisiológico. Si no pasa a nariz
EXPLORACIÓN FUNCIONAL el suero fisiológico y no refluye por el punctum
contrario significa estenosis a nivel de punctum o
›› Test de Canulación e irrigación lagrimal: canalículo. Mal candidato a DCR.
• Si no pasa a nariz pero refluye por punctum
• Bajo anestesia tópica dilatamos el punctum e contrario significa estenosis en el canalículo
introducimos sonda de Bowman por el lagri- común o distal y es buen candidato a DCR.
mal. Profundizamos progresiva y suavemente, • Sondamos canalículo contrario. Si pasa a la na-
siguiendo el trayecto del lagrimal hasta encon- riz suero limpio significa estenosis a nivel su-
trar resistencia. Si la canulación nota una resis- perior (punctum o canalículos opuestos) (Mal
tencia dura al llegar a la pared lateral nasal, se candidato a DCR).
trata del saco nasolagrimal y la obstrucción es • Si pasan restos fluoresceína con el suero se tra-
caudal o distal (buen candidato para la DCR). ta de estenosis parcial baja.

–– Si la resistencia es elástica y desplaza me- ›› Dacriocistogammagrafía:

dialmente el parpado, se trata de una obs-
trucción canalicular o proximal (mal candi- • Se trata de un test funcional que nos da una
dato para DCR). idea del nivel y grado de estenosis del lagrimal.
• Útil en casos en que no es posible determinar
• Pasamos a la irrigación con suero fisiológico el nivel de estenosis a través de exploración
clínica o irrigación, en casos de tumor en los
–– Si llega a la fosa nasal sin dificultades la vía que se ve un déficit de relleno, o en casos de
lagrimal es permeable (no indicada la DCR). enfermedad por compresión externa.

79
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

›› ECO doppler: de éxito del sondaje disminuye hasta tal punto que
es preferible tratar la obstrucción con una DCR (7).
• Actualmente la eco es capaz de analizar es-
tructures de hasta 4 mm con lo cual se pueden ›› Adquirida: puede ser específica e inespecífica.
estudiar los canalículos.
• Inespecífica:
›› TC nasosinusal: Linberg and McCormick proponen una evolu-
ción de inflamación aguda a cónica con resultado
• Muy útil parta valorar pacientes con obstrucción de estenosis sin causa específica (8). Predomina
lagrimal causada por enfermedades de estruc- en el tramo inferior de la vía y es más frecuen-
turas adyacentes al lagrimal. Se puede inyectar te en Mujeres y caucásicas.
contraste para aumentar resolución.
• Específica:
›› Endoscopia nasal:
1. Enfermedades inflamatorias como la sar-
• Imprescindible evaluar la fosa nasal en la obs- coidosis y la granulomatosis de Wegener.
trucción lagrimal y de gran interés para eva- 2. La infección: Staphylococcus, Actinomyces,
luar los pacientes con recidiva o re-estenosis Streptococcus, Pseudomonas, mononucleo-
post DCR. sis, papillomavirus humano, Ascaris, Tuber-
culosis, Lepra.
La endoscopia canalicular se encuentra en un estado 3. El trauma.
incipiente y en un futuro puede jugar un papel im- 4. Las lesiones quirúrgicas: CENS, rinoplastias,
portante (7). descompresiones orbitarias.
5. Los cuerpos extraños.
6. Las neoplasias primarias del saco y el con-
ducto lagrimal o los tumores secundarios de
❚ ❚ OBSTRUCCIÓN DEL SACO Y DUCTO los senos adyacentes son poco frecuentes.
NASOLAGRIMAL

Este es el objetivo principal de la DCR endoscópica.

❚ ❚ DACRIOCISTITIS

La obstrucción del lagrimal puede acabar producien-

CAUSAS do Dacriocistitis por lo tanto es importante conocer
bien esta entidad.
›› Congénita:
Puede clasificarse como aguda, subaguda o crónica.
La obstrucción nasolagrimal congénita se debe a una Puede estar localizada en el saco, extenderse para
membrana imperforada, que generalmente se abre incluir una pericitosis o progresar a celulitis orbital.
espontáneamente en el momento del nacimiento. A Se produce una masa dolorosa palpable en el canto
veces, esto puede persistir en la vida adulta. El 90% interno. Un dacriocistocele preexistente puede o no
resuelve espontáneamente antes del año. Si no ocu- estar presente. La expansión lateral del saco nasola-
rre antes de 1 año de edad, el paciente puede ser tra- grimal tiende a empujar sobre el canalículo común
tado con sondaje. Si tiene más de 5 o 6 años, la tasa y produce un pliegue dentro de él, con el resultado

80
 07
Sistema
lacrimal

de que el saco ya no es reducible. Esto produce una

acumulación de material dentro del saco y una ésta-
sis crónica. Aproximadamente el 40% de los ataques
iniciales no se repiten, pero en el otro 60% de los pa-
cientes se producen ataques repetidos. La dacriocis-
titis crónica puede ser la etapa final de la dacriocisti-
tis aguda o subaguda. Frecuentemente encontramos
Staphylococcus aureus. En algunos casos y más fre-
cuentemente mujeres jóvenes pueden desarrollarse
litiasis.

En la dacriocistitis con pericistitis hay progresión de

la infección alrededor del saco. Si progresa a la órbita
puede producir celulitis y en caso de inmunosuprimi-
dos puede llegar a absceso y ceguera (6).

TRATAMIENTO DACRIOCISTITIS

Después del primer episodio pueden resultar los va-

soconstrictores nasales, antihistamínicos o incluso se
ha propuesto la toxina botulínica durante un tiempo,
pues muchos casos (40%) pueden resolver con estos
tratamientos.

Si persiste la dacriocistitis se utilizan antibióticos sis- Figura 4. Localización endonasal.

témicos que cubran S. Aureus. Si persiste la infección
se puede desbridar externamente y en caso de absce-
so o celulitis orbitaria es necesario el tto endovenoso
y la evacuación quirúrgica.

Puede que en algunos casos después de resolver exi-

tosamente la infección persiste la Epífora. En estos
casos se puede probar con canulación/irrigación, di-
latación con balones y si no mejora plantearnos DCR.

❚ ❚ DACRIOCISTOIRRINOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

Está indicada en casos de obstrucción en las vías in-

feriores con integridad de canalículos y punctum.

Puede realizarse bajo anestesia local+ sedación o ge-

neral. Puede utilizarse óptica de 0º o 30º. Figura 5. incisión colgajo.

81
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Localizada la apófisis ascendente maxilar realizamos Progresamos cranealmente y el hueso es cada vez más
colgajo mucoperióstico (Figura 5). Este puede tener grueso y duro. Si lesionamos tejido blando subyacente
forma piramidal con base superior, inferior o en for- compuesto de vasos y tejido cavernoso produce una
ma de “C”, siempre que respete la vascularización de hemorragia que ralentiza la cirugía. El ostium no debe
la mucosa. Afortunadamente en esta zona la vasculari- extenderse por detrás de la cresta lagrimal posterior o
zación proviene de múltiples arterias. por encima del saco lagrimal para evitar complicacio-
nes como hematoma orbitario o fístula LCR.
Debajo del colgajo apreciamos el canal lacrimonasal
cuya mitad posterior está formada por el hueso la-
grimal (Unguis) que es muy delgado y consecuente-
mente más blando, por lo que por palpación cede.

Figura 8.
Figura 6. Colgajo levantado.
Llegados a nivel del saco lagrimal pasamos al trabajo
Introducimos Kerrison y mordemos la parte anterior de canulación lagrimal. Dilatamos los punctum con
correspondiente al maxilar, respetando el saco lagri- dilatador Castroviejo e introducimos sonda Bow-
mal subyacente. mann. Ésta debe cambiar de dirección 3 veces en 90º
aproximadamente cada vez (Figuras 9, 10 y 11).

Figura 7. Inicio osteotomía. Figura 9.

82
 07
Sistema
lacrimal

lateral. Realizamos un colgajo en “T” invertida o en

“libro abierto” (Figura 13).

Figura 10.

Figura 12.

Figura 11.

Primero se introduce verticalmente al parpado, des- Figura 13.

pués paralelamente al parpado hasta encontrar un
tope óseo que es el saco lagrimal y finalmente vertica- Volvemos al parpado para retirar Bowman y sustituir-
lizamos la Bowmann para deslizarla a través del ducto la por sonda de Rietleng o similar de tal manera que
lacrimonasal. pasamos tutor bicanalicular de silicona de punctum a
fosa nasal (Figura 14).
Aquí volvemos con Endoscopia nasal al saco lagrimal.
La maniobra se repite igualmente con el otro punctum
Movilizando la Bowmann realizamos efecto “Tienda d y canalículo de manera que sondamos canalículos su-
de campaña” en el saco lagrimal (Figura 12) y abri- perior e inferior con la sonda Bicanalicular y la exte-
mos el saco lagrimal verticalmente respetando pared riorizamos por fosa nasal fosa nasal (Figura 15).

83
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

punctum y canalículo por tensión excesiva del tutor

Bicanalicular. Finalmente, el colgajo mucoperióstico
se repone modelándolo para que no ocluya la ostomia
y se estabiliza con espuma de colágeno (Figura 17).

Figura 14.

Figura 16.

Figura 15.

Es el momento de volver con el endoscopio a fosa na- Figura 17.

sal y afrontar los colgajos del saco lagrimal con la mu-
cosa circundante de la Manera más cuidadosa posible Como tratamiento postquirúrgico recomendamos an-
y que queden con buena continuidad (Figura 16). tibiótico V.O. (betalactámico si no es alérgico), coli-
rio con antibiótico y corticoides 7 días y corticoides
Se puede fijar la bicanalicular anudando de 5-6 nudos inhalados nasales durante 1 mes. No deben sonarse
o utilizar el ligaclip (Figura 17). Esto último facilita durante 10 días para evitar posibles enfisemas orbi-
mucho el proceso y evita posteriores desgarros del tarios.

84
 07
Sistema
lacrimal

A partir del primer mes debemos controlar endoscó- ❚ ❚ REFERENCIAS

picamente la estoma y en caso de que el estoma no
presente granulomas ni sinequias y este bien cicatri- 1. Lang J. Clinical Anatomy of the Nose, Nasal Ca-
zado y permeable, retirar la sonda Bicanalicular. vity and Paranasal [Link] Thieme Verlag,
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›› Re-estenosis. Conlleva a una revisión quirúrgica.
›› Lesión orbitaria. Puede ser un simple enfisema que 7. Ashenhurst ME, Hurwitz JJ. Lacrimal canalicu-
resuelve espontáneamente o un hematoma orbitario loscopy: development of the instrument. Can J
que puede obligar a revisión quirúrgica para evitar Ophthalmol. 1991;26:306–9.
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›› Epistaxis. Puede acarrear taponamiento o revi- 8. Linberg JV, McCormick SA. Primary acquired na-
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y si este fracasa podemos llegar a una Cirugía en- the eyelids and lacrimal apparatus. Arch Ophthal-
doscópica nasosinusal. mol 1961;66:111–124.
›› Como podemos apreciar buena parte de las com-
plicaciones se solventan por parte del ORL.

85
// 03
Fosa pterigopalatina
e infratemporal

❚❚ Capítulo 8. Abordaje a la fosa pterigopalatina

❚❚ Capítulo 9. Abordaje a la fosa infratemporal
 // CAPÍTULO 8
Abordaje a la fosa pterigopalatina
Guillermo Maza | Juan C. Yanez Siller | Ricardo Carrau | Daniel Prevedello

❚ ❚ INTRODUCCIÓN el nervio infraorbitario (rama terminal del nervio

maxilar ó V2), y a través de la fisura orbitaria infe-
Pocas áreas permiten mayor versatilidad quirúrgica rior, por la cual pasan ramas ascendentes del gan-
que la ofrecida por la fosa pterigopalatina FPP, por su glio pterigopalatino y la cigomática de V2.
contigüidad con otros compartimentos intracranea- ›› Inferiormente, limitado por el hueso palatino. Co-
les y extracraneales. Es por esto que su importancia munica con la cavidad oral a través de los aguje-
estratégica no sólo radica en el manejo de patologías ros palatinos mayores y menores. El canal palati-
locales sino en su rol de portal anatómico hacia la fosa no mayor, desciende postero-inferior a la pared
craneal media, órbita, fosa nasal, cavidad oral, faringe, medial del hueso maxilar, abriéndose al foramen
foramen lacerum y la fosa infratemporal FIT. palatino mayor. El canal palatino menor, se sitúa
posterior al canal palatino mayor.

❚ ❚ ANATOMÍA
❚ ❚ PATOLOGÍAS
La FPP es una cavidad en forma de pirámide inver-
tida, no mayor de 2 cm en su máxima extensión y ›› Tumores benignos: Papiloma invertido, angiofi-
con volumen promedio de 0,7 cm cúbicos (1, 2). Se broma nasal juvenil ANJ, lipoma, schwannoma,
ve delimitada principalmente por el hueso esfenoidal, quiste óseo y quistes dermoide (3).
maxilar y palatino. ›› Tumores malignos: Carcinoma de células escamosas,
adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado nasosi-
›› Anteriormente, se encuentra la pared posterior nusal, cordoma y tumores de origen neuronal como
del seno maxilar. glioma.
›› Medialmente se encuentra la lámina vertical del ›› Neoplasias que se extienden a la cavidad desde
hueso palatino. En su porción superior se encuentra senos paranasales y base de cráneo, son más fre-
el agujero esfenopalatino, permite el paso de nervios cuentes, que las que se originan en PFF.
y vasos esfenopalatinos hacia la cavidad nasal.
›› Lateralmente, comunica con la fosa infratemporal Otras patologías que requieren dominio quirúrgico
a través de la hendidura pterigomaxilar. Permite de la anatomía de PFF:
el paso de la arteria maxilar AM.
›› Posteriormente la FPP, se encuentra conformada ›› Epistaxis posterior: se realiza cauterización de ra-
superolateralmente por el ala mayor del esfenoi- mas de art. maxilar en caso de fallo en hemostasia
des, en cuya superficie inferior se encuentra el de la arteria esfenopalatina.
foramen rotundum (por donde discurre el nervio ›› Procesos inflamatorios: rinitis vasomotora y alér-
maxilar) e ínfero-medialmente se conforma por el gica, pueden mejorar con neutralización del gan-
proceso pterigoideo. glio pterigopalatino y/o el nervio vidiano.
›› Superiormente se comunica con la órbita a tra- ›› Meningoceles o meningoencefaloceles del receso
vés del canal infraorbitario, por el que discurre lateral del esfenoides.

89
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

❚ ❚ ABORDAJE A LA FPP incluso mas anterior, resecando cornete inferior y mea-

to inferior.
Los abordajes externos de trayectoria anterior y
lateral a la FPP, han sido sustituidos por abordajes
mediales, transantrales (Caldwell-Luc modificado) y
endoscópicos endonasales. Los tumores de gran ta-
maño, incluso mayores de 4 cm, invadiendo estructuras
adyacentes, pueden ser abordados por vía transna-
sal. La técnica quirúrgica se planifica en base a la pa-
tología a tratar. La preparación y exposición de la FPP
es importante para el manejo de las adyacencias de
la patología a tratar, controlando sus márgenes y así
disminuyendo recurrencias. La invasión significativa Figura 1. Preparación endoscópica del corredor endonasal derecho. A. Turbi-
de órbita o de piel son contraindicación para aborda- nectomia media. B. Antrostomía y esfenoidotomía. E: Esfenoides. C: Coana. PP:
jes puramente endoscópicos. Pared posterior de seno maxilar. CM: Cornete medio. PL: Pared lateral nasal.

Se descongestiona la cavidad nasal con vasoconstric- También se lleva a cabo una etmoidectomía antero-
tores aplicados en el meato medio y suelo de la ca- posterior con exposición amplia del corredor nasal,
vidad nasal (e.g. epinefrina 1/10000 u oximetazolina pared lateral nasal, lámina papirácea, periostium or-
0,05%). La posición del paciente es supina, con ca- bitario y base de cráneo. Para terminar de exponer
beza ligeramente inclinada a un lado (del cirujano). referencias anatómicas, se realiza una esfenoidoto-
De ser posible, se utiliza el navegador para confirmar mía amplia, fresando el suelo del esfenoides hasta
límites de disección y elementos neurovasculares crí- llegar a su pared lateral y a la raíz de la placa medial
ticos. Se prefiere el endoscopio de 00 para infiltra- del pterigoides, mediales al pilar (strut) maxilar. El
ción local y disección inicial. La infiltración se lleva a pilar maxilar es la porción ósea que separa la fisura
cabo con lidocaína al 1% en concentración 1:100.000 orbitaria superior del foramen rotundum.
de epinefrina en el proceso uncinado, cornete medio
y mucopericondrio septal, bilateralmente. La exposición de FPP generalmente se inicia locali-
zando el foramen esfenopalatino. Para esto se eleva
Se prefiere un abordaje bilateral a través de una sep- un colgajo mucoperiosteal, desde una incisión verti-
tectomía posterior, permitiendo un abordaje endos- cal en la porción posterior del meato medio. La mu-
cópico a cuatro manos (4). Esto garantiza que uno de cosa nasal se separa del proceso vertical del palatino,
los cirujanos se pueda encargar de aspirar posibles hasta llegar a la cresta etmoidal la cual se reseca con
sangrados de alto flujo. Así mismo, se puede conside- fórceps, pinza tipo Kerrison o con fresas de diaman-
rar un abordaje unilateral en tumores muy pequeños te. Posteriormente se identifica la arteria esfenopala-
que invaden mínimamente la fosa, como en el caso de tina, saliendo a través del foramen (Figura 2A).
encefaloceles pequeños del receso lateral esfenoidal
o tomas de biopsias. La preparación del área incluye El foramen esfenopalatino se encuentra, en un 80%
una uncinectomía con fractura del cornete inferior de los casos, en la transición entre el meato medio y
de forma lateral, resección total del cornete medio el superior, cubierto por la parte posterior de la in-
ipsilateral (sobre todo en abordajes unilaterales) y serción del cornete medio; mientras que en un 20%
una antrostomía amplia (Figuras 1A, B). La maxilec- se encuentra superior a la lámina horizontal del cor-
tomía medial extendida permite la exposición de la nete medio (5). Tiene forma ovalada con diámetro
pared posterior del seno maxilar, siendo especial- promedio vertical de 6,2mm (4, 5-7, 5mm) y hori-
mente útil en proceso que invaden la FIT. Si el objeti- zontal de 5,1mm (3, 5-6mm) (6), rodeado superior-
vo quirúrgico se encuentra significativamente posterior mente por el cuerpo del esfenoides, inferiormen-
o lateral a FPP, podría necesitarse de una resección te, se encuentra entre la lámina perpendicular del

90
 08
Abordaje a la fosa
pterigopalatina

hueso palatino anteriormente y el proceso orbitario En caso de control hemostático en epistaxis posterio-
posteriormente. res, hay que tomar en cuenta las variantes anatómicas y
se deben de cauterizar o ligar todas las arterias involu-
La arteria esfenopalatina se divide en dos ramas que cradas (Figura 2C), para evitar sangrados recurrentes,
avanzan a la cavidad nasal. Una nasal lateral poste- una de las complicaciones más frecuentes. Si se hace
rior, que se dirige superior y medialmente para irri- necesario ligar la maxilar interna se trata de conservar la
gar cornetes y senos paranasales, y una arteria septal división maxilar del nervio trigeminal, y el nervio vidia-
posterior, que se orienta inferior y lateralmente; y no, los cuales se encuentran posteriores. Al tratar una
luego se dirige al septum nasal a través de la porción epistaxis posterior, un abordaje transantral tiene una
inferior del rostrum esfenoidal. Esta ultima irriga los tasa de éxito de 91,3%, comparado a 96,4% de ligadura
colgajos nasoseptales pediculados. En 89% de los ca- endoscópica y 91,9% con cauterio endoscópico (6).
sos, la arteria maxilar AM se bifurca antes de llegar
al foramen esfenopalatino (7) y en 10% de los casos Una vez expuesto el foramen esfenopalatino en su bor-
puede haber un foramen esfenopalatino accesorio de anterior se procede a la exéresis de la cresta etmoi-
(Figura 2B). dal y la apófisis orbitaria del palatino en dirección an-

Figura 2. Exploración y apertura del foramen esfenopalatino. A. Elevación de un colgajo en la pared lateral nasal hasta localizar foramen y paquete vascular esfenopalatino B.
Foramen esfenopalatino accesorio. C. Cauterización intraoperatoria de arteria esfenopalatina y ramas vasculares D. Disección cadavérica de foramen esfenopalatino detrás
de cresta etmoidal. E. Foramen esfenopalatino y ramas terminales de arteria F. Exposición de FPP anterior y medial. PP: Pared posterior de seno maxilar. A: Antro maxilar. PL:
Pared lateral nasal. PLn Rama arterial posterior lateral nasal. Ps: Rama arterial posterior septal. CE: Cresta etmoidal. aPD: Arteria palatina descendente.

91
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

terior y lateral, alcanzando la pared posterior del seno Lo primero que se encuentra al resecar la pared pos-
maxilar, así exponiendo la porción anterior y medial de terior y escindir el periostio de la FPP es el tejido
FPP (Figuras 2D-F), e incluso la totalidad del proceso adiposo que envuelve todas las estructuras de la mis-
pterigoides y el piso del esfenoides. Por otro lado, téc- ma y las ramas terminales de la AM, que se dirigen
nicas transpterigoideas o abordajes a tumores con in- desde la esquina inferolateral de la fosa, a nivel del
vasión significativa de la fosa, requieren una disección margen anterior del músculo pterigodeo lateral. La
más extendida a través de la pared posterior del seno tercera porción de la AM y sus ramas forman un muro
maxilar. anterior al contenido neurológico de la FPP y su for-
ma más común es en doble asa (82% de los casos).
Al abordar FPP a través de la pared posterior del seno A diferencia de las dimensiones de la FPP, la arteria
maxilar, se debe garantizar la integridad de las estruc- maxilar generalmente es simétrica con su corres-
turas nerviosas. Se puede tratar de reconocer en la pa- pondiente contralateral (6). Anteriormente y en el
red posterior del seno maxilar una prominencia, verti- medio, generalmente se encuentra la arteria alveolar
cal y elongada en su porción superior que corresponde posterior superior. La arteria infraorbitaria surge me-
al nervio infraorbitario (Figura 3A). Una disección in- dial a esta y se eleva a la fisura infraorbitaria junto al
ferior y medial al origen de la prominencia del nervio nervio infraorbitario.
infraorbitario, permitiría un abordaje directamente a
las ramas de la AM, sin riesgo de lesionar los nervios La retracción lateral de las estructuras vasculares
infraorbitarios y maxilares (8). Para esta cuidadosa di- permiten una disección del compartimiento poste-
sección se prefiere cauterización bipolar. rior de la FPP abordando las estructuras neuronales
y los forámenes de los cuales provienen (Figura 4). Si
La totalidad de PPF se puede exponer con solo resecar bien el contenido vascular es variable y no permite la
parcialmente la pared posterior del seno maxilar (Figu- orientación dentro de la fosa, el foramen esfenopala-
ra 3B). Por otro lado, la resección de segmentos adicio- tino y el nervio infraorbitario sirven de referencia de
nales de la pared posterior aumenta maniobrabilidad y los elementos neuronales. El ganglio esfenopalatino
visualización, ofreciendo una apertura cuadrangular de GEP, el nervio vidiano y el maxilar son siempre me-
hasta 2,71cm x 2,38cm en promedio (7). El acceso a la diales al nervio infraorbitario, y a su vez, todos estos
pared lateral del seno maxilar puede estar limitado por elementos se ubican por encima del plano horizon-
la apertura piriforme y se puede facilitar su abordaje tal del foramen esfenopalatino, a no más de 1 cm de
con el procedimiento de Denker endoscópico. distancia (9). Sin embargo, la presencia de tumores
puede distorsionar significativamente la anatomía lo-
cal. En estos casos, es especialmente importante se-
parar cuidadosamente la porción superior del tumor
de la superficie inferior de las estructuras nerviosas.

En la porción medial del compartimiento posterior de

FPP se encuentra GEP y en el margen superior de FPP,
el V2 se dirige lateralmente desde el foramen redondo,
a la fisura infraorbitaria (Figura 5). Al entrar en esta,
Figura 3. Apertura de pared posterior maxilar. A. Una disección posterior y me- se curva medialmente, transformándose en el nervio
dial al punto de origen de la prominencia del nervio infraorbitario (P1), permite infraorbitario. Endoscópicamente, este punto es usado
abordaje directo de ramas terminales de la arteria maxilar interna, evitando es- como el límite entre PPF e IFT. Inferior y medial a V2,
tructuras neurológicas. B. Microdisector penetrando la FPP a través de foramen se encuentra el nervio vidiano (junto a su arteria). El
esfenopalatino, con exposición casi completa de la cavidad. PP: Pared posterior nervio vidiano está formado por fibras parasimpáticas
de seno maxilar. nIO: Nervio infraorbitario. AM: Arteria maxilar. V2: Nervio maxi- del nervio facial (nervio petroso mayor) y fibras sim-
lar. fESP: Foramen esfenopalatino. aSP: Arteria esfenopalatina. E: Esfenoides. C: páticas (nervio petroso profundo) que se unen y viajan
Coana. desde la fosa craneal media al GEP, a través del canal

92
 08
Abordaje a la fosa
pterigopalatina

pterigoideo o vidiano. Especial atención se le debe dar

al fresado del canal vidiano, principal sitio de recurren-
cia de los ANJs. La disección entre V2 y el canal vidiano
permite abordar el Cavum de Meckel (4, 10). Es tam-
bién importante considerar el riesgo de invasión peri-
neural que puede afectar de forma retrógrada al siste-
ma nervioso central, desde cualquiera de estos nervios.

En casos de tumores que alcanzan la FIT se puede con-

tinuar una disección de medial a lateral siguiendo el ori-
gen de las ramas de la AM hasta llegar a su entrada en
la FPP, anteriores a los músculos pterigoideos. Un clip
endovascular en esta área de la AM, puede resolver san-
grados intraoperatorios de FPP. El músculo pterigoideo
medial es el más prominente al abordar endoscópica-
mente la FPP, y entre sus dos inserciones, se puede
visualizar el músculo pterigoideo lateral, en la FIT. Se
debe evitar la disección muy lateral en abordajes has-
ta FPP o transpterigoideos, ya que sólo aumentarán el Figura 5. Exploración de pared posterior de FFP y compartimiento posterior. A.
Foramenes rotundum y vidianos, separados por una cresta oblicua inferolateral,
sangrado. Así mismo, la resección lateral del proceso que representa la union del ala mayor del esfenoides y el proceso pterygoideo.
pterigoides puede desestabilizar el complejo muscular B. Exposición completa de PPF e IFT medial. C. Esqueletización de pared pos-
pterigoideo, pudiendo causar disfunción masticatoria. terior de FFP mostrando acceso a receso lateral de esfenoides. D. Foramenes
rotundum y vidianos en corte coronal de tomografía computarizada. nIO: Nervio
infraorbitario. AM: Arteria maxilar. V2: Nervio maxilar. FR: Foramen rotundum. bPT:
Base del pterigoides. rLS: Receso Lateral del esfenoides. aPD: Arteria palatina
descendente. nPD: Nervio palatino descendente. CV: Canal Vidiano. NV: Nervio
vidiano aSP: Arteria esfenopalatina. mTPM: Músculo pterigoideo medial.

❚ ❚ ABORDAJES TRANSPTERIGOIDEOS

Son clave para la extensión lateral y posterior de los

abordajes endonasales endoscópicos extendidos. A
través de la fosa pterigoidea se puede obtener un
acceso directo al receso lateral del esfenoides, por
encima y lateral al canal vidiano. De la misma forma
se puede abordar el seno cavernoso y la fosa craneal
media para tratar meningiomas o adenomas hipofisa-
rios invasivos. Así mismo permite abordar tumores
petrosos y extensión de tumores de la fosa craneal
Figura 4. Disección de FPP derecha, en paciente con angiofibroma juvenil. A. posterior, como cordomas y condrosarcomas.
Retracción de paquete vascular permite acceder a compartimiento posterior de
FPP. B. Fresado de la base del pterigoides removiendo áreas de invasión tumoral.
C. Tomografía computarizada mostrando ensanchamiento de FPP por crecimien-
En general, los abordaje transpterigoideos son efecti-
to tumoral. D. Resonancia magnética T2 mostrando en un corte axial el tumor vos en toda clase de patologías mediales e inferiores
ocupando FPP AM: Arteria maxilar. FOI: Fisura Orbitaria Inferior. bPT: Base del a la porción petrosa de la ACI. En comparación con
pterigoides Clip Clip endovascular * Foramen esfenopalatino. los abordajes abiertos anteriores (transmaxilares) y

93
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

laterales (preauriculares), las disecciones transpte- canal, luego se libera el techo, para retraer superior-
rigoideas permiten mejor exposición de la nasofarin- mente el nervio vidiano y terminar de resecar con
ge, trompa de Eustaquio, región sellar y clivus. Ade- seguridad el área inferior al canal.
más de permitir la exposición de PPF y FIT en forma
comparable a un abordaje preauricular subtemporal
(4).

Es importante considerar que un abordaje a la fosa

craneal media o al seno cavernoso no requiere disec-
ción de FPP o del periostio que la envuelve. Su con-
tenido se puede lateralizar, y transponer, liberando el Figura 7. A. Exposición progresiva del nervio vidiano hasta descubrir el foramen
lacerum y la arteria carótida interna(B). C. Exposición del trayecto de la arteria
nervio vidiano y sacrificando el paquete neurovascular carótida interna desde su porción petrosa hasta su porción parasellar. La arteria
palatino descendente y la rama faríngea de la AM que esfenopalatina y ramas de IMA son lateralizadas. NV: Nervio vidiano. vACI: Arteria
corre por el canal palatovaginal (11) (Figura 6). El carótida interna vertical (paraclival). pACI: Segmento petroso de arteria carótida
nervio vidiano se extiende entre la pared lateral del interna. cACI: Segmento parasellar de arteria carótida interna VI: Sexto par cra-
piso esfenoidal y el ala medial del pterigoides, y su neal. E: Esfenoides
seguimiento permite abordajes mas seguros hasta la
arteria carótida interna ACI, ya que esta se mantiene El seguimiento del nervio maxilar a través del fora-
en un plano superior y lateral. De esta forma se puede men rotundum hasta la entrada de la cavum de Mec-
acceder a la fosa craneal media, al cavum de Meckel, la kel requiere la resección sucesiva de la pared poste-
base de cráneo infrapetrosa, y también se puede faci- rior del seno maxilar, de la apófisis pterigoidea y de
litar el acceso a la región infratemporal medial cuando la placa pterigoidea lateral. Esto expone el espacio
se requieren una exposición mas extensa. cuadrangular, rodeado medialmente de la ACI verti-
cal y lateralmente por el nervio maxilar (13).

❚ ❚ RECONSTRUCCIÓN
La reconstrucción de la zona se puede llevar a cabo
con una técnica combinada en capas de materiales
sintéticos, fascia autóloga, grasa o injertos libres, car-
tílago o hueso (14). Estos pueden ser reforzados por
Figura 6. A. Lateralización del contenido de PPF durante acceso a encefalocele colgajos nasoseptales pediculados ipsilaterales en
ocupando seno esfenoidal izquierdo. B. Encefalocele de fosa craneal media NV: los casos en los que se haya preservado el paquete
Nervio vidiano. vascular local, aunque con mayor frecuencia se debe
recurrir a la elevación de colgajos nasoseptales con-
Los abordajes al ápex petroso requieren la identifica- tralaterales (Figura 8A), o a colgajos de la fascia tem-
ción de la lamina pterigoidea medial y el seguimiento poroparietal.
del canal vidiano. Una pequeña fresa de diamante se
utiliza para disecar inferior y medialmente el canal Recientemente se han propuesto colgajos de grasa bu-
vidiano hasta llegar al foramen lacerum y al genu an- cal (Figura 8B) los cuales pueden ser especialmente
terior de la arteria carótida interna (Figura 7). La li- valiosos después de acceder a la FPP, dado que no de-
beración y transposición del nervio vidiano para su penden del aporte vascular distal de AM. El abordaje
preservación durante abordajes endoscópicos fue a la fosa pterigopalatina, comprende gran parte de la ex-
descrita por Prevedello et al. (12) Se inicia con remoción posición necesaria para la obtención de estos colgajos,
ósea inferior y medial hasta verificar la anatomía del permitiendo su rápida preparación y medialización (15).

94
 08
Abordaje a la fosa
pterigopalatina

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Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

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96
 // CAPÍTULO 9
Abordaje a la fosa infratemporal
Juan C. Yanez Siller | Juan M. Revuelta Barbero | Guillermo Maza
Daniel M Prevedello | Ricardo L. Carrau

❚ ❚ INTRODUCCIÓN ❚ ❚ ABORDAJES A LA FOSA

INFRATEMPORAL
Dado el gran número de estructuras vitales que la
atraviesan, así como a su ubicación estratégica y co- Las lesiones de la FIT requieren de un manejo mul-
nexión con varias regiones de la base del cráneo, la tidisciplinario, principalmente entre otorrinolaringó-
fosa infratemporal (FIT) es uno de los compartimen- logos y neurocirujanos (5-9, 12, 13), dado que el tra-
tos anatómicos más complejos de la cabeza y el cuello tamiento quirúrgico, constituye uno de los aspectos
(1-3). más importantes para abordar enfermedades en esta
región (1-12). Tradicionalmente, se ha recomendado
Esta combinación, hace que a pesar de los numero- que el acceso a la FIT sea a través de técnicas abier-
sos avances quirúrgicos en los últimos años, el acceso tas, tal como los abordajes retroauriculares, descritos
a la FIT continúe siendo un verdadero desafío. Como por Fisch (5, 14-16), así como los abordajes preau-
consecuencia, se han desarrollado varios abordajes riculares, (7, 9) transcervicales (19) y transfaciales
para el tratamiento de patologías heterogéneas en (5). Esto se debe en gran parte, a la excelente ex-
esta región (4-12), a pesar de que constituyen menos posición anatómica y a la resección en bloque, como
del 1% de las lesiones neoplásicas de la cabeza y el también al fácil control de vasos mayores que permi-
cuello, siendo el resto provenientes de estructuras en ten estas vías de acceso. No obstante, dado a que re-
zonas adyacentes, o bien el resultado de metástasis a quieren de una ventana ósea y/o transcutáneas, estos
distancia (2, 7, 10) abordajes han sido ligados con numerosas secuelas
de estética y déficits neurológicos (7, 10, 14, 16-18).
Por ello, recientemente, el estudio y desarrollo de
corredores alternos y de métodos mínimamente in-
❚ ❚ CONSIDERACIONES ANATÓMICAS vasivos se ha vuelto de gran importancia (4, 5, 12, 17,
20). Particularmente, en los últimos años, el abordaje
La literatura medica ofrece varias definiciones de la endoscópico endonasal expandido (AEE) a cobrado
FIT. Para nuestros propósitos, la FIT contiene tan- mayor auge, surgiendo como un tema de interés qui-
to el espacio masticatorio como la fosa parafaríngea rúrgico (4, 11, 17, 20-25).
superior. Por lo tanto, en su aspecto superior, la FIT
está delimitada por la base de cráneo, específicamen-
te, por el ala mayor del esfenoides y en su parte in-
ferior por el músculo pterigoideo medial y la porción ❚ ❚ ABORDAJE ENDOSCÓPICO
baja del espacio parafaríngeo. A su vez, la fisura pte- ENDONASAL EXPANDIDO
rigomaxilar, constituye su borde medial, a través de
la cual tiene conexión con la fosa pterigopalatina. Por Las ventajas aportadas por el AEE son bien conocidas
otro lado, en su aspecto lateral, la delimitan respecti- (11, 20-23); entre ellas destaca el uso del corredor
vamente, el músculo temporal y el ramo ascendente nasosinusal, el cual, sin necesidad de incisión exter-
de la mandíbula. Los límites anterior y posterior es- na, ofrece un acceso directo con visualización pano-
tán formados por la pared posterior del seno maxilar rámica de varias regiones de la base del cráneo (11,
y por el proceso y diafragma estiloideo respectiva- 17, 20-28). Además, en comparación con los abordajes
mente. Finalmente, en su pared supero-anterior, la abiertos, el AEE, ofrece una mínima manipulación de
FIT, se comunica con la órbita a través de la fisura estructuras neurovasculares importantes, evitando
infraorbitaria (1). por completo la retracción cerebral (11, 20-24). Esto

97
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

disminuye la morbimortalidad de manera importante meningiomas y schwannomas (10). El angiofibroma

que, como se ha demostrado, se asocia a un proceso juvenil y el carcinoma adenoideo quístico son, res-
de recuperación más rápida y una estancia hospitala- pectivamente, las lesiones benignas y malignas que
ria mas corta (29). con mayor frecuencia comprometen a la región (10).
Dada la rareza de lesiones en esta zona, el número de
Desde la perspectiva ventral a través del AEE, la FIT casos aptos a su uso son limitados. No obstante, en
corresponde a la zona 5 descrita por Kassam et al5 la situaciones selectas, la AEE puede ofrecer grandes
cual requiere el uso del corredor transpterigoideo que ventajas (4, 11, 12, 20), especialmente cuando la le-
implica el paso a través de la apófisis pterigoides y la sión se origina en el aspecto medial de la FIT. Estas
pared posterior del seno maxilar (11, 20, 21, 28). Ac- lesiones tienden a desplazar las estructuras neuro-
tualmente, el AEE transpterigoideo, sirve como puer- vasculares vitales lateralmente, como la arteria ca-
ta de entrada a cinco a diferentes regiones a lo largo rótida interna ACI que, en su estado natural, están
del plano coronal (medio y posterior) de la base del interpuestas entre el cirujano y el tumor, lo cual au-
cráneo (11), de tal manera que cada una puede ser menta la posibilidad de una complicación hemorrá-
abordada atreves de cinco subtipos de este abordaje; gica (11).
denominados A, B, C, D y E (20), basados en el grado
de resección de las laminas de la apófisis pterigoides.
El acceso a la FIT conlleva usar el subtipo D, el cual re-
quiere fresar las láminas pterigoideas en mayor o me- ❚ ❚ LIMITACIONES
nor grado según la geometría de las mismas, y el grado
de neumatización del seno esfenoidal (11, 18, 19, 30). No siempre se puede abordar la FIT a través del
abordaje endoscópico. Por lo general, el AEE es re-
lativamente contraindicado en casos cuando la ACI
o los pares craneales, son invadidas o medialmente
❚ ❚ INDICACIONES desplazadas por el tumor (11, 20); situaciones en las
cuales los abordajes abiertos por vía lateral son pre-
En la actualidad, las indicaciones para el uso del este feribles. Algunas lesiones con invasión intradural y
abordaje son raras, ya sea por sí solo o a través de abor- parénquima cerebral, también impiden el uso de esta
dajes combinados cráneo-endoscópicos (11, 20, 21). técnica (11, 22, 23, 26).
No obstante, los incesantes avances tecnológicos, los
cuales han concedido una mejoría en cuanto la visua-
lización a través del endoscopio, como también los
numerosos estudios anatómicos, han permitido su ❚ ❚ TÉCNICA QUIRÚRGICA
entendimiento y facilitado la ampliación de su reper-
torio quirúrgico. La posición más ampliamente aceptada en este tipo
de abordajes es el decúbito supino del paciente. El
Por lo general, tal y como es para otros procedimien- empleo de un cabezal autoestático permite un mejor
tos, el propósito del AEE de la FIT, está influenciado control de la posición cefálica. Recomendamos que
por varios factores, mayormente, la localización, con- para este tipo de abordajes se adopte una leve late-
sistencia y naturaleza de la lesión a tratar o diagnos- ralización izquierda y rotación derecha de la cabeza.
ticar (11). Las patologías comúnmente aptas para el La porción inferior del tabique nasal y los meatos me-
abordaje endoscópico incluyen varios tipos de carci- dios son infiltrados con lidocaína y epinefrina al 1% y
nomas provenientes de la nasofaringe, como también al 1/100.000, respectivamente.

98
 09
Abordaje a la fosa
infratemporal

Con el objetivo de ampliar el corredor nasosinusal, La siguiente etapa consiste en el acceso a la fosa pte-
inicialmente se fracturan y lateralizan ambos corne- rigopalatina a través de la pared posterior del seno
tes inferiores, al igual que los cornetes medio y supe- maxilar. Inicialmente, se eleva un colgajo vasculari-
rior contralateral. A continuación, se lleva a cabo una zado centrado en la cresta etmoidal, dependiente de
turbinectomía media parcial seguido de etmoidecto- las ramas nasal y septal de la arteria esfenopalatina. Las
mías anterior y posterior, permitiendo aumentar el mismas son localizados a nivel del agujero esfenopa-
corredor nasal ipsilateral hasta permitir un acceso latino a través del cual ingresan a la cavidad nasal,
transpterigoideo. Con frecuencia, suele ser necesario y a continuación son coaguladas. Posteriormente, se
realizar una esfenoidotomía amplia, lo que permite el procede a la ampliación del foramen esfenopalatino
reconocimiento de referencias anatómicas útiles para mediante el empleo de pinzas tipo Kerrison, y la re-
la orientación al igual que facilita la maniobrabilidad sección de la cresta etmoidal y de la apófisis orbitaria
quirúrgica. Tras completar esta etapa inicial se lle- del hueso palatino, así permitiendo el acceso de la
va a cabo una maxilectomía parcial media. La misma fosa pterigopalatina (11, 19-21, 24). Tras la apertu-
implica la resección mucosa y ósea con una exten- ra de la fosa pterigopalatina se identifican elementos
sión cráneo-caudal, desde el suelo orbitario hasta el neurovasculares inmersos en tejido adiposo (Figu-
suelo de la fosa nasal y, en el plano antero-posterior, ras 1B-C). Por medio de una lateralización delicada
desde el conducto lagrimal hasta la pared posterior y atraumática se exponen a continuación diferentes
del antro maxilar (Figura 1A). A continuación, con ramas de la arteria maxilar interna; el foramen redon-
el propósito de obtener un mejor ángulo de ataque do y las estructuras que lo atraviesan, como son el
en la porción lateral del la FIT, puede ampliarse la segmento V2 del trigémino; el ganglio pterigopalatino,
disección hacia el extremo anterior maxilar, aborda- reposando sobre el extremo distal del canal vidiano.
je descrito y popularizado por Denker endoscopico Cabe destacar que en la fosa pterigopalatina, las es-
(también conocido como el abordaje de Sturman-Can- tructuras vasculares siempre se localizan anterior a
field) (31-34). los nervios (21) (Figuras 2 y 3).

Figura 1. A. Vista endoscópica del seno maxilar después de la maxilectomía Figura 1. B. proceso de resección de la mucosa de la pared posterior del seno
medial y turbinectomia inferior. Se puede también apreciar el origen de la arteria maxilar. C: de la pared posterior del seno maxilar. Art. esfenopalatina: arteria es-
esfenopalatina desde la fosa pterigopalatina. fenopalatina (recortada); Coana: coana; Pared post. Seno maxilar: pared posterior
del seno maxilar.

99
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 1. C. de la pared posterior del seno maxilar. Art. esfenopalatina: arteria

esfenopalatina (recortada); Coana: coana; Pared post. Seno maxilar: pared pos-
terior del seno maxilar.
Figura 3. Vista endoscópica de la porción anteromedial de la fosa infratempo-
ral derecha, la fosa pterigopalatina y sus contenidos. Art. Esfenopalatina: arteria
esfenopalatina; Art. Palatina Descendente: arteria palatína descendente; Lamina
Pterig. Lateral: lamina pterigoides lateral; Nerv. Lingual (V3): nervio lingual; Nerv.
Mandibular (V3): nervio mandibular; Musc. Pterigoideo Lateral: músculo pterigoi-
deo lateral; Musc. Pterigoideo Medial: músculo pterigoideo medial.

Figura 2. Vista endoscópica de la porción anteromedial de la fosa infratemporal

derecha, fosa pterigopalatina y contenidos después de la remoción total de la
pared posterior del seno maxilar seguido por la lateralización del tejido neuro-
vascular como también de los músculos pterigoideo lateral y temporal; brindando
la entrada a la fosa infratemporal. Apof. pterigoides: apófisis pterigoides; Art.
maxilar interna: arteria maxilar interna; Art. Palatina Descendente: arteria palatí- Figura 4. Vista endoscópica de porción anteromedial de la fosa infratemporal de-
na descendente; Lamina Pterig. Lateral: lamina pterigoides lateral; Nerv. Lingual recha. Art. meníngea media: arteria meníngea media; For. Ovale: foramen ovale;
(V3): nervio lingual; Nerv. Mandibular (V3): nervio mandibular; Musc. Temporal: Nerv. Lingual: nervio lingual; Nerv. Mandibular: nervio mandibular; Musc. Pteri-
músculo temporal. goideo Lateral: músculo pterigoideo lateral; Musc. Pterigoideo Medial: músculo
pterigoideo medial.

100
 09
Abordaje a la fosa
infratemporal

La base de la apófisis pterigoides es identificada la- 2. Isolan GR, Rowe R, Al-Mefty O. Microanatomy
teral al canal vidiano (11). A continuación, el nervio and surgical approaches to the infratemporal fos-
vidiano es separado del ganglio esfenopalatino y este sa: an anaglyphic three-dimensional stereoscopic
último es lateralizado. Con este paso se identifican printing study. Skull Base. 2007;17(5):285-302.
la lámina pterigoidea lateral y, lateral a la misma, el
origen del músculo pterigoideo lateral. Este múscu- 3. Vrionis FD, Cano WG, Heilman CB. Microsur-
lo es disecado, respetando el plano subperiosteal, y gical anatomy of the infratemporal fossa as
posteriormente es lateralizado. Esta maniobra, con- viewed laterally and superiorly. Neurosurgery.
siderada como la puerta de entrada a la FIT, permite 1996;39(4):777-85.
visualizar el segmento V3 del trigémino, distal al fo-
ramen oval (Figura 4). 4. Theodosopoulos PV, Guthikonda B, Brescia A,
Keller JT, Zimmer LA. Endoscopic approach to
the infratemporal fossa: anatomic study. Neuro-
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❚ ❚ COMPLICACIONES Y SECUELAS
POSTQUIRÚRGICAS 5. Barbosa JF. Surgery of extensive cancer of para-
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Dada la complejidad anatómica de la zona, existe
un alto riesgo de repercusiones. Entre ellas, el san- 6. Fisch U. Infratemporal fossa approach for lesions
grado por daño a la arteria maxilar interna o a una in the temporal bone and base of the skull. Adv
de sus ramas, es una de las más comunes. También Otorhinolaryngol. 1984;34:2
existe el riesgo de complicaciones, tal como el sín-
drome del ojo seco, por sacrificio de el nervio vidiano 7. Sekhar LN, Schramm VL, Jones NF. Subtempo-
y/o al ganglio esfenopalatino, como también epifora ral-preauricular infratemporal fossa approach
postquirúrgica por daño al conducto lagrimal (34), to large lateral and posterior cranial base neo-
aunque estas ocurren con menor frecuencia. Otras plasms. J Neurosurg. 1987;67(4):488-99.
complicaciones comunes, incluyen casos de hipoes-
tesia facial que resultan de lesionar las ramas de los 8. Sekhar LN, Janecka IP, Jones NF. Subtemporal-
nervios maxilar y mandibular, como también proble- infratemporal and basal subfrontal approach to
mas de masticación por daño y cicatrización de los extensive cranial base tumours. Acta Neurochir
músculos temporal y pterigoideos (19,20,34). Menos (Wien). 1988;92(1-4):83-92.
común, aunque de suma importancia, es la hemorra-
gia masiva por daño a la ACI, tanto en su segmento 9. Guinto G, Abello J, Molina A, et al. Zygomatic-
parafaríngeo como petroso (35). transmandibular approach for giant tumors of
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de senos paranasales y base de cráneo

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102
 09
Abordaje a la fosa
infratemporal

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103
// 04
Fosa craneal
anterior

❚❚ Capítulo 10. Abordaje transcribiforme

❚❚ Capítulo 11. Abordaje transtuberculum/transplanum
❚❚ Capítulo 12. Abordaje suprasellar
❚❚ Capítulo 13. Abordaje de la silla turca
❚❚ Capítulo 14. Abordaje transorbitatorio
 // CAPÍTULO 10
Abordaje transcribiforme
Cristobal Langdon | Claudio Arancibia | Isam Alobid

❚ ❚ INTRODUCCIÓN ❚ ❚ PASOS QUIRÚRGICOS

El abordaje transcribiforme endonasal endoscópico El abordaje transcribiforme incluye la base de cráneo

(ATEE) se ha vuelto un crucial para el tratamiento anteromedial y el surco olfatorio. A nivel endocraneal,
de neoplasias nasosinusales y de base de cráneo an- corresponde con el giro recto, giro orbitofrontal, nervios
terior. Los tumores más frecuentes de base de crá- olfatorios y fisura interhemisférica. Las estructuras de
neo anterior en la región de la lámina cribosa son el mayor relevancia para este abordaje, son las órbitas la-
adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, teralmente y las arterias cerebrales anteriores (segundo
estesioneuroblastoma, schwannomas del nervio ol- segmento de la arteria cerebral anterior, A2) y sus ramas
fatorio y meningiomas del surco olfatorio. La lámina (fronto-orbital, frontopolar) (Figura 1). Según la loca-
cribosa incluye las áreas del surco olfatorio, la base lización y/o tamaño de la lesión, el abordaje puede ser
de cráneo anterior sobre el techo etmoidal y el piso adaptado para prevenir una apertura innecesaria de la
de los bulbos olfatorios. La experiencia con técnicas base de cráneo. Su límite anterior es el receso frontoet-
endoscópicas en cirugía nasosinusal ha demostrado moidal, pero puede extenderse hasta la placa anterior
que la base de cráneo anterior es completamente del hueso frontal. Su límite posterior, es el planum esfe-
accesible en su extensión anteroposterior (desde noidal y/o las arterias etmoidales posteriores (PEAs). En
la pared posterior del seno frontal hasta el planum un corte sagital de cadáver, se puede observar las medi-
esfenoidal) y también lateral (láminas papiráceas). das de las estructuras de la base de cráneo y los límites
Recientes estudios han demostrado excelentes re- sagitales del abordaje (Figura 2). Lateralmente, está li-
sultados oncológicos y funcionales en el tratamiento mitado por el techo del seno etmoidal (fóvea etmoidal)
de tumores de base de cráneo anterior mediante el y la pared medial de la órbita (lámina papirácea). En
ATEE. términos generales, este abordaje se realiza de forma
bilateral; sin embargo, en algunos tumores paramedia-
nos localizados unilateralmente, un abordaje unilateral
es una opción para conservar el olfato contralateral.
❚ ❚ INDICACIONES
El primer paso comienza con una etmoidectomía ante-
›› Fístula de líquido cefalorraquídeo (FLCR) de base rior y posterior, además de una esfenoidotomía amplia
de cráneo anterior. para tener acceso completo a la base de cráneo. Usual-
›› Mucoceles. mente, todos los abordajes extendidos comienzan por
›› Osteomas de gran tamaño. acceder al seno esfenoidal, que en algunas ocasiones
›› Encefaloceles. puede ser difícil cuando el tumor no permite un claro
›› Meningoceles. acceso, o las estructuras óseas han sido destruidas de-
›› Meningiomas del surco olfatorio. bido a infiltración tumoral. Si este es el caso, nuestra
›› Neuroblastoma olfatorio. filosofía es primero identificar a las referencias óseas, y
›› Neoplasias nasosinusales con invasión de la base de no ser posible, reconocer las referencias vasculares
de cráneo anterior. como las arterias etmoidales anteriores (AEAs) y PEAs.

107
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 1. Ramas de la arteria carótida interna en relación con el abordaje transcribiforme. ACA, arteria cerebral anterior; AcoA, arteria comunicante anterior; AFO, arteria
frontoorbitaria; AFP, arteria frontopolar; ACI, arteria carótida interna; QO, quiasma óptico.

Es importante obtener un abordaje adecuado para

facilitar la disección bimanual. La habilidad para uti-
lizar ambas manos (tradicionalmente con aspiración
en la no dominante, y la fresa, disector o elevador
en la dominante) permite obtener un campo quirúr-
gico claro para una disección segura. Generalmente
utilizamos endoscopios angulados (30 o 45 grados)
durante el abordaje, dependiendo de la preferencia
del cirujano.

Con el fin de llevar a cabo una explicación más didác-

tica, el abordaje será descrito paso a paso, comenzan-
do desde el esfenoides hasta el seno frontal.

Figura 2. Corte sagital de cadáver. Observe los puntos de reparo óseo sagitales Primer paso
del abordaje y las estructuras vasculares. a, distancia entre la pared anterior
y posterior del seno frontal (12,65 mm; rango, 7-21,3 mm) (Lang and Haas Se realiza una esfenoidotomía bilateral exponiendo el
1979)1; b, medida de la lámina cribosa (24,7 mm; rango, 11,5-32,8 mm)(Lang
planum esfenoidal. Es conveniente lograr extender
and Haas 1979)1; c, planum esfenoidal (14,19 mm; rango, 6,1-23,6mm)(Lang
and Haas 1979)1; d, altura del suelo de la cavidad nasal hasta la base de cráneo la disección hasta el nivel de las apófisis pterigoideas
(45,73 mm; rango, 38-52 mm) (Lang and Baumeinster 1982).2 GR, gyrus recti; mediales, no sólo para una adecuada visualización
ACI, arteria carótida interna; BO: bulbo olfatorio. sino también para garantizar un acceso apropiado para

108
 10
Abordaje
transcribiforme

controlar cualquier tipo de complicación vascular. La logra una exposición completa de la duramadre. Ahora
arteria septal posterior debería preservarse en caso la duramadre puede ser coagulada para proporcionar
de programar la reconstrucción mediante un colga- hemostasia adicional y devascularización del tumor.
jo nasoseptal pediculado. Posteriormente se realiza Luego se realiza una incisión sobre la duramadre y
una septectomía posterior con el fin de exponer el se abre en ambos lados de la hoz para evitar dañar la
planum esfenoidal y el tercio posterior de la lámina arteria falcina anterior y sus ramas falcinas asociadas
cribiforme. (que irrigan el tumor y la hoz) que discurren por la
línea media. Debemos recordar que esta arteria es el
principal vaso sanguíneo residual que irriga los me-
Segundo paso ningiomas. En estos casos, una vez expuesto el me-
ningioma, puede continuarse el debridamiento (de-
Etmoidectomía anterior y posterior bilateral. Se iden- bulking) interno hasta identificar el borde de la hoz y
tifican las AEA y PEA en ambos lados (ver capítulo 7), los vasos de la arteria falcina anterior para coagular
su cauterización o ligadura bajo visión directa, previe- y lograr finalmente la devascularización tumoral y he-
ne sangrados sin control y contribuye a la devasculari- mostasia respectiva. En caso de que la extensión del
zación precoz del tumor (especialmente en meningio- tumor alcance la órbita, es aconsejable liberar primero
mas) (3, 4). La AEA sigue un trayecto anteromedial a la duramadre del aspecto supraorbitario antes de su
través del canal etmoidal anterior, que se suele ubicar incisión, esto facilitará no sólo la reconstrucción over
entre la segunda y tercera lamela, posterior al receso y underlay, sino también una potencial ampliación de
frontal. La PEA sigue un curso horizontal en el canal los márgenes a lo largo de la duramadre.
etmoidal posterior, usualmente ubicada a unos 10 a
12 mm de la AEA, a 7-8 mm del foramen óptico y 18
mm del tubérculo de la silla turca (5, 6). En este pun-
to, se debiese haber completado la exposición hacia la
base de cráneo anterior desde el aspecto posterior del
seno frontal, hasta el plano esfenoidal y lateralmente
hacia ambas láminas papiráceas. Si se necesita mayor
exposición, se puede obtener mediante una sinusoto-
mía frontal Draf tipo III.

Tercer paso

Se realiza la apertura de la lámina cribosa y durama-

dre (Figuras 3 y 4). Se fresa desde el receso frontal
hasta visualizar toda la tabla posterior del seno fron-
tal. Remover y cauterizar los tejidos blandos sobre el Figura 3. Exposición amplia para el abordaje transcribiforme en un espécimen de
cadáver. Apertura de la lámina cribosa, observe el fresado en-bloc de la lámina
hueso del surco olfatorio, facilitará el fresado. Al llegar
cribosa desde el seno frontal hasta el planum esfenoidal. En algunos casos, se
a la crista galli, se necesita fresar hasta obtener una puede fresar con una técnica “en cáscara de huevo”, dejando una fina capa ósea
cáscara ósea dado que se encuentra unida a la hoz y y luego removiéndola con un disector de tipo Freer o Cottle. AEA: arteria etmoidal
deber ser removida sin abrir el seno venoso sagital. La anterior (ligada y seccionada); SF: seno frontal; LP, lámina papirácea; AEP, arteria
disección se lleva a cabo hacia posterior, hasta que se etmoidal posterior; P. esf, planum esfenoidal; CG, crista galli.

109
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

en la duramadre y compromiso del parénquima cere-

bral (Estadio C de Kadish). La biopsia endoscópica
fue positiva para neuroblastoma olfatorio, y se realizó
un abordaje transcribiforme (Figuras 7-10).

Figura 4. Abordaje transcribiforme finalizado. ST, silla turca; Cpc, arteria carótida
paraclival; CG, cresta galli; LF, lóbulo frontal; SF, seno frontal; NO, nervio óptico.

Finalmente, la reconstrucción de la base de cráneo

es de máxima importancia para prevenir complica- Figura 5. RNM con contraste (plano axial). Tumor que capta contraste y afecta la
región fronto-etmoidal y la pared medial de la órbita derecha (asterisco).
ciones, la mayoría relacionadas con una fístula de
LCR postoperatoria. Usualmente utilizamos una re-
construcción de múltiples capas entre la duramadre
y el hueso adyacente, para proveer un cierre hermé-
tico. Luego se usa un colgajo mucoso vascularizado
para cubrir la reconstrucción de la base de cráneo y
el hueso previamente denudado. En casos que no sea
posible obtener un colgajo vascularizado intranasal
utilizamos el colgajo de pericráneo mediante la téc-
nica de “money box” (7).

❚ ❚ CASO CLÍNICO
Una mujer de 68 años presentó hiposmia progresiva,
cefalea y dolor facial, posteriormente se agregó prop-
tosis y disminución de la agudeza visual derecha. En
la endoscopia se observó un tumor en la fosa nasal
derecha. La resonancia nuclear magnética (RNM) de-
mostró una masa en la fosa olfatoria con extensión al
lóbulo frontal y fosa nasal derechas (Figuras 5 y 6). La Figura 6. RNM con contraste (plano coronal). Tumor que afecta fosa nasal dere-
extensión intracraneal reveló captación de contraste cha, base de cráneo anterior derecha y la fosa olfatoria.

110
 10
Abordaje
transcribiforme

Figura 7. Visión endoscópica del tumor. CI, cornete inferior derecho; Tumor, neu- Figura 9. Disección cerebral intraparenquimatosa del tumor.
roblastoma olfatorio.

Figura 10. Reconstrucción final para el abordaje transcribiforme. Se utilizó un

Figura 8. Abordaje transcribiforme, visión endoscópica. SF, seno frontal; AEA, colgajo de pericráneo para cubrir el defecto.
arteria etmoidal anterior; AEP, arteria etmoidal posterior; LP, lámina papirácea;
PS, planum esfenoidal.

❚ ❚ COMPLICACIONES de LCR postoperatoria con o sin meningitis asociada,

neumoencéfalo, convulsiones, ictus, hematoma intra-
craneal, absceso intracraneal, hematoma orbitario
La incidencia relativa de estas complicaciones de- y muerte. La mejor forma de prevenir o reducir las
pende de la ubicación/extensión del tumor y el con- complicaciones es llevar a cabo un exhaustivo plan
secuente defecto que queda después de su resec- prequirúrgico, y adelantarse a los problemas que pue-
ción. Las complicaciones mayores incluyen la fístula dan presentarse.

111
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

La fístula de LCR postoperatoria es una complicación Puede producirse un hematoma intracraneal cuando
frecuente, pero a la fecha numerosos estudios han la hemostasia durante y al final del procedimiento no
demostrado la viabilidad y eficacia de la reparación fue meticulosa. Las arterias cerebrales anteriores se
endoscópica para defectos de la base de cráneo, me- encuentran dentro del campo de disección durante la
diante la utilización de colgajos vascularizados de resección intracraneal del tumor. Se debe tener pre-
mucopericondrio/mucoperiósteo. El colgajo nasosep- caución para prevenir una torsión excesiva o traccio-
tal para reconstruir la base de cráneo, ha reducido nar el tumor adyacente a estos vasos, ya que ello pue-
la tasa global de fístula de LCR postoperatoria hasta de provocar una hemorragia de los troncos principales
un 5,4% (8). Si este colgajo falla o la patología afecta o de sus ramas. En casos de revisión con marcada
el septo nasal, entonces se puede utilizar un colgajo fibrosis y adhesión de tejidos, debe considerarse un
de pared lateral con pedículo anterior o posterior. El abordaje abierto si el tumor no puede disecarse de los
factor más importante para reducir la fístula posto- vasos de forma segura por vía endoscópica. Para pro-
peratoria de LCR es obtener un cierre dural hermético. teger el tejido nervioso adyacente, se recomienda utili-
El uso de drenaje lumbar en este contexto es todavía zar cauterización bipolar en vez de monopolar durante
controversial. Sin embargo, los autores creen que su la hemostasia. Si se descubre un hematoma intracra-
uso disminuye la presión intracraneal y reduce la pre- neal en el postoperatorio, el tratamiento consiste en el
sión en el punto de reparación, de esta forma previ- drenaje con control de la hemorragia (frecuentemente
niendo la fuga. Otros autores piensan que el drenaje no se encuentra un origen específico) y es necesaria la
de LCR a través de la columna lumbar puede elevar el prescripción de antibióticos profilácticos para preve-
cerebro de la base de cráneo anterior, traccionando nir la meningitis o el absceso intracraneal.
la reconstrucción de la base craneal hacia adentro.
(9) Los que respaldan la segunda teoría también sos- El absceso intracraneal puede ocurrir después de
tienen que la presión hacia inferior del lóbulo fron- cualquier procedimiento de base de cráneo. Un ori-
tal, teóricamente ayudaría al selle del defecto, y que gen frecuente es la fístula de LCR que provoca una
la posibilidad de aspirar aire a través de un defecto meningitis y la eventual formación de un absceso.
craneal anterior puede predisponer a los pacientes Está demostrado que el uso de antibióticos endove-
al neumoencéfalo y consecuente hernia cerebral. El nosos que crucen la barrera hemato-encefálica du-
neumoencéfalo a tensión ocurre generalmente como rante el perioperatorio disminuyen este riesgo.
consecuencia de un efecto de válvula de un defec-
to pequeño en la reparación, asociado al uso inade- Aunque infrecuente, todos los pacientes que se van a in-
cuado del drenaje lumbar. Nosotros recomendamos tervenir de una cirugía de base de cráneo anterior debie-
usar el drenaje lumbar y la reparación meticulosa sen ser informados de la posibilidad de una complicación
para prevenir esta complicación con riesgo vital. El mortal. Sin el reconocimiento oportuno y el tratamiento
tratamiento depende del estado neurológico del pa- médico o quirúrgico adecuado, cualquiera de las compli-
ciente. El principal tratamiento consiste en cerrar el caciones previamente mencionadas puede evolucionar
drenaje lumbar y administrar antibióticos endoveno- rápidamente y llevar a una muerte prevenible (3).
sos. En pacientes sin cambios neurológicos, se deben
programar evaluaciones neurológicas y tomografías
cerebrales seriadas (10). En pacientes con cambios
neurológicos agudos, la descompresión inmediata ❚ ❚ TIPS AND TRICKS
está justificada además de las medidas previamente
mencionadas. En el raro caso de una convulsión, el Localice los senos frontales, ambas AEA y PEA y el
tratamiento consiste en la administración endoveno- planum esfenoidal como el primer paso para asegurar
sa de uno de los diferentes tipos de anticonvulsivan- un abordaje amplio y accesible.
tes y protección de la vía aérea en el contexto agudo.
Los ictus después de la resección endoscópica de Realice un Draf tipo III para obtener un margen ante-
base de cráneo anterior son muy infrecuentes. rior amplio que facilite el trabajo.

112
 10
Abordaje
transcribiforme

Devascularice el tumor mediante la cauterización o 3. Kasam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P,

ligadura de ambas AEA y PEA antes de ingresar en Carrau RL. Expanded endonasal approach: the
el endocráneo. rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella
turcica. Neurosurg Focus 2005;19(1):E3.
Efectúe la apertura de la duramadre en ambos lados
de la hoz para prevenir el daño de la arteria falcina an- 4. Batra PS, Kanowitz SJ, Luong A. Anatomical and
terior y sus ramas falcinas asociadas (que irrigan el tu- technical correlates in endoscopic anterior skull
mor y la hoz), puesto que discurren en la línea media. base surgery: a cadaveric analysis. Otolaryngol
Head Neck Surg 2010;142(6):827–831.
En caso de que el tumor crezca lateralmente hacia la
duramadre supraorbitaria, primero libere la durama- 5. de Notaris M, Esposito I, Cavallo LM, et al. Endos-
dre en esa ubicación antes de realizar su apertura, copic endonasal approach to the ethmoidal planum:
esto ayudará en la obtención de márgenes libres y en anatomic study. Neurosurg Rev 2008;31(3):309–
la reconstrucción del defecto de la base de cráneo. 312013;51(1):37–46.

Los endoscopios angulados facilitan y aseguran una 6. Erdogmus S, Govsa F. The anatomic landmarks
disección completa del tumor, ya que todas las cavi- of ethmoidal arteries for the surgical approaches.
dades puedes ser exploradas. J Craniofac Surg 2006;17(2):280–285.

Estudie la reconstrucción de la base de cráneo que 7. Santamaría A, Langdon C, López-Chacon M, et al.

puede necesitar, antes de comenzar la cirugía. Asegú- Radio-anatomical analysis of the pericranial flap “mo-
rese de que puede usar colgajos vascularizados para la ney box approach» for ventral skull base reconstruc-
reconstrucción y evalúe otras alternativas de recons- tion. Laryngoscope. 2017 Nov;127(11):2482-2489.
trucción.
8. Kassam AB, Thomas A, Carrau RL, et al. Endoscopic
reconstruction of the cranial base using a pedicled
nasoseptal flap. Neurosurgery 2008;63(1, Suppl
❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA 1):ONS44–ONS52, discussion ONS52–ONS53.

1. Lang J., Haas R. Neue Befunde zur Bodenre- 9. Anand VK, Schwartz TH. Surgical approaches to
gion der Fossa cranialis anterior. Verh Anat Ges. the anterior skull base. In: Anand VK, Schwartz
1979;73:77–79. TH, eds. Practical Endoscopic Skull Base Surgery.
San Diego, CA: Plural Publishing Inc; 2007:71–88.
2. Lang J, Baumeister R. Postnatal growth of the na-
sal cavity. Gegenbaurs Morphol Jahrb. 1982;128(3) 10. Enseñat J, de Notaris M, Sanchez M, et al. Endos-
:354–393. copic endonasal surgery for skull base tumours:
technique and preliminary results in a consecuti-
ve case series report. Rhinology 2013;51(1):37-46.

113
 // CAPÍTULO 11
Abordaje transtuberculum/transplanum
Eugenio Cardenas | Ariel Kaen | Ramón Moreno | Serafín Sánchez | Ignacio Martín

ROC medial marca el límite lateral del área del tuber-

❚ ❚ INTRODUCCIÓN culo selar. El ROC medial es el área más cercana en-
tre el segmento carotídeo paraselar y el nervio ópti-
co. Los nervios ópticos marcan el borde lateral del
Anatomía planum esfenoidal (Figura 1).

El “área del tubérculo selar” comprende una comple-

ja zona anatómica que se extiende en el plano sagital
desde el diafragma selar hasta el limbo esfenoidal. Se
continúa en ese mismo eje con el planum esfenoidal
o techo del seno esfenoidal. Es una porción de hueso
con forma trapezoidal cuya base más estrecha la
constituye el limbo esfenoidal y limita anteriormente
con la unión esfeno-etmoidal. El “área del tubérculo
selar” está realmente constituida por 3 estructuras
diferentes. De caudal a craneal primero encontramos
el verdadero tubérculo selar, una estructura anatómi-
ca que coge su nombre de las primeras definiciones
transcraneales, visto desde una perspectiva endona-
sal en realidad se trata de un receso. Detrás de este
receso, intraduralmente, encontramos la cisterna su-
praselar que contiene fundamentalmente el tallo hi- Figura 1. Disecciones cadavéricas de especímenes inyectados con silicona colo-
pofisario en primera instancia y el suelo del tercer reada. A) Esfenoidotomía completa con preservación de septos intraesfenoidales.
Los septos suelen terminar en alguna de las prominencias carotídeas. El planum
ventrículo y cuerpos mamilares en un plano poste- esfenioidal se aprecia claramente gracias a la posición y a la etmoidectomía
rior. Inmediatamente por encima del tubérculo selar parcial posterior. B) Esfenoidotomía tras fresado de tabiques. Los ROC media-
y entre los dos canales de los nervios ópticos encon- les y laterales han de apreciarse de forma bilateral. El planum esfenoidal, el
tramos el surco quiasmático. Es una pequeña depre- limbo esfenoidal, el área del tubérculo selar y la prominencia selar han de ser
sión ósea vagamente delimitada que contiene intra- identificados para delimitar de forma precisa los canales ópticos y las carótidas
paraselares. Esto permitirá la correcta planificación del fresado de la pared pos-
duralmente el quiasma óptico. Finalmente el surco terior del esfenoides.
quiasmático limita superiormente con el limbo esfe- ROC: Receso óptico carotídeo, N. Óptico: Nervio óptico, [Link]ótida: Arteria ca-
noidal. El limbo señala el límite con el planum esfe- rótida.
noidal y aunque endoscópicamente debido al efecto
2D puede parecer la continuación del área del tubér-
culo selar en realidad marca el cambio de plano. Ha- Los abordajes endonasales expandidos transtubercu-
ciendo una similitud con la construcción el limbo es- lum son aquellos destinados a la resección intradural
fenoidal vendría a representar la arista que marca el de lesiones situadas por encima de la prominencia
cambio de plano entre la pared y el techo de una ha- selar. El abordaje transplanum se utiliza para abordar
bitación. En el plano coronal el receso óptico-carotideo lesiones que se apoyan directamente en el techo del

115
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

seno esfenoidal. Aunque en este libro se han sepa- causas que se han postulado para explicar el pronós-
rado con fines docentes, en realidad se trata de un tico visual.
conjunto de abordajes utilizados para cirugía endo-
nasal de lesiones que ocupan la cisterna supraselar.
El tubérculo representaría el módulo básico o punto
de partida. El planum esfenoidal, los nervios ópticos
o el dorso selar constituirían diferentes módulos o
hipotéticas extensiones que habría que considerar
dependiendo de la forma de la lesión a tratar.

Indicaciones

Los tumores que hacen más frecuentes la indicación Figura 2. RM potenciada en T1 con contraste. A) Plano sagital. Meningioma del
de un abordaje transtuberculum y sus variantes son: TS con extensión al planum esfenoidal. Se aprecia la glándula hipófisis y el tallo
hipofisarios íntegros. B) Plano coronal. El tumor no se extiende lateral a la caróti-
da clinoidea o a la bifurcación carotídea lo que lo hace susceptible de resección
›› Adenomas con gran extensión supraselar. endoscópica endonasal. C) Plano axial. Permite la evaluación completa de la
›› Meningiomas del tubérculo selar. extensión y relaciones tumorales.
›› Craneofaringiomas.

La presentación clínica habitual generalmene comien- La afectación del eje hipotálamo-hipofisario por com-
za por un déficit visual objetivado por un defecto cam- presión del hipotálamo, tallo o de la glándula hipofi-
pimetrico debido a la compresión lenta y progresiva saria suele ser más tardío e incluso en lesiones muy
del quiasma o de los nervios ópticos (Figura 2). Sería grandes puede llegar a no presentarse. En cualquier
esperable una hemianopsia bitemporal pero debido caso, el estudio hormonal completo es necesario pre-
a la habitual forma irregular y a las diferentes exten- vio a plantear un procedimiento invasivo.
siones caprichosas a lo largo de la base del cráneo la
pérdida visual suele ser asimétrica. La campimetría y De forma genérica la afectación visual, especialmen-
la tomografía de coherencia óptica OCT son exáme- te si es progresiva, y el crecimiento datado mediante
nes de gran relevancia en el estudio de estas lesiones. estudios de imagen de estas lesiones suelen ser indi-
cadores de la necesidad de cirugía.
La pérdida de campo visual puede pasar desapercibi-
da al tratarse de lesiones de lento crecimiento. Koto-
mar et al. (1) no encontraron en su metaanálisis dife-
rencias estadísticamente significativas en cuanto al
pronóstico visual al utilizar técnicas abiertas trans- ❚ ❚ TÉCNICA QUIRÚRGICA
craneales o endoscópicas para la resección de los me-
ningiomas del tubérculo selar (TS) pero si una evi- A continuación describimos los pasos básicos para
dente tendencia hacia la mejoría visual en el brazo de completar un abordaje transtuberculum y sus variantes.
las técnicas endoscópicas vs abiertas (73.5% vs 58.7%,
P=0.039). Todavía quedan sin esclarecer las causas
exactas por las cuales estos pacientes no recuperan Posición
visión (20-25%) o incluso empeoran (10-15%) tras
una cirugía adecuada sin complicaciones aparentes. La cabeza del enfermo debe de estar sujeta con ce-
El daño de los aportes vasculares desapercibido, el falostato de Mayfield, esto impedirá el más mínimo
edema crónico o el deterioro de los vasa vasorum de movimiento del campo durante fases complejas de
los nervios durante la intervención son diferentes la disección. La cabeza debe de situarse por encima del

116
 11
Abordaje transtuberculum/
transplanum

corazón para favorecer el retorno venoso y es recomen- nasales desde que se introduce la cámara en el ini-
dable que se coloque de forma neutra o ligeramente cio de la fosa nasal hasta la pared posterior del es-
extendida. Cuanto más planum esfenoidal deseemos fenoides permite disminuir las probabilidades de
exponer más extendida debería de estar la cabeza del daño desapercibido al pedículo vascular del colgajo
paciente. Esto nos aporta diferentes ventajas. Mejora nasoseptal.
la visualización del planum y posibilita la disección de las
lesiones que lo afectan con instrumentos no angulados, La resección del tercio posterosuperior del tabique
permite una menor etmoidectomía posterior (2) y mejo- nasal es el siguiente paso ya que permite comenzar
ra las posibilidades de conservar el olfato (Figuras 1a, 3). a trabajar de forma binarinal. La resección del tabi-
que no ha de ser grande pero si lo suficiente como
para dejar cruzar un instrumento dentro del seno
esfenoidal desde un lado hacia el otro sin ofrecer
resistencia.

Esfenoidectomia

Durante la resección de la cara anterior del esfenoi-

des (Figura 1a) debe de ponerse especial atención a
las porciones superiores. No daremos por completa-
da la esfenoidectomia hasta que no podamos visuali-
zar ampliamente el techo esfenoidal, especialmente
al abordar meningiomas del TS ya que estos tumo-
Figura 3. Disección cadavérica de espécimen inyectado con silicona colorea- res de forma habitual tienen extensión al planum
da. Visión de la pared esfenoidal posterior. En la disección se ha resecado el esfenoidal (Figuras 1, 2a, 3). Existen lesiones, como
hueso necesario para exponer la duramadre precisa para realizar un abordaje
transtuberculum puro (área amarilla). Nótese como los ROC mediales han sido los craneofaringiomas, con gran extensión suprase-
desesqueletizados con el fin de poder comprimir la carótida paraselar en la fase lar, sin embargo ampliar nuestro abordaje abriendo
intradural. Esta maniobra ayudará a la disección de los planos laterales del tumor. el planum no nos aportará ningún beneficio adicio-
El área roja muestra la parte ósea que habría que fresar en caso de extensión nal. El abordaje transplanum se reserva únicamen-
tumoral hacia el canal del nervio. Esta porción se extiende desde el ROC medial te para aquellas lesiones que apoyan en el techo del
hasta el tercio distal del canal óptico (porción lateral del ROC lateral). El área
verde pone de manifiesto el planum esfenoidal. Esta área debería de fresarse esfenoides.
en caso de extensión tumoral hacia el techo del seno esfenoidal. La cantidad de
hueso a fresar dependerá de la forma y extensión tumoral en cada caso. A continuación se fresan los septos intraesfenodiales
(Figura 1b). El fresado ha de ser cuidadoso ya que mu-
chos de estos tabiques terminan en las prominencias
Senos nasales carotídeas (6). Las referencias anatómicas clásicas de
la pared posterior del seno esfenoidal (7) (Figura 1b)
Las cirugías con extensión al TS y/o planum esfe- deben de exponerse con claridad. Esto nos permite el
noidal, como en la mayoría de las cirugías endoscó- diseño de nuestra “craniotomía” con seguridad.
picas endonasales expandidas, comienzan pensando
en la reconstrucción. Si no hay ningún impedimen-
to (desviación septal, espina nasal, etc.), se crea Fresado esfenoidal posterior
un colgajo nasoseptal (3) en la fosa nasal derecha.
Esto es debido a que posteriormente, cuando se El tubérculo selar es un área compleja (8) situada en
trabaje con la técnica de las 4 manos (4, 5), el en- dirección cráneo caudal entre el limbo esfenoidal y el
doscopio se introducirá por la fosa nasal derecha y diafragma selar o porción superior de la prominen-
la visualización continua de todas las estructuras cia selar (Figura 2b) como hemos visto previamente.

117
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Los ROC mediales delimitan su extensión lateral. Los asegurarse de que la exposición del planum esfenoidal
meningiomas del TS son irregulares y sus dos exten- (en caso de extensión al mismo) ha sido suficiente y a
siones más asiduas comprenden el planum esfenoidal su vez crea un plano de disección hacia detrás y hacia
y los canales de los nervios ópticos. La disección de los lados para el rápido reconocimiento del quiasma y
los canales de los nervios ópticos conlleva una mayor arterias afectadas (Figura 4). Continuar la disección
dificultad en la reconstrucción al estar comprometida en el polo inferior del tumor es la mejor opción antes
la protección de los nervios y ser más susceptibles de de abordar planos posteriores. La hipófisis suele estar
compresiones mecánicas. Igualmente, la apertura in- comprimida en la mayoría de las lesiones meningioma-
necesaria del planum esfenoidal puede acarrear una tosas, no así en los craneofaringiomas cuya invasión
mayor dificultad técnica en el cierre y añadir mayor es habitual. El tallo hipofisario frecuentemente se en-
riesgo de fistula. Nuestra resección ósea ha de ser cui- cuentra elongado y desplazado hacia detrás por lo que
dadosa y planificada a medida dependiendo de la for- no se visualiza hasta llegar a planos más posteriores.
ma tumoral estudiada con detalle en la RM previa a la La disección de la porción inferior del tumor habitual-
intervención (Figura 2, 3). mente permite el reconocimiento precoz de las seccio-
nes más proximales del tallo lo que permite evaluar su
compresión o invasión rápidamente.
Disección tumoral

Terminada la resección ósea la apertura dural suele

comenzar en la línea media aunque algunos autores
prefieren incisiones en forma de “U” invertida pedi-
culadas en el limbo esfenoidal para lesiones que afec-
tan únicamente al TS. Este punto no es crucial ya que
la duramadre remanente raramente puede ser utili-
zada para la reconstrucción. Cabe insistir que a partir
de esta fase la aplicación de la técnica microquirúr-
gica (9) es fundamental para el desarrollo seguro del
procedimiento.

La compresión de las relaciones neurovasculares del

tumor son especialmente importantes ya que todas Figura 4. Disección cadavérica de espécimen inyectado con silicona coloreada.
A) Disección esfenoidal muy avanzada. Se ha resecado todo el hueso del esfenoi-
las estructuras afectas en este área son de gran impor-
des hasta el limbo esfenoidal. Inferiormente se ha abierto la duramadre del clivus
tancia. La posición ligeramente extendida de la cabe- y puede apreciarse la arteria basilar en su trayectoria ascendente. La carótida
za y la falta de familiarización de la trayectoria de las interna izquierda del espécimen se ha disecado por completo despegando la
arterias desde la perspectiva endonasal pueden indu- pared medial del seno cavernoso lo que permite la visión de los diferentes seg-
cir a errores. El reconocimiento de las diferentes es- mentos y codos de la misma. La hipófisis se encuentra en el centro de la imagen
envuelta por sus capas durales. La duramadre de la mitad izquierda del tubérculo
tructuras neurovasculares (arterias, tallo hipofisario,
selar se ha resecado para mostrar el contenido intradural apreciándose el nervio
quiasma y nervios ópticos) es crucial para la correcta óptico izquierdo en su trayectoria. B) Detalle ampliado del contenido de la porción
disección y resección segura. intradural izquierda del tubérculo selar. Las relaciones de las principales arterias
de la zona se detallan en el texto.
Comenzar con una gran descompresión intratumo- #: Arteria recurrente de Heubner, *: Arteria orbito frontal, [Link]: Arterias hi-
pofisarias superiores, A. Oftálmica: Arteria oftálmica, [Link]ótida: Arteria carótida.
ral primordial tanto en meningiomas del TS como en
craneofaringiomas. Una vez que el tumor ha perdi-
do volumen la movilización de la cápsula es factible. A continuación se expone brevemente las principales
Algunos autores (10) abogan por buscar tras el “de- arterias relacionadas con estos tumores así como sus
bulking” tumoral el borde capsular anterior que que- relaciones más importantes desde la perspectiva en-
da en la porción superior del campo. Esto permite donasal (Figura 4):

118
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Abordaje transtuberculum/
transplanum

–– Tipo B u óptico precoz /forma arbórea, cuan-

do existe una rama precoz antes de la división
que irriga el nervio óptico.
–– Tipo C o no descendente, cuando no existe la
rama que irriga la hipófisis.
–– Tipo D o no óptica, cuando la arteria no apor-
ta rama para el nervio (11).

›› Arteria oftálmica: es la arteria que acompaña al

nervio óptico en el interior de su canal. A la en-
trada del canal óptico se encuentra en la porción
inferior del mismo para posteriormente girar alre-
dedor del nervio ya en el interior de la órbita. Los
meningiomas que invaden el canal puede disecar
el espacio virtual comprendido entre la arteria y el
Figura 5. Imagen endoscópica tomada con óptica de 0° tras la resección de un óptico por lo que hay que tener en cuenta que su
meningioma del tubérculo selar. La aracnoides se encuentra preservada y a través posición original puede tener gran variabilidad.
de ella se puede apreciar el aparato óptico casi en su totalidad, el tallo hipofisario,
›› Arteria comunicante posterior y coroidea anterior:
las arterias hipofisarias superiores y el complejo de la arteria comunicante anterior.
A.A2: Arteria cerebral anterior segmento A2, [Link]: Arteria comunicante ante- Estas pequeñas arterias salen de la cara medial
rior, [Link]ótida: Arteria carótida, [Link]: Arterias hipofisarias superiores. de la carótida antes de su bifurcación. Se sitúan
de forma invariable por encima del tercer par. No
suelen estar afectadas en este tipo de tumores
›› Arteria carótida interna intradural: es la arteria de pero cuando hay extensión tumoral hacia la fosa
mayor calibre y se encuentra en los márgenes late- posterior deben de ser cuidadosamente estudia-
rales del campo. Sigue una trayectoria de medial a das. La resección del dorso selar permite una eva-
lateral. Los meningiomas del TS pueden encontrar- luación intraoperatoria detallada de las relaciones
se firmemente adheridos a la íntima de esta arteria tumorales con las arterias perforantes que surgen
por lo que han de manipularse con extremo cuida- de la arteria comunicante posterior. Si la lesión
do. La exposición ósea inicial sobrepasando los ROC invade el tercer ventrículo, como es habitual en
mediales (Figura 5) puede ayudar a la mejor locali- los craneofaringiomas, puede ser aconsejable rea-
zación del segmento arterial así como a la compre- lizar un abordaje ampliado fresando las apófisis
sión del mismo con intención de disecar el tumor. clinoideas posteriores y el dorso selar (abordaje
›› Arterias hipofisarias superiores: el ramo proximal y transdorsum) para disecar de forma más segura las
más importante de estas arterias nace proximal a la estructuras de esta zona.
arteria oftálmica en dos tercios de las ocasiones, sien- ›› Arteria cerebral anterior segmento A1: tras la bifur-
do la primera rama de la arteria carótida intradural. cación carotídea asciende por encima del quias-
El calibre del tronco principal es diminuto y aporta ma. Su calibre original puede verse muy alterado
irrigación mediante su división en 3 pequeñas ramas por la elongación que ejercen sobre estos vasos
a los nervios ópticos, al tallo hipofisario y a la adeno- las lesiones que crecen en la cisterna supraselar.
hipófisis. A pesar de su pequeño tamaño la irrigación Es frecuente que queden ocultas por aracnoides y
del aparato óptico por parte de esta arteria puede ser en ocasiones delimitan el limite lateral del tumor.
terminal por lo que su sacrificio puede acarrear un Si una lesión rodea por completo estas arterias las
deterioro visual. La morfología del ramo proximal posibilidades de resección completa disminuyen
de la arteria hipofisaria superior se divide en 4: dramáticamente.
›› Arteria comunicante anterior: desde una perspec-
–– Tipo A o candelabro, cuando las tres ramas tiva endonasal el 80% de los pacientes, en condicio-
son simétricas. nes no tumorales, esta arteria se encuentra oculta

119
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

en relación con el borde posterior del quiasma. En del Hospital Clinic de Barcelona por permanecer en
un 20% la arteria se relaciona con el borde anterior la vanguardia del conocimiento.
del quiasma.
›› Arteria recurrente de Heubner: pequeña arteria de
gran importancia cuyo sacrificio puede derivar en
hemiplejia. Nace en el segmento A1 (41%), AcomA ❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
(31%) o A2 (27%). Cursa inicialmente en una tra-
yectoria descendente y paralela a A1 desde la pers- 1. Komotar, Starke, Raper , Anand, Schwartz. En-
pectiva endoscópica. En el 40% es anterior a A1, doscopic Endonasal versus Open Transcranial
en el 22% es superior a A1 y en el 38% es posterior Resection of Anterior Midline Skull Base Menin-
a A1 y queda oculta desde una visión endonasal. giomas. World Neurosurgery 2012;77: 713-724.
›› Arteria fronto-orbitaria: arteria cortical de gran
calibre. Habitualmente nace en el segmento A2, 2. Simal JA, Miranda P, Pancucci G, Sanromán P,
cursa con una trayectoria descendente y se apoya Botella C. Avoiding Olfactory Impairment After
en el planum esfenoidal. En el 85% de los casos Endoscopic Endonasal Expanded Approaches.
sigue una trayectoria de medial a lateral cruzando Neurosurgery 2013;73: 562-563.
los gyrus rectos y el tracto olfatorio.
3. Kassam AB, Thomas A, Carrau RL, Snyderman
La principal morbilidad derivada del abordaje transtu- CH, Vescan A, Prevedello D, Mintz A, Gardner
berculum y sus extensiones (transplanum) viene deri- P: Endoscopic reconstruction of the cranial base
vada por el daño vascular. La más pequeña arteria pue- using a pedicled nasoseptal flap. Neurosurgery
de ser importante y antes de sacrificar cualquier rama 2008; 63(1 suppl1):ONS44-ONS52.
se debe de estar seguro de que se trata de una arteria
tumoral y no un vaso de paso. La evaluación conjunta 4. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P,
del origen, la dirección y el posible destino de los dife- Carrau RL. Expanded endonasal approach: the
rentes vasos es el dato más relevante ya que su calibre rostrocaudal axis. Part II. Posterior clinoids to
suele estar modificado en condiciones tumorales. the foramen magnum. Neurosurg Focus 2005;
19(1):E4.

Reconstrucción 5. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P,

Carrau RL. Expanded endonasal approach: the
Diferentes protocolos de cierre multicapa vasculariza- rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella
da (1) para grandes defectos de la base del cráneo se turcica. Neurosurg Focus 2005; 19(1):E3.
han mostrado eficaces quedando por esclarecer cuál
de ellos es el mejor. El relleno del lecho quirúrgico con 6. Fernandez-Miranda JC, Prevedello DM, Madhok
grasa seguido de la colocación de fascia lata y por úl- R, Morera V, Barges-Coll J, Reineman K et al.
timo tapizar todo ello con el colgajo nasoseptal es la Sphenoid septations and their relationship with
opción más utilizada en la actualidad por los autores. internal carotid arteries: anatomical and radiolo-
gical study. Laryngoscope 2009; 119(10):1893-
1896.

❚ ❚ AGRADECIMIENTOS 7. Labib MA, Prevedello DM, Fernandez-Miranda

JC, Sivakanthan S, Benet A, Morera V et al. The
Gracias a todo servicio de Neurocirugía del Hospital medial opticocarotid recess: an anatomic study
Universitario Virgen del Rocío por el gran esfuerzo of an endoscopic “key landmark” for the ventral
que hacen para permitir el desarrollo de la base de cranial base. Neurosurgery 2013; 72(1 Suppl
cráneo. Gracias al servicio de Otorrinolaringología Operative):66-76.

120
 11
Abordaje transtuberculum/
transplanum

8. de Notaris M, Solari D, Cavallo LM, D’Enza AI, 10. Charles Kulwin, Theodore H. Schwartz, Aaron A.
Ensenat J, Berenguer J et al. The “suprasellar Cohen-Gadol. Endoscopic extended transsphe-
notch,” or the tuberculum sellae as seen from noidal resection of tuberculum sellae meningio-
below: definition, features, and clinical implica- mas: nuances of neurosurgical technique. Neuro-
tions from an endoscopic endonasal perspective. surg Focus 35 (6):E6, 2013.
J Neurosurg 2012; 116(3):622-629.
11. Truong H, Najera E, Zanabria-Ortiz R, Celtikci E,
9. Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Snyderman Sun X, Borghei-Razavi H, Gardner PA, Fernandez-
CH. Endoscopic endonasal approach for tuber- Miranda JC. Surgical anatomy of the superior hy-
culum sellae meningiomas. Neurosurgery 2011; pophyseal artery and its relevance for endoscopic
69(1):E260-E261. endonasal surgery. J Neurosurg. 2018 Jul 13:1-9.

121
 // CAPÍTULO 12
Abordaje Supraselar
Matteo de Notaris*, MD, PhD | Juan Carlos Ceballos, MD | Andrea De Rosa, MD
Alberto Di Somma, MD, PhD | Joaquim Enseñat, MD, PhD | Giuseppe Catapano, MD
Jose Pineda, MD | Alberto Prats Galino, MD, PhD

❚ ❚ ABORDAJE ENDOSCÓPICO
TRANSPLANUM TRANSTUBERCULUM

Esta técnica quirúrgica ha sido ampliamente descrita

por nuestro grupo en publicaciones recientes (1-16).

El procedimiento empieza con una turbinectomía me-

dia y lateralización suave del vómer separándolo del
rostrum del esfenoides junto con una resección de la
porción posterior del septum. Este paso preliminar
nos crea un corredor quirúrgico más ancho y comuni-
ca posteriormente ambas fosas nasales. Esta fase se
completa con una lateralización del cornete inferior
ipsilateral y del cornete medio contralateral. A partir Figura 1. Exposición de la cavidad esfenoidal y del piso selar después de una
de ahora, el primer ayudante puede acceder a la parte esfenoidotomía anterior durante un abordaje endonasal endoscópico. Se puede
posterior de las cavidades nasales utilizando la fosa apreciar un tabique esfenoidal a lo largo de la línea media. El área azul repre-
senta la extensión de la extirpación ósea durante el abordaje transtuberculum-
nasal contralateral. transplano extendido.

A nivel coanal ya con el receso esfeno-etmoidal y el

ostium esfenoidal expuestos, se resecan ambos cor-
netes superiores para obtener una mayor exposición
de la pared anterior del seno esfenoidal. Para expo-
ner la región supraselar y el planum esfenoidal, no
es suficiente agrandar el ostium esfenoidal y resecar
el rostrum como se realiza durante un abordaje clá-
sico transesfenoidal a la región selar. Se realiza una
esfenoidotomía anterior amplia siempre con cuidado
de no lesionar las arterias etmoidales posteriores su-
periormente y las arterias esfeno-palatinas caudal-
mente que pasan por esta región a través del techo
etmoidal (17). Habiendo resecado todos los septos
dentro del seno esfenoidal de su inserción en la pa-
red posterior y superior del propio seno, la cavidad
esfenoidal está expuesta y dependiendo de su grado
de neumatización, se pueden reconocer los puntos de
referencia más importantes sobre su pared posterior Figura 2. Vista endoscópica desde una perspectiva transcraneal que muestra la
trayectoria quirúrgica del abordaje endonasal endoscópico. A1: segmento pre-comu-
que permiten abordar la region supraselar entre los
nicante de la arteria cerebral anterior; A2: segmento post-comunicante de la arteria
dos canales opticos (Figura 1, 2). cerebral anterior; CA: clinoides anterior; AcoA: arteria comunicante anterior; Ch:
quiasma óptico; FL: lóbulo frontal; HA: la arteria de Heubner; ICA: segmento su-
praclinoide de la arteria carótida interna; ON: nervio óptico.

*  Matteo de Notaris, MD, PhD, División of Neurocirugía, A.O. di Benevento “G. Rummo”, Correo electrónico: matteodenotaris@[Link]

123
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

El dominio anatómico de estas estructuras de refe- Intracranealmente se encuentra muy cerca o inclu-
rencia es fundamental para realizar correctamente so en contacto con la parte dural del canal óptico
este abordaje. Una división esquemática de la pared (ligamento falciforme). Cualquier extensión ósea
posterior esfenoidal en subregiones es importante adicional anterior a dicha área se debe considerar
para su análisis. Los puntos de referencia son el piso como un abordaje transtuberculum-transplanum. El
selar que está en el centro, el plano esfenoidal arriba receso óptico-carotídeo lateral no está directamente
y la fosa clival abajo. Tres líneas dividen el área para- involucrado en el abordaje, ya que se encuentra en
selar: las líneas carótida medial, media y lateral, se- una posición inferior al nervio óptico y lateralmente
gún la clasificación radiológica y quirúrgica de Knosp a la arteria carótida interna, sin embargo, representa
(18). un punto de referencia útil para identificar el limbus
esfenoidal junto con las prominencias del nervio óp-
Entre la porción superior de la silla turca y la porción tico, la arteria carótida y el receso óptico-carotídeo
descendente del planum esfenoidal, se observa una medial.
“indentación” en la mayoría de los casos. A esta es-
tructura la hemos denominado escotadura supraselar,
la cual coincide con la “imagen especular” transcra-
neal del tubérculo selar limitada superiormente por
una línea que une los dos recesos óptico-carotídeos
laterales, inferiormente por una línea que pasa enci-
ma del límite superior de la silla turca y lateralmen-
te por la línea carotidea medial. En nuestra opinión,
esta “escotadura supraselar” debe considerarse como
el nombre más apropiado, pues no puede considerar-
se un “tubérculo” si se observa desde una perspecti-
va endonasal (19). Lateral al piso selar se reconocen
las prominencias óseas de la arteria carótida interna
intracavernosa y el nervio óptico. Entre el tracto pa-
raselar de la arteria carótida interna y las prominen-
cias del nervio óptico se encuentra el receso óptico-
carotídeo lateral mientras que el medial ya descrito Figura 3. Imágenes endonasales endoscópicas tomadas de una disección de
en la literatura (20), se encuentra en la confluencia cadáver que muestra un seno esfenoidal bien neumatizado donde se pueden
del canal óptico, el canal carotídeo y la parte superior apreciar todos los puntos de referencia óseos de la pared posterior de la cavidad
esfenoidal. *: receso opto-carotídeo medial; **: receso opto-carotídeo lateral; C:
de la silla turca. Este pequeño receso corresponde fosa clival; CPs: porción selar de la prominencia carotídea; CPc: porción clival de
intracranealmente con una neumatización de la apó- la prominencia carotídea; OP: prominencia óptica; S: suelo selar ; SSN: cresta
fisis clinoides medial y media (20-22), mientras que supraselar ; PD: planum esfenoidal.
el receso lateral corresponde a la neumatización del
strut óptico (Figura 3).
Se inicia el fresado en el tercio superior del piso selar y
Los límites quirúrgicos para un abordaje estándar la escotadura supraselar utilizando una fresa diaman-
transtuberculum están limitados por una línea que tada. Justo detrás de la duramadre que cubre la mitad
pasa sobre el tercio superior de la silla, lateralmente superior del piso selar, el seno intercavernoso superior
por la línea de la carótida medial y por la línea que se puede apreciar por transparencia. Representa un ca-
une el margen superior de los canales ópticos, que nal venoso transverso que conecta los senos cavernosos
se corresponde transcranealmente con el limbus es- derecho e izquierdo. La escotadura supraselar se fresa
fenoidal. Esta estructura se define como la cresta del centro hacia ambos recesos óptico-carotídeos me-
del borde anterior del surco prequiasmático o, sim- diales; una vez resecada dicha estructura, la disección
plemente, el borde posterior del plano esfenoidal. podría extenderse con seguridad lateralmente hasta la

124
 12
Abordaje
Supraselar

proyección superior de la línea de la carótida media o ❚ ❚ PASO INTRADURAL

incluso hacia la línea de la carótida lateral, si el tamaño
y la ubicación de la lesión así lo requieren.
La región de la línea media la podemos dividir en cua-
Hacia antero-superior una pinza Kerrison de 2 mm es tro compartimentos principales: supraquiasmático,
útil para extraer el hueso hasta el limbo esfenoidal y así subquiasmático, retroquiasmático e intraventricular,
exponer el ligamento falciforme. Dicho engrosamiento mediante dos planos ideales, uno que pasa a través
dural es una referencia anatómica importante pues re- de la superficie inferior del quiasma y los cuerpos
presenta el límite anterior del abordaje, sin embargo, mamilares y otro que pasa por el margen posterior
puede superarse en caso de extensión anterior de la del quiasma y el dorso selar (1).
lesión (Figura 4, 5).
Una vez que la duramadre que cubre el planum esfe-
noidal se abre, entre el tuberculum selar posterior-
mente y el ligamento falciforme anteriormente, el
área supraquiasmática queda expuesta. Las primeras
estructuras encontradas son la cisterna quiasmática,
que contiene el margen anterior del quiasma ópti-
co y la porción medial de los nervios ópticos, y las
cisternas de la lámina terminal, que una vez abierto
el aracnoides que cubre la lámina terminal, permite
acceder al Segmento A1 de las arterias cerebrales
anteriores,la arteria comunicante anterior, la arte-
ria recurrente de Heubner, los segmentos A2 de las
arterias cerebrales anteriores y el giro recto de los
Figura 4. Imagen endoscópica tomada de una disección de cadáver que muestra lóbulos frontales (Figura 6).
los límites quirúrgicos del abordaje transtuberculum / transplanum. dmPS: du-
ramadre del plano esfenoidal; ICA: segmento selar de la arteria carótida interna;
OP: protuberancia óptica; PEA: arteria etmoidal posterior; Pg: glándula pituitaria.

Figura 5. Vista endoscópica de la región selar y supraselar después de la re-

sección extensa del hueso que cubre el piso selar y el planum esfenoidal. C:
duramadre que cubre la región clival; ICAs: porción paraselar de la arteria caró- Figura 6. Vista endoscópica de la región supraquiasmática. A2: segmento post-
tida interna; ICAc: porción paraclival de la arteria carótida interna; IOCR: receso comunicante de la arteria cerebral anterior; AcoA: arteria comunicante anterior;
óptico-carotídeo lateral; mOCR: receso óptico-carotídeo medial; ON: nervio ópti- Ch: quiasma óptico; FL: lóbulo frontal; HA: arteria de Heubner; ON: nervio óptico;
co; Pg: glándula pituitaria: sis: seno intercavernoso superior. PS: tallo hipofisario; SHA: arteria hipofisaria superior.

125
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Debajo del quiasma óptico, se pueden apreciar los

contenidos neurovasculares de la región subquias-
mática representados por el tallo hipofisario; ro-
deado por las arterias hipofisarias superiores y sus
ramas perforantes que nutren el aspecto inferior
del quiasma óptico, el piso del tercer ventrículo
y la eminencia media; la arteria oftálmica; que se
puede ver a nivel de su origen desde la ACI, la ACI;
que puede verse una vez que el endoscopio avanza
por debajo del quiasma óptico, a nivel de la división
en el segmento A1 de la arteria cerebral anterior;
también se puede visualizar la superficie superior
de la glándula pituitaria junto con el dorso selar
(Figura 7).

Figura 8. Vista endoscópica de la región retroquiasmática. III: nervio oculomotor;

BA: arteria basilar; MB: cuerpos mamilares; PCA: arteria cerebral posterior; SCA:
arteria cerebelosa superior; TC: tuber cinereum.

Con respecto a la región intraventricular, esta área se

puede dividir en cuatro compartimientos mediante
dos planos, uno que pasa a través del quiasma óptico
y la comisura intertalámica y otro que pasa a través
del borde posterior del foramen de Monroe y la comi-
sura intertálamica (23,24): obteniendo los comparti-
mentos anterior-inferior (infundibular), anterior-supe-
rior (foraminal), posterior-inferior (mesencefálica) y
posterior-superior (tectal).

Se puede acceder a la región infundibular a través de

Figura 7. Vista endoscópica de la región subquiasmática. BA: arteria basilar; rutas supraquiasmáticas y subquiasmáticas. Utilizan-
Ch: quiasma óptico; DS: diafragma selar ; ON: nervio óptico; OT: tracto óptico; do la vía supraquiasmática, se accede a la cavidad del
PC: clinoide posterior; PCA: arteria cerebral posterior; PS: tallo hipofisario; SHA: tercer ventrículo después de abrir la lámina termi-
arteria hipofisaria superior. nal, exponiendo las cisternas y las paredes laterales
del tercer ventrículo formadas por la porción medial del
Al avanzar el endoscopio entre el tallo hipofisario y la tálamo, junto con la comisura intertalámica. La posi-
ACI hasta el dorso selar , se alcanza la región retro- bilidad de introducir el endoscopio a través de dicha
quiasmática. En esta área podemos apreciar mirando ruta está influenciada por dos elementos: la posición
en una dirección inferosuperior, el tercio superior del complejo de la arteria comunicante anterior, que
de la arteria basilar con el puente debajo de ella, la puede impedir el acceso a través de la lámina termi-
arteria cerebelosa superior y la arteria cerebral pos- nal, y la orientación del quiasma óptico, que puede ser
terior, con el nervio oculomotor pasando entre ellos, necesario elongar durante este abordaje, afectando
los cuerpos mamilares y el suelo del tercer ventrículo la maniobrabilidad quirúrgica. Utilizando el corredor
(Figura 8). subquiasmático, se accede a la región infundibular

126
 12
Abordaje
Supraselar

a través del piso del tercer ventrículo, obteniendo

una vista panorámica de la comisura intertalámica,
❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
el tálamo, el foramen de Monroe anteriormente y los
cuerpos mamilares posteriormente. 1. Cavallo LM, de Divitiis O, Aydin S, et al. Extended
endoscopic endonasal transsphenoidal approach
Al angular el endoscopio hacia arriba, podemos ex- to the suprasellar area: anatomic considerations-
plorar la región foraminal, la superficie de los forá- -part 1. Neurosurgery. 2007;61(3 Suppl):24-33;
menes de Monroe desde la cavidad del tercer ven- discussion 33-24.
trículo, el cuerpo del fórnix en el centro del campo,
con sus columnas extendiéndose hacia arriba y la- 2. de Divitiis E, Cavallo LM, Cappabianca P, Esposi-
teralmente, el plexo coroideo que rodea el cuerpo to F. Extended endoscopic endonasal transsphe-
de fornix e ingresan a los ventrículos laterales a tra- noidal approach for the removal of suprasellar tu-
vés de la fisura coroidea y la comisura anterior en mors: Part 2. Neurosurgery. 2007;60(1):46-58;
la parte más anterior del campo visual. Finalmente, discussion 58-49.
la exploración de la porción postero-inferior de la
cavidad del tercer ventrículo, es decir, el área me- 3. Cavallo LM, Messina A, Cappabianca P, et al. En-
sencefálica, se puede lograr al dirigir el endoscopio doscopic endonasal surgery of the midline skull
por debajo de la comisura intertalámica, y así visua- base: anatomical study and clinical considera-
lizar la glándula pineal, los recesos suprapineales, la tions. Neurosurg Focus. 2005;19(1):E2.
comisura posterior, la comisura habenular, el trígo-
no habenular y los inicios del acueducto cerebral. 4. de Divitiis E, Cavallo LM, Esposito F, Stella L,
La glándula pineal y las venas cerebrales internas Messina A. Extended endoscopic transsphenoi-
laterales a la glándula pineal también se pueden ver dal approach for tuberculum sellae meningiomas.
(Figura 9). Neurosurgery. 2007;61(5 Suppl 2):229-237; dis-
cussion 237-228.

5. Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F, De Divitiis

O, Messina A, De Divitiis E. Extended endosco-
pic endonasal approach to the midline skull base:
the evolving role of transsphenoidal surgery. Adv
Tech Stand Neurosurg. 2008;33:151-199.

6. Di Maio S, Cavallo LM, Esposito F, Stagno V,

Corriero OV, Cappabianca P. Extended endos-
copic endonasal approach for selected pitui-
tary adenomas: early experience. J Neurosurg.
2011;114(2):345-353.

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8. Aydin S, Cavallo LM, Messina A, et al. The endos-

Figura 9. Vista endoscópica endonasal de la cavidad del tercer ventrículo, re- copic endonasal trans-sphenoidal approach to
presentada aquí por su parte anterior. *: plexo coroideo; AC: comisura anterior; f: the sellar and suprasellar area. Anatomic study.
cuerpo de fornix; FM: foramen de Monroe; ITC: comisura intertalámica; T: tálamo. J Neurosurg Sci. 2007;51(3):129-138.

127
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

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cussion 1503. 19. de Notaris M, Solari D, Cavallo LM, et al. The
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128
 // CAPÍTULO 13
Abordaje de la silla turca
Joaquim Enseñat | Alejandra Herranz | Matteo de Notaris | Vincenzo Seneca
Lili Laleva Cristobal Langdon | Isam Alobid

Está indicado para el tratamiento quirúrgico de:

❚ ❚ RESUMEN
›› Tumores de hipófisis:
La ruta transesfenoidal se ha utilizado durante un
siglo para la realización de resecciones de la hipó- –– Macroadenomas.
fisis y tumores selares (1, 2). Durante las últimas –– Microadenomas.
dos décadas (3), el desarrollo de un abordaje endo- –– Secretores.
nasal puramente endoscópico ha implementado las –– No secretores.
ventajas de una modalidad más directa y mínima-
mente invasiva en la realización de cirugía para tra- ›› Quistes de la hendidura de Rathke.
tar lesiones dentro de esta área (4-6). Esta técnica ›› Meningiomas selares seleccionados.
se ha convertido rápidamente en el tratamiento de ›› Quistes aracnoideos.
elección para los tumores hipofisarios. De hecho, la ›› Tumores metastásicos.
cirugía de la región selar siempre ha sido un desafío ›› Fístula de LCR en el area selar.
debido a la compleja anatomía de esta área debida a
las importantes las estructuras neurovasculares lo-
calizadas alrededor de la silla, es decir, el quiasma
y los nervios ópticos, el tallo hipofisario, las arte- ❚ ❚ COSIDERACIONES ANATÓMICAS
rias hipofisarias superiores e inferiores, el segmento GENERALES
paraselar de la arteria carótida interna y la arteria
oftálmica.
La región selar se encuentra en el centro de la fosa
Desde una perspectiva práctica, el conocimiento ana- craneal anterior y está ocupada por estructuras neu-
tómico de la región selar es esencial para la ejecución rovasculares y endocrinológicas de gran importancia:
de forma segura de procedimientos quirúrgicos en la arteria carótida interna, los senos cavernosos, los
esta área. El objetivo de este capítulo es describir la nervios ópticos y el quiasma óptico, la glándula pitui-
anatomía del abordaje endonasal del área selar, des- taria y su tallo. Una descripción más detallada de la
tacando los puntos clave del abordaje quirúrgico y los anatomía se presenta en otro capítulo de este libro.
principales puntos de referencia anatómicos.
Para lograr un abordaje mínimamente invasivo, es
Palabras clave: Transesfenoidal, endoscópico, endo- necesario contar con un conocimiento óptimo de los
nasal, silla turca, pituitaria, seno esfenoidal, anatomía puntos de referencia a nivel óseo, neurovascular y de
la mucosa.

En la cavidad nasal, estos puntos de referencia son:

❚ ❚ INDICACIONES tabique nasal (NS), coana (CH), cornete inferior (IT),
cornete medio (MT), receso esfenoetmoidal (SPR),
El abordaje endonasal puramente endoscópico pro- ostium esfenoides (SO) y foramen esfenopalatino
porciona un acceso mínimamente invasivo a la región (SPF) (Figuras 1, y 2).
selar.
El seno esfenoidal presenta una amplia gama de mo-
Las principales contraindicaciones son: lesiones con delos de neumatización y tabicación (7). Los puntos
localización lateral, posterior y superior a la silla. de referencia importantes dentro del seno esfenoidal

129
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

son: suelo de la silla turca (SF), prominencias óseas de

la arteria carótida intracavernosa (ACI), nervio óptico
(ON) y receso del opticocarótido (OCR) (Figuras 3 y 4).

Figura 3. Fase esfenoidal del abordaje endonasal endoscópico. A: Perforación

de la pared anterior del seno esfenoidal utilizando una turbina de alta veloci-
dad; B: vista panorámica después de la extracción de la pared anterior del seno
esfenoidal y la preservación de la arteria esfenopalatina; C: El seno esfenoidal
ampliamente expuesto, el tabique esfenoidal está desbloqueado; D: hitos ana-
tómicos óseos dentro de la región selar; Abreviaturas: awSphS - pared anterior
Figura 1. Fase nasal del abordaje endoscópico (fosa nasal derecha): A: identificación del seno esfenoidal; C- clivus; Co - coana; PC - protuberancia carotídea intra-
del cornete medio; B: identificación de la coana; C: vista de la rinofaringe posterior y la cavernosa; iwSphS - pared inferior del seno esfenoidal; MT - cornete medio;
trompa de Eustaquio; D: exposición del receso esfenoetmoidal. Abreviaturas: Co - NS - Tabique nasal; OP - protuberancia del nervio óptico; PS- planum esfenoi-
coana; ET- Trompa de Eustaquio; IT - cornete inferior; MT - cornete medio; NS - tabique dal; SF - suelo selar; SPA - arteria esfenopalatina; SSN - muesca supraselar;
nasal; RHP - rinofaringe posterior; SER - receso esfenoetmoideal; ST - cornete superior. ST - cornete superior; * - tabique esfenoidal .

Figura 4. Fase esfenoidal del abordaje endonasal endoscópico. A: Resección del

suelo del selar en la línea media, una zona de entrada segura para comenzar la
perforación; B: ampliación lateral de la resección ósea. Abreviaturas: dm - dura-
madre; C- clivus; PC: protuberancia de la carótida (parte intracavernosa); OCR:
receso óptico-carotídeo lateral; OP - protuberancia del nervio óptico; PS- planum
esfenoidal; SF – suelo selar; SPA - arteria esfenopalatina; SSN - muesca supra-
selar; V-vómer.

Figura 2. Fase esfenoidal del abordaje endonasal endoscópico (fosa nasal dere-
cha): A: Lateralización del cornete medio B: Identificación del ostium esfenoidal; C:
corte inicial de la mucosa que cubre el tabique nasal; D: perforación de la pared
anterior del seno esfenoidal, a partir del ostium esfenoidal. Abreviaturas: awSphS
- pared anterior del seno esfenoidal; Co - coana; ET- trompa de Eustaquio; IT - cor-
nete inferior; MT - cornete medio; NS - Tabique nasal; RHP- rinofaringe posterior;
SER - receso esfenoetmoidal; SO- ostium esfenoidal; ST- cornete superior.

130
 13
Abordaje
de la silla turca

materiales bipolares y hemostáticos (como las matri-

❚ ❚ PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ces hemostáticas de trombina y las esponjas de ge-
latina empapadas en trombina). En caso de tumores
Colocación del paciente complejos que invaden las regiones para, supra y re-
troselar, se recomienda un sistema de neuronavega-
Los pacientes son intervenidos bajo anestesia gene- ción. La sonda microDoppler es crucial para localizar
ral e intubación orotraqueal, en posición supina con las arterias carótidas en casos seleccionados.
la cabeza apoyada en un cabezal de herradura, lige-
ramente flexionado y girado 10 grados hacia el ciru-
jano. Preparación

La flexión o extensión de la cabeza es de especial im- Antes de comenzar el procedimiento, se deben aplicar
portancia para la trayectoria de aproximación, ya que en la cavidad nasal lentinas empapadas en una pre-
un cambio mínimo de la posición de la cabeza podría paración antiséptica basada en una dilución al 50%
llevar a una modificación importante de la trayectoria de povidona yodada. La mucosa se prepara con al-
y, por lo tanto, a la desorientación del cirujano. godones impregnados en una solución de adrenalina
(1:10.000) / Lidocaína (1:20) o Clorhidrato de Xilome-
tazolina, colocados durante al menos 5 minutos en el
Ergonomía espacio entre el tabique y los cornetes. El objetivo de
esta maniobra es obtener el máximo efecto vasocons-
Lo más importante a considerar es la posición cómo- trictor y controlar así el sangrado de la mucosa.
da del cirujano, el asistente y la enfermera instru-
mentista con vista directa a la pantalla dela torre de
endoscopia. Dependiendo de la técnica utilizada, los Técnicas de neuroimagen para planificar la
cirujanos pueden pararse a uno o ambos lados de la cirugía
cabeza del paciente, con el cirujano principal en el
lado derecho (si es diestro) y la enfermera instru- La aparición de modelos 3D generados por ordena-
mentista en el lado contrario. dor ha posibilitado el desarrollo de reconstrucciones
precisas y específicas de cada paciente a partir de da-
tos de neuroimagen y dispositivos de realidad virtual,
Instrumentos mejorando la curva de aprendizaje en neurocirugía
endoscópica.
La visualización se logra mediante un endoscopio rígi-
do de 0º, 30º y 45º grados (18 cm de longitud, 4 mm de Nuestro grupo ha desarrollado modelos computacio-
diámetro) y un equipo de video de alta definición9. La nales con fines educativos aplicados a la perspectiva
lente de 0º grado reduce el riesgo de desorientación transesfenoidal, guiando la adquisición de informa-
intraoperatoria, pero los instrumentos permanecen en ción visual específica para los abordajes endoscópicos
la periferia del campo de visión. Con los endoscopios de la base del cráneo (11-13). Los estudios preope-
de 30 grados, hay un mejor control de los instrumen- ratorios de neuroimagen se desarrollaron principal-
tos y un ángulo de visión más amplio (10). El uso de mente utilizando el Dextroscope (Volume Interac-
irrigación proporciona una imagen clara sin la necesi- tions Pte. Ltd, Singapur) y Osirix®, (el software de
dad constante de quitar y limpiar la punta de la lente. imágenes de código abierto OsiriX (Versión 5.8.1; des-
Se debe disponer de motores de alta velocidad, varios carga gratuita desde [Link]
disectores, legras, tijeras y aspiradores; así como de (Figura 5).

131
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 5. Reconstrucciones basadas en TAC de la base del cráneo (utilizando Dextroscope / Volume Interactions Pte. Ltd, Singapur) y Osirix®, (software de imágenes de có-
digo abierto OsiriX (Versión 5.8.1; descarga gratuita desde http: //[Link]- [Link]/)) que muestran puntos de referencia anatómicos y relaciones con la región selar:
A: Trayecto de los segmentos lacerum, petroso, paraclival y paraselar de la arteria carótida interna. B: Reconstrucción de tabiques óseos del seno esfenoidal; Abreviaturas:
Co - coana; PC - protuberancia carotídea (parte intracavernosa); CP - protuberancia de la carótida interna; OC- Canal óptico; PS- planum esfenoidal; SS - seno esfenoidal;
SF – suelo selar; TS – tuberculum sellae; V-vómer, *, ** - tabiques del seno esfenoidal.

Principios quirúrgicos generales en el abordaje Etapas de la cirugía

endoscópico endonasal transesfenoidal
La cirugía podría dividirse en las siguientes fases: na-
La línea media es segura. Verifique en las imágenes sal, esfenoidal y sellar.
preoperatorias la posición de las estructuras de la lí-
nea media, como el tabique nasal y el tabique intraes- La fase nasal
fenoidal, que podrían tener variaciones anatómicas y
desviarse de la línea media; intraoperatoriamente, Se obtiene una mejor exposición utilizando el abor-
la pared superior de cada coana puede ser muy útil daje de binarinal (siendo la técnica más cómoda con
para verificar la orientación de la línea media. dos cirujanos a cuatro manos) (16-18). Al introducir
el endoscopio en la cavidad nasal, la primera estruc-
El cirujano debe tener la libertad quirúrgica óptima tura a la vista es el cornete inferior seguido, superior-
requerida para el abordaje (14, 15). Para obtener un mente, por el cornete medio (Figura 1). El abordaje
espacio de trabajo cómodo, debe eliminarse suficien- continúa con la movilización lateral del cornete medio
te hueso (amplia esfenoidotomía) para proporcionar para ampliar el espacio quirúrgico y obtener acceso a
un movimiento óptimo para el endoscopio y el instru- la porción posterior de la cavidad nasal (Figura 2). El
mento dentro de las cavidades nasales. siguiente paso es la identificación del ostium esfenoi-
dal. El receso esfenoetmoidal es una estructura im-
Los movimientos deben ser suaves y bajo control en- portante para localizar el ostium esfenoidal, ubicado
doscópico constante. El traumatismo quirúrgico mí- aproximadamente a 1,5 cm por encima de la coana
nimo de la mucosa disminuye el sangrado, acortando (Figura 2A). El sangrado durante esta parte del abor-
el tiempo de cicatrización de la herida, disminuyen- daje generalmente proviene de la mucosa. Se puede
do las adherencias postoperatorias, la formación de obtener más espacio para el abordaje mediante una
costras y las perforaciones del tabique postquirúrgi- suave fractura del cornete medio. En relación con el
co(16). enfoque de binarinal, algunos autores describen la re-
sección del cornete medio derecho y la lateralización
La bipolar se usa para tratar el sangrado arterial pe- del izquierdo(19). Sin embargo, esto no es necesario
queño (es decir, la arteria esfenopalatina y sus ramas). en la mayoría de los casos. El siguiente paso es des-
Siempre deben estar disponibles materiales hemostá- pegar la mucosa alrededor del ostium esfenoides, co-
ticos alternativos, especialmente para el sangrado ve- menzando la incisión en la parte posterior del tabique
noso. nasal. Durante esta maniobra se debe ser cuidadoso

132
 13
Abordaje
de la silla turca

de no desplazarse cranealmente al cornete superior y pterigoideo (que contiene la arteria y el nervio vidia-
dañar el sentido del olfato. nos). El suelo selar debe abrirse en la línea media,
que es una zona de entrada segura, y luego extenderse
La fase esfenoidal lateralmente para alcanzar el aspecto medial de cada
prominencia carotídea (Figura 4). El grosor del sue-
La esfenoidotomía comienza desde ostium esfenoidal lo selar puede variar y debe comprobarse en el TAC
a ambos lados y ambos se ensanchan circunferen- preoperatorio, incluso utilizando reconstrucciones
cialmente. Es crucial resecar suficiente hueso para 3D (Figura 5). Los márgenes de la abertura del suelo
obtener la máxima exposición para la fase selar. Los selar son: la muesca supraselar (20) y el tuberculum
márgenes de una esfenoidotmoia correcta incluyen la esfenoidal, clivur y seno cavernoso bilateral. Después
pared anterior e inferior del seno esfenoidal (Figura de una apertura amplia y correcta, “los cuatro azules”
3). Se debe prestar atención al agrandar la abertura (18, 21) deben ser visibles: ambos senos cavernosos,
inferiormente para evitar una lesión de la arteria nasal lateralmente y los senos intercavernosos superiore e
posterior, una rama de la esfenopalatina que corre a lo inferior (Figura 6).
largo de la pared anterior del seno esfenoidal (Figura
3C). En caso de sangrado, se recomienda llevar a cavo
la coagulación con bipolar, ya que el monopolar puede
incrementar el riesgo de hemorragia tardía. Cuando se
planifica un abordaje selar para macroadenomas, en
los que el corredor quirúrgico debe agrandarse y el
riesgo de fístula de LCR es mayor, se debe considerar
la posible reconstrucción con un colgajo pediculado.
En tal situación, la incisión en el mucoperiostio del
vómer se puede realizar para crear un «colgajo de res-
cate» que incluya la arteria nasal posterior, diseccio- Figura 6. Vista final del abordaje. A: Resección del suelo selar; B- Visualización
nándola y empujándola inferiormente con la mucosa de la anatomía intracraneal (extirpación más amplia del hueso). Abreviaturas:
AcomA - arteria comunicante anterior; dm - duramadre; C- clivus; PC - protu-
septal (vea el capítulo XX). Se debe resecar también berancia carotídea (parte intracavernosa); CPc - Protuberancia de la carótida
el tabique esfenoidal. paraclival; ACI - arteria carótida interna; LOCR- receso óptico-carotídeo lateral;
MOCR- receso óptico-carotídeo medial; OCR-receso optico-carotideo; ON - ner-
Una vez que se completa la disección dentro del seno vio óptico; OP - Protuberancia del nervio optico; PG - Glándula pituitaria; PS-
esfenoidal, los puntos de referencia anatómicos en el planum esfenoidal; SF – suelo selar; SPA - arteria esfenopalatina; SSN - muesca
supraselar; TS - tuberculum sellae; V-vómer.
suelo de la silla turca deben ser claramente visibles
(Figura 3D).
Disección intradural
La fase selar
La duramadre selar se abre en forma de cruz, de for-
Desde un punto de vista transfenoidal, la región se- ma que la glándula pituitaria queda expuesta. Como
llar tiene los siguientes puntos de referencia (cuando principio general en neurocirugía, es aconsejable uti-
están bien neumatizados): suelo selar (SF), promi- lizar la neuronavegación antes de abrir la duramadre.
nencia carotídea (PIC), prominencia óptica y el re- En este punto, el micro-Doppler también podría ser
ceso optico-carotídeo lateral (OCR) (Figura 4). La útil para identificar la posición exacta de la ICA. Esta
profundidad de este último depende de la neumati- estructura podría desplazarse de su ubicación anató-
zación del proceso clinoideo anterior. En caso de una mica habitual por la patología subyacente o despla-
buena neumatización del seno esfenoidal, en la por- zarse mientras se eliminan los macroadenomas que
ción inferolateral se pueden visualizar las prominen- comprimen o engloban la carótida. La figura 8 mues-
cias de las ramas V2 y V3 del nervio trigémino. A lo tra la vista anatómica de la región selar después de la
largo del suelo esfenoidal lateral puede verse el canal incisión dural.

133
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Cierre de las cefaleas. No se produjeron anomalías endocri-

nas adicionales. La RMN posoperatoria a los tres me-
En una cirugía hipofisaria estándar, con preservación ses de seguimiento muestra una resección completa
del diafragma selar, no se espera la aparición de una del tumor, con una desviación a la porción posterior de
fístula de LCR. En caso de disrupción del diafragma, la silla de la glándula normal.
se necesita un cierre impermeable para evitar una
fístula de LCR. Se han descrito varias técnicas (22): Complicaciones
pegamento de fibrina (23), “empaquetamiento de la
silla” (24) y colgajo pediculado (25). El relleno del Durante la fase nasal existe riesgo de sangrado. La
seno esfenoidal con grasa podría ser una opción, pero aparición de costras postoperatorias está directa-
se tiene que considerar el riesgo de la formación de mente relacionada con la cantidad de hueso expues-
mucoceles. La eliminación de la mucosa del seno es- to durante la cirugía. Una resección amplia del vómer
fenoidal es imprescindible para evitar la formación de y el mucoperiostio bilateral puede desencadenar la
mucoceles a largo plazo. aparición de una perforación del tabique nasal.

Se han llevado a cabo múltiples estudios para inten- Para la fase esfenoidal, la complicación potencial de
tar orientar sobre una estrategia correcta en la téc- mayor gravedad es la lesión del nervio óptico mien-
nica de cierre. Un algoritmo útil es el descrito por tras se extraen las celdillas etmoidales posteriores,
Esposito y Kelly (26). sobre todo si el paciente presenta celdilla de Onodi.

Caso ilustrativo En el caso de la parte selar, la lesión de la arteria caró-

tida interna puede ocurrir al extraer el hueso. Existe
Un varón de 61 años, previamente sano, fue remitido riesgo de lesión de los nervios ópticos o del quiasma,
por el endocrinólogo para la realización de una cirugía particularmente si se lesionan las arterias hipofisarias
endoscópica mínimamente invasiva. El paciente había superiores. Es necesario una cuidadosa manipulación
desarrollado un déficit de campo visual progresivo y de la glándula pituitaria para evitar una diabetes in-
cefaleas frontales moderadas. Los estudios neuroen- sípida y panhipopituitarismo posterior. Finalmente
docrinos mostraron niveles bajos de testosterona e como ya hemos comentado anteriormente la rotura
IGF-1. La RM de la región selar reveló un gran tumor del diafragma puede conllevar a una fístula de LCR.
supraselar con una marcada compresión del quias-
ma óptico, la erosión del tercio superior de clivus y
el agrandamiento de las diafragma sellae. Se logró la
resección quirúrgica de un macroadenoma fibroso ❚ ❚ CONCLUSIÓN
mediante un abordaje endonasal endoscópico asistido
con navegación intraoperatoria guiada por imágenes. Un abordaje endonasal endoscópico puro de la región
Esto incluyó la extirpación del tumor de la región su- selar se logra mediante un conocimiento profundo de
praselar y el clivus superior. En la porción posterior los puntos de referencia anatómicos y una correcta
de la silla se pudo observar tejido glandular sano que orientación espacial dentro de los senos nasales. Una
pudo preservarse. planificación preoperatoria cuidadosa basada en da-
tos radiológicos y un estudio cuidadoso de la anato-
Después de la cirugía, hubo una marcada mejora sub- mía de cada paciente es de gran importancia para la
jetiva de la visión, así como una resolución completa seguridad y el éxito del procedimiento.

134
 13
Abordaje
de la silla turca

❚ ❚ LECTURAS RECOMENDADAS 11. de Notaris M, Prats-Galino A, Cavallo LM, et al.

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2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
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136
 // CAPÍTULO 14
Abordajes Trans-orbitarios. Abordaje asistido
con endoscopía por párpado superior
Iacopo Dallan | Daniella Alejandra Monroy Llaguno | Giacomo Fiacchini | Christina Cambi

❚ ❚ INTRODUCCIÓN

En este grupo es posible identificar varios tipos de

procedimientos, utilizando diferentes incisiones en
la piel o la conjuntiva. Además, esquemáticamente,
podemos identificar 2 grupos principales de procedi-
mientos, aquellos que no vulneran la periorbita y los
que sí la vulneran.

En el primer grupo, la órbita actúa como un corredor

hacia áreas más profundas, mientras que en el segun-
do, la órbita misma es el sitio de la patología. De hecho,
en este capítulo se hará énfasis y se describirá solo el
abordaje por párpado superior asistido con endosco-
pia, uno de los abordajes más versátiles y útiles den-
tro de este grupo. Está claro que esta es una opinión
personal de los autores y que otros abordajes transor-
bitarios pueden ser también excelentes opciones. En
las manos del autor, a través del abordaje endoscópico
por parpado superior, es posible manejar con éxito le- Figura 1. Áreas accesibles por un abordaje por párpado superior. HC- hoz del
cerebro, PS- planum sphenoidale, LF-lóbulo frontal, LT-lóbulo temporal, PLSC-
siones localizadas en la fosa craneal anterior y media,
pared lateral del seno cavernoso, dFCM- Dura de la fosa cranial media, pFSM-
así como en la porción superior de la fosa infratempo- piso de la fosa cranial media, V3-tercera rama del nervio trigémino, V2-segun-
ral y los compartimentos laterales de la órbita. da rama del nervio trigémino, ACI- arteria carótida interna, NV- nervio vidiano,
TE-trompa de Eustaquio, flecha roja arteria meníngea media, flecha blanca
Históricamente, los primeros abordajes quirúrgicos a anastomosis venosa entre el lóbulo temporal y el seno cavernoso, FI- fosa in-
fratemporal.
la órbita se remontan a finales del siglo XIX, con la
descripción de la conocida operación de Krönlein en
1889 (1). Este fue el método de elección durante mu-
chos años en el tratamiento de los tumores retrobul- Párpado superior: consideraciones anatómicas
bares y también fue aplicado por Dollinger, en 1911,
en el tratamiento de la orbitopatía de Graves (2). El párpado superior, en una vista antero-posterior,
Unas décadas más tarde, el procedimiento fue aban- está formado por dos lamelas, una anterior, que con-
donado por algunas limitaciones intrínsecas. Des- siste en la piel y el músculo orbicular del ojo, y una
pués de varios años, en 1976, Maroon y Kennerdel, posterior, que consiste en el músculo palpebral de
propusieron el uso de la orbitotomía microquirúrgica Muller y la aponeurosis del musculo elevador. El sep-
lateral para abordar tumores intraorbitarios seleccio- tum orbitario, se encuentra entre estas dos capas en
nados (3-9). En los últimos años, abordar la órbita se la porción superior del párpado.
ha vuelto cada vez más atractivo y ha comenzado a
usarse como un pasillo hacia áreas más profundas de El músculo orbicular del ojo se divide en tres porcio-
la base del cráneo (fosa craneal anterior / media, fosa nes: pretarsal, preseptal y orbitaria. El septum orbita-
infratemporal) (Figura 1). rio está en continuidad con la periorbita y el periostio

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Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

de la superficie craneal externa y es una lámina mem- elevador del párpado. La glándula lacrimal se divide
branosa. El septum superior se origina en el borde or- en dos porciones: una orbitaria (o superior) que se
bitario y en el arco marginal. Supero-medialmente es aloja en la fosa lacrimal (hueso frontal) y una por-
perforado por vasos y nervios. Está localizado medial- ción palpebral que se extiende a través del cuerno
mente detrás del ligamento palpebral medial y late- lateral de la aponeurosis del elevador hacia el fornix
ralmente está ubicado anterior al ligamento palpebral supero-lateral (Puede verse brillar a través de la capa
lateral. El septum superior se adelgaza a medida que conjuntival).
se acerca al margen libre del párpado. Se adhiere al
músculo de Muller y al tarso superior inferiormente. Los tendones tarsales superior e inferior forman el
Termina en la piel pretarsal. tendón cantal lateral. Se inserta en la periorbita sobre
el tubérculo lateral de Whitnall. En el tendón cantal
En el tejido adiposo del párpado superior hay un medial podemos identificar dos cabezas, superficial
compartimento medial de apariencia blanquecina y y profunda. La cabeza superficial es más gruesa y se
un compartimento central amarillento. adhiere anteriormente a la fosa lacrimal y al hueso
del proceso frontal del maxilar. La cabeza profunda
El párpado se apoya en la placa tarsal superior, que es más delgada y se adhiere a la cresta lacrimal pos-
se forma con los tendones cantales lateral y medial terior. La rama posterior del tendón cantal medial da
el anclaje tarso-ligamentoso. El elevador del párpa- el componente medial del septum orbitario.
do y su aponeurosis forman el sistema de retracción
del párpado, que transcurre inferior al ligamento de
Whitnall para encajar en la placa tarsal y en la piel Abordaje trans-orbitario asistido por endoscopia
palpebral pretarsal. El ligamento de Whitnall es una por párpado superior. Abordaje lógico paso
condensación de cubiertas de fascia alrededor del a paso
musculo elevador del párpado superior. En cuanto a
la aponeurosis del elevador, su cuerno lateral se in- Se realiza una incisión en el pliegue de la piel del
serta en el tubérculo de Whitnall, mientras que su párpado superior (Figura 2A). El músculo orbicular
cuerno medial se inserta en la cresta lacrimal pos- del ojo se debe identificar y la incisión se debe hacer
terior. El músculo de Muller debe ser considerado horizontalmente, siguiendo el curso de las fibras del
como un tendón accesorio del músculo elevador en el músculo (Figura 2B). Se levanta un colgajo suborbi-
contexto del párpado superior. A lo largo de la super- cular. Se continúa la disección en una dirección su-
ficie anterior del tarso superior corre la arcada arte- pero-lateral hasta alcanzar el borde orbitario (Figura
rial marginal, principalmente de las arterias palpebral 2C).
medial y lacrimal. Esto significa que el aporte sanguí-
neo para el párpado superior viene principalmente A la esqueletonización del borde orbitario prosigue
de la arteria oftálmica. Un menor aporte proviene de la disección subperióstica hasta identificar las fisuras
las arterias infraorbitaria, temporal, facial transversa orbitarias superior e inferior (Figura 2D). Durante la
y angular (10). disección es posible observar varios vasos que deben
cauterizarse y cortarse para evitar sangrado. En 50-
Por encima del septum orbitario encontramos la gra- 60% de los sujetos el foramen craneo-orbitario puede
sa retro-orbicular que se expande del borde medio encontrarse, se encuentra cerca a la fisura orbitaria
supraorbitario al borde orbitario lateral. Al movernos superior. Usualmente la arteria meníngea recurrente
al lado alcanzamos el borde orbitario al nivel de la o la rama meningolacrimal pasan a través del fora-
sutura fronto-cigomatica. El lóbulo superior de la men, puede incluso pasar a través de la fisura orbi-
glándula lacrimal es visible por detrás del septum taria superior (FOS). Cuando la periórbita se expone
orbitario, en su parte supero-lateral. Se encuentra puede respetarse o cortarse, dependiendo del objeti-
arriba de la extensión lateral del sistema fascial del vo primario de la cirugía.

138
 14
Abordajes Trans-orbitarios. Abordaje asistido
con endoscopía por párpado superior

Figura 4. Áreas alcanzables a través de un abordaje por parpado superior. A-fosa

craneal anterior, B-fosa craneal media, C-fosa infratemporal.
Figura 2. Abordaje al párpado. A: incisión; B: Se identifica el músculo orbicu-
lar del ojo y levantamiento de colgajo; C: Localización del borde orbitario (cara
supero-lateral); D: Localización de las fisuras orbitarias superior e inferior. Fle- En un “abordaje a fosa media” el ala mayor del esfe-
chas amarillas: músculo orbicular del ojo, BO-borde orbitario; FOI: fisura orbitaria
inferior, FOS- fisura orbitaria superior, MT- musculo temporal, AME- Ala mayor
noides debe retirarse para alcanzar la dura madre.
del esfenoides. Esto significa que el límite supero-medial del abor-
daje se define por la fisura orbitaria superior y el lím-
ite lateral está dado por el músculo temporal (Figura
En un “abordaje de corredor” para la fosa craneal an- 2D). El abordaje puede extenderse superiormente
terior, media e infratemporal, la periorbita suele re- al ala menor del esfenoides hacia la apófisis clinoi-
spetarse (Figuras 3, 4). des anterior. Si es necesario, el hueso frontal puede
ser parcialmente resecado, y el seno esfeno-orbitario
puede cauterizarse. En el caso de un abordaje intra-
craneal, la dura madre se abre y se alcanza la parte
anterior del lóbulo temporal del encéfalo, así como la
cara intadural de la pared lateral del seno caverno-
so (Figuras 5 B, D). En casos muy selectos, cuando
se planea un abordaje transorbitario a la cueva de
Meckel (CM), se realiza una disección interdural pa-
sando a través de la banda meningo-orbitaria (Figura
5 A, C). De esta forma, se logra un abordaje extradu-
ral, anterior a la CM y algunas lesiones selectas pue-
den tratarse.
Figura 3. Exposición completa de la dura de la fosa anterior y media y del perios-
tio de la fosa infratemporal. dFCA-Dura de la fosa craneal anterior, dFCM-dura de
En un “abordaje a fosa craneal anterior”, la porción
la fosa craneal media, pFCM- piso de la fosa craneal media, FI- fosa infratempo- orbitaria del hueso frontal se retira, así como una
ral , MT- músculo temporal, BMO-banda meningo-orbitaria. parte del ala menor del esfenoides para realizar una

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Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

craneotomía (Figura 6). El ala mayor del esfenoides

suele dejarse intacta. De este modo la dura madre
se expone y se abre si el procedimiento lo requiere.
La anatomía intracraneana a través de esta ventana,
muestra la superficie lateral inferior del lóbulo fron-
tal, así como en una vista medial, la cara superior de
la región olfatoria con la hoz del cerebro y el nervio
olfatorio. Posteriormente, el planum sphenoidale y
la región supraselar pueden verse (Figura7).

Figura 7. Abordaje por fosa craneal anterior. HC-hoz del cerebro, LF- lóbulo fron-
tal, PS- planum sphenoidale, NOd-nervio óptico derecho, NOi-nervio óptico iz-
quierdo.

En un “abordaje por fosa infratemporal”, o para ser más

concreto, cuando el piso de la porción media de la base
del cráneo debe retirarse, la disección inicia exponiendo
la dura madre de la fosa craneal media (por encima) y el
periostio de la fosa infratemporal (por debajo). Medial-
mente, V2 puede visualizarse y, continuando con el reti-
ro de hueso (porción horizontal del ala mayor del esfe-
noides), se pueden indentificar V3 y la arteria meníngea
media, pasando a través de sus forámenes, (Figura
8). Moviéndose posteriormente, la cara superior de la
trompa de Eustaquio y la porción horizontal de la arte-
ria carótida interna pueden encontrarse. En casos muy
selectos, cuando hay un receso lateral del seno esfenoi-
Figura 5. Abordaje por fosa media. dFCA-Dura de la fosa craneal anterior, LT-lo- dal muy grande, también puede identificarse el nervio
bulo temporal, pFSM-piso de la fosa cranial media, PLSC-pared lateral del seno vidiano, en el aspecto más medial del campo (Figura 8).
cavernoso, flecha naranja- banda meningo-orbitaria, DP-dura propria, IIInc- ner-
vio oculomotor, IVnc-nervio troclear, V1-primera rama del nervio trigémino V2-
segunda rama del nervio trigemino, V3-tercera rama del nervio trigemino.

Figura 8. Abordaje por fosa infratemporal. FT-fosa infratemporal, ACI-arteria ca-

rótida interna, dFCM-dura de la fosa craneal media, pFSM-piso de la fosa cranial
media, AP apófisis pterigoides, LT-lóbulo temporal, MT- músculo temporal, NV-
Figura 6. Abordaje por fosa cranial anterior. dFCA-Dura de la fosa craneal ante- nervio vidiano, V2-segunda rama del nervio trigémino, V3-tercera rama del nervio
rior, LF- lóbulo frontal, HC-hoz del cerebro. trigémino.

140
 14
Abordajes Trans-orbitarios. Abordaje asistido
con endoscopía por párpado superior

En abordajes orbitarios la periorbita se incide. La gra- No hay otras estructuras significativas que puedan
sa extraconal se identifica. Al frente, la cara posterior encontrarse anteriormente antes de alcanzar la arte-
de la glándula lacrimal puede verse. El musculo recto ria ciliar postero-lateral y los nervios ciliares cortos
lateral MRL representa la referencia más importan- que emergen del ganglio ciliar. La estructura más po-
te y es más discernible en una dirección posterior sterior se localiza cerca del nervio óptico en su cara
(Figura 9). Sobre la cara superior del MRL, antes de lateral. Posteriormente la rama superior del III par
su inserción en la cápsula de la glándula lacrimal, se craneal es visible, cerca de la región de la fisura orbi-
encuentra el haz neurovascular lacrimal. La arteria taria superior. Inerva el músculo recto superior MRS
lacrimal, en proximidad con el canal óptico, se se- y el elevador del párpado. La vena oftálmica superior
para de la arteria oftálmica AO. Sigue adelante, su- sale del cono muscular entre el MRS y el MRL.
pero-lateral, saliendo del cono muscular y se dirige
hacia la glándula lacrimal. La arteria lacrimal puede En la parte anterior de la órbita, debajo del MRL, no
dar origen a una rama que pasa a través del FOS para hay más estructuras críticas por encontrar antes de
anastomosarse con una rama orbitaria de la arteria llegar al ganglio ciliar postero-lateral. De la fisura or-
meníngea media. bitaria inferior emerge la rama cigomática del nervio
infraorbitario. Puede encontrarse en el espacio ex-
traconal lateral donde se divide en: ramas cigomátic-
o-facial y cigomático-temporal. Cada una de ellas sale
de la órbita a través de pequeños forámenes.

❚ ❚ CONCLUSIÓN
El abordaje por párpado superior asistido con en-
doscopio es un abordaje versátil para el manejo de
lesiones seleccionadas localizadas en áreas profun-
das y también dentro del compartimento lateral de
la órbita.

❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
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handlung der Dermoidcysten der Orbita. Beitr
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2. Dollinger J. Die Druckentlastung der Augenhöhle

durch Entfernung der äußeren Orbitalwand bei
Figura 9. Abordaje Orbitario. HC-hemangioma cavernoso, AME-ala mayor del hochgradigen Exophthalmus (Morbus Basedowii)
esfenoides MRL-músculo recto lateral, dFCM dura de la fosa cranial media, GO- und konsekutiver Hornhauterkrankung. Dtsch
grasa orbitaria, NO- nervio óptico. Med Wochenschr 1911; 37: 1888–90.

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Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

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142
// 05
Fosa craneal media
y posterior

❚❚ Capítulo 15. Abordaje del seno cavernoso

❚❚ Capítulo 16. Abordaje a "Meckel's cave"
❚❚ Capítulo 17. Abordaje de la arteria carótida interna
❚❚ Capítulo 18. Abordaje transclival
❚❚ Capítulo 19. Abordaje a la unión cervico-craneal
❚❚ Capítulo 20. Nasofaringectomía
 // CAPÍTULO 15
Abordaje del seno cavernoso
Humbert Massegur | Juan Ramón Gras-Cabrerizo | Francisco Reina de la Torre
Anna Carrera Burgaya | Juan Manuel Ademà | Bartolome Oliver

❚ ❚ INTRODUCCIÓN cuerpo del esfenoides, a cada lado de la silla turca

(Figura 3). Cada seno tiene paredes durales que en-
vuelven lagunas venosas plexiformes en su interior,
La anatomía del seno cavernoso es compleja y de difí- creando un espacio, a través del cual transcurre una
cil descripción. Su abordaje endoscópico por vía trans- porción de la arteria carótida interna. Asimismo, en
esfenoidal y/o trans-etmoido-pterigo-esfenoidal resul- los senos venosos confluyen distintas redes venosas
ta complicado y requiere una dilatada experiencia en procedentes del cerebro, cerebelo, tronco cerebral,
otros tipos de abordajes endoscópicos más sencillos. cara, ojos, órbita, nasofaringe, mastoides y oído me-
Además, las estructuras neurovasculares contenidas en dio. Comunica con los senos intercavernosos anterior
este espacio venoso son extremadamente delicadas y y posterior, basilar y petrosos superior e inferior. Los
requieren un estricto conocimiento de su situación y de nervios oculomotor (oculomotorius) (III) Troclear
sus relaciones para evitar, en lo posible, graves compli- (trochlearis) (IV), oftálmico (ophtalmicus)(V1), Maxi-
caciones. lar (maxillaris)(V2) transcurren por su pared lateral .
En nervio abducens (VI) transita en el interior de este
Las indicaciones de la cirugía del seno cavernoso entramado venoso en contacto con la cara lateral de la
dependen de la localización del tumor y de sus ca- arteria carótida interna (Figuras 4-7) (1-4).
racterísticas biológicas. Si el tumor invade estructu-
ras neurales y /o vasculares la técnica endoscópica
resulta muy arriesgada. Si el tumor es extradural o
tiene una mínima extensión intradural puede ser per-
fectamente controlado por esta vía con preservación
funcional de todos los pares craneales relacionados.
En casos de amplia invasión extradural puede ser ne-
cesaria una técnica combinada vía endoscópica-vía
transcraneal.

❚ ❚ ANATOMÍA
El concepto anatómico es de extremada importan-
cia para un buen desarrollo del abordaje quirúrgico:
Los senos cavernosos se sitúan, aproximadamente, en
el centro geométrico de la cabeza, a cada lado de la
Figura 1. A: Visión endoscópica de la pared posterior del seno esfenoidal con
silla turca, en las paredes postero-laterales del seno los puntos de referencia. B, C y D: Seno cavernoso e hipófisis recubierto de la
esfenoidal (Figuras 1 y 2). Se consideran dilatacio- capa dural. Ps: planum sphenoidale; co: canal óptico; CPs: carótida parasellar;
nes venosas que forman una estructura, a modo de CPc: carótida paraclival; cl :clivus; ST: silla turca; SIS, sics: seno intercavernoso
esponja, que se aplica contra las paredes laterales del superior; SC: seno cavernoso; H: hipófisis; CI,aci: arteria carótida interna.

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2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 2. Carótida intracavernosa. Ps: planum sphenoidale; no: nervio óptico; Figura 4. Carótida intracavernosa, después de la disección de la capa dural del
rocl: receso óptico-carotídeo lateral; CPs: carótida parasellar; CPc: carótida para- seno, con visión de los compartimentos del seno cavernoso. no: nervio óptico;
clival; st: silla turca; SC: seno cavernoso; H: hipófisis. rocl: receso óptico-carotídeo lateral; cps: compartimento posterosuperior; cl:
compartimento lateral; cm: compartimento medial; cai: compartimento anteroin-
ferior; dh: dura hipofisaria; H: hipófisis; CI: carótida interna; ahí: arteria hipofisaria
inferior; III: nervio oculomotor; IV: nervio troclear; V1:n oftálmico; VI: nervio ab-
ducens; rn: ramus nervorum.

Figura 3. Visión esquemática del seno cavernosos (en azul) y de la carótida in- Figura 5. Compartimento lateral del seno cavernosos con las estructura neuro-
tracavernosa con sus ramas. Cic: carótida intracavernosa; of: arteria oftálmica; vasculares. El nervio abducens (VI) transcurre entre la carótida interna y la dura
hs: hipofisária superior; rt1: ramus basalis tentorium; rt2: ramus marginalis ten- que recubre el resto de pares craneales. ROCL: receso óptico-carotídeo lateral;
torium; rc: ramus clivi; rgt: ramus ganglionis trigeminalis; hi: hipofisaria inferior; CI: carótida interna; CO: canal óptico; AHÍ: arteria hipofisaria inferior; III: nervio
rsc: ramus sinus cavernosi; Rm: ramus meningeus; rn: rami nervorum. oculomotor ; IV: nervio troclear ; VI: n abducens; V1: n oftálmico; V2: n maxilar.

146
 15
Abordaje del seno
cavernoso

En una visión endocraneal los senos cavernosos tie-

nen, esquemáticamente, forma de barco, con la proa
localizada en la fisura orbitaria superior y la popa, en
forma de pared posterior, localizada lateral al dor-
sum sellae y por encima del ápex petroso (Figura
9) (5). La sección transversal tiene forma triangular
invertida con la parte superior amplia y la inferior
más estrecha. Su pared lateral va desde el borde del
cavum trigeminal o de Meckel (posterior) hasta el
borde lateral de la fisura orbitaria superior (anterior)
y desde el pliegue petroclinoideo anterior, superior-
mente, hasta el borde inferior del canal carotídeo,
por debajo. La pared medial, que es la que localiza-
mos en el abordaje endonasal, se extiende desde el
borde lateral del dorsum sellae (posterior) al borde
Figura 6. Visión esquematizada del compartimento lateral del seno cavernoso. medial de la fisura orbitaria superior (anterior) y des-
q: quiasma; A1: arteria cerebral anterior; II: nervio óptico; III: n oculomotor; IV: n de el pliegue dural petroclinoideo (superior) hasta el
troclear; VI: nervio abducens; V1: ramus ophtalmicus nervi trigeminus; V2: ramus
maxillaris nervi trigeminus; V3: n mandibular; vi: nervio del canal pterigoideo o borde inferior del canal carotídeo.
vidiano.

Figura 9. Visión endocraneal del seno cavernosos con proyección esquemática.

La dura que tapiza la fosa craneal media, lateral al seno

cavernosos, tiene una capa interna, que se adhiere al
hueso (capa perióstica) y otra en contacto con el cere-
bro (capa meníngea). Las dos capas están firmemente
adheridas pero, cuando alcanzan el borde superior de
V2, considerado el límite inferior del seno cavernoso,
se separa en sus dos hojas: la capa meníngea se extien-
Figura 7. A:Sección coronal a nivel del tercio medio del seno cavernoso. B: Ima- de cranealmente para formar la capa más externa de la
gen RM correspondiente al corte anatómico C: Sección axial a nivel del tercio pared lateral del techo del seno cavernoso y de la capa
medio del seno cavernoso. D: Imagen RM correspondiente al corte anatómico. superior del diafragma sellar, además de conformar la
CE: celdas etmoidales; SE : seno esfenoidal; H: hipófisis; B: arteria basilar; CI: pared medial del seno, en estrecho contacto con la pa-
carótida interna; T: tallo hipofisario; q: quiasma óptico; No: n. óptico; III: n oculo-
motor; III(ri): n oculomotor (ramus inferior); V1:n. oftálmico; VI pc: n abducens; V2
red lateral de la glándula pituitaria, de forma que será
:n maxilar; V3: n mandibular; CPs: carótida parasellar; ds: diafragma sellar; GG: esta capa la que nos encontraremos en la disección de
ganglio de Gasser; aea: arteria etmoidal anterior; aep: arteria etmoidal posterior. los tumores que afecten a la glándula hipófisis; la capa

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2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

perióstica, que también se divide en dos a partir del

borde superior de V2, presenta una hoja que se extien-
de cranealmente, paralela a la capa meníngea, consti-
tuyendo la capa interna de la pared lateral y del techo
del seno cavernoso y conteniendo los pares craneales,
a excepción del nervio abducens (VI) que transcurre
entre la arteria carótida interna y la dura; la otra lámina
se adhiere al hueso esfenoides y cubre el canal carotí-
deo y el suelo sellar, donde se vuelve a encontrar con
la capa meníngea que recubre la glándula hipofisaria.
Ambas capas son fácilmente separables en este punto
y, a través de ambas capas, transcurre el seno inter-
cavernoso inferior. Los límites membranosos anterior,
posterior e inferior de la silla turca están formados por
dos capas de dura, pero la pared lateral de la glándula
está formada por una sola capa, la meníngea (Figuras
10, 11) (6, 7).

Figura 11. A: Visión sagital de la silla turca e hipófisis con las capas durales
meníngeas y periósticas. B: RM sagital de la región de silla turca-hipófisis SC:
seno cavernoso; H,h: hipófisis; ST: silla turca; SE: seno esfenoidal; cp: clinoides
posterior.

Arterias

Anatómicamente, la arteria carótida interna se divide

Figura 10. Sección coronal del seno cavernoso con esquema de las estructuras en varios segmentos durante su trayectoria para alcan-
neurovasculares del compartimento lateral. Capas durales y su distribución. AR: zar el espacio subaracnoideo de la base del encéfalo. El
aracnoides; CP: capa perióstica; cm: capa meníngea; CI: carótida interna; H:
hipófisis; SE: seno esfenoidal; III: n oculomotor; IV: troclear; V1 n oftalmico; VI: n
conocimiento de los segmentos intrapetroso e intraca-
abducens; V2: n maxilar; V3: n mandibular; CPs: carótida parasellar; no: nervio vernoso es esencial para el abordaje del seno cavernoso
óptico. (8-11). La parte terminal de la carótida intrapetrosa,

148
 15
Abordaje del seno
cavernoso

que es un segmento extradural intraóseo, deja el con- ›› Con el plexo pterigoideo por venas emisarias del
ducto carotídeo y pasa por debajo del nervio trigé- plexo venoso carotídeo y del agujero oval.
mino y del ligamento petrolingual , donde se curva ›› Con las venas faciales por la vena oftálmica.
hacia arriba , asobrepasa el foramen lacerum, junto ›› Con la hipófisis por las vena portales hipofisarias.
a la apófisis clinoides posterior y sigue el canal caro- ›› Con el plexo basilar que se extiende sobre el cli-
tídeo. A nivel parasellar se curva hacia delante, en un vus.
trayecto horizontal, para después curvarse, de nuevo,
hacia arriba a la altura de la apófisis clinoides anterior Los senos intercavernosos inferior y superior rodean
penetrando en el techo del seno cavernoso, entre los la glándula hipófisis y pueden conectar entre ellos,
anillos durales carotídeos inferior y superior, es éste, formando el llamado seno coronario, aunque las co-
por tanto, un segmento interdural intracavernoso. nexiones entre ambos senos cavernosos pueden exis-
Las ramas de la carótida intracavernosa son: rama tir en cualquier punto de la silla turca.
meningo-hipofisaria (con las ramas tentorial (rami
tentori), hipofisaria inferior (rami hypophysialis
inferior) y meníngea dorsal (ramus meningeus), Nervios
rama del seno cavernoso inferior o tronco inferola-
teral (Ramus sinus cavernosi), Rami nervorum , Los nervios oculomotor (oculomotorius) (III) y tro-
Ramus clivi, Ramus ganglionis trigeminalis. La clear (trochlearis) (IV) perforan el techo del seno
arteria oftálmica no es rama de la pars cavernosa de cavernoso y pasan por debajo de la apófisis clinoides
la carótida interna, sino de la pars cerebralis (Figura anterior.
3) (12, 13)
El nervio oftálmico (ophtalmicus) (V1) tiene un re-
corrido oblícuo y ascendente hasta la fisura orbitaria
Venas superior. Estos tres nervios transitan en la pared la-
teral del seno cavernoso entre la capa meníngea y la
El seno cavernoso puede ser considerado una caver- hoja lateral de la capa perióstica de la dura , siendo el
na venosa trabeculada por abundantes bridas fibrosas, nervio oftálmico (ophtalmicus) el que se encuentra
o un plexo o red de venas que rodea la arteria carótida en la posición más inferior.
interna. Tiene cuatro compartimentos de variable ta-
maño: Medial, entre la glándula hipofisaria y la caró- El nervio abducens (VI) perfora la pared dural del
tida interna; Anteroinferior, por debajo de la prime- seno en su parte más inferior y posterior, entra en el
ra curvatura de la carótida; Posterosuperior, entre cavum de Meckel por el canal de Dorello, por deba-
la carótida interna y la mitad posterior del techo del jo del ligamento petroesfenoidal, se curva en sentido
seno, donde desemboca el seno basilar; Lateral, muy ascendente y transcurre entre la carótida y el nervio
estrecho, entre la carótida y la pared lateral del seno. oftálmico (ophtalmicus) (V1) en la luz del seno ca-
Se conecta con: vernoso.

›› La órbita a través de las venas oftálmicas. Alrededor de la arteria carótida , en el segmento del
›› Con los hemisferios cerebrales a través de las ve- foramen lacerum , y en el seno cavernoso se encuen-
nas cerebrales inferior y media. tra el plexo nervioso carotídeo , formado por fibras sim-
›› Con la retina por la vena central de la retina que páticas postganglionares procedentes del ganglio cer-
desemboca en las venas oftálmicas. vical superior y que proporcionan la raíz simpática al
›› Con la dura por las venas meníngeas medias. ganglio ciliar. Para alcanzar su destino algunas ramas
›› Con el seno transverso por el seno petroso superior. se integran en el VI par y V1 (Figuras 4-7). El canal
›› Con la vena yugular interna, a través del seno pe- pterigoideo o vidiano, que contiene el nervio y arteria
troso inferior. del mismo nombre ( N canalis pterygoidei-radix

149
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

facialis), transcurre por la pared inferior del seno del seno cavernoso (Grados 0-1-2 de Knosp) pueden
esfenoidal y constituye un punto de referencia para ser abordados por la vía transesfenoidal medial, pero
la localización de la carótida interna en su transición los que invaden también los compartimentos ante-
desde su porción intrapetrosa a la porción paraclival roinferior y lateral (Grados 3A, 3B y 4 de Knosp) es
(Figura 8). recomendable abordarlos por la vía etmoido-pterigo-
esfenoidal (Figura 12).

Figura 12. Clasificación de Knosp modificada (2016) del grado de invasión de

los adenomas hipofisarios.

Compartimento medial y posterosuperior

Figura 8. A: Sección axial a nivel del tercio inferior del seno cavernoso (vértice de la El abordaje medial al seno cavernosos tendría estas
porción petrosa del temporal). B: TC axial del tercio inferior del seno cavernoso. C: justificaciones:
Visión endoscópica seno esfenoidal izquierdo muy neumatizado donde destaca el
relieve del canal pterigoideo o vidiano (vi) , V2 y canal carotídeo (CCa). D: Corte coro-
nal a nivel de senos esfenoidales neumatizados, con recesos laterales, donde des- ›› La pared meníngea del seno cavernoso tiene pun-
tacan los relieves del canal pterigoideo o vidiano (NV) y V2. CE: celdas etmoidales; tos débiles, a través de los cuales pueden exten-
SE : seno esfenoidal; NV y vi: nervio vidiano CI: carótida interna;No: VI: [Link]; derse los tumores.
V2: n maxilar; V3: n mandibular; CC: conducto carotídeo; CCa: canal carotídeo; GG: ›› La pared medial del seno cavernoso está forma-
ganglio de Gasser; CAI: conducto auditivo interno; Spi: seno petroso inferior.
da solamente por una capa dural, a diferencia de
las paredes lateral y superior, que tiene dos capas
(meníngea y endosteal).
❚ ❚ TÉCNICA QUIRÚRGICA ›› Los compartimentos venosos alrededor de la ca-
rótida tienen diversas formas y tamaños, siendo
algunas veces más predominante el medial que el
Los tumores más frecuentes en esta localización son los lateral o el anteroinferior que el posterosuperior.
adenomas. El grado de invasión se basa en la clasifica- ›› La glándula pituitaria puede tener una pequeña
ción de Knosp modificada por Micko (14, 15), aunque extensión sobre la carótida parasellar en raras
no coincide exactamente con la invasión real compro- ocasiones, que deben tenerse en cuenta (17).
bada durante la cirugía endoscópica, excepto en los
grados 3B y 4 (16). Dependiendo de este grado de Para el abordaje endonasal transesfenoidal medial se
invasión, los tumores no invasivos o los que sólo inva- practica toda la cirugía desde una sola fosa nasal (nor-
den los compartimentos mediales y posterosuperiores malmente la derecha) mientras que, para abordajes

150
 15
Abordaje del seno
cavernoso

ampliados que requieran la disección del seno caver- (Figura 14 C-D). En algunos casos existe una neu-
noso, puede ser necesaria la entrada por ambas fosas matización del vómer que facilita la entrada al seno
nasales (Figura 13). esfenoidal puesto que la pared ósea es más delgada.
En otros casos es necesario el fresado, tanto de la pa-
red anterior como del suelo del esfenoides, debido al
grosor del hueso. Es recomendable abrir una amplia
ventana extirpando la totalidad del la pared anterior
del esfenoides, tanto en el sentido cráneo-caudal,
como hacia las paredes externas. Hay que ser cui-
dadoso al aproximarse al ángulo ínfero-lateral para
no lesionar la rama septal posterior de la arteria es-
fenopalatina (que nutre el colgajo septal) o el nervio
y arteria del canal pterigoideos(vidiano) que se sitúa
en la confluencia de la pared lateral y la inferior del
Figura 13. Abordaje transesfenoidal medial, transetmoido-esfenoidal, transmaxi- seno esfenoidal.
lo etmoido-pterigoideo-esfenoidal.

Se toma como punto de referencia el arco coanal, las

colas de los cornetes medio y superior y el septum na-
sal. Se localiza el ostium del seno esfenoidal en el rece-
so esfeno etmoidal, a unos 15 mm de la coana, cerca de
la cola del cornete superior. Dependiendo del abordaje
previsto se prepara un colgajo pediculado nasoseptal
(Hadad-Bassagasteguy) basado en la arteria septal pos-
terior , utilizando el mucoperiostio septal (Figura 14A).
Para un buen abordaje del seno cavernoso la mayoría
de las veces es indispensable la resección del cornete
medio y una etmoidectomía anterior y posterior.

Se diseca la mucosa de la cara anterior del esfenoides

en sentido caudal y lateral. La parte posterior del sep-
tum nasal es extirpada y se individualiza la mucosa de la
pared anterior del esfenoides contralateral. En este mo-
mento queda expuesto el rostrum esfenoidal, en forma
de quilla de barco (Figura 14B). Si se prevé un abordaje
por ambas fosas, se realiza luxación externa del corne-
te medio e inferior y se reseca el tercio posterior de la Figura 14. Fosa nasal derecha. A: Receso esfeno-etmoidal. B: Rostrum esfe-
noidal después de disección de la mucosa septal con los ostia de ambos senos
mucosa septal contralalteral o se preserva para cubrir,
esfenoidales ampliados. C: Extirpación de la pared anterior del seno esfenoidal
al final de la operación, el tabique denudado durante con el aspirador señalando la silla turca. D: Visión de la pared posterior del seno
la preparación del colgajo septal (18) (“rescue flap”). esfenoidal, con los puntos de referencia principales, después de la extirpación
de la pared anterior del esfenoides. cm: cornete medio; Co: coana; S: septum;
Una vez individualizado el rostrum e identificados los ree: receso esfeno-etmoidal; O: ostium esfenoidal; R: rostrum; ST: silla turca; cl:
clivus; CPs: carótida parasellar; CPc: carótida paraclival.
dos ostia del esfenoides, se procede a la ampliación,
en sentido caudal y medial, de cada ostium, con una
Kerrison de 2 mm, a fin y efecto de facilitar la resec- El seno esfenoidal tiene una neumatización variable
ción de la pared anterior e inferior del seno esfenoidal que se clasifica como: conchal, presellar y sellar (19),

151
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

siendo el tipo sellar más frecuente y el conchal el más el nivel de la pared clival, de forma que se facilita la
excepcional (Figura 15). Tanto el tipo conchal como disección del tumor desde su parte más inferior. Una
el presellar requerirán un fresado cuidadoso y bajo vez expuesta la dura hipofisaria, se realiza un corte
control del navegador y el micro ecodoppler. A par- de la misma, que puede ser “en cruz” o cuadrangu-
tir de este momento es extremadamente importante lar, justo en la zona media, iniciándola con bisturí y
localizar los puntos de referencia más importantes y, ampliándola con microtijeras (Figura 16 D). Se dise-
sobre todo, el centro de la pared clival y sellar, entre ca la dura del tumor y de la glándula con disectores
ambas carótidas. El septum interesfenoidal puede in- planos o con cucharillas de distinta angulación y, uti-
sertarse en el centro de la pared clival, pero en los lizando el aspirador y la cucharilla evitando realizar
casos en que tiene tendencia a lateralizarse suele in- tracciones, se extirpa la tumoración separándola de
sertarse directamente sobre el relieve carotídeo, por los tejidos circundantes y de la glándula, hasta llegar
lo que no es conveniente practicar movimientos de a las paredes de los senos cavernosos y permitir el
cizalla para su extirpación, dado el riesgo de lesión descenso del diafragma sellar (Figuras 17 A-D). Es
de la carótida paraclival. Por tanto, se utilizará fresa conveniente explorar cuidadosamente las paredes
o pinzas cortantes para conseguir la plena identifica- mediales, con ópticas de 30 ó 45 grados) para identi-
ción de los puntos de referencia, es decir: Silla turca, ficar posibles extensiones de la tumoración a través
tuberculum sellae, planum sphenoidale, carótida de las dehiscencias (Figura 18). Si la tumoración se
paraclival y parasellar, canal óptico, receso óptico- extiende al compartimento posterosuperior, la resec-
carotídeo lateral que representa la base de la apófisis ción se realizará con aspiradores curvos y de punta
clinoidea anterior, canal del nervio pterigoideo o vi- roma, micropinzas y cucharillas anguladas.
diano, que indicará la unión entre la carótida petrosa
y la paraclival.

Figura 15. Clasificación de la neumatización del hueso esfenoides. 1: Sellar, 2:

Presellar, 3: Conchal.

Se inicia el fresado de la silla turca en la parte central

de la misma (Figura 16A), en el punto equidistante
a ambas carótidas hasta localizar la dura de la capa
perióstica de la hipófisis. Se amplia con Kerrison del
número 2 (Figura 16 B) la ventana hasta localizar la
transparencia azulada de la pared medial de los senos
cavernosos de ambos lados y los senos intercaverno- Figura 16. A: Fresado de la silla turca, B: Ampliación de la apertura de la
sos superior e inferior, los llamados “cuatro azules”, silla turca con pinzas de Kerrison. C: Dura sellar liberada de la capa ósea una
aunque, en ocasiones, la localización de los interca- vez extirpadas la pared anterior e inferior, con identificación de los “cuatro
azules”(sc), D: Sección de la dura sellar en forma de cuadrado. ST: silla
vernosos requiere una disección cuidadosa de la du- turca; cl: clivus; co: canal óptico; CPs: carótida parasellar; CPc: carótida pa-
ramadre que los envuelve (Figura 16 C). Asimismo, raclival; dph: dura propia hipofisaria; cl: clivus; sc: seno cavernoso; d: dura
es conveniente fresar el suelo de la silla turca hasta seccionada.

152
 15
Abordaje del seno
cavernoso

En el proceso de descompresión del tumor se suelen

producir sangrados profusos del las paredes del seno
que deberán ser convenientemente controlados con
sustancia hemostáticas reabsorbibles y presión sua-
ve. En todo momento debe controlarse la situación
anatómica con el navegador y, sobre todo, con el mi-
croDoppler.

Algunas veces es necesario realizar una transposi-

ción de la glándula para poder acceder a la clinoides
posterior o al espacio retroclinoideo. Par ello identifi-
caremos la arteria hipofisaria inferior entre las capas
durales que recubren la glándula (Figura 19). Entre
la carótida parasellar y la glándula pituitaria existe
una banda aracnoidea que conecta la superficie an-
terolateral de la dura glandular y la curvadura an-
terior de la arteria, que corresponde al anillo dural
proximal. Al resecarla es posible disecar las dos ca-
pas durales (meníngea y perióstica) que recubren la
glándula, y localizar la arteria hipofisaria inferior. Una
Figura 17. A: Apertura de la dura sellar con protrusión del tejido tumoral del vez coagulada y seccionada permite la transposición
adenoma y parte de la glándula hipofisaria. B y C: tejido tumoral protruyendo en de la glándula para acceder a la clinoides posterior
el seno esfenoidal. D: Una vez extirpado el adenoma, el diafragma sellar ocupa
la cavidad sellar. H: hipófisis; d: duramadre; A: adenoma; cl: clivus; CPs: carótida
(20, 21).
parasellar; CPc: carótida paraclival.

Figura 19. Disección de la arteria hipofisaria inferior izquierda después de la

disección de la dos capas durales.

Es recomendable tener siempre una visión direc-

ta sobre el compartimento del seno cavernosos que
Figura 18. Visión de la pared medial del seno cavernoso en el interior de la silla queramos tratar, evitando visiones indirectas o late-
turca, una vez extirpado el macroadenoma. ds: diafragma sellar; sc: seno caver- rales que pueden dificultar la coordinación de movi-
noso; ci: carótida interna; cl: clivus; cp: clinoides posterior. mientos del instrumental, con el consiguiente riesgo

153
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

de lesión de estructuras neurovasculares. Por ello, ophtalmicus (V1), nervio maxillaris (V2) y ner-
para el abordaje endonasal transetmoido-pterigo- vio abducens (VI). En la parte más inferior, cerca
esfenoidal, en los casos en que sea necesario expo- del segmento del foramen lacerum de la arteria, se
ner correctamente la porción antero-inferior del seno localiza el nervio y arteria vidianos, procedentes de la
cavernoso y/o, sobre todo, el compartimento lateral, fosa pterigopalatina
será necesario ampliar el abordaje realizando una
etmoidectomia anterior y posterior, así como la ex- Desplazando la carótida interna y el nervio medial-
tirpación del cornete medio y superior. El acceso al mente, se puede definir un área cuadrangular, limi-
compartimento lateral del seno cavernoso puede re- tada por el nervio abducens en el extremo superior,
querir un abordaje transmaxilo-pterigo-esfenoidal, por el segmento petroso de la carótida en el extremo
que implica el fresado de la pared posterior del seno inferior, por el segmento parasellar de la carótida,
maxilar, la ligadura y sección de la arteria esfenopala- medialmente, y por el nervio maxilar en el extremo
tina y la localización del canal pterigoideo y del fora- lateral, que representa la entrada al cavum de Meckel
men rotundum. El canal pterigoideo o vidiano nos (22) (Figuras 20-24).
marca el límite superior de nuestro fresado y la direc-
ción a seguir para localizar la carótida intrapetrosa
y el codo carotídeo correspondiente a la porción del
foramen lacerum. Lógicamente, en este caso, debe-
rá preparase un colgajo nasoseptal del lado contrala-
teral del tumor:

Compartimento anteroinferior del seno

cavernoso

Se reseca el suelo sellar en dirección lateral hasta

la protuberancia carotídea para exponer la porción
parasellar de la arteria carótida interna. Se continúa
la resección lateralmente hasta el margen lateral de la
arteria, exponiendo la parte inferior del seno caver-
noso. Es aconsejable realizar un fresado de la base
pterigoidea tomando como referencias el canal pte-
rigoideo (vidiano) y el foramen rotundum, que nos
dirigirá a la transición entre la carótida intrapetrosa y
la carótida paraclival.

Compartimento lateral del seno cavernoso

Después de un abordaje transmaxilo-etmoido-pteri-

go-esfenoidal, se reseca el hueso en sentido lateral Figura 20. A: Compartimento lateral del seno cavernoso derecho con visión en-
desde el margen lateral de la carótida parasellar doscópica del cavum de Meckel. B:Sección axial a nivel del tercio medio del
seno cavernoso, donde se aprecia el Ganglio de Gasser (GG), V2 y VI en el com-
hasta el nivel del ápex pterigoideo. Desplazando me- partimento lateral del seno cavernoso. V2: nervio maxilar; VI: n abducens; rn:
dialmente la carótida, liberada de su canal óseo se lle- ramus nervorum; rgt: ramus ganglionaris trigeminalis; rm: ramus meningeus; CE:
ga a la pared lateral del seno cavernoso, con el nervio celdas etmoidales; SE: seno esfenoidal; B: arteria basilar; CI: carótida interna; V:
oculomotorius (III), Nervio trochlearis (IV), nervio [Link]émino (origen aparente).

154
 15
Abordaje del seno
cavernoso

Figura 23. Cordoma localizado en el compartimento lateral del seno cavernoso de-
recho. A: Imagen coronal. B: Imagen axial C: Visión de la cavidad quirúrgica después
de la extirpación del tumor. D: Detalle de los compartimentos lateral y medial del
seno cavernosos con la carótida interna completamente liberada de su canal óseo y
del tumor. CI: carótida interna; cl: compartimento lateral; cm: compartimento medial.

Figura 21. A: Visión endoscópica de macroadenoma situado en el espació lateral

del seno cavernosos. B: Imagen radiológica del tumor, correspondiente a una
clasificación 4 de Knosp. C: Cavidad quirúrgica después de la extirpación en-
donasal endoscópica del adenoma. T: tumoración; ci: carótida interna; se: seno
esfenoidal; c: compartimento lateral dilatado por la tumoración.

Figura 24. Abordaje transetmoido-pterigoideo-maxilar izquierdo del comparti-

mento lateral. A: Disección del conducto pterigoideo y del foramen rotundum
Figura 22. Recidiva de macroadenoma. A y B: Imagen de RM correspondiente con localización del nervio vidiano y V2. B: Imagen anatómica de seno esfenoidal
a Knosp 4. C: Cavidad quirúrgica después de la extirpación del tumor interes- izquierdo con receso lateral en el se distingue el canal pterigoideo en su curso
fenoidal y compartimento lateral del seno cavernosos. D: Detalle del comparti- hacia la carótida interna intrapetrosa. C: Cavidad quirúrgica con disección del
mento lateral del seno cavernoso después de la extirpación del macroadenoma. nervio vidiano que señala el nivel del conducto carotídeo y canal carotídeo. Cp:
T: tumor; CI: carótida interna; SE: seno esfenoidal; CL: compartimento lateral del canal pterigoideo; FR: foramen rotundum; vi y nv: nervio vidiano; SE: seno esfe-
seno cavernoso. noidal; ST: silla turca; CC: canal carotídeo; LT: lóbulo temporal.

155
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Una vez concluido el procedimiento, y asegurada la

hemostasia, se procede a la reconstrucción del de-
❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
fecto quirúrgico. Se pueden utilizar diferentes ma-
teriales sintéticos o autólogos. En nuestro caso pre- 1. Drake L and Gray H. Gray’s atlas of anatomy 81st
ferimos la grasa abdominal (Figura 25), un injerto ed, Churchill Livingstone, Philadelphia, 2008
libre de mucosa o un colgajo de Hadad (Figura 26)
dependiendo de si existe o no una fístula de líquido 2. Dauber, Wolfgang, Feneis: Nomenclatura anató-
cefalorraquídeo, o en el caso en que la carótida haya mica ilustrada/ Wolfang Dauber. 5ª ed. Barcelona:
quedado totalmente expuesta, como protección. Fi- Elsevier-Masson, 2007
nalmente realizamos taponamiento nasal con mate-
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156
 15
Abordaje del seno
cavernoso

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157
 // CAPÍTULO 16
Abordaje al cavum de Meckel
Juan Antonio Simal Julián | Maria Rosa Sanchis Martín | Alfonso García Piñero.

❚ ❚ INTRODUCCIÓN ❚ ❚ ABORDAJE ENDONASAL EXPANDIDO

SUPRAPETROSO AL CAVUM DE
El cavum de Meckel (CM) o cavum trigeminal es un MECKEL
espacio definido por un desdoblamiento dural de la
fosa media. En él se aloja el gánglio de Gasser, donde Anatomía relevante en relación al CM
se agrupan las fibras de las tres ramas trigeminales
para después formar a nivel retrogaseriano el nervio Anatómicamente cabe destacar dos estructuras fun-
trigémino que viajará hasta alcanzar el tronco del damentales implicadas en la anatomía del CM desde
encéfalo. Los límites del CM están formados supero- un punto de vista endoscópico endonasal: la arteria
lateralmente por la capa dural meníngea que cubre carótida interna (ACI) y el espacio cuadrangular (EC)
la fosa media e inferolateralmente por la capa dural (Figura 1).
periosteal en contacto con la fosa temporal (1).

Las patologías que más frecuentemente afectan al CM

son los schwanomas trigeminales y los meningiomas,
seguidos de otros como quistes epidermoides, condro-
sarcomas, cordomas. Las lesiones malignas nasosinu-
sales, tales como los carcinomas adenoides quísticos
que habitualmente presentan diseminación perineural
a través de las ramas trigeminales.

En los últimos tiempos, los abordajes endoscópicos

anteromediales al CM han cobrado gran interés. Este
abordaje está representado por el abordaje endonasal
expandido suprapetroso (AEESup) (2). Hace más de
una década, Kassam y cols. (3) definieron el concep-
to de abordaje expandido en el plano coronal, como
aquellos abordajes que superaban lateralmente la ar-
teria carótida interna. El concepto de extensión en el
plano coronal ha sido evolucionado posteriormente y
relacionado con las tres fosas craneales (4). El plano
coronal medio se relaciona con la fosa media y en este
nivel se diferencian las siguientes regiones: apex pe-
troso, cavum de Meckel y seno cavernoso superior.
Figura 1. Imagen anatómica endoscópica endonasal del espacio cuadrangu-
El objetivo de este capítulo es describir las bases ana- lar bajo óptica 0 grados. V1, primera rama trigeminal o nervio oftálmico; V2,
tómicas y la técnica quirúrgica endonasal endoscópica segunda rama trigeminal o nervio maxilar; Vid n, nervio vidiano; ICA, arteria
del AEESup. carótida interna.

159
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

La ACI posee un segmento intrapetroso horizontal que trigeminales que habitualmente afectan a varios com-
se continúa con su codo lacerum (referenciado por partimentos fuera del CM (5).
el nervio vidiano) y posteriormente con el segmento
paraclival que sigue una dirección vertical, por tanto, Descripción de la técnica.
formando un ángulo aproximado de 90 grados con el
segmento petroso de dicha arteria. Consideraciones perioperatorias: La neuronavega-
ción mediante TC contrastado resulta de utilidad. Ha-
El EC se corresponde con la pared anterior del CM y bitualmente utilizamos profilaxis antibiótica con ce-
sus relaciones con los nervios craneales y la ACI deben falosporinas de tercera generación. Tras la intubación
ser destacadas. El EC está limitado medialmente por orotraqueal, el paciente se coloca en posición decúbito
el segmento paraclival de la ACI, inferiormente por el supino, con cabeza ligeramente lateralizada hacia la iz-
segmento petroso de la ACI, superiormente por el VI quierda y rotada hacia la derecha, fijada con cefalostato
par craneal y superolateralmente por la segunda rama de Mayfield. Se aplica povidona iodada en la región pe-
del trigémino (V2) (Figura 2). rinasal, así como solución de clorhidrato de tetracaína
con adrenalina 0,1% embebido en lentinas y aplicado
vía tópica sobre mucosa nasal durante 10 minutos. Ge-
neralmente nuestro grupo no usa drenajes lumbares
externos en estas cirugías. A nivel postoperatorio, el
paciente seguirá controles fibroscópicos quincenalmen-
te tras la retirada del taponamiento nasal, dependiendo
del proceso de cicatrización endonasal los curas endos-
cópicas pueden durar entre 1 a 3 meses.

Fase nasosinusal: El procedimiento endoscópico es

llevado a cabo usando endoscopio rígido de 0 grados a
través de una vía binarinal. En caso de requerir la eleva-
ción de un colgajo nasoseptal, se opta por levantarlo del
lado contralateral al de la lesión por el riesgo de daño a
la arteria esfenopalatina ipsilateral con la consiguiente
afectación del pedículo vascular de éste. La realización
de turbinectomía media resulta opcional dependien-
Figura 2. Esquema del espacio cuadrangular y estructuras implicadas bajo pers- do de los casos y la experiencia de cada grupo. Se lleva
pectiva endoscópica endonasal. ICA, arteria carótida interna; VI, sexto par craneal
a cabo una septostomía posterior, esfenoidotomía y an-
o nervio motor ocular externo; V1, primera rama trigeminal o nervio oftálmico; V2,
segunda rama trigeminal o nervio maxilar; V3, tercera rama trigeminal o nervio trostomía ipsilateral a la lesión, con una etmoidectomía
mandibular; QS, espacio cuadrangular. posterior. Una vez expuestas las regiones previas, se
reseca la pared posterior del seno maxilar y se diseca
la fosa pterigopalatina subperiósticamente para trans-
Indicación y limitaciones ponerla tras la coagulación de la arteria pterigopalati-
na. La transposición de la fosa pterigopalatina facilita la
Cabe destacar la limitación o dificultad significativa exposición del nervio vidiano, utilizado como referen-
del AEESup en aquellos casos con un componente cia del segmento lacerum de la ACI. A través de estas
tumoral extenso en fosa posterior, así como, en aque- maniobras se genera una vía transpterigoidea que per-
llos casos sin neumatización del seno esfenoidal. Por mite el acceso a la base pterigoidea y al aspecto lateral
otro lado, el abordaje endonasal puede extenderse del seno esfenoidal donde vamos a localizar el espacio
hacia la órbita, fosa pterigopalatina e infratemporal cuadrangular. Podremos reconocer de arriba a abajo: el
en aquellas situaciones en que la lesión se extien- nervio óptico, los recesos opticocarotídeos lateral y me-
da a éstas, especialmente en casos de schwanomas dial, la fisura orbitaria superior, el foramen rotundum

160
 16
Abordaje al cavum
de Meckel

por donde pasa V2, las prominencias de los diferen- la ACI en su segmento paraclival, lo que en algunos
tes segmentos de la ACI (paraselar y paraclival), el casos permite desplazarla medialmente para aumen-
nervio vidiano (en consecuencia el codo lacerum de tar el campo quirúrgico a nivel del EC. Lo anterior es
la ICA) y finalmente la referencia horizontal del hue- una maniobra de riesgo que generalmente no aporta
so petroso y del segmento petroso de la ICA repre- un gran espacio y en caso de reintervención futura
sentado por la línea intervidiana que se correlaciona, dificulta en gran medida el nuevo abordaje. La aper-
a su vez, con la base del seno esfenoidal. Por tanto, tura dural debe realizarse siempre por debajo de la
habremos referenciado los límites del EC. segunda rama trigeminal para evitar la lesión del VI
par craneal. Merece la pena destacar, que el EC es
un corredor muy estrecho en condiciones no pato-
Exposición dural lógicas, pero que en aquellos casos en los que el CM
está ocupado por una lesión tumoral, especialmente
La región ósea en relación al EC es fresada utilizando cuando ocupa los compartimentos más anteromedia-
irrigación continua de suero salino, para evitar la le- les, el tumor genera una prominencia significativa,
sión térmica a estructuras circundantes. Dependien- ensanchando el EC, lo que facilita en gran medida el
do de la lesión a tratar se puede desesqueletonizar acceso a éste (Figura 3).

Figura 3. Caso ilustrativo. A: Imagen de RM cerebral potenciada en T2 en la que se advierte lesión ocupante de espacio (*) en cavum de Meckel izquierdo. B: Imagen RM
difusión evidenciando la restricción a la difusión típica de los quistes epidermoides. C: Imagen postoperatoria tras resección completa del quiste epidermoide de cavum de
Meckel. D: Imagen intraoperatoria bajo óptica endoscópica de 0 grados en la que se visualiza el espacio cuadrangular y su relación con la arteria carótida interna (ACI). E:
Imagen intraoperatoria bajo óptica endoscópica de 0 grados en la que se visualiza el interior del cavum de Meckel y la ACI petrosa en su límite inferior.

161
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Resección tumoral Otra desventaja significativa de estos abordajes es la

retracción del lóbulo temporal (8), ya que cierta re-
Una vez intradural, podremos trabajar dentro del CM tracción es necesaria para exponer el aspecto más
ayudados y favorecidos por la gran capacidad de ilu- medial e inferior del CM, incluso a pesar de usar una
minación y visualización de los sistemas endoscópi- vía subtemporal ampliada con resección ósea, tal
cos y podremos intentar disecar la lesión tumoral de como la osteotomía orbitozigomática.
las estructuras nerviosas emplazadas en su interior.
La estimulación neurofisiológica intraoperatoria re-
sulta de gran ayuda para valoración de la función de
nervios craneales durante cirugía, especialmente los
V y VI pares.

Fase de cierre

Es habitual que tras la resección tumoral se observe

salida de LCR, ya que el CM en condiciones norma-
les está relleno de LCR por contacto directo con las
cisternas, de manera que los colgajos vascularizados
podrían ser una opción muy adecuada para el cierre
en estas cirugías. Por otro lado, la superficie desepi-
telizada en el abordaje habitualmente es amplia y el
uso de colgajos vascularizados podría ayudar a mejo-
rar el proceso de reepitelización.

❚ ❚ DISCUSIÓN
Figura 4. Esquema de las vías de acceso al cavum de Meckel.
Los diferentes abordajes quirúrgicos para lesiones
que se alojan en el CM son muy diversos pudiéndo-
se clasificar en cuatro grandes grupos: anteromedial, Los abordajes laterales al CM (abordajes extendidos
anterolateral, lateral y posterolateral (Figura 4) (2). a fosa media, abordaje de Kawase, abordaje combina-
Todos ellos presentan limitaciones dependiendo de do subtemporal/presigmoideo) requieren de una re-
las diferentes presentaciones tumorales. La neuro- sección de hueso petroso en mayor o menor medida,
cirugía contemporánea desarrolló estas tres últimas así como de la apertura del tentorio (9). Las ventajas
vías. La vía anterolateral representada por las va- del abordaje combinado comprenden la capacidad de
riaciones del abordaje pterional (orbitozigomática y facilitar un campo quirúrgico amplio, múltiples ejes
transcavernosa) (6). Estos abordajes alcanzan la fosa de disección y acceso precoz a los vasos que alimen-
media de un modo oblicuo, siguiendo una dirección tan la lesión. Como desventajas cabe señalar la nece-
lateromedial en la elevación de la duramadre de la sidad de retracción cerebral, el riesgo de lesión de la
fosa media, de manera que para alcanzar la porción vena de Labbé y estructuras petrosas tales como el
anterior del CM es necesario atravesar los triángulos oído medio, el nervio facial y el segmento petroso de
anteromedial y anterolateral de la fosa craneal me- la arteria carótida interna.
dia. En aquellos casos en los que las lesiones se alojan
en el compartimento posterior del CM podría resultar Los abordajes posterolaterales son modificaciones del
necesaria la transgresión del nervio trigeminal (7). abordaje estándar retrosigmoideo, con extensiones

162
 16
Abordaje al cavum
de Meckel

suprameatales para permitir el acceso al CM (10). combinados, abiertos y endoscópicos, pueden supo-
Es especialmente útil en aquellos casos en los que la ner una ventaja significativa a la hora de plantear el
lesión ocupa predominantemente la fosa posterior. tratamiento de ciertas lesiones con afectación mul-
Requiere de un fresado petroso en una dirección pos- ticompartimental. El abordaje endonasal expandido
terior que permite conseguir una resección petrosa suprapetroso viene a complementar el armamentario
similar al abordaje de Kawase. Estos abordajes evitan neuroquirúrgico para el tratamiento de lesiones com-
la necesidad de una craniotomía supratentorial y la plejas localizadas en esta región anatómica.
retracción del lóbulo temporal, pero presentan como
desventajas la presencia de los pares craneales en
posición superficial o dorsal a la lesión y por tanto la
necesidad de manipulación de estos. Los riesgos inhe- ❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
rentes a estos abordajes son lesión de pares craneales,
riesgos relacionados con la retraccción cerebelosa y 1. Yasuda A, Campero A, Martins C, Rhoton AL Jr, Ribas
del troncoencéfalo, el sangrado de grandes arterias o GC: The medial wall of the cavernous sinus: Micro-
arterias perforantes y de venas como la vena petrosa surgical anatomy. Neurosurgery2004;55:179–190.
superior o senos petrosos (11).
2. Kassam AB1, Prevedello DM, Carrau RL, Snyder-
Todos los abordajes contemporáneos han probado man CH, Gardner P, Osawa S, Seker A, Rhoton AL
su eficacia para acceder a los diferentes compar- Jr. The front door to meckel’s cave: an anteromedial
timentos del CM. En general, la mayor limitación corridor via expanded endoscopic endonasal ap-
de estos abordajes es la exposición de la porción proach- technical considerations and clinical series.
antero-inferomedial del CM. Por su parte, lesiones Neurosurgery. 2009 Mar;64(3 Suppl):ons71-82;
alojadas en las porciones posterolaterales del CM
con función trigeminal preservada, constituyen una 3. Kassam AB, Vescan AD, Carrau RL, Prevedello
limitación para el abordaje anterior endonasal. DM, Gardner P, Mintz AH, Snyderman CH, Rho-
ton AL: Expanded endonasal approach: Vidian
La vía anteromedial está representada por el aborda- canal as a landmark to the petrous internal caro-
je endoscópico endonasal expandido suprapetroso al tid artery. J Neurosurg 2008;108:177–183.
CM, desarrollada en este capítulo, que otorga una vía
directa de acceso a la porción anteromedial del CM, 4. Kassam AB, Prevedello DM, Carrau RL, Snyder-
desde su puerta de entrada anterior. Su fundamental man CH, Thomas A, Gardner P, Zanation A, Duz
ventaja es que evita la retracción cerebral y permite B, Stefko ST, Byers K, Horowitz MB. Endoscopic
la disección entre el nervio trigeminal y la capa pe- endonasal skull base surgery: analysis of compli-
riosteal de la duramadre para lesiones en el compar- cations in the authors’ initial 800 patients. J Neu-
timento inferomedial del CM (2). rosurg. 2011 Jun;114(6):1544-68.

5. Simal Julián JA, Miranda Lloret P, García Piñero

A, Botella Asunción C. Full endoscopic endona-
❚ ❚ CONCLUSIÓN sal suprapetrous approach to Meckel’s cave. Acta
Neurochir (Wien). 2014 Aug;156(8):1623-6.
El abordaje al CM representa un reto quirúrgico
complejo dadas las estructuras anatómicas implica- 6. Jian FZ, Santoro A, Innocenzi G, Wang XW, Liu
das. Por tanto, cada abordaje debe ser diseñado para SS, Cantore G: Fronto- temporal orbitozygomatic
cada lesión específicamente, con la intención de mi- craniotomy to exposure the cavernous sinus and
nimizar la manipulación cerebral, neurovascular y its surrounding regions: Microsurgical anatomy. J
las consecuencias derivadas de esta. Los abordajes Neurosurg Sci 2001;45:19–28.

163
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

7. Yasuda A, Campero A, Martins C, Rhoton AL Jr, 10. Samii M, Tatagiba M, Carvalho GA: Retrosigmoid
de Oliveira E, Ribas GC: Microsurgical anatomy intradural suprameatal approach to Meckel’s cave
and approaches to the cavernous sinus. Neuro- and the middle fossa: Surgical technique and out-
surgery 56:4–27,. come. J Neurosurg 2000; 92:235–241.

8. Roche PH, Troude L, Peyriere H, Noudel R (2014) 11. Seoane E, Rhoton AL Jr: Suprameatal extension
The epidural approach to the Meckel’s cave: a how I of the retrosigmoid approach: Microsurgical ana-
do it. Acta Neurochir (Wien) 2005;156(1):217–220. tomy. Neurosurgery 1999;44:553–560.

9. Hitselberger WE, Horn KL, Hankinson H, Brac-

kmann DE, House WF: The middle fossa trans-
petrous approach for petroclival meningiomas.
Skull Base Surg 1993;3:130–135.

164
 // CAPÍTULO 17
Abordaje a la arteria carótida interna
Paolo Battaglia | Juan Carlos Ceballos | Mario Turri-Zanoni | Stefano Margherini MD* |
Alberto Daniele Arosio | Giacomo Pietrobon | Paolo Castelnuovo

diferentes segmentos del vaso, con consideraciones

❚ ❚ INTRODUCCIÓN específicas relacionadas con la ruta endoscópica ne-
cesaria para su abordaje.
Los continuos avances en instrumentación endoscó-
pica, sistemas de neuro-navegación y refinamientos
en técnicas quirúrgicas han ampliado las indicaciones Segmento parafaríngeo
para los abordajes trans-nasales en la última década.
No obstante, la arteria carótida interna ACI sigue La ACI parafaríngea se extiende desde la bifurca-
siendo una estructura quirúrgicamente desafiante, ción de la carótida común hasta el orificio externo
incluso en manos expertas, debido a su profundidad del canal carotideo del hueso petroso. Sólo su tra-
en el cráneo, su estrecha relación con elementos neu- yecto superior al paladar duro es relevante para el
rovasculares circundantes y las posibles complicacio- abordaje endonasal endoscópico (1). Envuelto en la
nes potencialmente mortales derivadas de su lesión fascia carótida la cual está constituida por las tres
(1-4). Es por esto que el dominio completo y sistemá- capas de la fascia cervical profunda, la ACI atraviesa
tico de la anatomía de la ACI, así como un método de el espacio carotideo, anteriormente llamado espacio
entrenamiento riguroso, son cuestiones imperativas parafaríngeo post-estiloideo. El espacio carotideo
para cualquier intento de minimizar complicaciones está limitado anteriormente por la fascia tensor-vas-
y acercarse con seguridad a la ACI. cular-estiloides y posteriormente por la fascia pre-
vertebral. Los espacios anatómicos circundantes va-
rían según la región supra o infra-hioidea. Teniendo
en cuenta únicamente el área suprahioidea, el espa-
❚ ❚ ANATÓMIA cio carotideo está situado en la parte posterior del
espacio parafaríngeo (región postestiloides), lateral
Las ramas de ACI nutren el encéfalo anterior, la lep- al espacio retrofaríngeo, anterior al espacio prever-
tomeninge, el globo ocular y algunas de sus estruc- tebral y medial al espacio parotídeo. Las relaciones
turas circundantes así como la mucosa nasal y la piel anatómicas relevantes son con la vena yugular in-
que cubre la región nasal y la frontal (5). terna, la cadena simpática y los nervios craneales
del IX al XII, siendo el nervio glosofaríngeo el único
Se han propuesto diversas clasificaciones para su que pasa en sentido anterior a la vena yugular in-
estudio, según los datos angiográficos, el desarrollo terna. Desde una perspectiva endoscópica ventral,
embrionario y los bucles o cambios de dirección que la ACI parafaríngea se puede identificar en la parte
hace a lo largo de su trayecto (6-9). Sin embargo, posterior de la porción cartilaginosa de la trompa de
considerando el abordaje endonasal endoscópico, Eustaquio, en la parte posterior del músculo eleva-
una perspectiva ventral de la ACI y de sus estructu- dor del velo del paladar (Figura 1), y posterolateral
ras circundantes parece ser la más útil para el ciru- en el aspecto más profundo de la fosa de Rosenmü-
jano. Desde este punto de vista es posible identificar ller (1, 4, 5).

*Via Guicciardini 9, Varese, Italy, Teléfono: (+39) 0332.393278 - Fax: (+39) 0332.393279, Correo electronico: [Link]@[Link]

165
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

segmento paraclival de la arteria está definida por la

rodilla medial. En su curso antero-medial, el hueso
de la pared superior del canal carotideo se adelgaza
progresivamente, por lo que en la región mas anterior
solo la duramadre separa la arteria del ganglio de
Gasser.

Las ramas arteriales que se elevan desde la ACI petro-

sa son la arteria carotido-timpánica, la arteria del n. vi-
diano, la arteria estapedial, algunas ramas periósticas
y, de manera inconstante, la arteria acústica persisten-
te (2). De estos, la arteria vidiana es la más interesante
para el cirujano endoscópico, ya que el canal en el que
Figura 1. Vía transnasal al segmento parafaríngeo de la arteria carótida interna. A) se extiende la arteria representa el punto de referen-
Exposición de las placas pterigoideas posterior a una maxilectomía endoscópica
cia endoscópico más útil para localizar la rodilla medial
transnasal modificada tipo IV; B) Exposición del musculo pterigoideo lateral poste-
rior a la remoción de la placa pterigoidea lateral y a la lateralización del contenido de la ACI petrosa (Figura 3). El canal vidiano se iden-
de la fosa pterigomaxilar; C) Identificación de la fascia tensor-vascular-estiloides tifica en la cuña pterigoidea donde la placa pterigoidea
entre el musculo pterigoideo lateral y el músculo tensor del velo del paladar poste- medial se encuentra con el piso del seno esfenoidal. La
rior a la remoción de ambas placas pterigoideas y a la lateralización del contenido perforación secuencial y circunferencial del canal que
de la fosa infratemporal; D) Creación del corredor medial entre el músculo tensor comienza en el borde infero-medial y progresa lateral-
del velo del paladar (lateralmente) y el músculo elevador del velo del paladar (me-
dialmente); E) Apertura de la fascia tensor-vascular-estiloides e identificación del mente, conduce a la identificación del borde anterior
segmento parafaríngeo de la arteria carótida interna. Abreviaciones: MA, arteria del canal carotídeo y el aspecto distal (anterolateral)
maxilar; DPA, arteria palatina descendente; PP, placas pterigoideas; NP, nasofarin- de la ACI petrosa (por debajo del nivel del proceso lin-
ge; LPM, músculo pterigoideo lateral; V3, rama mandibular del nervio trigémino; gular de hueso esfenoides) (2,3).
LPM, músculo pterigoideo lateral; LVPM, músculo elevador del velo del paladar;
TVPM, músculo tensor del velo del paladar; TVSF, fascia tensor-vascular-estiloi-
des; ppICA, segmento parafaríngeo de la arteria carótida interna.

Aci petrosa
El segmento petroso de al ACI se extiende desde el
orificio externo del canal carotideo del hueso petro-
so medial hasta la región posterolateral del foramen
lacerum. En este segmento, la ACI se eleva vertical-
mente antes de girar horizontalmente al nivel de la
rodilla lateral (Figura 2) para seguir una trayectoria Figura 2. Visión endoscópica de la rodilla lateral antes (A) y después (B) de retirar
la trompa de Eustaquio. Abreviaciones: ET, trompa de Eustaquio; lgICA, rodilla
de posterior a anterior y de lateral a medial hacia el
lateral de la arteria carótida interna; mgICA, rodilla medial de la arteria carótida
borde posterior del foramen lacerum, donde el canal interna; pcICA, segmento paraclival de la arteria carótida interna; ppICA, seg-
está limitado lateralmente por el surco tubario, que mento parafaríngeo de la arteria carótida interna; TC, canal óseo de la trompa de
sirve como sitio de unión para la porción cartilagi- Eustaquio; VN, nervio vidiano; V3, tercer rama del nervio trigémino; línea puntea-
nosa de la trompa de Eustaquio. La transición con el da blanca, región de la trompa de Eustaquio.

166
 17
Abordaje a la arteria
carótida interna

4-5) y el tronco inferolateral (fig. 6), así como otras

ramas menores y menos constantes (arteria capsular
de McConnell, arteria trigeminal persistente, arterias
hipopiseales superiores, arteria del foramen lacerum
recurrente, arteria ganglionar de Gasser y en algunos
casos la arteria oftálmica) 5, 6, 7.

Figura 3. Visión endoscópica de las referencias anatómicas en seno esfenoidal.

(abordaje lateral derecho). Abreviaciones: LWSS, pared lateral del seno esfenoi-
dal; LRSS, receso lateral del seno esfenoidal; mgICA, rodilla medial de la arteria
carótida interna; pcICA segmento paraclival de la arteria carótida interna; VN,
Figura 4. Visión endoscópica del segmento paraclival y cavernoso de la arteria
nervio vidiano; flecha blanca, trayecto del nervio vidiano apuntando a la rodilla
carótida interna izquierda. Abreviaciones: agICA rodilla anterior de la arteria carótida
medial de la arteria carótida interna.
interna; pcICA segmento paraclival de la arteria carótida interna; pgICA rodilla pos-
terior de la arteria carótida interna; MHT, tronco meningohipofisiario; PG, hipófisis;
PS tronco de la hipófisis; SHA arteria hipofisaria superior; SF, fibras simpáticas.
Aci intracavernosa (clival)

El segmento intracavernoso de la ACI se extiende

desde el ligamento petrolingual hasta el anillo dural
inferior y en este segmento, la ACI discurre en forma
de S donde se identifican cinco segmentos: segmento
paraclival (posterior vertical), rodilla posterior, seg-
mento horizontal, rodilla anterior y segmento paracli-
val (antero-vertical) (1). La ACI paraclival tiene com-
ponentes extracavernosos e intracavernosos: la parte
extracavernosa es inferior a una línea horizontal que
va del aspecto superior del receso lingular al vértice
petroso mediante el ligamento petrolingual, que defi-
ne el margen inferior del seno cavernoso. Los nervios
craneales relacionados con el segmento paraclival de
la ACI son el nervio trigémino y el ganglio de Gasser,
en sus dos tercios inferiores, y el nervio abducens
(sexto par craneal), que en su segmento cavernoso
se extienden desde su entrada por la pared posterior
del seno cavernoso hasta su salida por la fisura orbi-
tal superior (SOF), que se extiende lateralmente a la Figura 5. Relación entre la rodilla posterior de la arteria carótida interna con las
estructuras neurovasculares de la mitad posterior del seno cavernoso. Abrevia-
ACI en su segmento intracavernoso. Los vasos princi-
ciones: III, tercer par craneal; DMA, arteria meníngea dorsal; IHA, arteria hipofisa-
pales que se originan a partir de la ACI en su porción ria inferior; MHT, tronco meningohipofisiario; PG, hipófisis; pgICA, rodilla posterior
intracavernosa son el tronco meningohipofisario (fig. de la arteria carótida interna.

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2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

espacio subaracnoideo y termina donde se bifurca en

las arterias cerebrales anterior y media. Las ramas que
se originan en este tracto de la ACI son la arteria oftál-
mica (Fig. 9), la arteria coroidea anterior y, a veces, la
arteria comunicante posterior, las arterias perforantes
y la arteria hipofisaria superior (7, 8).

Figura 6. Visión endoscópica de las estructuras neurovasculares intra y para-

vaernosas y su relación con el segmento cavernoso de la arteria carótida interna. Figura 7. Visión endoscópica de las referencias quirúrgicas esfenoidales. Abre-
Abreviaciones: III, tercer par craneal; VI, sexto par craneal; ICAc, segmento caver- viaciones: agICA, rodilla anterior de la arteria carótida interna; CR receso clival;
noso de la arteria carótida interna,; ILT, tronco inferolateral; SF, fibras simpáticas; pcICA, segmento paraclival de la arteria carótida interna; SP, tubérculo selar;
V1, primer rama del nervio trigémino; V2 segunda rama del nervio trigémino. LOCR, receso óptico-carotídeo lateral; MOCR, receso óptico-carotídeo medial.

Aci supracavernosa

El segmento supracavernoso de la ACI se extiende

desde el anillo dural proximal hasta la bifurcación de
la ACI en la arteria cerebral media y la arteria cerebral
anterior. Se puede dividir en un segmento paraclinoi-
deo y un segmento intradural a nivel del anillo dural
distal. Esta porción de la ACI junto con la prominencia
del canal óptico o nervio óptico forman importantes
referencias endoscópicas en el seno esfenoidal bien
neumatizado, es decir, el receso óptico-carotídeo late-
ral y medial LOCR y MOCR (1, 9). El LOCR representa
la superficie ventral del puntal óptico (Fig. 7-8) cuan-
do se ve desde el seno esfenoidal y está formado por el
suelo del canal óptico superior y fisura orbitaria supe-
rior el su porción inferior. El MOCR es una depresión
ósea en forma de lágrima que se forma en la unión me-
dial del canal carotídeo paraclinoideo (a medida que la
arteria se desplaza intraduralmente) y el canal óptico
Figura 8. Visión endoscópica de las referencias quirúrgicas esfenoidales (pared
(a medida que el nervio se desplaza oblicuamente en
anterior del seno cavernoso y ápex orbitario expuestos). Abreviaciones: agICA,
una dirección anterior a posterior, lejos de la órbita). rodilla anterior de la arteria carótida interna; MStr, soporte maxilar ; OStr, soporte
Distalmente al anillo dural distal, la arteria entra en el óptico; SOF, fisura orbitaria superior; V2, segunda rama del nervio trigémino.

168
 17
Abordaje a la arteria
carótida interna

cirugía de la base de cráneo, reduciendo así la morbi-

lidad con mejores resultados estéticos al compararlos
con la cirugía abierta tradicional (13).

El procedimiento endoscópico para abordar el seg-

mento parafaríngeo de la ACI se puede dividir en 4
pasos, adaptados a las diferentes indicaciones:

Exposición del corredor nasosinusal. Para permi-

tir que 2 cirujanos trabajen simultáneamente a “cua-
tro manos” a través de ambas fosas nasales, se realiza
primero una septectomía posterior (14). La porción
inferior del cornete superior y medio se resecan
procurando preservar la mayor cantidad de epitelio
olfatorio. La arteria esfenopalatina SPA se cauteriza
y se diseca. Posteriormente se realiza una antros-
tomía maxilar y etmoidectomía en sentido antero-
posterior una y finalmente una esfenoidotomía con
Figura 9. Seno cavernoso anterior: relación entre la arteria oftálmica, rodilla an- resección del septum interesfenoidal. Se identifican
terior de la arteria carótida interna y el nervio óptico. Abreviaciones: agICA, rodilla
referencias anatómicas importantes como la lámina
anterior de la arteria carótida interna; CS, seno cavernoso; OA, arteria oftálmica;
OC, quiasma óptico; ON, nervio óptico; PG, hipófisis; PS, tallo hipofisario. papirácea, el canal del nervio infraorbital, la arte-
ria etmoidal anterior y posterior, el receso óptico-
carotideo y el suelo sellar.
Indicaciónes paso a paso de la técnica
quirúrgica Extensión lateral del “fulcrum” o margen quirúr-
gico. Para aumentar el área de trabajo y obteniendo
Tratando el tema desde un punto de vista quirúrgico un mayor ángulo de visión con lente de 0°, es necesa-
y de acuerdo con el propósito del presente manual, rio ampliar hacia lateral el campo quirúrgico. Por esta
describiremos el abordaje de la arteria carótida inter- razón, una maxilectomía medial endoscópica debe
na dividiéndolo de la siguiente manera: realizarse siempre extrayendo el cornete inferior y la
pared medial del seno maxilar. En casos donde exis-
›› Segmento parafaríngeo: abordaje trans-maxilar. ta invasión tumoral lateral profunda el margen debe
›› Segmento petroso: abordaje trans-etmoide-pteri- ampliarse todavía más extendiendo la maxilectomía
goideo-esfenoidal. medial hasta la apertura piriforme (enfoque de Stur-
›› Segmento cavernoso: abordaje trans-esfenoidal. man-Canfield modificado) y cuando es necesario, sa-
crificando también la porción anteromedial del seno
maxilar (abordaje de Denker endoscópico), preser-
Segmento parafaríngeo: abordaje trans-maxilar vando V2 (15).

En el pasado, los dos principales abordajes abiertos Acceso a la fosa infratemporal ITF y a la porción
a la fosa infratemporal y el espacio parafaríngeo su- superior del espacio parafaríngeo UPPS. Se lo-
perior eran los abordajes laterales (pre-auricular y gra resecando la porción vertical del hueso palatino,
post-auricular) (10, 11) y los abordajes transfaciales junto con el nervio palatino descendente y la arteria
anteriores (maxilectomía extendida, translocación palatina mayor. Posteriormente se identifica y seccio-
facial, “degloving” facial y rinotomía lateral) (12). na el nervio vidiano NV y la arteria vidiana (si está
Ahora, los abordajes endoscópicos transnasales son presente) junto con la arteria palatovaginal (16) De
parte del arsenal con el que cuenta el cirujano en la esta manera, el contenido de la fosa pterigo-palatina

169
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

(FPP) se pueden lateralizar (transposición) exponien- El límite lateral viene dado por el MPM anterolateral y
do la lámina pterigoidea lateral y medial. Para poder el músculo pterigoideo lateral MPL y el epineuro de V3
terminar de exponer la fosa infratemporal mediante posterolateral. Durante la disección, una correcta he-
una ventana transmaxilar, se reseca la pared posterior mostasia con cauterización delicada, proporciona un
del seno maxilar de preferencia de medial a lateral, ya campo quirúrgico limpio. Una vez que se establece la
sea con pinzas para hueso de Kerrison o con fresado. posición de la arteria, la disección puede proceder su-
Manteniendo identificado en la región superior el ner- perior o inferiormente según lo requiera la patología.
vio infraorbitario en todo momento el cual que divide
la fosa infratemporal de la fosa pterigo-palatina. En La parte medial de la vaina carotidea es continua con
este paso, el periostio maxilar debe conservarse para la capa profunda de la fascia cervical profunda DLDF.
evitar la herniación del tejido adiposo al seno maxilar. Por lo tanto, la disección se puede lograr de manera
segura hacia el plano sagital mediano al seguir tam-
Aproximación a la ACI. Como hemos menciona- bién este plano facial.
do antes debemos siempre basar nuestra disección
en referencias anatómicas constantes. Siguiendo un
plano subperióstico, el foramen rotundum por donde Segmento petroso: abrodaje trans etmoido-
emerge V2 se encuentra superolateralmente al NV. Al esfeno-pterigoideo
disecar el periostio que se encuentra posterior al an-
tro maxilar la primera estructura que vemos es el te- Los abordajes quirúrgicos relacionados con el seg-
jido adiposo de la FIT continuación de la bolsa de Bi- mento petroso se dividen en los dirigidos a su por-
chat (17). Dentro de este tejido adiposo encontramos ción medial (rodilla anterior) y los que requieren una
a la arteria maxilar interna AMI y su múltiples ramas. exposición completa del vaso desde la rodilla ante-
Colocamos un clip en la porción lateral del AMI para rior hasta la posterior.
evitar sangrado mientras trabajamos en esta región.
Después de retirar el tejido adiposo, identificamos las Los procedimientos enfocados sólo a la porción medial
2 cabezas del músculo pterigoideo lateral MPL inserta- son el abordaje al ápex petroso (dirigido medial a la
das en la lámina pterigoidea lateral (LPL), lateralmen- ACI paraclival y posterosuperior a la ACI petrosa), el
te encontramos la porción más profunda del músculo abordaje petroclival inferior (dirigido medial a la ACI
temporal, el músculo esfenomandibular (18). Al re- petrosa, anterior al foramen yugular a lo largo del seg-
secar al MPL de su inserción medial y fresando de la mento inferior y horizontal de la fisura petroclival),
región de inserción de la lámina pterigoidea lateral la puerta principal hacia el cavum de Meckel (lateral
siguiendo el trayecto del NV encontramos la rodilla a la ACI paraclival y debajo del nervio V2, que puede
medial de la ACI. Al realizar lo mismo con la lámina seguirse posteriormente hacia el ganglio de Gasser)
pterigoidea medial LPM, vamos a encontrarnos con (3) y finalmente el abordaje al seno cavernoso inferior
la porción mas medial del segmento cartilaginoso de (muy similar al anterior, pero realizado lateralmente a
la trompa de Eustaquio TE. En esta fase se busca la la ACI paraclival y superior a la ACI petroso) (3).
inserción del músculo pterigoideo medial MPM y se
reseca de la LPM. Los abordajes quirúrgicos que requieren una expo-
sición completa de la ACI en su segmento petroso
Inmediatamente posterior al MPM se encuentra el mús- se dirigen generalmente debajo del vaso y se extien-
culo tensor del velo del paladar MTVP, el cual discurre den lateralmente hasta el segmento parafaríngeo.
verticalmente de lateral a medial, y el músculo elevador La ACI petrosa se encuentra en el margen supero-
del velo del paladar MEVP, en una dirección más obli- medial de estos abordajes. Por esta razón, el aspec-
cua. Realizamos una disección roma a través del tejido to inferior de la ACI petrosa está completamente
adiposo entre el MPM lateralmente y MTVP medial- disecada, desde la rodilla anterior hasta la posterior,
mente, a lo largo de la fascia tensor-vascular-estiloide a para identificar con seguridad el foramen carotideo
la altura del borde inferior de las láminas pterigoideas. y, por lo tanto, el segmento parafaríngeo del ACI.

170
 17
Abordaje a la arteria
carótida interna

Los principales procedimientos quirúrgicos que con- segmento petroso y hasta el ápex petroso o continuar
llevan la exposición completa de la ACI petrosa son la superior a esta hacia el cavum de Meckel y la porción
nasofaringectomía endonasal extendida para incluir inferior de el seno cavernoso (3).
la resección de la TE (resección endoscópica naso-
faríngea tipo III) (4) y los abordajes endoscópicos de
la fosa infratemporal FIT y los espacios parafaríngeos Segmento cavernoso: abordaje transesfenoidal
superiores UPPS (19) como se describió anterior-
mente. Las principales indicaciones para el abordaje endos-
cópico transnasal al esfenoides y al compartimento
Abordaje a la porción medial de la ACI. Se realiza sellar son el adenoma hipofisario (especialmente cuan-
una hemiturbinectomía media, una etmoidectomía do se extienden al seno cavernoso), meningiomas
y una esfenoidotomía ipsilateral con ampliación del esfeno-orbitarios, biopsias o drenaje de enfermedad
ostium natural. Se diseca cuidadosamente la mucosa inflamatoria esfenoidal (micosis, mucocele o polipo-
del margen inferior de la esfenoidotomía y se eleva sis) (3). La patología dictará la extensión quirúrgica
preservando el pedículo vascular del colgajo naso- necesaria utilizando estas tres diferentes técnicas:
septal como colgajo de rescate. Para obtener mayor
espacio y poder trabajar a cuatro manos se realiza ›› Abordaje transeptal directo DP.
esfenoidotomía bilateral y resección del tercio poste- ›› Abordaje transesfenoetmoidal TES.
rior del tabique nasal. Posteriormente se eliminan los ›› Abordaje trans etmoido-pterigo-esfenoidal TEPS.
tabiques interesfenoidales que se pudieran encontrar
evitando la instrumentación agresiva que pueda le- La indicación para el abordaje DP son lesiones locali-
sionar la ACI. Se identifican referencia anatómicas zadas en la región sellar o que se extienden a la parte
dentro del seno esfenoidal, planum esfenoidal, silla medial del seno cavernoso (SC). La indicación para
turca, receso de clival, canal óptico, receso óptico- el abordaje TES es cuando la patología se extiende
carotídeo medial y lateral y el canal de la carótida. anterolateral al tumor hipofisario, mientras que el en-
foque TEPS está indicado cuando el tumor se ha di-
Al fresar el piso del esfenoides, identificamos el canal seminado lateral al SC, a la fosa craneal media o a la
pterigoideo del vidiano y el foramen rotundum en la fosa infratemporal.
cara anterior de los procesos pterigoideos. El canal
pterigoideo sirve como referencia para conocer la Exposición Sellar y Parasellar. Se recomienda rea-
profundidad de la ACI en su transición del segmento lizar un colgajo nasoseptal descrito anteriormente y
petroso al paraclival justo a nivel del foramen lace- se procede a realizar una esfenoidotomía bilateral
rum. amplia con resección de 0,5-1 cm del tabique nasal
posterior que nos permita trabajar por ambas fosas
Con estas estructuras a la vista la arteria y nervio nasales y de ser necesario a cuatro manos. El aborda-
vidiano se cauterizan y seccionan, y se continua el je de la región sellar es similar en las tres técnicas y
fresado siguiendo por completo el canal pterigoideo requiere la identificación precisa de referencias ana-
hasta exponer completamente la rodilla anterior de tómicos apoyándonos de herramientas que corrobo-
la ACI a nivel del foramen lacerum (1). Se reseca ren nuestra orientación espacial como son el neuro-
el tejido fibrocartilaginoso hasta llegar a la porción navegador y el doppler intraoperatorio. La extensión
mas superior de la TE y accediendo utilizando una del tumor lateral hacia la región parasellar requiere de
fresa diamantada a la porción paraclival y petrosa de la resección de la pared ósea que cubre el segmento
la ACI. cavernosa de la ACI y la pared posterolateral del es-
fenoides que se extiende hasta el ápex orbitario (20).
Una vez que se visualizan los segmentos paraclival
(vertical) y petroso (horizontal) de la ACI, se puede Si se identifican el proceso clinoide medio, que sirve
proceder con el fresado posteroinferiormente por el como referencia del techo del SC sitio de transición

171
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

del segmento cavernoso al paraclinoideo de la ACI. medial del SC por la apertura del seno petroso inferior
Se requiere la resección completa de este proceso hacia el SC.
clinoide medio, excepto cuando se identifica el anillo
óseo carótido-clinoideo, En este caso, su resección Abordaje transcavernoso para liberar la inserción
parcial será suficiente ya que es más seguro (21). de la pared medial del SC. La ACI cavernosa y sus
ramas (arteria hipofisaria inferior) deben ser reconoci-
Cuando nos encontramos en el compartimento sellar, das utilizando doppler intraoperatorio identificando la
llamada “cirugía de buceo”, por el lavado constante y trayectoria de los vaso dentro del SC. Posteriormente
la hidrodisección de la cavidad sellar, necesaria para identificamos patrón de inserción de la pared medial
identificar infiltraciones pequeñas del SC y verificar del SC pues esto dicta la secuencia en la resección.
la integridad del tallo hipofisario (20, 22). Generalmente, el primer ligamento que se encuentra
es el ligamento parasellar inferior, que está unido a la
Se continua la disección de la dura sellar superior- porción vertical corta de la arteria carótida, seguido
mente hasta el anillo dural distal y el tubérculo sellar, del ligamento parasellar, unido a la porción horizontal
el cual no se requiere fresar a menos que se busque de la ACI. La arteria hipofisaria inferior debe identifi-
un acceso suprasellar. Hacia inferior, es importante carse, se extiende entre el ligamento parasellar infe-
fresar el piso sellar hasta el dorso del sellar. rior y posterior, cuidadosamente se coagula y reseca
para evitar desgarro la ACI en futuras manipulaciones.
Un paso esencial para exponer el área crítica don- Este paso es crucial para permitir una mayor moviliza-
de el segmento paraclival del ACI ingresa en el SC ción de la pared medial lejos de la ACI y continuar su
para convertirse en el segmento vertical corto del ACI disección posteriormente hasta el proceso crinoideo
cavernoso, es la resección cuidadosa del hueso que posterior y el dorso sellar, y superiormente donde se
cubre la porción más inferior de la pared anterior del adhiere a la ACI paraclinoidea.
SC.
Resección dural para la extracción de la pared me-
Resección del tumor sellar e inspección de la pared dial del SC. Este último paso consiste en completar
medial. El límite superolateral de la resección dural las incisiones durales. Se realiza una incisión medial
está dado por el clinoides medial, que corresponde al e inferior, que separa la pared medial del piso dural
techo del SC medialmente. El límite inferolateral esta que cubre la glándula posterior, una incisión superior,
dado por la divergencia de las capas durales en el piso que desconecta la pared medial del diafragma sellar y
sellar. En los casos de invasión selectiva a la pared me- finalmente una incisión lateral que desconecta la pa-
dial, esta evita la diseminación hacia el interior del SC a red medial de la ACI paraclinoidea del el anillo dural
pesar que el tumor se encuentran firmemente adheridos proximal. El procedimiento continúa con la resección
a esta pared. del ligamento carótido-clinoideo que comienza justo
medial a la ACI a nivel de la rodilla anterior y la ACI
Apertura de la pared anterior de la SC. Este siguien- paraclinoidea y se procede de anterior a posterior para
te paso consiste en identificar la separación de la capa interrumpir claramente todas las bandas fibrosas del
dural perióstica de la meníngea en el suelo y región ligamento carótido-clinoideo hasta que el ligamento
frontal de la silla turca y así comenzar a movilizar sua- interclinoideo y la duramadre del triángulo oculomo-
vemente la pared medial. Esto se facilita abriendo la tor se identifican. En casos de invasión mínima, la pa-
pared anterior del SC directamente. La zona de entra- red medial se puede extirpar mediante la resección
da más segura dentro del SC es la porción más infe- de la duramadre justo debajo del ligamento carótido-
rior de la pared anterior, donde con frecuencia hay un clinoideo. Este paso disminuye la dificultad y el riesgo
gran espacio venoso entre el ACI cavernosa y la pared del procedimiento (21).

172
 17
Abordaje a la arteria
carótida interna

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173
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

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174
 // CAPÍTULO 18
Abordaje endoscópico endonasal-transclival
Joaquim Enseñat | Alejandra Herranz | Elena d’ Avella | Isam Alobid

❚ ❚ INTRODUCCIÓN posible lesión de la arteria carótida interna, el com-

plejo vertebrobasilar o el nervio abducens.
El abordaje endonasal endoscópico al clivus represen-
ta un corredor quirúrgico de importancia creciente
dentro de la cirugía de base de cráneo. Proporciona
acceso quirúrgico a la línea media ventral de la base ❚ ❚ INDICACIONES
del cráneo y a la fosa posterior. A pesar de que este
abordaje se utiliza principalmente para la extracción El abordaje endoscópico transclival endonasal se uti-
de cordomas, se pueden aplicar mismos principios liza para tratar lesiones que involucran el clivus o la
quirúrgicos a una amplia variedad de patologías. Múlti- región retroclival (1-10):
ples estudios en cadáveres han documentado la exten-
sión de la exposición lograda con el abordaje endoscó- ›› Cordomas de Clivus.
pico endonasal transclival. Así mismo, se han descrito ›› Condrosarcomas.
lesiones complejas de la base de cráneo tratadas con ›› Granulomas de colesterol.
éxito mediante esta técnica quirúrgica. ›› Craneofaringiomas en el área retrosellar.
›› Meningiomas.
Los límites anatómicos de la clivectomía son: supe- ›› Lesiones vasculares (cavernomas del tronco cere-
riormente el suelo de la silla turca, inferiormente el bral, aneurismas de la circulación posterior).
foramen magnum y la arteria carótida interna late- ›› Otras lesiones clivales (mucoceles, fibromas osifi-
ralmente. El fresado del hueso clival puede limitarse cantes, sarcomas osteogénicos, adenocarcinomas,
a un abordaje transdorsum para la exposición de la plasmocitomas, metástasis, displasias fibrosas, quis-
fosa interpeduncular o bien se puede extender al cli- tes neuroentéricos).
vus inferior para alcanzar tumores de la región del
foramen magnum.

Los puntos de referencia anatómicos importantes

❚ ❚ PROCEDIMIENTO QUIRÚGICO
durante el abordaje son la silla turca, el receso op-
ticocarotídeo, el dorsum sellae, el nervio vidiano, y Posicionamiento del paciente
la arteria carótida paraclival. La reconstrucción de la
base del cráneo se realiza con una técnica multicapa El paciente se coloca en posición supina con la cabe-
acompañada de un colgajo nasoseptal pediculado. za fijada en un soporte Mayfield-Kees, elevado de 20
a 30 grados y ligeramente rotado hacia el lado del ci-
Las principales complicaciones del enfoque transcli- rujano. La flexión del paciente es sutilmente superior
val son la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la a la adoptada para un procedimiento a la región selar,

175
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

con el fin de mejorar el campo visual hacia el clivus. Las El colgajo nasoseptal, pediculado en el paquete esfe-
referencias anatómicas de los siguientes los pasos se nopalatino, se crea en uno de los lados siguiendo la
pueden consultar en la Tabla 1. técnica de Hadad (11) (ver Capítulo 34). A continua-
ción, se elimina la mitad posterior del tabique nasal
para exponer el rostrum ampliamente (ver el Capítulo
Fases nasales y esfenoidales 5). Se retiran el rostrum y la pared anterior del seno
esfenoidal. El siguiente paso es el fresado del suelo es-
Para la parte inicial del procedimiento, se utiliza un fenoidal al ras junto con el receso clival, exponiendo el
equipo de endoscopia similar al utilizado en cirugía de hueso clival.
senos paranasales.
Los recesos opticocarótideos medial y lateral y las pro-
Para comenzar, se lleva a cabo la resección de uno o am- tuberancias clivocarótideas son referencias quirúrgi-
bos cornetes medios. Se puede crear una antrostomía cas importantes durante el resto del procedimiento;
amplia en el meato medio para alojar el flap de septo su visualización se consigue mediante el fresado del
nasal y mantenerlo seguro durante el procedimiento. receso lateral del esfenoides (Figura 1).

Tabla.1 Referencias anatómicas que se deben exponer durante el abordaje endoscópico endonasal transclival

Fase nasal Fase esfenoidal Abordaje transclival Exposición intradural

Cornete medio Pared anterior del seno esfenoidal Dorsum sellae Suelo del III ventrículo
Ostium maxilar Suelo esfenoidal Unión vómer-esfenoides Nervio oculomotor
Arteria esfenopalatina Receso clival Platisma pterigoideo Arteria cerebelosa superior
Rostrum esfenoidal Receso opticocarotídeo-medial Canal pterigoideo Arteria cerebal posterior
Protuberancia clivocarotídea Nervio vidiano Arteria comunicante posterior
Porción petrosa de la arteria Pedúnculo cerebral
carótida interna
Mucosa rinofaríngea Nervio troclear
Músculo longus capitis Arteria basilar
Músculo longus colli Superficie ventral del tronco
cerebral
Foramen magno Nervio abducens
Arteria vertebral
Nervio trigémino
Arteria cerebelosa
anteroinferior
Nervios craneales inferiores
Foramen yugular
Arteria cerebelosa postero-
inferior
Nervio hipogloso

176
 18
Abordaje endoscópico
endonasal-transclival

del canal a lo largo de su circunferencia inferior hasta

que se visualiza la arteria carótida interna petrosa a ni-
vel del foramen lacerum (Figura 3). En este punto, se
diseca la mucosa rinofaríngea y se lateralizan los mús-
culos largos de cuello y cabeza (Figura 4). Los límites
de la clivectomía son el suelo de la silla superiormente,
el foramen magnum inferiormente, y la arteria caróti-
da interna lateralmente (Figura 5).

Figura 1. Fresando el receso lateral del esfenoides, el receso opticocarotídeo

medial y las protuberancias clivocarotídeas quedan expuestas. Dm: duramadre.
ICAc: Arteria carótida interna clival. ICAs: arteria carótida interna selar. mOCR:
Receso opticocarotídeo medial. MT: turbinado medio. PG: Glándula pituitaria.

Abordaje transclival Figura 2. En las lesiones se extiendan a la región del foramen magnum, la
extracción ósea debe extenderse a la parte inferior del clivus. La unión vomer-
esfenoidal, el platisma pterigoideo medial, y el canal vidiano se identifican en
Una vez alcanzado este punto, la lesión a tratar será sentido medial a lateral. Iwsphs: apred inferior de seno esfenoidal. SS: seno esfe-
a menudo visible, especialmente si el clivus ha sido noidal. V: vómer; VC: canal vidiano; vsj: articulación vómer-esfenoides.
fresado anteriormente.

Cuando la lesión no es visible, su ubicación se puede

confirmar por navegación intraoperatoria, pudiéndo-
se iniciar el fresado a partir del clivus superior. La
eliminación del hueso clival se inicia con una fresa
de punta de diamante y se continua cuidadosamente
con una pinza Kerrison. En casos de extensión tu-
moral únicamente a la parte superior del clivus (seg-
mento esfenoidal del clivus), el abordaje endonasal
expandido consiste en la eliminación de la parte su-
perior del clivus y el dorsum sellae.

En caso de que las lesiones se extiendan a la región del

foramen magnum, la extracción ósea debe extenderse
a la parte inferior del clivus. La unión vomer-esfenoi-
dal, el platisma pterigoideo medial, y el canal vidiano
se identifican en sentido medial a lateral (Figura 2). Se Figura 3. Debe identificarse el nervio vidiano en el canal pterigoideo, permitiendo
el fresado del canal hasta lograr la visualización de la arteria carótida interna
deben resecar a continuación el vómer y la pared in-
petrosa . C: Clivus; Co: Coana; FL: Foramen Lacerum; ICAc: arteria carótida in-
ferior del seno esfenoidal. Debe identificarse el nervio terna clival; ICAs: arteria carótida interna selar; PG: Glándula pituitaria; VN: nervio
vidiano en el canal pterigoideo, permitiendo el fresado vidiano; VSJ: articulación vómer-esfenoides.

177
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 6. Apertura de la dura a nivel de la línea media, tras localizar la posición

de las arterias carótidas internas a ambos lados y la arteria basilar. BA: arteria ba-
silar; dm: duramadre; ICAc: arteria carótida interna clival; pg: glándula pituitaria.

Figura 4. se diseca la mucosa rinofaríngea y se lateralizan el músculo largo del

cuello y largo de la cabeza. C: clivus. ET: trompa de Eustaquio. Iwsphs: pared
inferior del seno esfenoidal. RPhx: mucosa rinofaríngea.

Figura 7. Exposición intradural en la región retroclival superior. (a-b) Se visualizan

la fosa interpeduncular y el área ventral del puente. 3th V: suelo del tercer ven-
trículo; BA: arteria basilar; CP: pedúnculo cerebral; IIIcn: nervio oculomotor; IVcn:
nervio troclear; MB: cuerpo mamilar; mTL: lóbulo temporal mesial; P: puente;
PSA: arteria cerebral posterior. SCA: arteria cerebelosa superior.

Figura 5. Los límites de la clivectomía son: superiormente, el suelo de la silla;

inferiormente, el foramen magno y lateralmente, las arterias xarótidas internas.
FM: foramen magno; ICA: arteria caróida interna; SF: suelo de la silla.

Exposición intradural

Para llevar a cabo el trabajo intradural se utiliza un se-

gundo equipo de instrumentos de bajo perfil y unas pin-
zas bipolares diseñadas especialmente con este fin. La Figura 8. Exposición intradural de la región retroclival inferior. (a) Superficie
ventral del puente y médula oblongada, arterias basilar y vertebral son visibles
apertura de la duramadre debe realizarse en la línea a nivel de la línea media. Inferiormente, también se visualizan el origen de la
media tras localizar mediante imagen guiada y micro- arteria cerebelar anterior, los nervios craneales inferiores y pequeñas raíces
Doppler la posición de las arterias carótidas internas a del nervio hipogloso. (b)La porción cisternal del nervio abducens y el origen del
ambos lados y la arteria basilar (Figura 6). Alcanzado nervio trigeminal quedan expuestas superolateralmente. AICA: Arteria cerebelar
este punto se puede iniciar la exploración intradural antero-inferior; BA: Arteria basilar; LCN: nervios craneales inferiroes; MO: médula
oblongata; P: puente; PICA: arteria cerebelar inferoposterior; VA: arteria vertebral;
(Figuras 7a, b y 8a, b). Vcn: Nervio trigémino; VIcn: nervio abducens; XIIcn: nervio hipogloso.

178
 18
Abordaje endoscópico
endonasal-transclival

La resección del tumor se lleva a cabo con la misma angiografía cerebral reveló un aneurisma de 1,2 mm en
técnica bimanual utilizada en la técnica micrsocópi- el origen de la arteria cerebelosa ínfero-posterior dere-
ca, pero con una campo de visión significativamente cha. Se consideró que el aneurisma no era tributario de
más amplio bajo visualización endoscópica. embolización. El abordaje endoscópico endonasal trans-
clival extendido permitió la exposición precisa del aneu-
risma y la realización de un clipaje exitoso (Figura 10).
Reconstrucción de la base del cráneo

Estamos a favor de una reconstrucción en múltiples

capas. Primero, se coloca tejido graso intraduralmen-
te. También intraduralmente se coloca una capa de
fascia lata de cadáver en forma de inlay. Una segunda
capa de fascia lata se coloca extraduralmente (onlay)
para cubrir la duramadre y el reborde óseo. Los injer-
tos se recubren con el colgajo vascularizado de septo
nasal. Para aplicar presión y mantener la reconstruc-
ción en su lugar se utiliza Spongostan.

❚ ❚ CASOS CLÍNICOS
Una mujer de 52 años inició un cuadro de diplopía. La
exploración neurológica reveló una parálisis del ner- Figura 10. Utilización de un abordaje endonasal transclival para tratar un aneu-
risma de arteria cerebelosa inferoposterior. Imagen intraoperatoria de clipaje del
vio abducens derecho. En la resonancia magnética se
aneurisma. A: aneurisma; AICAr: arteria cerbelosa inferoanterior derecha; AS:
objetivó un cordoma petroclival. Utilizando un abor- aspirador; PICAr: arteria cerebelosa posteroinferior derecha. VAr: arteria vertebral
daje endoscópico endonasal transclival se logró una derecha.
resección completa de la lesión. Algunas imágenes
intraoperatorias muestran la perforación del canal
vidiano y su relación con la arteria carótida interna
petrosa, el tumor y el hueso clivus (Figuras 9a, b). ❚ ❚ COMPLICACIONES
El plexo venoso basilar está situado entre las dos
capas de duramadre. Se puede extender desde el
tercio superior del clivus a toda su longitud. El ple-
xo basilar está conectado al seno cavernoso supe-
riormente, al seno petroso inferior lateralmente y al
seno marginal inferiormente. El sangrado en el ple-
xo basilar debe ser manejado mediante apertura du-
Figura 9. Imágenes intraoperatorias que muestran (a) la identificación del nervio ral (2-5, 12). No se puede cauterizar con seguridad,
vidiano y la arteria carótida interna petrosa, y (b) exéresis de la porción clival pero generalmente se controla con un empaquetado
del tumor, medial a la arteria carótida interna. ClivalD: Dura clival; ICAc: arteria
carótida interna clival; ICAp: arteria carótida interna petrosa; VN: nervio vidiano. suave utilizando un material hemostático, como el
Floseal. Las principales lesiones vasculares durante
el abordaje transclival afectan a las arterias carótidas
Una mujer de 74 años de edad acudió a nuestro cen- internas bilateralmente y a la arteria basilar, especial-
tro con una hemorragia subaracnoidea difusa asociada mente en pacientes sometidos a cirugía de revisión
a hemorragia intraventricular e inicio de hidrocefalia. La tras tratamiento con radioterapia (1, 9, 13, 14).

179
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

El empaquetamiento endoscópico de vasos arteria- lateral de 0,5 cm de la unión vomer-esfenoides. El fre-

les para interrumpir sangrado arterial debe realizarse sado del hueso inferomedialmente a este canal, permi-
utlizando injertos musculares o materiales hemos- te ampliar el corredor quirúrgico a nivel del segmen-
táticos como el Surgicel. Debe evitarse la aplicación to petroso de la arteria carótida interna, reduciendo
directa de Floseal en la rotura arterial debido al ries- el riesgo de rotura de dicho vaso (21) Sin embargo,
go de trombosis iatrogénica. En casos seleccionados, cuando la silla está expuesta, el lugar más obvio y me-
debe considerarse el clipaje del vaso. nos peligroso para identificar las arterias carótidas es
a nivel de las protuberancias carotídeas paraselares,
Durante el abordaje endoscópico endonasal hacia el que generalmente se visualizan con claridad. La utili-
clivus medial, es posible la lesión del nervio abducens zación de una sonda de ultrasonido (micro) Doppler
(2, 6, 15, 16). Con este abordaje, el segmento cister- es una técnica rápida, segura y precisa para localizar
nal del nervio en su trayectoria ascendente mediola- la arteria carótida interna, el sistema vertebrobasilar y
teral está completamente expuesta. La unión verte- vasos más pequeños de circulación posterior (4, 5, 13,
brobasilar proporciona un punto de referencia fiable, 14), particularmente cuando, tras la resección parcial
marcando el origen de ambos nervios abducens. El del tumor, se ha producido un desplazamiento de la ca-
segmento intracisternal ascendente del nervio ab- rótida y los sistemas de navegación intraoperatoria ya
ducens se encuentra a aproximadamente 6mm de la no son fiables.
línea media, por lo que se recomienda iniciar el abor-
daje transclival desde la línea media, llevando a cabo Cuando se requiere acceder a la cisterna interpedun-
la extensión lateral consecutivamente. cular y al área retroinfundibular, estamos a favor de
una combinación de un abordaje transtuberculum y
El segmento interdural del nervio abducens es la por- transclival, llamado el abordaje “arriba y abajo” (22,
ción corta del nervio que asciende entre las dos capas 23). Con esta técnica, el corredor por encima y por
de la duramadre que forman las paredes del seno petro- debajo de la glándula pituitaria ofrece a los cirujanos
so inferior inmediatamente posterior a la carótida pa- la oportunidad de obtener acceso a todo el área re-
raclival, a nivel del margen lateral del abordaje al clivus troselar y al tercio superior del área clival. En caso
medio. La arteria clival lateral, rama de la arteria menín- de precisar más espacio, el suelo de la silla se puede
gea dorsal, se puede utilizar como referencia quirúrgica retirar hasta alcanzar el dorsum sellae, junto con las
con respecto al segmento interdural del nervio abdu- apófisis clinoides posteriores (24).
cens. Cuando la clivectomía se extiende lateralmente,
el segmento interdural del nervio abducens presenta un Adicionalmente, la transposición de la glándula po-
riesgo significativo de lesión. El abordaje endoscópico dría incrementar tremendamente el campo de visión
endonasal transclival está asociado con a un alto riesgo sobre el espacio retroselar. Este procedimiento se con-
de fuga de LCR, debido a la necesidad de una gran aper- sidera altamente complejo y expone al paciente a un
tura ósea y dural y la presencia del perimesencéfalo y riesgo aumentado de hipopituitarismo, por lo que su
de las cisternas prepontinas al lado del apertura de la utilización se considera principalmente en pacientes
base del cráneo (11, 17-20). que ya presentan panhipopituitarismo (25).

Una gran limitación del abordaje endoscópico endo-

nasal transclival es la extensión lateral del tumor a
❚ ❚ CONSEJOS Y TRUCOS tratar lateralmente a la arteria carótida interna o ha-
cia el cóndilo occipital. En esta circunstancia el abor-
El nervio vidiano es un hito importante para una loca- daje transclival se debe combinar con un abordaje
lización segura de la arteria carótida petrosa en el fora- endoscópico endonasal infrapetroso o transcondilar
men rasgado anterior. Se puede identificar dentro del transyugular, lo cual incrementa significativamente la
canal pterigoideo aproximadamente a una distancia complejidad del procedimiento (16, 21, 26-29).

180
 18
Abordaje endoscópico
endonasal-transclival

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2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

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182
 // CAPÍTULO 19
Abordaje a la unión craneo-cervical
Ariel Kaen | Eugenio Cardenas | Juan Maza | Francisco Esteban | Ignacio Martín

pediátrica y en casos muy seleccionados) (5-9). En

❚ ❚ INTRODUCCIÓN ocasiones es necesario combinar alguno de estos abor-
dajes para acceder con mayor facilidad a las lesiones
Una amplia variedad de patologías afectan la unión cráneo-cervicales (Figura 1).
cráneo-cervical: Alteraciones congénitas (platibasia,
malformación de Chiari, síndrome de Down), infla-
maciones crónicas (artritis reumatoide, espondilitis
anquilopoyetica), infecciones, fracturas cervicales o tu-
mores (cordomas, condrosarcomas, metástasis) (1, 2).

Estas lesiones pueden causar un aumento del ta- Figura 1. Imagen sagital donde se puede observar las opciones de abordajes a
la unión cráneo-cervical por vía anterior.
maño de la apófisis odontoides que a si vez pueden
comprimir el tronco cerebral y la medula espinal
(3). La impresión basilar o invaginación basilar con- Abordaje endoscópico transcervical
siste en la elevación del suelo de la fosa posterior,
con desplazamiento de la apófisis odontoides hacia En 2007, Wolisnsky publica los primeros 3 casos de
el interior del agujero occipital (1, 4, 5). La compre- odontoidectomia endoscópica transcervical (10). Es-
sión del tejido neurológico por la odontoides pro- tos autores modifican en este abordaje el acceso a
duce alteraciones motoras y sensitivas y la cirugía la cara anterior de la columna cervical para poder
puede ser necesaria para liberar la presión sobre el alcanzar C2. Con la ayuda de un retractor metálico
tronco cerebral y evitar la progresión de la enfer- tubular y la neuronavegación se consigue descompri-
medad (2). mir la cara anterior cervical. La ventaja de esta vía
es la ausencia de lesión de la mucosa nasofaríngea,
es decir una cirugía limpia de flora bacteriana. Exis-
ten dos limitaciones importantes de esta técnica: el
❚ ❚ ABORDAJES A LA UNIÓN acceso al clivus inferior es prácticamente imposible
CRÁNEO-CERVICAL por la inclinación del campo quirúrgico y además el
canal de trabajo es extremadamente largo, dificultan-
do los movimientos precisos en la región sobre todo
Los abordajes a la unión cráneo-cervical o también en columnas artrosicas o pacientes con obesidad. Se
conocido como abordajes al foramen mágnum puede recomienda este abordaje en la población pediátrica
realizarse desde varios sitios, es decir, posterior a que no presente afectación del clivus inferior.
través de un abordaje sub-occipital, lateral a través
un abordaje extremo lateral o finalmente anteriores.
Estos últimos son los descritos con mayor detalle en Abordaje transoral
este capítulo.
El abordaje transoral ha sido considerado el procedi-
Los abordajes anteriores al clivus inferior y a la odontoi- miento estándar en las pasadas décadas para acceder
des pueden realizarse por vía endonasal endoscópica, a la porción anterior del clivus y primeras vértebras
por vía oral (endoscópica o abierta) o por vía cervical cervicales. Precisa de la distracción de la mandíbu-
(esta última reservada habitualmente a la población la, retracción continuada de la lengua y apertura del

183
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

paladar blando (11). Aunque la morbi-mortalidad se Tabla 1. Comparación de las diferentes vías de abordaje a la unión cráneo-
ha reducido en los últimos años como en todos los cervical.
procedimientos quirúrgicos, persiste el alto riesgo
secundario a la infección por la flora bacteriana bu- Abordaje Ventajas Desventajas
cal, la necesidad de intubación postoperatoria pro- Abierto Gran exposición Necesidad
estándar Visualización 3D de intubación
longada o traqueotomías pre-operatorias regladas,
postoperatoria
alimentación parenteral o gastro-duodenal y la posi- prolongada
ble afectación de la fonación secundaria a la apertura Riesgo de
del paladar duro y/o blando (5, 8, 12-14). En la ac- contaminación por
tualidad se sigue utilizando en los centros cuya expe- flora bacteriana oral
Requiere apertura de
riencia en endoscopia endonasal expandida es baja.
paladar blando
Endoscópico No incisión en la Visión en 2D
Transcervical mucosa Distancia de trabajo
Abordaje endonasal endoscopico excesivamente larga
Exposición limitada
Alfiere y Jho en 2002 identifican las primeras bases No indicado en
anatómicas del abordaje a la odontoides vía trans- pacientes obesos, con
torax anchos o cifosis
nasal endoscópica (15,16). Posteriormente en
cervical
2005, Kassam (7) publica con éxito el primer caso Dificultad para alcanzar
de resección endoscópica endonasal de la apófisis lesiones clivales
odontoides de un paciente de 73 años con artri- Endoscópico No precisa Visión en 2D
tis reumatoides. Durante la última década se han Transnasal apertura del palada Distancia de trabajo
estandarizado los diferentes tipos de abordajes a re- blando larga
alizar mediante Abordajes Endoscópico Endonasal Extubación precoz Dificultad para alcanzar
Menos índice de lesiones por debajo de
Expandido en el plano sagital y se han establecido
complicaciones la línea nasopalatina
de forma más o menos precisa los territorios que infecciosas Costras en la mucosa
diferencian unos abordajes de otros. Sin embargo, nasal
en la actualidad el porcentaje de publicaciones Endoscópico Intubación no muy Visión en 2D
relacionadas con el abordaje endoscópico a la un- Transoral prolongadas Mayor posibilidad
ión cráneo-cervical es bajo, esto podría explicarse Mayor exposición de contaminación
por la alta complejidad del proceso quirúrgico, solo que por vía de la herida por flora
reservado a unidades de base de cráneo compleja. endonasal bacteriana oral
El acceso endonasal presenta claros beneficios en
relación con la movilización precoz postoperatoria
del paciente, mínima disfunción de la deglución, ex-
tubación temprana postquirúrgica y excelente ex-
❚ ❚ BASES ANATOMICAS
posición del clivus inferior y de la unión cráneo-cer- DEL ABORDAJE ENDONASAL
vical. La principal limitación de la vía endonasal está ENDOSCOPICO
determinada por el paladar duro y el hueso nasal
que restringen el acceso a la porción inferior de C2 El abordaje a la unión cráneo-cervical precisa de
(Tabla I). conocimientos anatómicos precisos para evitar

184
 19
Abordaje a la unión
craneo-cervical

complicaciones. Al introducir el endoscopio por la ›› Tubérculo Faríngeo: prominencia ósea central y

fosa nasal seguimos el cornete inferior hasta su cola superior que presta inserción a la mayoría de los
y podemos identificar los límites de la nasofaringe (o músculos prevertebrales y fascia basifaringea.
porción más posterior de la fosa nasal por encima del ›› Línea clival Superior: se extiende desde el tubér-
paladar blando se conoce también como epifaringe, culo faríngeo hasta la unión petroclival, se inserta
o simplemente cavum) (17). Esta área cubierta de el musculo largo de la cabeza (longus capitis).
mucosa tiene una forma de cubo con 6 paredes: An- ›› Línea clival Inferior: línea inferior y lateral a la
terior: ambas coanas separadas por el vómer; Poste- línea clival superior; representa la porción supe-
rior: Clivus inferior y unión cráneo-cervical; Lateral: rior de la fosa supracondilea y se inserta el mus-
Trombas de Eustaquio; Superior: seno esfenoidal e culo recto anterior de la cabeza (rectus capitis).
Inferior: comunicación con la oro faringe (14, 18, 19). ›› Fosa supracondilea: depresión ósea por encima
Habitualmente es necesario resecar la cola del cor- de ambos cóndilos, corresponde con la localización
nete inferior y parte de la porción posterior del vó- del canal del Nervio hipogloso (XII par craneal).
mer para facilitar el trabajo a “4 manos”. La pared ›› Tubérculo anterior de C1: prominencia ósea
posterior de la nasofaringe presenta 4 capas antes central del arco anterior de atlas. Se inserta fibras
de llegar al compartimiento extradural: capa muco- del musculo largo del cuello (longos coli).
sa, capa muscular superficial (musculo constrictor ›› Ventana C0-C1: espacio sin tejido óseo entre el
superior de la faringe), capa muscular profunda basión (porción más anterior del foramen mág-
(músculos prevertebrales) y finalmente osteo-arti- num) por encima y la punta de la apófisis odontoi-
cular (clivus inferior articulado con C1 y la apófisis des (2da vértebra cervical) por debajo. Ésta área
odontoides). está formada por pequeños ligamentos (ligamento
alar, ligamento apical, porción superior del liga-
Desde el punto de vista endonasal, la cara anterior mento cruciforme, membrana tectoria) sin pro-
del clivus inferior presenta prominencias y depresio- tección ósea, por lo que existe riesgo potencial de
nes óseas que son importantes puntos de referencia abrir inadvertidamente la duramadre y provocar
durante la cirugía (Figura 2): una fistula de LCR o daño neurológico iatrogénico.

Figura 2. Visión endonasal de la porción anterior del clivus inferior.

185
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

puede ser necesario realizar una amplia esfenoidecto-

❚ ❚ PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA mia, mientras que en otros casos (odontoidectomia)
la apertura del seno esfenoidal no será necesaria. Es
En esencial realizar una buena planificación preope- importante observar en el TC craneal (imágenes sagi-
ratoria, dadas las dificultades del abordaje. Es reco- tales) el grado de neumatización del esfenoides, pues-
mendado combinar los estudios de RM craneal y TC to que un seno poco neumatizado (variante conchal)
cráneo-cervical (preferiblemente angio-TC). Identifi- dificultaría la identificación de referencias anatómicas
car los límites de nuestro abordaje facilitará no solo la en la pared posterior del clivus medio y superior.
resección segura de la lesión, sino también el cierre.
La planificación debe realizarse tanto en el plano sa- Límite inferior
gital como en el plano coronal (20, 21).
Una limitación importante del abordaje endonasal
endoscópico a esta región es la exposición caudal li-
Plano sagital mitada por los hueso propios de la nariz, así como
los tejidos blandos de la misma superiormente, y por
Identificar los límites superior e inferior es esencial el paladar duro inferiormente. Con el fin de elegir el
en la planificación quirúrgica (Figura 3). Debemos enfoque adecuado es importante predecir el límite
recordar que la profundidad del abordaje cambia sig- inferior en la planificación quirúrgica preoperatoria,
nificativamente en sentido cráneo-caudal, es decir, en relación a las variables anatómicas individuales,
para trabajar en la porción más craneal precisamos la naturaleza y el alcance de las lesiones. En 2009 de
instrumentos de una longitud media de 12-14 cm Almeida et al. (22) proponen a la línea nasopalatina
(habituales en la cirugía hipofisaria), mientras que (línea de Kassam) como referencia inferior del abor-
en la porción más caudal del abordaje la profundidad daje. Esta línea se extiende desde el punto inferior
de trabajo puede llegar a los 21 cm (instrumental y del hueso propio de la nariz o rhinion hasta el punto
fresas de longitud extra-largos) (2). más posterior del paladar duro (espina nasal poste-
rior). Desafortunadamente, esta línea sobre-estima
el límite inferior del abordaje en un valor medio de
10 mm. Esto es probablemente debido a que el tejido
blando limita el movimiento superior del endoscopio.
El ángulo de ataque a la columna cervical que resul-
ta es demasiado agudo y sobrestima el límite inferior
del abordaje. Dada esta limitación, se propuso una
segunda línea como predictor más preciso de los lí-
mites inferiores de AEE, la línea naso-axial, ésta se
traza desde una distancia media de la apertura na-
sal. Sin embargo, solo se definió en disecciones de
cadáver, y no está claro si predice con precisión los
límites inferiores (23). En 2015 La Corte et al. (24)
Figura 3. La reconstrucción en plano sagital de los pacientes permite planificar la proponen la línea Rhino-palatina (línea construi-
longitud del instrumental según área de trabajo durante la cirugía
da en el plano medio sagital utilizando un punto de
partida que corresponde a el punto posicionado dos
Límite superior tercios de la distancia desde el rhinion a la espina
nasal anterior del hueso maxilar y un segundo punto
El límite superior del abordaje endonasal endoscó- en la espina nasal posterior del hueso palatino). Esta
pico a la unión cráneo-cervical es el seno esfenoidal. última línea representa la medición más precisa para
En algunas lesiones (cordomas, condrosarcomas, etc) planificar el límite inferior del abordaje (Figura 4).

186
 19
Abordaje a la unión
craneo-cervical

Figura 4. Para identificar el limite inferior del abordaje endonasal se utilizan distintas mediciones. La línea “nasopalatina” sobre estima el acceso, mientras que la línea
“rhino-palatina” representa la medición más precisa.

Plano coronal una línea imaginaria entre el foramen lacerum (li-

mite craneal) y la línea articular medial del cóndilo
La extensión lateral del AEE representa un paso cru- occipital ipsilateral (limite caudal). Técnicamente es
cial en la planificación. Cuanto mayor sea la exten- el abordaje más sencillo, y se limita a la extensión
sión del abordaje en el plano coronal, mayor dificul- de la rinofaringe entre ambas trompas de Eustaquio
tad presentará el acceso. Se clasifican en: (Figura 5). No precisa realizar abordajes transpteri-
goideo ni movilización de las trompa. Al ser un abor-
Abordaje clivus inferior: central daje extra articular, no existe riesgo de inestabilidad
occipito-cervical y permite acceder a una ventada in-
El abordaje a la UCC “central” es aquel que se extien- tradural de unos 19 mm de media de la cara anterior
de entre la porción más medial de ambos cóndilos del foramen magno (59% de la cara ventral del clivus
occipitales (extracapsular). Habitualmente se traza inferior) (21, 25, 26).

Figura 5. Abordaje clivus inferior central. Espacio comprendido entre dos líneas verticales que van desde el foramen lacerum y la porción medial extracapsular del cóndilo occipital.

187
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Abordaje clivus inferior: “far medial” o medial (trantubercular (limite craneal) y el nervio hipogloso (limite cau-
y transcondilar) dal) y permite el acceso a la porción más medial de
los nervios del foramen yugular (IX, X, XI).
El abordaje a la UCC conocido como “far medial” ›› Un acceso inferior al canal del hipogloso o abordaje
es en realidad un abordaje más lateral en el plano “transcondilar” (fresado de la porción del cóndilo
coronal (Figura 6). Como se comentó en el aparta- occipital por encima de la línea articular del C0-C1).
do de anatomía, la fosa supracondilea representa la Este abordaje “supra-articular” puede ser unilateral,
proyección anterior del canal del nervio hipogloso. aumentando la extensión del abordaje en 22 mm
El canal hipogloso divide el clivus lateral inferior (70% longitud transversa del foramen magno).
en dos partes: el tubérculo yugular (superior) y el
cóndilo occipital (inferior). Además, el canal hipo- Abordajes clivus inferior: “extreme far medial” o medial
gloso (por su trayectoria oblicua) divide el cóndilo extremo (pre o retrotubarico)
en medial y lateral(26). La porción antero-medial
del canal hipogloso se puede fresar con seguridad En ocasiones, es necesario expandir el abordaje aún
expandiendo el abordaje de forma significativa. Sin más lateral, siguiendo la nomenclatura del apartado
embargo, es crítico no romper la cortical del canal anterior se conoce a estos abordajes como aborda-
hipogloso en su cara posterolateral, ya que esto re- jes “extremo medial” aunque en realidad son más la-
sultará en la eliminación de más de la mitad del cón- terales (Figura 7) (27). Para acceder a esta región
dilo occipital y dará como resultado la inestabilidad es preciso realizar previamente un abordaje trans-
de la articulación occipito-cervical (25). Por todo pterigoideo y especialmente fresar la porción medial
ello, este abordaje puede dividirse en: de la apófisis pterigoidea. La trompa de Eustaquio
divide este abordaje en un compartimiento anterior
›› Un acceso superior al canal del hipogloso o abor- (pre-tubarico) y un compartimiento posterior (retro-
daje “transtubercular” (fresado de la porción es- tubarico). Este último, precisa en la mayoría de los
ponjosa del tubérculo yugular). En este abordaje el casos realizar una resección parcial de la trompa para
límite supero-lateral del compartimento tubercular poder acceder a la porción más anterior del espacio
es la cara medial del foramen yugular. Este com- estiloideo. Este abordaje está reservado para lesiones
partimento se ubica entre el seno petroso inferior extradurales.

Figura 6. Abordaje clivus inferior “far medial” o medial, como se observa en la figura es un abordaje más “lateral” por encima del cóndilo occipital (transcondilar) o por
encima del canal del nervio hipogloso (transtubercular).

188
 19
Abordaje a la unión
craneo-cervical

Figura 7. Abordaje al clivus inferior: “extreme far medial” o medial extremo, como se observa en la foto es un abordaje aún más lateral que el cóndilo occipital. Está condicionado por
la posición de la tromba de Eustaquio (abordaje pre o retrotubarico).

❚ ❚ INESTABILIDAD OCCIPITO-CERVICAL ›› Resección >75% presentan alto riesgo de inesta-

bilidad y la mayoría de pacientes precisan fusión
occipito-cervical (existe controversia en aquellos
Muchos investigadores han analizado los factores rela- pacientes asintomáticos).
cionados con la necesidad de fusión occipito-cervical ›› La resección completa del cóndilo requeriría ar-
(artrodesis) tras esta cirugía. Vishteh et al. (28) rea- trodesis.
lizaron un estudio biomecánico cadavérico con resec-
ción del cóndilo occipital unilateral (lateral a medial)
en un abordaje “extremo lateral” abierto. Encontraron
que el 50% o más de la resección del cóndilo condu-
❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
jeron a la hipermovilidad en la articulación occipito-
cervical. Pérez-Orribo et al. (29) realizó un estudio 1. Magrini S, Pasquini E, Mazzatenta D, Masca-
anatómico por vía endonasal observando un punto de ri C, Galassi E, Frank G. Endoscopic endonasal
inflexión en sus datos biomecánicos cuando se reali- odontoidectomy in a patient affected by Down
zaba una condilectomia mayor al 75%. Estos autores syndrome: technical case report. Neurosurgery.
concluyen que el corredor endonasal da lugar a la inte- 2008;63(2):E373-4; discussion E4.
rrupción de la membrana tectorial y del ligamento api-
cal, mientras se conserva el ligamento alar permitien- 2. Wu JC, Mummaneni PV, El-Sayed IH. Diseases of
do una mayor resección del cóndilo. Recientemente the odontoid and craniovertebral junction with
se han publicado unas recomendaciones para aquellos management by endoscopic approaches. Oto-
pacientes operados por vía endonasal (25): laryngologic clinics of North America. 2011;44
(5):1029-42.
›› Resección <50% del cóndilo occipital presentan bajo
riesgo de inestabilidad y pueden ser observados. 3. Nayak JV, Gardner PA, Vescan AD, Carrau RL,
›› Los pacientes que se someten a una resección del Kassam AB, Snyderman CH. Experience with
50% al 75% pueden ser monitorizados radiológi- the expanded endonasal approach for resection
camente cuando son asintomáticos y no tienen of the odontoid process in rheumatoid disease.
afectada la articulación occipito-atloidea. American journal of rhinology. 2007;21(5):601-6.

189
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

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190
 19
Abordaje a la unión
craneo-cervical

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191
 // CAPÍTULO 20
Nasofaringectomia
López Delgado, I. | Casanova González, C. | Vargas Gamarra, M. | Bernal Sprekelsen, M.

Los abordajes convencionales abiertos requieren el

❚ ❚ INTRODUCCIÓN desplazamiento de varias estructuras óseas para per-
mitir un acceso adecuado a la región, suponiendo en
Los tumores primarios de la nasofaringe son poco fre- ocasiones importantes secuelas quirúrgicas, tanto es-
cuentes, estando su naturaleza relacionada con los téticas como funcionales: insuficiencia velopalatina,
diversos epitelios que podemos encontrar en esta lo- trismus, disfunción palatina, entre otros, llegando a
calización. Así, encontraremos lesiones derivadas del afectar hasta al 54 % de los pacientes. Además, a pesar
epitelio escamoso queratinizante o no queratinizante, de ser abordajes abiertos, la exposición de la rinofarin-
glandular o linfoideo. ge y de la patología tumoral queda limitada en casi to-
dos ellos. Todo ello ha llevado a varios autores a buscar
El tumor benigno más frecuente es el angiofibroma alternativas en el abordaje de la nasofaringe (2). Los
nasofaríngeo juvenil, aunque no debemos olvidar otras avances tecnológicos junto al refinamiento de la técni-
lesiones benignas como son los quistes de Thronwaldt, ca quirúrgica han permitido la aplicación de los abor-
tumores mixtos benignos, fibromas, hemangiomas, li- dajes endoscópicos nasosinusales en el tratamiento
pomas o neurofibromas. Incluimos además, dentro de quirúrgicos de la patología tumoral de base de cráneo,
este grupo de tumores benignos, aquellos derivados incluyendo la patología rinofaringea. Para obtener una
del tejido endocraneal, como son los craneofaringio- resección completa de estos tumores se requiere un
mas, meningiomas y cordomas (1). conocimiento exhaustivo de la anatomía de la región
y sus áreas vecinas, junto a las referencias anatómicas
Los tumores malignos son así mismo inusuales y su propias del abordaje endoscópico (3).
constitución anatomopatológica es muy variadas, pu-
diendo así aparecer en forma de carcinomas, linfo-
mas o sarcomas. Entre ellos, la forma histopatológi-
ca más frecuente es el carcinoma nasofaríngeo cuyo ❚ ❚ ANATOMÍA CLÁSICA
tratamiento fundamental es la radioterapia asociada DE LA RINOFARINGE
a quimioterapia en los estadíos avanzados. En caso
de recidiva o persistencia, la cirugía de rescate es el
tratamiento de elección. Otros tumores malignos a La nasofaringe o cavum es la porción de la faringe que
tener en cuenta serán los tumores derivados del epi- se encuentra en la región posterior de las fosas nasales
telio glandular como el carcinoma adenoide quístico y coanas y se extiende inferiormente hasta la superficie
(cilindroma), oncocitomas, adenomas pleomorfos o posterosuperior del paladar blando. Su función respi-
mucoepidermoide. En estos últimos el tratamiento ratoria permite recoger el aire que circula de las fosas
puede contemplar la exéresis quirúrgica dada la baja nasales dentro de su cavidad para limpiarlo de impu-
radiosensibilidad. rezas gracias al tejido linfático adenoideo y permitir su
paso a las porciones más inferiores de la faringe y larin-
La nasofaringectomía es un procedimiento quirúrgi- ge (4) del ciclo respiratoria inspiratorio y espiratorio.
co que permite la exéresis del tejido de la nasofarin- Está formada por la entrada anterior (coanas), el techo,
ge, generalmente en el contexto de patología tumo- la pared posterior, las dos paredes laterales y el suelo.
ral. Existen varios abordajes quirúrgicos descritos a Las paredes de la nasofaringe son rígidas (a excepción
lo largo de la historia para abordar esta región de la del paladar blando) y por ello su cavidad no se oblitera,
base del cráneo. a diferencia de la orofaringe e hipofaringe.

193
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

La pared anterior o nasal está ocupada por la apertu-

ra posterior de las fosas nasales o coanas, que ponen
en comunicación amplia la faringe con las fosas na-
sales. Las coanas son orificios situados en un plano
oblicuo por abajo y por delante, de sección ovalada de
eje mayor vertical cuyo tamaño es de 25 a 30 mm
de altura, 13 a 15 mm de anchura y 15 mm en su
longitud máxima en la parte superior. Sus límites son
por fuera el borde dorsal de la lámina medial de la
apófisis pterigoides, por dentro el borde posterior del
vómer, arriba la cara inferior del cuerpo del esfenoi-
des y el borde dorsal de las alas del vómer y abajo el
borde posterior de la lámina horizontal del palatino
con la espina nasal posterior en su parte media.

Las paredes superior y posterior forman un plano

óseo continuo. La pared superior, también denomi-
nada bóveda o fórnix, se encuentra por debajo del
esfenoides y está inclinada abajo y atrás, formando
una curva armoniosa con la pared posterior que se
vuelve vertical. Su unión está representada por una Figura 1. Visión endoscópica de región nasofaríngea desde fosa nasal derecha
línea horizontal que pasa por el tubérculo faríngeo en sujeto sano, en la que se aprecia: 1. Orificio tubárico, 2. Trompa de Eustaquio,
3. Fosa de Rosenmuller y 4. Restos adenoideos.
del occipital.

La pared posterior o vertebro basilar está formada so- Las paredes laterales son musculoaponeuróticas, sal-
bre la línea media por la parte basilar del occipital y vo su parte anterior, que está formada por la lámina
por la membrana atlantooccipital anterior, la cual se medial de la apófisis pterigoides. Su parte inferior
fusiona con las fascias faríngea y faringobasilar. La- está formada por el músculo constrictor superior de
teralmente, está formada por los músculos largos de la faringe cuyas fibras laterales se insertan en la parte
la cabeza que forman dos relieves parietales y parti- inferior del borde posterior y el gancho (o hamulus)
cipan en la formación de los recesos faríngeos (fosita de la lámina medial de la apófisis pterigoides. Está
de Rosenmüller). Inferiormente se continua con las fi- tapizado por dentro por la fascia faringobasilar y por
bras del constrictor superior y por detrás del mismo se fuera por la fascia bucofaríngea, las cuales se fusio-
encuentra el arco anterior del atlas (C1) (Figura 1). nan a este nivel.

La región central de la pared posterior está ocupado En la parte central de cada pared lateral se encuen-
por una masa de tejido linfoide: la amígdala faríngea tra el orificio faríngeo de la trompa auditiva de Eus-
(adenoides), que ocupa el espacio comprendido entre taquio, con forma triangular de base inferior (8 mm
las coanas y el tubérculo faríngeo, y mide 25 mm de de alto y 5 mm de ancho). Mira hacia abajo, adentro y
longitud, 4 a 6 mm de espesor y 20 mm de ancho. Sus adelante hacia las coanas. Está delimitado, hacia arri-
criptas están dispuestas en surcos rectilíneos o sinuo- ba y por detrás, por un relieve denominado pabellón,
sos. Generalmente existe uno más profundo a nivel de torus o rodete tubárico, producido por la porción car-
la línea media que es el recessus mediano que lleva el tilaginosa de la trompa auditiva, mucho más saliente
nombre de bolsa faríngea de Thornwald, que a veces en la parte posterior. Este relieve se continúa ventral-
puede alojar una formación quística. mente por el pliegue anterior o salpingopalatino, que

194
 20
Nasofaringectomia

se prolonga hasta el velo del paladar, y, dorsalmen- no queratinizado, abrazado todo ello por una hemi-
te, por el pliegue posterior o salpingofaringeo, que cápsula de tejido conectivo. Esta última se trata de
se prolonga hasta la pared lateral. Ambos pliegues un entramado de colágeno tipo III reticular con un
contienen en su interior el músculo homónimo El parénquima linfoide similar al de las amígdalas pala-
musculo periestafilino interno o elevador del paladar tinas (6).
se origina en la porción petrosa del hueso temporal,
en frente de la apertura inferior del canal carotídeo.
Otras fibras adicionales se originan del aspecto infe-
rior de la porción cartilaginosa de la trompa de Eus- ❚ ❚ ABORDAJE ENDOSCÓPICO
taquio , cruzando medialmente al ala medial pterigoi- DE LA NASOFARINGE
dea. Su inserción se encuentra en el paladar blando Y REFERENCIAS ANATÓMICAS
medial a la inserción del músculo palatofaríngeo. El
músculo periestafilino externo o tensor del paladar
se origina en la espina del esfenoides, en la base de la Según la extensión de la lesión tumoral, la resección
lámina pterigoidea media y en la pared anterolateral endoscópica nasofaríngea se clasifica en tres tipos se-
del cartílago de la trompa de Eustaquio. De ahí se gún Castelnuovo et al. (7) (Figura 2).
dirige hacia abajo para rodear el hamulus del esfenoi-
des y dirigirse en tendón en forma de abanico, que se
inserta en la parte anterior y media de la aponeurosis
palatina. Ambos músculos intervienen en la apertura
de la trompa de Eustaquio (5).

La parte anterior del techo y la pared posterior están

cubiertos por mucosa con epitelio respiratorio ciliado
pseudoestratificado con glándulas seromucosas que
desembocan en su superficie. Este tipo de mucosa
sufre una transición conforme discurre hacia regio-
nes inferiores, pasando por un epitelio de transición
de tipo columnar con microvellosidades en lugar de
los cilios, y finalmente convirtiéndose en una mucosa
con epitelio no queratinizado estratificado escamo- Figura 2. Visión endoscópica inicial en nasofaringectomía sobre cadáver en Thiel
con inyección de vasos arteriales desde coana de fosa nasal derecha.
so, idéntico al que presenta las regiones adyacentes
inferiores (orofaringe e hipofaringe). El lumen de la
trompa de Eustaquio se encuentra cubierto por una
mucosa constituida por un epitelio cilíndrico ciliado TIPO I
de tipo respiratorio y glándulas seromucosas (muy
similar al de la rinofaringe). En el punto de apertura La resección comienza con la exéresis de la porción
a la nasofaringe se encuentra tejido linfático, el que posterior del septum nasal y queda limitada a la pa-
forma la amígdala tubárica. Y por último la amígdala red nasofaríngea postero-superior (entre el suelo del
faríngea está conformada por epitelio respiratorio ci- seno esfenoidal superiormente y la fascia faringobasi-
liado, con parches de epitelio escamoso estratificado lar/prevertebral posteriomente (figuras 3, 4 y 5).

195
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

TIPO II

Esta resección se extiende superiormente, incluyen-

do la pared anterior y el suelo del seno esfenoidal.
En este caso, el rostrum del esfenoides y el septum
esfenoidal se eliminan (Figura 6).

Figura 3. Inicio de NER I tras septoplastias posterior con exéresis parcial de vómer
y lámina perpendicular etmoidal.

Figura 6. Eliminación de rostrum del esfenoides con fresa de diamante en NER

II desde fosa nasal izquierda.

TIPO III

La resección se amplía lateralmente para incluir la pa-

red nasofaríngea lateral y la porción cartilaginosa de
la trompa de Eustaquio. Se acompaña de una maxi-
lectomía medial con la exéresis del cornete inferior, la
pared maxilar medial y el conducto nasolacrimal, ex-
Figura 4. Resección de mucosa de pared posterior de rinofaringe en NER I. tendido hasta la apertura piriforme (Figura 7).

Figura 5. Exposición de cuerpo esfenoidal tras resección mucosa de pared pos-

terior de nasofaringe en NER I. Figura 7. Disección y exéresis de pared nasofaríngea lateral izquierda en NER III.

196
 20
Nasofaringectomia

En algunos casos, un abordaje de Denker modifica- ❚ ❚ LIMITACIONES DEL ABORDAJE

do se debe de realizar para ampliar el corredor qui- ENDOSCÓPICO Y RECOMENDACIONES
rúrgico. La pared posterior del seno maxilar se fresa
para proporcionar una buena exposición del tumor.
La arteria esfenopalatina, la arteria palatina mayor, En cuanto a las limitaciones del abordaje endoscópi-
el nervio vidiano y la arteria palato-vaginal son dise- co, son aquellas en las que el tumor infiltra estructu-
cadas, cauterizadas y se cortan para facilitar la mo- ras no resecables:
vilización de las partes blandas que incluyen la fosa
pterigopalatina. Se deben de respetar las ramas naso- ›› Infiltración masiva intracraneal.
septales de la arteria esfenopalatina siempre que se ›› Invasión de la órbita.
quiera obtener un colgajo nasoseptal para realizar la ›› Infiltración de la carótida interna.
reconstrucción tras la exéresis del tumor. Sin embar-
go, el resto de ramas son resecadas para facilitar la De acuerdo con Castelnuovo et al., durante la cirugía
movilización y rotación del colgajo nasoseptal para endoscópica de la nasofaringectomía se debe hacer
guardarlo dentro del seno maxilar hasta la recons- una resección cuidadosa, analizando los bordes de la
trucción quirúrgica. Tras realizar el abordaje tran- tumoración con anatomía patológica intraoperatoria,
setmoidopterigoideo y tras el fresado de la lamina continuando el procedimiento quirúrgico hasta con-
medial y lateral del proceso pterigoideo, se procede seguir márgenes negativos o hasta que el tumor se
a la exéresis de la región postero-lateral de la naso- hace irresecable por invasión de las estructuras men-
faringe junto a la porción cartilaginosa de la trom- cionadas previamente.
pa de Eustaquio, los músculos peritubáricos (tensor
y elevador del paladar) y la porción superior de los La cirugía endoscópica puede asistirse con neuromo-
músculos pterigoideos. Para poder realizar estos pa- nitorización y/o eco-doppler acústico intraoperato-
sos de forma segura, se debe identificar y controlar rio, ayudando a identificar las estructuras anatómicas
la carótida interna en sus porciones parafaríngea, pe- críticas.
trosa y cavernosa. Medialmente, el canal vidiano es
una referencia anatómica de utilidad para reconocer Para la reconstrucción tras la exéresis de la tumora-
la unión de las porciones intrapetrosas y paraclivales. ción, en los casos de tipo I y tipo II se opta con cica-
Una vez el agujero rasgado de la carótida interna es trización por segunda intención. En las nasofaringec-
identificado, se puede realizar la exéresis del hueso tomías tipo III se suele emplear el colgajo nasoseptal,
que recubre la porción petrosa de la misma. recurriendo a colgajos de fascia temporo-parietales
en caso de que el tabique esté afectado por la propia
Lateralmente, la porción cartilaginosa de la trompa patología tumoral y no pueda ser región donante para
de Eustaquio se reseca hasta llegar al canal carotí- la reconstrucción.
deo, un punto crítico de referencia anatómica para
identificar la unión de la carótida interna en sus por-
ciones intrapetrosa y parafaríngea.
❚ ❚ DISCUSIÓN
El canal óseo de la trompa de Eustaquio, la espina del
hueso esfenoides con el ligamento esfenomandibular, El carcinoma nasofaríngeo es un tumor radiosensi-
y el foramen espinoso (con la arteria meníngea media) ble y se considera a la radioterapia la primera opción
son referencias anatómicas importantes y muy útiles terapéutica para los estadíos I y II, y quimiorradiote-
para identificar el canal carotídeo. Desde una vista an- rapia concomitante para los estadíos avanzados (III
tero-posterior, la secuencia anatómica para localizar la y IV) (8).
arteria carótida interna sería: foramen oval, foramen
espinoso, espina del hueso esfenoides, canal óseo de El carcinoma nasofaríngeo presenta elevadas tasas de
la trompa de Eustaquio y canal carotídeo. recidiva, y por tanto son varias las ocasiones en las que

197
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

se debe plantear un tratamiento de rescate en caso de ❚ ❚ CONCLUSIONES

recidiva o persistencia. Existe gran controversia en las
publicaciones para determinar cuál es el tratamiento La nasofaringectomía endoscópica nasosinusal es
de elección en los rescates de carcinoma de cavum. una técnica validada y en auge para el manejo de los
El tratamiento de elección en los tumores de cabeza tumores de rinofaringe, que permite una disminución
y cuello en términos generales para las recidivas tras de la morbilidad y mayor control anatómico respecto
tratamientos de órgano-preservación es la cirugía. No a los abordajes abiertos, y que en un futuro ampliará
obstante, en los casos que afectan a la nasofaringe se las indicaciones de cirugía para los tumores de naso-
ha puesto en entredicho esta opción dada la dificultad faringe.
del abordaje quirúrgico de la región. La reirradiación
(con radioterapia, IMRT o protonterapia) es una de
las opciones reservadas como tratamiento de rescate,
ganando espacio incluso a la ciurgía de rescate por la ❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
a priori factibilidad para implementar el mismo frente a
los dificultosos abordajes quirúrgicos. Sin embargo, no 1. Deus Abelanda, C., Álvarez-Buylla Blanco, M., Mar-
se debe olvidar las grandes complicaciones a las que se tínez Moran, A. Tumores de la rinofaringe. Capí-
enfrentan los pacientes que optan por reirradiación, tulo 85 del Libro Virtual de la Sociedad Española
pudiendo ser equiparables a las propias cirugías (9). de Otorrinolaringología IISBN: 978-84-692-5637-4-
692-5637-4.
La nasofaringectomía endoscópica ofrece un aborda-
je a través de un orificio natural, con un gran control 2. Vlantis AC, Yu BK, Kam MK, Hung T, Lo PS, King
quirúrgico durante el procedimiento, disminuyendo AD, Tong MC, van Hasselt CA. Nasopharyngec-
la morbilidad del procedimiento, y con las limitacio- tomy: does the approach to the nasopharynx in-
nes intrínsecas de la invasión de estructuras nobles fluence survival? Otolaryngol Head Neck Surg. 2008
de la propia tumoración (10). Es deber del cirujano Jul;139(1):40-6. doi: 10.1016/[Link].2008.04.018.
el promover en las guías clínicas la implantación de PubMed PMID: 18585559.
la nasofaringectomia endoscópica como tratamiento
de elección de las recidivas de carcinomas nasofa- 3. Becker AM, Hwang PH. Endoscopic endonasal
ríngeos, y también como tratamiento de elección de anatomy of the nasopharynx in a cadaver model.
primera línea en otros tumores malignos de otras en- Int Forum Allergy Rhinol , 2013; 3:319–324.
tidades anatomopatológicas.
4. Alan G. Gibb “Anatomy and Development”. Chap-
Incluso en algunas regiones de Asia donde la incidencia ter 2 from Nasopharynx Carcinoma, by , 2nd edi-
del carcinoma de Cavum es muy elevada, se han pre- tion 1999, The Chinese University Press. ISBN
sentado publicaciones para el tratamiento de primera 962-201-833-5.
línea de carcinomas de cavum con nasofaringectomía
endoscópica y radioterapia (y quimioterapia en esta- 5. Barry KB Berkovitz “Pharynx” Section 3 Head
díos avanzados) como tratamiento complementario, and neck chapter 35 from Stranding, S. “Grays
mostrando resultados prometedores (11). Anatomy” 39th edition Elsevier limited 2005
ISBN 0443071683.
Cabe destacar que para poder realizar este tipo de
intervenciones se requiere amplia experiencia en el 6. Dres. Juan Agustín Rodríguez D`Aquila (1), Ma-
manejo de tumores de cabeza y cuello, con un con- tías Etcheverry (2), Guillermo Stipech Pharynx
trol de la anatomía clásica y endoscópica completo, y Anatomy REVISTA FASO AÑO 21 - Nº 2 – 2014.
disponer de material quirúrgico, instrumental y tec-
nología acorde a la dimensión y dificultad técnica de
estas intervenciones.

198
 20
Nasofaringectomia

7. Castelnuovo P, Nicolai P, Turri-Zanoni M, Batta- 10. Wong EHC, Liew YT, Abu Bakar MZ, Lim EYL,
glia P, Bolzoni Villaret A, Gallo S, Bignami M, Prepageran N. A preliminary report on the role of
Dallan I. Endoscopic endonasal nasopharyngec- endoscopic endonasal nasopharyngectomy in re-
tomy in selected cancers. Otolaryngol Head Neck current rT3 and rT4 nasopharyngeal carcinoma.
Surg. 2013 Sep;149(3):424-30. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Jan;274(1):275-
281.
8. Salom MC, López F, Pacheco E, Muñoz G, Gar-
cía-Cabo P, Fernández L, Suárez V, Llorente JL. 11. Qiu QH, Li N, Zhang QH, Chen Z, Huang Y, Jiang
Salvage surgery in the treatment of local recu- Y, Yang XT. [Clinical efficacy of endoscopic na-
rrences of nasopharyngeal carcinomas. Acta Oto- sopharyngectomy for initially diagnosed advan-
rrinolaringol Esp. 2018 Apr 3. ced nasopharyngeal carcinoma]. Zhonghua Er
Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2017 May
9. Yu YH, Xia WX, Shi JL, Ma WJ, Li Y, Ye YF, Liang 7;52(5):365-371.
H, Ke LR, Lv X, Yang J, Xiang YQ, Guo X. A mo-
del to predict the risk of lethal nasopharyngeal
necrosis after re-irradiation with intensity-modu-
lated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma
patients. Chin J Cancer. 2016 Jun 29;35(1):59.

199
// 06
Reconstrucción
de base de cráneo

❚❚ Capítulo 21. Colgajo nasoseptal

❚❚ Capítulo 22. Colgajo del cornete medio
❚❚ Capítulo 23. Colgajo pediculado de pared nasal lateral
❚❚ Capítulo 24. Colgajo pericraneal
❚❚ Capítulo 25. Colgajo fascia temporoparietal
 // CAPÍTULO 21
Colgajo nasoseptal
Alfonso García Piñero | Noelia Muñoz Fernández | Juan Antonio Simal Julián

❚ ❚ INTRODUCCIÓN que, a su vez, es una de las ramas terminales de la ar-

teria maxilar interna, descrito por Hadad en 2006 (1).

A partir de la década de los 90 se han producido im-

portantes avances en la comprensión anatómica de los Vascularización de las fosas nasales
abordajes endoscópicos transnasales a la base del crá-
neo, así como en el desarrollo del instrumental y la tec- Con el desarrollo de los colgajos vascularizados en-
nología imagenológica dirigida a facilitar la exposición donasales, el estudio de la irrigación arterial de las
y la resección de las lesiones basicraneales intradurales cavidades nasales ha cobrado progresiva relevancia.
(1). Durante los primeros años tras la introducción de Aún así, persiste una falta de concordancia en la no-
los abordajes endonasales endoscópicos, la reconstruc- menclatura vascular, que diversos artículos y docu-
ción de la barrera entre el tracto nasosinusal y el espa- mentos de consenso pretenden corregir (5, 6).
cio aracnoideo fue un desafío y un obstáculo para su
amplia aceptación, en contraposición a los abordajes La arteria esfenopalatina es una rama terminal de la
abiertos. El principal objetivo de la reconstrucción de arteria maxilar interna en la fosa pterigopalatina.
los defectos de la base del cráneo es el aislamiento Usualmente se divide en dos ramas, antes o después
de la cavidad craneal para prevenir pérdidas de líquido de atravesar el foramen esfenopalatino: la arteria sep-
cefalorraquídeo (LCR), infecciones intracraneales y la tal posterior ASP y la arteria posterolateral nasal
aparición de un neumoencéfalo (2). Se acepta amplia- APLN. Se describe tres segmentos de la ASP: pteri-
mente que la reconstrucción de pequeños defectos en gopalatino, esfenoidal y septal. El segmento pterigo-
la base del cráneo anterior es factible, casi en la tota- palatino puede no existir si la arteria esfenopalatina
lidad de los casos, con un amplio abanico de técnicas penetra en la cavidad nasal como un solo tronco. El
que evitan en muchas ocasiones el uso de colgajos segmento esfenoidal se inicia justo tras el paso por el
vascularizados (3). Sin embargo, los grandes defectos foramen esfenopalatino; discurre por el rostrum es-
basicraneales se reparaban tradicionalmente utilizan- fenoidal en dirección medial hacia el septum y suele
do colgajos vascularizados (pericraneales, galeales o dividirse en dos ramas paralelas a la altura del os-
temporoparietales) (4). En la actualidad, estos defec- tium esfenoidal, aproximadamente. Estas dos ramas
tos creados por los abordajes endoscópicos expandi- discurren por el septum posterior y se consideran el
dos y comparables en tamaño a los que producían los segmento septal de la ASP. El CNS se nutre de estas
abordajes abiertos, precisan un enfoque que evite la dos ramas septales posteriores de la ASP, que irri-
morbilidad de otro abordaje abierto complementario gan la totalidad del septum nasal y se anastomosan
al endoscópico. En este contexto nacieron los colgajos superiormente con las arterias etmoidales anterior y
vascularizados pediculados endonasales, cuyo precur- posterior, inferiormente con la arteria palatina mayor
sor moderno ha sido el colgajo nasoseptal CNS pedi- y anteriormente con la arteria facial anterior a través
culado en la rama septal de la arteria nasal posterior de la arteria labial superior (Figuras 1A y 1B) (7, 8).

203
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

vasoconstricción tópica de la cavidad nasal con oxi-

metzolina al 0.05% y la infiltración subpericóndrica/
subperióstica del septum nasal con lidocaína (0.5-
1%) y adrenalina (1/100.000-1/200.000). Los corne-
tes inferior y medio son fracturados y luxados lateral-
mente de forma suave, para aumentar el espacio en la
fosa nasal. En ocasiones es necesaria la turbinectomía
media para facilitar la visualización del pedículo vas-
cular del colgajo y la propia elevación del mismo. Ad-
vierten que el tamaño y la forma del colgajo deben ser
planeados cuidadosamente en concordancia con los
del defecto que, previsiblemente, vamos a crear. Se
realizan dos incisiones paralelas en el plano sagital del
septum nasal, una inferior siguiendo el eje de la cresta
maxilar/premaxilar y otra superior unos dos centíme-
Figura 1A. Vascularización del septum nasal. Corte parasagital, fosa nasal dere- tros por debajo del límite superior del septum, con la
cha, visión lateral. 1, seno esfenoidal; 2, rostrum esfenoidal; 3, paladar óseo; 4, intención de preservar mucosa olfatoria (Figura 2).
lámina perpendicular del etmoides; 5, cartílago cuadrangular; 6, lámina cribosa;
7, narina; 8, arteria septal posterior; 9, arteria etmoidal posterior; 10, arteria
etmoidal anterior; 11, arteria labial superior.

Figura 1B. Diseño del colgajo nasoseptal (esquema en línea discontinua). Cor-
te parasagital, fosa nasal derecha, visión lateral. 1, seno esfenoidal; 2, rostrum Figura 2. Incisiones para el levantamiento del colgajo nasoseptal. Visión endos-
esfenoidal; 3, paladar óseo; 4, lámina perpendicular del etmoides; 5, cartílago cópica, fosa nasal derecha. A, incisión posterior; B, incisión inferior; C, incisión
cuadrangular; 6, lámina cribosa; 7, narina; 8, arteria septal posterior. superior; D, incisión anterior. 1, cornete inferior; 2, arco coanal; 3, septum nasal;
4, suelo de la fosa nasal; 5, cornete medio.

Aunque la alteración olfativa persistente no es una

❚ ❚ TÉCNICA QUIRÚRGICA complicación común cuando el CNS es utilizado en la
cirugía hipofisaria transesfenoidal o en los abordajes
El diseño del colgajo fue minuciosamente descrito endonasales expandidos (9, 10), se ha sugerido que el
por Hadad y colaboradores en 2006 (1). La técnica uso del bisturí frío para realizar la incisión superior, po-
originaria que ellos desarrollaron comienza con la dría minimizar este riesgo (11). Nosotros, al igual que

204
 21
Colgajo
nasoseptal

otros autores (12), llevamos anteriormente la incisión Aunque se recomienda ser muy cuidadoso en esta
superior del colgajo enfrentada al borde inferior del elevación del colgajo, se ha observado que el hecho
cornete medio, para hacerla ascender hasta la parte de que se produzca alguna pequeña perforación en
alta del septum una vez superada la cabeza del cornete el mucopericondrio al despegarlo del septum, no
medio, con el ánimo de preservar este área de la mu- contraindica su utilización, puesto que no aumenta
cosa septal olfatoria. Las incisiones horizontales, supe- el riesgo de pérdidas de LCR posteriores (15). Los
rior e inferior, se unen anteriormente con otra vertical. autores ya señalaban en este primer artículo la posi-
En la zona posterior del septum, la incisión superior bilidad de añadir modificaciones en el tamaño y la for-
se extiende lateralmente sobre el rostrum esfenoidal ma del colgajo, que podrían incluir al suelo de la fosa
con una leve inclinación inferior a nivel del ostium na- nasal, con el fin de adaptarlo a grandes defectos que
tural del seno esfenoidal y la incisión inferior, que se se extiendan desde el seno frontal hasta la silla tur-
ha extendido superiormente a lo largo del borde libre ca y desde una órbita a la otra. Asimismo, indicaban
posterior del septum, se prolonga lateralmente a ni- la posibilidad de levantar colgajos nasoseptales de
vel del arco coanal, por debajo del seno esfenoidal. La forma bilateral, ante grandes defectos basicraneales.
mayoría de autores utiliza el cauterio monopolar con Otra técnica recientemente descrita para ampliar
aguja fina para realizar los cortes (13), aunque otros anteriormente el área de cobertura del CNS hasta
prefieren utilizar un bisturí frío con el fin de evitar la la pared posterior del seno frontal consiste en inde-
retracción del colgajo y mantener la vascularización de pendizar completamente el pedículo vascular de su
los bordes del mismo, así como de los bordes de la zona “estuche” óseo en el foramen esfenopalatino, de tal
dadora septal (14). La elevación del colgajo se inicia manera que la arteria maxilar interna queda liberada,
desde su zona anterior mediante un disector/elevador permitiendo avanzar el colgajo e incrementar su área
y se completa hacia atrás preservando en todo momen- de cobertura (16). Hadad y colaboradores recomen-
to el pedículo neurovascular posterolateral (Figura 3). daban mantener el colgajo durante la cirugía alma-
cenado en la rinofaringe para evitar que sea dañado
y tener precaución con la remoción de hueso lateral
al canal pterigoideo con el fin de no lesionar inad-
vertidamente el pedículo vascular. El colgajo debe
idealmente aplicarse contra las paredes denudadas de
la cavidad quirúrgica nasosinusal y del defecto en la
base craneal. Esto mejora la adherencia del colgajo y
previene la formación de mucoceles (14). Se ha des-
crito la posibilidad de realizar una incisión en la zona
preesfenoidal del colgajo, en su pedículo y en parale-
lo a las ramas arteriales septales posteriores, con el
fin de permitir que el CNS pueda avanzar distalmente
hasta la pared posterior del seno frontal y, al mismo
tiempo, que en su parte proximal quede bien adhe-
rido sobre al área del planum esfenoidal (17). Si se
deja un espacio aéreo entre el colgajo y estas pare-
des, se le expone a la fuerza de la gravedad y al con-
tacto con el aire, lo que puede provocar la desecación
del pedículo y hacer que las áreas denudadas cicatri-
cen por segunda intención. Todo esto puede generar
Figura 3. Levantamiento del colgajo nasoseptal (CNS). Visión endoscópica, fosa unas fuerzas de torsión que separarían el colgajo del
nasal derecha. A, levantamiento anterior; B y C, levantamiento posterior; D, le-
vantamiento del rostrum esfenoidal. 1, cornete inferior; 2, cartílago cuadrangular
defecto, dando lugar a la fuga de LCR (2). Nosotros
septal; 3, lámina perpendicular del etmoides; 4, vómer; 5, suelo de la fosa nasal; usamos una capa de fragmentos de Surgicel® para fijar
6, cornete medio; 7, rostrum esfenoidal; 8, ostium natural del seno esfenoidal. los bordes del colgajo en su posición. En cuanto a la

205
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

fijación del colgajo tras la reconstrucción del defec- Se ha llegado a proponer para los cirujanos menos
to (que ellos recomendaban en técnica “multicapa”), experimentados el marcado con tinta del lado mu-
sugerían la utilización de adhesivos biológicos y la coso del CNS antes de levantarlo y almacenarlo en la
colocación de un taponamiento nasal con el balón de rinofaringe, con la intención de que no se confunda
una sonda de Foley hinchado bajo visión directa para con el lado del pericondrio y se coloque inadvertida-
evitar la excesiva compresión del colgajo. El uso de mente volteado, lo que podría dar pie a la formación
un sellador dural, como DuraSeal® en nuestro caso, de un mucocele (19).
o cola de fibrina es optativo, según algunos autores
(14). Nosotros utilizamos habitualmente el balón de Po lo que respecta al manejo postoperatorio, como
una sonda de Foley para sujetar el CNS, aunque otros con el resto de técnicas de reconstrucción, se debe
prefieren un taponamiento de tipo Merocel® impreg- seguir los principios de manejo de una fístula de LCR.
nado en pomada antibiótica (14) (Figura 4). Recien- Esto es, evitar el sonado de la nariz y las actividades
temente se ha descrito la posibilidad de suturar el que puedan aumentar la presión intracraneal, como
CNS a su lecho quirúrgico con una sutura barbada las maniobras de Valsalva, el inclinarse hacia delante,
que hace innecesario el difícil proceso de realizar o levantar peso. Se puede administrar laxantes si es
nudos endonasalmente (18). De esta manera el CNS necesario y se debe aconsejar al paciente estornudar
queda firmemente sellado a la zona del defecto basi- con la boca abierta. Aunque el uso de antibióticos de
craneal. Esta técnica ha resultado útil en la cirugía de forma profiláctica es controvertido, está ampliamente
defectos clivales, suturando el CNS a la fascia naso- extendida la administración de cefalosporinas de ter-
faríngea. cera generación al menos mientras el paciente lleve
el taponamiento nasal (13, 14), que suele ser unos 3
a 5 días.

En el caso de una cirugía previa que haya conllevado

una septectomía posterior o una amplia esfenoidoto-
mía, se puede ver comprometida la viabilidad del CNS.
La sonda Doppler endonasal es útil para evaluar la per-
fusión del pedículo vascular en esta situación (20).

El área denudada del septum nasal que provoca la

elevación del CNS se suele dejar para que cure por
segunda intención, con el consecuente impacto para
la calidad de vida del paciente en cuanto a formación
de costras y obstrucción nasal. Puede utilizarse la téc-
nica del colgajo de rotación evertido para atenuar la
formación de costras (Figura 5). Para ello se utiliza
el mucopericondrio del lado contralateral al colgajo,
incidiéndolo y volviéndolo hacia delante sobre el resto
del septum hasta cubrir completamente el área de-
nudada (21, 22). También se ha propuesto la utiliza-
ción del mucopericondrio del lado contralateral al del
Figura 4. Colocación del colgajo nasoseptal (CNS) procedente de la fosa nasal CNS, utilizado en forma de injerto libre, apuesto so-
izquierda sobre el lecho quirúrgico. Fosa nasal derecha, septectomía posterior
bre el septum denudado (23). Otra técnica propuesta
realizada, visión endoscópica. A, CNS adaptado sobre el defecto quirúrgico;
B, CNS fijado con Surgicel® en los bordes; C, CNS sellado con DuraSeal®; para cubrir el área septal denudada, es la utilización
D, hinchado de la sonda de Foley para sostener el CNS. 1, septum nasal (tras de un injerto libre de fascia lata autóloga, sobrante de
septectomía posterior); 2, coana derecha; 3, suelo de la fosa nasal derecha; 4, la extraída para la reconstrucción multicapa del de-
pedículo vascular del CNS. fecto basicraneal, si se ha llevado a cabo (24).

206
 21
Colgajo
nasoseptal

Figura 5. Colgajo de rotación evertido. Visión endoscópica, fosa nasal derecha. A, colgajo nasoseptal (CNS) en el seno maxilar y septectomía posterior ósea realizada; B,
incisión superior; C, incisión inferior; D, incisión posterior; E, eversión anterior del colgajo; F, colgajo evertido aposicionado sobre el área septal denudada. 1, mucopericondrio
del lado izquierdo tras septectomía posterior; 2, cornete medio; 3, cornete inferior; 4, vómer; 5, suelo de la fosa nasal; 6, colgajo evertido.

❚ ❚ RESULTADOS retardada o subaguda, por vasoespasmo. Por este últi-

mo motivo, debe evitarse la hipotensión postoperatoria.

En el artículo original de Hadad y colaboradores (1), En una revisión de más de 500 casos en 20 años, se
se describe una tasa de éxito en el cierre de las fís- concluye que no es el tamaño del defecto per se lo
tulas de LCR, producidas en 44 pacientes por una que hace compleja la reconstrucción o aumenta el
amplia variedad de patologías, de casi el 100%. Sola- riesgo de fracaso, sino que es más importante la co-
mente 2 pacientes precisaron una cirugía de revisión rrecta identificación y exposición de los bordes del
y se pudo preservar el colgajo realizado en el primer defecto para una correcta colocación del colgajo (26).
tiempo. No describieron complicaciones mayores.
Recientemente, el grupo de Pittsburgh ha señala-
El origen del fracaso por necrosis del CNS sería una do la posibilidad, de causa poco aclarada, de que la
falta de flujo sanguíneo del pedículo vascular (25). Dos utilización del CNS pueda suponer un cierto riesgo
pueden ser las causas: intraoperatoria, por retorcer el para el desarrollo más o menos tardío de deformi-
pedículo vascular sobre sí mismo y postoperatoria, dades nasales (aunque indican que faltaría aclarar la

207
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

responsabilidad que pueda tener la extensión del En 1952, Hirsch describió el uso de un colgajo septal
abordaje). En concreto, señalan un aumento de la para el cierre endonasal de una fístula de LCR (32).
incidencia de la deformidad nasal en silla de montar, Otros autores, en los años siguientes, describieron
por colapso del soporte septal del dorso nasal carti- modificaciones de esta técnica o el uso de colgajos
laginoso (27). La mayoría de complicaciones descri- procedentes del cornete medio para el cierre extra-
tas, aunque poco frecuentes, son menores, ocurren craneal de fístulas de LCR, con buenos resultados en
durante el postoperatorio precoz y hacen referencia general (33, 34). Sin embargo, se trataba de colgajos
a la zona septal donante: perforaciones septales, for- de vascularización aleatoria, no pediculados arterial-
mación de costras prolongadas y la ya nombrada de- mente y diseñados de tal manera que las fuerzas tor-
formidad nasal en silla de montar(28). sionales de cicatrización tendían a desplazar el colga-
jo respecto al defecto.
Kang y colaboradores (29) estudiaron las imágenes de
resonancia magnética RM postoperatoria antes de Kassam y colaboradores señalan que la elevación del
las primeras 48 horas tras la cirugía y a los 3-7 meses CNS puede suponer entre 10 y 45 minutos añadidos
tras la cirugía. Evaluaron las posibles variaciones del a la cirugía, pero que este tiempo adicional se recu-
aspecto del colgajo que pudieran predecir un poten- pera a la conclusión del procedimiento, dado que en
cial fallo del mismo. Aunque el realce en secuencias muchas ocasiones no va a ser necesario extraer fascia
T1 y T2 y el grosor del colgajo fueron variables, en la o grasa y a que el posicionamiento del CNS suele ser
mayoría de los casos (todos viables) se apreció real- más sencillo que la colocación de los injertos libres
ce y un colgajo engrosado en la RM precoz y un realce inlay (13).
mantenido aunque un grosor en disminución en la RM
tardía. En general, los colgajos tendieron a contraerse En general, se acepta que las situaciones que no con-
ligeramente y se pudo observar la presencia de tejido lleven un riesgo significativo de fuga de LCR, como
de granulación en el lecho quirúrgico, lo que parcial- puede ser la apertura sellar mínima de un microa-
mente explicaría el aumento de grosor tardío. Por este denoma, no precisan estrictamente la utilización de
motivo sería más valorable la RM precoz, antes de que un colgajo vascularizado pediculado, pudiendo ser
aparezca el tejido de granulación. En conclusión, la au- suficiente el cierre en multicapa con aloinjertos o in-
sencia de realce sería el factor predictivo más asociado jertos libres mucopericóndricos (35). Si estaría reco-
al riesgo de compromiso vascular del colgajo. En este mendado cuando la carótida interna petrosa o ascen-
estudio, los autores señalan algo que también a noso- dente queda expuesta, a pesar que el abordaje sea
tros nos parece clave, como es la necesidad de que los extradural. Kassam y otros autores lo recomiendan
radiólogos estén familiarizados con el aspecto posto- también en los casos en que se prevea radioterapia
peratorio de los colgajos, irradiados o no, para evitar la adyuvante (13). Se ha propuesto la creación de un
confusión con la enfermedad oncológica persistente o colgajo “de rescate” para los casos en que el defecto
recurrente (30). También otros estudios han señalado dural sea mayor de lo esperado o si se produce una
la importancia de este aspecto: parece que la secuen- fuga de LCR inesperada (36). Este colgajo consistiría
cia T2 es más valorable para distinguir la persistencia en dejar parcialmente levantada la porción más pos-
o recurrencia de enfermedad tumoral (hipointensidad terosuperior del pedículo del CNS, sin desarrollarlo
tumoral en T2, contra hiperintensidad del tejido infla- en su parte septal, de tal manera que esto permita
matorio, que puede ser muy persistente) (31). realizar la esfenoidotomía y la cirugía en el área selar
teniendo el pedículo protegido y sin haber levantado
el CNS en su integridad.

❚ ❚ DISCUSIÓN Un inconveniente importante del CNS es la necesi-

dad de levantarlo al principio de la cirugía, antes de
La utilización de colgajos vascularizados procedentes poder delimitar el tamaño del defecto a cubrir. Esto,
de la cavidad nasal se propuso hace ya unas décadas. aunque requiere una sobreestimación del tamaño del

208
 21
Colgajo
nasoseptal

colgajo, se ha mostrado más efectivo que retrasar la médico-legales (41). Los segundos, arguyen que exis-
creación del mismo al final de la cirugía, poniendo ten otras múltiples técnicas desarrolladas con una
en riesgo su integridad (37). Varios estudios han de- eficacia probada, incluyendo el uso de injertos libres,
mostrado que el CNS puede alcanzar un tamaño sufi- y que pueden ser incluso más útiles en determina-
ciente para cubrir defectos en la base del cráneo que das situaciones como puede ser los defectos ante-
alcancen la práctica totalidad de la fosa craneal ante- rosuperiores a la crista galli, la invasión neoplásica
rior, desde la pared posterior del seno frontal hasta la del septum o del rostrum esfenoidal o incluso la
silla turca en el plano sagital (2, 38), siempre que presencia de vasculopatía periférica diabética. En
la incisión vertical anterior se sitúe por delante de la general, creemos que la técnica reconstructiva debe
cabeza del cornete inferior y en toda su extensión adaptarse a cada caso concreto y debe tener en
latero-lateral, ampliando el CNS inferiormente hacia cuenta las preferencias y la experiencia del equipo
el suelo de la fosa nasal. Puede haber dificultad en quirúrgico.
cubrir con el CNS defectos muy amplios en el plano
sagital en el área clival o en el plano coronal si la se- Anecdóticamente, señalamos que se ha descrito la uti-
paración entre las órbitas es superior a lo esperable lización del CNS para otros usos distintos al del sellado
debido a una profusa neumatización etmoidal. Lo que de los defectos postquirúrgicos de la base del cráneo.
sí parece claro es que este colgajo es adecuado para Es el caso del cierre de una fístula oroantral mediante
cubrir amplios defectos en cualquiera de estas áreas este colgajo, lo cual apoya su versatilidad (42).
de forma separada, si bien pueden ser necesarias otras
estrategias, como el uso de un doble CNS o la combi-
nación con otro colgajo, para los defectos más exten-
sos, producidos por la suma de varios abordajes (2). ❚ ❚ CONCLUSIÓN
Gras y colaboradores realizaron un estudio anatómi-
co en especímenes cadavéricos en el cual midieron El pedículo vascular que conforma la arteria nasosep-
las dimensiones máximas del CNS no extendido al tal provee de una base altamente confiable al CNS, le
suelo de la fosa nasal (39). En su estudio, la longi- confiere un amplio arco de rotación, una alta capa-
tud del colgajo varió entre 5,2 y 6,4 cm (hasta 7,7 cidad de alcanzar defectos distantes y una superfi-
cm llevando la incisión anterior al limen nasi) y su cie total superior a cualquier otro colgajo intranasal.
anchura entre 3 y 4,5 cm, considerando los autores Esta superficie le permite reconstruir cualquier área
que este colgajo es útil para reparar todas las áreas de la base craneal anterior abordada de forma indi-
basicraneales en el eje sagital. vidual.

Por lo que respecta al impacto de la realización de Su principal desventaja es la necesidad de tener que
un CNS sobre la calidad de vida en relación con los levantar el colgajo previamente a la septectomía pos-
síntomas nasosinusales, en varios estudios se ha ob- terior que conlleva casi cualquier abordaje expandi-
servado que éste es mínimo a medio y largo plazo, a do a la base del cráneo.
pesar del “deterioro” anatómico que podamos apre-
ciar en los exámenes endoscópicos (10, 40). Incluso Una septectomía posterior previa, una amplia esfe-
se ha llegado a observar una mejoría subjetiva de la noidotomía previa o la presencia de infiltración tu-
permeabilidad nasal en algún grupo de pacientes. moral del septum o de la fosa pterigopalatina pueden
comprometer la viabilidad del CNS, lo que obligaría a
Aunque algunos autores han denominado al CNS recurrir a otras técnicas reconstructivas.
como el “caballo de batalla” y el estándar en la re-
constucción endonasal de los defectos de la base del Tomarse el tiempo necesario para una cuidadosa y
cráneo (21), otros señalan que se debe ser cuida- meticulosa elevación del CNS es un factor clave para
doso con esta denominación por sus implicaciones un resultado favorable.

209
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

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Colgajo
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212
 // CAPÍTULO 22
Colgajo de Cornete Medio
Mauricio López-Chacón* | José de Ossó | Alfonso Santamaría | Cristóbal Langdon | Isam Alobid

❚ ❚ INTRODUCCIÓN ❚ ❚ CONTRAINDICACIONES
Y DIFICULTADES
El objetivo de la reconstrucción de base de cráneo es
proveer una barrera impermeable que permita separar Este colgajo esta contraindicado en cualquier pacien-
la cavidad nasal de la intracraneal para evitar complica- te que haya sido sometido a una ligadura de la arteria
ciones como meningitis, meningoencefaloces a tensión, esfenopalatina en el sitio donante. La disección del
abscesos, fístulas de líquido cefalorraquídeo FLCR, colgajo de cornete medio CCM es técnicamente difi-
entre otros. Múltiples técnicas pueden ser utilizadas cultosa debido a que el mucoperiostio del CM está fuer-
cuando los defectos son menores de 1 cm logrando una temente adherido al hueso. La presencia de variantes
alta tasa de eficacia (1-4). A continuación se describe anatómicas como una concha bullosa, hipoplasia o un
el colgajo de cornete medio como otra opción dentro CM paradójico complican la maniobrabilidad al mo-
del arsenal que el cirujano de base de cráneo debe con- mento de la disección y pueden estar presentes en
ocer para el cierre de defectos de base de cráneo. un 25% de los casos. Hay que tomar en cuenta que
si el paciente ha sido sometido a cirugías previas en
el cornete medio, la fibrosis del tejido podría limi-
tar de forma importante el tamaño del colgajo (87-
❚ ❚ ANATOMÍA 8). Dentro de las dificultades técnicas cabe resaltar
el riesgo de avulsión del sitio de unión del CM a la
La arteria esfenopalatina, una de las ramas termina- lámina cribiforme con la consecuente formación de
les de la arteria maxilar interna, se divide en dos ra- FLCR (10).
mas principales, la arteria nasal posterior y la arteria
nasal posterolateral ANPL. Esta última, se divide en
dos ramas que irrigan el cornete inferior y, la que dis-
curre inferiormente, al cornete medio CM. La rama ❚ ❚ TÉCNICA QUIRÚRGICA
de la ANPL que irriga el cornete medio se divide en
múltiples ramas anteriores y posteriores que irrigan ›› Preparación de la cavidad nasal con lentinas im-
el mucoperiostio de la cara medial, lateral y parte del pregnadas en una solución de lidocaína y adrena-
complejo etmoidal anterior (5-8). lina (1:10000). Se puede infiltrar las zonas de inci-
sión teniendo precaución de no lesionar o infiltrar
el pedículo del colgajo para evitar vasoespasmo
(Figura 1, en la siguiente página).
❚ ❚ INDICACIONES ›› Se realiza una incisión vertical en la cara anteroin-
ferior de la cabeza del CM usando un bisturí hoja
El colgajo de cornete medio tiene una superficie apro- 11/15 o un bisturí eléctrico con punta de aguja ex-
ximada de 5.6 cm2 y está diseñado para cubrir pe- tendido y angulado a 90 grados (Colorado). Du-
queños defectos menores de 1 cm de la fosa craneal rante este paso se debe evitar lesionar el pedículo
anterior, planum esfenoidal, fóvea etmoidal y defec- de el colgajo.
tos selares (7-9).

*Servicio de Otorrinolaringología, Unidad de Rinología y Clínica del Olfato,Hospital Clínic, Villarroel 170, 08036, Barcelona, España, Teléfono: (+34) 932 275400, E-mail:
[Link]@[Link]

213
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

tipo piecemeal mediante el uso de pinzas de cor-

te (Figura 3).

Figura 1. Disección en cadáver demostrando anatomía de fosa nasal izquierda.

S: septo nasal; CM: cornete medio; PFM: proceso frontal del maxilar.

›› Mediante el uso de un disector de Cottle se proce-

de a separar el mucoperiostio del CM de su esque-
leto óseo en su cara lateral y medial. Este paso se Figura 3. Disección en cadáver demostrando la exéresis del esqueleto óseo del
debe realizar con suma delicadeza para evitar que cornete medio. S: septo nasal; PU: proceso unciforme; *: mucoperiostio cara
el cornete pierda su estabilidad lo cual dificultaría medial del cornete medio; **: mucoperiostio cara lateral del cornete medio.
la disección. Además, se debe tener en cuanta la
zona de inserción del cornete a la base de cráneo ›› Para liberar el mucoperiostio de la cara lateral del
para evitar fracturar la misma con la consiguiente CM se realiza una incisión horizontal en la cara
aparición de una FLCR (Figura 2). lateral de la axila del CM extendiéndola en senti-
do antero posterior hasta alcanzar el pedículo del
colgajo (Figura 4).

Figura 2. Disección en cadáver demostrando separación de mucoperiostio cara

lateral y medial de esqueleto óseo del cornete medio. S: septo nasal; PU: proceso
unciforme; PFM: proceso frontal del maxilar; *: mucoperiostio cara medial del Figura 4. Disección en cadáver demostrando la incisión lateral horizontal del
cornete medio; **: mucoperiostio cara lateral del cornete medio. colgajo de cornete medio. S: septo nasal; CM: cornete medio; **: mucoperiostio
cara lateral del cornete medio.

›› Se procede a realizar la extracción del esqueleto

óseo del CM. No es indispensable que la exéresis ›› Se procede a realizar una incisión de las mismas
se realice en un solo bloque, es posible realizar características en la cara medial de la axila del CM.

214
 22
Colgajo del
cornete medio

Se debe tener mucho cuidado al realizar la incisión, cribiforme izquierda. Confirmación intraoperatoria del
sobre todo en los pacientes con una base de cráneo defecto con uso de fluoresceína. Se realizó cierre con
baja, para evitar entrar en la cavidad craneal. fascia lata liofilizada y colgajo de CM de fosa nasal
›› El paso más importante en la confección de este col- izquierda. Controles posteriores sin evidencia clínica
gajo es la identificación del pedículo y su disección de fístula de LCR (Figura 6A, B, C y D).
hasta aproximadamente el nivel del foramen esfe-
nopalatino. Una correcta disección del pedículo per-
mitirá un mayor capacidad de rotación del colgajo.
›› Una vez terminado el colgajo se procede a colo-
carlo en la zona de reconstrucción en la base de
cráneo (Figura 5).

Figura 6. Meningocele en lámina cribiforme en la fosa nasal izquierda. S: septo

nasal; MCLC: meningocele lámina cribiforme fosa nasal izquierda; CM: cornete
medio(A). Disección del colgajo de cornete medio en la fosa nasal izquierda. S:
septo nasal; CCM: cornete medio (B). FLCR en lámina cribiforme con fluoresceína
en la fosa nasal izquierda. FCLR: fístula de líquido cefalorraquídeo; F: fluoresceí-
na (C). Cierre de FLCR con colgajo de cornete medio izquierdo. S: septo nasal;
Figura 5. Disección en cadáver demostrando la colocación del colgajo de cornete CCM: colgajo cornete medio (D).
medio para la reconstrucción de defecto en base de cráneo. S: septo nasal; CCM:
colgajo cornete medio; PCCM: pedículo colgajo cornete medio.

❚ ❚ CONCLUSIÓN
❚ ❚ CASO CLÍNICO
El uso del colgajo de CM, si bien brinda una superfi-
Mujer de 65 años, hipertensa, IMC 35 kg/m2. Trau- cie limitada de reconstrucción, puede ser combinado
ma craneoencefálico hace 20 años. Dos episodios de con otros colgajos y técnicas de reconstrucción para
meningitis. Consulta por rinolicuorrea por fosa na- defectos en los cuales no se puede contar con la mu-
sal izquierda, beta-trace test positivo. Estudio con cosa septal. Hay que tener en cuenta que el colgajo
tomografía de base de cráneo que sugiere presen- de CM requiere una técnica más avanzada de disec-
cia de defecto en base de cráneo a nivel de lámina ción y mayor experiencia que el colgajo nasoseptal.

215
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

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216
 // CAPÍTULO 23
Reconstrucción de base de cráneo
Anna Nogués Sabaté* | Cristobal Langdon | Isam Alobid

lateral del seno maxilar hasta la lámina perpendicular

❚ ❚ INTRODUCCIÓN del hueso palatino (donde se encuentra la arteria na-
sal posterolateral) (Figuras 1a y 1b).
La cirugía endoscópica ha evolucionado muy rápida-
mente los últimos años. Cada vez es más frecuente
realizar procedimientos extensos por vía endoscó-
pica, esto ha creado la necesidad de realizar nuevas
técnicas que permitan la reconstrucción de los de-
fectos que se generan en la base de cráneo. Recien-
temente se ha demostrado la seguridad y versatilidad
del colgajo de pared lateral nasal CPLN en la recons-
trucción de defectos extensos de base de cráneo. Así
mismo es un colgajo que también se utiliza en la re-
construcción de grandes perforaciones septales. El
CPLN puede ser de base anterior CPLNA o de base
posterior CPLNP.

La pared lateral nasal recibe aporte sanguíneo de

múltiples ramas arteriales. El tronco principal es la
arteria nasal posterior, rama de la arteria esfenopa-
latina que emerge en la parte posterior. El aporte
sanguíneo de las áreas anterior y superior del colgajo
proviene de la arteria alar lateral que es rama de la
arteria facial, y de la arteria etmoidal anterior.

El aporte sanguíneo tanto anterior como posterior es

lo que permite el diseño de un colgajo tanto de base
anterior como de base posterior.

❚ ❚ ANATOMÍA
El área del colgajo engloba la axila del cornete medio
superiormente, se dirige inferiormente hacia la aper- Figura 1. A) Incisión del colgajo de pared lateral nasal. Fosa nasal derecha de
tura piriforme y de aquí hasta el suelo de la fosa nasal. cadáver. (a) incisión anterosuperior; (b) incisión anterior; (c) incisión inferior; (d)
incisión posterior; (e) incisión en la fontanela; (f) incisión línea maxilar. B) Dibujo
En un plano sagital inferior, se dirige posteriormente
esquemático del colgajo de pared lateral pediculado a posterior de una fosa na-
desde el suelo de la fosa nasal hacia la inserción de sal derecha; CM, cornete medio; ANPL, arteria nasal posterolateral; AEA, arteria
la cola del cornete inferior. Finalmente, un plano sa- etmoidal anterior; línea de puntos, superficie del pedículo posterior del colgajo de
gital superior limita su extensión a nivel de la pared pared lateral nasal derecho.

*Dirección para correspondencia: anogues@[Link], Hospital Clínic de Barcelona, Calle Villarroel 170, Barcelona, 08035

217
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

En función del defecto a reconstruir uno puede uti- cadáveres y observaron que el diámetro externo pro-
lizar un colgajo de base anterior o de base posterior. medio de la ANPL es 1,10 ± 0,11 mm (rango de 0,82-
Entender la anatomía vascular del colgajo es crucial 1,30 mm). Esta entra al cornete inferior en la parte
para realizar este colgajo (1, 2). más superior de su inserción lateral, 1,0 – 1,5 cm des
de su punta posterior, y se divide en 2,50 ± 0,52 ar-
En el caso de los colgajos de base anterior el soporte terias (rango de 2-3) que irrigan el cornete inferior.
sanguíneo viene principalmente de la arteria etmoidal
anterior, rama de la arteria oftálmica, y de la arteria Por lo que a la anatomía del colgajo se refiere, Alobid
nasal anterolateral, rama de la arteria facial. Cuando et al. (5) realizaron un estudio con 40 angiotomo-
se trata de colgajos de base posterior el aporte san- grafías anónimas y 20 cadáveres hemicraneales para
guíneo proviene de la arteria esfenopalatina, sobreto- correlacionar el área y la longitud del CPLN con el
do de la rama nasal posterolateral ANPL (Figura 2). septo nasal y así planificar la cirugía de cierre de per-
foración septal con dicho colgajo.

En las angiotomografías demostraron un área media

del CPLN de 10,80 ± 1,13 cm2 con un área septal de
22,54 ± 21,32 cm2 que era significativamente mayor
que el área total del CPLN (14,59 ± 1,21 cm2). La lon-
gitud media del colgajo fue de 5,58 ± 0,39 cm mien-
tras que la del septo nasal era de 6,66 ± 0,42 cm. Con
estas cifras concluyeron que el CPLN es insuficiente
para reconstruir la totalidad del septo nasal. En el es-
tudio cadavérico se objetivó que la longitud del CPLN
era de 5,28 ± 0,40 cm. Estos resultados demuestran
que los resultados obtenidos en la tomografía repre-
sentan de forma fiable la longitud total del colgajo.

❚ ❚ INDICACIONES
Figura 2. Fotografía endoscópica de las arterias del cornete inferior. ANPL, ar- ›› Defectos de base de cráneo extensos.
teria nasal posterolateral; <, arteria superolateral del cornete inferior; > arteria
inferomedial del cornete inferior; *, rama de la arteria palatina descendente al –– De base anterior: permite reconstruir de órbita a
cornete inferior.
órbita en sentido laterolateral y desde crista ga-
lli a tuberculum sella en sentido anteroposteior.
La ANPL discurre en la pared nasal lateral en senti- –– De base posterior: permite reconstruir desde
do antero-inferior, encima de la lámina perpendicular ápex orbitario/canal arteria carótida interna a
del hueso palatino, dando ramas a los cornetes infe- ápex orbitario/canal arteria carótida interna
rior y medio y a la fontanela. Lee et al. (3) estudiaron contralateral en sentido laterolateral y des-
50 cadáveres y observaron que la ANPL discurre en de nasofaringe a plano esfenoidal en sentido
sentido inferior en la lámina perpendicular del hueso anteroposterior.
palatino, a continuación se dirige posterior a la pa-
red posterior del seno maxilar (en el 42% de los es- ›› Posibilidad de combinarlo con un colgajo nasosep-
pecímenes) y anterior a la pared posterior del seno tal en caso de defectos muy extensos.
maxilar (en el 18% de los especímenes). Wu et al. (4) ›› Casos en los que no se pueda realizar un colgajo
estudiaron la anatomía vascular de la ANPL en once nasoseptal.

218
 23
Recontsrucción de
base de cráneo

❚ ❚ CONTRAINDICACIONES ›› Se realiza una incisión siguiendo a línea maxilar

que corresponde a la unión de la apófisis uncifor-
›› Historia de cauterización y/o embolización: me y la apófisis frontal del hueso maxilar.
›› Se continua con una incisión antero-superior (Fig. 3)
–– De arteria esfenopalatina en el de base pos- que va de la axila del cornete medio hasta la aper-
terior. tura piriforme por delante la cabeza del cornete
–– De arteria etmoidal anterior en el de base an- inferior.
terior.

›› Historia de dacriocistorrinostomía ipsilateral al

colgajo.
›› Necesidad de resección de mucosa de pared late-
ral o de la vascularización del colgajo por motivos
oncológicos.
›› Valorar como contraindicación relativa el antece-
dente de radioterapia en la pared lateral nasal.

❚ ❚ CIRUGÍA PASO A PASO

Preparación de la cavidad nasosinusal

En primer lugar, mientras se prepara el campo quirúr-

gico, se aplican lentinas impregnadas con adrenalina Figura 3. Imagen endoscópica con óptica de 45º. La flecha negra indica la in-
1:10000 en ambas fosas nasales. Una vez iniciada la cisión anterosuperior en una pared lateral nasal izquierda. CM, cornete medio.
cirugía, el área donde se van a realizar las incisiones
se inyecta con lidocaína al 1% y adrenalina 1:100000. ›› La incisión inferior (Fig. 4) va por el suelo de la
Se debe evitar inyectar el área adyacente al pedícu- fosa nasal desde el borde posterior del paladar
lo vascular del colgajo puesto que puede causar un duro hasta la espina nasal anterior. Finalmente se
vasoespasmo del mismo y consecuentemente reducir une la incisión anterosuperior con la inferior.
su viabilidad.

Técnica quirúrgica detallada

›› Diseño del colgajo de acuerdo con el tamaño y

forma del defecto. Infiltración del suelo y la pared
lateral con una solución de bupivacaína (0,25%) y
epinefrina (1:100000).
›› Las incisiones se pueden realizar con cauterio
monopolar utilizando una punta de aguja aislada y
larga (ValleyLab, Boulder, CO) o una punta Colo-
rado larga (Stryker Corporation, Kalamazoo,MI).
Como alternativa, la incisión mucoperióstica pue-
de realizarse con un láser de contacto, un eleva- Figura 4. Imagen endoscópica con óptica de 0º. Límite inferior (flecha negra) i
dor de Cottle o cualquier otro instrumento afilado. posterior (flecha blanca) del colgajo de pared lateral nasal. CI, cornete inferior.

219
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

›› La incisión posterior del pedículo une una incisión ›› Cuando el colgajo se ha elevado (Fig. 5) se rota y
en el plano sagital que se extiende por encima de se coloca en el defecto de la base de cráneo.
la parte superior del cornete inferior, justo infe-
rior a la apófisis unciforme. En la parte posterior
de la unciforme la incisión se puede dirigir supe-
riormente e incluir la fontanela del seno maxilar.
O por otro lado, se puede realizar una antrostomía
maxilar ipsilateral para facilitar la incisión previa-
mente descrita.
›› En la parte más posterior de la incisión nos en-
contraremos con el foramen esfenopalatino y las
arterias correspondientes. Es de gran importan-
cia preservar todas las arterias, puesto que el col-
gajo de pedículo posterior va a nutrirse de ellas.
›› El colgajo se despega subperiósticamente, con la
ayuda de un Cottle o cualquier otro elevador de pe-
riostio, y la disección se continúa a lo largo de la
parte medial del hueso del cornete medio.
›› La apertura del saco lacrimal se puede ahorrar
curvando la incisión horizontal anterior a su al-
rededor o realizando una incisión elíptica alrededor
de su apertura. Cuando se han completado las Figura 5. Disección en cadáver de una fosa nasal izquierda mostrando el colgajo
incisiones alrededor del conducto nasolacrimal la de pared lateral nasal totalmente elevado. CPLN, colgajo de pared lateral nasal;
CM, cornete medio.
mucosa se eleva. Es útil fracturar el cornete in-
ferior medialmente para facilitar la visualización
y elevación del mucoperiosteo del lado meatal o ›› Hay que tener en cuenta que el colgajo en su po-
lateral del cornete. sición original se encuentra en un plano sagital
›› Cuando se trata de colgajos pediculados anterior- mientras que una vez colocado en el defecto de
mente el pedículo se extiende desde el techo de la base de cráneo el pedículo rota para colocarse en
fosa nasal pasando por delante del cornete medio un plano axial.
hasta la cabeza del cornete inferior. La incisión an- ›› El colgajo se mantiene en su posición con la ayuda
terior del pedículo se realiza en la cara más caudal de taponamiento nasal.
de los huesos nasales hasta la cara superior del ›› Para prevenir la formación de costras se aconseja a
cornete inferior. La incisión posterior del pedículo los pacientes el uso de lavados nasales hipertónicos.
se realiza siguiendo el hueso lacrimal, anterior a la
unciforme, esta incisión se extiende sagitalmente
sobre la cara superior del cornete inferior hasta el
foramen esfenopalatino. Se cauterizan la arteria
❚ ❚ CONSEJOS Y TRUCOS
esfenopalatina y sus ramas. En la parte posterior
del cornete la incisión llega hasta el suelo de la Se describen posibles complicaciones y sus solucio-
fosa nasal y se dirige en un plano sagital hacia an- nes técnicas (Tabla I):
terior donde se une con la incisión anterior del
pedículo. ›› La elevación del colgajo debe ser siempre subpe-
›› La mucosa remanente del aspecto lateral del cor- rióstica para evitar dañar las arterias del pedículo.
nete inferior y del meato inferior se eleva y el hue- ›› Es importante mantenerse por lo menos 1cm an-
so del cornete se elimina mediante gubias o ins- terior a la inserción posterior del cornete inferior
trumentos cortantes. para evitar lesionar la arteria nasal posterolateral.

220
 23
Recontsrucción de
base de cráneo

›› El corte del conducto nasolacrimal con un instrumen- Esta es una técnica novedosa que ha sido descri-
to afilado reduce el riesgo de sinequia del conducto. ta recientemente (1, 2) para reconstruir defectos
›› El mucoperiosteo del cornete inferior tiende a man- de base de cráneo. El colgajo de pared lateral nos
tener la forma convexa del cornete. Con la ayu- proporciona tejido ampliamente vascularizado que
da de ambas manos este área debe extenderse y permite reconstrucciones amplias de defectos de
aplanarse cuidadosamente. base de cráneo (7). Por otro lado se puede com-
›› En caso de los colgajos de base posterior el pe- binar con otro tipo de colgajos pediculados como
dículo debe liberarse del foramen esfenopalatino el colgajo nasoseptal (8). Al tratarse de un colgajo
para facilitar su rotación. La liberación del pedí- vascularizado se espera una mayor tasa de éxito en
culo previene la retracción del colgajo. el cierre de defectos amplios de base de cráneo,
en comparación con colgajos libres por ejemplo. Y a
Tabla I: Complicaciones y soluciones técnicas. la vez, se espera una cicatrización más rápida de la
zona receptora.
Complicaciones Soluciones técnicas
Sangrado procedente Elevación cuidadosa del colgajo El mayor inconveniente de este colgajo es que la su-
de la arteria nasal en un plano subperióstico para
posterolateral o ramas del mantener las arterias en el
perficie de la zona donante debe cicatrizar por se-
cornete inferior durante la colgajo gunda intención, produciendo abundante fibrina y
elevación del cornete costras en el postoperatorio (9).
Preservación de la ANPL Mantenerse 1cm anterior al la
inserción posterior del cornete En cirujanos con experiencia en cirugía endoscópica
inferior nasosinusal la elevación del colgajo no es dificultosa.
Infección del remanente Eliminar todo el hueso denudado No obstante, la disección en el plano subperióstico es
de hueso denudado del y realizar curas postoperatorias de gran importancia para obtener buenos resultados.
cornete inferior puede prevenir la infección
Sinequia nasal Eliminar la fibrina
postoperatoriamente reduce el
riesgo de sinequia ❚ ❚ CONCLUSIÓN
Los estudios recientemente publicados demuestran,
❚ ❚ DISCUSIÓN a través de estudios anatómicos, radiológicos y clíni-
cos, que el colgajo de pared lateral nasal es una bue-
na opción de reconstrucción de defectos de base de
Los recientes avances en la cirugía endoscópica de cráneo en pacientes seleccionados.
base de cráneo han resultado en un aumento del tama-
ño y localización de las lesiones que pueden resecarse
por vía endoscópica. Como resultado de lo anterior, se
han desarrollado nuevas técnicas para reparar los de- ❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
fectos de base de cráneo resultantes. Mientras los
defectos de pequeño tamaño se pueden reparar con 1. Rivera-Serrano CM, Bassagaisteguy LH, Hadad
una amplia variedad de técnicas, aquellos defectos de G, Carrau RL, Kelly D, Prevedello DM, et al.. Pos-
mayor tamaño requieren opciones reconstructivas ro- terior pedicle lateral nasal wall flap: new recons-
bustas. La tasa de fístula de líquido cefalorraquídeo ha tructive technique for large defects of the skull
disminuido de forma muy considerable con la intro- base. Am J Rhinol Allergy. 2011;25(6):e212-6.
ducción de los colgajos pediculados (6).

221
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

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222
 // CAPÍTULO 24
Colgajo pericraneal
Alfonso Santamaría-Gadea | Fernán Vicario-Quiñones | Cristóbal Langdon
Mauricio López-Chacón | Isam Alobid

›› Galea aponeurótica: constituida por el músculo

❚ ❚ INTRODUCCIÓN frontal en su parte anterior y el músculo occipi-
tal en la posterior. Unidos en su zona media por
El colgajo pericraneal CP fue descrito por primera la galea aponeurótica (18).
vez en 1978 por Anthony Wolfe (1) Sin embargo, no ›› Tejido conectivo laxo: formado por tejido rica-
fue hasta 1981, cuando Johns y su grupo (2) des- mente vascularizado que rodea un núcleo de co-
criben por primera vez el uso del CP en la recons- lágeno. Esta capa facilita el movimiento del cuero
trucción de base de cráneo tras abordajes abiertos. cabelludo sobre el pericráneo, que se encuentra
A partir de ese momento, y probablemente debido a adherido al hueso craneal (19, 20).
sus propicias características (3, 4), las utilidades del ›› Pericráneo: periostio craneal. Está formado por
CP han sido ampliamente descritas en la literatura. dos capas, una capa fibrosa externa en la que pre-
Siendo la reparación de la base de cráneo su princi- dominan los vasos sanguíneos y nervios, y una in-
pal indicación (5), sus usos han estado clásicamen- terna, compuesta principalmente por fibras elásti-
te asociados a reconstrucciones cráneo faciales con cas y un mayor componente celular (2, 3).
abordajes externos (6-8).

Con el desarrollo de las técnicas endoscópicas de ci-

rugía naso-sinusal y de base de cráneo, el CP fue re-
legado por técnicas endonasales: colgajo nasoseptal
(9) o de pared lateral (10, 11). Sin embargo, el mismo
avance de la cirugía endoscópica nasosinusal CENS
permitió que, Zanation et al. (12) publicasen la pri-
mera reconstrucción de base de cráneo con manejo
endoscópico del CP. Esta técnica ha sido respaldada
por diversos estudios (13, 14), estando considerada
actualmente como una de las principales opciones re-
constructivas cuando no están disponibles los colgajos
endonasales pediculados (15, 16).

Figura 1: Anatomía del cuero cabelludo: Esta imagen representa las capas del
cuero cabelludo. MF: Musculo frontal. HC: Hueso craneal. PC: Pericráneo. TCL:
❚ ❚ ANATOMÍA Tejido conectivo laxo. GA: Galea aponeurótica. TS: Tejido subcutáneo. P: Piel.

El pericráneo se continúa, en su área más lateral, con

Anatómica básica la fascia temporal profunda que reviste el musculo
temporal. Superiormente a dicha fascia temporal
El CP está compuesto por las capas más internas del profunda, se encuentra una capa de tejido conecti-
cuero cabelludo (periostio craneal y tejido conectivo vo laxo, también llamada fascia innominada. La ga-
laxo), que está a su vez formado por (3, 4, 17) (Figura lea aponeurótica se continúa a nivel temporal con la
1). fascia temporo-parietal o fascia temporal superficial,
superficie por donde circulan la arteria temporal su-
›› Piel. perficial, el drenaje venoso y las ramas frontales del
›› Tejido celular subcutáneo. nervio facial, las cuales se sitúa superiormente a la

223
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

fascia innominada. Toda esta área temporal se en- colgajo durante su disección, es aconsejable evitar
cuentra recubierta, al igual que en la zona central, disecar los últimos 10 mm superiores al reborde or-
por el tejido celular subcutáneo y la piel (4, 21). bitario (25).

Irrigación

La irrigación del cuero cabelludo está compuesta por:

›› Anteriormente: arterias supraorbitarias SO y su-

pratrocleares ST. Contribuyen también a dicho
nivel, las arterias angulares y arterias del dorso
nasal, ramas terminales de la arteria facial.
›› Lateralmente: arterias temporales superficiales
TS y arterias auriculares posteriores, ramas ter-
minales de la carótida externa.
›› Posteriormente: arterias occipitales.
Figura 2: Irrigación del colgajo pericraneal: La imagen en cadáver muestra la
Se han descrito anastomosis entre las irrigaciones principal irrigación del colgajo pericraneal (flechas). La línea continua marca el
anterior, lateral y posterior del cuero cabelludo, co- reborde orbitario. SO: Arteria supraorbitaria. ST: Arteria supratroclear. *: Glabela.
nectando el sistema de la carótida interna con el de
la carótida externa (22, 23). El drenaje venoso presenta un sistema profundo y
uno superficial, que se anastomosa con el sistema ve-
Las arterias SO y ST, ramas de la arteria oftálmica, noso temporal superficial y forman un tronco venoso
representan la principal irrigación del CP cuando se común, denominado vena transversa supraorbitaria
encuentra pediculado anteriormente (24) (Figura 2). (27). Al igual que en el resto del organismo, el siste-
Las arterias SO presentan un mayor calibre y número ma venoso presenta más variabilidad anatómica que
de ramas terminales que las arterias ST en la mayo- el sistema arterial, pero en la mayoría de los casos la
ría de los casos (25). Las arterias SO, emergen de vena transversa se sitúa a nivel del reborde orbitario
la cavidad orbitaria a unos 30 mm de la línea media, o superior a este (25).
cruzando el reborde orbitario por una escotadura o
foramen. Este foramen se encuentra solo en el 30%
de los casos. Las arterias ST emanan del reborde or-
bitario aproximadamente a unos 22 mm de la línea ❚ ❚ INDICACIONES QUIRÚRGICAS
media (26).
Tras su publicación, los colgajos endonasales pedi-
Las arterias ST y SO se dividen en ramas superficia- culados (9-11) se han constituido como las primeras
les y ramas profundas. Las primeras discurren por el opciones reconstructivas en la cirugía de base de
tejido celular subcutáneo e irrigan la parte más su- cráneo. Sin embargo, estos colgajos no están siem-
perficial del cuero cabelludo. Las ramas profundas pre disponibles. Las indicaciones se pueden resumir
circulan por el tejido conectivo laxo y el pericráneo, como:
proporcionando irrigación a ambas capas profundas.
Normalmente, esta división se localiza a nivel del re- ›› Sospecha de afectación tumoral de los colgajos
borde orbitario o proximal al mismo en el 80-90% de endonasales.
los casos. En los casos restantes, la división se produ- ›› Afectación de la irrigación de los colgajos endo-
ce distalmente a la salida de la arteria por el reborde nasales por irradiación, cirugías o traumatismos
orbitario. Por ello, para evitar dañar la irrigación del previos.

224
 24
Colgajo
pericraneal

›› Imposibilidad de utilizar colgajos pediculados en- Esto permite tener una segunda opción recons-
donasales por uso previo. tructiva extranasal en casos de recaídas tumo-
rales o fallos de la reconstrucción. En todos los
El uso del CP estaría contraindicado en pacientes casos, es importante alcanzar el plano óseo con
con antecedentes de cirugía previa en el área frontal la incisión para evitar dañar el colgajo durante su
que haya podido afectar su irrigación, o en fracturas elevación.
del reborde orbitario que se sospeche afectación de ›› Mediante visión externa y ayuda de transilumina-
los pedículos SO y ST. ción endoscópica, se identifica el margen superior
del seno frontal. Se realiza una osteotomía en la
pared anterosuperior del seno frontal, conectan-
do así, la vía externa con la cavidad endonasal (Fi-
❚ ❚ TÉCNICA QUIRÚRGICA gura 3). Durante este paso, se retira la mucosa del
seno frontal restante para evitar la formación de
El primer paso es la preparación de la cavidad nasosi- mucoceles postoperatorios (30).
nusal. Se aplican lentinas impregnadas con lidocaína
al 2% y adrenalina 1:10000 en ambas fosas nasales.
Tras ello, se realiza la exéresis de la tumoración que-
dando como resultado un defecto de base de cráneo.
La introducción del CP en la cavidad nasal y la re-
construcción de la base del cráneo, se lleva a cabo
como se describe a continuación:

›› Se realiza una sinusotomía frontal Draf tipo III

con endoscopio de 45º (4 mm, 18 cm; Storz, Tutt-
lingen, Alemania) (29). Este paso incluye la re-
sección de todo el suelo del seno frontal, el septo
interfrontal y la parte superior del septo nasal.
›› Mediante visión externa, se efectúa una incisión
coronal en el vértex del cuero cabelludo, exten- Figura 3: Osteotomía seno frontal; En la imagen se aprecia la osteotomía del
diéndose lateralmente hasta la raíz del hélix de seno frontal en su porción más superior. Previamente ha sido elevado el colgajo
los pabellones auriculares. Se profundiza hasta pericraneal unilateral.
alcanzar el plano entre la galea aponeurótica y el
tejido conectivo laxo del cuero cabelludo. ›› Bajo visión endoscópica, se introduce el CP a tra-
›› Se realiza una disección cuidadosa, elevando las vés de una osteotomía frontal, quedando adherido
capas superiores del cuero cabelludo y manteni- a largo de la pared posterior del seno frontal.
do el CP adherido a la bóveda craneal (29). En ›› Finalmente, se realiza una reconstrucción endos-
este punto, es importante evitar disecar el primer cópica multicapa del defecto de base de cráneo.
centímetro sobre el reborde orbitario para preve- En primer lugar se utiliza fascia lata que queda en
nir el daño de las ramas profundas de las arterias contacto con el encéfalo. Cubriendo la capa de
supraorbitarias y supratrocleares (25). fascia lata se coloca el CP reconstruyendo todo
›› La incisión posterior del colgajo se ejecuta de el defecto de la base del cráneo de forma “un-
acuerdo a la extensión requerida para reconstruir derlay” (Figura 4). El CP se posiciona dejando la
el defecto de base de cráneo generado. Lateral- superficie que estaba en contacto con el hueso
mente, la incisión se realiza a lo largo de la inser- hacia la cavidad nasal. Por último, se recubre la
ción del músculo temporal, y medialmente a nivel reconstrucción con material hemostático reab-
de la línea media, usando así, un CP unilateral. sorbible.

225
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

›› Previo a la introducción del CP en la cavidad na-

sal, es importante retirar toda la mucosa del seno
frontal y posicionar el CP adherido a la pared pos-
terior del seno, disminuyendo así el riesgo muco-
cele postoperatorio.

❚ ❚ CONCLUSIÓN

El CP es una opción factible para aquellos pacientes

con tumoraciones nasosinusales o defectos de base
de cráneo, cuando las opciones endonasales vascula-
rizadas no están disponibles. El uso del seno frontal
como una puerta de acceso a la cavidad nasal es un
método factible para el manejo endoscópico del CP
evitando así la manipulación del lóbulo frontal con
Figura 4: Defecto reconstruido: Defecto de base de cráneo reconstruido con colgajo abordajes externos.
pericraneal tras un abordaje transcribiforme. AEA: arteria etmoidal anterior. AEP:
Arteria etmoidal posterior. SF: Seno frontal. LPI: Lámina papirácea izquierda. LPD:
Lámina papirácea derecha posterior. CP: Colgajo pericraneal. SE: Seno esfenoidal.
❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA

❚ ❚ TIPS & TRICKS 1. Wolfe SA. The utility of pericranial flaps. Ann
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›› La disección del primer centímetro sobre el reborde 2. Johns ME, Winn HR, McLean WC, et al. Pericra-
orbitario (margen de seguridad) aumenta el riesgo nial flap for closure of defects of craniofacial re-
de daño del pedículo del CP (25). Al introducir el sections. Laryngoscope 1981;91:952-9.
CP en el área más superior del seno frontal permite
evitar manipular dicho margen de seguridad. 3. Argenta LC, Friedman RJ, Dingman RO, Duus
›› En el área temporal, es recomendable disecar EC. The versatility of pericranial flaps. Plas Re-
sin dañar la capa superficial de la fascia temporal constr Srg. 1985;76(5):695-702.
profunda, para evitar daños de la arteria temporal
superficial y la rama frontal del nervio facial. 4. Tolhurst DE, Carstens MH, Greco RJ, Hurwitz
›› Marcar los extremos distales del CP con suturas DJ. The surgical anatomy of the scalp. Plast Re-
facilita su introducción en la cavidad endonasal. constr Surg 1991;87:603-614.
›› Una osteotomía pequeña podría comprometer la
vascularización del colgajo y una osteotomía muy 5. Price JC, Loury M, Carson B, Johns ME. The pe-
grande puede generar una deformidad facial a ricranial flap for reconstruction of anterior skull
nivel del área frontal. Por ello, es recomendable base defects. Laryngoscope. 1988;98(11):1159-
una osteotomía biselada con mayor amplitud en 1164.
la cara interna del hueso frontal.
›› La superficie perióstica del CP debe situarse hacia 6. Schuller DE, Goodman JH, Miller CA. Reconstruction
la cavidad endonasal, facilitando así, su posterior of the skull base. Laryngoscope. 1984;94(10):1359-
reepitelización. 1364.

226
 24
Colgajo
pericraneal

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228
 // CAPÍTULO 25
Colgajo fascia temporoparietal
María Jesús Rojas-Lechuga | Nesly González-Sánchez
Cristóbal Langdon | F. Xavier Avilés-Jurado*

❚ ❚ INTRODUCCIÓN ❚ ❚ HISTORIA

Los colgajos vascularizados son una excelente alter- El colgajo TPF fue descrito por primera vez por Monks
nativa reconstructiva en pacientes con defectos de y Brown en la reconstrucción del párpado y pabellón
base de cráneo; permiten prevenir fístulas de líquido auricular. En 1976, Fox y Edgerton lo denominaron
cefalorraquídeo postoperatorias, pueden ser usados “fan flap” por su uso como complemento en la recons-
en defectos extensos, hipertensión endocraneal, di- trucción del pabellón auricular. En 1974 fue reportado
sección amplia de cisternas aracnoídeas o de la du- su uso como colgajo libre de cuero cabelludo y en 1980
ramadre (1). como colgajo libre microvascular por Smith (3).

En reconstrucciones endoscópicas de base de cráneo

el colgajo más utilizado es el nasoseptal, sin embargo,
en ciertas ocasiones puede ser necesario un colgajo ❚❚ BASES ANATÓMICAS DEL COLGAJO TPF
pediculado extranasal, como en caso de compromiso
de la vascularización del colgajo, cuando se requieren La elevación del colgajo temporo-parietal requiere un
múltiples colgajos para la reconstrucción o cuando conocimiento profundo de la anatomía del cuero cabe-
hay compromiso neoplásico de la mucosa nasal (2). lludo, este se divide en cinco capas que de superficial
a profundo comprenden:
En este capítulo, describimos un tipo de colgajo pedicu-
lado extranasal: el colgajo de fascia temporo-parietal 1. Piel.
TPF. 2. Subcutáneo.
3. Aponeurosis, que incluye la galea aponeurótica,
El colgajo TPF es un colgajo pediculado regional que anteriormente el músculo frontal, el músculo oc-
comprende la capa de fascia que conecta los tabiques cipital por posterior y el TPF lateralmente.
fibrosos superpuestos del tejido subcutáneo en la re- 4. Capa subaponeurótica compuesta de tejido areo-
gión temporoparietal del cuero cabelludo. Este colgajo lar laxo.
ofrece una gran superficie de tejido flexible con una 5. Capa perióstica, la cual es contigua con la capa
anatomía vascular poco variable y fiable (3). superficial de la fascia temporal profunda que cu-
bre el músculo temporal.
Una vez disecado, un túnel transpterigoideo permite
la transposición del colgajo desde la fosa temporal a la El pericráneo es un término quirúrgico definido como
fosa infratemporal, para avanzar a la cavidad nasal a tra- una combinación de las capas perióstica y subapo-
vés de una técnica de abordaje de fosa pterigopalatina neurótica (1).
expandida. El colgajo TPF permite la reconstrucción de
la fosa craneal media, clivus, paraselar y los defectos del El colgajo de TPF se irriga mediante la rama anterior
plano esfenoidal (1, 4). de la arteria temporal superficial, rama terminal de la

*  Dirección de trabajo: Carrer Villarroel 170, 08036, Barcelona, Catalonia, 93275400 ext 3279, Correo electrónico: faviles@[Link]

229
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

arteria carótida externa, y una o dos venas comitan-

tes. La arteria temporal superficial se dirige detrás de
la articulación temporomandibular, cruza la porción
posterior de la raíz cigomática y asciende por delante
del trago. Se divide en sus ramas terminales frontales
y parietales, aproximadamente a 3 cm por encima del
arco del cigomático para irrigar la piel, fascia tempo-
ral y el músculo temporal (3) (Figura 1).

Figura 2. Esquema demostrativo de la relación de la rama frontal del nervio facial

con la fascia temporoparietal.

Figura 1. Esquema explicativo de la anatomia de la fascia temporoparietal, irriga-

ción y relación con rama frontal del nervio facial.

La fascia temporal superficial es directamente conti-

nua con el sistema músculo-aponeurótico superficial
inferior y la galea superior (Figura 2). La fascia es
gruesa (2-3 mm en la región parietal) y se trata de un
área superficial de hasta 14 × 17 cm que se extien-
de en forma de abanico desde la región preauricular.
Cuando se eleva como colgajo pediculado, ofrece un
pedículo vascular largo (5, 6) (Figura 3).

Debemos ser cuidadosos al elevar este colgajo, ya que

las ramas frontales del nervio facial viajan por debajo
de la TPF y superficial a la capa superficial de la fascia
temporal profunda. Topográficamente, la rama frontal
discurre a lo largo de una línea trazada a 5 mm por
debajo del trago hasta un punto aproximadamente 1,5
cm por encima de la cara lateral de la ceja ipsilateral Figura 3. Esquema explicativo de diferenciación entre fascia temporoparietal y
(1, 7). fascia temporal.

230
 25
Colgajo fascia
temporoparietal

Ventajas

›› Anatomía vascular consistente y confiable (3).

›› Versatilidad: puede usarse como colgajo para re-
construcción de pabellón auricular, nariz, o base
de cráneo). Asimismo, puede incluir cuero cabe-
lludo o hueso vascularizado (8).
›› El sitio del donante es discreto, sin pérdida fun-
cional o deformidad estética (3).
›› Permite la reconstrucción de grandes defectos de
la base craneal posterior y media (8).

Inconvenientes

›› La rama frontal del nervio facial es vulnerable en

la disección (3).
›› Puede presentar alopecia si el plano de disección
Figura 4. La incisión sigue una forma de Y en la región temporoparietal.
es demasiado superficial (3).
›› Se debe tener precaución en pacientes con riti-
dectomía previa, extirpación de lesiones del cue- 2. Crear una ventana para la transposición del colga-
ro cabelludo, incisiones coronales, cirugías paro- jo (1, 10, 11):
tídeas, fracturas del arco cigomático, arteritis de
células gigantes y/o que se haya sometido a una a. Infiltrar la pared nasal lateral con solución de lido-
biopsia de arteria temporal superficial (1). caína con epinefrina y aplicar lentinas en ambas
›› Se debe evitar en un paciente que ha sufrido irra- fosas nasales.
diación del cuero cabelludo debido al riesgo de b. Acceder a la fosa pterigopalatina e infratemporal
necrosis del mismo (9). a través de un abordaje endoscópico transmaxilar,
›› El paso del pedículo a través de la fosa pterigo- para crear una ventana que permita el paso del col-
palatina limita la cobertura de los defectos de la gajo desde la fosa infratemporal hacia el interior
base anterior del cráneo, como la lámina cribosa de la cavidad nasal.
(1). c. Realizar un colgajo ipsilateral al abordaje endos-
cópico transpterigoideo, lo que facilita su trans-
posición a la cavidad nasal.
d. Realizar una antrostomía maxilar grande y et-
❚ ❚ TÉCNICA DE ELEVACIÓN moidectomías anterior y posterior que faciliten la
DEL COLGAJO transposición transpterigoide.
e. Identificar y ligar la arteria esfenopalatina ipsila-
1. Delimitación del colgajo (Figura 4): teral a nivel del agujero esfenopalatino. Resecar
la pared posterior del seno maxilar para exponer la
Se dibujan dos líneas, una a lo largo de la línea media fosa pterigopalatina.
del cráneo y una segunda 4 cm lateral a ésta. La se- f. La fisura pterigomaxilar puede expandirse median-
gunda línea marca el límite superior de elevación del te la resección de la pared lateral del seno maxilar,
colgajo fascial temporoparietal. Se dibuja una línea ampliando así la comunicación con la fosa infratem-
vertical que une el ápex de la oreja a la línea media (8). poral.

231
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

g. El desplazamiento inferior de los tejidos blandos e. La disección se realiza con un bisturí, se deben
dentro de la fosa pterigopalatina expone la cara identificar los vasos temporales superficiales, par-
anterior del proceso pterigoideo. Esto requiere ticularmente la vena que se encuentra directa-
la sección del paquete neurovascular del nervio mente debajo de los folículos pilosos.
Vidiano. Se debe ser cuidadoso para no lesionar f. Los vasos temporales superficiales se disecan en
la arteria maxilar interna durante esta maniobra. el área pretragal.
h. Reducción de la porción más anterior de la lámi- g. La disección del plano superficial continúa hasta un
na lateral de la apófisis pterigoidea, con el fin de punto, a unos 4 cm de la línea media, donde los vasos
ampliar el paso de éste corredor, para la transpo- entran al plano subcutáneo. Se recomienda electro-
sición del colgajo de TPF. coagular los vasos sangrantes con cauterio bipolar.
h. La incisión se realiza a través de la fascia tempo-
3. Elevación del colgajo TPF8, 12:(Figura 5 y 6): roparietal teniendo cuidado de evitar dañar la fas-
cia innominada subyacente.
a. Se puede utilizar una sonda doppler para identifi- i. Una vez que se han incidido los márgenes, la fas-
car la ubicación de la arteria temporal superficial. cia temporoparietal puede ser elevada. El plano
b. Infiltrar con anestésico local la piel demarcada. de disección se debe hacer cerca de la superficie
c. Realizar incisión en el área pretragal, donde hay inferior del colgajo para evitar dañar la vasculari-
menos riesgo de dañar el pedículo, ya que aquí se zación de la fascia innominada subyacente.
encuentra anterior y en un plano más profundo. A j. Durante la disección, se pueden ver los vasos per-
pesar de esto, la incisión debe hacerse con cuida- forantes temporales superficial y medial, respon-
do y no profundizar más que la grasa subcutánea. sables de la vascularización de la fascia innomina-
d. La incisión sigue una forma de Y en la región tem- da. Los distales deberán dividirse para permitir la
poroparietal; debe permanecer superficial y no elevación del colgajo, pero los que se encuentren
hacerse más profunda que los folículos pilosos. más cerca deben conservarse para garantizar la

Figura 5. Disección de fascia temporoparietal (superficial) y fascia temporal (pro- Figura 6. Elevación de colgajo de fascia temporoparietal.
funda).

232
 25
Colgajo fascia
temporoparietal

vascularización de la fascia innominada. La disec- a. Inclinar verticalmente la capa superficial de la fas-

ción entre la fascia innominada y temporo-parietal cia temporal profunda de 2 a 3 cm por encima del
debe detenerse al menos 4 cm por encima del arco arco cigomático y separarlo del músculo tempo-
cigomático si se va a preservar la fascia innominada. ral. Extender la disección hacia abajo, elevando
k. Una vez que haya suficiente superficie expuesta, así el periostio desde la superficie medial del arco
cortar la fascia en sus márgenes laterales y elevar cigomático.
hasta el pedículo. Para preservar la rama frontal del b. Elevar el borde anterior del músculo temporal des-
nervio facial, evitar que la disección se extienda por de la pared orbitaria lateral y la fisura pterigo-maxi-
delante de una línea imaginaria trazada entre el tra- lar. Exponer la pared lateral del maxilar y eliminar
go y la ceja lateral. Al estrechar el pedículo del col- restos óseos de manera que permitan un túnel de
gajo a nivel del arco cigomático, se pueden salvar las tejido blando a través de la fosa infratemporal.
ramas temporales/frontales del nervio facial. c. Crear una comunicación entre las fosas tempora-
les, infratemporales y pterigopalatinas. Este túnel
El arco de rotación de este colgajo es de aproxima- puede expandirse usando dilatadores de traqueos-
damente 14 cm y gira alrededor del arco cigomático. tomía percutánea. Se puede crear una cantotomía
lateral para facilitar aún más la separación del mús-
4. Creación de un túnel infratemporal / transpterigoi- culo temporal entre el arco cigomático y la pared
de (1) (Figura 7 y 8): lateral de la órbita.
d. Después de abrir un túnel adecuado, colocar el col-
gajo (con suturas) en el extremo externo de la guía
que se ha pasado a través del túnel transpterigoi-
de desde la fosa temporal hacia la cavidad nasal. A
medida que el extremo nasal del cable guía se ex-
trae a través del orificio nasal, el colgajo se extraerá
a través del túnel hacia la cavidad nasal. Se debe
evitar rotar el colgajo o el pedículo, ya que puede
comprometer el suministro de sangre.
e. La presión excesiva sobre el pedículo detendrá el
flujo venoso; por lo tanto, el túnel no debería te-
ner puntos de constricción.
f. Al colocar y reforzar el colgajo sobre el defecto,
Figura [Link]ón del colgajo a través de fosa pterigomaxilar. evitar cualquier compresión del colgajo o el pe-
dículo, especialmente sobre bordes óseos, en los
cambios de dirección o dobleces donde sea más
vulnerables.
g. Cerrar las incisiones externas con una sola capa
de suturas 4-0 o grapas después de la inserción de
un drenaje de succión.

❚ ❚ CONCLUSIONES

El colgajo TPF es un colgajo pediculado vascular que

ofrece una gran superficie de tejido flexible para la
reconstrucción de la fosa craneal media, clivus, para-
Figura 8. Colgajo en su posición final antes de retirar guía de sutura. selar y los defectos del plano esfenoidal a través de

233
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

un túnel transpterigoide. Debido a su versatilidad, es 7. Larrabee WF Jr, Makielski KH. Surgical Anatomy
considerado una buena alternativa en aquellos casos of the Face. New York, NY: Raven Press; 1993.
donde no es posible usar un colgajo nasoseptal para
la reconstrucción de base de cráneo. 8. Masia J, Garusi C, Kolb F, Koshima I, Pons G, Teo
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234
// 07
Anatomía
radiológica

❚❚ Capítulo 26. Anatomía radiológica nasal y senos paranasales

❚❚ Capítulo 27. Anatomía radiológica y patología de la base de cráneo
 // CAPÍTULO 26
Anatomía radiológica nasal
y senos paranasales
Joan Berenguer*

por el septo nasal y en sus paredes laterales se loca-

❚ ❚ INTRODUCCIÓN lizan los cornetes superior, medio (ambos proyeccio-
nes óseas del laberinto etmoidal) y el inferior que es
La anatomía de la nariz y de los senos paranasales independiente (1). Estos cornetes a su vez dividen la
es compleja y representa un desafío en la cirugía en- cavidad nasal en los meatos superior situado entre el
doscópica de los senos paranasales y de la base de cornete superior y medio (al que drenan las celdas
cráneo. Por esta razón el radiólogo debe ofrecer al etmoidales posteriores y los senos esfenoidales), el
cirujano la mejor calidad diagnóstica radiológica dis- meato medio localizado entre el cornete medio e infe-
ponible para poder realizar con la máxima seguridad rior (al que drenan los senos frontales, los maxilares y
esta técnica quirúrgica. las celdas etmoidales anteriores y medias) y el meato
inferior (al que drena el conducto nasolacrimal) (2).
La TC (Tomografía Computarizada) y la RM (Reso- De los tres cornetes el superior y el inferior tienen un
nancia Magnética) han convertido en obsoleta a la ra- pequeño impacto en el drenaje. El más relevante de
diología convencional en la evaluación de los senos pa- ellos es el medio que se une superiormente de forma
ranasales. Estas modalidades ofrecen la posibilidad de vertical al borde lateral de la lámina cribosa en la base
entender mejor la anatomía y hacer diagnósticos más de cráneo anterior y posteriormente a la lámina papi-
precisos. La TC permite una valoración ósea excelente rácea constituyendo, esta última unión, la lamela basal
y es idónea para evaluar la anatomía y las variantes (tercera lamela) que tiene un curso oblicuo y marca la
radiológicas de esta área anatómica. Actualmente se división entre las celdas aéreas etmoidales anteriores
realizan adquisiciones volumétricas de TC que permi- de las posteriores (3).
ten realizar reconstrucciones bidimensionales en to-
dos los planos del espacio (convencionalmente axial, El complejo ostiomeatal está ubicado anatómicamen-
coronal y sagital) y reconstrucciones tridimensionales. te en el meato medio y constituido por el proceso un-
Además, estas adquisiciones volumétricas ofrecen la cinado etmoidal, el ostium del seno maxilar, el hiato
posibilidad de cirugía asistida por navegador. semilunar, el infundíbulo y la ampolla etmoidal. Re-
presenta una de las principales áreas anatómica rino-
sinusales (Figura 1). El proceso uncinado del hueso
etmoidal es el principal punto de referencia quirúr-
❚❚ CAVIDADES NASALES Y SEPTO NASAL gica. Se trata de una fina estructura ósea de tamaño
variable en forma de media luna que está unida ante-
Las cavidades nasales presentan una estructura trian- riormente al hueso lacrimal e inferiormente al proce-
gular limitada inferiormente por el proceso palatino so etmoidal del cornete inferior y también al proceso
del maxilar y el proceso horizontal del hueso palatino perpendicular del hueso palatino. Su inserción ante-
y por el paladar blando. Superiormente las cavidades rosuperior se relaciona con el receso frontal pero es
nasales se dividen en el segmento fronto-nasal, forma- muy variable y frecuentemente se inserta a la lámina
do por la espina nasal anterior y las espinas nasales, el papirácea, a las celdas del agger nasi o al cornete me-
segmento etmoidal, constituido por la lámina cribosa dio (3). Su margen posterosuperior es cóncavo, libre
y el segmento esfenoidal formado por el cuerpo del y delimita el infundíbulo etmoidal (1, 2) formando par-
hueso esfenoidal. Las cavidades nasales están dividas te con la bulla etmoidal del hiatus semilunar (3).

*  Jefe Sección Neuroradiología, Hospital Clínic Barcelona, jberen@[Link]

237
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 1. Complejo ostiomeatal. Reconstrucción coronal de TC que muestra los

elementos que lo constituyen y las estructuras de vecindad. Infundíbulo (flechas Figura 2. Anatomía lamelar. Reconstrucción sagital de TC que demuestra la ana-
rojas), ostium (flecha amarilla), proceso uncinado (flecha verde), bulla etmoidal tomía lamelar. Proceso uncinado (flecha azul), pared anterior de la bulla etmoidal
(flecha azul), hiato semilunar (flecha naranja), cornete medio (cm), meato medio (flecha verde), lamela basal (flecha amarilla), lamela del cornete superior (flecha
(asteriscos) y receso frontal (flecha blanca). roja), margen anterior del seno esfenoidal (flecha blanca), bulla etmoidal (be), seno
esfenoidal (se), cornete superior (cs), cornete medio (cm) y cornete inferior (ci).

La lámina cribosa constituye el techo medial de la ca-

vidad nasal y delimita superiormente a la rima olfato-
ria. Por encima de la lámina se ubica la fosa olfatoria. ❚ ❚ SENOS ETMOIDALES
La diferencia entre la lámina cribosa y el techo de las
celdas etmoidales condiciona la altura de la pared El laberinto etmoidal está constituido por conjunto
lateral de la fosa o lamela lateral (3). de celdas aéreas. La lamela basal del cornete medio
las divide en celdas etmoidales anteriores y posterio-
El septo nasal es una estructura osteo-cartilaginosa res. Si la situación de la base de cráneo es baja se redu-
compuesta por el cartílago cuadrangular anteriormen- ce la altura de las celdas etmoidales lo que aumenta
te y posteriormente por el vómer y la lámina perpen- el riesgo quirúrgico (3).
dicular del etmoides.
Dos elementos importantes a tener en cuenta son las
celdas del Agger nasi que corresponden a las celdas et-
moidales más anteriores (Figura 3a) y la bulla etmoidal
❚ ❚ COMPLEJO LAMELAR (Figura 3b) que es la mayor celda etmoidal anterior
(4). El Agger nasi se localiza a nivel del margen anterior
Está constituido por un conjunto de placas óseas que de la inserción del cornete medio en la base de cráneo
dividen la cavidad sino-nasal en distintos comparti- y forman la pared antero-inferior del receso frontal.
mentos. Desde la pared lateral nasal estas placas se Su tamaño variable condiciona el grosor del conducto
extienden hacia arriba a través de las celdas aéreas de drenaje del seno frontal y la forma del receso del
etmoidales e incluyen al proceso uncinado, el pared seno frontal (3). La bulla etmoidal se sitúa por detrás
anterior de la bulla etmoidal, inserción coronal del cor- del margen libre del proceso uncinado. Estas dos es-
nete medio a la papirácea (lamela basal), la lamela del tructuras conforman el hiato semilunar (estructura de
cornete superior y la cara anterior del seno esfenoidal dos dimensiones) y el infundíbulo etmoidal (estructu-
cuando el cornete supremo está ausente (2) (Figura 2). ra de 3 dimensiones). El ostium de la bulla se localiza

238
 26
Anatomía radiológica nasal
y senos paranasales

habitualmente en su pared posterior. El tamaño varia- También debe tenerse en cuenta la variabilidad de
ble de la bulla etmoidal puede distorsionar al infundí- las celdas fronto-etmoidales (celdillas de Kuhn) que
bulo etmoidal, al hiato semilunar y al receso frontal (3). pueden estar o no presentes. Se localizan sobre las
celdillas del Agger nasi y se categorizan en cuatro ti-
pos de los que el más común es el de una celda que
no se extiende al seno frontal, pero también pueden
presentar proyección al seno frontal e incluso estar
completamente contenidas en el mismo (3).

Otras celdas etmoidales, usualmente bilaterales que

pueden formar frontera con el receso frontal, son las
supra-orbitarias que pueden extenderse en la placa
orbitaria del hueso frontal medial y superiormente al
seno frontal. Estas celdas pueden alterar la forma y
posición del receso y ostium frontal (3).

Cuando existen, las celdas infra-orbitarias (celdas de

Haller) (Figura 4a) que se localizan por debajo de la
bulla etmoidal adyacentes a la pared orbitaria y en oca-
siones pueden estrechar al ostium del seno maxilar (3).

Figura 3 a, b. Celdas agger nasi y bulla etmoidal. Reconstrucciones corona- Figura 4a. Fosa olfatoria, canal etmoidal anterior y lámina papirácea. Recons-
les de TC mostrando la localización de las celdas etmoidales más anteriores, trucciones coronales de TC que muestran elementos de la fosa olfatoria en a)
celdas Agger nasi en a) (flechas) y la mayor celda etmoidal anterior o bulla fóvea etmoidal (flecha amarilla), fosa olfatoria (flecha roja), lámina cribosa (flecha
etmoidal en b) (flechas). verde); también se aprecia una celda de Haller (flecha blanca).

239
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 5. Celdas de Onodi. Reconstrucción coronal de TC que muestra las celdas

etmoidales más posteriores (flechas).

Figura 4b. Fosa olfatoria, canal etmoidal anterior y lámina papirácea. Recons- El techo de las celdas etmoidales se sitúa en un ni-
trucciones coronales de TC que muestran elementos de la fosa olfatoria en b) vel superior respecto al techo de la cavidad nasal
Canal etmoidal anterior (flechas amarillas) y lámina papirácea (flechas rojas). llamada nicho y formado por la lámina cribosa. La
lamela lateral que constituye la pared medial etmoi-
Las celdas etmoidales posteriores pueden extenderse dal y la lámina papirácea forman la rima olfatoria
de forma variable entre los senos esfenoidales y la base que dependiendo de la lamela lateral puede tener
de cráneo, pudiendo situarse completamente por en- distintas profundidades (3) (Figura 4a). Además,
cima de las celdas esfenoidales. Con esta composición este conjunto puede ser asimétrico comparando am-
sus tabiques adquieren una morfología cruciforme (3). bos lados.
La más posterior de estas celdas esfeno-etmoidales o
de Onodi (Figura 5) puede extenderse superior y/o Otro elemento de gran importancia es el canal etmoi-
lateralmente en el seno esfenoidal llegando a relacio- dal anterior en el que se aloja la arteria y el nervio
narse ínfero-lateralmente con el canal del nervio ópti- etmoidal anterior (Figura 4b). Este canal usualmente
co que en ocasiones es dehiscente proyectándose al está incrustado en el fondo del techo etmoidal por
interior de esas celdas (3). Es importante identificar la detrás de la bulla etmoidal, pero en ocasiones atravie-
presencia de celdas esfeno-etmoidales y sus variantes sa las celdas etmoidales posicionándose por debajo
porque pueden predisponer a iatrogenia (3). del techo etmoidal.

240
 26
Anatomía radiológica nasal
y senos paranasales

La lámina papirácea es una de las superficies más im- ❚ ❚ SENOS MAXILARES

portantes del laberinto etmoidal y está constituida
por hueso fino membranoso y forma la pared medial
orbitaria (Figura 4b). Sus dos tercios posteriores son Los senos maxilares son cavidades aéreas piramida-
etmoidales y el tercio anterior está formado por el les alojadas en el cuerpo de los huesos maxilares y
hueso lagrimal (1). son los senos paranasales con mayor aireación (1). Su
suelo lo conforma el proceso alveolar del hueso maxi-
Las celdas etmoidales anteriores y medias drenan al lar y su techo está constituido por el suelo orbitario.
meato medio a través del infundíbulo etmoidal y las cel- El ostium maxilar forma parte del complejo ostio-
das etmoidales posteriores drenan al meato superior meatal y se sitúa generalmente en el margen superior
a través del receso esfeno-etmoidal (Figura 6a y b). de la pared medial del seno maxilar drenando en el
receso inferior del hiato semilunar (1). En ocasiones
podemos encontrar ostia accesorios en la pared me-
dial del seno maxilar normalmente situados por detrás
del verdadero (2). Una importante estructura a tener
en cuenta es nervio infraorbitario que discurre en el
interior de un canal óseo a lo largo del techo del seno
maxilar que en ocasiones puede ser dehiscente (2).

❚ ❚ SENOS FRONTALES
Los senos frontales son los más variables de morfo-
logía y tamaño pudiendo ser muy pequeños o bien
extenderse a toda la fosa craneal anterior. Represen-
tan proyecciones de celdas áreas etmoidales anterio-
res que se desarrollan de forma independiente (1).
Este desarrollo normalmente no es completo hasta
después de la pubertad (1, 3). El suelo de los senos
frontales se inclinan hacia abajo a medida que se
acercan a la línea media para facilitar el drenaje al
receso frontal que está formado por la paredes de las
celdas aéreas adyacentes y presenta una forma de
embudo invertido en cuyo ápice está el ostium fron-
tal (3). Está limitado anterior e inferiormente por las
celdillas del Agger nasi, por detrás por la bulla etmoi-
dal, lateralmente por las celdas etmoidales y por la
pared lateral de la fosa olfatoria y, medialmente, por
el cornete medio y a nivel superior por la fóvea et-
moidal (3). La región del receso frontal (Figuras 7a y
b, en la página siguiente) constituye una localización
anatómica peligrosa debido a que existe una estrecha
Figura 6 a, b. Drenaje de las celdas etmoidales anteriores y posteriores. Recons- relación con la lámina papirácea, la base craneal an-
trucciones sagitales de TC del drenaje de las celdas etmoidales anteriores y la
terior y la arteria etmoidal anterior (3).
lamela basal (flechas) en a) y del drenaje de las celdas etmoidales posteriores
en b) a través del receso esfeno-etmoidal (flecha amarilla). Ostium del seno es-
fenoidal (flecha roja).

241
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

la pared anterior de la silla turca e incluso extender-

se por debajo de la fosa hipofisaria (2). La neuma-
tización esfenoidal puede alcanzar a la apófisis cli-
noideas, al ala mayor y al proceso pterigoideo (4)
muchas veces de forma asimétrica. Estos senos dre-
nan al ostium esfenoidal situado a nivel anterior del
receso esfeno-etmoidal (3). Existen varios canales
óseos y forámenes por los que transitan importantes
estructuras vasculares y nerviosas situados en rela-
ción con los huesos esfenoidales, como son los canales
ópticos, los canales óseos de la arteria carótida inter-
na, los canales vidianos y el foramen redondo mayor
(2) (Figura 8). Es importante reconocer la presen-
cia de celdas esfeno-etmoidales que también pueden
neumatizar a las clinoides anteriores (3).

Figura 8. Relaciones nerviosas de los senos esfenoidales. Foramen redondo

mayor (flecha roja), canal del vidiano (flecha blanca) y posición del nervio óptico
(flecha amarilla).
Figura 7 a, b. Drenaje habitual del receso frontal. Reconstrucciones sagital en
a) y coronal en b) del receso frontal. Seno frontal (flecha blanca), bulla etmoidal
(flecha verde), celdas agger nasi (flecha amarilla) y receso frontal (flechas rojas).
❚ ❚ VARIANTES ANATÓMICAS
RELEVANTES
❚ ❚ SENOS ESFENOIDALES
Septo nasal: frecuentemente presentar desviaciones
Los senos esfenoidales se desarrollan en cuerpo del que cuando son importantes pueden desplazar al
hueso esfenoidal y generalmente son bilaterales y cornete medio estrechando al meato medio (1, 3-5).
asimétricos. Su grado de neumatización es variable A menudo estas desviaciones se asocian a concha
pudiendo no estar neumatizados o llegar a neumatizar bullosa del cornete medio. Además, aproximadamente

242
 26
Anatomía radiológica nasal
y senos paranasales

en un tercio de los casos con desviación septal se ob- la concha bullosa puede contener mucoceles (1, 5),
servan espolones septales (6) (Figura 9a) que en oca- pólipos y quistes (5).
siones presentan adherencias con el cornete adyacente.
La neumatización de la lamela basal puede simular
También se pueden apreciarse neumatizaciones sep- una celda aérea etmoidal anterior (2).
tales anteriores o posteriores. Estas últimas pueden
estrechar el receso esfeno-etmoidal dificultando el Cuando el cornete medio presenta convexidad lateral
acceso al ostium esfenoidal (2). se denomina cornete paradójico y al igual de la concha
bullosa si son grandes usualmente se asocian a desvia-
Cornetes: las variantes del cornete medio son fre- ción septal y pueden obstruir cualquier elemento del
cuentes y pueden comprometer al complejo ostio- complejo ostiomeatal (1, 3).
meatal. Las más comunes son la concha bullosa y el
cornete paradójico. La concha bullosa bilateral es la No referimos a cornetes supranumerarios principal-
variante más común del área nasal (7) y representa mente cuando se presenta el cornete supremo estas
la neumatización del cornete proveniente de las cel- estructuras pueden representar compromiso de mea-
das etmoidales (5) que afecta especialmente al cor- to medio (1).
nete medio y, más raramente, al superior (6, 7). En
el inferior es muy poco frecuente (6). Puede incluir El cornete medio secundario en una rara variante
a la porción bullosa (tipo bulloso), a la lamelar (tipo que consiste en un cornete accesorio que se localiza
lamelar) o de ambas (concha bullosa completa) (7) entre el cornete superior y el medio (8).
y usualmente es bilateral y asimétrica (Figura 9b).
El ostium del tipo bulloso preferentemente drena al Crista galli, lámina cribosa, fóvea etmoidal y fosa ol-
hiato semilunar y el de la concha bullosa completa fatoria: la neumatización de la crista galli depende
al receso frontal (7). Las conchas bullosas significa- de los senos frontales, no debe confundirse con una
tivas son las de gran tamaño porque con frecuencia celda etmoidal (9) y predispone a mucocele cuando
se acompañan de desviación del septo nasal y condi- se comunica con el receso frontal (1, 2). La posición
cionan conflicto de drenaje del meato medio compro- baja de la lámina cribosa frecuentemente se asocia
metiendo a la unidad ostiomeatal (1, 3, 8). Además, con una situación también baja de la fóvea etmoidal.

Figura 9 a, b. Reconstrucciones coronales de TC mostrando en a) espolón septal (flecha amarilla) y en b) desviación septal (flecha roja) y concha bullosa (flecha amarilla).

243
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Esta variante junto a la asimetría de altura (Figura el drenaje y la ventilación etmoidal anterior, frontal y
10) y la dehiscencia de la fóvea etmoidal son críticas del seno maxilar (5). Excepcionalmente el proceso
y potencialmente peligrosas en el procedimiento qui- uncinado puede extenderse hacia la base de cráneo
rúrgico (1). Según la posición de la lámina cribosa se y obstruir el drenaje del infundíbulo etmoidal (3). Si
definen tres tipos de posición anatómica de la fosa la desviación lateral es muy importante existe riesgo
olfatoria en relación a la profundidad de la lamela la- quirúrgico de lesión de la lámina papirácea (1).
teral de más plana a más profunda, ambos extremos
y la asimetría de las fosas olfatorias son situaciones
más propensas a la lesión quirúrgica (2).

Figura 11. Dehiscencia de lámina papirácea y del canal etmoidal anterior. Re-
Figura 10. Asimetría de fosas olfatorias. Reconstrucción coronal de TC que construcción coronal de TC que demuestra una amplia dehiscencia de la lámina
muestra la asimetría de la lámina cribosa apreciándose la situación baja de la papirácea con herniación de la grasa extraconal (flechas amarillas) junto a un
misma (flecha amarilla) y de la fóvea etmoidal (flecha roja). canal de la arteria etmoidal anterior dehiscente (flecha roja).

Lámina papirácea y arteria etmoidal anterior: la dehis- Ocasionalmente el proceso uncinado puede estar neu-
cencia congénita y la deformidad postraumática de matizado (Figura 12a) constituyendo la bulla uncinada
la lámina papirácea, especialmente a nivel posterior que estrecha al el infundíbulo (2, 5).
(2), predisponen a riesgo quirúrgico de la estructu-
ras intraorbitarias (1, 4). Además, a ese nivel normal- La fijación variable de la porción anterosuperior del pro-
mente el hueso cubre a la arteria etmoidal anterior, ceso uncinado puede impactar en el receso frontal (3).
pero el canal puede ser inferiormente dehiscente a la
altura de las celdas etmoidales anteriores con gran Debido a su la variabilidad, la uncinectomía puede da-
riego para la cirugía (2) (Figura 11). ñar a la base de cráneo y a la lámina papirácea (3).

Proceso uncinado: existen varias desviaciones morfo- En los casos en los que existe atelectasia del proceso
lógicas del proceso uncinado. Si su margen superior uncinado se produce hipoplasia del seno maxilar y asi-
se desvía medialmente puede obstruir al meato medio metría facial (1, 2) y mayor riesgo quirúrgico de lesión
(1, 5) y, si desvía lateralmente, puede comprometer orbitaria (2) (Figura 12b).

244
 26
Anatomía radiológica nasal
y senos paranasales

Senos maxilares: las variantes anatómicas más frecuen-

tes son la presencia de septaciones (fibrosas u óseas),
de ostiums accesorios y la hipoplasia (3). La hipoplasia
maxilar incrementa el riesgo quirúrgico de las estructu-
ras orbitarias (2, 3).

Cuando existe hiperneumatización del seno maxilar se

incrementa el riego quirúrgico de fístula oroantral (2).

Cuando el canal óseo del nervio infraorbitario es dehis-

cente se expone al nervio a la patología sinusal maxilar
(2) (Figura 13).

Figura 12 a, b. Neumatización y atelectasia del proceso uncinado. Reconstruc-

ciones coronales de TC mostrando en a) neumatización focal de ambos procesos
uncinados (flechas) y en b) atelectasia del proceso uncinado (flecha amarilla) que
condiciona hiponeumatización del seno maxilar (flecha verde) y deformidad del Figura 13. Dehiscencia de canal óseo infraorbitario. Reconstrucción coronal de
suelo de la órbita (flecha roja) del mismo lado con deformidad facial. Se asocian TC que demuestra dehiscencia de ambos canales infraorbitarios (flechas blan-
una concha bullosa completa (estrella) y dismorfia septal (flecha blanca). cas). También se aprecia desviación del septo nasal con un espolón.

Es poco frecuente que el proceso uncinado esté au- Senos frontales: la variabilidad de la neumatización
sente (2). frontal y las dehiscencias de su pared posterior incre-
mentan el riego quirúrgico de penetración intracra-
Complejo lamelar: el conjunto de laminillas puede estar neal (2).
deformado, remodelado, desplazo o roto. La quinta la-
minilla no se identifica cuando el seno esfenoidal no La neumatización del septo interfrontal puede obs-
está neumatizado (2). truir al ostium frontal (2) (Figura 14).

245
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 14. Neumatización del septo interfrontal. Reconstrucción coronal de TC

que muestra una celda septal interfrontal (flecha).

Senos esfenoidales: la variable neumatización de los se-

nos esfenoidales incide en la estrategia quirúrgica de
forma que la neumatización tipo sellar completa faci-
lita los procedimientos en esta área (4) y la ausencia
de neumatización es una contraindicación relativa de
la cirugía trans-esfenoidal (2). Cuando su neumatiza-
ción es excesiva aumenta el riesgo de lesión neuro-
vascular secundaria a la protrusión o dehiscencia de
canales vasculo-nerviosos (8) como el canal óptico, el
canal carotídeo, el canal vidiano y el agujero redondo
mayor (4) (Figuras 15a y b). Respecto al canal óptico
debe tenerse en cuenta también que la hiperneuma- Figura 15 a, b. Protrusión y dehiscencia de canales vásculo-nerviosos. Recons-
tización lateral de las celdas etmoidales posteriores trucción coronal TC en a) que muestra protrusión de canales ópticos (flechas
puede condicionar un canal óptico aberrante con pro- amarillas) y dehiscencia de ramas V2 de nervios trigéminos (flechas blancas) y
yección del mismo hacia el interior de esas celdas (1). reconstrucción axial de TC demostrando protrusión de canales carotídeos con
La presencia de tabique inter-esfenoidal asimétrico y predominio izquierdo (flecha).
de tabiques accesorios que se inserten en los canales
óseos carotídeo (Figura 16, en la siguiente página) u
óptico suponen un importante riesgo quirúrgico aña-
dido (1, 2, 4).

246
 26
Anatomía radiológica nasal
y senos paranasales

❚ ❚ BIBLIOGRAFÍA
1. Sundeep Nayak. Radiologic Anatomy of the Pa-
ranasal Air Sinuses. Seminars in Ultrasound, CT,
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Figura 16. Tabique inter-esfenoidal asimétrico y tabique accesorio. Reconstruc- tiomeatal Unit and Endoscopic Surgery: Anatomy,
ción axial de TC mostrando un tabique inter-esfenoidal asimétrico (flecha blanca) Variations, and Imaging Findings in Inflammatory
y un tabique accesorio esfenoidal (flecha roja) que se insertan en las paredes Diseases. AJR 1992; 159: 849-857.
óseas de los canales carotídeos.

6. Katya A. Shpilberg, Simon C. Daniel, Amish H.

Doshi, William Lawson, Peter M. Som. CT of Ana-
❚ ❚ CONCLUSIÓN tomic Variants of the Paranasal Sinuses and Na-
sal Cavity: Poor Correlation With Radiologically
Significant Rhinosinusitis but Importance in Sur-
La complejidad de la cirugía endoscópica rinosinusal gical Planning. AJR 2015; 204:1255-1260.
obliga al radiólogo a ofrecer al cirujano exploraciones
de TC de alta calidad provistas de secciones en los 7. Hatice Gül Hatipoğlu, Mehmet Ali Çetin, Enis Yük-
tres planos del espacio junto a un informe en el que sel. Concha bullosa types: their relationship with
deben constar los aspectos anatómicos relevantes y sinusitis, ostiomeatal and frontal recess disease.
las variantes de la normalidad, especialmente aque- Diagn Intervent Radiol. 2005; 11: 145-149.
llas que representen riesgo quirúrgico. Para ello es
necesario que el radiólogo conozca y entienda con 8. Ufuk Dasar, Erkan Gokce. Evaluation of variations
claridad la anatomía y sus variantes de esta zona ana- in sinonasal region with computed Tomography.
tómica tan compleja. World J Radiol. 2016; 28 (8(1)): 98-108.

9. Som P.M, Park E.E, Naidich T.P, Lawson W. Crista

Galli Pneumatization Is an Extension of the Ad-
jacent Frontal Sinuses. AJNR Am J Neuroradiol.
2009; 30: 31-33.

247
 // CAPÍTULO 27
Anatomía radiológica y patología
de la base de cráneo
Laura Oleaga

Las estructuras que forman parte de la base de crá-

❚ ❚ INTRODUCCIÓN neo anterior son las siguientes: el suelo de la fosa
craneal anterior, los senos frontales, la parte superior
La anatomía de la base de cráneo es compleja, es ne- de los senos etmoidales, la cavidad nasal y las órbitas.
cesario un conocimiento en profundidad de las estruc-
turas y canales de base de cráneo para una adecuada Los límites de la base anterior del cráneo son antero-
interpretación de los estudios de imagen. Las dos téc- lateralmente los huesos y senos frontales, los senos
nicas que se utilizan para evaluar la patología de esta etmoidales y frontales inferiores, la órbita y los ca-
región anatómica son la Tomografía Computarizada nales orbitarios. Superiormente, los lóbulos frontales
TC y la Resonancia Magnética RM. Ambas son técnicas y los nervios olfatorios (Ier par craneal). Los límites
complementarias para la caracterización y evaluación con la base central del cráneo son el ala menor del
de la extensión de los procesos patológicos. La TC es hueso esfenoidal y el plano esfenoidal (1, 2).
una excelente modalidad para la delineación de las es-
tructuras óseas y la RM proporciona un contraste su- Los puntos de referencia esenciales en la base del
perior de los tejidos blandos, es más útil para evaluar cráneo anterior son la lámina cribosa, la lamela late-
la extensión intracraneal de las lesiones, la infiltración ral, el techo de la órbita y los bulbos olfatorios (Figu-
perineural y la invasión de la médula ósea. ra 1). La lámina cribosa del etmoides forma el techo
de la cavidad nasal y tiene múltiples perforaciones
que conducen las filas olfatorias de la mucosa nasal a
los bulbos olfatorios.
❚ ❚ ANATOMÍA
La base de cráneo desde el punto de vista anatómico, la
podemos dividir en tres regiones o compartimentos:
1) base de cráneo anterior, 2) base de cráneo central,
3) base de cráneo posterior.

Esta clasificación simplifica la comprensión de las

complejas relaciones anatómicas de esta región, per-
mite realizar un correcto diagnóstico diferencial en
función de la localización de la patología y facilita la
correcta planificación del tratamiento de forma indi-
vidualizada en cada paciente.

Base de cráneo anterior

Constituye el suelo de la fosa craneal anterior, sepa- Figura 1. Anatomía base de cráneo anterior. Tomografía Computarizada, imagen
rándola de los senos paranasales y las órbitas situa- axial sin contraste intravenoso que muestra la localización de la lámina cribosa,
das por debajo de la misma. lamela lateral y nervio olfatorio (*).

249
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Base de cráneo central En la base de cráneo central se localizan múltiples

canales y cisuras a través de las cuales discurren
Constituye el suelo de la fosa craneal media, está estructuras anatómicas importantes que es preciso
compuesta por el cuerpo del esfenoides y el hueso reconocer dado que constituyen una vía de comuni-
temporal, anterior a la punta del peñasco (3-7). Se cación entre las estructuras intra y extracraneales: el
separa de la base de cráneo anterior por una línea canal óptico (II par), la cisura orbitaria superior (III,
que sigue el tubérculo de la silla turca, las apófisis IV, V1, VI), el agujero redondo mayor (V2), la cisura
clinoides anteriores y el margen posterior de las alas orbitaria inferior (arteria, vena infraorbitarias, V2), el
menores del esfenoides y el borde anterior y supe- canal vidiano (arteria y nervio vidiano), la fosa pteri-
rior de las alas mayores del esfenoides. Se separa gopalatina, el foramen lacerum, el foramen redondo
posteriormente de la base del cráneo posterior por menor (arteria y vena meníngeas medias) y el fora-
una línea imaginaria que va del dorso de la silla turca, men oval (V3).
las apófisis clinoides posteriores y las puntas de los
peñascos lateralmente. La fosa pterigopalatina (FPP) es un espacio anatómi-
co estratégico situado en la base del cráneo central
En sentido sagital se puede dividir en tres compartimen- que comunica la fosa craneal media, las cavidades or-
tos (sagital central, parasagital derecho e izquierdo y bitaria, nasal y oral, la faringe, el foramen lacerum y la
lateral derecho e izquierdo), tomando como referencia fosa infratemporal. Representa una vía principal de
el borde medial de la sincondrosis petroclival y la pared propagación de infecciones y tumores en cara y cue-
lateral del foramen oval. En el compartimento sagital llo al compartimento intracraneal.
central se sitúa la hipófisis, en el compartimiento para-
sagital los senos cavernosos con los pares craneales (III, Los límites óseos que delimitan la FPP son: anterior-
IV, V1, V2, VI) y en el compartimiento lateral la fosa tem- mente la tuberosidad maxilar, posteriormente la su-
poral y la articulación temporomandibular (Figura 2). perficie anterior de la apófisis pterigoides, medialmen-
te la lámina vertical del hueso palatino, superiormente
el ala mayor del hueso esfenoidal y el borde inferior
se sitúa entre la tuberosidad maxilar y la apófisis pte-
rigoidea.

Hay una gran cantidad de fisuras y canales que se

comunican con la FPP; la cisura orbitaria inferior, el
canal vidiano, el foramen redondo mayor, el foramen
esfenopalatino, la cisura pterigomaxilar, el canal pte-
rigopalatino mayor, el canal pterigopalatino menor y
el canal palatinovaginal o faríngeo.

Se continúa lateralmente con la cisura pterigomaxi-

lar, que conduce a la fosa infratemporal. Medialmente
se comunica con el foramen esfenopalatino, que condu-
ce a la cara posterior del meato superior de la cavi-
dad nasal. Anterosuperiormente se comunica con la
órbita a través de la cisura orbitaria inferior.

En la pared posterior hay tres forámenes; el foramen

Figura 2. Anatomía base de cráneo central. Tomografía Computarizada, imagen
axial sin contraste intravenoso que muestra los tres compartimentos; sagital cen- redondo del hueso esfenoidal, el canal pterigoideo o
tral, parasagital y lateral, así como la localización de la sincondrosis petroclival vidiano y el canal palatovaginal. El foramen redon-
(pc), foramen oval (fo) y articulación temporo-mandibular (atm). do mayor del hueso esfenoidal se encuentra lateral y

250
 27
Anatomía radiológica y patología
de la base de cráneo

superior al canal pterigoideo o vidiano (Figura 3),

conecta la FPP con la fosa craneal media y el ca-
vum de Meckel. El canal pterigoideo o vidiano se
encuentra en la pared posterior de la FPP medial e
inferior al foramen redondo mayor del hueso esfe-
noidal, conecta la FPP con el foramen lacerum. El
canal palatovaginal se encuentra en la pared poste-
rior de la FPP y se comunica con techo de la faringe.
Inferiormente, la FPP se comunica con los canales
pterigopalatinos mayores y menores, lo que condu-
ce a la cavidad oral.

Figura 4. Anatomía base de cráneo posterior. Resonancia Magnética, imagen

axial potenciada en T2, en la que se visualiza el conducto auditivo interno (cai),
el peñasco (p) y el clivus.

❚ ❚ PROTOCOLO DE IMAGEN

En la patología de base de cráneo la TC y la RM juegan

un papel relevante y son técnicas complementarias. Los
Figura 3. Anatomía de la fosa pterigopalatina. Tomografía Computarizada, ima- protocolos de imagen tanto de TC como de RM deben
gen axial. Fosa pterigopalatina (FPP), canales vidianos (flechas), clivus (C). incluir los tres planos de imagen (sagital, coronal, axial).

La TC nos proporciona información detallada de las

Base de cráneo posterior estructuras óseas de la base del cráneo. Para la eva-
luación de tumores o infecciones el protocolo debe
La base de cráneo posterior la constituyen el clivus, incluir la utilización de contraste iodado por vía in-
el cuerpo del esfenoides posterior al dorso de la silla travenosa. (Tabla I).
turca, el peñasco posterior y los cóndilos occipitales
(8-10). Tabla I. Protocolo de imagen TC

El conducto auditivo interno con los pares craneales Reconstrucciones axial/sagital/coronal

Ventana partes blandas y hueso
VII y VIII se sitúa en esta región anatómica junto con
Grosor de corte 2 mm
el foramen yugular que se localiza inferior al conduc- Contraste iodado volumen 70 ml /velocidad de inyección 3 cc/
to auditivo interno en el borde posterior de la cisura seg/ retraso en la adquisición 70 s
petro-occipital. En el foramen yugular podemos dife-
renciar dos compartimentos: uno anteromedial que
se define como la parte nerviosa en la que se localizan Todos los estudios de TC deben analizarse con ven-
los pares craneales IX, X y XI y otro posterolateral o tana de tejido blando y hueso y utilizar la dosis de
vascular donde se sitúa la vena yugular (Figura 4). radiación lo más baja posible (11-13).

251
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Las imágenes de RM deben incluir imágenes poten- Las imágenes de TC y/o RM proporcionan datos com-
ciadas en T1 y T2 en los tres planos sagital, axial y plementarios y determinantes, que pueden condicio-
coronal. Además, deben incluirse secuencias poten- nar las opciones de tratamiento (Tabla III).
ciadas en T1 con gadolinio en los tres planos y se-
cuencias potenciadas en T1 con gadolinio en los tres Tabla III. Evaluación de lesiones base de cráneo en imagen
planos (14-17). La utilización de secuencias poten- ›› Localización y extensión de la lesión
ciadas en T1 con saturación grasa puede ser de uti- ›› Afectación ósea
lidad al aumentar el contraste entre los tejidos y la ›› Invasión orbitaria
grasa (Tabla II). ›› Invasión de base de cráneo
›› Invasión senos cavernosos
›› Extensión perineural
Tabla II. Protocolo de imagen RM ›› Invasión vascular
›› Infiltración dural
Bobina cráneo/cuello
Sagital/axial/coronal T1
Axial/coronal T2
Sagital/axial/coronal T1+ gadolinio (saturación grasa opcional)
Difusión Axial ❚ ❚ PATOLOGÍA DE BASE DE CRÁNEO
Grosor de corte 3-4mm
FOV 200mm
La patología de base de cráneo incluye procesos con-
génitos, infecciosos y tumorales benignos y malignos.
Dependiendo de la patología de estudio se pueden El tipo de lesiones y su frecuencia varía dependiendo
utilizar secuencias adicionales, como las secuencias del compartimento en el que se origine la lesión (Ta-
dinámicas con gadolinio, para la evaluación de lesio- bla IV, V, VI).
nes vasculares o para la caracterización y predicción
de la respuesta al tratamiento de determinados tu- Tabla IV. Patología base de cráneo anterior
mores (18). Lesiones congénitas
Meningoencefalocele
Las secuencias de difusión pueden servir para la
Glioma nasal
caracterización de los tejidos en función del movi-
Dermoide
miento de las moléculas de agua. Los tumores sólidos
malignos con una alta densidad celular y con escaso Infecciones (piógenas, fúngicas, tuberculosis)
espacio extravascular y extracelular presentan una Granulomatosis (sarcoidosis, granulomatosis)
restricción del movimiento aleatorio de las moléculas Mucoceles
de agua que se traduce en una baja señal en secuen- Tumores benignos
cias de difusión. Las áreas de inflamación o de necro-
Osteoma
sis tienen un escaso contenido celular que favorece
el movimiento libre de las moléculas de agua y pre- Displasia fibrosa
sentan una alta señal en las secuencias de difusión Meningioma
(19, 20). Neurinoma
Tumores vasculares
En general la TC es el primer estudio que se realiza
Tumores malignos
para la evaluación de procesos inflamatorios y para la
identificación de la anatomía, referencias y variantes Estesioneuroblastoma
anatómicas que puedan dificultar o ser factores de Carcinoma escamoso
riesgo durante la cirugía endoscópica. Para la evalua- Adenocarcinoma
ción de la extensión tumoral la RM proporciona una Carcinoma indiferenciado
mayor información fundamentalmente de la exten-
Carcinoma neuroendocrino
sión perineural e intracraneal.

252
 27
Anatomía radiológica y patología
de la base de cráneo

Tabla IV. Patología base de cráneo anterior (cont.) Tabla VI. Patología base de cráneo posterior
Linfoma Cordoma
Melanoma Epidermoide
Sarcoma Tumores malignos
Plasmocitoma Cordoma
Metástasis Metástasis
Mieloma

Tabla V. Patología base de cráneo central

Lesiones congénitas
Diferentes procesos patológicos pueden tener la mis-
Encefalocele ma representación en imagen por lo que es impres-
Infecciones (piógenas, fúngicas, tuberculosis) cindible la correlación de los datos radiológicos con
Granulomatosis (sarcoidosis) la clínica y la evaluación endoscópica.
Mucoceles
Tumores benignos
Adenoma hipofisario ❚ ❚ LESIONES CONGÉNITAS
Craneofaringioma
Dermoide/epidermoide Los cefaloceles son lesiones congénitas que se pro-
Quiste de Rathke ducen como resultado de un defecto en la base del
cráneo que permite la herniación de contenido in-
Meningioma
tracraneal (meninge y/o tejido cerebral) (Figura 5).
Angiofibroma juvenil
Pueden ser congénitos (90%) o secundarios a un
Condroma
traumatismo o cirugía (21, 22).
Tumores malignos
Carcinoma nasofaríngeo
Cordoma
Condrosarcoma
Metástasis
Mieloma

Tabla VI. Patología base de cráneo posterior

Lesiones congénitas
Encefalocele/meningocele
Infecciones
Petrositis
Mucoceles
Figura 5. Cefalocele transetmoideo. Resonancia Magnética, imagen coronal po-
Tumores benignos tenciada en T2. Defecto en lámina cribosa, herniación de meninges y espacio
Paraganglioma subaracnoideo a cavidad nasal, herniación de los bulbos olfatorios (flechas).

Schwannoma
Meningioma
Tumores del saco endolinfático (localmente agresivo)

253
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

❚ ❚ MUCOCELE infecciosos en senos paranasales o en oídos que afec-

tan por contigüidad a la base de cráneo (24, 25). Las
Los mucoceles son lesiones expansivas que se lo- infecciones más frecuentes son las bacterianas por
calizan en los senos paranasales. Se localizan más pseudomona, estafilococo o salmonella. En pacientes
frecuentemente en los senos frontales 60%-65% se- inmunodeprimidos o diabéticos pueden producirse
guido de los senos etmoidales 20%-25% (2, 23). Se infecciones micóticas por aspergillus o mucormicosis
producen por obstrucción del ostium de los senos, (Figura 7).
como resultado se produce una ocupación por secre-
ciones mucoides, expansión del seno y remodelación
ósea (Figura 6). En la RM es característica la alta in-
tensidad de señal del contenido del seno expandido.

Figura 7. Mucormicosis en paciente inmunodeprimido. Tomografía Computari-

zada, imagen coronal sin contraste intravenoso (ventana ósea). Masa que ocupa
las celdas etmoidales anteriores e invade la órbita (asterisco), destrucción de la
lámina papirácea del etmoides izquierda y el suelo de la órbita (puntas de flecha),
lámina papirácea derecha (lp) integra.

Figura 6. Mucocele. Resonancia Magnética imagen coronal potenciada en T1. Le- ❚ ❚ NEOPLASIAS BENIGNAS
sión de alta intensidad de señal, por alto contenido en proteínas, bien definida en
celdas etmoidales anteriores derechas que abomba hacia la pared medial orbitaria.
Schwannoma

Los Schwannomas nasosinusales son neoplasias ra-

ras. El origen puede ser el nervio olfatorio o una rama
❚ ❚ INFECCIONES meníngea del V par craneal (2, 26). Son masas bien
definidas redondeadas con alta señal en secuencias
Las infecciones de base de cráneo no son frecuen- de RM potenciadas en T2 y captación homogénea de
tes y, en la mayoría de los casos, se deben a procesos contraste (Figura 8).

254
 27
Anatomía radiológica y patología
de la base de cráneo

muy celulares con señal intermedia en RM tanto en

secuencias potenciadas en T1 como en T2 y con cap-
tación de contraste homogénea, siendo característico
el signo de la “cola dural”, que se manifiesta como un
realce lineal en el área de contacto de la tumoración
con la dura (Figura (9).

Figura 8. Schwannoma. Resonancia Magnética, imagen coronal potenciada en

T1 con gadolinio. Masa etmoidal derecha abomba y remodela la pared medial de
la órbita sin evidencia de destrucción ósea y realce homogéneo con gadolinio. Figura 9. Meningioma. Resonancia Magnética, imagen sagital potenciada en T1
con gadolinio. Masa en base de cráneo anterior, se origina desde la lámina cribo-
sa del etmoides, se extiende a fosas nasales.
Meningioma

Los meningiomas se originan de células menigoen- Paraganglioma

doteliales aracnoideas. Pueden ocurrir en cualquiera
de los tres compartimentos de la base del cráneo y Los paragliomas o tumores glómicos son resultado de
representan un 20% del total de meningiomas. En la una hiperplasia de los cuerpos glómicos generalmen-
base del cráneo anterior se localizan en lámina cri- te en el bulbo carotídeo, el foramen yugular, el oído
biforme del etmoides y pueden extenderse a la ca- medio y a lo largo del trayecto del nervio vago (1,
vidad nasal a través de los forámenes de la misma 2, 9, 10). Son masas de crecimiento lento que tien-
(1, 2, 27). En la fosa craneal media se originan en el den a invadir las estructuras locales, generalmente
planum esfenoidal, a lo largo del tubérculo de la silla benignas, pero ocasionalmente pueden producir me-
turca y pueden crecer hacia el canal óptico y seno tástasis locales o a distancia. Son masas muy vascu-
cavernoso. En la fosa craneal posterior se originan larizadas con una gran avidez por el contraste y que
en el foramen yugular o foramen magno. Son tumores erosionan el hueso (Figura 10).

255
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Figura 10. Paraganglioma. Resonancia Magnética, imagen axial potenciada en

T1 con gadolinio. Masa en foramen yugular derecho (flechas), infiltración del
peñasco derecho y clivus, presenta un realce intenso, homogéneo con contraste.

Figura 11. Estesioneuroblastoma. Resonancia Magnética, imagen coronal po-

❚ ❚ NEOPLASIAS MALIGNAS (TABLA VII) tenciada en T2. Masa que ocupa la fosa nasal derecha y las celdas etmoidales,
extendiéndose hasta la base de cráneo anterior, sin destrucción ósea o invasión
de la fosa craneal anterior.
Estesioneuroblastoma

Son tumores que se originan en el epitelio olfatorio, Carcinoma escamoso

afectan a pacientes en la segunda y quinta décadas
de la vida. Radiológicamente son tumores localizados El carcinoma escamoso es la neoplasia maligna más
en la cavidad nasal, sólidos, con realce homogéneo, frecuente de los senos paranasales. Son más frecuen-
pueden estar localizados o destruir localmente las es- tes en varones. La localización más común es el seno
tructuras óseas, generalmente la lámina cribosa (1, 2, maxilar, seguido de la cavidad nasal, senos etmoida-
28, 29). En RM presentan una intensidad de señal in- les, frontales y esfenoidal. En imagen son tumores
termedia en T1 y alta intensidad de señal en T2, en la agresivos, pueden presentar necrosis, hemorragia y
TC se pueden observar calcificaciones. Los tumores realce heterogéneo (Figura 12). Destruyen las es-
de gran tamaño pueden tener extensión intracraneal tructuras óseas vecinas, pueden invadir la lámina cri-
(Figura 11). bosa y asociarse a engrosamiento y realce de la dura

256
 27
Anatomía radiológica y patología
de la base de cráneo

debido a cambios inflamatorios o vasculares. Para ase- en los senos etmoidales o en cavidad nasal e invaden
gurar que existe invasión de la fosa craneal, el real- con frecuencia el cráneo y la órbita (33).
ce dural debe ser grueso superior a 5mm, nodular o
demostrarse realce leptomeníngeo que traduce inva-
sión pial (1, 2, 11, 12, 30, 31). Adenocarcinoma

Se localiza más frecuentemente en los senos etmoi-

dales y es más frecuente en hombres desde la quinta
a la séptima décadas (30, 31). En imagen son masas
heterogéneas con áreas sólidas y quísticas con realce
heterogéneo (Figura 13).

Figura 12. Carcinoma escamoso. Resonancia Magnética, imagen sagital poten-

ciada en T1 con gadolinio. Masa en que ocupa la cavidad nasal y las celdas
etmoidales, crece hasta la base del cráneo, sin invasión intracraneal.

Melanoma
Se localizan en la cavidad nasal, se desarrollan a par-
tir de melanocitos que han emigrado de la cresta neu-
ral durante el desarrollo embrionario, constituyen
aproximadamente el 2,5% de todos los melanomas. Figura 13. Adenocarcinoma. Resonancia Magnética, imagen coronal potenciada
en T1 con gadolinio. Masa que ocupa las celdas etmoidales, invade la base de
Generalmente se localizan en el septo nasal o corne-
cráneo anterior y la dura, que presenta un realce irregular grueso (flechas).
tes. En la RM presentan una alta señal en secuencias
potenciadas en T1 debido al efecto paramagnético de
la melanina o por sangrado intratumoral. Tanto en Cordoma
TC como RM son tumores muy vascularizados y con
gran realce de contraste endovenoso (30, 31, 32). Son tumores que derivan de restos de la notocorda,
se localizan en la línea media a diferencia de los con-
drosarcomas que son más frecuentes en la sincon-
Carcinoma indiferenciado nasosinusal drosis petro-clival (7, 31). Son masas expansivas, en
RM pueden tener una apariencia variable, presentan
Es un tumor maligno más frecuente en varones, son tu- alta señal en secuencias potenciadas en T2 y realce
mores agresivos. En imagen son masas que se localizan heterogéneo (Figura 14).

257
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

potenciadas en T1 e intermedia en las imágenes po-

tenciadas en T2 y alta señal en las secuencias de difu-
sión debido a su alta celularidad (Figura 15).

Figura 14. Cordoma. Resonancia Magnética, imagen axial potenciada en T2.

Masa hiperintensa en clivus, invasión del seno cavernoso derecho (flechas).

Figura 15. [Link] Magnética, imagen axial potenciada en T1 con

Linfoma gadolinio. Tumoración infiltrativa en fosa craneal media, invasión de fosa tempo-
ral derecha (flechas), presenta captación homogénea de contraste.
Los linfomas no Hodgkin extranodales primarios se
localizan principalmente en el anillo de Waldeyer
(50%), seguido de la órbita y región nasosinusal (4,
31).
❚ ❚ CONCLUSIONES

Son masas no necróticas, homogéneas con captación La base de cráneo es una región compleja surcada
homogénea de contraste. En las imágenes de RM por múltiples canales óseos a través de los cuales
muestran baja intensidad de señal en las imágenes discurren vasos y nervios que comunican las región

Tabla VII. Características de señal en RM de los tumores malignos de base de cráneo

T1 T2 ADC Gadolinio

Adenocarcinoma Hipointenso Hiperintenso Heterogéneo

Carcinoma Iso/Hipointenso Hiperintenso Heterogéneo

Melanoma Hiperintenso Isointenso Homogéneo

Linfoma Isointenso Isointenso ↓↓↓Bajo Homogéneo

Estesioneuroblastoma Hipointenso Hiper/Isointenso ↓↓Bajo Homogéneo

Condrosarcoma Hipo/Isointenso Hiperintenso(focos hipo) Heterogéneo periférico

Cordoma Hipointenso Hiperintenso Heterogéneo en panal

258
 27
Anatomía radiológica y patología
de la base de cráneo

intracraneal con los tejidos blandos extracraneales 6. Chong V.F., Khoo J.B., Fan Y.F. Imaging of the na-
en la región de cabeza y cuello. sopharynx and skull base. Neuroimaging Clin N
Am 2004 Nov; 14:695-719.
La patología que afecta a la base del cráneo es varia-
da incluye procesos congénitos, infecciosos y tumo- 7. Pisaneschi M., Kapoor G. Imaging the sella and
rales benignos y malignos. parasellar region. Neuroimaging Clin N Am 2005;
15:203-2019.
Las nuevas técnicas quirúrgicas, menos invasivas,
para el tratamiento de las lesiones de base de cráneo, 8. Job J., Branstetter B.F. Imaging of the posterior
requieren una evaluación detallada de la anatomía skull base. Radiol Clin North Am. 2017; 55:103-121.
para establecer el abordaje más adecuado y evitar
complicaciones. 9. Policeni B.A., Smoker W.R. Pathologic conditions
of the lower cranial nerves IX, X, XI, and XII.
Tanto la TC como la RM son técnicas de imagen im- Neuroimaging Clin N Am 2008; 18:347-368.
prescindibles para la evaluación de las relaciones
anatómicas, que permiten un correcto enfoque te- 10. Ong C.K., Fook-Hin Chong V. Imaging of jugular fo-
rapéutico de las lesiones de esta área. Son técnicas ramen. Neuroimaging Clin N Am. 2009; 19:469-482.
complementarias y fundamentalmente en el trata-
miento de los procesos malignos es necesario un es- 11. Steve E.J. Connor. The skull base in the evalua-
tudio con ambas técnicas para una adecuada planifi- tion of sinonasal disease role of Computed Tomo-
cación de la cirugía, estableciendo la vía de abordaje graphy and MR Imaging. Neuroimag Clin N Am
más apropiada, evitando dañar estructuras relevan- 2015; 25:619–651.
tes y complicaciones severas.
12. Clavel S., Charron M.P., Bélair M., Delouya G., For-
tin B., Després P., Soulières D., Filion E., Guertin
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260
 Índice de autores

Ademà Alcover, Juan Manuel Bedoya Gutiérrez, Juan David

Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Unidad de Rinología y Base de Cráneo, Servicio de
Universitari General de Catalunya. Sant Cugat del Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Universidad
Vallès, Barcelona, España. de Barcelona, España. Servicio Otorrinolaringología,
Clínica Salud Sura, Medellín, Colombia.
Alobid, Isam
Unidad de Rinología y Base de Cráneo, Servicio de Berenguer, Juan
Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Universidad Sección de Neuroradiología, Servicio de Radiología,
de Barcelona, España. Hospital Clínic Barcelona, España.

Arancibia, Claudio Bernal Sprekelsen, Manuel

Unidad de Rinología y Base de Cráneo, Servicio de Dpto. de Otorrinolaringología, Hospital Clínic,
Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Universidad de Universidad de Barcelona. Catedrático de ORL,
Barcelona, España. Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia.

Arosio, Alberto Daniele Calvo, Christian

Unit of Otorhinolaryngology, Department of Servicio de Otorrinolaringología, Complejo
Biotechnology and Life Sciences (DBSV), University Hospitalario Universitario de Santiago de
of Insubria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Compostela, España
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese,
Italy. Head and Neck Surgery & Forensic Dissection Cambi, Christina
Research Center (HNS & FDRc), University of First ENT Unit, Azienda Ospedaliero-Universitaria
Insubria, Varese, Italy Pisana, Pisa, Italy

Avilés-Jurado, F. Xavier Cardenas, Eugenio

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario
Universidad de Barcelona, España. Virgen del Rocío. Sevilla, España.

Bartel Arensburg, Ricardo Carrau, Ricardo

Sección de Rinología, Servicio de Lynne Shepard Jones Chair in Head and Neck
Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Oncology. Department of Otolaryngology-Head &
Bellvitge, Barcelona, España. Neck Surgery. Director of the Comprehensive Skull
Base Surgery Program. The Ohio State University
Battaglia, Paolo Medical Center, USA.
Unit of Otorhinolaryngology, Department of
Biotechnology and Life Sciences (DBSV), Carrera Burgaya, Anna
University of Insubria, Azienda Ospedaliero- Departamento de ciências médicas (Área de
Universitaria Ospedale di Circolo e Fondazione Anatomia Humana). Facultad de Medicina.
Macchi, Varese, Italy. Head and Neck Surgery Universidad de Girona. España.
& Forensic Dissection Research Center (HNS &
FDRc), University of Insubria, Varese, Italy Casanova, Cesar
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital
Quironsalud, Valencia, España

261
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Castelnuovo, Paolo De Rosa, Andrea

Unit of Otorhinolaryngology, Department of Neurosurgery department, A.O. di Benevento “G.
Biotechnology and Life Sciences (DBSV), University Rummo, Italy.
of Insubria, Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese, Di Somma, Alberto
Italy. Head and Neck Surgery & Forensic Dissection Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínic,
Research Center (HNS & FDRc), University of Universidad de Barcelona, España.
Insubria, Varese, Italy
Enseñat, Joaquim
Catapano, Giuseppe Unidad Base de Cráneo, Departamento de
Neurosurgery department, A.O. di Benevento “G. Neurocirugía, Hospital Clínic, Universidad de
Rummo, Italy. Barcelona, España.

Ceballos, Juan Carlos Esteban, Francisco

Servicio de Otorrinolaringología, Instituto Nacional Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra” en Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España.
la Ciudad de México, México
Fiacchini, Giacomo
Cisa Lluis, Enric First ENT Unit, Azienda Ospedaliero-Universitaria
Sección de Rinología, Servicio de Pisana, Pisa, Italy
Otorrinolaringología, Hospital Universitario de
Bellvitge, Barcelona, España. García Fernández, Alfredo
Servicio Otorrinolaringología, Hospital Universitario
Cruellas Taischik, Francesc 12 de Octubre, Madrid, España
Sección de Rinología, Servicio de
Otorrinolaringología, Hospital Universitario de García Piñero, Alfonso
Bellvitge, Barcelona, España. Sección de Rinología, Servicio de
Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Fe,
d’ Avella, Elena Valencia, España.
Department of Neurosciences, Reproductive
and Odontostomatological Sciences, Division of Gonzalex Compte, Xavier
Neurosurgery, Università degli Studi di Napoli Sección de Rinología, Servicio de
“Federico II” Naples, Italy Otorrinolaringología, Hospital Universitario
de Bellvitge, Barcelona, España.
Dallan, Iacopo
First ENT Unit, Azienda Ospedaliero-Universitaria Gónzalez-Sánchez, Nesly
Pisana, Pisa, Italy Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic,
Universidad de Barcelona, España.
de Notaris, Matteo
Neurosurgery department, A.O. di Benevento “G. Granell Moreno, Esther
Rummo, Italy. Servicio de Radiología del Hospital de la Santa Creu
i Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona.
de Ossó, José
Unidad de Rinología y Base de Cráneo, Servicio de Gras Cabrerizo, Juan Ramón
Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Universidad Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de la
de Barcelona, España. Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, España.

262
 Índice
de autores

Herranz, Alejandra Martín, Ignacio

Servicio de Oftalmología, Hospital del Mar, Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario
Barcelona, España. Virgen del Rocío. Sevilla, España.

Kaen, Ariel Martínez Capoccioni, Gabriel

Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Servicio de Otorrinolaringología, Complejo
Virgen del Rocío. Sevilla, España. Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela, España
Kolanczak, Katarzyna
Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de la Massegur Solench, Humbert
Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma de Unidad de Base de Cráneo. Neuroinstitute Oliver-
Barcelona. España Ayats. CM Teknon. Barcelona, España.

Laleva, Lili Mata Castro, Nieves

Neurosurgery department, A.O. di Benevento “G. Servicio Otorrinolaringología, Hospital Universitario
Rummo, Italy. de Torrejón, Madrid, España

Langdon, Cristóbal Maza, Guillermo

Unidad de Rinología y Base de Cráneo, Servicio de Department of Otolaryngology-Head & Neck
Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Universidad Surgery. The Ohio State University Medical Center,
de Barcelona, España. USA.

López Delgado Irene Maza, Juan

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Quironsalud, Valencia, España Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España.

López-Chacón, Mauricio Monroy Llaguno, Daniella Alejandra

Unidad de Rinología y Base de Cráneo, Servicio de Servicio de Otorrinolaringología, Instituto Nacional
Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Universidad de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra” en
de Barcelona, España. la Ciudad de México, México

Maños Pujol, Manel Montserrat Gili, Joan Ramon

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de la
Universitario de Bellvitge, Barcelona, España. Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma
de Barcelona. España
Margherini, Stefano
Unit of Otorhinolaryngology, Ospedale di Circolo e Moreno, Ramón
Fondazione Macchi, University of Insubria, Italy Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España.
Martel Martin, María
Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Sant Muñoz Fernández, Noelia
Joan Despi Moisès Broggi. Barcelona. España Servicio de Otorrinolaringología, Hospital
Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España.
Martín Martín, Carlos
Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Nogués Sabaté, Anna
Hospitalario Universitario de Santiago de Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic,
Compostela, España Universidad de Barcelona, España.

263
2019
Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica
de senos paranasales y base de cráneo

Oleaga, Laura Sanchis Martín, Maria Rosa

Servicio de Radiología, Hospital Clínic Barcelona, Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario
España. La Fe, Valencia, España.

Oliver, Bartolome Santamaría, Alfonso

Unidad de Base de Cráneo. Neuroinstitute Oliver- Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Ramon y
Ayats. CM Teknon Barcelona, España. Cajal. Madrid. España.

Pietrobon, Giacomo Seneca, Vincenzo

Unit of Otorhinolaryngology, Department of Neurosurgery department, A.O. di Benevento “G.
Biotechnology and Life Sciences (DBSV), University Rummo, Italy.
of Insubria, Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese, Serramito-García, Ramón
Italy. Head and Neck Surgery & Forensic Dissection Servicio de Otorrinolaringología, Complejo
Research Center (HNS & FDRc), University of Hospitalario Universitario de Santiago de
Insubria, Varese, Italy Compostela, España

Pineda, Jose Simal Julián, Juan Antonio

Neurosurgery department, A.O. di Benevento “G. Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitari i
Rummo, Italy. Politècnic La Fe, Valencia, España.

Prats Galino, Alberto Turri-Zanoni, Mario

Laboratorio de Neuroanatomía (LSNA), Unit of Otorhinolaryngology, Department of
Departamento de Anatomia. Facultad de Medicina, Biotechnology and Life Sciences (DBSV), University
Universidad de Barcelona, España. of Insubria, Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese,
Prevedello, Daniel M. Italy. Head and Neck Surgery & Forensic Dissection
Department of Neurosurgery. The Ohio State Research Center (HNS & FDRc), University of
University Medical Center, USA. Insubria, Varese, Italy

Reina de la Torre, Francisco Vargas, María-Fernanda

Departamento de ciências médicas (Área de Servicio de Otorrinolaringología, Hospital
Anatomia Humana). Facultad de Medicina. Quironsalud, Valencia, España
Universidad de [Link]ña.
Vicario-Quiñones, Fernán
Revuelta Barbero, Juan M. Unidad de Rinología y Base de Cráneo, Servicio de
Department of Otolaryngology-Head & Neck Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Universidad
Surgery. The Ohio State University Medical Center, de Barcelona, España.
USA.
Villatoro Sologaistoa, Juan Carlos
Rojas-Lechuga, María Jesús Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Universitari General de Catalunya. Sant Cugat
Universidad de Barcelona, España. del Vallès, Barcelona, España.

Sánchez, Serafín Yanez-Siller, Juan C.

Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery.
Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España. The Ohio State University Medical Center, USA.

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