Doing TCC (2016)
A Comprehensive Guide to Working with Behaviors, Thoughts, and Emotions
David Tolin
Nueva York, Guilford
Capítulo 5
Crear Sustanciosas Conceptualizaciones
Traducción: Psicóloga Alicia Facio
Hemos hablado sobre cómo la conducta, la cognición y las emociones pueden
contribuir al mantenimiento de los problemas psicológicos. También hemos visto cómo
estos factores interactúan entre sí, de modo que un problema en un sistema contribuye
a problemas en los demás, lo que resulta en un círculo vicioso para nuestros
pacientes. Entonces, ¿qué hacemos con esta información?
Nuestro objetivo es crear una conceptualización sustanciosa de los problemas del
paciente. Con sustanciosa quiero decir que nuestro modelo conceptual no sólo debe
contar una historia sobre el paciente. Más bien, debe proporcionar información clara
y de valor práctico sobre los procesos por los cuales el problema persiste. La
conceptualización sustanciosa nos proporciona objetivos que sirven de base a la
selección de intervenciones. Una parte importante de la conceptualización
sustanciosa es el análisis funcional del comportamiento, lo que significa que entender
por qué un comportamiento ocurre o no al observar los antecedentes (lo que viene
antes del comportamiento) y las consecuencias (lo que viene después del
comportamiento). .
En cada caso hay una amplia variedad de objetivos potenciales. Como se muestra en
la Figura 5.1, el paciente puede llegar al tratamiento por un síntoma particular (en el
caso mostrado, estado de ánimo deprimido). A partir de ese síntoma, podemos mirar
hacia arriba o hacia abajo. Cuando miramos hacia arriba, encontramos que hay varios
mecanismos potenciales que hacen que el síntoma persista. En el caso que se
muestra, planteamos la hipótesis de que el estado de ánimo depresivo se mantiene
mediante tres mecanismos: pensamientos distorsionados, inactividad conductual y
pobres habilidades para resolver problemas. Cuando miramos hacia abajo, vemos que
el estado de ánimo deprimido contribuye a un importante resultado funcional. Los
resultados funcionales se refieren a la capacidad de la persona para participar en
actividades importantes como el trabajo, la escuela, las relaciones sociales, las
relaciones familiares, etc.
Mecanismo (por ejemplo, pensamientos distorsionados)
Mecanismo (por ejemplo, inactividad)
Mecanismo (por ejemplo, mala resolución de problemas)
Síntoma (por ejemplo, estado de ánimo deprimido)
Resultado funcional (por ejemplo, incapacidad para trabajar).
Figura 5.1. Los objetivos potenciales incluyen mecanismos, síntomas y resultados
funcionales
Entonces, cuando llega el momento de elegir nuestros objetivos, tenemos varias
opciones. Este paciente pide sentirse menos deprimido, por lo que el estado de ánimo
depresivo podría convertirse en nuestro objetivo. Pero esa no es nuestra única opción.
Como se puede ver en la figura, también podemos influir en ese estado de ánimo
depresivo yendo hacia arriba, a uno o más de los mecanismos que hace que el estado
de ánimo depresivo persista. Por ejemplo, podemos suponer que si la persona piensa
de una manera menos distorsionada y deprimente, si es más activa o mejora sus
habilidades de resolución de problemas, el estado de ánimo mejorará. En otros casos,
podríamos optar por ir hacia abajo y apuntar al resultado funcional. Por ejemplo,
podríamos encontrar maneras de ayudar a la persona a reanudar el trabajo a pesar
de la depresión.
Armar el rompecabezas
Para cualquier paciente dado, podemos crear un diagrama que nos ayude a
comprender cómo los diversos factores contribuyen al problema. En el Capítulo 1
vimos cómo podemos comenzar comprendiendo el proceso patológico nuclear: la
interacción entre los elementos emocionales, cognitivos y conductuales del problema.
A menudo, somos más efectivos cuando diagramamos episodios del problema, en
lugar de abordar todo. Recordemos cómo en el Capítulo 1 hicimos esto con Ana,
nuestra paciente con trastorno de pánico. Tomamos un episodio del problema (en su
caso, un ataque de pánico) y separamos los componentes emocionales, cognitivos y
conductuales (ver Figura 1.4). La mayoría de los problemas psicológicos se pueden
examinar en términos de episodios: las personas con ansiedad tienen períodos en los
que se sienten especialmente ansiosas; las personas deprimidas, períodos en los que
se sienten especialmente deprimidas; las personas con trastornos de personalidad,
períodos en los que su funcionamiento interpersonal se ve particularmente afectado;
etc. De vez en cuando veré un paciente que dice que el problema es exactamente el
mismo las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin fluctuaciones. Pero
generalmente con un poco de sondeo, encontramos que de hecho hay algunos
altibajos. Eso nos da más para trabajar.
El desencadenante de Ana
Cuando tratamos de entender uno de los ataques de pánico de Ana, podemos
comenzar preguntando: “¿En qué circunstancias ocurrió este ataque de pánico?” En
otras palabras, ¿cuál fue el desencadenante? No siempre es fácil averiguarlo, y
hablaremos más sobre cómo obtener esta información en el Capítulo 6. Muchos
pacientes, incluso muchos con trastorno de pánico, tienen dificultades para identificar
qué los provocó, así que tenemos que investigar. En el caso de Ana, en el transcurso
de nuestra conversación, descubrimos que lo primero que notó fue una leve sensación
de mareo y que la gran cascada de síntomas de pánico comenzó justo después. Así
que tomaremos por ahora al mareo como nuestro desencadenante. Recuerde que no
estamos buscando lo que inició su trastorno de pánico (aunque eso nos interesa);
ahora sólo estamos preguntando qué desencadenó este ataque de pánico. Tenga en
cuenta también que este desencadenante en particular vino desde el interior de Ana,
fue una sensación corporal. Los desencadenantes pueden venir desde dentro o desde
fuera de la persona.
Sin embargo, podrías preguntar: "¿Por qué un poco de mareo sería un
desencadenante para Ana? La mayor parte del tiempo tengo un poco de mareo y
apenas lo noto". Entonces, ¿por qué Ana se da cuenta de las sensaciones de su
cuerpo cuando otras personas, no? La respuesta es, en parte, que tiene un sesgo
atencional (vea el Capítulo 3): se enfoca excesivamente en sus propias sensaciones
corporales. Así que presta mucha más atención a cómo se siente su cuerpo que la
persona promedio. Por lo tanto, cuando tiene cierto mareo u otra sensación corporal
extraña, es mucho más probable que la note, lo que desencadena el proceso
patológico nuclear (consulte la Figura 5.2). Quizás si no hubiera estado tan atenta a
su cuerpo, no habría notado el mareo y, posteriormente, no habría tenido el ataque de
pánico.
Figura 5.2. Los procesos patológicos nucleares, desencadenante y sesgo atencional
de Ana
El sistema emocional de Ana
Cuando observamos el componente emocional del ataque de pánico de Ana, vemos
que cuando prestó atención a su mareo, experimentó miedo y taquicardia. ¿Por qué?
Después de todo, cuando tú o yo nos sentimos mareados, probablemente no es esa
nuestra reacción. Probablemente hay un par de razones. En primer lugar, como
sabemos, en el proceso patológico nuclear la emoción, el pensamiento y la conducta
se exacerban el uno al otro. Así que cuanto más piensa Ana de cierta manera, y cuanto
más se comporta de cierta manera, peor se va a sentir. Y hay otra pieza que
podríamos agregar a esto. El condicionamiento clásico (ver Capítulo 4) podría estar
detrás de su reacción de miedo. En el pasado, cuando Ana se sintió mareada, tuvo un
ataque de pánico. Entonces, tal vez no sea sorprendente que esta vez haya tenido
una reacción temerosa a su mareo (vea la Figura 5.3).
El sistema cognitivo de Ana
Figura 5.3. Condicionamiento clásico como parte de la respuesta emocional de Ana
El componente cognitivo del ataque de pánico de Ana consistía en que se decía a sí
misma que iba a tener un ataque al corazón. ¿Por qué? Usted y yo no pensamos de
esa manera, al menos si no tenemos una enfermedad cardíaca. Cuando nos sentimos
ansiosos o mareados, o notamos que nuestros corazones se aceleran, no lo
interpretamos como un inminente ataque al corazón. Nuevamente, nos damos cuenta
de que las emociones y comportamientos de Ana probablemente contribuyeron a este
pensamiento. También podemos añadir un par de otros elementos.
Figura 5.4. Comprender el elemento cognitivo del ataque de pánico de Ana
En sesiones posteriores, nos enteramos que Ana tiene una creencia nuclear (ver
Capítulo 3) de que es constantemente vulnerable al peligro. Entonces, es natural que
cuando algo vagamente amenazante se presenta, salte a la peor conclusión posible.
Ella ha tenido cierta historia de aprendizaje que podría haber ayudado a conformar
esa creencia: algunos parientes y amigos mayores murieron de ataques al corazón y
eso la hizo sentir vulnerable. De hecho, cuando notó que su corazón comenzaba a
acelerarse, era exactamente a aquellos seres queridos que habían muerto a los que
recordaba. Es importante destacar que no recordó a todas las personas que no
murieron de ataques cardíacos o todas las veces que se había sentido así y no había
tenido un ataque cardíaco, un sesgo de memoria (vea la Figura 5.4).
El sistema conductual de Ana
Veamos a continuación el componente conductual. Aquí, la respuesta conductual de
Ana consistió en escapar de la situación y buscar que otra persona la tranquilice. Al
igual que hicimos con los componentes emocionales y cognitivos, bien podríamos
preguntarnos: ¿Por qué esos comportamientos particulares? Quiero decir, no todos
los que se sienten ansiosos se involucran en conductas de escape o de búsqueda de
reaseguro. Podemos especular que su selección de esos comportamientos se debe,
en parte, a la influencia de sus pensamientos (por ejemplo, la idea de que estaba
teniendo un ataque al corazón) y sus emociones (el sentimiento subjetivo de miedo y
su sensación fisiológica taquicardia). Eso nos ayuda a entender por qué Ana actuó
como lo hizo. También parece que hay algunas contingencias poderosas (vea
Capítulo 2) asociadas con esos comportamientos. En este caso, cuando Ana sale de
la situación y busca quien la tranquilice, inmediatamente siente alivio. Esto es escape
(refuerzo negativo), una poderosa contingencia que ayuda a "fijar" ese
comportamiento. Así que cuanto más escapa, más alivio obtiene, y cuanto más alivio
obtiene, más querrá escapar la próxima vez que esto suceda. También vemos que
Ana experimenta los efectos negativos de su propia conducta. Es decir, el
comportamiento de Ana empeora el problema. Específicamente:
• Su evitación crónica la lleva a tener problemas académicos, lo que a su vez hace
que su vida sea más estresante.
• Su evitación le impide aprender que sus sensaciones físicas no son una señal de
que está muriendo o tenga algún otro desastre médico.
• Debido a que Ana obtiene un alivio inmediato de las conductas de evitación y escape,
se vuelve cada vez más dependiente de esas conductas y necesita hacer más y más
de ellas con el tiempo.
• Como Ana evita, no está practicando comportamientos (como mantenerse en la
situación y sobrellevar su ansiedad) que serían más beneficiosos para ella a largo
plazo.
Entonces, lo que la persona hace es realmente importante para nuestra comprensión
del caso. Al escapar de la situación, Ana nunca absorbe realmente la "verdad" del
asunto, que es que ella está bien y esto es solo un sentimiento transitorio (aunque
desagradable). Así sigue temiendo las sensaciones de su propio cuerpo; el miedo
continuo lleva a una vigilancia continua (o quizás incluso más intensas de las
sensaciones desagradables del cuerpo, lo cual hace que todo vuelva a suceder.
La conceptualización completa de Ana
Por lo que puede ver en la Figura 5.5, el modelo conceptual completo para uno de los
ataques de pánico de Ana parece bastante complicado, pero se trata de componentes
comprensibles que interactúan entre sí. Si tuviera que expresarlo verbalmente, sería
algo como esto:
El ataque de pánico más reciente de Ana fue provocado por la presencia de mareo,
una sensación para la cual ya estaba alerta. Como esta sensación se asoció con
ataques de pánico en el pasado, Ana experimentó miedo y aumento de la frecuencia
cardíaca. Ella interpretó estas sensaciones como signos de que estaba teniendo un
ataque al corazón; esta interpretación probablemente se vio fortalecida por la creencia
fundamental de que ella es altamente vulnerable y una tendencia a recordar a las
personas conocidas que tuvieron ataques cardíacos. Ella respondió escapando de la
situación y buscando reaseguro, lo que le proporcionó un alivio temporal a su miedo,
pero también la hizo seguir temiendo sus sensaciones corporales.
FIGURA 5.5. El modelo conceptual completo para uno de los ataques de pánico de
Ana.
La conceptualización de Ana subraya el problema de etiología versus mantenimiento
que analizamos en el Capítulo 1. Sin duda, estamos interesados en la historia de
aprendizaje de Ana. El pasado es importante. Sin embargo, utilizamos la información
histórica de manera diferente a como lo hacen los clínicos de otras orientaciones
teóricas. Estamos interesados en cómo Ana aprendió a ver el mundo de cierta manera
y cómo llegó a adquirir y confiar en ciertos comportamientos. Algunos modelos de
psicoterapia enfatizan la etiología del problema, es decir, el objetivo principal es
entender cómo comenzaron los ataques de pánico de Ana. Tal conceptualización es
poco sustanciosa: no te muestra en qué debes trabajar. En nuestro modelo,
enfatizamos el mantenimiento del problema, es decir, los factores que causaron que
sus ataques de pánico sigan ocurriendo, un día sí, un día no. Esa conceptualización
sustanciosa conduce directamente a un plan de acción sólido y viable.
Aunque los detalles difieren de un paciente a otro, podemos hacer preguntas similares
a todos nuestros pacientes para entender "por qué". Intentémoslo nuevamente con
nuestra paciente Cristina, que sufre de depresión severa. Una vez más, queremos
construir nuestra conceptualización sustanciosa sobre episodios específicos del
problema, por lo que hablamos con Cristina sobre los momentos en que su depresión
está peor y le pedimos que describa un episodio reciente en el que su estado de ánimo
realmente bajó.
El gatillo en el caso de Cristina
Cristina nos dice que se sintió especialmente deprimida hace unos días, cuando su
amiga, que la había estado llamando para brindar apoyo y compañía a través de este
episodio depresivo, no pudo llamarla en el momento acordado. Esto hizo que el ánimo
de Cristina bajara en picada. A través de conversaciones adicionales, aprendimos que
Cristina está buscando constantemente señales de problemas en esta (y otras)
relaciones, un sesgo de atención (ver Capítulo 3) que la llevó a detectar el problema
potencial muy rápidamente. Así que este disparador vino desde fuera de Cristina (su
amiga no pudo llamarla), a diferencia de Ana, cuyo disparador vino desde dentro de
ella (una sensación física).
El sistema emocional de Cristina
La respuesta emocional de Cristina consistió en el sentimiento de tristeza y una
sensación fisiológica de pesadez. Resultó que Cristina también tiene un sesgo
atencional hacia sus propios sentimientos: se está vigilando constantemente para
detectar la tristeza, por lo que se percata de este sentimiento rápidamente. Sus
pensamientos y comportamientos (que se ven a continuación) probablemente
alimentaron este sentimiento de tristeza.
También nos damos cuenta de lo que parece ser un condicionamiento clásico (ver
Capítulo 4) para esta respuesta emocional. En este caso, es algo sutil. No se trata de
una experiencia de "pistola humeante", como la última vez que alguien no la llamó y
realmente la relación se terminó. En cambio, lo que sí encontramos es que la tristeza
ha sido la reacción habitual de Cristina ante esta situación. Cada vez que alguien no
la llamó, se sintió cada vez más deprimida. Entonces, si el condicionamiento clásico
ocurre cuando una persona ha aprendido que una cosa se asocia con otra, podemos
suponer que Cristina aprendió que "que no llamen significa deprimirse". Tal vez pueda
poner en palabras esa conexión, tal vez no; pero dada esa historia, no es de extrañar
que la tristeza se convirtiera en su reacción emocional refleja. Las situaciones se
asocian con sentimientos.
El sistema cognitivo de Cristina
La reacción cognitiva de Cristina a que su amiga no la llamara fue pensar "Debo haber
hecho algo para disgustarla", seguido rápidamente por el pensamiento "¿Qué pasa
conmigo?" Ese tipo de interpretaciones (ver Capítulo 3) entristecerían a cualquiera,
por lo que podemos entender que sus pensamientos incidieran en sus emociones.
También es importante señalar aquí que sus pensamientos son en parte sobre la
situación y en parte sobre sus propios sentimientos. Los pensamientos sobre las
propias emociones y los pensamientos sobre los propios pensamientos, pueden ser
una gran parte del problema.
Hay otra parte del componente cognitivo de Cristina que surgió a medida que
avanzaba su episodio depresivo. Mientras yacía allí en la cama, sintiéndose infeliz,
comenzó a rumiar. Intentó pensar en todas las cosas que podría haber hecho mal para
molestar a su amiga. También dedicó mucha energía mental a desear sentirse bien,
como todos los demás parecen estar.
A medida que conocemos a Cristina un poco mejor, comenzamos a ver un patrón en
sus pensamientos que sugiere que ella tiene una creencia nuclear (ver Capítulo 3) en
el que se ve a sí misma, en un nivel básico, como sin valor y sin amor. Su historia de
aprendizaje puede haber alimentado esa creencia, ya que durante mucho tiempo fue
considerada una "extraña" entre sus compañeros, incluso cuando era muy chica. Esa
historia de aprendizaje también podría haber contribuido a un sesgo de memoria:
cuando mira hacia atrás en su propia vida, todo lo que tiende a recordar son los
momentos en que estaba aislada y sola. Para ella, el pasado se ve sombrío. Pero es
un recuerdo parcial: tiende a olvidar o descontar los momentos en que realmente tenía
amigos y se sentía bien. Sólo las cosas negativas vienen a la mente.
El sistema conductual de Cristina
Sintiéndose muy mal, Cristina se metió en la cama y se quedó allí la mayor parte del
día, rumiando. Sin embargo, hubo algunas contingencias inmediatas (ver Capítulo 2)
asociadas con esos comportamientos. Acostarse en la cama y no tener que lidiar con
las molestias y responsabilidades diarias brindó un alivio a corto plazo. Rumiar no
resolvió ninguno de sus problemas, pero participar en esa actividad la hizo sentir como
si los estuviera resolviendo. Entonces, debido a que esos comportamientos la hicieron
sentir un poco menos mal, los comportamientos se reforzaron y se convirtieron en su
reacción habitual. Pero también hubo consecuencias malsanas a largo plazo de este
patrón de comportamiento. Se acostó y no tomó la iniciativa de llamar a su amiga. Eso
resultó en una mayor distancia con la amiga, justamente lo que le preocupaba, e hizo
menos probable que su amiga llame mañana. Estar en la cama y rumiar también
significaba que no estaba haciendo nada que fuera bueno para ella, como participar
en actividades que podrían darle un sentido de placer o de logro.
Pero agreguemos otra pieza a este rompecabezas. ¿Por qué Cristina no llamó,
simplemente, a su amiga? ¿Fue sólo porque estaba demasiado deprimida para
hacerlo, o porque otras conductas se habían reforzado tanto que no había espacio
para nada más? Eso parece ser una gran parte, pero al seguir conversando, también
quedó claro que Cristina tenía un déficit de habilidades conductuales (ver Capítulo 2).
Llamar a un amigo, pedirle apoyo y hacerle saber que no está contenta con que no
llame como prometió, requiere la habilidad asertividad. Cristina siempre ha tenido
dificultades en este aspecto. No sabe qué decir ni cómo decirlo, por lo que no maneja
esas interacciones complicadas habilidosamente. Esa es otra razón más por la que
ella no llamó por teléfono.
Figura 5.6 Conceptualización completa del episodio de depresión incrementada de
Cristina
La conceptualización completa de Cristina
¿Cómo diagramarías este episodio de la depresión de Cristina? Mi diagrama se
muestra en la Figura 5.6. Una descripción verbal de la conceptualización sustanciosa
de Cristina podría ser así:
Cristina experimentó un aumento de la depresión después de que su amiga no llamara
a la hora prevista. Debido a que Cristina estaba atenta a los signos de problemas en
la relación, rápidamente percibió un problema y asumió que debía haber hecho algo
para molestar a su amiga. Como esto siempre ha sido un desencadenante de la
tristeza en el pasado, Cristina, una vez más, sintió una tristeza creciente y una
sensación de pesadez y se concentró en sus sentimientos desagradables. Se
preguntaba qué estaba mal con ella. Sus pensamientos pueden relacionarse con la
creencia nuclear de que es básicamente sin valor y no digna de ser amada; como ella
tiene una historia de sentirse "la que quedaba afuera" y una tendencia a recordar
selectivamente los casos de soledad, estos procesos probablemente contribuyeron a
su interpretación de los eventos. Como su capacidad para el comportamiento asertivo
es limitada, respondió acostándose y rumiando; esto trajo cierto grado de alivio a corto
plazo, pero también contribuyó a que continuara el aislamiento y disminuyó las
actividades positivas, preparando el escenario para futuros episodios depresivos.
Quiero señalar que el diagrama de Cristina está construido de manera similar al de
Ana. Tenemos muchos de los mismos procesos subyacentes básicos (por ejemplo,
un proceso patológico nuclear de respuestas emocionales, cognitivas y conductuales;
sesgos de atención y memoria; condicionamiento clásico; contingencias; creencias
nucleares), aunque el contenido y la expresión de los procesos son diferentes para
estas dos pacientes.
Pero también hay algunas diferencias específicas según la persona. Por ejemplo,
Cristina tiene un notable déficit en las habilidades conductuales, mientras que Ana no.
A medida que creas conceptualizaciones sustanciosas para tus pacientes,
probablemente encontrarás que no todos los elementos del diagrama se aplicarán a
cada uno. Esta es una representación de los elementos de los problemas psicológicos
que podrían estar allí; parte de tu tarea como terapeuta es determinar si están o no.
También sé que muchos pacientes tienen múltiples problemas. Ana y Cristina son
casos bastante sencillos (diagnósticamente hablando), así que los elegí para ilustrar
los puntos básicos. Tus pacientes, por otro lado, pueden tener todo tipo de problemas.
Por lo tanto, no se asume que un diagrama capturará todo lo que está mal. Utilizarás
este diagrama para conceptualizar varios incidentes de los problemas del paciente a
medida que surgen en la terapia. Para cualquier paciente dado, podrías terminar
dibujando 2, 3 o 10 de estas conceptualizaciones a lo largo del curso del tratamiento.
Hacerlo es una parte importante de la terapia.
Convertir las conceptualizaciones sustanciosas en planes de tratamiento
Conceptualizar el caso y hacer diagramas no es simplemente un ejercicio intelectual.
Es nuestra hoja de ruta para el tratamiento. Para cada paciente, tenemos que
determinar dónde están las áreas problemáticas y cuáles parecen estar “impulsando”
el proceso patológico nuclear. En teoría, casi todos los elementos del modelo son
objetivos potenciales para el tratamiento (aunque sobre algunos podemos influir más
que sobre otros). En términos del proceso patológico nuclear, podríamos elegir
cualquiera de las siguientes intervenciones.
• Si las respuestas conductuales inadaptadas parecen ser fundamentales para el
problema, podríamos proporcionar prescripciones directas de conductas más
adaptativas y tal vez practicar esas conductas en la sesión. Podríamos hacer que el
paciente practique una respuesta competitiva que haga que la respuesta no adaptativa
sea más difícil por un tiempo. Podríamos instruir al paciente para que participe en
actividades que tienen una alta probabilidad de ser gratificantes, o podemos instruir al
paciente para que interrumpa las conductas de evitación y afronte las situaciones que
le producen miedo.
• Si las emociones y sensaciones fisiológicas desagradables parecen ser
fundamentales para el problema, podríamos seleccionar intervenciones dirigidas a
reducir la activación física (por ejemplo, relajación, actividad física, meditación,
distracción), o seleccionar intervenciones que enseñen una mayor capacidad para
tolerar el malestar (por ejemplo, exposición, atención plena, o aceptación).
• Si las interpretaciones y creencias desadaptadas parecen ser fundamentales para el
problema, podríamos seleccionar intervenciones dirigidas a corregir pensamientos
erróneos (por ejemplo, cuestionar las distorsiones cognitivas, el interrogatorio
socrático, los experimentos conductuales). Alternativamente, podríamos enseñarle a
la persona a notar y aceptar sus pensamientos sin atascarse en ellos.
Además, podríamos seleccionar intervenciones para aquellos elementos que están
fuera del proceso patológico central pero que sin embargo son importantes para el
mantenimiento del problema:
• Si el desencadenante es intrínsecamente tóxico (es decir, no es razonable esperar
que la persona pueda adaptarse), o si el comportamiento está tan fuertemente
conectado al desencadenante que es difícil romper la asociación, podríamos
considerar alterar el entorno de la persona.
• Si la persona tiene un sesgo atencional hacia los factores desencadenantes (es
decir, atiende desproporcionadamente a los estímulos amenazadores), podríamos
enseñarle cómo redirigir la atención hacia estímulos menos evocadores.
• Si la persona tiene un déficit en habilidades conductuales (por ejemplo, habilidades
sociales deficientes), podríamos enseñarle una nueva habilidad y hacer que la
practique.
• Si las contingencias actuales de la persona lo llevan a seleccionar conductas
inadaptadas (por ejemplo, si está siendo reforzado por conductas poco saludables o
no está siendo reforzado por conductas saludables), podríamos alterar el sistema
actual de recompensas y castigos, ya sea trabajando con la persona o con otras
personas que interactúan con la persona, para que las conductas adaptativas sean
recompensadas y las conductas inadaptadas, no. También podríamos hacer uso del
refuerzo sistemático para los comportamientos deseados en la sesión.
• Si la persona tiene un sesgo de memoria que influye en sus interpretaciones (por
ejemplo, él o ella recuerda desproporcionadamente información negativa), podríamos
llevarlo a que recuerde otra información que cambiaría sus interpretaciones.
• Si las creencias nucleares de la persona tienen una influencia negativa en sus
pensamientos en situaciones difíciles (por ejemplo, tiene creencias básicas insalubres
sobre sí mismo), podríamos cuestionar esas creencias centrales utilizando el diálogo
o construyendo nuevas experiencias que puedan modificarlas.
Tenga en cuenta que podríamos es palabra clave en todo lo anterior. La selección de
cualquier intervención dada es una cuestión de habilidad clínica, basada en los
mejores datos de investigación disponibles. Para cualquier paciente dado, algunas
cosas tienen más probabilidades de funcionar que otras.
El proceso patológico nuclear es un ciclo que se auto-perpetúa. Esta es una mala
noticia para el paciente (por ejemplo, pensamientos desadaptados conducen a más
emociones negativas y a más comportamientos desadaptados) pero buena para el
clínico (por ejemplo, hacer que los pensamientos sean más adaptados puede llevar a
emociones más positivas y comportamientos más útiles). Por lo tanto, intervenir con
éxito en una parte del proceso tiene el potencial de afectar indirectamente a las otras
partes también. En la Parte II, hablamos sobre cómo desarrollar un plan de tratamiento
basado en nuestra conceptualización sustanciosa.
Lo esencial
-Una conceptualización sustanciosa no solo cuenta una historia sobre el paciente:
proporciona objetivos significativos para la intervención.
-Para cualquier paciente dado, nuestros objetivos pueden ser los síntomas del
paciente, los mecanismos que mantienen esos síntomas o los resultados funcionales
de esos síntomas.
-Las conceptualizaciones sustanciosas a menudo se facilitan mediante el análisis de
episodios específicos del problema del paciente.
-Las conceptualizaciones sustanciosas forman la base de nuestro plan de tratamiento.
Podríamos decidir apuntar directamente a elementos del proceso patológico nuclear,
como conductas, pensamientos o emociones desadaptadas. También podríamos
decidir apuntar directamente a elementos fuera del proceso patológico nuclear, como
factores ambientales, sesgos en el procesamiento de la información, déficits de
habilidades, contingencias perjudiciales o creencias nucleares.
Términos y definiciones clave
Análisis funcional: comprender una conducta en relación con sus antecedentes
(desencadenantes) y consecuencias (contingencias).
Conceptualización sustanciosa: un modelo conceptual que proporciona información
clara y factible de los procesos por los cuales el problema persiste.
Desencadenante: el estímulo externo o interno que comienza un episodio del
problema.
Historia de aprendizaje: la historia de las experiencias de la persona que configuró
su forma de pensar y percibir el mundo.
Mecanismo: Una variable psicológica que contribuye a la persistencia del síntoma.
Objetivo: El mecanismo específico que deseamos abordar directamente en el
tratamiento.
Resultado funcional: Deterioro de la capacidad para funcionar en una o más áreas
de la vida debido al síntoma.
Síntoma: la queja conductual, emocional o cognitiva que presenta el paciente.
