UNIVERSIDAD PRIVADA SAN
JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
ACV Hemorrágico
Asignatura:
TALLER DE PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO SINDROMICO
Coordinador de la asignatura:
Dr. José Castro Zevallos
Integrantes:
INCA VILLANUEVA, Renzo Alain
HUILLCA ARIAS, Max Arnold
Ciclo:
VIII
Turno:
MA
Sede:
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Lima – Perú
2018-2
Escena 1 – ACV HEMORRAGICO
SEDE: ARZOBISPO LOAYZA
Descripción de lugar Ext/Int Día / Noche
Emergencia ext Mañana
Preámbulo: Paciente varón de 30 años, comerciante, procedente de Puno,
Escolaridad hasta terminar secundaria, Estado civil: Casado, Ocupación:
mecánico (anteriormente chofer). T: 37°C, PA: 110/70, FC: 90 y FR: 20. .
Dialogo:
Medico: Buenos días Señor Agustín, Soy la Dr. Martínez.
Paciente: Hola Dr. Martínez
Medico:¿Cuántos años tiene?
Paciente: Tengo 30 años
Medico: ¿A qué se dedica?
Paciente: Soy mecánico
Médico: ¿Dónde vive?
Paciente: Vivo en Puno, pero vine a visitar a una prima que vive aquí Lima
Medico: Que molestias tiene señor Agustín
Paciente: Lo que pasa Dr. Que hace como 2 o 3 días tengo fiebre y me duele la
cabeza horrible me da mareos y nauseas.
Medico: ¿Tomo algún medicamente para este dolor?
Paciente: Si Dra. Tome paracetamol, pero no alivio mi dolor
Medico: ¿Puede cuantificar del 1 al 10 de que intensidad es el dolor de cabeza?
Paciente: Si Dr. será de un 6 o 7
Medico: ¿Y el dolor cómo sigue?
Paciente: La verdad Dr. Me sigue doliendo la cabeza, pero es más intensa,
hasta tal punto que no puedo realizar mis actividades cotidianas como ir al
trabajo. Sentía que no podía caminar
Medico: ¿Y con cuanto lo cuantificaría?
Paciente: Sera un 8 o 9 Dr. Es muy fuerte.
Medico: Los vómitos son con contenido alimenticio?
Paciente: No doctor, vomito de la nada fuertes vómitos
Medico: Entiendo algo más que desee contarme?
Paciente: Si. Dr. y ahora estoy aquí porque ya no puedo caminar y como le
comenté este dolor de cabeza me está matando
Medico: Entiendo. ¿Una consulta, disculpe si le incomodo usted siempre tuvo
esta dificultad para articular las palabras?
Paciente: No Dr. Esto apareció ayer cuando me levante y no podía levantarme.
Medico: Entiendo. ¿Algo más que desee contarme?
Paciente: Si Dr. a veces también se me olvidan las cosas.
Medico: Y desde hace caunto?
Paciente: Igual doctor hace 3 días, me di cuenta porque no recordaba el
nombre de mi enamorada
Medico: Entiendo. ¿Usted orina y hace sus deposiciones normalmente?
Paciente: Si orino y hago mis deposiciones normal.
Medico: ¿Usted tiene hábitos nocivos? ¿Toma o fuma?
Paciente: Si Dr. Fumaba marihuana y en ocasiones cocaína, pero deje de fumar
hace 6 meses y estuve en rehabilitación.
Medico: ¿Cuántos cigarros de marihuana al día consumía?
Paciente: Unos 2 al día Dr. y de cocaína a veces 1 o 2 packs
Medico: ¿Y con respecto al alcohol?
Paciente: Solo en reuniones familiares Dra. 5 o 6 cervezas
Medico: ¿Dígame algún antecedente de importancia que desee contarme?
Paciente: No doctor
Medico: ¿Algún antecedente familiar?
Paciente: Mmmm Dra. Mi hermana es diabética. Mis padres fallecieron por
problemas cardiacos. No recuerdo exactamente cuál fue su enfermedad.
Medico: Bueno comenzare con el examen físico.
Paciente: Esta bien doctor
Funciones Biológicas:
Apetito: antes 3 veces al día ahora disminuido
Sed: normal
Diuresis(orina): normal, no hay cambios de color ni olor
deposición normal, interdiaria
Sueño: NORMAL
Variación de Peso: SIN ALTERACION
Antecedentes Personales:
ENFERMEDADES: HTA
HOSPITALIZACION: NINGUNA
CIRUGIAS PREVIAS, no
HABITOS NOCIVOS: NO, ANTES TOMABA CERVEZA, PERO LE HAN
PROHIBIDO LICOR, TABACO
MEDICAMENTOS: TOMA LOSARTAN
ALERGIAS MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS. No
T: 37°C, PA: 130/70, FC: 90 y FR: 20.
Cráneo: Normocéfalo, desviación de la comisura labial hacia la derecha,
borramiento del surco nasogeniano del lado izquierdo
Cavidad bucal: Sin alteraciones,
Examen de cuello: Tiroides no palpable, tráquea central y sin presencia de
adenopatías.
Piel: Caliente e hidrata
Tejido celular subcutaneo: No edemas, Uñas: Sin alteraciones
Torax y pulmones: Inspección observa frecuencia respiratoria normal, a la
palpación siente amplexación de tórax normal en Ambos campos pulmonares,
en la percusión se escucha sonoridad en Ambos campos pulmonares, a la
auscultación no se detecta soplos, no crépitos.
Cardio Vascular: se aprecia y se palpa el latido apexiano en el 5to Espacio
intercostal izquierdo, no Danza carotidea, en la percusión se escucha matidez
retroesternal, a la auscultación Ritmos Cardiacos BIlaterales, no soplos ni
chasquidos. Presencia de dolor precordial
Gastro intestinal: Blando/Depresible, No se observa IY, no estigmas hepáticos, a
la auscultación Ruidos Hidroaereos positivos (+), en la palpación superficial y
profunda no hay dolor, , en la percusión se escucha timpanismo. Regurgitación
yugular negativa
Genito urinario: Puño percusión lumbar (-) Puntos reno uretrales (-) No se
palpan masas
SNC: Escala de Glasgow 13ptos (Ocular:3,Mmotor:6,V:erbal4), bradipsiquico,
Buena movilización activa de extremidades superiores y mala en extremidades
inferiores, signos meníngeos (+). Pares Craneales Sin alteraciones, Pupilas
fotoreactivas ante estimulos. Signo de BABINSKY (-)
Medico: Muy bien para empezar le mandare a sacarse unos exámenes y
también una TAC simple de cerebro.
Paciente: Ok. Dra.
RESULTADOS:
- Hemograma: Hb: 12.2 gr/dl , Leucocitos: 6150 , plaquetas docientos 35000 ,
hematíes 3,559,000 , hematocrito= 33, Volumen corpuscular medio: 95
concentracion media de hemoglobina: 32 pico gramos Concentracionde
hemoglobina%: 30%
-Fondo de ojo: Normal
-Puncion Lumbar: Líquido Xantocromico, Proteínas: 30 mg/dl, Glucosa: 60
mg/dl, leucocitos: <5 células, presencia de esquistocitos , Tinta china (-)
-Tomografia por manejo de positrones: Área de Hiperdensidad en surcos
cerebrales en región del lóbulo parietooccipital derecho.
Medico: Bueno señor. Agustín el resultado de su TAC simple de cráneo hay una
evidencia de lesión hemorrágica en el lóbulo parietooccipital derecho producido
por una vasculitis generado por cocaína, simulando una meningitis infecciosa.
Paciente: Que significa eso Dr.
Medico: Bueno señor usted tuvo un ACV hemorrágico
Paciente: Quiero ponerme bien doctor
Medico:
Para empezar lo vamos a hidratar y los hospitalizaremos, para que tenga reposo
absoluto y estar en la cama con una elevación de la cabeza en 30°, le daremos
manitol 200 ml para comenzar.
También es importante corregir cualquier coagulopatia identificada para eso
antagonistas de la vitamina k plasma fresco congelado para administracio de
grandes volumnes de liquidp
