Tarea 1
De acuerdo a la imagen adjunta ¿Cómo lograría usted tomar un cráneo frontal
sin que hubiese distorsión de la imagen manteniendo la calidad de ésta?
Describa el procedimiento considere que el paciente no puede hundir más la
cabeza en el pecho.
Modificar la angulación del tubo. Mientras más angulación del tubo más elongación y por
lo tanto hay distorsión de la imagen. Cuando el paciente no puede hundir más la cabeza,
generalmente es porque tienen el cuello corto y son más gorditos. Bajan el mentón y no les
da la LOM.
Supongamos que el médico pide que se vean los 2/3 de los peñascos, y siempre pensar en
todos los elementos que tengan en la sala de rayos.
En este caso, se puede colocar un aditamento radiolúcido en la parte posterior de la cabeza
y el paciente no hará el esfuerzo por bajar el menton.
Si uno angula 5º más, la distorsión es insignificante y no influye mucho la elongación. Pero
sobre 10º ya es perceptible, se ven lar orbitas más elongadas y la imagen distorsionada.
Siempre pensar en los aditamentos disponibles, como en el caso de urgencias siempre
pensar en la bucky portátil. En caso de no tener aditamentos, la opción es angular el tubo.
Los equipos que son como el arco en C, se angula el tubo y también el RI por lo que la
distorsión se pierde y son muy buenos para las urgencias, porque permite generar
angulación en distintos sentidos.
Tarea 2
¿Como podríamos diferenciar si el examen de cráneo frontal fue tomado AP o
PA? Mencione al menos 2 argumentos para sustentar su afirmación, emplee
las imágenes adjuntas para su respuesta
- Tamaño de lar órbitas: en la proyección de cráneo AP las orbitas son mucho más
grandes por la distancia de las orbitas al RI y la magnificación.
- Borde de la órbita con el cráneo: En cráneo PA, este borde aumenta por la
magnificación.
- Definición de los huesos faciales: en cráneo PA tienen mayor definición.
Si queremos disminuir esta magnificación se debe aumentar la distancia del tubo, por
ejemplo, a 120 cm.
*Otro ejemplo en el que se puede aumentar la distancia es cuando se desea tomar una Rx
lateral de rodilla aun paciente mayor con artrosis severa que desencadena en escasa
movilidad, en este caso se angula el tubo para que pase por el espacio femorotibial, sin
embargo queda lejos del RI, se aumenta la distancia al 120cm incluso a 150cm para evitar
la excesiva magnificación, de hecho el chasis 18x24 cm de esa proyección queda pequeño
(sale cortada la estructura). Debemos recordar que a mayor distancia disminuye la
intensidad del haz lo que aumenta la exposición. Por lo tanto, se debe aumentar la técnica
para evitar el moteado.
En general, se tiende a tomar en AP porque como se habla de trauma, generalmente son
pacientes policontusos entonces sería ilógico. Lo que se puede hacer con pacientes que
presenten traumatismo occipital, se debe adoptar la posición PA o bien apoyarlo en el
estativo para que no apoye todo el peso en esa zona. Sin embargo, la mayoría de los golpes
occipitales ocurren en niños y es complejo poner a un niño en PA porque son muy curiosos
y se desesperan fácil. Otro problema que ocurre en Rx de cráneo, es que a las niñas nunca
les sacan los aros porque no se los han sacado antes y es difícil. Un tip es que cuando hay
muchos pacientes es bueno pedirle a los padres que se los quiten mientras están
esperando, pero si no se puede se toma el examen igual y se le agrega una nota al médico
exponiendo la situación. Lo ideal es que cuando los pacientes son pediátricos estén ambos
padres, para que lo calmen y en casos extremos se usa la contención (sabanilla alrededor
del cuerpo), quedan envueltos y los papás solo le afirman la cabeza. Lo mismo ocurre
cuando piden proyección de huesos propios, ahí se coloca un apoyo en la espalda para que
queden en hiperextensión. Generalmente a los niños no les da la LMM perpendicular al
hiperextender porque son más cabezones.
Tarea 3
El médico radiólogo le ha ordenado a usted repetir un
examen por no cumplir el estándar de la clínica para la
radiografía de cráneo Towne, al verla se da cuenta que
fue tomada por un colega suyo que estaba saliente
noche y que ya no está en la unidad. Es un paciente
joven y autovalente que lo está esperando acostado
sobre la mesa radiográfica ¿Qué corregiría usted?
Considere que la densidad óptica es la adecuada para
este centro médico.
El problema tiene que ver netamente con el
posicionamiento o la angulación del tubo. La
radiografía Towne se toma con 30º de angulación hacia
caudal y con la LOM. En el agujero magno debería verse
el dorso de la silla turca y las clinoides.
Posibles errores:
- Mayor angulación del tubo: En el agujero magno va a aparecer el arco del atlas y
desaparecen las clinoides.
- Paciente baja mucho el mentón: los niños sobre todo tienen una mayor facilidad
para dejar la LOM perpendicular (porque son cabezones) y bajan mucho el mentón.
En caso de poca angulación o elevar mucho el mentón: empieza a aparecer el techo de la
órbita en el cráneo. Si en Towne se ve orbita o el techo es porque fue deficiente la
angulación.
Otro problema que tienen los niños, es que tienden a levantar la cabeza para ver la luz, se
recomienda apagar la luz en los equipos que se pueda.
Tarea 4
Describa la(s) evaluación(es) radiológica(s) para la evaluación de hipertrofia de
adenoides en la radiografía de cavum rinofaríngeo. Realice cada medición
sobre una imagen radiográfica
Recordar los métodos de diagnóstico para hipertrofia de adenoides. Es importante que en
el examen el paciente tenga la boca cerrada y cuando los niños puedan entender
instrucciones decirles que tengan respiración nasal.
Antes el método era con la boca abierta y que se sacara la lengua, por la complejidad es
mejor la nueva forma. En el caso de que el niño no respire voluntariamente por la nariz que
el papá le tenga la boca cerrada le obliga a respirar nasalmente. Como se visualiza un tejido
blando, se utiliza una técnica baja. Normalmente los pacientes son de 4-6 años es raro ver
más grandes. Si los niños no respiran nasalmente la vía aérea se verá pequeña y pareciera
tener hipertrofia adenoides, es importante la calidad de la paciencia y las instrucciones.
Como una característica de las mediciones y van a hacer una comparación entre los distintos
métodos que hay y me van a dar su opinión de que método es mejor que otro y porqué.
Si tomo una radiografía de Cavum ¿cómo se si está inclinado y no rotado?
- un techo de órbita más arriba que otro.
- CAE’s uno más arriba que otro
- Si la inclinación es leve, la silla turca se ve normal sin inclinación.
¿Cómo sé si está rotado?
- CAE’s uno delante de otro.
TAREA 5
Paciente de gendarmería de alta peligrosidad fue golpeado dentro de la cárcel
en la cabeza en la zona de la nuca con un garrote de madera además producto
del golpe no logra sentarse ni tampoco mantenerse de pie. Los gendarmes le
informan que por protocolo de seguridad el paciente debe estar esposado con
las manos en la espalda por la agresividad del mismo. El médico de la urgencia
le solicita radiografía Towne para evaluar el TEC ¿Cómo realizaría ud el
examen?
- lo pueden poner prono
- idealmente sentarlo, pero el paciente por la condición dice que no se puede sentar,
si sacamos esa parte de la pregunta la mejor opción es sentarlo.
En estos casos entra el paciente y el gendarme siempre se queda dentro de la sala, se
esconde detrás del biombo o le pueden poner un delantal plomado lo que sea, como para
tener un poco de seguridad, porque ha pasado, cuentan en el van Buren que hubo una fuga
de un reo y habían balazos y todo.
Formato cm
DFP 120 cm
Rayo Central RC 30º a craneal
Eje Longitudinal 5 cm arriba de la glabela
Eje Transversal CAE
Posición del Paciente Posición PA, decúbito prono con LOM.
Imagen Radiológica Imagen de alto contraste (huesos)
Ya, lo vamos a poner en decúbito prono, ¿Qué más?
- Angular a craneal el tubo porque siempre que cambiamos de AP a PA se cambia el
sentido de la angulación.
- ¿Con que línea lo harían? con LOM también
- Para evitar magnificación podríamos aumentar la distancia.
¿Qué pasa si el paciente no logra ponerse de pie?, manteniendo el caso y pensando en que
el paciente llega en camilla, ¿Qué hacemos?
- Es bueno usar la bucky portátil, entonces colocan la bucky debajo del cráneo y
después el receptor de imagen.
¿Que tenemos que pensar cuando utilizamos un Bucky portátil?, ¿Qué cuidados debemos
tener?:
• La disposición de la Bucky: que no nos quede al revés. La Bucky portátil tiene una
muesca que sigue la dirección del tubo para no equivocarse de sentido, de hecho,
cuando uno toma un cráneo normalmente uno lo toma con la muesca en el eje
longitudinal del chasis y no da corte de grilla, ahora si yo angulo lateralmente o hacia
medial si da corte de grilla.
• Distancia: que está escrita en la Bucky y va entre 1 m y 1,8 m (un rango amplio) y
depende del fabricante.
• Suponiendo que la única Bucky que tengo es una de 35x43, hay que fijarse en
centrarla bien, que el rayo central pase justo en medio de la Bucky y no guiarse por
dejarla en el medio del paciente porque si no la divergencia del haz no va a coincidir
con la disposición de las laminillas.
• Inclinación: Cuando se usa una camilla, que tiene colchón, si el paciente queda un
poco ladeado la Bucky se moverá, también da corte de grilla, ahí se puede utilizar
algún elemento radiolúcido hasta una sabanilla o bata para doblarla y así darle altura
a la Bucky para que quede lo más pareja posible. En general las Bucky portátil da una
muy buena imagen, pero son bastante estrictas en el centraje y los cortes se notan
altiro con un poco de inclinación.
Si la Bucky me quedo al revés, se observa que a los lados de la radiografía no se ve nada
puesto que las laminillas convergen y no pasa nada de radiación, en cambio al medio se ve
nítida. Si queda inclinada, se ve un degrade. Se debe pensar siempre en la disposición de las
láminas.
Con Respecto al centraje usar el CAE como referencia, cuando ustedes toman el Towne se
fijan que el RC esté arriba de la glabela (2cm), ¿por dónde pasa después?, por el CAE, por lo
tanto vamos a usar el CAE de referencia también, tienen que fijarse que la divergencia del
haz como al pasarlo, puede usar un angulómetro, si tienen un láser, es mejor en el equipo,
que pase por el CAE también, y así van a lograr llegar en el centraje, después no tendrán
que medir por atrás etc, medir por el cae, es la clave del éxito en la radiografía.
Obviamente van a notar esta magnificación de la parte del occipital, entonces ahí tendrían
que jugar con la distancia. ¿cómo es la resolución de imagen en una rx de Towne, que tipo
de resolución es? De alto contraste porque evalúa hueso. Para evaluar partes blandas,
musculo y órganos es idóneo la de bajo contraste.
TAREA 6
UD recibe un paciente policontuso con compromiso de conciencia. El médico
le solicita radiografía de malar derecho. Indique como realizaría el examen
(posicionamiento, RI, RC). Tenga en cuenta que están disponibles elementos
como aditamentos radiolúcidos y Bucky portátil.
En condiciones ideales la angulación del paciente de 35º en un plano, y en el otro plano
fijarse en la LMM. En urgencias los tubos tienen doble angulaciones así que se puede aplicar,
y ayuda a no angular tanto el tubo.
- Angular el tubo en 35º. Para malar derecho, angular de lateral a medial (de derecha
a izquierda)
- Usar LMM
- Se toma con bucky portátil: alinear bien y se puede colocar justo debajo de la cabeza.
- Angular el tubo hasta que el RC quede paralelo a la LMM. Generalmente los
pacientes que vienen con collar cervical tienden a elevar el mentón (para usar LMM)
y a no angular tanto el tubo (como 10º app)
Las consideraciones para un paciente policontuso:
- No mover cuello
- No sacar collar
- Empezar por todas las proyecciones frontales y después laterales y
complementarias. Al ser urgencias se debe trabajar con rapidez y eficacia, no perder
tiempo movilizar al paciente para cada proyección.
- Al ir tomando las primeras radiografías, evaluar las condiciones para tomar el resto.
Por ejemplo, si se ve que tiene fractura de húmero y ya es bastante evidente en la
proyección frontal, considerar esto para las siguientes proyecciones, o bien, notificar
al médico que no es necesario tomar otra proyección opuesta demostrando la
gravedad de la lesión.
- Bucky portátil siempre va de la mano con urgencias.
- En algunos casos se puede abrir el collar (tiene un velcro). Pero siempre hay que
fijarse que el paciente no haga ningún movimiento de flexo-extensión.
- hay que olvidar a veces el protocolo y lograr la imagen cambiando las variables,
acomodándose al paciente.
Los tubos en urgencia (soporte en techo) pueden angularse en el plano longitudinal y
transversal de la mesa, permiten dar una doble angulación; Están adaptados para que el
tubo haga lo que el paciente no puede hacer.
TAREA 7
Indique como realiza esta RX en un paciente policontuso y que lesiones y
signos radiológicos pueden observar referentes al trauma del mismo
Rx Waters: se ve pirámide nasal.
- Verificar que la angulación del tubo corresponda con la LMM en paciente
policontuso, no mover el cuello y seguir la línea craneométrica. Nunca va a ser tanta
la angulación, por lo tanto, la elongación de las estructuras no será tanta.
En la imagen llama la atención una fractura en la órbita, el seno maxilar derecho se ve radio
opaco, lo primero que podemos pensar, es que al ser policontuso, el seno está ocupado por
sangre. Seguramente el piso de la órbita también esté comprometido.
Teniendo en cuenta la condición del paciente la radiografía complementaria que
debiésemos tomar es la axial de orbita (porción superior y lateral).
¿Qué radiografías podrían tomar ustedes para complementar el examen y poder ver
mejor los rangos de fracturas? Si se quiere ver la parte superior o lateral de la orbita
Waters modificada es para piso, la complementaria para parte superior y lateral es la axial
de orbita. Es importante en órbita saber para qué sirve cada proyección, porque los médicos
no saben que radiografía es útil (por lo general pone radiografía de cara en la orden)
¿Qué podrían mejor con respecto al posicionamiento del paciente?
Está rotado hacia la izquierda. Con un poco de cuidado se puede corregir moviendo al
paciente. Hay que tener cuidado con la Bucky portátil cuando se corrige el posicionamiento,
ya que se va a descentrar de la mesa.
TAREA 8:
Indique si existe alguna falla en el posicionamiento del paciente ¿Que otra
radiografía puede ayudar a visualizar arco cigomático?
¿Cómo se llama esta proyección?
Submentovertice o también llamada hirtz.
De la imagen: se perdió el arco cigomático izquierdo. Si el paciente estuviera rotado, el eje
longitudinal completo se va hacia un costado. Pero si se inclina se ve la distancia entre la
mandíbula y los costados. En este caso está inclinado.
Si observamos bien el arco que no se ve, veremos la presencia de una fractura, la forma
arqueada que tiene, al recibir el impacto se tiende a trizar y se va hacia adentro. Por eso
hay que tener cuidado, tomar un arco unilateral va a costar mucho porque el arco ya se fue
hacia adentro y desproyectarlo del parietal es muy difícil. Esta rx basta por si sola para que
el medico se dé cuenta que hay una fractura.
¿Qué radiografía me puede ayudar a ver el arco cigomático? Teniendo en cuenta que el
unilateral no se puede tomar
Towne
El Towne mandibular o descentrado (con el centraje un poco más abajo) se utiliza para
mandíbula. Se pueden evaluar los arcos cigomáticos, no se ve tan bien como una proyección
SMV, es mas que nada para tomar una rx rápida cuando el paciente viene en una situación
complicada. Lo importante es demostrar la patología.
También es una buena opción para fracturas de mandíbula, se ven los cóndilos elongados.
