Auscultación cardíaca
Como mínimo, hay que escuchar los cuatro puntos básicos de auscultación, primero empleando
la membrana del fonendoscopio y después usando la campana. Disponer de un fonendoscopio
3M™ Littmann® con tecnología de doble frecuencia permite oír diferentes frecuencias sin
recolocar la campana.
1 2
3
4
Borde esternal derecho
1 (zona aórtica) Comprensión de los ruidos cardíacos
El ciclo cardíaco consta de dos periodos: el primero
El borde esternal derecho (aórtico) está en el segundo es una contracción (sístole) y el segundo, una
espacio intercostal a la derecha del esternón. En esta zona relajación (diástole). Durante la sístole, se expulsa la
es donde mejor se oyen los sonidos de la válvula aórtica. sangre desde las cavidades del corazón y, durante
la diástole, estas se llenan con sangre. La sístole
Borde esternal izquierdo ventricular provoca el cierre de las válvulas mitral
2 (foco pulmonar)
y tricúspide. Los ruidos cardíacos reciben su
nombre según la secuencia en que ocurren y se
producen en puntos específicos del ciclo cardíaco.
El borde esternal izquierdo (pulmonar) se localiza en el
segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón. Aquí El ruido cardíaco inicial se denomina primer ruido
cardíaco, o S1. Se produce al comienzo de la sístole
es donde mejor se oyen los ruidos de la válvula pulmonar.
ventricular, cuando el volumen del ventrículo es
máximo. El S1 se corresponde con un punto muy
Borde esternal inferior izquierdo temprano en la elevación de la curva de presión
3 (zona tricuspídea)
ventricular, donde esta se hace mayor que la
presión auricular y las válvulas mitral y tricúspide
se cierran. Esto coincide con el complejo QRS en
El borde esternal inferior izquierdo (tricúspide) se localiza en el cuarto el electrocardiograma (ECG). En la grabación
espacio intercostal, a la izquierda del esternón. Es la zona donde mejor gráfica de los ruidos cardíacos, denominada
se oyen los ruidos cardíacos derechos y de la válvula tricúspide. fonocardiograma, es el primero de los
componentes que se registran.
Ápice (área mitral)
4
El segundo ruido cardíaco, o S2, se produce al
final de la sístole ventricular, en el momento de la
El ápice (mitral) se localiza en el quinto espacio intercostal muesca dicrótica en la curva de presión ventricular.
en la línea medioclavicular. Es donde más fácil resulta oír Es el segundo de los componentes de alta
los ruidos cardíacos izquierdos y de la válvula mitral. frecuencia registrados en un fonocardiograma.
El periodo entre S1 y S2 representa la sístole
ventricular.
Aprenda más habilidades de auscultación.
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le ayudarán a desarrollar su habilidad de escucha mediante un fonendoscopio. La versión básica de
la aplicación se puede descargar de forma gratuita desde iTunes Store® o Google Play™.
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Auscultación cardiaca
R. Tamariz-Martel Moreno
Médico adjunto. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid
Pediatr Integral 2016; XX (8): 560.e1 – 560.e5
Introducción. El ciclo cardiaco
Práctica de la auscultación cardiaca Para entender qué es lo que estamos escuchando, y si esto
es normal o patológico, es importante conocer las distintas
L a auscultación cardiaca es parte importante de la explo-
ración del paciente pediátrico, ya que es en esta edad
cuando se diagnostican la mayor parte de las enferme-
dades cardiovasculares congénitas. Su práctica requiere de un
adiestramiento específico y ha de ser realizada regularmente.
fases del ciclo cardiaco y los eventos que en estas ocurren.
EKG
Su origen se remonta a principios del siglo XIX, cuando
el doctor René Laënnec desarrolló los primeros estetosco- Cierre
Apertura
pios. Posteriormente, Joseph Skoda, médico checo, describió aortica
aortico
por primera vez los sonidos y soplos cardiacos, determinando
100 Aorta
la localización de los mismos y los signos que permitían el
diagnóstico de las distintas patologías cardiacas(1). LV
Una auscultación cardiaca correcta ha de hacerse en las
Presión (mmHg)
condiciones más favorables posibles, con el paciente tran-
quilo y en reposo. El estetoscopio ha de ser adecuado al
tamaño del niño y estar en buenas condiciones de uso. Cierre Apertura
Hemos de realizarla de forma sistemática, escuchando 20 mitral mitral
cada uno de los ruidos y relacionándolos con las distintas
fases del ciclo cardiaco, poniendo el fonendo en cada uno LA
de los focos, usando tanto la membrana para detectar los
ruidos de alta frecuencia, como la campana, para los de baja Llenado rápido
0
frecuencia. También es importante valorar los cambios de Tiempo
dichos ruidos al modificar la postura del paciente, pasando
del decúbito a la sedestación y a la bipedestación(2,3).
Se ha de recordar que no es una exploración aislada,
sino complementaria al examen general del paciente, a la S1 S2
palpación de los pulsos a distintos niveles, la inspección y
Diástole Sístole Diástole
palpación torácica, la auscultación pulmonar y la exploración
del abdomen del niño. Figura 1. Ciclo cardiaco.
560.e1 PEDIATRÍA INTEGRAL
REGRESO A LAS BASES
A modo de recordatorio, vamos a hacer un breve repaso de El desdoblamiento fijo del segundo tono, es decir, la
dichas fases(2,4) (Fig. 1). no modificación del desdoblamiento del mismo en las
El ciclo cardiaco comienza con la sístole: al inicio de la distintas fases de la respiración, es característico de las
misma, hay un breve periodo conocido como contracción comunicaciones interauriculares. El segundo tono único
isovolumétrica, durante el cual, la presión intraventricular se da en cardiopatías con atresia o cierre amortiguado de
aumenta rápidamente hasta que sobrepasa la presión arte- una de las dos válvulas semilunares (atresia pulmonar,
rial, produciéndose la apertura de las válvulas semilunares e tetralogía de Fallot, truncus arterioso, estenosis o atresia
iniciándose la fase de eyección ventricular. En esta, la sangre aórtica). La acentuación del segundo tono es caracterís-
es eyectada hacia la aorta y la arteria pulmonar. Al final tica de la hipertensión, tanto pulmonar como sistémica.
de esta fase, las válvulas semilunares se cierran, y se inicia El periodo de tiempo comprendido entre el R1 y el R2 es,
la primera fase de la diástole, conocida como de relajación por tanto, la sístole, y es más corto que el tiempo compren-
isovolumétrica, que finaliza con la apertura de las válvulas dido entre el R2 y el siguiente R1, que es la diástole. Esta
auriculoventriculares, produciéndose el llenado ventricular. diferencia se hace menos evidente a frecuencias cardiacas
Este tiene dos fases: una inicial, de llenado pasivo, y otra, ya elevadas. En el caso de que se haga difícil distinguirlos,
al final de la diástole, de llenado activo por la contracción puede servir de ayuda palpar a la vez un pulso arterial
auricular. central (carotídeo, axilar, femoral). El R1 se produce a la
vez que inicio de la elevación del pulso.
Ruidos cardiacos (Fig. 2) • Tercer ruido cardiaco (R3): se produce inmediatamente
después del R2, durante llenado ventricular rápido. Se
• Primer ruido cardiaco (R1): se produce por el cierre de puede oír en niños y adultos jóvenes sanos. También en
las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide) al pacientes con ventrículos dilatados y situaciones en las
principio de la contracción ventricular isovolumétrica, que el llenado ventricular rápido aumenta, como: cor-
cuando la presión de los ventrículos aumenta por encima tocircuitos grandes, insuficiencia cardiaca congestiva,
de la de las aurículas y fuerza el cierre de dichas válvulas. insuficiencia tricuspídea o miocardiopatías. Se ausculta
Aunque el cierre de la mitral es más precoz que el de mejor en el ápex o en borde esternal izquierdo bajo, con
la tricúspide, se suele percibir como un sonido único, la campana.
aunque podemos oírlo ligeramente desdoblado con fre- • Cuarto ruido cardiaco (R4): aparece en la diástole ven-
cuencias cardiacas bajas. tricular, justo antes del R1, coincidiendo con la sístole
Se ausculta mejor en las áreas mitral y tricuspídea. Su auricular. Es siempre patológico. Se ausculta mejor en
intensidad está aumentada en situaciones de dificultad el ápex, con la campana y traduce situaciones de baja
absoluta o relativa de paso del flujo a través de los orifi- distensibilidad ventricular.
cios auriculoventriculares, como en la estenosis tricus- • Otros ruidos accesorios:
pídea o mitral, los cortocircuitos izquierda a derecha o - Ritmo de galope: se caracteriza por la audición de un
los estados circulatorios hipercinéticos. R3 y R4, generalmente acompañados de taquicardia
• Segundo ruido cardiaco (R2): se produce por el cie- y otros signos de insuficiencia cardiaca. Se produce
rre de las válvulas semilunares, aórtica y pulmonar, al por el llenado brusco de un ventrículo insuficiente.
final de la eyección ventricular, cuando la presión en los Cuando la frecuencia cardiaca es muy elevada, pue-
ventrículos desciende por debajo de la presión arterial. den llegarse a fusionar ambos extratonos, dando
Normalmente, se aprecian dos componentes: uno más lugar al llamado “galope de sumación”.
precoz e intenso, correspondiente al cierre aórtico, y un - Chasquido de apertura: ruido diastólico, de origen
segundo, más tenue, correspondiente al cierre pulmo- mitral o tricuspídeo, audibles en sus focos correspon-
nar. Se oye mejor en borde esternal izquierdo y foco dientes, en el momento de inicio de llenado ventri-
pulmonar, donde es fácil distinguir el desdoblamiento cular. Traduce situaciones de estenosis valvular.
fisiológico debido a sus dos componentes, que es variable - Clic sistólico de eyección: se oye cercano al R1.
y se modifica durante el ciclo respiratorio, separándose Aparece en la estenosis de las válvulas semilunares
al final de la inspiración y acercándose durante la espi- y cuando hay dilatación de los grandes vasos (hiper-
ración. tensión arterial o truncus).
- Chasquido mesosistólico: característico del prolapso
de la válvula mitral.
- Roce pericárdico: originado por el contacto del peri-
DIÁSTOLE SÍSTOLE DIÁSTOLE
cardio visceral con el parietal, cuando ambos están
inflamados. Se dice que el sonido es similar al que
se produce cuando se rasca o araña cuero. Puede ser
sistólico, diastólico o continuo, se escucha mejor con
el diafragma, con el paciente sentado e inclinado
hacia delante. Es sugestivo de pericarditis y desa-
R4 R1 R2 R3
parece cuando la cuantía del derrame pericárdico es
Figura 2. Ruidos cardiacos. moderada o severa.
PEDIATRÍA INTEGRAL 560.e2
