gd Caso clínico

Dra. Leticia Marchena Rodríguez

Odontóloga. Máster en Salud Pública Oral.
Universidad de Sevilla.

Dra. Marina Sánchez Frías

Médico Adjunto de Anatomía-Patológica.
Hospital Reina Sofía de Córdoba.
Dr. Antonio Castaño Séiquer
Dra. María Osorio Robles Profesor Titular de Odontología Preventiva y Comunitaria.
Odontóloga. Centro de Salud de Pozoblanco (Córdoba). Universidad de Sevilla.

PÉNFIGO VULGAR EN LA CAVIDAD ORAL

RESUMEN response and antibody production to achieve remission of
El pénfigo es una enfermedad autoinmune, potencialmen- the disease in a short period of time. This uses corticoste-
te grave, caracterizada por ampollas cutáneas/mucosas, roids, immunosuppressants, intravenous immunoglobulin or
debido a la presencia de IgG circulante dirigido contra la anti - CD20 monoclonal antibody (Rituximab).
Desmogleína 1 y 3 (Dsg 1y3). Keywords: Pemphigus vulgaris, autoimmune, vesiculobu-
El pénfigo vulgar es una patología en la cual los factores llous, corticosteroids, immunosuppressive.
desencadenantes no están claros. Algunos la relacionan
con antecedentes genéticos asociados a los alelos HLA INTRODUCCIÓN
Clase II; también está relacionada con grupos étnicos, co- El pénfigo vulgar es una enfermedad ampollosa y mucocu-
mo los judíos Ashkenazi y japoneses. La lesiones orales tánea, que predomina entre los 50 y 60 años de edad, aun-
se caracterizan comunmente por la presencia de lesiones que se ha reportado en niños y ancianos (1).
vesiculoampollosas y ulcerativas. El diagnóstico se realiza Se considera que su origen es autoinmunitario y está me-
a través de exámenes histológicos e inmunológicos. diado por anticuerpos que se unen a los antígenos de su-
El principal objetivo del tratamiento es reducir la respues- perficie, Desmogleína 1 y 3 de los queratinocitos. El blanco
ta inflamatoria y la producción de anticuerpos para alcanzar principal de los autoanticuerpos es una molécula de adhe-
la remisión de la enfermedad en un corto periodo de tiem- sión de tipo caderina, de 130 kD, situada en los desmoso-
po. Para ello se utilizan corticoesteroides, inmunosupreso- mas y que se denomina Desmogleína 3. Aunque no se co-
res, inmunoglobulinas intravenosas o los anticuerpos mono- noce el mecanismo molecular exacto de la formación de las
clonales anti-CD20 (Rituximab). ampollas, se supone que la unión de los autoanticuerpos a
Palabras clave: Pénfigo vulgar, enfermedad autoinmu- la Desmogleína 3 induce la activación del plasminógeno y
ne, vesiculoampollosas, corticoesteroides, inmunosupre- activa el complemento (2,3).
sores.
Epidemiología
ABSTRACT El pénfigo es una enfermedad poco frecuente, con una in-
Pemphigus is an autoimmune disease potentially serious cidencia de 0,5-3,2 casos por 100.000 personas cada año
condition characterized by blistering skin / mucosa, due to en el mundo. El pénfigo vulgar es la variante más frecuente,
the presence of circulating IgG directed against 1 and 3 des- constituyendo el 70% de todos los casos de pénfigo y afec-
moglein (Dsg 1y3) . Pemphigus vulgaris is a disease in which ta a todas las razas, con mayor incidencia en los judíos As-
the triggers are unclear. Some relate to the genetic back- hkenazim y en los japoneses (4).
ground associated with HLA class II alleles, is also related La mayor prevalencia la observamos entre la cuarta y la
to ethnic groups such as Ashkenazi Jews and Japanese. The sexta década de la vida y su incidencia es similar en am-
oral lesions are commonly characterized by the presence of bos sexos.
Vesiculobullous and ulcerative lesions. The diagnosis is ma-
de by histological and immunological examinations. Etiopatogenia
The main goal of treatment is to reduce the inflammatory Los factores genéticos juegan un papel importante en el de-

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sarrollo del pénfigo vulgar. Esto lo demuestra la frecuencia vulgar mucoso y pénfigo vulgar con participación mucocutá-
de la enfermedad en algunas familias o grupos étnicos co- nea. La Dsg3 es la responsable mayor de la adhesión de las
mo judíos y japoneses, o la asociación a genes HLA. Genes células en la mucosa oral (5-7).
del HLA clase I (HLA-A10, HLA-A26) y, sobre todo, la asocia-
ción con moléculas de HLA clase II (DR4, DR14) (5).
Los factores genéticos no son exclusivos en la etiología EL PÉNFIGO VULGAR ES UNA ENFERMEDAD
de la enfermedad, como lo hace sospechar la detección de AMPOLLOSA Y MUCOCUTÁNEA, QUE AFECTA
autoanticuerpos. PREDOMINANTEMENTE A PERSONAS ENTRE
Como hemos señalado antes, es una enfermedad autoin-
LOS 50 Y 60 AÑOS DE EDAD
mune órgano-específica, donde se producen autoanticuer-
pos contra antígenos localizados en los desmosomas de los
queratinocitos, rompiendo la adhesión intercelular, llevando Diagnóstico
a la acantosis y la formación de ampollas intraepiteliales. Es crucial establecer el diagnóstico del pénfigo vulgar cla-
Estos anticuerpos son fundamentalmente IgG, sobre todo Ig ramente y tan pronto como sea posible, para que pueda co-
G1, IgG4, IgG2 y IgG3, y con mucha menor frecuencia IgM. menzarse con el tratamiento adecuado. El diagnóstico del
Aunque la patogenicidad del pénfigo está caracterizada pénfigo se basa en tres grupos independientes de criterios:
por la producción de estos anticuerpos, es probable que la manifestaciones clínicas, hallazgos histológicos y tests in-
respuesta de la inmunidad celular también juegue un impor- munológicos.
tante papel. La asociación con moléculas del HLA clase II Histológicamente, el pénfigo se caracteriza por pérdida
(DR4, DR14) va a facilitar la presencia de péptidos derivados de fijación intercelular resultante de la acantolisis, disminu-
de la desmogleína a clones específicos de Linfocitos T CD4+, ción del número de desmosomas, que eventualmente per-
que segregan citoquinas TH2 (IL4, IL6, IL10), mediando ésta miten a la célula de la epidermis que se separen entre ellas.
en la producción de anticuerpos patógenos por las células B. La biopsia es necesaria para deducir la forma de la enfer-
El papel patógeno de estos anticuerpos ha sido sospe- medad, pues el pénfigo vulgar muestra la formación de ra-
chado clínicamente por la correlación existente entre la ac- jas suprabasales intraepiteliales y acantolisis, mientras que
tividad de la enfermedad y los títulos de éstos en sangre, las células basales permanecen fijas a la membrana basal.
siendo la recaída más frecuente en paciente con títulos per- Para determinar la presencia de anticuerpos utilizaremos
sistentes y elevados. la inmunofluorescencia directa que nos muestra la presen-
Estos autoanticuerpos van dirigidos contra unos antíge- cia de IgG y, mucho menos frecuente, IgM. La inmunofluo-
nos epiteliales que se han identificado en el pénfigo vul- rescencia indirecta detecta la IgG4 y IgG1, y menos frecuen-
gar, fundamentalmente con las moléculas de adhesión des- temente, la IgG3. Los títulos de auto-anticuerpos al pénfigo
mogleínas 3 (Glucoproteínas 130 KD) que pertenecen a las suelen reflejar la actividad de la enfermedad y son útiles pa-
familias de las cadherinas y están localizadas en las unio- ra evaluar la evolución y el tratamiento. La recuperación se
nes del estrato espinoso, produciendo la acantolisis en ca- correlaciona con la disminución de los títulos de IgG4, per-
pas profundas del epitelio. maneciendo la IgG1 positiva (8).
Recientes hallazgos aportan argumentos a favor de una
inhibición específica de la función adhesiva de la desmogleí- Tratamiento
na 1 y 3 por los correspondientes anticuerpos en los dife- Las opciones actuales de tratamiento para el pénfigo vul-
rentes tipos de pénfigo, explicando la distinta localización gar se indican en la tabla 1. Los corticoesteroides sisté-
de las lesiones observadas en el pénfigo foliáceo, pénfigo micos constituyen el principal tratamiento para el pénfigo
Tabla1. Tratamiento actual del pénfigo.

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gd Caso clínico

les y practicamos una biopsia incisional de una de la lesiones

de la mucosa yugal. Se vio que la característica histopatoló-
gica de la lesión eran ampollas con acantolisis suprabasal,
lo cual es compatible con el pénfigo vulgar.
Posteriormente, el resultado de la biopsia confirmó que
se trataba de un pénfigo vulgar, instaurándose el siguien-
te tratamiento de Acetónido de Triamcinolona al 0,5% en
solución acuosa, Azatioprina a 150 mgr. diarios, Nistatina
100.000 u.i en solución acuosa, cuatro veces al día, y doxi-
ciclina de 100 mgr.
Pasado un mes, revisamos nuevamente a la paciente,
observando que ha mejorado, pero el problema no ha remi-
tido por completo, por lo que se decide derivar a Dermatolo-
gía, ya que la paciente nos ha comentado que también tiene
Figura 1. Lesiones ampollosas en el borde lateral izquierdo de ampollas en la mucosa genital. El dermatólogo decide iniciar
la lengua. una terapia biológica con Rituximab, que es un anticuerpo
monoclonal quimérico humano/murino usado primariamen-
te para tratar el linfoma de células B no-Hodgkin. También
ODONTÓLOGOS Y MÉDICOS DE FAMILIA se ha usado el tratamiento de varias enfermedades autoin-
DEBEN ESTAR ALERTA ANTE LOS SÍNTOMAS munes (11,12).
DEL PÉNFIGO VULGAR, QUE SUELE
DISCUSIÓN
MANIFESTARSE EN UN 75% EN LA CAVIDAD El pénfigo vulgar es la forma más común y que frecuente-
ORAL Y EN OTRAS PARTES COMO LA mente afecta a la boca.
MUCOSA GENITAL O LA PIEL Resulta a menudo difícil de diagnosticar en fases tem-
pranas, ya que las lesiones orales suelen ser relativamen-
te no específicas. El periodo medio desde las manifestacio-
vulgar (9) y su uso, junto con la introducción de otras dro-
gas inmusupresoras, han transformado lo que era invaria- Figura 2. Detalle del estudio histológico, donde se observa
blemente una infección fatal, en una donde la mortalidad la presencia de ampollas intraepiteliales con células
se encuentra ahora aproximadamente entre el 5-10%. Sin acantolíticas. El citoplasma se condensa en la periferia de las
embargo, las altas dosis y administraciones prolongadas células. También aparecen núcleos hipercromáticos grandes
en relación al citoplasma.
de corticoesteroides, que son necesarias a menudo para
controlar la enfermedad, pueden producir numerosos efec-
tos secundarios adversos, en consecuencia, generalmente
se acepta la interrupción de estos medicamentos en cuan-
to sea posible.
El principal objetivo del tratamiento es reducir la respues-
ta inflamatoria y producción de anticuerpos, logrando la re-
misión de la enfermedad (10).

CASO CLÍNICO
Paciente mujer, de etnia gitana de 77 años, que acudió a la
consulta dental del Centro de Salud de Peñarroya-Pueblo-
nuevo, refiriendo que se había quemado la boca con acei-
te caliente. E
Tras realizarle una historia clínica y una exploración bu- y
codental, observamos la presencia de lesiones ampollosas
sangrantes en los bordes laterales de la lengua, mucosa yu-
B
gal y paladar, que se rompen fácilmente y dejan una super-
ficie ulcerada y desprendimiento epitelial.
Preguntamos por el tiempo que lleva con estas lesiones,
a lo que la paciente responde que sobre unos tres meses.
Tras la exploración física, hacemos fotografías intrabuca-

C
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nes orales hasta el diagnóstico es de seis a ocho meses. acantolisis suprabasal tiene lugar en los extremos epitelia-
Si el tratamiento se retrasa debido a error del diagnóstico les de la epidermis. A medida que la lesión progresa, puede
o tratamiento, la severidad de la enfermedad puede incre- detectarse la separación suprabasal completa del epitelio.
mentarse. Por tanto, los dentistas deberían estar vigilantes También debe hacerse test de inmufluorescencia para de-
ante lesiones intraorales que duren más de dos semanas. tectar los depósitos de IgG. Para evitar que la enfermedad
Los exámenes histológicos son esenciales para estable- progrese, los odontólogos y médicos de familia deben estar
cer un diagnóstico definitivo del pénfigo vulgar. En un exa- alerta ante las síntomas del pénfigo vulgar, que suele mani-
men histológico, se caracteriza por la formación de ampollas festarse en un 75% en la cavidad oral y, posteriormente, en
intraepiteliales. En las fases tempranas de las lesiones, la otras partes como son la mucosa genital e incluso la piel. •
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