FARMACOS SIMPATICOMIMETICOS
Estimulan los receptores B1-adrenergicos cardiacos, desempeñan un papel
en la contractilidad cardiaca. Estos receptores están acoplados a proteínas
Gs y su activación implica la estimulación de la adenilciclasa, que convierte
el ATP en AMPc, el cual, induce la activación de la PKA y fosforaliza
proteínas implicadas en la contracción y relajación cardiacas.
Dobutamina y dopamina
- Efectos cardiacos
Simpaticomiméticos más empleados en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda.
La dobutamina sólo presenta afinidad por los receptores
adrenérgicos, siendo mayor por los receptores B1 que por los B2 y los
a1. Sin en1bargo, la dopamina presenta mayor afinidad por los
receptores dopaminérgicos (D 1 y D2) que por los adrenérgicos B1,
B2 y a1.
La dobutamina produce principalmente un efecto inotrópico
positivo, así como una disminución refleja del tono simpático y, por
lo tanto, de las resistencias vasculares periféricas. La frecuencia
cardíaca aumenta de forma dosis-dependiente en menor medida que
con la dopamina. Sin embargo, en pacientes con fibrilación auricular,
la frecuencia cardíaca puede au1nentar hasta valores indeseables
debido a la facilitación de la conducción AV.
La mejoría de la diuresis observada durante la infusión de
dobutamina en los pacientes con insuficiencia cardíaca es el
resultado de un aumento del flujo sanguíneo renal en respuesta a un
mayor gasto cardíaco.
Por el contrario, los efectos hemodinámicos de la dopamina son
distintos en función de la dosis administrada. En dosis bajas (0,5-2
μg/kg/min), debido a la estimulación de receptores D1 periféricos,
produce vasodilatación renal, lo que aumenta el flujo sanguíneo
renal, la velocidad de filtración glomerular y, en último término, la
diuresis en pacientes con hipoperfusión renal e insuficiencia renal.
Además, por estimulación de receptores D2 periféricos produce una
disminución de la activación neurohumoral debido a que inhibe la
liberación de renina por las células yuxtaglomerulares del riñón, de
aldosterona por la zona glomerular de la corteza suprarrenal y de
noradrenalina desde los terminales nerviosos.
En dosis intermedias (3-5 μg/kg/min), la estimulación de receptores
B1-adrenérgicos provoca un efecto inotrópico positivo, mientras que
la estimulación de los receptores B2, D1 y D2 disminuye las
resistencias vasculares periféricas.
La dopamina aumenta la frecuencia cardíaca, debido a un efecto
directo (estimulación B1) y a la respuesta refleja causada por la
vasodilatación. En dosis altas
(> 5 μg/kg/min) la dopamina aumenta las resistencias vasculares
periféricas y la presión arterial, debido a la estimulación de
receptores a-adrenérgicos. Este efecto es potencialmente útil en
pacientes hipotensos, pero puede ser deletéreo en pacientes con
insuficiencia cardíaca aguda, ya que aumenta la poscarga del
ventrículo izquierdo,
la presión arterial pulmonar y la resistencia pulmonar.
La dobutamina ejerce un mayor efecto inotrópico positivo que la
dopamina, un menor efecto sobre la frecuencia cardíaca y un menor
riesgo de aparición de efecto proarrítmico. La desventaja de la
dobutamina reside en que no presenta el efecto vasodilatador renal
de la dopamina. Por ello, se ha propuesto que la dobutamina es
superior a la dopamina para el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca refractaria, y que la dopamina es superior a la dobutamina
en el tratamiento de cuadros de oliguria por su efecto sobre el flujo
renal y de shock por su capacidad para aumentar las resistencias
vasculares periféricas.
Ninguno de los dos fármacos es activo cuando se administra por vía
oral y, por otra parte, ambos presentan una semivida muy corta (< 4
minutos). Por ello deben administrarse por vía intravenosa y en
infusión continua.
- RAM
Dobutamina
Palpitaciones y taquiarritmias que pueden desencadenar dolor
torácico en pacientes con enfermedad arterial coronaria,
hipertensión arterial y aumento de la frecuencia ventricular en
pacientes con fibrilación auricular. En raras ocasiones puede producir
una caída brusca de la presión arterial (hipotensión) que vuelve a
valores normales al reducir la dosis o interrumpir la administración
del fármaco.
Reacciones adversas menos frecuentes: gastrointestinales (náuseas,
vómitos), musculares (calarnbres, temblor), metabólicas
(hipopotasemia), respiratorias (disnea),
dermatológicas (erupciones exantemáticas, etc.) y cefaleas.
Dopamina
Las reacciones adversas son muy similares a las de la Dobutamina,
aunque mas frecuentes.
producir vasoconstricción, que puede incluso originar necrosis
cutáneas por vasoconstricción excesiva en pacientes con
insuficiencia vascular periférica. Arnbos fármacos pueden acelerar la
progresión de la insuficiencia cardíaca y aumentar la mortalidad.
- Indicaciones
Dobutamina
1. Pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (postinfarto de
miocardio, tras cirugía cardíaca, shock cardiogénico, traumatismo,
sepsis, hipovolemia) y signos de importante hipoperfusión de
órganos vitales (hipotensión: presión arterial sistólica < 85 mmHg,
disminución de la función renal) con o sin congestión o edema de
pulmón resistente a los diuréticos y vasodilatadores
administrados en dosis óptimas, para aumentar el rendimiento
cardíaco y la presión arterial y mejorar la perfusión periférica.
2. Estados de hipoperfusión periférica aguda secundarios a
traumatismos, cirugía, sepsis o hipovolemia cuando la presión
arterial media > 70 mmHg y la presión capilar pulmonar > 18
mmHg con respuesta inadecuada a la repleción de volumen.
3. Reducción del volumen minuto secundaria a ventilación mecánica
con presión positiva al final de la espiración.
Dopamina
1. Para mejorar el flujo sanguíneo renal y la diuresis en la
insuficiencia cardíaca descompensada con hipotensión y oliguria
o anuria, dosis intermedias en pacientes con insuficiencia cardíaca
aguda e hipotensión y dosis altas en pacientes con hipotensión
(presión arterial sistólica < 70 mmHg) o estados de shock
independientemente de su etiología.
- Posología
Dosis de dobutamina se inicia a un ritmo de infusión de 2-3
μg/kg/min sin dosis de carga inicial. El ritmo de infusión puede
modificarse de manera progresiva de acuerdo con los síntomas.
En ambos casos se ha observado la pérdida progresiva del efecto
inotrópico con la administración continuada (24-72 horas), debido a
la disminución de la densidad de receptores B1-adrenérgicos
secundaria a su estimulación de forma sostenida en el miocardio
insuficiente.
- Contraindicaciones y precauciones
En pacientes con taquiarritmias, estenosis subaórtica, hipertrofia,
miocardiopatía hipertrófica obstructiva o estenosis aortica grave,
hipotensión o feocromocitoma. En la fibrilación auricular aumenta la
frecuencia ventricular.
