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Cruces y Transfusion

Este documento es una solicitud al servicio de transfusión del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el paciente como su grupo sanguíneo, diagnóstico, edad y sexo, así como detalles de la transfusión solicitada como el volumen, fecha de la operación y disponibilidad. El médico solicita la transfusión e incluye sus datos de contacto.

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Este documento es una solicitud al servicio de transfusión del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el paciente como su grupo sanguíneo, diagnóstico, edad y sexo, así como detalles de la transfusión solicitada como el volumen, fecha de la operación y disponibilidad. El médico solicita la transfusión e incluye sus datos de contacto.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO

SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN

Por: Sangre Plasma Suspensión concentrada de G.R. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Otros ___________________________________________________________

Ordinaria Urgente Volumen Total Solicitado ________________________

Operación el día ________________________________a las ______________hs.

Tener disponible para: aplicación inmediata o en quirófano _____ _______________ ml. Reserva____________________________ ml.

Grupo Sanguíneo A.B.O. ___________ Rho (D)______________ Se ignora

Diagnóstico _____________________________________________ HB ______________________ HT ___________________________

Edad ____________________ Sexo _________________________ ¿Transfusiones previas? _________________________________


Si o No
NO
¿Reacciones postransfusionales ? __________________________ Fecha de la última _____________________________________
NO Si o No NO
¿Embarazos previos ? ____________________________________ ¿Productos con enfermedad hemolítica ? ___________________
Si o No Si o No
Externo Hospitalizado
Nombre de la Unidad _____________________________________ Servicio ________________________ No. De cama ___________

Solicita _________________________________________________ Fecha _________________________ Hora __________________

Recibió la solicitud ____________________________________ Fecha _________________________ Hora __________________


PARA LABORATORIO FORMA BS-16

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN

Por: Sangre Plasma Suspensión concentrada de G.R. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Otros ___________________________________________________________

Ordinaria Urgente Volumen Total Solicitado ________________________

Operación el día ________________________________a las ______________hs.

Tener disponible para: aplicación inmediata o en quirófano _____ _______________ ml. Reserva____________________________ ml.

Grupo Sanguíneo A.B.O. ___________ Rho (D)______________ Se ignora

Diagnóstico _____________________________________________ HB ______________________ HT ___________________________

Edad ____________________ Sexo _________________________ ¿Transfusiones previas? SI


_________________________________
Si o No
NO
¿Reacciones postransfusionales ? __________________________ Fecha de la última _____________________________________
NO Si o No NO
¿Embarazos previos ? ____________________________________ ¿Productos con enfermedad hemolítica ? ___________________
Si o No Si o No
Externo Hospitalizado
Nombre de la Unidad _____________________________________ Servicio ________________________ No. De cama ___________

Solicita _________________________________________________ Fecha _________________________ Hora __________________

Recibió la solicitud ____________________________________ Fecha _________________________ Hora __________________


PARA LABORATORIO FORMA BS-16

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