Las insulinas se diferencian en:
- Inicio (cuán rápidamente actúan)
- Pico (cuánto demora lograr el impacto máximo)
- Duración (cuánto dura antes de desaparecer)
- Concentración (las insulinas vendidas en los EE. UU. tienen una concentración de 100
unidades por ml o U100. En otros países, hay concentraciones adicionales disponibles.
- Ruta de entrega (si se inyecta debajo de la piel o se da intravenosa) TCS
Para imitar la secreción fisiológica de insulina en el páncreas, existen también 2 tipos de
insulinas exógenas:
• INSULINAS BASALES: Mantienen la glicemia estable en el organismo durante todo el día. Evita
la neoglucogénesis y cetoacidosis. Ej. Determir o NPH
• INSULINAS PRANDIALES: Metabolizan los hidratos de carbono de los alimentos (glucosa), para
lograr glicemias post prandiales (después de comer) adecuadas. Ej. Insulina regular +
ultrarrápida
1. CLASIFICACION. El intento de buscar la “‘insulina ideal” ha impulsado la investigación y
obtención de múltiples preparaciones de la hormona
Antecedentes
La insulina está disponible desde 1925. Inicialmente se la extraía de los páncreas de res y de
chancho. A principios de la década del 80, estuvo disponible la tecnología para producir insulina
humana sintéticamente. La insulina humana sintética reemplazó a la insulina de animal. Y ahora,
los análogos de la insulina están reemplazando a la insulina humana.
I) Según su origen:
Insulinas nativas (existen en la naturaleza):
- Insulinas animales: las mencionamos por su interés histórico, ya que la tendencia
actual es eliminar las insulinas de origen animal, dejando solo la humana que se
sintetiza por técnicas de ingeniería genética.
• Porcina: difiere de la insulina humana en solo un aminoácido, alanina en lugar de
treonina en la posición B30.
• Bovina: difiere de la insulina humana en tres aminoácidos, treonina e isoleucina en
posiciones A8 y A10 reemplazadas por alanina y valina, además del cambio similar en
la porcina B30.
- Insulinas “humanas”’ o convencionales:
• Semisintética: obtenidas por transpeptidación; esto es, cambiando la estructura de la
insulina porcina a fin de convertirla en insulina humana.
• De origen recombinante o biosintética: se sintetiza en una cepa especial de laboratorio
no patógena de la bacteria Escherichia coli que ha sido modificada genéticamente
agregándole el gen humano para la producción de insulina.
Análogos de la insulina (no existen en Ja naturaleza): se sintetizan por tecnología de ADN
recombinante, que permite modificar la secuencia de aminoácidos de la insulina nativa,
buscando mejoras en sus características farmacocinéticas y farmacodinámica. Se desarrollaron
porque las insulinas humanas tienen limitaciones cuando se las inyecta debajo de la piel. En altas
concentraciones, tales como en un frasco ampolla o un cartucho, la insulina humana (y la animal
también) se aglutina. Esta aglutinación provoca una absorción lenta e impredecible desde el
tejido subcutáneo y una duración de la acción dependiente de la dosis (es decir, cuanto mayor
la dosis, mayor el efecto o duración). En contraste, los análogos de la insulina tienen una
duración de la acción más predecible. Los análogos de la insulina de acción rápida funcionan
más rápidamente, y los análogos de la insulina de acción prolongada duran más y tienen un
efecto más parejo, «sin picos».
II) Según su farmacocinética:
De acción rápida: Se absorbe rápidamente desde el tejido graso (subcutáneo) hacia la corriente
sanguínea. Se usa para controlar el
azúcar en sangre durante las comidas y
aperitivos y para corregir los niveles
altos de azúcar en sangre
- Insulinas convencionales: Insulina rápida, regular, soluble o cristalina
- Análogos de acción rápida (“insulinas ultrarrápidas”): aspart, lispro, glulisina
De acción intermedia: Se absorbe más lentamente, y dura más. Se usa para controlar el azúcar
en sangre durante la noche, mientras se
está en ayunas y entre comidas
- Insulinas convencionales: Insulina NPH, Insulina zinc (lenta)
- Análogos de acción intermedia: Lispro protamina (NPL), Aspart protamina (NPA)
- De acción bifásica o premezcladas: son combinaciones de insulinas de acción rápida con
insulinas de acción intermedia en diferentes proporciones)
De acción prolongada (lentas o basales): Se absorbe lentamente, tiene un efecto pico mínimo,
y un efecto de meseta estable que dura la mayor parte del día. Se usa para controlar el azúcar
en sangre durante la noche, mientras se
está en ayunas y entre comidas
- Insulinas convencionales: Insulina zinc (ultralenta). Actualmente en desuso.
- Análogos de acción prolongada: Insulina glargina, detemir, albulin
Farmacocinética
Absorción: Principal vía de administración: SC, depende de: tipo de insulina, lugar de
inyección(abdomen>brazo>muslo>nalgas), flujo sanguíneo en el lugar de inyección(calor local
influye→masajean), profundidad de inyección, dosis, concentración de glucosa(El pico de acción
de la insulina a niveles de glucosa mayores es más tardío y mayor la duración de acción),
degradación de la insulina en el lugar de acción( El 20-50% de la insulina inyectada por vía SC se
degrada localmente, lo que puede contribuir a una irregular absorción.), variación entre sujetos
Distribución: la insulina circula en sangre bajo la forma de un monómero libre y su volumen de
distribuci6n se aproxima al del volumen extracelular. (20%)
Metabolismo: el t1/2 en plasma de la insulina es de 5-8 minutos. Se degrada principalmente en
hígado, riñón y músculo. Alrededor del 50% se metaboliza en hígado.
Excreción: la insulina se filtra en los glomérulos renales y se reabsorbe en los túbulos, lugar en
donde también sufre desintegración.
UTILIDAD TERAPEUTICA El tratamiento con insulina es fundamental en la diabetes tipo | y por
la historia natural de Ja enfermedad, también puede ser necesaria en, muchos casos de diabetes
tipo 2. La insulina está indicada como terapia inicial en los siguientes casos:
- Diabetes mellitus tipo | (insulinodependiente)
- Diabetes mellitus tipo 2 (no insulinodependiente) en circunstancias de estrés,
traumatismos, infecciones, cirugía, estados de descompensación severa.
- Diabetes en gestantes no controladas con dieta.
Un buen control glucémico disminuye la incidencia de complicaciones microvasculares y
enlentece su evolución en caso de que aparezcan. Por ello, uno de los objetivos principales de la
terapia en la diabetes mellitus es mantener cifras de glucemia lo más cercanas a la normalidad.
RAMS Se debe instruir a los pacientes acerca de las RAMs que puede ocasionar la
insulinoterapia, con el fin de que puedan prevenirlas o saber cómo actuar cuando se presenten:
Hipoglucemia: es la RAM más frecuente y las más grave. Usualmente se relaciona a
sobredosificación, omisión de las comidas o actividad física incrementada.
Lipodistrofia: Puede adoptar dos formas:
- Lipoatrofia: es la pérdida de la grasa en el TCSC de la inyección, que causa adelgazamiento y
atrofia que se objetiva como una depresión de la piel. en la actualidad con las técnicas de
purificación de las insulinas disponibles es excepcional.
- Lipohipertrofia (raro): estimulo local de grasa cuando se inyecta insulina siempre en el mismo
lugar, en respuesta al efecto lipogénico y como factor de crecimiento que las altas
concentraciones de insulina producen localmente. Este tipo de lipodistrofia se evita con la
rotación de los lugares de inyección.
Hipersensibilidad: reacciones locales o sistémicas.
Resistencia a la insulina: se dice que un paciente presenta resistencia cuando se requiere más
de 200 UI de insulina/d o más de 2 UV/kg/d (0 cuando después de aplicar 0,2 U/kg EV no se
produce disminución de la glucemia). La causa más frecuente es la obesidad, en la que el
hiperinsulinismo conlleva a una disminución en el número de receptores para la insulina. El
tratamiento consiste en el cambio a insulina rápida y en algunos casos se puede requerir la
administración de corticoides. Si es secundaria a obesidad, se debe intentar la pérdida ponderal
mediante restricción calórica y ejercicio físico.
Edema insulínico: complicación pasajera que puede aparecer al inicio del tratamiento con
insulina tras la corrección rápida de una hiperglucemia importante. Se debe a que la insulina
administrada retiene sodio en los túbulos renales, que se traduce en edema transitorio en
piernas, cara y manos, que desaparecen espontáneamente.
Presbiopía insulínica transitoria: se debe a los cambios osmóticos que se producen en el
cristalino por las variaciones rápidas de la glucemia y que producen alteraciones en la
acomodación.
Hiperglucemia de rebote (efecto Somogy): ocurre por la administración de dosis altas de
insulina que provocan un episodio de hipoglucemia. Para contrarrestarla, el organismo secreta
las correspondientes hormonas contrarreguladoras (adrenalina, ACTH →adrenocorticotropa,
glucagón, somatotropina) que estimulan la lipólisis, gluconeogénesis y glucogenólisis,
produciendo una “hiperglucemia de rebote”, que se conoce como efecto Somogy.
Fenómeno del amanecer, del alba o de la madrugada (Down): consiste en-una hiperglucemia
que se produce durante las primeras horas de la mañana (entre las 5 y las 8), sobre todo en
pacientes con niveles de glucemia normales durante la mayor parte de la noche. En este caso,
la hiperglucemia se atribuye a varios factores, entre ellos los siguientes:
- Insulinopenia a consecuencia del tiempo transcurrido desde la última inyección
- Aumento normal en el nivel matinal de cortisol (ritmo circadiano).
- Efecto acumulativo del aumento nocturno de la hormona de crecimiento(que causa
resistencia a la insulina)..
Fenómeno de la luna de miel: en Ja diabetes tipo 1, tras su debut puede haber un periodo más
o menos corto de remisión de síntomas y menores necesidades de insulina. Se debe informar al
paciente para no crear falsas expectativas de curación.
Aumento de peso en diabetes mellitus tipo 2.
