SOA-FCT-26
SOLICITUD COPIA HISTORIA CLINICA
OCUPACIONAL REV 1 – ENE/19
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DIA MES AÑO
FECHA DE LA SOLICITUD
1. NOMBRE COMPLETO
DEL PACIENTE YO
C.C C.E PASAPORTE Otro * NUIP – TI - Otro NUMERO DE IDENTIFICACION
TIPO DE IDENTIFICACION
EMPRESA QUE ORDENO
LOS EXAMENES
OCUPACIONALES
FECHA DE REALIZACION DIA MES AÑO CIUDAD
DEL EXAMEN
SOLICITADO
INGRESO PERIODICO EGRESO POST INCAPACIDAD OTRO* Cite cual
TIPO DE EXAMEN
TELEFONO DE CELULAR FIJO
NUMERO DE TELEFONO
CONTACTO
CORREO ELECTRONICO
AUTORIZADO PARA ENVIO
DE LA INFORMACION
Acepto la normatividad vigente y garantizo la custodia de la historia clínica enviada por este medio.
COMPLETA *PARCIAL * EXAMENES SOLICITADOS (Por favor escriba que examen
requiere):
COPIA SOLICITADA *
Señale (X) si la requiere
completa o parcial.
FECHA DE ENTREGA No. de Folios No. de Hojas
2. AUTORIZO ENTREGAR COPIA DE LA HISTORIA CLINICA A UN TERCERO
Diligenciar únicamente en casos que aplique y adjuntar fotocopia del documento de identidad del paciente y del
autorizado.
Autorizo a _________________________________ Identificado con ___ No. __________________________
Parentesco: _______________________________________________________________________________
Firma solicitante_______________________________ Firma Autorizado ____________________________
Se tomara huella en caso de no poder firmar.
“La historia clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregada al titular de la misma o con autorización firmada a
un tercero. En caso de tratarse de un menor de edad o persona discapacitada se entregara al responsable o representante legal
del paciente, autoridades judiciales previstas en la Ley. (Resolución 1995 de 1999)”
El presente registro será anexo a la Historia Clínica Ocupacional original, bajo custodia de Salud Ocupacional de los Andes Ltda.
Correo autorizado por Salud Ocupacional de los Andes Ltda.(solicitudeshco@[Link])
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SOLICITUD COPIA HISTORIA CLINICA
OCUPACIONAL REV 1 – ENE/19
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"Usted ha recibido fiel copia de la Historia Clínica solicitada. Su uso se ajustará específicamente para satisfacer las
razones que motivan su solicitud. NO PODRA SER PÚBLICA Sentencia T-338-2009". “La Historia Clínica es un
documento legal, por lo tanto solo puede ser entregada al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero.
En caso de tratarse de un menor de edad o persona discapacitada se entregara al responsable legal del paciente,
autoridades judiciales previstas en la Ley. (Resolución 1995 de 1999 – Resolución 2346 de 2007). Es un documento
privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la Ley. (Ley 23 de 1981 - Articulo 34 – Resolución 2346 de 2007 - Articulo 16). “La custodia de la
historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo
los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas
legales vigentes. SALUD OCUPACIONAL DE LOS ANDES LIMITADA entregará la historia solicitada, basado en la
buena fe del solicitante. La responsabilidad de la veracidad de esta autorización y el uso de la información contenida en
la historia clínica, recaerá sobre el solicitante". Comité de Historias Clínicas Ocupacionales/ Salud Ocupacional de los
Andes Ltda.
FIRMA: _______________________________________________________
No. IDENTIFICACION: ___________________________________________
HUELLA
Índice derecho
* Anexar copia del documento de identidad.
* En caso de requerir copia de Historias Clínicas Ocupacionales de otras empresas remitentes, por favor diligenciar este
formato por cada una de ellas.
El presente registro será anexo a la Historia Clínica Ocupacional original, bajo custodia de Salud Ocupacional de los Andes Ltda.
Correo autorizado por Salud Ocupacional de los Andes Ltda.(solicitudeshco@[Link])
