VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO
Universidad Peruana Unión – Escuela Profesional de Enfermería - UPG Ciencias de la Salud
DATOS GENERALES
Nombre del usuario: wilberto Herrera Flores Fecha nacimiento: 22/01/1967 Edad: 54 años
Fecha de ingreso al servicio: 22/04/2021 Hora: 10.00 am
Persona de referencia: Helver Herrera Flores Telf. 956518618
Procedencia: Admisión (x) Emergencia Otro ________________________
Forma de llegada: (x) Ambulatorio Silla de ruedas Camilla
Peso: 53 kg Estatura: 165 PA: 100/70mmHg FC: 78Lpm FR: 22Rpm Tº 37.2°c
Fuente de Información: (x) Paciente Familiar/amigo Otro: _______________________
Motivo de ingreso: cansancio, tos, sensacion de falta de aire Dx. Médico: Neumonia
Fecha de la valoración: 22/04/2021
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
PATRÓN PERCEPCIÓN - CONTROL DE LA SALUD PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: Religión: Católico
HTA DM Gastritis/úlcera TBC Asma Restricciones religiosas: _____________________
Otros __________ Sin problemas importantes (X) Solicita visita de capellán: ___________________
Intervenciones quirúrgicas No (X) Si (fechas) PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
Estado emocional:
Alergias y otras reacciones
Tranquilo ansioso Negativo
Fármacos: ___________________________________ Temeroso (x) Irritable Indiferente
Alimentos: ___________________________________ Preocupaciones principales/comentarios:
Signos-síntomas: ______________________________
Otros: No Registra “Me preocupa cómo me siento porque puedo
empeorar y me preocupan mis hijos, todavía están
Factores de riesgo pequeños”
Consumo de tabaco No Si (x)
Consumo de alcohol No Si (x) PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO
Consumo de drogas (x) No Si Horas de sueño: 6 – 7 horas
Problemas para dormir: Si (x) No
Medicamentos (con o sin indicación médica) Especificar: “Pienso en las cosas que hare al
siguiente dia, me preocupa algunos problemas
¿Qué toma habitualmente? Dosis/Frec. Última
económicos”
dosis
___________________ ________
¿Usa algún medicamento para dormir? No (x) Si
___________________ ________
Especificar: ___________________________
Estado de higiene
Buena (x) Regular Mala PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO
PATRÓN DE RELACIONES - ROL (ASPECTO Despierto (x) Somnoliento Soporoso inconsciente
SOCIAL) Orientado: Tiempo (x) Espacio (x) Persona (x)
Presencia de anomalías en:
¿Con quién vive? Audición: conservada
Solo (x) Con su familia Otros ………… Visión: Carnosidad
Fuentes de apoyo: Familia (x) Amigos Otros hijos Habla/lenguaje: conservada
Comentarios adicionales: Persona separa de su esposa, Otro: _____________________________
actualmente vive con uno de sus hijos el resto de hijos Dolor/molestias: No Si (x)
estudia, solo tiene un hermano cerca de su lugar de Descripción: dolor de espalda y cansancio al toser,
vivienda. debilidad al realizar cualquier actividad.
Escala de Glasgow:
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta motora PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO
4 Espontáneamente 5 Orientado mantiene 6 Obedece órdenes
Una conversación
3 A la voz 4 Confuso 5 Localiza el dolor Piel:
2 Al dolor 3 Palabras inapropiadas 4 Sólo se retira Coloración: (x) Normal Pálida Cianótica Ictérica
1 No responde 2 Sonidos 3 Flexión anormal
incomprensibles Hidratación: Seca Turgente (x)
1 No responde 2 Extensión anormal 1 No responde Integridad: (x)Intacta Lesiones
Especificar: _______________________________
Puntaje total: 15 pts
Pupilas: (x) Isocóricas Anisocóricas Cavidad bucal:
Reactivas (x) No reactivas Dentadura: Completa Ausente
Tamaño: 2mm de diametro Incompleta (x) Prótesis
Escala de Rams: sin sedación Mucosa oral: Intacta (x) Lesiones
Comentarios adicionales: ________________________ Hidratación: Si (x) No
Vómitos Cantidad: no presenta
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO SNG: (x)No Si Alimentación: via Oral Drenaje
Tiempo de permanencia: -
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Nutrición parenteral: -
Respiración: (x) superficial profunda Tipo de dieta: Blanda + LAV
Disnea: en reposo Abdomen: Normal (x) Distendido Doloroso
Se cansa con facilidad: No Si (x) Ruidos hidroaéreos: Aumentados (x) Normales
Ruidos respiratorios: presencia de crepitantes en pulmón Disminuidos Ausentes
(derecho) Drenajes: No (x) Si
Tos ineficaz: No Si (x) Especificar:____________________________________
Reflejo de la tos: presente (x) disminuido ausente _____________________________________________
Secreciones: No Si (x) _____________________________________________
Características: presenta tos esporádica con secreción _____________________________________________
O2: No (x) Si _____________________________________________
Modo: - l/min/ ____________________________________________
FiO2: 21
PO2: __________ PaO2/FIO2: ________ Estado de higiene bucal: () Mala (x) Regular ()Buena
TET:
Traqueostomía: VM: Sat O2: _______ PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Pulso: __________ Regular Irregular
Actualmente ventila espontáneamente
Hábitos intestinales
Nº de deposiciones/día: 01 Normal ( x)
ACTIVIDAD CIRCULATORIA Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( )
Pulso periférico: normal (x) disminuido ausente
Edema: (x)No Si Localización: Diuresis:
+(0-0.65cm) ++(0.65-1.25cm) +++(1.25-2.50cm) Cantidad: 2100 ml/ día
Riego periférico: Caracteristicas: amarillo claro
MI I Tibia (x) Fría Caliente
MID Tibia (x) Fría Caliente Sistema de ayuda: ninguno
MSI Tibia (x) Fría Caliente Sondaje Colector Pañal
MSD Tibia (x) Fría Caliente Fecha de colocación: ______________________
Presencia de líneas invasivas:
Cateter periférico: (x) Comentarios adicionales:
Cateter central: _____________________________________________
_____________________________________________
EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO _____________________________________________
_____________________________________________
Movilidad de miembros: Conservada (x) Flacidez
Contracturas Parálisis
Fuerza muscular: (x)Conservada Disminuida
Comentarios adicionales:
PATRÓN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
Secreciones anormales en genitales: (x) No Si
Especifique: ______________________________
Otras molestias: No refiere
Comentarios adicionales: ____________________
Observaciones: ____________________________
Tratamiento Médico Actual: bromuro de ipatropio 3 puff
c/ 8 horas, acetilcisteina sobre 600mg c/12 horas,
levofloxacino 500mg vo c/12horas, Gingisona spray
aplicar c/4 horas
Nombre del enfermero:
Elda Meli Fernández terrones
Firma:
CEP: 085787
Fecha: 22/04/2021
