IDSAGUIDELINES

Directrices internacionales de práctica clínica para el tratamiento de

la cistitis y pielonefritis aguda no complicada en mujeres: una
actualización de 2010 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
de América y la Sociedad Europea de Microbiología y
Enfermedades Infecciosas

Kalpana Gupta, 1 Thomas M. Hooton, 2 Kurt G. Naber, 9 Björn Wullt, 10 Richard Colgan, 3 Loren G. Miller, 4
Gregory J. Moran, 5 Lindsay E. Nicolle, 8 Raúl Raz, 11 Anthony J. Schaeffer, 6 y David E. Soper 7
1 Departamento de Medicina, Asuntos de Veteranos Boston Health Care System y Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, Boston, Massachusetts; 2 Departamento de Medicina, Facultad de Medicina

Miller de la Universidad de Miami, Universidad de Miami, Miami Florida; 3 Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad de Maryland, Baltimore, Maryland, 4 División de Enfermedades Infecciosas,

Harbor-UCLA Medical Center, Torrance y 5 Departamento de Medicina de Emergencia y División de Enfermedades Infecciosas Centro Médico Olive View-UCLA, Slymar, California; 6 Departamento de Urología,

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

Northwestern University, Chicago, Illinois; y
7 Departamentos de Obstetricia y Ginecología y Medicina, Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, Carolina del Sur; 8 Departamento de Medicina Interna y Departamento de Mirobiología Médica

Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá; 9 Universidad Técnica de Munich, Munich, Alemania; 10 Hospital Universitario de Lund, Lund, Suecia; y 11 Unidad de Enfermedades Infecciosas, Centro Médico

Ha'Emek, Afula, y Facultad de Medicina Rappaport, Technion, Haifa, Israel

La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) convocó un Panel de Expertos Internacionales en colaboración con
la Sociedad Europea de Microbiología y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) para actualizar las Directrices sobre Infecciones Urinarias
No Complicadas de 1999 de la IDSA. Las organizaciones copatrocinadoras incluyen el Congreso Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos, la Asociación Estadounidense de Urología, la Asociación de Microbiología Médica y Enfermedades Infecciosas de Canadá
y la Sociedad de Medicina de Emergencia Académica. El enfoque de este trabajo es el tratamiento de mujeres con cistitis aguda no
complicada y pielonefritis, diagnósticos limitados en estas pautas a mujeres premenopáusicas, no embarazadas, sin anomalías
urológicas o comorbilidades conocidas.

RESUMEN EJECUTIVO

ANTECEDENTES
Recibido el 10 de diciembre de 2010; aceptado el 17 de diciembre de 2010.

El proceso para evaluar la evidencia se basó en el Manual de IDSA sobre el desarrollo de La cistitis aguda no complicada sigue siendo una de las indicaciones más
guías de práctica clínica e implicó una ponderación sistemática de la calidad de la evidencia y el
comunes para la prescripción de antimicrobianos a mujeres que viven en la
grado de recomendación (Tabla 1) [31].
Es importante darse cuenta de que las guías no siempre pueden tener en cuenta la variación comunidad por lo demás sanas. A pesar de las directrices publicadas para la
individual entre pacientes. No pretenden suplantar el juicio del médico con respecto a pacientes
selección óptima de un agente antimicrobiano y la duración del tratamiento,
particulares o situaciones clínicas especiales. La IDSA considera que el cumplimiento de estas pautas es
voluntario, y la determinación final con respecto a su aplicación debe ser realizada por el médico a la luz los estudios demuestran una amplia variación en las prácticas de
de las circunstancias individuales de cada paciente.
prescripción [1-6]. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América

Correspondencia: Kalpana Gupta, MD, VA Boston HCS, 1400 VFW Pkwy, 111 Med, West Roxbury,
(IDSA) publicó una guía de práctica clínica sobre el tratamiento de mujeres
MA 02132 ( [email protected] ). con cistitis aguda no complicada y pielonefritis en 1999 [1]. Desde entonces,
Enfermedades Infecciosas Clínicas 2011; 52 (5): e103 – e120
ha aumentado la resistencia a los antimicrobianos entre los uropatógenos
The Author 2011. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Infectious Diseases Society of

America. Reservados todos los derechos. Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: que causan cistitis no complicada, la apreciación de la importancia de
[email protected].

1058-4838 / 2011 / 525-0001 $ 37.00

DOI: 10.1093 / cid / ciq257

Guías de práctica clínica D CID 2011: 52 (1 de marzo) D e103

 Mujer con cistitis aguda no complicada Considere un diagnóstico alternativo (como
Ausencia de fiebre, dolor en el costado u otra No pielonefritis o complicaciones
sospecha de pielonefritis UTI) y tratar en consecuencia
Capaz de tomar medicación oral (ver texto)

sí

Fluoroquinolonas
¿Puede uno de los antimicrobianos recomendados *
No (prevalencia de resistencia alta en
a continuación se utilizará considerando:
Algunas áreas)
Disponibilidad
Historial de alergias
O
Tolerancia

- lactamas
Nitrofurantoína monohidrato / macrocristales 100 (evitar ampicilina o amoxicilina sola;
mg dos veces al día X 5 días
menor eficacia que otros agentes
(evitar si se sospecha pielonefritis temprana)
disponibles; requiere
hacer un seguimiento)
O

Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg
(una tableta de DS) oferta X 3 días
(Evítelo si se sabe que la prevalencia de resistencia
excede 20 o si se usó para UTI en 3
meses)

Fosfomicina trometamol 3 g de dosis única (menor eficacia

que algunos otros agentes recomendados; evitar si se
sospecha pielonefritis temprana)

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

* La elección entre estos agentes debe individualizarse y basarse en el
historial de alergia y cumplimiento del paciente, los patrones de práctica
O local, la prevalencia de resistencia en la comunidad local, la disponibilidad,
el costo y el umbral de falla del paciente y del proveedor (ver Tabla 4).
Pivmecilinam 400 mg dos veces al día x 5 días
(menor eficacia que algunos otros agentes recomendados; evitar
si se sospecha pielonefritis temprana)

sí

Recetar un antimicrobiano recomendado

Figura 1. Enfoque para elegir un agente antimicrobiano óptimo para el tratamiento empírico de la cistitis aguda no complicada. DS, de doble fuerza; ITU, infección del tracto urinario.

Los efectos ecológicos adversos de la terapia antimicrobiana (daño colateral) han algunos expertos consideran que padece una infección del tracto urinario (ITU)
aumentado, se han estudiado agentes más nuevos y diferentes duraciones de la no complicada, pero una discusión sobre el manejo específico de estos grupos
terapia, y se han informado cada vez más los resultados clínicos. Además, en está fuera del alcance de esta guía. Además, el manejo de la cistitis recurrente
algunos estudios se han incluido mujeres con uropatógenos resistentes al y de la IU en mujeres embarazadas, la prevención de la IU y el diagnóstico de la
fármaco de tratamiento, lo que permite estimar las tasas de respuesta esperadas IU son temas importantes que no se tratan en esta guía. Las cuestiones de la
en un entorno clínico de la `` vida real '' en el que se prescribe la terapia empírica prevalencia de la resistencia in vitro y la posibilidad de daños colaterales se
sin urocultivo ni pruebas de sensibilidad. o antes de que se conozcan dichos consideraron factores importantes para elegir el tratamiento óptimo y, por lo
resultados. A la luz de estos desarrollos, se justificó una actualización de las tanto, se reflejan en la clasificación de las recomendaciones.
directrices.

El enfoque de esta guía es el tratamiento de mujeres con cistitis aguda no A continuación se resumen las recomendaciones formuladas en la actualización

complicada y pielonefritis, diagnósticos limitados en estas guías a mujeres de la guía de 2010. El Panel siguió un proceso utilizado en el desarrollo de otras

premenopáusicas no embarazadas sin anomalías urológicas o guías de la IDSA que incluyeron una ponderación sistemática de la calidad de la

comorbilidades conocidas. Cabe señalar que las mujeres que son evidencia y el grado de recomendación [32] (Tabla 1). Una descripción detallada de

posmenopáusicas o tienen diabetes bien controlada sin secuelas urológicas los métodos, antecedentes y resúmenes de evidencia que respaldan

pueden ser

e104 D CID 2011: 52 (1 de marzo) D Gupta y col.

Cada una de las recomendaciones se puede encontrar en el texto completo de la guía. 6. B- Los agentes lactámicos, incluidos amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor y

cefpodoxima-proxetilo, en regímenes de 3 a 7 días son opciones apropiadas para el

tratamiento cuando no se pueden usar otros agentes recomendados (BI). Otro B- las

lactamas, como la cefalexina, están menos estudiadas, pero también pueden ser
I. ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la cistitis aguda no complicada?
apropiadas en ciertos entornos (B-III). los B- los lactamas generalmente tienen una

eficacia inferior y más efectos adversos, en comparación con otros antimicrobianos

Recomendaciones ( Figura 1).
(BI) de las IU. Por estas razones, B- Las lactamas distintas de pivmecilinam deben
1. Los macrocristales / monohidrato de nitrofurantoína (100 mg dos veces al día
usarse con precaución para la cistitis no complicada.
durante 5 días) son una opción adecuada para el tratamiento debido a su mínima
resistencia y propensión a daños colaterales (definidos anteriormente) y su
eficacia comparable a 3 días de trimetoprim-sulfametoxazol (AI).

7. La amoxicilina o ampicilina deben no utilizarse para el tratamiento

empírico dada la eficacia relativamente baja, como se describe en las
2. El trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg [1 comprimido de doble concentración]
directrices de 1999 [1] y la muy alta prevalencia de resistencia
dos veces al día durante 3 días) es una opción terapéutica adecuada, dada su eficacia
antimicrobiana a estos agentes en todo el mundo [8-11] (A-III).
evaluada en numerosos ensayos clínicos, si las tasas de resistencia local de los

uropatógenos que causan cistitis aguda no complicada no lo hacen. no exceder el 20%

o si se sabe que la cepa infectante es susceptible (AI).

II ¿Cuál es el tratamiento para la pielonefritis aguda?

I. El umbral del 20% como la prevalencia de resistencia en la que el agente ya Recomendaciones

no se recomienda para el tratamiento empírico de la cistitis aguda se basa en la 8. En pacientes con sospecha de pielonefritis, siempre se debe realizar un

opinión de expertos derivada de estudios de modelos clínicos, in vitro y urocultivo y una prueba de susceptibilidad, y la terapia empírica inicial debe

matemáticos (B-III). adaptarse de manera adecuada en función del uropatógeno infeccioso

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

ii. En algunos países y regiones, la trimetoprima (100 mg dos veces al día (A-III).

durante 3 días) es el fármaco preferido y se considera equivalente a

9. La ciprofloxacina oral (500 mg dos veces al día) durante 7 días, con o sin una
trimetoprima-sulfametoxazol según los datos presentados en la guía
dosis inicial de 400 mg de ciprofloxacina intravenosa, es una opción adecuada
original (A-III) [1].
para el tratamiento en pacientes que no requieren hospitalización donde la
iii. Los datos son insuficientes para hacer una recomendación para otros antimicrobianos
prevalencia de resistencia de los uropatógenos comunitarios a las fluoroquinolonas
para la cistitis en cuanto a la prevalencia de resistencia que debe usarse para excluir su
no es se sabe que supera el 10% (AI). Si se usa un agente intravenoso inicial de
uso para el tratamiento empírico de la cistitis aguda.
una sola vez, podría usarse un antimicrobiano de acción prolongada, como 1 g de
ceftriaxona o una dosis consolidada de 24 h de un aminoglucósido, en lugar de una

3. Fosfomicina trometamol (3 g en una sola dosis) es una opción apropiada para fl uoroquinolona intravenosa (B-III). Si se cree que la prevalencia de la resistencia a

el tratamiento cuando está disponible debido a la mínima resistencia y propensión a las fluoroquinolonas supera el 10%, una dosis intravenosa inicial única de un

daños colaterales, pero parece tener una eficacia inferior en comparación con los antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-III) o

regímenes estándar de corta duración según los datos presentados al una dosis consolidada de 24 h de un aminoglucósido, se recomienda (B-III).

Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y se resume en

la Medical Letter (AI) [7].

I. Los datos son insuficientes para hacer una recomendación sobre qué nivel de
4. El pivmecilinam (400 mg dos veces al día durante 3 a 7 días) es una opción
resistencia a las fluoroquinolonas requiere un agente alternativo junto con o para
adecuada para el tratamiento en las regiones en las que está disponible
reemplazar una fluoroquinolona para el tratamiento de la pielonefritis.
(disponibilidad limitada a algunos países europeos; sin licencia y / o disponible para

su uso en América del Norte), debido a la resistencia mínima y propensión a sufrir

daños colaterales, pero puede tener una eficacia inferior en comparación con otras 10 A una vez al día oral fl uoroquinolona, incluso
terapias disponibles (IA). cipro fl oxacina (1000 mg de liberación prolongada durante 7 días) o levo fl
oxacina (750 mg durante 5 días), es una opción apropiada para la terapia en
pacientes que no requieren hospitalización donde la prevalencia de resistencia de
5. Las fl uoroquinolonas, o fl oxacina, cipro fl oxacina y levo fl oxacina, son muy uropatógenos comunitarios no exceda el 10% (B-II ). Si se cree que la
e fi caces en regímenes de 3 días (IA) pero tienen una propensión a daños prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas supera el 10%, se recomienda
colaterales y deben reservarse para usos importantes distintos de la cistitis aguda una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano parenteral de acción
y, por lo tanto, deben considerarse como antimicrobianos alternativos para casos prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-III) o una dosis consolidada de 24 h de
agudos. cistitis (A-III). un aminoglucósido ( B-III).

Guías de práctica clínica D CID 2011: 52 (1 de marzo) D e105

 11. El trimetoprim-sulfametoxazol oral (160/800 mg [1 comprimido de doble notificando la susceptibilidad in vitro de E. coli Se revisaron las causas de la infección

potencia] dos veces al día durante 14 días) es una opción adecuada para el urinaria no complicada en América del Norte y Europa [8-11]. Todos ellos demuestran una

tratamiento si se sabe que el uropatógeno es susceptible (IA). Si se usa considerable variabilidad geográfica en la susceptibilidad. Por ejemplo, las tasas de

trimetoprim-sulfametoxazol cuando se desconoce la susceptibilidad, se resistencia a todos los antimicrobianos fueron más altas en los centros médicos de EE.

recomienda una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano parenteral de UU. Que en los centros médicos canadienses y, por lo general, fueron más altas en

acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-II) o una dosis consolidada de Portugal y España que en otros países europeos. En general, se notificaron tasas de

24 h de un aminoglucósido ( B-III). resistencia de .20% en todas las regiones para la ampicilina y en muchos países y

regiones para la trimetoprima con o sin sulfametoxazol. Las tasas de resistencia a las

fluoroquinolonas seguían siendo

12. Oral B- Los agentes lactámicos son menos eficaces que otros agentes

disponibles para el tratamiento de la pielonefritis (B-III). Si un oral B- Si se usa un

, 10% en la mayor parte de América del Norte y Europa, pero hubo una clara tendencia
agente lactámico, se recomienda una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano
a aumentar la resistencia en comparación con años anteriores. Además, los datos de
parenteral de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-II) o una dosis
resistencia al ácido nalidíxico en estos estudios sugieren que .10% (en algunos países,
consolidada de 24 h de un aminoglucósido (B-III).
.20%) de la E. coli las cepas han adquirido genes de resistencia a las quinolonas [10, 11].

Las cefalosporinas orales de primera y segunda generación y el ácido

I. Los datos son insuficientes para modificar la recomendación de la guía anterior para

una duración de la terapia de 10 a 14 días para el tratamiento de la pielonefritis con un B- amoxicilina-clavulánico también muestran variabilidad regional, pero las tasas de

agente lactámico. resistencia fueron generalmente del 10%. A pesar de la amplia variabilidad en la

susceptibilidad antimicrobiana entre los diferentes países estudiados, la nitrofurantoína, la

13. Las mujeres con pielonefritis que requieran hospitalización deben ser
fosfomicina y el mecilinam (los 2 últimos no evaluados en el estudio canadiense) tuvieron
tratadas inicialmente con un régimen antimicrobiano intravenoso, como una
una buena actividad in vitro en todos los países investigados. Por tanto, estos 3
fluoroquinolona; un aminoglucósido, con o sin ampicilina; una cefalosporina
antimicrobianos podrían considerarse antimicrobianos apropiados para la terapia empírica
de espectro extendido o penicilina de espectro extendido, con o sin un
en la mayoría de las regiones [8-11]. Dada una tendencia hacia el aumento de la

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

aminoglucósido; o un carbapenem. La elección entre estos agentes debe
resistencia, en comparación con años anteriores, para la mayoría de los antimicrobianos,
basarse en los datos de resistencia local y el régimen debe adaptarse en
es necesario un seguimiento continuo de estos datos para evaluar las tasas a lo largo del
función de los resultados de susceptibilidad (B-III).
tiempo para una optimización sostenida de la terapia empírica [12].

INTRODUCCIÓN
Debido a que no siempre se conocen las tasas de resistencia local in vitro y se anticipan

cambios con el tiempo, la identificación de predictores individuales de resistencia también puede ser
El enfoque de esta guía es el tratamiento de mujeres con cistitis aguda no
útil para informar la elección empírica de antimicrobianos. En 2 estudios que evaluaron los
complicada y pielonefritis que no están embarazadas y no tienen anomalías
predictores epidemiológicos de resistencia, el uso de trimetoprim-sulfametoxazol en los 3-6 meses
urológicas o comorbilidades conocidas. Un enfoque óptimo de la terapia incluye
anteriores fue un factor de riesgo independiente de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol en
la consideración de la resistencia a los antimicrobianos y el daño colateral.
mujeres con cistitis aguda no complicada [13, 14]. Además, 2 estudios realizados en EE. UU.

Demostraron que los viajes fuera de los Estados Unidos en los 3 a 6 meses anteriores se asociaron

Consideración de la resistencia a los antimicrobianos de forma independiente con la resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol [15, 16]. Los predictores de

El espectro microbiano de cistitis y pielonefritis no complicadas consiste principalmente resistencia a otros antimicrobianos para la cistitis no están tan bien estudiados, pero en general

en Escherichia coli ( 75% -95%), con otras especies ocasionales de Enterobacteriaceae, respaldan los hallazgos de que la exposición al fármaco o a un área con resistencia endémica son

como Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, y Staphylococcus saprophyticus. Otras factores importantes a considerar [17, 18]. Las tasas de resistencia local informadas en los

especies gramnegativas y grampositivas rara vez se aíslan en infecciones urinarias no antibiogramas hospitalarios a menudo están sesgadas por cultivos de muestras obtenidas de

complicadas. Por lo tanto, los patrones de susceptibilidad antimicrobiana local de E. coli en pacientes hospitalizados o con infecciones complicadas y pueden no predecir la susceptibilidad en

particular, debe tenerse en cuenta en la selección empírica de antimicrobianos para las mujeres con infección extrahospitalaria no complicada, en quienes las tasas de resistencia tienden a

infecciones urinarias no complicadas. Dado que los patrones de resistencia de E. coli Las ser más bajas [18, 19]. La vigilancia prospectiva e imparcial de la resistencia de los uropatógenos

cepas que causan IU no complicadas varían considerablemente entre regiones y países, no complicados a nivel de la práctica local y / o del sistema de atención de la salud es fundamental

una recomendación de tratamiento específica puede no ser universalmente adecuada para informar las decisiones empíricas sobre antimicrobianos. En ausencia de tal Las tasas de

para todas las regiones o países. resistencia local informadas en los antibiogramas hospitalarios a menudo están sesgadas por

cultivos de muestras obtenidas de pacientes hospitalizados o con infecciones complicadas y pueden

no predecir la susceptibilidad en mujeres con infección extrahospitalaria no complicada, en quienes

Los estudios de vigilancia activa de la susceptibilidad in vitro a los uropatógenos las tasas de resistencia tienden a ser más bajas [18, 19]. La vigilancia prospectiva e imparcial de la

en mujeres con cistitis no complicada son útiles para tomar decisiones sobre la resistencia de los uropatógenos no complicados a nivel de la práctica local y / o del sistema de

terapia empírica. Cuatro grandes estudios atención de la salud es fundamental para informar las decisiones empíricas sobre antimicrobianos. En ausencia de tal La

e106 D CID 2011: 52 (1 de marzo) D Gupta y col.

datos, el uso de predictores de resistencia a nivel individual puede ser útil. que afectan la fl ora fecal normal de manera más significativa, como
trimetoprima, trimetoprim-sulfametoxazol, quinolonas y ampicilina [26, 27].
Debido a que el tratamiento de la cistitis aguda no complicada suele ser
empírico, es probable que algunas mujeres sean tratadas con un fármaco En el caso de la cistitis no complicada, existen 2 razones por las que el daño colateral merece

que no tiene actividad in vitro contra el uropatógeno. A medida que consideración. Primero, existe un riesgo mínimo de progresión a invasión tisular o sepsis. Además,

aumenta la prevalencia de resistencia de la población de un agente los estudios de placebo para el tratamiento de la cistitis no complicada demuestran que la curación

específico, la probabilidad de fracaso supera los beneficios de usar el clínica puede lograrse en el 25% -42% de las mujeres que no son tratadas o son tratadas con un

fármaco empíricamente. Para la mayoría de los agentes, los resultados fármaco sin actividad in vitro contra el uropatógeno [28, 29]. Por lo tanto, la resolución espontánea

clínicos y bacterianos no están bien estudiados para los diferentes niveles puede atenuar las diferencias en los resultados clínicos cuando se compara un fármaco con una

de resistencia; por lo tanto, los umbrales recomendados para el uso de eficacia del 80% con uno con una eficacia del 95%. Es de destacar que la terapia con placebo se

agentes alternativos se basan en la opinión de expertos o análisis asocia con la prolongación de los síntomas, así como con un pequeño riesgo de progresión a

secundarios de estudios que incluyen pacientes con cepas resistentes a pielonefritis, como lo demostró 1 mujer de cada 38 mujeres tratadas con placebo en el estudio de

los fármacos del estudio. La mayor evidencia a este respecto está Christiaens et al [28]. Por lo tanto, Estos datos no justifican la suspensión de la terapia

disponible para el trimetoprim-sulfametoxazol, para el cual, clínicos, in antimicrobiana para el tratamiento de la cistitis aguda. En segundo lugar, la IU no complicada es

vitro, y los estudios de modelos matemáticos sugieren consistentemente una de las indicaciones más comunes de exposición a los antimicrobianos en una población por lo

una prevalencia de resistencia del 20% para el umbral en el que el agente demás sana; incrementos muy pequeños en el daño colateral repetidos muchas veces pueden en

ya no se recomienda para el tratamiento de la cistitis aguda [20, 21]. No conjunto magnificar el impacto del daño colateral cuando ocurre. Aunque la reducción del uso

hay datos suficientes sobre otros antimicrobianos para la cistitis para inadecuado de fluoroquinolonas para las infecciones respiratorias podría tener un mayor impacto en

recomendar niveles de resistencia en los que la probabilidad de falla la resistencia a las fluoroquinolonas, limitar el uso de las UTI también puede mitigar el aumento de

supere los beneficios potenciales, y la decisión variará según el criterio del la resistencia a las fluoroquinolonas [30]. incrementos muy pequeños en el daño colateral repetidos

médico individual. Para la pielonefritis, el uso oportuno de un agente con muchas veces pueden en conjunto magnificar el impacto del daño colateral cuando ocurre. Aunque

actividad in vitro es esencial para tratar la infección y minimizar la

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

la reducción del uso inadecuado de fluoroquinolonas para las infecciones respiratorias podría tener

progresión. Por tanto, los umbrales en los que se seleccionaría un mayor impacto en la resistencia a las fluoroquinolonas, limitar el uso de las UTI también puede

empíricamente un agente de amplio espectro seguido de una terapia mitigar el aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas [30]. incrementos muy pequeños en el

dirigida o para evitar agentes seleccionados debido a la resistencia in vitro daño colateral repetidos muchas veces pueden en conjunto magnificar el impacto del daño colateral

anticipada se establecen en una prevalencia de resistencia relativamente cuando ocurre. Aunque la reducción del uso inadecuado de fluoroquinolonas para las infecciones respiratorias podría ten

baja.
Preguntas clínicas abordadas para la actualización de 2010

El Panel de Expertos abordó las siguientes preguntas clínicas en la actualización de

2010:

I. ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la cistitis aguda no complicada en mujeres

adultas premenopáusicas no embarazadas?

Consideración de daños colaterales II. ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la pielonefritis aguda no complicada en
El daño colateral, un término que describe los efectos ecológicos adversos de la mujeres adultas premenopáusicas no embarazadas?

terapia antimicrobiana, como la selección de organismos resistentes a los fármacos

y la colonización o infección por organismos multirresistentes, se ha asociado con

DIRECTRICES DE PRÁCTICA
el uso de cefalosporinas de amplio espectro y fl uoroquinolonas [22, 23]. El uso de

cefalosporinas de amplio espectro se ha relacionado con la posterior infección por "Las guías de práctica son declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a
enterococos resistentes a la vancomicina, de amplio espectro. B- productor de los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atención médica adecuada para
lactamasa Klebsiella pneumoniae, B- circunstancias clínicas específicas" [31]. Las directrices de alta calidad son claras,

fiables y reproducibles, flexibles y se basan en una revisión multidisciplinaria de la

especies de Acinetobacter resistentes a los lactamas, y Clostridium dif fi cile
evidencia [31]. Deben mejorar la calidad de la atención y servir como herramientas
[22]. El uso de fluoroquinolonas se ha relacionado con la infección con meticilina educativas.
resistente S. aureus y con el aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas en los

bacilos gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa [ 22]. La susceptibilidad in

vitro conservada de METODOLOGÍA

E. coli a nitrofurantoína, fosfomicina y mecilinam durante muchos años de uso sugiere

que estos antimicrobianos causan sólo daños colaterales menores [8, 10], quizás debido Composición del panel

a efectos mínimos sobre la fl ora fecal normal [24-26]. Por el contrario, se ha El Comité de Normas y Directrices de Práctica de la IDSA (SPGC), en
demostrado un aumento de las tasas de resistencia a los antimicrobianos para los colaboración con la Sociedad Europea de Microbiología y Enfermedades
antimicrobianos. Infecciosas (ESCMID), convocó a expertos en la

Guías de práctica clínica D CID 2011: 52 (1 de marzo) D e107

Tabla 1. Fuerza de las recomendaciones y calidad de la evidencia

Categoría / grado Definición

Fuerza de recomendación

A Buena evidencia para respaldar una recomendación a favor o en contra del uso Evidencia moderada

B para respaldar una recomendación a favor o en contra del uso Pobre evidencia para respaldar una

C recomendación

Calidad de la evidencia

I Evidencia de> 1 ensayo controlado correctamente aleatorizado

II Evidencia de> 1 ensayo clínico bien diseñado, sin aleatorización; de cohorte o caso
estudios analíticos controlados (preferiblemente del centro .1); de múltiples series de tiempo; o de resultados dramáticos de
experimentos incontrolados

III Evidencia de opiniones de autoridades respetadas, basada en la experiencia clínica, descriptiva

estudios o informes de comités de expertos

NOTA. Los datos son del examen médico periódico. Grupo de trabajo canadiense sobre el examen médico periódico. Health Canada, 1979. Adaptado y reproducido con permiso del Ministro de Obras Públicas y Servicios
Gubernamentales de Canadá, 2009 [32].

manejo de pacientes con cistitis y pielonefritis. Se hizo un esfuerzo específico Se debe enfatizar que, como ocurre con cualquier guía de tratamiento, una
para incluir a representantes de diversas áreas geográficas y una amplia gama evaluación de la literatura para la eficacia clínica de un agente dado está limitada
de especialidades, incluyendo urología, obstetricia y ginecología, medicina de por los comparadores estudiados. Por ejemplo, se ha demostrado que la
emergencia, medicina familiar, medicina interna y enfermedades infecciosas, amoxicilina-clavulánico es estadísticamente significativamente inferior a la
con el objetivo de mejorar la generalización y aceptación de la ciprofloxacina en un ensayo aleatorizado publicado recientemente. Por otro lado,
recomendaciones y posterior incorporación a la práctica clínica. en el único estudio aleatorizado publicado de cefpodoxima, su eficacia clínica
parece ser comparable a la de trimetoprim-sulfametoxazol. No está claro cómo se

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

compararía amoxicilina-clavulánico con cefpodoxima o con
Vista general del proceso

La evaluación de la evidencia para cada clase de antimicrobianos utilizados en el trimetoprima-sulfametoxazol.

tratamiento de la cistitis y la pielonefritis fue realizada por 2 miembros del panel. A

cada miembro se le asignó al menos una clase de antimicrobianos para revisar.
Revisión y análisis de literatura
El proceso de evaluación de la evidencia se basó en la Manual de IDSA sobre
Para la actualización, el Panel de Expertos completó una revisión y análisis de los
desarrollo de guías de práctica clínica e implicó una ponderación sistemática de
datos publicados desde 1998. Se realizaron búsquedas bibliográficas computarizadas
la calidad de la evidencia y el grado de recomendación (Tabla 1) [32]. Esta escala
en la base de datos Pubmed. Las búsquedas en la literatura en idioma inglés desde
había sido modificada de la utilizada en la guía de 1999.
1998 hasta 2008, utilizando los términos, cistitis o pielonefritis con términos MESH de

"UTI aguda no complicada", "mujeres" y antimicrobianos específicos o clases de

antimicrobianos. Para ser incluido, el estudio tenía que ser un ensayo clínico abierto o
El nivel de calificación de la evidencia (I, II o III) para las
aleatorizado sobre el tratamiento de mujeres con síntomas de cistitis o pielonefritis
recomendaciones de esta guía se refiere a la evidencia de la eficacia del
aguda no complicada. Se requirió al menos 1 visita de seguimiento para evaluar la
antimicrobiano en ensayos clínicos aleatorizados. La fuerza de la
respuesta microbiológica o clínica. Se excluyeron los estudios que incluían al 0,10%
recomendación (A, B o C) se refiere al nivel de comodidad del panel al
de hombres o pacientes con IU complicada. Se excluyeron los estudios en idiomas
recomendar el antimicrobiano para el tratamiento de la IU no complicada y
distintos del inglés porque los miembros del panel no pudieron revisarlos de manera
se basa en la eficacia del fármaco en los ensayos clínicos, las tasas de
confiable.
resistencia in vitro entre los patógenos urinarios, y la propensión de la
droga a causar daños colaterales y efectos adversos. Por ejemplo, el panel
consideró que la fosfomicina y el pivmecilinam deberían incluirse como
Los resultados de interés incluyeron curación clínica y microbiológica temprana (la primera visita
fármacos recomendados para el tratamiento de la cistitis no complicada,
después del tratamiento, que suele ocurrir entre 0 y 7 días después de la última dosis del
junto con nitrofurantoína y trimetoprim-sulfametoxazol, aunque parecen ser
antimicrobiano) y tardía (la última visita después del tratamiento, que suele ocurrir entre 30 y 45 días
menos eficaces clínicamente, porque no parecen causar daño colateral.
después de la última dosis del antimicrobiano). antimicrobiano) cura clínica y efectos adversos.
Por otro lado,

Directrices y conflicto de intereses

Todos los miembros del Panel de Expertos cumplieron con la política de la IDSA sobre con fl

ictos de interés, que requiere la divulgación de cualquier interés financiero o de otro tipo que

pueda ser interpretado como un conflicto real, potencial o aparente. Los miembros del Panel

de Expertos fueron

e108 D CID 2011: 52 (1 de marzo) D Gupta y col.

proporcionó la declaración de divulgación de conflictos de intereses de IDSA y se les pidió 33]. Por lo tanto, no había suficiente literatura nueva para respaldar más análisis de

que identificaran los vínculos con las empresas que desarrollan productos que podrían la terapia de dosis única o de 3 días versus la terapia más prolongada incluida en la

verse afectados por la promulgación de la directriz. Se solicitó información sobre empleo, guía anterior.

consultorías, propiedad de acciones, honorarios, financiamiento de investigación, Los criterios utilizados para definir la curación clínica y microbiológica y la duración del

testimonio de expertos y membresía en los comités asesores de la empresa. El panel seguimiento y el momento de las visitas de seguimiento no fueron uniformes entre los

tomó decisiones caso por caso en cuanto a si el rol de un individuo debería ser limitado estudios. Muchos estudios no realizaron ni informaron análisis por intención de tratar; esto

como resultado de un conflicto. Los posibles con fl ictos se enumeran en la sección puede inflar las tasas de éxito clínico y microbiológico tardías. Las principales diferencias en

Agradecimientos. las definiciones de los resultados del estudio se destacan en el texto.

Desarrollo de consenso basado en evidencia

El Panel se reunió en 7 ocasiones por teleconferencia y una vez en persona

RECOMENDACIONES DE DIRECTRICES PARA EL
para completar el trabajo de la guía. El propósito de las teleconferencias fue
TRATAMIENTO DE LA CISTITIS Y PIELONEFRITIS AGUDAS NO
discutir las preguntas que se abordarán, realizar tareas de redacción y discutir
COMPLICADAS
recomendaciones. La mayor parte del trabajo se realizó con correspondencia
por correo electrónico. Todos los miembros del panel participaron en la I. ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la cistitis aguda no complicada?
preparación y revisión del borrador de la guía. Se obtuvieron comentarios de las
revisiones de pares externos. También se pidió a todas las organizaciones Recomendaciones ( Figura 1).
colaboradoras que proporcionaran comentarios y respaldaran las directrices. 1. Los macrocristales / monohidrato de nitrofurantoína (100 mg dos veces al día
Las siguientes organizaciones respaldaron las directrices: Congreso durante 5 días) son una opción adecuada para el tratamiento debido a su mínima
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, Asociación Estadounidense de resistencia y propensión a daños colaterales (definidos anteriormente) y su
Urología, Asociación de Microbiología Médica y Enfermedades Infecciosas de eficacia comparable a 3 días de trimetoprim-sulfametoxazol (AI).

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

Canadá) y la Sociedad de Medicina de Emergencia Académica. La guía fue
revisada y aprobada por IDSA SPGC, 2. El trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg [1 comprimido de doble concentración]

dos veces al día durante 3 días) es una opción terapéutica adecuada, dada su eficacia

evaluada en numerosos ensayos clínicos, si las tasas de resistencia local de los

Fechas de revisión uropatógenos que causan cistitis aguda no complicada no lo hacen. no exceder el 20%

A intervalos anuales, el presidente del panel, el asesor de enlace del SPGC y el o si se sabe que la cepa infectante es susceptible (AI).

presidente del SPGC determinarán la necesidad de revisiones de la guía

basándose en un examen de la literatura actual. Si es necesario, todo el Panel se I. El umbral del 20% como la prevalencia de resistencia en la que el agente ya
volverá a reunir para discutir los posibles cambios. Cuando sea apropiado, el panel no se recomienda para el tratamiento empírico de la cistitis aguda se basa en la
recomendará la revisión de la guía a la IDSA SPGC y la Junta y otras opinión de expertos derivada de estudios de modelos clínicos, in vitro y
organizaciones colaboradoras para su revisión y aprobación. matemáticos (B-III).
ii. En algunos países y regiones, la trimetoprima (100 mg dos veces al día
durante 3 días) es el fármaco preferido y se considera equivalente a
RESULTADOS
trimetoprima-sulfametoxazol según los datos presentados en la guía

Busqueda de literatura original (A-III) [1].

La búsqueda bibliográfica identificó 295 artículos potenciales para revisión, de los iii. Los datos son insuficientes para hacer una recomendación para otros antimicrobianos de

cuales 28 cumplieron los criterios para su inclusión en los análisis. Los tipos de cistitis en cuanto a qué prevalencia de resistencia se debe utilizar para descartar su uso para el

estudios incluyeron ensayos clínicos aleatorios y ensayos clínicos abiertos. También tratamiento empírico de la cistitis aguda.

se incorporaron revisiones de expertos en la recomendación de grado final. A dos

3. Fosfomicina trometamol (3 g en una sola dosis) es una opción apropiada para
miembros del panel se les asignó cada clase de antimicrobianos incluida en la guía y
el tratamiento cuando está disponible debido a la mínima resistencia y propensión a
revisaron de forma independiente la literatura relevante. Estos 2 revisores daños colaterales, pero parece tener una eficacia inferior en comparación con los
compararon sus resultados y llegaron a un consenso sobre sus hallazgos para la regímenes estándar de corta duración según los datos presentados al
clase de antimicrobianos y luego los presentaron al panel. El panel discutió las Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y se resume en
discrepancias y la adjudicación final se basó en la revisión del presidente y el voto de la Medical Letter (AI) [7].
la mayoría.

4. El pivmecilinam (400 mg dos veces al día durante 3 a 7 días) es una opción

Limitaciones en la literatura adecuada para el tratamiento en las regiones donde está disponible (disponibilidad

Hubo un número limitado de publicaciones que comparaban directamente el mismo fármaco limitada a algunos países europeos; sin licencia y / o disponible para su uso en

administrado para diferentes duraciones de terapia [29, América del Norte), debido a

Guías de práctica clínica D CID 2011: 52 (1 de marzo) D e109

resistencia y propensión a daños colaterales, pero puede tener una eficacia inferior Cuatro ensayos clínicos aleatorizados compararon
en comparación con otras terapias disponibles (IA). trimetoprimsulfametoxazol con otro fármaco, que incluía ciprofloxacina, nor fl
5. Las fl uoroquinolonas, o fl oxacina, cipro fl oxacina y levo fl oxacina, son muy e fi oxacina, nitrofurantoína y cefpodoxima proxetilo, y evaluaron resultados
caces en regímenes de 3 días (IA) pero tienen una propensión a daños colaterales y microbiológicos y clínicos entre mujeres con cistitis aguda (tabla 2) [35-38].
deben reservarse para usos importantes distintos de la cistitis aguda y, por lo tanto, Los 2 estudios que incluyeron una fluoroquinolona tuvieron hallazgos
deben considerarse como antimicrobianos alternativos para casos agudos. cistitis consistentes con la guía de 1999, que informaron que
(A-III). trimetoprima-sulfametoxazol no fue inferior (intervalo de confianza del 95%
6. B- Los agentes lactámicos, incluidos amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor y de diferencia en
cefpodoxima-proxetilo, en regímenes de 3 a 7 días son opciones apropiadas para el 6 10%) a la ciprofloxacina para las tasas de curación clínica y bacteriana precoces [35, 37].
tratamiento cuando no se pueden usar otros agentes recomendados (BI). Otro B- las Ambos estudios utilizaron un ciclo de trimetoprimsulfametoxazol más prolongado que el
lactamas, como la cefalexina, están menos estudiadas, pero también pueden ser estándar (7 días en lugar de 3 días) versus un ciclo de 3 días de ciprofloxacina. En el
apropiadas en ciertos entornos (B-III). los B- los lactamas generalmente tienen una estudio de Iravani et al [37], 7 días de 160/800 mg de trimetoprim-sulfametoxazol dos veces
eficacia inferior y más efectos adversos, en comparación con otros antimicrobianos al día en 174 mujeres tuvieron tasas similares de curación clínica temprana y tardía que 3
(BI) de las IU. Por estas razones, B- Las lactamas distintas de pivmecilinam deben días de 100 mg de ciprofloxacina administrada dos veces al día a 168 mujeres ( 95%
usarse con precaución para la cistitis no complicada. temprano y 90% tarde para cada fármaco). La tasa de curación bacteriana tardía (4-6

semanas después del tratamiento) fue menor con trimetoprim-sulfametoxazol que con

ciprofloxacina (79% frente a 91%, respectivamente), mientras que la tasa de curación

7. La amoxicilina o ampicilina deben no utilizarse para el tratamiento empírico dada la bacteriana temprana fue mayor con trimetoprimsulfametoxazol (93% frente a 88%,
eficacia relativamente baja, como se describe en las directrices de 1999 [1] y la muy respectivamente). ). Arredondo-García et al [35] informaron que 7 días de
alta prevalencia de resistencia antimicrobiana a estos agentes en todo el mundo [8-11] trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día) en 81 mujeres dieron como
(A-III). resultado tasas de curación clínica y bacteriana temprana del 86% y 85%, respectivamente,

no inferiores al 89% y Se alcanzaron tasas de curación del 92%, respectivamente, en 97

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

Resumen de evidencia

El agente óptimo para la terapia de un paciente con cistitis aguda no complicada mujeres tratadas con 3 días de ciprofloxacina (250 mg dos veces al día). Es de destacar

depende de varios factores (Figura 2). Cada agente tiene pros y contras que estos resultados similares se demostraron a pesar de que el 15% de las mujeres del

relacionados con su uso y la elección de la terapia se realiza de forma individual. grupo de trimetoprim-sulfametoxazol tenían un aislado previo al tratamiento resistente al

fármaco de tratamiento, en comparación con sólo el 1% de las mujeres del grupo de

Trimetoprim-sulfametoxazol. La primera línea tradicional ciprofloxacina. No se informaron los resultados estratificados por la susceptibilidad del

en los Estados Unidos y recomendado en las pautas originales de la IDSA fue el organismo infectante al régimen de tratamiento. Cada estudio incluyó un tercer brazo de

trimetoprim-sulfametoxazol (el trimetoprima se consideró comparable) [1]. Sin tratamiento; Los resultados de estas comparaciones se analizan a continuación para la

embargo, las crecientes tasas de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol entre clase de antimicrobianos correspondiente.

los uropatógenos, especialmente fuera de los Estados Unidos, y la evidencia

consistente de que la resistencia in vitro se correlaciona con fallas bacterianas y
clínicas, requiere revisar esta recomendación. De hecho, las directrices de la
Asociación Europea de Urología no recomiendan este agente como tratamiento
de primera elección para la cistitis no complicada [34]. Un pequeño estudio comparó un ciclo de 3 días de
trimetoprimsulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día) con un ciclo de 3 días
de cefpodoxima-proxetilo (100 mg dos veces al día) [38].

Figura 2. Metanálisis de estudios que comparan trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) con nitrofurantoína (NTF) para la cistitis aguda no complicada. IC: intervalo de confianza.

e110 D CID 2011: 52 (1 de marzo) D Gupta y col.

Tabla 2. Resultados de los estudios incluidos de trimetoprim-sulfametoxazol para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada

Estudio (año) [referencia] Régimen de tratamiento

Iravani y otros (1999) [37] TMP-SMX, Nitrofurantoína Cipro fl oxacina, 100 mg dos veces
160/800 magnesio monohidrato / diariamente durante 3 días

dos veces al día macrocristales,

por 7 dias 100 mg dos veces
diariamente durante 7 días

Curación clínica temprana 165/174 (95) 166/179 (93) 160/168 (95)

Cura bacteriana temprana 161/174 (93) 153/177 (86) 148/168 (88)

Curación clínica tardía 137/153 (90) 135/151 (89) 132/147 (90)

Eventos adversos, % 38 34 28

Arredondo-García et al TMP-SMX, Ni fl oxacina, Cipro fl oxacina, 250 mg

(2004) [35] 160/800 magnesio 400 mg dos veces dos veces al día durante 3 días
dos veces al día x 7 días diariamente durante 7 días

Curación clínica temprana 70/81 (86) 90/107 (84) 86/97 (89)

Cura bacteriana temprana 69/81 (85) 93/107 (87) 89/97 (92)

Curación clínica tardía 66/81 (82) 88/107 (82) 81/97 (84)

Eventos adversos, % 8.7 3.9 4.0

Kavatha y col. TMP-SMX, Cefpodoxima

(2003) [38] 160/800 mg dos veces proxetil, 100
diariamente durante 3 días mg dos veces al día
por 3 dias

Curación clínica temprana 70/70 (100) 62/63 (98,4)

Cura bacteriana temprana 70/70 (100) 62/63 (98,4)

51/60 (85) 42/50 (84)

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

Curación clínica tardía

Eventos adversos, % 1.4 1,6

Gupta y col. TMP-SMX, 160/800 Nitrofurantoína

(2007) [36] mg dos veces al día monohidrato /
por 3 dias macrocristales,
100 mg dos veces
diariamente durante 5 días

Curación clínica temprana 133/148 (90) 144/160 (90)

Cura bacteriana temprana 131/144 (91) 141/154 (92)

Curación clínica tardía 117/148 (79) 134/160 (84)

Eventos adversos, % 31 28%

NOTA. Los datos son proporción de sujetos (%), a menos que se indique lo contrario. Las tasas de eficacia se refieren a las tasas de curación en la visita más cercana a un período de 5 a 9 días después del tratamiento. NA, no disponible;
TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.

Se excluyó a las mujeres con un uropatógeno resistente a cualquiera de los mujeres en el grupo de nitrofurantoína, con una diferencia no significativa de -5%.

fármacos del estudio (4 de 82 mujeres en el grupo de trimetoprim-sulfametoxazol y Las tasas también fueron equivalentes (predefinidas como 6 10% de diferencia entre

0 de 81 mujeres en el grupo de cefpodoxima). La curación clínica se logró en el agentes) a los 5-9 días después de la terapia, con curación clínica del 90% en cada

100% de las 70 mujeres en el grupo de trimetoprim-sulfametoxazol, en grupo y curación bacteriana del 91% en el grupo de trimetoprim-sulfametoxazol y del

comparación con 62 (98%) de 63 mujeres en el grupo de cefpodoxima. Las tasas 92% en el grupo de nitrofurantoína. Hubo una tasa de curación clínica

de curación microbiológica fueron las mismas que las tasas de curación clínica en significativamente más alta entre las mujeres del grupo de

cada brazo. Se notificaron efectos adversos en 1 paciente del grupo de trimetoprima-sulfametoxazol que tenían un uropatógeno sensible a

trimetoprima-sulfametoxazol y 2 pacientes del grupo de cefpodoxima. trimetoprima-sulfametoxazol, en comparación con las que tenían un uropatógeno

resistente a trimetoprim-sulfametoxazol (84% frente a 41%, respectivamente; 1 PAG ,

. 001).

El cuarto estudio comparó un ciclo de 3 días de trimetoprimsulfametoxazol

(160/800 mg dos veces al día) con un ciclo de 5 días de nitrofurantoína El quinto estudio utilizó un diseño de ensayo observacional prospectivo para
monohidrato-macrocristales (100 mg dos veces al día) e incluyó mujeres con comparar los resultados clínicos y bacterianos en mujeres con cistitis aguda con
uropatógenos resistentes a los fármacos del estudio [36]. El criterio de valoración un uropatógeno sensible o resistente a trimetoprim-sulfametoxazol [21]. Todas
principal, la tasa de curación clínica global a los 30 días, fue del 79% entre las 148 las mujeres fueron tratadas con un ciclo de 5 días de trimetoprim-sulfametoxazol
mujeres del grupo de trimetoprim-sulfametoxazol y del 84% entre las 160 (160/800 mg dos veces al día). Las tasas de curación microbiológica

Guías de práctica clínica D CID 2011: 52 (1 de marzo) D e111

fueron significativamente más altas entre las mujeres con un uropatógeno susceptible La resistencia afecta los resultados clínicos y bacterianos, por lo que la
al trimetoprimsulfametoxazol que entre las mujeres con un uropatógeno resistente resistencia conocida o esperada debe considerarse en la elección de los
(86% vs 42%, respectivamente; PAG , antimicrobianos. En este sentido, la resistencia al
. 001). La tasa de curación clínica a los 5-9 días después de la finalización del trimetoprimsulfametoxazol es alta en muchas regiones del mundo. Sin
tratamiento también fue mayor en el grupo susceptible a trimetoprim-sulfametoxazol embargo, en entornos con una prevalencia de resistencia a
(88% de 333 mujeres) que en el grupo resistente a trimetoprima-sulfametoxazol trimetoprim-sulfametoxazol del 10% al 15%, las tasas de curación con
(54% de 151 mujeres; PAG , . 001). Las diferencias clínicas y microbiológicas
trimetoprim-sulfametoxazol fueron equivalentes a las de los fármacos
siguieron siendo significativas en la visita de seguimiento de 28 a 42 días. Debido a
comparadores (es decir, ciprofloxacina y nitrofurantoína) a los que casi
que este no fue un ensayo de tratamiento aleatorizado, los datos no se incluyeron en
todos los aislamientos probablemente eran susceptibles (datos sobre
los análisis de eficacia, pero se informan porque brindan información sobre los
susceptibilidad los comparadores no se proporcionaron de manera
resultados esperados en pacientes con uropatógenos resistentes.
uniforme en los estudios) [35 - 37]. El uso de trimetoprim-sulfametoxazol se
asocia con una mayor resistencia, pero, aunque tiene un impacto
significativo en la fl ora intestinal,
Los hallazgos generales de estos estudios demuestran que el

trimetoprim-sulfametoxazol sigue siendo un tratamiento muy eficaz para la cistitis aguda no

complicada en mujeres cuando se sabe o se espera que la tasa de resistencia sea del 20%, Nitrofurantoína. Existe evidencia adicional que respalda el monohidrato /
lo que respalda una fuerte recomendación para su uso en tales entornos. Las tasas de macrocristales de nitrofurantoína, para los cuales los datos eran previamente
curación clínica y microbiológica temprana están en el rango del 90% al 100% (Tabla 2). limitados. Hubo 4 ensayos aleatorios de nitrofurantoína versus un
Los resultados tardíos son más difíciles de comparar entre los estudios, pero cuando se comparador publicado desde la guía anterior (Tabla 3) [28, 36, 37, 39]. Estos
calculan utilizando criterios de intención de tratar, son del 80% al 90%. estudios demuestran
ese (1) nitrofurantoína monohidrato /

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

Tabla 3. Resultados de los estudios incluidos de nitrofurantoína para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada

Estudio Régimen

Iravani y otros (1999) [37] Nitrofurantoína monohidrato / TMP-SMX, 160/800 Cipro fl oxacina, 100 mg
macrocristales, 100 mg dos veces al día mg dos veces al día durante 7 días dos veces al día durante 3 días
durante 7 días

Curación clínica temprana 166/179 (93) 165/174 (95) 160/168 (95)

Cura bacteriana temprana 153/177 (86) 161/174 (93) 148/168 (88)

Curación clínica tardía 135/151 (89) 137/153 (90) 132/147 (90)

Eventos adversos, % 34 38 28

Stein y otros (1999) [39] Nitrofurantoína monohidrato / Fosfomicina trometamol,

macrocristales, 100 mg dos veces al día dosis única de 3 g
durante 7 días

Curación clínica temprana 232/245 (95) 240/263 (90)

Cura bacteriana temprana 189/219 (86) 192/246 (78)

Curación clínica tardía 168/180 (93) 189/202 (94)

Eventos adversos, % 5.6 5.3

Christiaens et al (2002) [28] Macrocristales de nitrofurantoína, Placebo, 4 veces

100 mg 4 veces al día durante 3 días diariamente durante 3 días

Curación clínica temprana 21/24 (88) 13/23 (54)

Cura bacteriana temprana 17/23 (74) 22/9 (41)

Curación clínica tardía N/A N/A

Eventos adversos, % 23 26

Gupta y otros (2007) [36] Nitrofurantoína monohidrato / TMP-SMX, 160/800

macrocristales, 100 mg dos veces al día mg dos veces al día durante 3 días
durante 5 días

Curación clínica temprana 144/160 (90) 133/148 (90)

Cura bacteriana temprana 141/154 (92) 131/144 (91)

Curación clínica tardía 134/160 (84) 117/148 (79)

Eventos adversos, % 28 31

NOTA. Los datos son proporción de sujetos (%), a menos que se indique lo contrario. Las tasas de eficacia se refieren a las tasas de curación en la visita más cercana a un período de 5 a 9 días después del tratamiento. NA, no disponible;
TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.

e112 D CID 2011: 52 (1 de marzo) D Gupta y col.

Los macrocristales (100 mg dos veces al día durante 7 días) tienen tasas de curación El régimen, en lugar del curso tradicional de 7 días, puede considerarse como una

clínica similares (basadas en las pequeñas diferencias en la cura clínica temprana y los duración eficaz del tratamiento según un ensayo clínico aleatorizado reciente [36].

intervalos de confianza que son lo suficientemente pequeños como para sugerir que no

hay diferencia en la eficacia) a la ciprofloxacina (100 mg dos veces al día durante 3 Fosfomicina trometamol. También hay nuevos datos que respaldan la fosfomicina

días; 93% frente al 95%), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día trometamol, un derivado del ácido fosfónico disponible en los Estados Unidos y algunos

durante 7 días; 93% frente al 95%) y fosfomicina trometamol en dosis única de 3 g países europeos para el tratamiento de las infecciones urinarias. Una dosis única de 3 g de

(89% frente al 90%); (2) nitrofurantoína monohidrato / macrocristales (100 mg dos fosfomicina trometamol se comparó con un ciclo de 7 días de nitrofurantoína monohidrato /

veces al día en un régimen de 5 días) es equivalente en tasas de curación clínica y macrocristales de 100 mg dos veces al día en un estudio y con un ciclo de 5 días de

microbiológica al trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día en un trimetoprima 100 mg dos veces al día en otro [39, 40] . El último estudio solo evaluó el

régimen de 3 días); y (3) los macrocristales de nitrofurantoína (100 mg 4 veces al día resultado microbiológico e informó que una dosis única de fosfomicina trometamol y 5 días

durante 3 días) son superiores al tratamiento con placebo en mujeres con cistitis aguda. de trimetoprima dos veces al día tuvieron cada uno una tasa de curación bacteriana del 83%

Tomados en conjunto, los estudios demuestran una tasa de curación clínica con (147 de 177 mujeres tratadas con fosfomicina y 70 de 84 mujeres tratadas con trimetoprima,

nitrofurantoína del 88% al 93% y una tasa de curación bacteriana del 81% al 92%. En la respectivamente) visita de seguimiento temprana [34]. El estudio de Stein [39] demostró que

Figura 2 se muestra un metanálisis de estudios que comparan las tasas de curación las tasas de respuesta clínica temprana (curación o mejoría a los 5-11 días después del

clínica temprana con nitrofurantoína y trimetoprima-sulfametoxazol y se demuestra la inicio del tratamiento) no fueron significativamente diferentes, al 91% (240 de 263 mujeres)

equivalencia entre los 2 agentes. Es de destacar que la resistencia a la nitrofurantoína para la dosis única de 3 g de fosfomicina trometamol. tratamiento y 95% (232 de 245

sigue siendo baja y es bien tolerada y eficaz en un régimen de 5 días (tabla 4). mujeres) para 100 mg de nitrofurantoína monohidrato / macrocristales administrados dos

veces al día. Las tasas de respuesta clínica tardía se mantuvieron altas para ambos

fármacos (93% -94%). Sin embargo, la tasa de curación microbiológica fue significativamente

mayor con nitrofurantoína (86%), en comparación con fosfomicina (78%), en la primera visita

de seguimiento ( PAG 5. 02). Las tasas de curación microbiológica 4-6 semanas después del

Por lo tanto, los datos de ensayos clínicos aleatorizados actuales brindan un fuerte tratamiento fueron del 96% para la fosfomicina y del 91% para la nitrofurantoína, pero

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

apoyo para considerar la nitrofurantoína como un agente eficaz para el tratamiento de la

cistitis aguda. La demostración de eficacia, con mínima resistencia a los medicamentos o

propensión a daños colaterales, hace que la nitrofurantoína sea un agente atractivo para la

cistitis. 5 días

Tabla 4. Regímenes de tratamiento y tasas de eficacia temprana esperadas para la cistitis aguda no complicada

Porcentaje medio (rango)

Estimado
Clínica estimada microbiológico
Droga (dosis) eficacia ab eficacia B Efectos secundarios comunes Referencias

Nitrofurantoína monohidrato / 93 (84–95) 88 (86–92) Náuseas, dolor de cabeza [36, 37, 39]
macrocristales (100 mg dos veces al día
durante 5-7 días)

Trimetoprim-sulfametoxazol 93 (90-100) 94 (91-100) Sarpullido, urticaria, náuseas, [36, 37]

(160/800 mg dos veces al día durante 3 días) vómitos, hematológicos

Fosfomicina trometamol (3 g 91 80 (78–83) Diarrea, náuseas, dolor de cabeza [39, 40]

sobre monodosis)

Pivmecilinam (400 mg dos veces 73 (55–82) 79 (74–84) Náuseas, vómitos, diarrea [29, 43]
diariamente durante 3 a 7 días)

Fluoroquinolonas (la dosis varía 90 (85–98) 91 (81–98) Náuseas vómitos, [35, 43, 44, 46–52]
por agente; Régimen de 3 días) C diarrea, dolor de cabeza,
somnolencia, insomnio

B- lactamas (la dosis varía según 89 (79–98) 82 (74–98) Diarrea, náuseas, [38, 52, 54]
agente; Régimen de 3-5 días) D vómitos, erupción cutánea, urticaria

a Las tasas de eficacia se refieren a las tasas de curación en la visita más cercana a un período de 5 a 9 días después del tratamiento y son promedios o rangos calculados a partir de los ensayos clínicos discutidos en el texto.

B La eficacia clínica estimada y las tasas de eficacia microbiológica no deben compararse necesariamente entre agentes, porque el diseño del estudio, la definición de eficacia, la duración del tratamiento y otros factores son heterogéneos. Los

estudios representan ensayos clínicos publicados desde la publicación de las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América de 1999 para representar las tasas de eficacia que dan cuenta de la prevalencia contemporánea de

uropatógenos resistentes a los antibióticos. Tenga en cuenta que las tasas de eficacia pueden variar geográficamente según los patrones locales de resistencia a los antimicrobianos entre los uropatógenos. Consulte el texto para obtener más detalles.

C Los datos sobre las fluoroquinolonas se compilan a partir de regímenes de o fl oxacina, nor fl oxacina y ciprofloxacina de los ensayos clínicos referenciados y no de otras fl uoroquinolonas que ya no están disponibles comercialmente.

Consulte el texto para obtener más detalles.

D Datos sobre B Los datos de lactamas citados se derivan de ensayos clínicos que examinan cefalosporinas de segunda y tercera generación y amoxicilina-clavulánico. Consulte el texto para obtener más detalles.

Guías de práctica clínica D CID 2011: 52 (1 de marzo) D e113

incluyó sólo el 50% de la población del estudio original. No se informaron análisis 25% (54 de 227 mujeres) y una tasa de curación bacteriológica del 34%, ambos inferiores al

de intención de tratar [39]. En general, la eficacia bacteriana de la fosfomicina es fármaco activo. En otro ensayo aleatorizado que comparó 3 días de pivmecilinam (400 mg

menor que la de otros agentes de primera línea, pero la eficacia clínica (basada en dos veces al día) con 3 días de nor fl oxacina (400 mg dos veces al día), el tratamiento con

un único estudio) fue comparable (Tabla 4). La información adicional considerada pivmecilinam resultó en tasas de curación bacteriana más bajas (222 (75%) de 298 frente a

por el comité fue la referencia en la guía de IUI de la IDSA de 1999 a datos no 276 (91%) de 302, respectivamente; PAG , . 001) y tasas de curación clínica más bajas (360

publicados que demuestran tasas de erradicación bacteriana más bajas con (82%) de 437 frente a 381 (88%) de 433, respectivamente; PAG 5. 02) [43]. La resistencia in

fosfomicina que con 10 días de trimetoprimsulfametoxazol y con 7 días de cipro fl vitro al pivmecilinam no se asoció con una alta tasa de fracaso; 30 (88%) de 34 pacientes

oxacina. Estos estudios aún no están disponibles en la literatura publicada, tratados con pivmecilinam que tenían un uropatógeno resistente a pivmecilinam lograron la

excepto como se mencionó anteriormente en un informe de Medical Letter [7]. curación bacteriana.

Varios estudios in vitro examinaron la actividad de la fosfomicina contra patógenos Aunque no está disponible en los Estados Unidos o Canadá, el pivmecilinam es uno

resistentes a múltiples fármacos. Estos demuestran que la fosfomicina es activa contra de los agentes de elección en muchos países nórdicos debido a las bajas tasas de

los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE), resistentes a la meticilina S. aureus ( MRSA)

resistencia y la baja propagación de la resistencia [24]. Se han asociado diferentes dosis

y de espectro extendido B- bacilos gramnegativos productores de lactamasa (BLEE) [41]. y duraciones con diferentes tasas de eficacia, y un régimen de 5 o 7 días probablemente

A medida que aumenta la resistencia entre los uropatógenos que causan cistitis no sea superior a un régimen de 3 días. De manera similar, una dosis de 400 mg fue mejor

complicada adquirida en la comunidad, la fosfomicina puede resultar más útil, que una dosis de 200 mg para la eficacia bacteriana y clínica. Las tasas de eficacia son

especialmente si no se dispone de otros agentes orales con actividad in vitro [42]. Los notablemente más bajas que las de otros agentes recomendados (Tabla 4). Cabe

resultados clínicos aún no se informan a partir de estudios controlados aleatorios; por lo destacar que la tasa de resistencia entre E. coli a pivmecilinam sigue siendo bajo a pesar

tanto, las recomendaciones específicas sobre el papel de la fosfomicina en el tratamiento de su uso frecuente en algunos países europeos [24].

de uropatógenos resistentes a múltiples fármacos no pueden incluirse en la guía actual.

Sin embargo, los estudios observacionales apoyan la eficacia clínica [41, 42].

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

Fluoroquinolonas. Hubo 12 ensayos aleatorizados de fluoroquinolonas para el

tratamiento de la cistitis aguda. La mayoría de ellos comparó una fl uoroquinolona con

otra, a menudo en diferentes dosis o duraciones. La espar fl oxacina y la gati fl oxacina ya

La conveniencia de un régimen de dosis única, la actividad in vitro contra los bacilos no están ampliamente disponibles debido a sus efectos adversos y, por tanto, los

gramnegativos resistentes y la propensión mínima al daño colateral hacen de la resultados relacionados con estos 2 agentes no se incluyen en los análisis [44-47]. Dos

fosfomicina una opción útil en algunas áreas. Se recomienda como agente de primera grandes estudios compararon 500 mg de cipro fl oxacina de liberación prolongada una vez

línea en las guías de la Asociación Europea de Urología, aunque no está disponible de al día con la formulación de 250 mg dos veces al día de cipro fl oxacina y demostraron

manera uniforme [34]. Los datos de susceptibilidad tampoco están disponibles de tasas de curación equivalentes [48, 49]. Otro estudio comparó ciprofloxacina (250 mg dos

manera uniforme, porque las pruebas no se realizan de forma rutinaria en muchos veces al día) en un régimen de 3 días frente a un régimen de 7 días y demostró tasas de

laboratorios clínicos. Además, el efecto de la fosfomicina sobre la fl ora intestinal curación equivalentes pero tasas de eventos adversos significativamente más altas con el

después de la ingesta de una dosis única de 3 g (la dosis estándar para la IU no régimen más prolongado [50]. Un pequeño estudio comparó nor fl oxacina 400 mg dos

complicada) no ha sido bien estudiado, pero el efecto probablemente sea menor [25]. veces al día con nor fl oxacina 800 mg una vez al día y demostró resultados bacterianos y

Esta suposición está respaldada por la alta tasa de E. coli susceptibilidad en regiones con clínicos similares, aunque con un poder limitado para detectar diferencias reales [33]. Un

uso frecuente de fosfomicina para la cistitis no complicada en mujeres [10]. estudio comparó una dosis única de ciprofloxacina con 3 días de nor fl oxacina y encontró

que los agentes eran equivalentes, con tasas de curación microbiológica y clínica en el

rango del 91% al 94% [51].

Pivmecilinam. El pivmecilinam, la forma de mecilinam biodisponible por vía oral, se

distingue de otras B- lactamas debido a su especificidad para el tracto urinario, resistencia

mínima o propensión a daños colaterales y eficacia de tratamiento razonable. Es una

penicilina de espectro extendido gramnegativo que se usa solo para el tratamiento de la Tres estudios compararon una fluoroquinolona con un fármaco de otra clase.
UTI. Dos estudios cumplieron nuestros criterios de inclusión [43]. Un estudio comparó Dos demostraron mejores tasas de curación clínica y microbiológica con el
diferentes dosis de pivmecilinam con placebo. Pivmecilinam en dosis de 200 mg 3 veces régimen de fl uoroquinolona (nor fl oxacina frente a pivmecilinam y ciprofloxacina
al día durante 7 días, 200 mg dos veces al día durante 7 días y 400 mg dos veces al día frente a amoxicilina-clavulanato) [43, 52]. El tercero demostró que las tasas de
durante 3 días dio como resultado tasas de curación clínica temprana del 62% (132 de curación clínica y bacteriana temprana eran similares con 3 días de ciprofloxacina
217 mujeres), 64% (136 de 220 mujeres ) y 55% (119 de 220 mujeres), respectivamente, en dosis baja o una dosis estándar pero de mayor duración (7 días cada uno) de
y tasas de curación bacteriológica del 93%, 94% y 84%, respectivamente. La terapia con trimetoprim-sulfametoxazol y nitrofurantoína [37]. Los detalles de cada uno de
placebo resultó en una tasa de curación clínica de estos estudios se discuten bajo el agente comparador respectivo. Clínica y
bacteriana general

e114 D CID 2011: 52 (1 de marzo) D Gupta y col.

Las tasas de eficacia en los estudios son consistentemente altas, aunque ocasionalmente cipro fl oxacina PAG , . 001) [52]. También se midió la colonización vaginal con

fueron del 90% (Tabla 4). uropatógenos antes y después del tratamiento, y la mayor tasa de fracaso clínico

Por lo tanto, las fluoroquinolonas siguen siendo muy eficaces para el tratamiento de la cistitis observada con amoxicilina-clavulanato se asoció con una menor tasa de erradicación

aguda, aunque el aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas entre los uropatógenos de la de uropatógenos vaginales en el grupo de amoxicilina-clavulanato. Estos hallazgos son

comunidad está mitigando la utilidad de esta clase de antimicrobianos. La dosificación de cipro fl consistentes con el mecanismo postulado para B- La inferioridad de los lactámicos en el

oxacina una vez al día está ahora disponible y tiene la misma eficacia que la formulación dos veces tratamiento de la ITU está, en parte, relacionada con la persistencia del reservorio

al día, aunque más cara, ya que esta última es ahora genérica. La terapia con fl uoroquinolona de vaginal para la infección. Otro estudio comparó 2 B- antibióticos lactámicos, cefdinir (100

dosis única sigue siendo una opción, pero posiblemente con tasas de eficacia más bajas que con mg dos veces al día) versus ce fl acor (250 mg 3 veces al día), cada uno durante 5

regímenes más prolongados [1]. Las fluoroquinolonas con semividas más prolongadas, como pe fl días, y demostraron una curación clínica equivalente (91% frente a 93%,

oxacina y fl eroxacina, pueden ser útiles para la terapia de dosis única, pero ningún estudio cumplió respectivamente) y microbiológica (85% frente a 80%, respectivamente) tarifas [54].

con nuestros criterios de elegibilidad y ninguno de los agentes está disponible en todos los lugares,

incluidas América del Norte y muchas partes de Europa. La principal preocupación con respecto al

uso de fluoroquinolonas para la cistitis aguda es la promoción de la resistencia a las Por tanto, la evidencia global de la e fi cacia de B- los lactamas para el tratamiento de

fluoroquinolonas, no sólo entre los uropatógenos sino también entre otros organismos, que causan la cistitis aguda no han cambiado desde la guía anterior [1]. La mayoría de los estudios

infecciones más graves y difíciles de tratar en otros sitios. También preocupa la asociación entre el demuestran que B- las lactamas son generalmente inferiores en tasas de curación a las fl

uso de fluoroquinolonas y el aumento de las tasas de MRSA [22]. En la actualidad, muchos uoroquinolonas [42, 52]. El estudio de Kavatha et al [38] que demuestra que una

expertos piden restringir el uso de fluoroquinolonas a los episodios de cistitis no complicada cuando cefalosporina oral de generación avanzada (cefpodoxima proxetil) dio como resultado

otros antimicrobianos de la IU no son adecuados [53]. El panel está de acuerdo y recomienda que tasas de curación equivalentes a las de trimetoprim-sulfametoxazol es intrigante y debe

las fl uoroquinolonas se reserven como una alternativa solo cuando no se puedan usar otros ser con fi rmado en un ensayo clínico más amplio [38]. Sin embargo, incluso si se

agentes de UTI (Figura 1). En la actualidad, muchos expertos piden restringir el uso de confirman estas observaciones, la preocupación por la aparición de resistencia a BLEE

fluoroquinolonas a los episodios de cistitis no complicada cuando otros antimicrobianos de la IU no gramnegativas a estos agentes limita el entusiasmo por cualquier uso generalizado. Las

son adecuados [53]. El panel está de acuerdo y recomienda que las fl uoroquinolonas se reserven cefalosporinas de amplio espectro, en particular, se han asociado con daños colaterales,

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

como una alternativa solo cuando no se puedan usar otros agentes de UTI (Figura 1). En la el más preocupante de los cuales es la resistencia a BLEE entre bacterias gramnegativas

actualidad, muchos expertos piden restringir el uso de fluoroquinolonas a los episodios de cistitis no [22]. Las cefalosporinas de espectro más estrecho se utilizan a menudo para el

tratamiento
complicada cuando otros antimicrobianos de la IU no son adecuados [53]. El panel está de acuerdo y recomienda que lasdefl uoroquinolonas
la IU y puedense
producir menos
reserven daño
como una colateral,solo
alternativa en cuando
comparación con lasusar otros agentes de UTI
no se puedan

B- Lactámicos. Cinco ensayos aleatorios que evalúan B- Se identificaron e cefalosporinas de amplio espectro; sin embargo, hay una falta de estudios con el poder

incluyeron en los análisis antibióticos lactámicos. Sólo un estudio incluyó un estadístico adecuado para hacer recomendaciones específicas para estos agentes. Por lo

régimen de 3 días de trimetoprimsulfametoxazol como comparador estándar [38]. tanto, el panel considera que los datos actualmente disponibles respaldan la evitación de B-

Este estudio demostró que 100 mg de cefpodoxima proxetilo dos veces al día lactamas distintos del pivmecilinam para el tratamiento empírico de la cistitis no

durante 3 días era equivalente a trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg dos complicada, a menos que ninguno de los agentes recomendados sea apropiado.

veces al día durante 3 días), con el 100% de 70 mujeres tratadas con

trimetoprim-sulfametoxazol y el 98% de 63 mujeres tratadas con cefpodoxima

experimentando curación clínica y microbiológica en el día 4-7 después de

completar la terapia. La curación clínica a los 28 días fue algo menor pero no

diferente entre los brazos de tratamiento (Tabla 2). Sin embargo, el poder La elección del agente debe individualizarse sobre la base de la alergia del

estadístico del estudio para encontrar diferencias entre los fármacos se vio paciente y el historial de cumplimiento, los patrones de práctica local, la prevalencia

limitado por el pequeño tamaño de la muestra. Los efectos secundarios no fueron de resistencia de la comunidad local, la disponibilidad, el costo y el umbral de falla del

diferentes entre los 2 grupos. En otro estudio, Se comparó amoxicilina-clavulanato paciente y del proveedor. En caso de duda diagnóstica con respecto a la cistitis frente

(500/125 mg dos veces al día) con ciprofloxacina (250 mg dos veces al día), a la pielonefritis temprana, se debe evitar el uso de agentes como nitrofurantoína,

ambos durante 3 días, con 4 meses de seguimiento [52]. Se observó curación fosfomicina y pivmecilinam, porque no alcanzan niveles adecuados en el tejido renal.

clínica en la última visita de seguimiento en el 58% de 160 mujeres tratadas con Tal incertidumbre puede existir en el contexto de los síntomas de la cistitis

amoxicilina-clavulánico, en comparación con el 77% de 162 mujeres tratadas con acompañados de fiebre subjetiva que no se verifica en el momento del examen, una

ciprofloxacina ( PAG , . 001). Las diferencias fueron significativas incluso entre los duración prolongada de los síntomas de la cistitis (típicamente más de 5 a 7 días) o

subgrupos de mujeres infectadas con cepas sensibles al fármaco de tratamiento dolor vago en el flanco o sensibilidad que no es de otra manera explicado.

(60% frente a 77%, respectivamente; PAG 5. 004). Se observó curación

microbiológica a las 2 semanas en el 76% de 156 mujeres tratadas con

amoxicilinalavulanato, en comparación con el 95% de 161 mujeres tratadas con

II. ¿Cuál es el tratamiento para la pielonefritis aguda?

Recomendaciones.
8. En pacientes con sospecha de pielonefritis, siempre se debe realizar un
urocultivo y una prueba de susceptibilidad, y

Guías de práctica clínica D CID 2011: 52 (1 de marzo) D e115

El tratamiento empírico inicial debe adaptarse de forma adecuada sobre la base sin ampicilina; una cefalosporina de espectro extendido o de espectro
del uropatógeno infeccioso (A-III). extendido penicilina, con o sin que un
aminoglucósido; o un carbapenem. La elección entre estos agentes debe
9. La ciprofloxacina oral (500 mg dos veces al día) durante 7 días, con o sin una
basarse en los datos de resistencia local y el régimen debe adaptarse en
dosis inicial de 400 mg de ciprofloxacina intravenosa, es una opción adecuada para
función de los resultados de susceptibilidad (B-III).
el tratamiento en pacientes que no requieren hospitalización donde la prevalencia

de resistencia de los uropatógenos comunitarios a las fluoroquinolonas no es se

sabe que supera el 10% (AI). Si se usa un agente intravenoso inicial de una sola
Resumen de evidencia
vez, se podría usar un antimicrobiano de acción prolongada, como 1 g de
El tratamiento óptimo para la pielonefritis aguda no complicada depende de la gravedad de
ceftriaxona o una dosis consolidada de 24 h de un aminoglucósido, en lugar de una
la enfermedad en el momento de la presentación y de los patrones de resistencia local, así
fluoroquinolona intravenosa (B-III). Si se cree que la prevalencia de la resistencia a
como de factores específicos del huésped (como las alergias). Además, se deben realizar
las fluoroquinolonas supera el 10%, una dosis intravenosa inicial única de un
cultivos de orina y pruebas de sensibilidad, y la terapia empírica inicial debe adaptarse de
antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-III) o
manera adecuada en función del uropatógeno infectante. Las estrategias para optimizar la
una dosis consolidada de 24 h de un aminoglucósido, se recomienda (B-III).
terapia empírica cuando se desconocen los patrones de resistencia local incluyen el uso de

una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada y

comenzar con un agente de espectro más amplio y una terapia de estrechamiento cuando

los resultados de laboratorio estén disponibles.

I. Los datos son insuficientes para determinar el una recomendación sobre lo que requiere

nivel de resistencia a las fluoroquinolonas un agente alternativo en

junto con o para reemplazar una fluoroquinolona para el tratamiento de

pielonefritis.
Se identificaron 6 estudios de tratamiento de pielonefritis aguda no
complicada, pero solo 1 estudio cumplió con los criterios de inclusión. Este
10 A una vez al día oral fl uoroquinolona, incluso
estudio comparó un régimen de 7 días de ciprofloxacina oral (500 mg dos

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

cipro fl oxacina (1000 mg de liberación prolongada durante 7 días) o levo fl oxacina
veces al día) con un régimen de 14 días de trimetoprimsulfametoxazol
(750 mg durante 5 días), es una opción apropiada para la terapia en pacientes que no
(160/800 mg dos veces al día) para el tratamiento de mujeres que acudían
requieren hospitalización donde no se sabe que la prevalencia de resistencia de los
a los servicios de urgencias o consultas externas con pielonefritis leve a
uropatógenos comunitarios exceda el 10% (B-II ). Si se cree que la prevalencia de
moderada [ 55]. Una dosis intravenosa inicial de 400 mg de cipro fl oxacina
resistencia a las fluoroquinolonas supera el 10%, se recomienda una dosis intravenosa
en el grupo de cipro fl oxacina o una dosis de 1 g de ceftriaxona en el
inicial de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona
grupo de trimetoprimsulfametoxazol se permitió en el protocolo a
(B-III) o una dosis consolidada de 24 h de un aminoglucósido ( B-III).
discreción del médico. Las mujeres con un uropatógeno resistente al
fármaco del estudio al que fueron aleatorizadas continuaron recibiendo el
fármaco a menos que experimentaran un fracaso clínico (14 mujeres en el
11. El trimetoprim-sulfametoxazol oral (160/800 mg [1 comprimido de doble
grupo de trimetoprim-sulfametoxazol y 1 mujer en el grupo de
potencia] dos veces al día durante 14 días) es una opción adecuada para el
ciprofloxacina). Cipro fl oxacina tuvo tasas de curación microbiológica (99%
tratamiento si se sabe que el uropatógeno es susceptible (IA). Si se usa
frente a 89%, respectivamente) y clínica (96% frente a 83%,
trimetoprim-sulfametoxazol cuando se desconoce la susceptibilidad, se
respectivamente) significativamente más altas en la primera visita posterior
recomienda una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano parenteral de
al tratamiento. Las tasas de curación fueron similares independientemente
acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-II) o una dosis consolidada de
de si se administró una dosis intravenosa inicial de cipro fl oxacina. Entre
24 h de un aminoglucósido ( B-III).
las mujeres tratadas con trimetoprim-sulfametoxazol, aquellas con un
uropatógeno resistente a trimetoprima-sulfametoxazol tuvieron tasas de
12. Oral B- Los agentes lactámicos son menos eficaces que otros agentes
erradicación microbiológica y curación clínica significativamente más bajas,
disponibles para el tratamiento de la pielonefritis (B-III). Si un oral B- Si se usa un
en comparación con aquellas con un uropatógeno susceptible.
agente lactámico, se recomienda una dosis intravenosa inicial de un
antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-II) o
una dosis consolidada de 24 h de un aminoglucósido (B-III).

I. Los datos son insuficientes para modificar la recomendación de la guía anterior

para una duración de la terapia de 10 a 14 días para el tratamiento de la pielonefritis

Dos estudios adicionales también demostraron que un régimen de 5-7 días de fl
con un B- agente lactámico.
uoroquinolona una vez al día (cipro fl oxacina, 1000 mg de liberación prolongada y

13. Las mujeres con pielonefritis que requieran hospitalización deben ser levo fl oxacina, 750 mg, respectivamente) fue eficaz para la pielonefritis aguda [56,

tratadas inicialmente con un régimen antimicrobiano intravenoso, como una 57]. Estos estudios no cumplieron con nuestros criterios de inclusión porque

fluoroquinolona; un aminoglucósido, con o incluyeron

e116 D CID 2011: 52 (1 de marzo) D Gupta y col.

una población mixta de hombres y mujeres con pielonefritis aguda y / o infecciones los regímenes están justificados. Si se usa empíricamente trimetoprim-sulfametoxazol, se

urinarias complicadas, pero brindan apoyo adicional para un régimen de recomienda una dosis intravenosa inicial de ceftriaxona, ya que esta combinación dio

fluoroquinolona de 5 a 7 días frente al régimen tradicional de 14 días para la como resultado mejores tasas de curación clínica y bacteriana en el estudio de Talan et

pielonefritis leve a moderada. Un estudio de gatifloxacina una vez al día (200 mg o al [55]. Aunque no se ha estudiado formalmente, también se podría considerar una dosis

400 mg) fue similar en diseño y resultados, pero no se analiza más a fondo porque la consolidada de 24 h de un aminoglucósido en lugar de ceftriaxona.

formulación oral ya no está disponible en la mayor parte del mundo [58]. Otro estudio

de pielonefritis demostró que 10 días de una fluoroquinolona oral (nor fl oxacina, 400 Oral B- Los agentes lactámicos deben usarse con precaución para el tratamiento de

mg dos veces al día) dieron como resultado tasas de recaída bacteriana más bajas la pielonefritis, sobre la base de los estudios descritos en la guía anterior que

que 10 días de ceftibuten (200 mg dos veces al día), y cada grupo recibió cefuroxima demuestran una eficacia inferior y tasas de recaída más altas en comparación con

intravenosa durante 2 a 4 días antes. a la aleatorización a los fármacos del estudio trimetoprim-sulfametoxazol [1]. Estos estudios evaluaron principalmente las

[59]. Este estudio también incluyó una población mixta de hombres y mujeres y, por lo aminopenicilinas. Los datos actuales sobre las cefalosporinas orales son limitados,

tanto, no cumplió con nuestros criterios de inclusión. Otro estudio demostró que la pero sugieren una eficacia inferior en comparación con las fluoroquinolonas [59]. Si un

terapia inicial con ceftriaxona intravenosa (1 g durante 3 días) era comparable a 1 oral B- se usa lactama, se recomienda una dosis intravenosa inicial de ceftriaxona o una

dosis de ceftriaxona intravenosa (1 g) seguida de ceftriaxima oral (400 mg una vez al dosis consolidada de 24 h de un aminoglucósido. Uso continuado del oral B- la lactama

día durante 2 días). Ambos grupos recibieron un ciclo de 10 días de un antibiótico oral es razonable solo si el uropatógeno es susceptible. La coadministración inicial de un

sobre la base de los resultados de las pruebas de susceptibilidad después de que se agente parenteral está respaldada en parte por los hallazgos de Sánchez et al [60],

completó el régimen inicial [60]. quienes informaron resultados similares con 'una dosis de ceftriaxona versus un ciclo

de 3 días de ceftriaxona seguido por vía oral

Los hallazgos del 1 estudio que cumplió con nuestros criterios específicos de inclusión y B- terapia con lactama en mujeres con pielonefritis no complicada. Como se describe

exclusión, así como los estudios adicionales descritos, apoyan la eficacia superior de los en la directriz anterior, es probable que un curso total de 10 a 14 días de terapia sea

Descargado de cid.oxfordjournals.org en IDSA el 14 de agosto de 2011

regímenes de fl uoroquinolonas para el tratamiento de la pielonefritis aguda [55]. Estos suficiente cuando se usa un B- lactama para el tratamiento de pielonefritis no

estudios también demuestran la eficacia de un régimen de 5 a 7 días y una dosis una vez al complicada.

día para la pielonefritis leve a moderada. En regiones con bajos niveles de resistencia a las La cistitis o pielonefritis no complicadas debido a MRSA es poco común y, en este

fluoroquinolonas entre los aislados de pielonefritis no complicados para pacientes momento, hay datos insuficientes para recomendar el uso de un agente activo de

ambulatorios, como se demostró en 2 estudios estadounidenses recientes, las MRSA para la terapia empírica de la IU no complicada. Las recomendaciones para el

fluoroquinolonas son la clase antimicrobiana preferida para la terapia oral [18, 61]. En tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada que se acompaña de náuseas o

algunas áreas del mundo, incluidas ciertas áreas de los Estados Unidos, la prevalencia de vómitos, que excluyen la ingesta oral o requieren hospitalización, son las mismas que

la resistencia a las fluoroquinolonas es del 0,10%. En tales áreas, se recomienda se describieron previamente en la guía IDSA de 1999, porque no hay nuevos datos

administrar una dosis de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como una disponibles que justifiquen revisiones [1]. Dadas las tasas crecientes de resistencia a

dosis de 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada de 24 h de un aminoglucósido (p. ej., la ampicilina entre los microorganismos gramnegativos, el uso de ampicilina debe

una dosis de gentamicina de 5 a 7 mg / kg), administrarse una vez al inicio del tratamiento. limitarse a pacientes en los que Enterococcus Se sospecha que la infección es el

Algunos expertos prefieren continuar con el fármaco parenteral hasta que se disponga de patógeno (según la historia previa) y debe ir acompañada de un aminoglucósido. La

datos de susceptibilidad; esta estrategia no está bien estudiada, pero se puede considerar cobertura antimicrobiana de amplio espectro debe adaptarse, según corresponda,

en función de la viabilidad y el juicio clínico. El agente parenteral puede administrarse por sobre la base de los resultados del cultivo de orina y la susceptibilidad.

vía intramuscular si la vía intravenosa no está disponible, pero hay datos limitados que

apoyen este enfoque.

FUTURAS DIRECCIONES E INVESTIGACIONES EN

Las altas tasas de resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol con las TRATAMIENTO DE LA CISTITIS Y PIELONEFRITIS AGUDAS NO

correspondientes tasas de fracaso de los aislados resistentes hacen de este agente COMPLICADAS

una opción inferior para la terapia empírica, pero es muy eficaz en la pielonefritis si
Como se indica a continuación, el panel identificó varias áreas que justifican una mayor
el organismo causante es susceptible. Las tasas de eficacia actuales observadas
investigación.
para el trimetoprim-sulfametoxazol en el tratamiento de la pielonefritis se basan en

un régimen de 14 días, que es la duración del tratamiento aprobada por la FDA [55]. D Mejor comprensión del daño colateral en el tratamiento de la cistitis sin
Sin embargo, no hay datos que sugieran que un ciclo más corto de complicaciones.
trimetoprim-sulfametoxazol no sería eficaz cuando el uropatógeno es susceptible, y D Mejor comprensión del impacto en la salud pública del uso de
estudios adicionales de ciclo corto antimicrobianos y la resistencia en mujeres con ITU esporádica no
complicada.

Guías de práctica clínica D CID 2011: 52 (1 de marzo) D e117

 D Papel de MRSA en cistitis y pielonefritis no complicadas. El Panel de Expertos desea expresar su agradecimiento al personal de IDSA por la asistencia

D Eficacia de las cefalosporinas de espectro estrecho en el tratamiento de la cistitis no administrativa y los revisores externos a los doctores Patricia Brown, Jack Sobel y John Warren por sus
valiosos consejos.
complicada.
Soporte financiero. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.
D Papel de las cefalosporinas orales de amplio espectro para el tratamiento Posibles con fl ictos de interés. KG (presidente) se ha desempeñado como consultor

ambulatorio de pielonefritis en regiones con alta prevalencia de resistencia a fl a P fi zer y Pinnacle Pharmaceutical. AJS se ha desempeñado como consultor de Novabay
Pharmaceuticals, P fi zer, Propagate Pharmaceuticals, Hagen / Sinclair Research Recruiting,
uoroquinolonas.
Swiss Precision Diagnostics Development Company y FlashPointMedica; ha recibido honorarios
D Eficacia de los regímenes de ciclo corto (7 a 10 días) con de BMJ Group (British Medical Journal) y Advanstar Communications; recibió un pago de
trimetoprim-sulfametoxazol para la pielonefritis causada por un patógeno regalías de UpToDate; y recibió una remuneración de la Asociación Americana de Urología.

susceptible a trimetoprim-sulfametoxazol. GJM se ha desempeñado como consultor de Cerexa, Cubist, Eisai, Forest, Merck, Ortho-McNeil,
P fi zer y ScheringPlough y ha recibido honorarios de Cubist y Merck. KGN ha recibido
D Tratamiento óptimo de la cistitis aguda en mujeres posmenopáusicas o
remuneración como consultor u orador de Bionorica, Daiichi Sankyo, Janssen Cilag, Johnson &
con diabetes bien controlada sin secuelas urológicas. Johnson, OM Pharma, Pierre Fabre, Sano fi Aventis y Zambon y ha recibido becas de
investigación de MerLion Pharmaceuticals, Rosen Pharma y OM Pharma. LEN se ha
desempeñado como consultor de P fi zer, Leo Pharmaceuticals, Cerexa y Johnson & Johnson y
D Mejor comprensión de los regímenes de tratamiento óptimos para uropatógenos
formó parte del consejo asesor de Leo Pharmaceuticals y Cerexa. LGM se ha desempeñado
productores de BLEE que causan IU no complicada. como consultor de Forest y Theravance Laboratories y ha recibido becas de investigación de
D Estudios adicionales de las tasas de eficacia clínica logradas en el contexto de un Cubist y P fi zer Pharmaceuticals. TMH se ha desempeñado como consultor de P fi zer, Alita
Pharmaceuticals y Pinnacle Pharmaceuticals. Todos los demás autores: sin con fl ictos.
uropatógeno de cistitis aguda que es resistente al agente antimicrobiano utilizado para el

tratamiento.

D Vigilancia prospectiva e imparcial de la resistencia de los uropatógenos a nivel de la

práctica local y / o del sistema de atención médica para informar mejor las decisiones

sobre antimicrobianos

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