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ANEXO1

Este documento presenta un anexo técnico con un formato para reportar posibles inconsistencias en las bases de datos de la entidad responsable del pago de servicios de salud. El formato solicita información sobre el prestador que reporta la inconsistencia, la entidad pagadora, los datos del usuario según la base de datos versus los datos en el documento de identificación, y los datos de la persona que realiza el reporte. Adjunta un instructivo para el adecuado diligenciamiento del formato.

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ANEXO1

Este documento presenta un anexo técnico con un formato para reportar posibles inconsistencias en las bases de datos de la entidad responsable del pago de servicios de salud. El formato solicita información sobre el prestador que reporta la inconsistencia, la entidad pagadora, los datos del usuario según la base de datos versus los datos en el documento de identificación, y los datos de la persona que realiza el reporte. Adjunta un instructivo para el adecuado diligenciamiento del formato.

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RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14 AGO 2008 HOJA No 11

Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío,
procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de
salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de
2007”

ANEXO TÉCNICO No. 1


INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE
LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME Fecha: - - Hora: :


INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT -
CC Número DV
Código Dirección prestador:

Teléfono:
indicativo número Departamento: Municipio:

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR)


CODIGO:
Tipo de inconsistencia El usuario no existe en la base de datos
Los datos del usuario no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)

1er Apellido
2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de identificación
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Cédula
Adulto sin identificación Número documento de identificación
de ciudadanía Cédula de
Menor sin identificación
extranjería
Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
Dirección de Residencia Habitual:
Teléfono:
Departamento:
Municipio:
Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA


VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Primer Apellido:
Segundo Apellido Segundo Apellido:
Primer Nombre Primer Nombre:
Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación:
Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación:
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: a a a a - m m - d d
Observaciones

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono


indicativo número extensión

Cargo o actividad: Teléfono celular:


MPS-IPI V5.0 2008-07-11

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE


LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO

Instrucciones generales

Este formato tiene por objeto colaborar en la detección de posibles errores en las
bases de datos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social. Debe
ser diligenciado por la persona responsable de consultar la base de datos durante
la verificación de derechos de los usuarios en las instituciones prestadoras de
servicios de salud, cuando detecte que los datos que se encuentran en la base de
datos provista por la entidad responsable del pago o en la base de datos del
Ministerio de la Protección Social difieren de los datos que presenta físicamente o

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