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Estructura de La Historia Clinica

El documento describe la estructura de una historia clínica óptica, incluyendo secciones como datos personales, motivo de consulta, antecedentes, exámenes preliminares, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y evolución. Explica los tipos de información que debe incluir cada sección, como detalles demográficos, síntomas, historial médico y ocular, hallazgos de exámenes, diagnóstico y plan de tratamiento.

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Fer Cabrera Escobar
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El documento describe la estructura de una historia clínica óptica, incluyendo secciones como datos personales, motivo de consulta, antecedentes, exámenes preliminares, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y evolución. Explica los tipos de información que debe incluir cada sección, como detalles demográficos, síntomas, historial médico y ocular, hallazgos de exámenes, diagnóstico y plan de tratamiento.

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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UST

CABRERA ESCOBAR FERNANDA

2TM41

PROPEDEUTICA CLINICA

PROFESORAS: SANTANA DURAN MARGARITA. SANCHEZ HERNANDEZ


VERONICA. PERALTA PERALTA MA. EULOGIA.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA


La constitución de la historia clínica consta de:

• Datos personales
• Motivo de consulta
• Antecedentes
• Exámenes preliminares
• Exámenes oculomotores
• Examen refractivo
• Examen acomodativo
• Diagnostico
• Disposición final

DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos, edad, sexo, domicilio y teléfono, ocupación, estado civil,


grado académico, pasatiempos, motivo de consulta (síntoma principal, lugar
donde siente el síntoma, cada cuando aparece, cuanto tiempo dura, todas las
veces dura los mismo, ocurre cuando se realiza una actividad especifica o es
general) los síntomas asociados al principal.

ANTECEDENTES

• Heredo familiares – son los antecedentes de familiares cercanos (abuelos,


tios, padres, hermanos, hijos) incluir donde viven y en caso de fallecimiento
la causa y edad. Precisar la existencia de una enfermedad que pudiera
tener relación con la enfermedad del paciente.
• Personales no patológicos – hábitos alimenticios, higiene, tabaquismo,
consumo de alcohol y drogas, actividad física, hobbies, inmunizaciones, si
tiene mascotas.
• Personales patológicos – datos del paciente como sus enfermedades de la
infancia, quirúrgicas, accidentes, traumatismos, fracturas, transfusiones de
sangre y alergias.
• Oculares refractivos – su ultima revisión ocular, que tipo de lentes usa,
desde cuando, padecimientos oculares, tratamientos oftálmicos, terapias
visuales, traumatismos, antecedentes oculares hereditarios.

PREDIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO

El prediagnóstico identifica un padecimiento, enfermedad o error refractivo en


base al análisis de signos y síntomas

El diagnostico identifica la enfermedad en base al análisis de signos, síntomas,


hallazgos explorativos y exámenes complementarios. Se divide en:

• Diagnostico refractivo
• Diagnostico patológico
• Diagnostico visión binocular
TRATAMIENTO

Su finalidad es la curación y alivio de la enfermedad o malestar que presenta el


paciente.

• Tratamiento optométrico
• Terapia visual

PRONOSTICO

Es el juicio que se tiene sobre la salud y los cambios que pueda presentar la
enfermedad.

• Pronostico favorable, bueno, regular


• Pronostico reservado
• Pronostico malo, desfavorable

EVOLUCION

Las visitas subsecuentes en relación al tratamiento farmacológico (molestias,


mejoras)

• Anotar fecha, hora y hallazgos a la exploracion


• Apreciación de signos y síntomas
• Verificación del tratamiento
• Decisiones con respecto al tratamiento

BIBLIOGRAFIA:

• TOLEDO, F. FACCIA, P. LIBERATORE, L. MANUAL PRACTICO: OPTOMETRIA


CLINICA. FACULTAD DE CIENCIAS EXACTAS.
• MONTES, R. OPTOMETRIA: PRINICIPIOS BASICOS Y APLICACIÓN CLINICA.
2011.
• OROZCO, L. FORMACION INTEGRAL Y EN CONTEXTO: CASOS CLINICOS.
2013.

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