Anatomía descriptiva y funcional de la vulva

1. PUNTOS CLAVE:
✓ Es fundamental reconocer la normal anatomía de la vulva para poder hacer
diagnóstico de enfermedades que asienten sobre ella.
✓ “No existe una vulva estándar, hay tantas formas de vulvas como mujeres en el
mundo”(C. Marchitelli)
✓ Es importante conocer su morfología a la hora de realizar tratamientos
quirúrgicos.
✓ El correcto conocimiento acerca del funcionamiento vulvo vaginal permitirá
despejar dudas sobre sexualidad femenina.
✓ Reconocer la importancia del clítoris en el orgasmo femenino.
2. INTRODUCCIÓN:

Históricamente ha existido en los textos de anatomía una subestimación de las estructuras

vulvares. Aun hoy en día, las descripciones ocupan escasas páginas y pocos autores se encargan de
explicar aspectos fundamentales de la estructura y función de la vulva.

Debemos intentar cambiar esta tendencia dándole a la vulva la importancia que merece y
analizarla en el contexto de su estructura, función y evolución a lo largo de la vida de la mujer y
dejar de compararla con el pene como si sólo se tratara de una involución del mismo llamando en
ocasiones al clítoris como el “pene femenino” (1)

A su vez, entender la anatomía de la vulva puede ayudarnos a comprender el cómo de una serie
de eventos fisiológicos y el porqué de algunos aspectos patológicos que afectan a estas
estructuras.

Por otro lado, en este capítulo, tal como su título lo expresa, intentaremos relacionar conceptos
morfológicos con funcionales entendiendo que, la principal función de la vulva es la respuesta
sexual femenina.

La vulva es el conjunto de estructuras que conforman los genitales externos femeninos y para su
estudio la dividiremos en: monte de venus, labios mayores, labios menores, el vestíbulo, el himen,
el clítoris, las glándulas anexas y el orificio uretral externo (Figura 1).

3. MONTE DE VENUS (MONS PUBIS):

El monte del pubis es la región de piel y tejido subcutáneo que está por delante y encima de la
sínfisis del pubis y en dirección inferior a la pared anterior del abdomen. Es concreto está
compuesta por una capa adiposa y otra membranosa que constituyen la continuidad de las fascias
de la pared abdominal (Fascia de Colles y Scarpa). Esta prominencia adiposa se continúa
distalmente con los labios mayores con los cuales comparte estructura (2, 3, 4).

De forma triangular, el tamaño promedio de la base es de 16 ± 2 cm y el de la altura de 13 ± 2cm.

Debemos tener en cuenta que esta variabilidad en las dimensiones “normales” se repite en la
mayoría de las estructuras que conforman la vulva haciendo prácticamente imposible definir
normalidad o anormalidad en las dimensiones de las mismas (4-5).

1
Esta región es inervada por el nervio abdominogenital menor o ilioinguinal, rama de la raíz L1 del
plexo lumbar.

En cuanto a la función, no hay acuerdo en cuanto a la misma, podría decirse que por estructura e
inervación es una estructura principalmente sensitiva, aunque otros aseguran que por su
estructura celuloadiposa y por su ubicación sobre la sínfisis del pubis actuaría como protector de
esta estructura. De lo que sí estamos seguros es que durante el Renacimiento ha cumplido una
importante función como musa para varios artistas, de ahí su nombre.

4. LABIOS MAYORES:

Los labios mayores son pliegues cutáneos prominentes localizados entre el monte de venus y el
periné constituidos principalmente de tejido adiposo, folículos pilosos y glándulas sebáceas. Se
unen anteriormente para formar la comisura anterior de los labios mayores y posteriormente se
funden con los tejidos circundantes para formar la comisura posterior teniendo una longitud que
varía entre los 7 y 12cm. La superficie de los labios mayores en el adulto está cubierta por piel
pigmentada que contiene un gran número glándulas y folículos pilosos.

El labio mayor se asemeja a la pared abdominal anterior en estructura encontrando en su interior

la finalización de los ligamentos redondos y el proceso vaginal obliterado. Superficialmente está
conformado por una capa principalmente adiposa (fascia de Camper) y en un plano más profundo
una fascia más gruesa (fascia de Colles) que corresponde a la continuación de la fascia de Scarpa
en la pared abdominal. Esta fascia está unida inferiormente a la rama isquiopubiana y
posteriormente al diafragma urogenital, pero carece de unión anterior. Esto evita la propagación
de hematomas e infecciones en el muslo, pudiendo la diseminación ocurrir a la pared anterior del
abdomen (4-6). Publicaciones recientes (7) se refieren a una nueva estructura conformada por un
saco adiposo que se continúa con las fascias y ligamentos antes descriptos dando una nueva
interpretación sobre la estructura de los labios pero sin tener traducción clínica o funcional alguna.

Esta estructura debe ser tenida en cuenta fundamentalmente a la hora de planificar cirugías
reconstructivas o cosméticas de los labios mayores ya que deben ser respetadas para mantener el
normal funcionamiento y evitar complicaciones.

Los labios mayores presentan cambios en su estructura a lo largo de la vida siendo una de las más
destacables la desaparición de los receptores estrogénicos en la dermis y epidermis de los mismos.
Si bien durante la premenopausia los receptores predominantes en los labios mayores (a
diferencia de otras estructuras) son los androgénicos, podemos encontrar receptores estrogénicos
tanto en la epidermis como en la dermis (8). Luego de la postmenopausia, los receptores
androgénicos disminuyen levemente pero los receptores estrogénicos desaparecen por completo,
concepto fundamental para comprender la ineficacia de indicar tratamientos con estrógenos
locales o sistémicos para alteraciones de los labios mayores en la postmenopausia.

Los labios mayores están irrigados principalmente por ramas labiales de la arteria pudenda interna
y externa. Su drenaje venoso es tributario de la vena pudenda externa al igual que los linfáticos a
través de los ganglios inguinales superficiales.

5. LABIOS MENORES:

2
Los labios menores son dos pliegues delgados de piel cornificada, desprovista de vello pero con
glándulas sebáceas y ecrinas. Carecen de una capa de grasa subcutánea y están mediales a los
labios mayores y lateral al vestíbulo. Su estructura está principalmente compuesta por tejido
conectivo y elementos vasculares eréctiles con gran cantidad de terminales nerviosas sensitivas.
En dirección al pubis, los labios menores se dividen en dos porciones (laterales y mediales) para
envolver al clítoris. Por delante, las porciones laterales se unen sobre este para formar el prepucio
del clítoris. Las partes mediales se unen en la porción inferior del clítoris para formar su frenillo.
Posteriormente los labios menores se unen para formar un pliegue transversal detrás de la
apertura vaginal, la comisura posterior de la vulva (3,4 ,9).

Hay una gran variación en las dimensiones de los labios menores. Lloyd et al, en su estudio de 50
mujeres premenopáusicas (entre 18-50 años), encontraron que la longitud promedio de los labios
menores era de 6,0 cm ± 1,7 (2-10) y el ancho promedio de 2,1 cm ± 0,9 (0,7-5) (5). Algunos autores
consideran que distancias mayores de 4cm desde la base hasta el borde sería un criterio de cirugía
correctiva. Teniendo en cuenta la gran variabilidad entre las mujeres, preferimos considerar
indicación de cirugía correctiva basada en los síntomas más que en medidas absolutas (ver
capítulo 20).

La irrigación de los labios menores está dada por ramas labiales de la arteria pudenda interna y su
drenaje venoso es hacia la vena pudenda externa al igual que los linfáticos que drenan finalmente
en el grupo de ganglios inguinales superficiales.

6. VESTÍBULO:

Entre ambos labios menores, y extendiéndose desde el frenillo del clítoris hasta la comisura
posterior de la vulva encontramos al vestíbulo. La línea de separación entre el vestíbulo y los
labios menores se conoce como línea de Hart. Aquella parte del vestíbulo ubicada entre el orificio
vaginal y la comisura posterior de los labios menores se denomina fosa navicular (o vestibular)

El vestíbulo contiene al meato uretral externo, la porción distal de la vagina y los orificios de
drenaje de las glándulas anexas (mayores y menores o Bartholino y Skene) (2-4,9)

Está cubierto por un epitelio escamoso estratificado no cornificado (mucosa). Por debajo de este
encontramos una estructura eréctil denominada bulbo vestibular que algunos autores la incluyen
dentro de la estructura del clítoris denominándola bulbos del clítoris (2,10). Los bulbos vestibulares
se ubican lateralmente bordeando el vestíbulo para aproximarse a la línea media a nivel de la
uretra.

Se ha especulado con respecto a la existencia del punto G de Gräfenberg, descrito por primera vez
en 1950. Esta zona erógena fue declarada 1-2 cm proximal a la uretra en la pared vaginal anterior.
Se estimó que la estimulación de esta área ayudaba al orgasmo femenino. Sin embargo, la revisión
de la literatura no ha proporcionado evidencia objetiva de esta entidad. Algunos autores justifican
estas ideas afirmando que la pared vaginal anterior es un órgano activo que transmite, durante el
coito, el efecto de la penetración del pene al clítoris estirando los dos ligamentos que se insertan
alrededor de su base (11). En esta región también podemos encontrar al cuerpo esponjoso de la
uretra femenina que se corresponde al plexo vascular situado en la submucosa uretral femenina
que contribuye a su función pero no tiene relación con la actividad sexual.

3
El vestíbulo se encuentra irrigado por ramas vestibulares de la arteria pudenda interna y su
drenaje venoso se realiza a través de las venas pudendas externas al igual que los linfáticos que
tributan a los ganglios inguinales superficiales.

7. GLÁNDULAS VESTIBULARES MAYORES Y MENORES:

Las glándulas vestibulares mayores o glándulas de Barholino, están situadas profundamente

dentro de la parte posterior de los labios mayores. Cada glándula está justamente inferior y lateral
al musculo bulbocavernoso y normalmente no es palpable. La secreción glandular es clara,
mucoide y alcalina y aumenta durante la excitación sexual. El conducto principal de cada glándula
pasa profundamente al labio menor para abrirse en el margen lateral de la vagina (Horas 5 y 7) (Fig
2)

Las glándulas vestibulares menores o glándulas de Skene se ubican cercanas al meato uretral y
vierten su contenido sobre éste o bien directamente sobre el vestíbulo.

8. CLÍTORIS:

Durante muchos años, o bien se desconocía la anatomía del clítoris, o deliberadamente fue
obviada de los textos de anatomía clásica. Tal vez por ese motivo es que aun hoy existen
discrepancias en distintos autores respecto a la estructura del mismo. El estudio de su anatomía
ha evolucionado de las disecciones, al estudio funcional a través de resonancia magnética
intentando esclarecer aspectos morfológicos y funcionales del mismo (9-11).

Describiremos la teoría que consideramos más acertada considerando a los bulbos vestibulares
como una estructura separada del mismo.

El clítoris es el órgano eréctil de la mujer y se encuentra formado por dos cuerpos cavernosos y un
glande. Los cuerpos cavernosos, de estructura similar a la del hombre (cavernas cubiertas por una
túnica albugínea) pueden dividirse en dos porciones, una porción directamente relacionada con la
rama isquiopubiana, que corresponde a la porción más profunda de los mismos llamado crura o
pilares del clítoris, y una porción medial y terminal de los mismos que se encuentran separadas de
su homólogo contralateral por escasa cantidad de tejido conectivo que denominaremos cuerpo
del clítoris (9,11). El glande es la porción más inervada del clítoris, de 4 a 7mm, cubre la parte distal
de los cuerpos cavernosos. En el ángulo del clítoris, en el espacio entre los cuerpos cavernosos y el
bulbo vestibular, está el plexo venoso de Kobelt, responsable de la comunicación entre la
circulación venosa de los bulbos y de los cuerpos cavernosos del clítoris (Figura 2).

El clítoris está suspendido por un ligamento superficial y otro profundo (4). El ligamento
suspensorio superficial se une a la fascia profunda del monte de venus, glande y cuerpo del clítoris
y se extiende hacia los labios mayores. El ligamento suspensorio profundo se origina en la sínfisis
del pubis y se adhiere al cuerpo, bulbos y glande del clítoris. Estos podrían proporcionar
estabilidad al clítoris durante las relaciones sexuales.

Más adelante abordaremos el tema del comportamiento del clítoris durante la respuesta sexual
femenina, pero para poder comprender enteramente esta es necesario conocer más allá de la
estructura, la irrigación y la inervación del clítoris. Ésta se da principalmente a través de ramas

4
terminales y profundas de la arteria pudenda interna, la arteria dorsal del clítoris, siendo el
drenaje venoso a través de las venas pudendas externas hacia la vena femoral. La inervación está
dada por el nervio dorsal del clítoris, rama del nervio pudendo (ver conceptos funcionales)(Figura
3)

9. DRENAJE LINFÁTICO DE LA VULVA:

El drenaje linfático de la mayoría de la vulva se realiza hacia los ganglios linfáticos inguinales
superficiales siendo la excepción el clítoris que drena sobre los ganglios profundos e ilíacos
internos y la porción más inferior de los labios mayores que ocasionalmente lo pueden realizar
hacia el plexo linfático rectal.

10. OTRAS ESTRUCTURAS:

Si bien no pertenecen específicamente a la vulva, el conocimiento de ciertas estructuras favorece

la comprensión de la función y patología vulvar. Entre ellas encontramos a la porción distal de la
vagina, los músculos del periné superficial y el músculo elevador del ano. Describiremos
brevemente aquellos aspectos de su anatomía que permitan comprender su relación con la vulva.

- Vagina: la vagina es un canal fibromuscular que se extiende desde el vestíbulo vulvar hasta
el cérvix uterino. Este órgano participa principalmente en los mecanismos de reproducción
siendo también, junto con sus elementos de sostén, un órgano fundamental en la
dinámica del piso pelviano (sostén, micción y defecación). Está compuesta por cuatro
capas: mucosa, lámina propia, muscular y tejido conectivo. La lámina propia y la capa de
tejido conectivo contienen una rica red vascular similar al tejido subepitelial del vestíbulo.
La vagina distal tiene una relación directa con la uretra y el clitoris tal como se evidencia
en resonancia magnética (10). Con estas estructuras comparte irrigación e inervación. Si
bien es un órgano con escasa sensibilidad, la vagina participa en la respuesta sexual
femenina aumentando su flujo sanguíneo y favoreciendo la lubricación (ver Anatomía
funcional)
- Músculos del periné superficial (Figura 3): En esta región encontramos al músculo
transverso superficial, isquiocavernoso y bulbocavernoso. Los mismos tienen relación
directa con los cuerpos eréctiles y con la respuesta sexual femenina. El músculo
isquiocavernoso se extiende desde la tuberosidad isquiática y las raíces del clítoris a lo
largo de la porción inferior de la rama isquiopubiana y se inserta en el cuerpo del clítoris.
El músculo bulbocavernoso transcurre a ambos lados de la vagina y se inserta en el cuerpo
perineal posteriormente y en el cuerpo del clítoris anteriormente. Durante la erección del
clítoris éstos están implicados en producir una contracción continua e involuntaria,
importante no sólo para la rigidez de los cuerpos eréctiles sino en mantener la misma. Las
contracciones rítmicas del tercio inferior de la vagina durante el orgasmo están producidas
principalmente por el músculo bulbocavernoso, estando éste también implicado en la
patogénesis del vaginismo inferior (4,9).
- Músculo elevador del ano: Es el principal componente del elevador del ano. Se extiende
desde el pubis, arco tendíneo de elevador del ano, sacro y cóccix hasta la línea media. Se
reconocen en él tres fascículos: puboviscerales, puborectales e iliococcígeos. Los primeros
pueden a su vez dividirse en puboperineales, pubovaginales y puboanales (4). Si bien sus
funciones están principalmente relacionadas con el sostén de las vísceras pelvianas y los

5
mecanismos de excreción y continencia de orina y materia fecal, no podemos dejar de
conocerlo debido a su participación, no en la respuesta sexual fisiológica sino en la
respuesta sexual patológica como en los casos de vaginismo superior o dispareunia (9). La
irrigación de éste músculo está dada por ramas de la arteria glútea inferior, vesical inferior
y pudenda. La inervación proviene de ramas ventrales de las raíces S2-S4.

6
 11. CONCEPTOS FUNCIONALES DE LA ANATOMÍA DE LA VULVA:

Si bien en esta sección no pretendemos explicar la fisiología de la respuesta sexual femenina,

intentaremos analizar los cambios anatómicos que se producen en la vulva durante la misma por
lo que llamaremos a esta sección Respuesta sexual de la vulva. Obviaremos en nuestra descripción
al monte de venus y los labios mayores ya que, como se explicó anteriormente, los mismos no
participan directamente de esta función por lo que no hay cambios evidenciables que podamos
describir.

Los cambios producidos durante la estimulación sexual y el orgasmo en la vulva son

principalmente cambios vasculares.

En la vulva encontramos dos clases de tejidos vasculares: un tipo, el tejido eréctil, comprende el
cuerpo cavernoso del clítoris y los bulbos vestibulares. El segundo tipo de tejido vascular se
encuentra alrededor de la luz uretral, dentro de los labios menores y debajo del epitelio vestibular
y vaginal. Este tejido vascular genital especial no eréctil tiene una apariencia esponjosa o fibrosa
en el examen macroscópico, pero los espacios vasculares no son tan prominentes como en el
clítoris y el bulbo.

Con la excitación sexual los labios menores, debido a la ingurgitación con la sangre, se vuelven
turgentes, doblando o triplicando en grosor. Tienen una gran sensibilidad, debido al gran número
de terminaciones nerviosas y receptores sensoriales. Entre estos, los más importantes para la
sensibilidad erógena son los corpúsculos genitales (receptores típicos de los genitales externos).
Los corpúsculos de Krause (corpúsculos de volumen) son predominantes. Los corpúsculos de
Pacini y Meissner (mecanorreceptores cutáneos distribuidos en diversas áreas de la piel, pero
concentrados en áreas especialmente sensibles al tacto ligero) también están presentes.

Durante la estimulación sexual, también existe un aumento del volumen sanguíneo a nivel de las
glándulas vestibulares produciendo un aumento de la secreción de las mismas pudiendo en
algunos casos ser de un volumen considerable (llamado en algunos casos eyaculación femenina).

Las glándulas de Bartholino secretan previo al orgasmo un líquido pegajoso similar al moco. Esta
secreción pre-orgásmica es ligera y más frecuente después de la estimulación sexual prolongada.
Células endocrinas que producen serotonina, calcitonina, bombesina, katacalcina y alfa-hCG se
han encontrado en las glándulas de Bartholino.

Aunque la uretra no se considera parte del tracto genital femenino, es una estructura muy
relacionada con la vulva y su luz está rodeada de un tejido vascular, tejido esponjoso que se
compone de fibras musculares lisas, con múltiples vasos pequeños. Este tejido es claramente
distinto del tejido vascular del clítoris y los bulbos.

Algunos autores lo han denominado el cuerpo esponjoso de la uretra tal como su homólogo en el
pene, pero consideramos que sería más apropiado compararlo con los bulbos vestibulares.

La función atribuida al tejido esponjoso de la uretra es proporcionar una presión uretral suficiente
para permitir el paso de la orina y contribuir a los mecanismos de continencia. En la evaluación por
resonancia de esta vascularización durante la excitación, no demostró cambios significativos en la

7
intensidad de la misma por lo que su participación en la respuesta sexual femenina no está
demostrada (12).

El otro tejido vascular participante son los cuerpos eréctiles conformados por los cuerpos
cavernosos y el bulbo vestibular. La naturaleza trabecular del tejido vascular del clítoris permite la
congestión y aumento de tamaño del mismo, similar a la erección del pene. En estudios por
resonancia magnética el clítoris aumentó en el volumen y la intensidad de la señal con la
excitación sexual, debido al aumento del volumen sanguíneo con congestión.

En el estado neutro los bulbos demuestran un gran volumen de sangre dentro de su estructura,
para ello el tejido trabecular es muy adecuado. Los bulbos se agrandan con la excitación sexual al
igual que el clítoris. La ausencia de una túnica albugínea en el bulbo puede permitir una expansión
aún mayor.

Para mantener la congestión vascular, más allá de la estructura trabecular de ambos (cuerpos
cavernosos y bulbos) la acción de los músculos perineales es fundamental. Estos músculos están
inervados por ramas del nervio pudendo provenientes del núcleo de Onuf. La integridad del nervio
pudendo es fundamental para la respuesta sexual normal. El núcleo de Onuf está localizado a nivel
de la médula sacra y está formado por motoneuronas que inervan los músculos perineales. Este
núcleo presenta variaciones entre los hombres y las mujeres presentando mayor densidad de
motoneuronas en los primeros. Esta diferenciación podría estar mediada por andrógenos. Su
activación durante la excitación sexual produce la contracción de los músculos perineales
provocando la llegada de sangra a los pilares del clítoris y la compresión de la vena dorsal
profunda contribuyendo a la erección del clítoris.

El glande del clítoris también posee tejido eréctil como en el hombre con ausencia de una túnica
albugínea. Esta porción es rica en terminales nerviosas y corpúsculos de Krause-Finger, Pacini y
Meissner. Estos receptores debido a las dimensiones más pequeñas del clítoris, están más
concentrados en el glande femenino que en el glande masculino y siendo más sensibles a los
estímulos mecánicos. Algunos estudios han sugerido que los mecanorreceptores del pene son más
sensibles cuando el pene está erecto o cerca de la temperatura corporal. En la mujer el glande
tiene mayor sensibilidad protopática pudiendo mantenerse en estado de excitación sin la
necesidad de un aumento evidente en sus dimensiones, con una receptividad más fácil de los
corpúsculos de Krause-Finger (12)

A pesar de todos estos aspectos no debemos olvidar que la respuesta sexual femenina, no sólo
involucra a la vulva sino también una serie factores que incluyen: la importancia del orgasmo para
la mujer, el deseo sexual, la autoestima sexual y la apertura de la comunicación sexual con su
pareja (13). En este apartado sólo hemos descripto los cambios anatómicos observados durante la
estimulación sexual y el orgasmo.