UNComa – 2020

[ LEISHMANIASIS ]
Grupo de enfermedades causadas por protozoos del genero Leishmania, parásitos hemotisulares.
Se separan tres entidades clínicas según la localización en los pacientes: leishmaniasis mucocutánea del continente
americano, leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo y leishmaniasis visceral.

BIOLOGÍA

 Los parásitos del género Leishmania son protozoos  flagelados  tisulares.

 El género tiene numerosas especies y subespecies, con igual morfología, pero con diferencias en cuanto a la distribución
geográfica, comportamiento biológico, molecular e inmunológico, y características de la enfermedad.
Familia Genero Subgénero Complejos Especies
L. donovani L. chagasi
L. donovani
L. infantum
L. tropica L. aethiopica
L. tropica
Leishmania L. major L. killicki
L. mexicana L. pifanoi
L. mexicana L. amazonensis L. venezuelensis
Trypanosomatidae Leishmania
L. garnbami
L. braziliensis L. equatorensis
L. panamensis L. lainsoni
Viannia L. braziliensis L. guyanensis L. naiffi
L. peruviana L. shawi
L. colombiensis
 Las características morfológicas corresponden a dos formas parasitarias:
1. AMASTIGOTES  forma intracelular.
 Parásitos ovalados o redondeados que miden 2-5 micrómetros, no poseen flagelos.
 Se localizan dentro de los macrófagos de los huéspedes vertebrados.
 Al colorearlos, se observa un citoplasma azul claro y un nucleo grande de color rojo o purpura con cariosoma central.
A un lado, se encuentra una estructura denominada cinetoplasto.
2. PROMASTIGOTES:
 Parásitos alargados que miden 10-15 micrómetros de longitud.
 Se encuentran en el huésped invertebrado y es la forma que inocula al vertebrado.
 Cerca del extremo anterior de este parasito está el cinetoplasto, que puede ser terminal o subterminal, y de donde sale
un flagelo que le confiere movimiento, y que es casi de igual tamaño que el cuerpo.
 En medios de cultivo, se entrelazan los flagelos y toman la forma de roseta.

 La morfología de las diferentes especies es muy similar  la taxonomía se basa en múltiples características, de las cuales las
más importantes son:
a. Bioquímicas: mediante el estudio de las isoenzimas (zimodemas)  método más utilizado.

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 Se basa en la extracción de enzimas solubles de los parásitos, que crecen en medio de cultivo de Schneider, y por
medio de electroforesis de las enzimas, se definen patrones que caracterizan a cada una de las subespecies mediante
la observación de las bandas que conforman el zimograma.
b. Inmunobiológicas: mediante el uso de anticuerpos monoclonales específicos (serodemas) para las subespecies y la
hibridización del ADN del quinetoplasto (esquizodemas).
c. Comportamiento biológico de la Leishmanis: ya sea en animales de experimentación, el vector, o en los medios de cultivo
in vitro.

EPIDEMIOLOGÍA y CICLO DE VIDA

 Las personas de mayor riesgo para adquirir la infección son aquellas que viven o trabajan cerca de los ciclos naturales del
parasito: donde existan los vectores y los parásitos en los reservorios animales.
 Cuando el vector se urbaniza, todas las personas de ambos sexos están en riesgo dentro y fuera de sus viviendas, y
aumentan los casos en los niños.
 Para que una especie de Lutzomyia sea considerada buena especie vectora de Leishmania, la OMS estableció varios criterios:
 Picar a los huéspedes reservorios del parasito.
 Ser antropofílica, es decir, que habitualmente busque para picar a los seres humanos.
 Encontrarse naturalmente infectadas con la misma especie de Leishmania que esté causando enfermedad en el hombre.
 Permitir la reproducción del parasito en su tubo digestivo.
 Transmitir los promastigotes por la picadura.
 La distribución geográfica debe coincidir con la especie de Leishmania en el hombre y en los reservorios.
 Infecciones por distintas especies:
 La enfermedad debida a L. brazilienis se informa en Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica,
Guatemala, Guyana, Guayana Francesa, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Perú y Venezuela.
 L. guyanensis se considera enfermedad en Brasil, Colombia, Guayana Francesa, Guyana, Perú y Surinam.
 L amazonensis se encuentra en Brasil, Bolivia, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Panamá, Perú, Venezuela.
 L. panamensis causa leishmaniasis en varios países como Colombia, Costa Rica, Ecuador, Honduras, Nicaragua, Panamá
y Venezuela.
 L. mexicana está distribuida principalmente en los países centroamericanos: Belice, Colombia, Costa Rica, El Salvador,
sur de los Estado Unidos, Guatemala, Honduras, México, Panamá, Trinidad y Tobago.
 Enfermedad endémica en regiones tropicales y subtropicales de 88 países del Nuevo y Viejo Mundo  puede haber brotes
epidémicos.
 12 millones de infectados a nivel mundial, 2 millones de nuevos casos por año.
 En América desde norte de Argentina hasta sur de [Link].
 En Argentina: Salta y Jujuy hasta Misiones  300 nuevos casos por año.

 Vías de transmisión:
 Transmisión vectorial, por insectos pequeños que pican en las horas vespertinas de zonas silvestres:
a. Insectos del género Lutzomyia en el Nuevo Mundo.
b. Insectos del género Phlebotomus en el Viejos Mundo.
 En la naturaleza, la infección de los vectores es baja  se requiere que piquen repetidas veces para una transmisión
adecuada que debe inocular entre 10-200 parásitos.
 Vía sexual.
 Vía transfusional.
 Vía transplacentaria.
 Contacto directo con lesiones.
 Uso compartido de jeringas.
 Ciclo heteroxénico:

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 La hembra vectora se infecta al picar un invertebrado y succionar amastigotes con la sangre y macrófagos infectados  en el
tubo digestivo de los mosquitos, los amastigotes se alargan y desarrollan rápidamente el flagelo  dan origen a los
promastigotes  cuando el insecto pica a un nuevo vertebrado, son regurgitados como promastigotes metacíclicos (los
parásitos infectantes)  al penetrar, los promastigotes son englobados por las células de Langehrans y otros macrófagos 
dentro de los fagosomas se transforman en amastigotes  se reproducen intracelularmente por división binaria  rompen
las células y rápidamente entran a nuevas células  causan lesiones ulcerativas por destrucción del tejido.
 Los promastigotes se reproducen por división binaria en diferentes partes del tubo digestivo de los insectos, y según la
localización se clasifican en tres grupos:
1. Hypopyloria  parte posterior del tubo digestivo.
2. Suprapyloria  parte anterior del tubo digestivo.
3. Peripyloria  ambas partes del tubo digestivo.
 El tiempo que toma el vector para ser infectante es de aproximadamente 10 días.

PATOGENIA e INMUNIDAD

 Lesión en el sitio de entrada  se inicia una reacción inflamatoria en el tejido conectivo, y se forma una pápula.
 Al desarrollarse la inmunidad se produce necrosis en la dermis y ulceración.
 Los parásitos se diferencian de otros microorganismos intracelulares por la presencia de nucleo y cinetoplasto.
 El infiltrado existente está compuesto por plasmocitos, linfocitos y células gigantes.
 Existe atrofia cutánea y desaparición de la epidermis, también se observa acantosis y algunas veces aparecen vegetaciones.
 Si los parásitos son fagocitados por neutrófilos, se destruyen en los fagolisosomas, pero no los que entran a los macrófagos.
 Los parásitos también invaden fácilmente los conductos linfáticos, donde producen linfangitis y linfadenitis.
 En la invasión mucocutánea, además de las lesiones ulcerativas, se presentan cordones epiteliales que entran profundamente en
la dermis  la mucosa muestra reacción infiltrativa y ulcerativa.
 Inmunidad:
 Leishmaniasis visceral:
 Respuesta tipo Th2, con producción de IL-4, IL-6 e IL-10.
 Producción de anticuerpos que no son protectores.
 Leishmaniasis cutánea:
 Respuesta tipo Th1, producción de IF gamma e IL-12, activadores de macrófagos.
 Respuesta que sí es protectora.

SINTOMATOLOGÍA y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 El resultado de la infección en cada forma clínica dependerá de la compleja e intricada relación entre los factores de virulencia
del parásito, de la especie de Leishmania involucrada y de la respuesta inmune del hospedador.
 Entrada del parasito  la picadura del vector es muy dolorosa, pero breve, y se describe popularmente como “pringadura de
manteca hirviente”.
 La mayoría de los infectados son asintomáticos.
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 El periodo de incubación varía entre una y dos semanas, ocasionalmente varios meses o años.
 Leishmaniasis mucocutánea americana:
 Agrupa la forma mucocutánea y cutánea del Nuevo Mundo.
 La mucocutánea es causada por las especies de los complejos L. braziliensis y L. guyanensis.
 La forma cutánea pura es producida por las especies del complejo L. mexicana.
 Existe una variedad de la forma cutánea, llamada difusa, que se atribuye a L. amazonensis.
 LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA (LCL):
 Ingresan promastigotes recubiertos de saliva  quimiotaxis de macrófagos  granuloma  no se disemina.
 Las localizaciones más frecuentes están en extremidades y cara, respeta generalmente palmas, plantas y cuero
cabelludo.
 Lesión en el sitio de la picadura que deja cicatriz; puede haber hasta 200 lesiones.
 La lesión inicial consiste en una macula eritematosa, cuya base es firme, indurada e hiperémica, algunas veces
pruriginosa, que crece lentamente  después de varios días se ulcera y se recubre de un líquido amarillento y adherente
 da lugar a la costra  cuando se desprende, se observa un fondo granuloso, limpio, que exuda liquido no purulento.
 Debajo de la costra, la ulcera se extiende en superficie y profundidad, además aparecen lesiones satélites que pueden
unirse a la inicial, y dan lugar a una gran ulceración.
 La ulcera característica es generalmente redondeada, indolora, con bordes bien definidos y cortados en forma de
sacabocado, los cuales son hiperémicos, levantados e indurados.
 Después de algunos meses, la lesión llega a medir varios cm y con frecuencia los parásitos invaden cordones linfáticos 
producen linfangitis y linfadenitis regional  se palpa como un rosario o cadenas de ganglios.
 Por la diseminación linfática, hemática o autoinoculación por rascado, algunas veces aparecen lesiones a distancia.
 Algunas lesiones cutáneas curan espontáneamente en varios meses y dejan cicatrices visibles, pero la mayoría de las
ulceras tienen un curso crónico de meses o años.
 Con frecuencia las ulceras se infectan secundariamente con bacterias, lo cual hace la lesión purulenta y algunas veces
dolorosa.
 En ciertos individuos, especialmente de piel oscura, las lesiones se vuelven vegetantes o verrucosas.
 “Úlcera del chiclero”  lesión deformada o mutilada en el pabellón auricular, forma crónica.

 LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIFUSA (LCD):

 Se asocia principalmente a L. mexicana y L. amazonensis.
 Poco frecuente, es de evolución crónica.
 Asociada a déficit de la inmunidad celular.
 Presenta nódulos que no se ulceran, ricos en parásitos, distribuidos por toda la superficie corporal.
 Es difícil de tratar, y se asocia con HIV.

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 LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA (LMC):

 Invasión causada por los parásitos del complejo L. braziliensis.
 Complicación de mayor consideración  puede estar restringida a éstas o extenderse a la piel contigua.
 Se presenta en lesiones nasales que se inician en la piel, se propagan a la mucosa y pueden producir perforación del tabique
nasal.
 Aparece generalmente después de varios meses de iniciada la lesión cutánea y aun después de su caracterización; en estos
casos es excepcional que evoluciona hacia la curación espontanea.
 La diseminación se hace por vía sanguínea o linfática, algunas veces por extensión de una lesión en la cara.
 Una de las formas mucosas compromete el tabique, la cual se inicia con reacción inflamatoria, enrojecimiento, prurito
y edema; algunas veces sangra fácilmente o se expulsan costras.
 Las lesiones se pueden extender a la faringe, paladar (origina surcos en formas de cruz: “signo de la cruz de
Escomel”), pilares, amígdalas, epiglotis, laringe, cuerdas vocales, tráquea.
 Las lesiones cutáneas, al curar, dejan cicatriz hipopigmentada y deprimida; en los casos avanzados en la cara, hay
perdida de tejido y graves deformaciones.

 LEISHMANIASIS VISCERAL (KALA AZAR):

 Forma más grave, 80% de mortalidad sin tratamiento.
 En América es producida por L. chagasi/infantum.
 Lesión inicial  diseminación linfohemática  macrófagos del bazo, hígado, médula ósea y ganglios.
 Hepatoesplenomegalia, ascitis, descamación y oscurecimiento de la piel (Kala Azar).
 Anomalías hematológicas e inmunológicas: aumento de IgG, disminución de serie blanca, roja y plaquetas  hemorragias.

DIAGNÓSTICO

 Parasitológicos:
Frotis: Cultivo del parásito:
 Del borde de la lesión o de la médula ósea.  A partir del borde de la lesión o de médula ósea.
 Teñido con Giemsa para ver amastigotes.  Es más sensible pero es costoso y lento (4 semanas).
 Poco sensible  puede dar falsos positivos.
 Intradermorreacción de Montenegro:
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 Detecta hipersensibilidad tardía e indica contacto previo con el parasito.

 Una induración de 5 cm o más a las 48-72 horas se considera positivo.
 Serología:
 Sólo para Leishmaniasis visceral.
 Anticuerpos en sangre por ELISA o aglutinación.
 Puede dar falsos positivos con Chagas, TBC, Lepra, etc.  debe confirmarse con otro método.
 Métodos moleculares  PCR:
 Muy sensible, útil para diagnóstico de leishmaniasis diseminada en pacientes coinfectadas con VIH.
 No está disponible como método de rutina en Argentina.

LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEBERÁN SELECCIONARSE DE ACUERDO A LA FORMA CLÍNICA DE LA

ENFERMEDAD:
 Leishmaniasis cutánea:
 Frotis de la lesión.
 Montenegro positivo, serología generalmente negativa.
 Leishmaniasis mucocutánea:
 Importante el diagnóstico clínico.
 Sólo el 50% da positivo el diagnóstico parasitológico.
 Montenegro y serología pueden dar positivo o negativo.
 Leishmaniasis cutánea difusa: examen parasitológico por punción de las lesiones.
 Leishmaniasis visceral:
 Serología positiva  debe confirmarse por parasitológico de médula ósea o punción ganglionar.
 Reacción de Montenegro generalmente negativa.

PROFILAXIS y TRATAMIENTO

 Profilaxis:
 Es difícil hacer una prevención completa, debido a los hábitos del vector que son casi siempre extradomiciliarios y a las
condiciones de trabajo de las personas susceptibles de la infección, tanto por las condiciones del clima como por las
costumbres de las comunidades.
 Control del reservorio: perros  inviable.
 Control del vector: rociamiento de viviendas con insecticida, limpieza del peridomicilio, etc.
 Protección individual: evitar las picaduras por uso de repelentes, ropa que cubra todo el cuerpo, dormir bajo mosquiteros
impregnados con insecticida.
 No hay vacuna disponible.

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