LUMBALGIA
Clásicamente llamado lumbago, el SDL es cualquier dolor en la espalda que se
localiza entre el borde inferior de la última costilla y la región glútea inferior. Puede
ser generado por varias estructuras anatómicas: anillo fibroso, periostio, meninges
(duramadre), ligamentos, articulaciones facetarias, músculos o raíces; y por
órganos o estructuras extraespinales.
Se considera de origen multifactorial, su estudio queda sin diagnostico etiológico
hasta en un 85% de los casos.
Epidemiología y curso natural
Constituye la segunda causa de consulta médica, superada solo por las
enfermedades respiratorias. Implica enormes costos económicos, sociales y
laborales. Afecta al 80‐90% de las personas en algún momento de su vida y, de
estos, el 80‐90% recurren. Afortunadamente la mayoría de los SDL tienen un curso
benigno.
El 85-90% se resuelve en 4‐6 semanas (el 60-70% en la primera semana), el 20‐
30% se hace crónico. En un 5‐10% es invalidante. Es más frecuente entre los 20-
50 años y principalmente en mujeres.
Clasificación
Puede clasificarse según su duración, sindromaticamente y por su etiología:
Duración:
a. Agudo (<6 semanas): inicio brusco e intenso y suele existir el antecedente
de haber realizado un sobresfuerzo. Generalmente se presenta acompañado de
contractura muscular paravertebral y rigidez. No presenta compromiso neurológico.
Es autolimitado, con recuperación rápida con o sin tratamiento médico.
b. Crónico (>12 semanas): inicio insidioso sin asociación a algún factor
desencadenante. Puede presentar irradiación a dorso y glúteos, contractura
muscular y rigidez vertebral. Se puede asociar a sobrecarga postural, sobrepeso,
estrés y otras patologías (tumorales, metabólicas, etc.).
Síndromes:
a. SDL Puro: su origen está en estructuras espinales o sus anexos.
Causas: discogeno (columna lumbar), facetario no irradiado (pequeñas articulaciones
(facetas) que están en la parte posterior de las vértebras), incluso triarticular (disco más
las dos articulaciones facetarias), desgarro o contractura muscular o lesión
ligamentosa.
Clínica: dolor lumbar localizado sin irradiación, de evolución aguda o crónica, puede
tener historia de esfuerzo desencadenante. No presenta síntomas neurológicos, se
exacerba posturalmente o con actividad y cede en reposo. Puede aumentar con
maniobra de Valsalva. b. SD Lumbocrural o Lumbociática (radicular):
Clínica: dolor lumbar con irradiación topográfica a miembro inferior, típicamente el
dolor se extiende siguiendo un patrón dermatomerico o de un miotoma (músculos
dependientes de una raíz).
Puede ser uni o bilateral, y aumenta con flexión, sentado, tos y Valsalva. Mejora con
reposo y posición antiálgica.
Puede tener déficit neurológico focal motor, sensitivo o de reflejos osteotendinosos
(ROT) y síntomas neuropáticos como hipoestesia, parestesias y/o disestesias.
• Lumbo-ciática: irradiación bajo rodilla, siguiendo cara posterior del muslo, lateral
de la pierna.
• Lumbo-cruralgia: cara anterior de muslo, normalmente hasta la rodilla.
El 96% de los síntomas radiculares son por patología discal (hernia, protrusión) que
irrita y/o comprime las raíces espinales.
El otro 4% son por estenosis espinal lumbosacra (neuroforamen), espondilolistesis,
quistes sinoviales intracanal, tumores, infecciones o fracturas.
• Cauda equina: cuadro de ciática aguda o subaguda, de gran intensidad,
habitualmente bilateral, con anestesia en silla de montar, disfunción esfinteriana
(retención o incontinencia urinaria o fecal) y genital. 60-80% presenta disminución
del tono del esfínter anal (! examinar!). Es una emergencia quirúrgica.
c. SDL referido (facetario irradiado o esclerotogeno)
Clínica: dolor difuso en región glútea, desde la región posterolateral del
muslo hasta su cara anterior. No es radicular, aumenta con la rotación y
extensión del tronco. Disminuye con la flexión. No presenta síntomas
neuropáticos.
d. SDL Miofascial
Afecta los músculos antigravitacionales.( Glúteos medio mayor y menor - Cuádriceps -
gemelos y soleo. ) Asociado a pacientes con trastornos del ánimo, sedentarios, con
estrés, y alteración del sueño. sobre entrenamiento.
Presenta característicamente 3 componentes:
1. Dolor referido que sigue irradiación atípica no radicular.
2. Banda muscular palpable.
3. Punto gatillo: al tocarlos causan dolor referido, desencadenan respuesta
vasomotora, o un “reflejo” e. SDL Atípico
No sigue ninguno de los patrones anteriores. Puede ser orgánico o psicógeno.
Se incluyen en esta categoría:
1. Presencia de signos de alarma o Red Flags.
2. Dolor no mecánico.
3. Presencia de hallazgos positivos extraespinales al
examen físico.
4. 3 o más criterios de Waddel en ausencia de patología orgánica demostrable.
Etiología
Mecánico: (98% de los lumbagos) causas degenerativas, generalmente no
requiere estudio inmediato. a. Alteraciones degenerativas (artrosis facetaria o
espondiloartrosis, degeneración discal). b. Sobrecarga funcional.
c. Trastornos del balance espinal (escoliosis, lordosis, cifosis).
d. Trastornos musculares/tendinosos (desgarros musculares, Sd.
miofasciales).
e. Malformaciones adquiridas (espondilolistesis, espondilólisis).
f. Malformaciones congénitas (espina bífida, anomalías de
transición). No mecánico: origen raquídeo, requiere estudio
inmediato.
a. Inflamatorias: artritis reactiva, sinovitis, espondiloartritis anquilosante.
b. Infecciosas: TBC, abscesos epidurales
c. Neoplásicas: tumores primarios, metástasis vertebrales, mieloma múltiple.
Misceláneas: requiere estudio inmediato.
a. Enf. Oseas y/o metabólicas complicadas: osteoporosis, osteomalacia,
enfermedad De Paget. b. Causas extraespinales.
c. Psicosomáticas.
d. Psicógenas.
Historia clínica
• Dolor: tipo, localización, irradiación, agravantes y atenuantes.
La clave es intentar determinar la etiología mecánica (o no) del dolor a través de la
historia clínica: aumento con actividad y posturas, disminución con reposo.
• Presencia de síntomas neurológicos: parestesias, hipoestesia o disestesias,
trastornos esfinterianos y paresia o parálisis.
Red flags: signos de alarma, permiten sospechar enfermedad (etología) grave
subyacente.
• sí están presentes requieren estudio y el tratamiento es urgente. Son signos
que indican etiología infecciosa, tumoral, traumática (fracturas) o neurológica
grave (síndrome de cauda equina).
• Edad >50 o <20.
• Antecedentes de cáncer familiar o personal.
• Baja de peso inexplicable.
• Dolor en reposo.
• Dolor nocturno o que no cede con AINES.
• Infecciones urinarias.
• Fiebre.
• Inmunosupresión o uso crónico de corticoides.
• Trastornos esfinterianos.
• Anestesia en silla de montar.
• Debilidad motora.
• Historia de trauma significativo en los últimos 30 días.
• Yellow flags: indican que el paciente está en riesgo de hacerse crónico,
ponderan factores psicógenos.
• Depresión.
• Abuso de drogas.
• Insatisfacción laboral.
• Compensación/ganancial.
Signos de Wadell: si hay 3 o más cambia el enfoque del manejo. orienta a un
cuadro no orgánico o psicogénico
1. Hipersensibilidad cutanea no anatomica/topografica.
2. Dolor con la compresion axial (excepcion: fracturas vertebrales).
3. Signos distractores positivos: al distraer no duele (contraprueba negativa).
4. Deficit sensitivo o motor no anatomicos.
5. Sobrerreaccion: dolor desproporcionado al examinar.
Examen físico
Inspeccion: siempre se debe realizar con el paciente desnudo.
En posicion de pie se debe buscar la presencia de asimetrías (hombros, escapulas,
triangulo del talle, altura de crestas iliacas) y alteraciones del balance (desviacion
lateral, rotaciones, flexion).
Palpacion: busqueda de sensibilidad en apofisis espinosas y la presencia de
contractura muscular uni o bilateral. El dolor que genera la contractura muscular es
exacerbado por los movimientos laterales (bendings).
Movimientos: se puede evaluar mientras el paciente se saca la ropa y los zapatos,
dando una idea aproximada de la capacidad funcional del individuo.
Los rangos normales son:
• Flexion 40°
• Extension 15°
• Bendings 30°
• Rotaciones 45°
Examen neurologico: el estado del compromiso motor es el dato mas consistente
para determinar el nivel de lesion, ya que la sensibilidad a menudo tiene poca
correlacion anatomica. El examen neurologico debe incluir la evaluacion de la fuerza
muscular (5 musculos clave por extremidad, usando escala de Highet M0 a M5),
reflejos osteotendineos, sensibilida, signos irritativos y signos de mielopatia
(Babinski, Clonus, aumento del area reflexogena, y cuando el cuadro lo amerite
evaluar si hay disminucion del tono esfinteriano rectal).
Test de provocacion o signos irritativos: deben reproducir el dolor irradiado
relatado por el paciente que indica sufrimiento radicular.
• TEPE: paciente en decubito supino, levantar la pierna extendida. Se considera
positivo cuando genera dolor a partir de los 30-40°. El TEPE contralateral (se
levanta la pierna sana y duele el lado enfermo) tiene aun mas valor, pero es poco
frecuente de encontrar.
• Lasegue: paciente en decubito supino, con flexion de cadera y rodilla en 90°, se
inicia la elevacion de la pierna hasta generar dolor. Se considera positivo cuando
genera dolor en el trayecto del nervio ciatico, y concluyente para HERRNIA
NUCLEO PULPOSO si el dolor aparece antes de los 30° de elevacion, sugerente
si aparece entre los 30 y 60° y dudoso si aparece despues de los 60°.
• Gowers: bajar 10° desde la posicion en que genero dolor el TEPE y luego
dorsiflectar el pie.
• O’Conell: paciente en decubito prono con las rodillas en 90° de flexion, se levanta
el muslo hiperextendiendo la cadera, que genera dolor por elongacion del nervio
crural y las raices L3 y L4, cuando hay hernia del núcleo pulposo.
Pruebas especiales:
• Fabere: se realiza un movimiento de flexion, abducción y rotacion externa del
muslo (posicion en 4). Si genera dolor en la region lumbo sacra, es sugerente de
una sacroilitis o disfuncion sacroiliaca, y si hay dolor inguinal puede corresponder
a patologia de cadera.
• Test de Addams: para buscar escoliosis. Se realiza flexion anterior de tronco con
rodillas en extension para demostrar la presencia gibas, estas traducen la
presencia de curvas con rotacion de cuerpos vertebrales.
• Signo de Schober: objetiva la presencia de rigidez de la columna a nivel lumbar.
Se marcan 2 puntos a una distancia conocida (generalmente 15 cm) y luego se le
pide al paciente que flecte el tronco.
Si el aumento de la distancia es menor a 4 cms sospechar restriccion del movimiento
y si es menor a 2 cms definitivamente confirma la limitacion, presente típicamente
en las espondiloartritis anquilosante.
Tratamiento sintomático:
Inicialmente se realiza solo considerando el diagnostico sindromatico (a excepcion
del SDL Atipico o en presencia de signos de alarma) y esta enfocado en el manejo
del dolor.
1. Reposo relativo: maximo 1-2 dias en cama, ya que la inmovilizacion no mejora
el dolor y en pacientes mayores puede traer las complicaciones propias de la
postración (escaras, ITU, atelectasias, TVP/TEP). Evitar sobresfuerzos y la
misma posicion en forma prolongada.
2. Calor local humedo: logra mayor penetracion del calor, se recomienda en
intervalos de maximo veinte minutos, 3-4 veces al dia.
3. Analgesia: primera linea de tratamiento:
• Paracetamol 500 mg-1g/8 h.
• Dipirona 500 mg/6h.
• Clonixinato de Lisina 125 mg c/8 h.
4. AINEs: primera linea de tratamiento o en asociación con analgesicos. Maximo 7-
10 dias.
• Diclofenaco 50 mg c/8 h, 100 mg c/12 h.
• Ibuprofeno 400 c/8 h.
• Ketoprofeno 100 mg c/12 h.
• Meloxicam 15 mg c/24 h.
• Considerar inhibidores de la COX 2 (celecoxib, meloxicam, rofecoxib, valdecoxib)
en pacientes con riesgo de hemorragia, y sin factores de riesgo coronarios.
5. Relajante muscular: no deben usarse en forma aislada.
Indicar en pacientes con contractura muscular, componente psicogeno o
psicosomatico marcado y alteraciones del sueno.
• Ciclobenzaprina 10 mg/1-2 veces al dia.
• Tiocolchicosido 8 mg c/12 h.
6. Opioides debiles:
• Tramadol 50-100 mg/c 6 h. Se recomienda iniciar con dosis bajas
y subir segun necesidad. • Codeina 15-60 mg c/6-8 h. Se vende en
preparacion asociada a paracetamol 500 mg.
7. Analogos GABA: antiepilepticos, se utilizan en dolor neuropatico o radicular.
• Carbamazepina.
• Gabapentina.
• Pregabalina.
8. FST ‐ KNT: utilidad moderada, mejor que el placebo.
En general, no indicarlo en la primera consulta, dejarlo para una segunda instancia.
Presenta mejores resultados en el SDL miofascial.
Se recomienda reevaluacion en 7 dias. Si ha mejorado, mantener esquema hasta
4 semanas en ausencia de red flags. Si se cumple el mes y siguen las molestias o
si aparece algún red flag, debemos pasar a una segunda etapa en búsqueda del
diagnostico etiologico. Se puede estar hasta un mes sin hacer estudio, pero pocos
pacientes lo aceptan.
Se debe realizar estudio dirigido con laboratorio o imágenes segun corresponda
cuando:
• Dolor lumbar atipico (no corresponde a ningun síndrome lumbar).
• Presencia de red flags (+).
• Hallazgos extraespinales al examen fisico.
• En pacientes entre 20 y 50 anos, si no se observa mejoría luego de 1 mes de
tratamiento.
La radiografia no debe ser usada como metodo de “screening” en las primeras
consultas, ya que probablemente se encuentren imagenes que no tienen relacion
con el origen del dolor. La radiografia es el estudio mas simple y de mayor
disponibilidad con la que se debe iniciar el estudio etiologico. Basta con 3
proyecciones AP, lateral y 5o espacio (lateral enfocada en L5-S1). RM es cada vez
mas utilizada por su alta sensibilidad y especificidad, ya que muestra estructuras
tanto oseas como blandas, permite ver cambios inflamatorios, y presenta excelente
discriminacion del tejido neural tanto extra como intradural.
La TAC se utiliza preferentemente en fracturas o evaluacion del compromiso oseo,
y en pacientes de mayor edad.
Otras imagenes complementarias pueden ser aportadas por la cintigrafia osea que
tiene alta sensibilidad para infecciones (espondilitis septica, espondilodiscitis),
fracturas y compromiso metastasico.
