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Consentimiento Informado Odontológico

El documento es un consentimiento informado para procedimientos odontológicos, donde el paciente reconoce haber recibido información sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos a realizar. Se autoriza la aplicación de anestesia y se mencionan posibles complicaciones. El paciente también acepta que se realicen procedimientos adicionales si el odontólogo lo considera necesario y entiende que puede revocar el consentimiento antes de los tratamientos.

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Camilo Castro
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Consentimiento Informado Odontológico

El documento es un consentimiento informado para procedimientos odontológicos, donde el paciente reconoce haber recibido información sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos a realizar. Se autoriza la aplicación de anestesia y se mencionan posibles complicaciones. El paciente también acepta que se realicen procedimientos adicionales si el odontólogo lo considera necesario y entiende que puede revocar el consentimiento antes de los tratamientos.

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Yo, ______________________, identificado con documento con documento ________________,

me han explicado y he entendido la información sobre el propósito, beneficio y riesgo del (o los)
procedimientos y/o tratamiento(s) que me van a realizar:

Operatoria: ___________________

Exodoncia: ___________________

Promoción y prevención: ____________________

Endodoncia: __________________

Doy mi consentimiento para que se me realicen como lo ordena la ley 23/81 ART. 15 y 16 en
concordancia con el decreto 3380/81 ART.10 y 11 conforme a la ética odontológica.

He recibido información clara y precisa con respecto a las características, efectos, riesgos y
consecuencias del (o los) procedimientos y/o tratamiento(s) como también sobre las prescripciones
médicas y preparaciones antes, durante y después del procedimiento y/o tratamiento a realizar;
además me han explicado que existen riesgos imposibles o de difícil previsión, que no pueden ser
advertidos y en consecuencia declaro que los asumo.

Me han informado que se requiere anestesia ________________________, con sus efectos,


riesgos y posibles complicaciones: (parestesia, eritema, prurito, bronco-espasmo, hipotensión,
hipertensión, cefalea, confusión, hematomas, trismus). Y otorgo el consentimiento para su
aplicación.

Me han informado sobre las complicaciones de las exodoncias: fractura dentaria, alveolitis,
hemorragia, dolor, edema, comunicación oro-antral, desplazamiento de raíz al seno maxilar,
avulsión del diente adyacente.

El consultorio odontológico ODONTOMELGAR y el odontólogo tratante queda autorizado para


realizar otros procedimientos y/o tratamientos adicionales a los anunciados que a su juicio sean
recomendables, de igual manera autorizo al odontólogo para ordenar la disposición final de los
componentes anatómicos que sean retirados de mi boca. Declaro que me han resuelto a
satisfacción todas las dudas al respecto y que he recibido explicaciones claras sobre el
consentimiento que otorgo a través de este documento, que puede ser revocado o dejado sin
efecto por mi simple decisión antes de (o los) procedimientos o tratamientos autorizados.

Fui informado (a) que este documento hace parte integral de la historia clínica y por tanto está
protegido por las normas legales de confidencialidad.

En constancia firmo a los ______ días del mes de _____________________

Firma del paciente representante o adulto responsable _______________________

C.C No. ______________________ de ______________________

Firma y sello del odontólogo tratante: ____________________

En caso que el o la paciente no sepa leer o esté impedido física o mentalmente para firmar se
requiere

Nombre y firma de testigo: _________________________

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