SINDROME NEFRITICO
El síndrome nefrítico es una de las formas de presentación de las enfermedades
glomerulares y se caracteriza por la aparición de hematuria, oliguria y daño renal agudo,
lo que se manifiesta en disminución abrupta de la tasa de filtrado glomerular y retención
de líquido, que a su vez origina edema e hipertensión arterial. La hematuria
habitualmente es macroscópica y de origen glomerular, con presencia de eritrocitos
dismórficos y cilindros eritrocitarios, característicos de este síndrome. La proteinuria es
variable pero de forma excepcional llega a ser de rangos nefróticos. El edema se
produce probablemente por la oliguria y retención de sodio secundario a la disminución
súbita en la tasa de filtrado glomerular y no por la hipoalbuminemia. La hipertensión
arterial es secundaria a la retención de líquido que ocasiona un aumento del agua
corporal total. La glomerulonefritis aguda postestreptocócica es el ejemplo más común
del síndrome nefrítico y a su vez el modelo preferido para el estudio de las
glomerulonefritis.
Epidemiologia
En países en vías de desarrollo, como consecuencia de una suma de factores como un
alto índice de pobreza, condiciones higiénicas y de vivienda deficientes, y relativa
inaccesibilidad al tratamiento, la incidencia es más alta; sin embargo se desconocen las
estadísticas. Esta complicación de la infección estreptocócica es más frecuente en niños
de 2 a 12 años, pero en las grandes series del 5 al 10% de los pacientes son mayores de
40 y 5% menores de 2 años.6 Existe preponderancia de la afección en los hombres.
Etiología
En la mayoría de los casos, la glomerulonefritis postinfecciosa es secundaria a una
infección por el estreptococo betahemolítico del grupo A; sin embargo existen otras
bacterias, virus y parásitos que lo pueden causar. Dentro del grupo de los estreptococos
betahemolíticos existen cepas que se asocian más al desarrollo de glomerulonefritis, por
lo que se les conoce como «nefritogénicas»; en el caso de las infecciones faríngeas,
estas cepas son la tipo 1, 2, 4 y 12;8 de las infecciones cutáneas son los tipos 49, 55, 57
y 60.9 Generalmente la nefritis postestreptocócica ocurre en casos esporádicos, sin
embargo han existido brotes epidémicos en comunidades rurales o ciudades que
contaban con pobres condiciones higiénicas y hacinamiento; otras condiciones que
presentan estos pacientes son desnutrición, anemia y parasitosis intestinal.
Fisiopatología
Las cepas nefritogénicas producen proteínas catiónicas identificadas en tejidos renales
de pacientes con glomerulonefritis. Como consecuencia de su carga eléctrica, estas
proteínas se depositan en el glomérulo y dan lugar a la formación in situ de complejos
inmunes, además de los complejos inmunes circulantes formados por la unión de
inmunoglobulinas con otros antígenos. Estos complejos circulantes es posible
encontrarlos en la primera semana de la enfermedad y se sabe que están en relación con
la gravedad de la enfermedad; de ahí su importancia a la hora de hacer el diagnóstico.
Aproximadamente el 90% de los casos con glomerulonefritis presenta reducción de los
niveles séricos de complemento, debido a que después del depósito en la membrana
basal de estos inmunocomplejos se activa la cascada inflamatoria, en un inicio mediada
por interleucina 1 con la subsecuente activación de linfocitos T y posteriormente
mediada por interleucina 2, que al unirse con su receptor específico causa proliferación
de los linfocitos activados y posterior depósito de complemento y formación de
perforinas que incrementan la lesión en la membrana basal. Reducen el calibre de los
capilares glomerulares, disminuyendo la superficie de filtración, lo que lleva a la
consecuente reducción en la filtración glomerular. Esta disminución tiende a ser
compensada por el aumento de la presión de ultrafiltración que ocurre porque la presión
oncótica peritubular tiende a disminuir, con disminución subsecuente de la fracción
excretada de sodio. Tanto la reabsorción de sodio como de agua expanden el volumen
del líquido extracelular, expresamente el volumen circulante efectivo, causando
hipertensión arterial secundaria.
Patología
En la glomerulonefritis postestreptocócica se presenta una lesión histológica
característica de una glomerulonefritis proliferativa intracapilar difusa exudativa. En la
inmunofluorescencia se encuentran depósitos de IgG y con menor frecuencia de IgM y
C3. Estos depósitos se observan con patrón granular en las membranas basales
glomerulares y con menor frecuencia en el mesangio. Histológicamente, en la fase
inicial se observan glomérulos con intensa proliferación mesangial y exudación.
Durante la misma fase, mediante microscopia electrónica, se pueden observar
segmentos glomerulares con depósitos de inmunocomplejos en forma de joroba.
Causas
Presentación Clínica
La presentación clínica es de un síndrome nefrítico típico con hematuria glomerular,
hipertensión arterial, oliguria y deterioro de la función renal. El intervalo entre la
infección y la nefritis es de dos a tres semanas en los casos que siguen a una
faringoamigdalitis y de un mes en los casos de una piodermitis. La evolución
generalmente es benigna; difícilmente evoluciona a la cronicidad y constituye un
síndrome que se resuelve en forma transitoria dejando inmunidad, siendo raro otro
episodio.
Hematuria
Es el hallazgo más frecuente y en la mitad de los casos la hematuria es macroscópica.
Los hematíes son dismórficos, sugestivos de origen glomerular y con frecuencia se
observan cilindros hemáticos en el sedimento urinario.
Habitualmente en la GNA postestreptocócica, la hematuria aparece una o dos semanas
después de un proceso infeccioso faringoamigdalar y de dos a cuatro semanas tras una
infección cutánea. La presencia de hematuria coin-cidente en el tiempo con un proceso
infeccioso, ejercicio físico, vacunación, o asociada a datos de enfermedad sistémica etc.,
indica otra nefropatía glomerular no postestreptócocica.
Hipertensión arterial
Aparece habitualmente con la hematuria y es consecuencia de la retención hidrosalina
originada por la afectación glomerular. Es un tipo de hipertensión volumen-dependiente,
hiporreninémica y coincide con disminución de la eliminación urinaria de sodio; se
observa una excreción fraccional inferior al 1%. La hipertensión en general es
moderada, pero excepcionalmente puede ser lo bastante grave como para condicionar
cuadros de encefalopatía con confusión y/o cuadros convulsivos, así como insuficiencia
cardíaca, sobretodo en adultos con enfermedad cardiovascular previa.
Edema
De distribución habitual en cara, párpados y extremidades, de predominio matutino; es
infrecuente la anasarca. Es producto de la retención hidrosalina.
En algunos casos puede condicionar insuficiencia cardíaca congestiva. Los edemas son
más floridos cuando coexiste síndrome nefrótico asociado.
Proteinuria
Por lo general no es selectiva y los valores son reducidos, inferiores a 1-2 g al día. La
presencia de proteinuria masiva o síndrome nefrótico asociado, hace necesaria la
investigación de otro tipo de afectación renal distinta de la GNA postestreptocócica.
Oliguria e insuficiencia renal
Están presentes en casi todos los pacientes y no implican necesariamente mal
pronóstico. En ocasiones deben realizarse técnicas de depuración extrarrenal.
Diagnostico
Debemos sospechar una glomerulonefritis aguda postinfecciosa ante la presencia de un
cuadro clínico-bioquímico de síndrome nefrítico agudo: hematuria glomerular, con
proteinuria variable, edema con hipertensión arterial y oliguria con insuficiencia renal
aguda. Suele existir el antecedente de una infección, con un periodo de latencia entre la
infección y la nefritis en las formas postestreptocócicas (1-2 semanas tras una infección
faríngea y 4-6 semanas tras una infección cutánea) mientras que en las formas no
estreptocócicas la nefritis se desarrolla simultáneamente a la infección. Hay que
preguntar sobre antecedentes familiares de enfermedades glomerulares que orienten a
una glomerulopatía familiar (enfermedad de Alport, nefropatía de membrana basal fina).
Además de la historia clínica completa hay que realizar una exploración física
minuciosa prestando atención a hallazgos que puedan sugerir enfermedad sistémica
(púrpura, exantemas, artralgias, síntomas gastrointestinales, pulmonares, etc.). El retraso
en el diagnóstico puede darse en las formas oligosintomáticas que cursan con
microhematuria y se detectan por estudio familiar de un caso índice o en situaciones de
epidemia. Debe considerarse la posibilidad de GNAPI en cualquier niño con clínica
secundaria a sobrecarga de volumen, y realizar uroanálisis como test diagnóstico inicial.
Pruebas complementarias
Análisis de orina. Sistemático de orina: hematuria y proteinuria. En el sedimento de
orina fresca hay presencia de hematíes dismórficos, piuria, cilindros hemáticos y
granulosos. Bioquímica de orina: proteinuria generalmente moderada, aunque en
algunos casos llega a estar en rango nefrótico, cuantificada mediante índice
proteínas/creatinina en orina de micción (>2) o en orina de 24 horas (>40 mg/m2 /hora).
Los índices bioquímicos de fracaso renal son de fallo prerrenal al estar el sistema renina
angiotensina intacto; así, encontraremos Na+ urinario bajo.
Bioquímica sanguínea.
Datos de insuficiencia renal (aumento de Cr y urea +/- hiperpotasemia, acidosis
metabólica e hiperfosforemia); normo o hipoalbuminemia, en ocasiones síndrome
nefrótico bioquímico (hipoalbuminemia, hipercolesterolemia); hiponatremia dilucional.
• Hemograma. Anemia dilucional, aumento de VSG.
• Estudio inmunológico. El complemento sérico es el examen de laboratorio principal
que permite clasificar como glomerulonefritis que cursan con complemento bajo
(GNAPE, lupus eritematoso y GN membranoproliferativa) y con complementemia
normal (nefropatía IgA, nefropatía de la púrpura de Schönlein-Henoch, vasculitis,
glomerulonefritis segmentaria y focal...).
En la GNAPI la activación del complemento es por la vía alterna, por lo que la fracción
C3 del complemento y el CH50 están disminuidos en 70- 90%., y el C4 es normal (su
disminución sería consecuencia de activación por la vía clásica y sugestivo de otros
procesos, como el Lupus). La IgA es normal y los ANA negativos. Aunque niveles
normales de C3 y CH50 no excluyen el diagnóstico de GNAPI, deben hacer pensar en
otras etiologías (especialmente nefropatía IgA). El descenso simultáneo de C3 y C4
enfoca a nefropatía lúpica. El C3 y CH50 se normalizan antes de las 6-8 semanas,
confirmando el diagnóstico. Si no normaliza hay que plantearse nefropatía lúpica o
GNMP. Hay elevación de IgG e IgM en 80% de casos, y en la primera semana del
proceso se encuentran títulos altos de factor reumatoide en 50% de casos y
crioglobulinas e inmunocomplejos circulantes en 75% de pacientes con GNAPE.
Estudio microbiológico: – GNAPE: ASLO aumentado. Debido a la latencia entre la
infección y la hematuria, el frotis faríngeo o cultivo de piel será positivo a SBHGA sólo
en el 25% de los casos. La serología frente a antígenos estreptocócicos, que evidencia
infección reciente por SBGA, muestra resultados muy variables, siendo más sensible la
determinación de DNAsa B (tanto en infecciones faríngeas como de piel) que el título
de ASLO, el cual puede ser falsamente bajo o negativo en pacientes con infección de
piel o previamente tratados con antibióticos. – Otras GNAPI: Serología de virus: VHB,
VHC, VEB, CMV, VHS y otros estudios microbiológicos en función de la sospecha
clínica.
• Ecografía renal. Riñones aumentados de tamaño y generalmente hiperecogénicos.
En resumen, el diagnóstico de GNAPI se inicia con el reconocimiento de un síndrome
nefrítico agudo en un paciente previamente sano sin otras manifestaciones sistémicas, lo
apoya el antecedente infeccioso (generalmente por SBHGA) y que curse con un C3 y
CH50 disminuidos, y se confirma si empieza a remitir en una o dos semanas y el C3
normaliza antes de 8 semanas.
