ACCIDENTE
INFORME FINAL
COL-17-50-GIA
Encuentro con turbulencia
Boeing 757-224, Matrícula N14115
28 de noviembre de 2017
Antioquia, Colombia
DIEGO HERNANDEZ
SANTIAGO SARMIENTO
ANDRÉS SUÁREZ
Sinópsis del accidente.
Resúmen
Se realizaba un vuelo de transporte regular de pasajeros entre el aeropuerto Internacional
George Bush Intercontinental [KIAH] hacia el aeropuerto de Bogotá El Dorado [SKBO],
durante el vuelo, el B757 presentó una turbulencia durante la fase de descenso a la altura de
la posición ISVAT.
Producto de ésta turbulencia resultó en afectaciones a un TCP con lesiones graves.
El accidente fue registrado a las 04:00 hrs UTC, mientras volaba en condiciones VMC.
De acuerdo a las investigaciones el accidente es dado por.
1. Sobrevuelo de la aeronave en proximidades de una zona de turbulencia asociada a la
actividad convectiva en evolución de una nube tipo cumuliforme.
2. Falla en la comunicación entre la cabina de vuelo y la cabina de pasajeros que no
permitió el tiempo suficiente a la tripulación de cabina, para preparar la cabina ante una
amenaza de encuentro turbulento esperado en ruta.
Nube cumuliforme
(Del latín cumulo que
quiere decir montón o
amontonado) Son nubes
aisladas de base
horizontal que presentan
desarrollo vertical y que
adoptan formas de
cúpulas o montañas de
algodón. Su contorno es
bien definido y pueden
alcanzar gran variedad de
tamaños y espesores.
HISTORIA DE VUELO
El día 28 de noviembre de 2017, fue programada una
aeronave de transporte regular de pasajeros tipo B757,
vuelo UAL1007 entre el aeropuerto internacional George
Bush Intercontinental (OACI: KIAH) hacia el aeropuerto
internacional Eldorado (OACI: SKBO) con dos (2) pilotos,
cinco (5) tripulantes de cabina de pasajeros, y 151
pasajeros a bordo.
La aeronave despegó a las 00:01 hrs y procedió de acuerdo a su ruta plan de
vuelo, en condiciones normales
se solicitó información PIREP al Centro de Mérida, pero no hubo información
disponible. Posteriormente, solicitaron un ascenso a nivel FL370 para obtener un
trayecto más suave y adecuado. La solicitud de ascenso fue aprobada.
HISTORIA DE VUELO
la tripulación identificó condición de mal tiempo sobre el área pronosticada
sobre los puntos VOR SPP y el punto fijo de notificación MARMA. La
tripulación realizó los procedimientos correspondientes para el vuelo sin
novedad.
se visualizaron en la presentación radar del ND, ecos verdes, amarillos y
pequeños ecos rojos en la zona posterior al VOR RNG, indicando que el vuelo
estaba próximo a sobrevolar un área de mal tiempo
Se inició el descenso hacia SKBO y la tripulación de vuelo dio indicaciones a la
tripulación de cabina de pasajeros para que guardaran el equipo de servicio a
bordo y tomaran posiciones debido a un probable encuentro turbulento en
ruta.
HISTORIA DE VUELO
La tripulación de cabina de pasajeros dio aviso a los pasajeros y
realizó el aseguramiento de los equipos de servicio a bordo.
la tripulación realizó un desvío a la izquierda para evitar las
condiciones meteorológicas adversas identificadas. A medida que
avanzaba el vuelo y cuando la aeronave alcanzó un nivel de FL250,
cerca de la intersección ISVAT, siendo las 04:00 UTC, se presentó un
encuentro de turbulencia moderada que no ocasionó alteración
alguna al vuelo.
Minutos después de haberse producido la turbulencia, fue reportada
la lesión de uno de los tripulantes de cabina de pasajeros a través del
interphone
HISTORIA DE VUELO
El tripulante fue asistido inmediatamente por personal médico que se
encontraba a bordo, quienes lo estabilizaron.
Después del evento, la tripulación de vuelo no se declaró en
emergencia.
A las 04:24 hrs la aeronave efectuó el aterrizaje en SKBO y se
prestaron los servicios respectivos al tripulante lesionado gravemente
No se presentaron daños en la aeronave. El accidente se configuró en
condiciones nocturnas y condiciones meteorológicas VMC.
HISTORIAL DE VUELO
El accidente fue reportado por el operador a la National Transportation Safety
Board (NTSB) de acuerdo a las disposiciones de la 49 CFR Parte 830. El evento
fue clasificado como un accidente ante la lesión grave sufrida en el tripulante
y se abrió investigación de acuerdo a las disposiciones del Anexo 13 de la
OACI.
El Estado de Suceso, a través de la Autoridad AIG de Colombia (Grupo de
Investigación de Accidentes), realizó la respectiva notificación a la Autoridad
AIG de los Estados Unidos de América (NTSB) entidad que asignó y un
Representante Acreditado. Así mismo, fue designado un Asesor técnico por
parte de la compañía explotadora para la investigación realizada.
Posición del accidente
Lesiones y daños
La aeronave no sufrió daños.
Información del personal
De acuerdo a la información encontrada sobre el piloto, éste obtuvo su
licencia en el año 1997. Sus chequeos médicos se encontraban al día y éste
registraba varios vuelos previos hacia Bogotá [SKBO]. Se determinó que no
hubo fatiga, factores fisiológicos, personales o emocionales asociados con el
evento sucedido.
Información del personal
En el caso del Primer Oficial, éste obtuvo su licencia de piloto en el año 2012,
la licencia de Transporte de Línea le fue expedida en 2018. Los chequeos
médicos al momento del suceso se encontraban al día. Al igual que el capitán,
éste reportaba varios vuelos previos hacia Bogotá [SKBO], además de ambos
reportar que estaban familiarizados con los vuelos hacia este aeropuerto. Se
determinó igualmente por parte de este que no hubo fatiga, factores
fisiológicos, personales o emocionales asociados al evento.
Información de la aeronave
Información Meteorológica
De acuerdo a la información recolectada y muestras tomadas mediante
imágenes satelitales, a las 04:00 hrs del 29 de noviembre, las condiciones
meteorológicas evidenciaban la presencia de una célula convectiva que se
extendía a lo largo de la ruta, especialmente sobre ISVAT.
La tripulación reportó que durante la planificación del vuelo fue revisada la
información meteorológica dentro de las cartas de tiempo significativa
[SIGMET], modelos meteorológicos de precisión a mesoscala para la
turbulencia, imágenes satelitales, informes METAR, TAF y también referencias
de los datos de radar satelitales [SATRAD].
Registradores de vuelo
El avión contaba con un DCVR y un DFDR, sin embargo la información del CVR no logró
ser obtenida para la investigación dada una poca comunicación y falta de certeza de
información de la compañía acerca de la lesión del tripulante. Las fechas registradas en
las primeras 41 horas del FDR correspondieron del 10 al 13 de noviembre, por lo tanto
el evento el 28 de noviembre no fue registrado en el FDR.
Tras la investigación se determinó una probable causa en la falla de la Unidad Digital de
Gestión de Datos de Vuelo que envía los datos de vuelo al QAR y al DFDR. A pesar de
que 2 semanas antes se le había realizado una validación de datos, mantenimiento
reportó que no había problemas con el DFDMU. Posterior al evento, la unidad fue
reemplazada y se corrigió el error de datos.
Información sobre los restos No aplica. En el suceso no existió impacto de la
aeronave contra la superficie y no produjeron
de la aeronave y el impacto daños en la integridad de la aeronave.
La tripulación contaba con sus certificados médicos vigentes Información médica y
patológica
aplicables para el tipo de operación. No existieron limitantes
fisiológicas que fueran conducentes a la ocurrencia del
accidente. Un Tripulante de Cabina de pasajeros sufrió una
lesión grave durante el encuentro turbulento.
De acuerdo al informe médico el Tripulante de
Cabina presentó fractura del fémur derecho.
Aparentemente, de acuerdo a las declaraciones,
la lesión fue producto del cambio abrupto de la
aceleración vertical de la aeronave y la caída del
cuerpo de la Tripulante contra el piso de la
misma.
Aspectos de supervivencia
consecuencia del encuentro con turbulencia
moderada, un Tripulante de Cabina de pasajeros que
se encontraba en el galley trasero sufrió una lesión
grave consistente en la fractura del fémur derecho.
Una vez ocurrió el evento, la tripulación de cabina
realizó el llamado en los pasajeros solicitando un
médico a bordo. Dos (2) médicos que viajaban a
bordo como pasajeros, asistieron al tripulante
logrando estabilizarlo previamente al aterrizaje.
Una vez el avión llegó a tierra, personal paramédico
aeroportuario subió a la aeronave y evacuó el
lesionado; sin embargo, declaraciones aportadas
por la tripulación confirmaron que, aunque la
respuesta del aeropuerto fue oportuna,
transcurrieron aproximadamente cinco (5) horas
antes de que se le proporcionara una ambulancia al
tripulante lesionado.
Análisis
Procedimientos operacionales: El vuelo fue despachado con una ruta programada en la que se tenían
previstas áreas de turbulencia. Ésta planificación incluía el área donde se produjo el evento.
El Primer Oficial se encontraba como piloto volando para el vuelo programado. Se observó una recurrencia en
la operación de la tripulación desde y hacia SKBO y ambos se veían confiados respecto a la ruta presentada,
además de haber una buena comunicación.
La operación fue programada teniendo en cuenta toda la información proporcionada por el despachador y no
hubo omisión de información que los pilotos no conocieran.
Para éste vuelo en partícular se hizo un comentario respecto a la presencia de nubes tipo Cumulonimbos
posterior al cruce de la península de Yucatán pero no relacionada al área donde ocurrió el suceso.
La tripulación de cabina fue autorizada a realizar sus tareas normales a lo largo del vuelo crucero, el único
momento donde se comunicó una posible turbulencia fue aproximandose al VOR SPP de San Andrés.
Se determinó que al momento del capitán dar el anuncio a los tripulantes fue sobre el tiempo además de
hacerlo por medio de interphone, en vez de el PA que hubiera sido más efectivo para informar a tripulantes y
pasajeros al mismo tiempo.
Uso del radar meteorológico de la tripulación de vuelo
Ambos tripulantes demostraron
comprender el funcionamiento del radar
meteorológico y sus herramientas
asociadas. De acuerdo a su declaración,
la tripulación se encontraba "cómoda y
confiada" en relación con la información
que recibían del radar meteorológico. El
equipo reflejaba las condiciones
meteorológicas que la tripulación podía
observar visualmente
Información proporcionada por el despacho de vuelo
Tal como fue evidenciado, al
momento del evento, el
Durante el despacho del vuelo, a la despachador asignado era
tripulación le fue dada la documentación responsable de monitorear 10
pertinente, relacionada con la ruta e vuelos y liberar ocho vuelos. Sin
información meteorológica embargo, la carga de trabajo fué
manejable y no excesiva.
Aunque la tripulación de vuelo informó que
Dentro de los deberes del despachador, se encuentra avisar
tenía una expectativa, según las
a las tripulaciones de vuelo sobre los cambios adversos, las
operaciones anteriores de BOG, que el
alternativas en ruta y las condiciones peligrosas. El
despacho proporcionaría un monitoreo
despacho no contactó a la tripulación de vuelo porque
constante y actualizaciones sobre la
percibió que no había condiciones peligrosas relacionadas
meteorología y la ruta, esta asistencia no
con la meteorología sobre esa zona y, más aún, no estuvo al
fue dada a la tripulación durante el vuelo,
tanto de la actividad de evolución de tormentas eléctricas
aparte de la información provista en el
debido a la falta de información meteorológica disponible
planeamiento del vuelo.
sobre esa área. Las limitaciones de la tecnología Wi-Fi
durante el vuelo también afectó la capacidad de la
tripulación de vuelo para mantener información en tiempo
real sobre las condiciones meteorológicas.
Procedimientos post accidente
● Aunque esta área de análisis no se
● De acuerdo a lo evidenciado, la
encuentra dentro de las esferas
coordinación entre la compañía y
causales del accidente, si constituye
los servicios médicos de asistencia
un elemento que debe ser mejorado
internacional presentó debilidades
dentro de los procesos
organizacionales que no se habían
organizacionales de la compañía
identificado previamente durante
● se conoció en la investigación que
el desarrollo de las operaciones.
después del aterrizaje, el personal
paramédico aeroportuario subió a la ● deben establecerse políticas y
aeronave y evacuó al lesionado; las acuerdos internacionales para la
declaraciones aportadas por la atención de lesionados durante la
tripulación confirmaron que, aunque operación y un programa de
la respuesta del aeropuerto fue atención a tripulantes lesionados
oportuna, transcurrieron cinco (5) en la organización.
horas para que fuera proporcionada
una ambulancia
Conclusiones
Las conclusiones, causas probables y factores contribuyentes fueron
establecidos de acuerdo al informe correspondiente, fueron determinadas
mediante evidencias factuales y análisis del contenido en el proceso
investigativo.
1. La tripulación de vuelo y cabina de pasajeros se encontraban aptos
técnica y operacionalmente para el desarrollo de sus funciones durante el
vuelo programado.
2. La aeronave se encontraba aeronavegable y cumplía con la
documentación técnica y operacional vigente para el vuelo.
3. No se presentó malfuncionamiento de la aeronave o sus sistemas que fueran contribuyentes a la
ocurrencia del accidente.
4. La aeronave se encontraba efectuando el vuelo UAL1007 entre el aeropuerto internacional George
Bush Intercontinental (OACI: KIAH) hacia el aeropuerto internacional Eldorado (OACI: SKBO) con dos
(2) pilotos, cinco (5) tripulantes de cabina de pasajeros, y 151 pasajeros a bordo.
5. Las condiciones meteorológicas en el área mostraban la presencia de una célula convectiva en
evolución que se extendía a lo largo de la ruta, especialmente sobre el punto ISVAT.
6. Al iniciar el descenso, cuando el vuelo se encontraba próximo al punto VOR RNG, se visualizó en el
radar del ND presencia de mal tiempo, que no había sido pronosticado durante la preparación del
vuelo.
7. La tripulación de vuelo dio indicaciones a la tripulación de cabina de pasajeros, vía interpone, para
que guardaran el equipo de servicio a bordo y tomaran posiciones debido a un probable encuentro
turbulento en ruta.
8. La tripulación de cabina no tuvo tiempo suficiente, después del aviso de la tripulación de vuelo,
para asegurar la cabina y ocupar sus estaciones, antes que el avión atravesara el área turbulenta.
9. Es probable que la aeronave haya sobrevolado en proximidades de una zona de turbulencia asociada a la actividad convectiva en
evolución de una nube tipo cumuliforme que al momento no se encontraba en etapa de maduración.
10. Al alcanzar FL250, cerca de la intersección ISVAT, siendo las 04:00 UTC, se presentó un encuentro de turbulencia moderada que no
ocasionó la pérdida de control de vuelo y produjo una lesión grave, fractura de fémur, a un Tripulante de Cabina.
11. Una vez ocurrió el evento, la tripulación de cabina realizó el llamado en los pasajeros solicitando un médico a bordo. Dos (2) médicos
que viajaban como pasajeros, asistieron al tripulante y lograron estabilizarlo antes del aterrizaje.
12. Sobre el área donde se produjo el encuentro turbulento, no fueron pronosticadas áreas de turbulencia durante la preparación del vuelo.
13. No se produjeron daños en la aeronave.
14. A las 04:24 hrs la aeronave aterrizó en SKBO y se prestaron los servicios respectivos al tripulante lesionado gravemente, el cual fue
trasladado a un centro asistencial.
15. No se contó con información del Registrador de Voces de Cabina.
16. Tras una investigación de las causas probables por las cuales se presentó la pérdida de datos, se determinó que aquella estuvo
generada por la falla de la Unidad Digital de Gestión de Datos de Vuelo (DFDMU), la cual envía los datos de vuelo al QAR grabador de acceso
rápido y al FDR Grabadora de datos de vuelo
17. Dentro de los procedimientos post-accidente, aunque la respuesta del aeropuerto fue oportuna, transcurrieron aproximadamente cinco
(5) horas antes de que se le proporcionara una ambulancia al tripulante lesionado.
18. La tardanza fue producto de problemas de contratación y coordinación de la compañía con sus equipos de asistencia internacional.
19. Las lesiones dadas por el encuentro turbulento se dieron probablemente por el resultado de una deficiente comunicación entre la
cabina de vuelo y la cabina de pasajeros para que la tripulación de cabina ocupara sus posiciones debido a una amenaza por encuentro
turbulento.
Causa(s) probable(s)
Sobrevuelo de la aeronave en
proximidades de una zona de
turbulencia asociada a la actividad
convectiva en evolución de una
nube tipo cumuliforme. Falla en la comunicación entre la
tripulación de vuelo y la tripulación de
cabina de pasajeros, que no permitió
el tiempo suficiente a la tripulación de
cabina de pasajeros para prepararse
ante la amenaza de encuentro
turbulento esperado en ruta.
Factores Contribuyentes Taxonomía OACI
Carencia de emisión de
TURB – Encuentro con Turbulencia
información meteorológica
actualizada sobre el área del
accidente.
RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL
ACCIONES INMEDIATAS:
La compañía emitió el boletín operacional No. 17-260, del 14 de diciembre
de 2017 en el cual se modificó la política de guía de acción de turbulencia
(Turbulence Action Guide) para pilotos y auxiliares de vuelo.
La compañía recopiló información de los eventos post-accidente
relacionados con la lesión y atención del tripulante para la mejora de los
protocolos de manejo y coordinación internacional de asistencia.
RECOMENDACIONES DE
A LA COMPAÑÍA UNITED AIRLINERS SEGURIDAD OPERACIONAL
REC. 01-201750-1 Incluir en los procedimientos
estándar de operación (SOP’s) de la compañía, REC. 02-201750-1
la modificación a las políticas incluidas en el Revisar las políticas y los
boletín operacional No. 17-260 relacionadas con procesos de
las Guías de Acción de Turbulencia para pilotos coordinación entre la
y auxiliares de vuelo. compañía y los servicios
médicos de asistencia
RECOMENDACIÓN DE SEGURIDAD CUMPLIDA.
internacional a
El 23 de marzo de 2018 fue incorporado y
tripulantes y pasajeros
mejorado el procedimiento en el Manual de
que resulten lesionados
Operaciones de Vuelo, Manual de Despacho y el
durante encuentros
Manual de políticas y procedimientos de
turbulentos o por
auxiliares de vuelo de la compañía.
cualquier otro motivo
durante la operación.
RECOMENDACIONES DE
SEGURIDAD OPERACIONAL
A LA AERONÁUTICA CIVIL DE COLOMBIA
REC. 03-201750-1
Por intermedio de la Secretaría de Seguridad Operacional y de la Aviación
Civil, dar a conocer el presente Informe de Investigación a los Operadores de
Aviación Regular, para que apliquen las recomendaciones, según sea
pertinente, y se tenga en cuenta el Informe para mejorar los Sistemas de
Gestión de Seguridad Operacional.
GRACIAS
