SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Año Lectivo 20___
Nº:
EDUCACION PRIMARIA DE ADULTOS
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EN EL QUE SE INSCRIBE
Clave Provincial CUE A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
Nombre Nº Distrito
SECTOR DE GESTION: Estatal Privado Municipal Nacional Otro
ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA
Clave Provincial CUE A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO Nivel/Modalidad
Nombre Nº Dirección
Localidad Distrito Provincia País
SECTOR DE GESTION: Estatal Privado Municipal Nacional Otro
INSCRIPCION EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN: (Marque con una cruz lo que corresponda)
MODALIDAD PRESENCIAL 1er. Ciclo 2do. Ciclo Espacio de Fortalecimiento
MODULARIZADO Semipresencial Programa de Alfabetización
TURNO Mañana Tarde Noche Vespertino
JORNADA Simple
CONDICION DEL ALUMNO EN LA INSCRIPCION ACTUAL Ingresante Reinscripto Promovido
TRAYECTORIA DEL ALUMNO ¿Es alumno con pase? SI NO
¿Asistió como alumno integrado a otra institución educativa? SI NO
DATOS DEL ALUMNO
Tipo de Doc. Nº Posee En Trámite No Posee Estado del Doc. Bueno Malo
Apellido/s Nombre/s
Sexo Fecha de Nac. Lugar de Nac. Nacionalidad
DOMICILIO Calle Nº Piso Torre
Dpto Entre calles
Otro dato referido al domicilio
Provincia Distrito Localidad Código Postal
Teléfono Teléfono Celular
Nº de Legajo Nº de Matriz Nº de Folio A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
OTROS DATOS DEL ALUMNO
Hermanos SI NO Cantidad Cantidad de hermanos que asisten a este establecimiento
Cantidad de habitantes en el hogar Cantidad de habitaciones en el hogar Otra lengua hablada en el hogar
Recibe ayuda escolar SI NO Obra social SI NO
Nº DE REVISION: DICIEMBRE 2014
¿Se encuentra incorporado en algún plan o programa? SI NO Progresar Becas para judicializados
Argentina Trabaja Becas por excepción
Ellas Hacen AUH Otros
CONTESTAN ALUMNOS DE 18 AÑOS Y MAS
¿Es jefe del hogar? SI NO Profesión u ocupación
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
Sólo Trabaja Trabaja y Estudia Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Sólo Busca Trabajo Sólo Estudia
Busca Trabajo y Estudia Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Jubilado/Pensionado Otro
DATOS DE LA MADRE
Apellido/s Nombre/s
Nacionalidad ¿Asistió a algún establecimiento educacional? SI NO
¿Nivel más alto que cursó? Primario Secundario Terciario Universitario ¿Completó ese nivel? SI NO
Vive SI NO SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA
CONTESTAN ALUMNOS DE 18 AÑOS Y MÁS
Tipo de Doc. Nº Si no posee documento indicar En Trámite No Tiene Doc.
DOMICILIO Calle Nº Piso Torre
Dpto Provincia Distrito Localidad Cód. Postal
Teléfono Teléfono Celular E-mail
¿Es jefe del hogar? SI NO Profesión u ocupación
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
Sólo Trabaja Trabaja y Estudia Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Sólo Busca Trabajo Sólo Estudia
Busca Trabajo y Estudia Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Jubilado/Pensionado Otro
DATOS DEL PADRE
Apellido/s Nombre/s
Nacionalidad ¿Asistió a algún establecimiento educacional? SI NO
¿Nivel más alto que cursó? Primario Secundario Terciario Universitario ¿Completó ese nivel? SI NO
Vive SI NO SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA
CONTESTAN ALUMNO DE 18 AÑOS Y MÁS
Tipo de Doc. Nº Si no posee documento indicar En Trámite No Tiene Doc.
DOMICILIO Calle Nº Piso Torre
Dpto Provincia Distrito Localidad Cód. Postal
Teléfono Teléfono Celular E-mail
¿Es jefe del hogar? SI NO Profesión u ocupación
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
Sólo Trabaja Trabaja y Estudia Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Sólo Busca Trabajo Sólo Estudia
Busca Trabajo y Estudia Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Jubilado/Pensionado Otro
DATOS DEL TUTOR (Alumnos menores de 18 años)
Apellido/s Nombre/s
Nacionalidad ¿Asistió a algún establecimiento educacional? SI NO
¿Nivel más alto que cursó? Primario Secundario Terciario Universitario ¿Completó ese nivel? SI NO
Tipo de Doc. Nº Si no posee documento indicar En Trámite No Tiene Doc.
DOMICILIO Calle Nº Piso Torre
Dpto Provincia Distrito Localidad Cód. Postal
Teléfono Teléfono Celular E-mail
¿Es jefe del hogar? SI NO Profesión u ocupación
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
Sólo Trabaja Trabaja y Estudia Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Sólo Busca Trabajo Sólo Estudia
Busca Trabajo y Estudia Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Jubilado/Pensionado Otro
PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO (Alumnos menores de 18 años)
Apellido/s Nombre/s
Tipo de Doc. Nº Vínculo/Parentesco con el alumno
Apellido/s Nombre/s
Tipo de Doc. Nº Vínculo/Parentesco con el alumno
RESTRICCIONES JUDICIALES
Apellido/s Nombre/s
Tipo de Doc. Nº Restricción
