Semergen.

2018;44(7):492---499

[Link]/semergen

FORMACIÓN CONTINUADA - RECOMENDACIONES DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

Manejo de las rinosinusitis en Atención Primaria

N. Gómez Gabaldón a,∗ , C. Manzanares Arnaiz b , L. Noguero Cánovas c y J. Juan Armas d

a
Servicio de ORL. Hospital de la GAI de Hellín, Albacete, España
b
Servicio de Urgencias Atención Primaria, Santoña, Cantabria, España
c
Centro de Salud de El Palmar, El Palmar, Murcia, España
d
Centro de Salud Camargo Costa, Maliaño, Cantabria, España

Recibido el 8 de octubre de 2017; aceptado el 17 de noviembre de 2017

Disponible en Internet el 13 de febrero de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen La rinosinusitis aguda representa un importante problema de salud, y, aunque su
Rinosinusitis; frecuencia no está bien establecida en nuestro país, es motivo de una no desdeñable carga
Diagnostico; económica, alterando notablemente la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Su
Tratamiento; diagnóstico es eminentemente clínico, debiendo reservar las exploraciones complementarias
Atención Primaria para el diagnóstico diferencial de las complicaciones y de procesos tumorales. Las causas más
frecuentes son las infecciones, siendo los virus los agentes más comunmnte implicados. De entre
las bacterias Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son las más habitualmenta
aisladas. Hoy las complicaciones no son frecuentes, pero sí pueden llegar a ser graves, de las
cuales las más comunes son las orbitarias, seguidas de las endocráneales y las óseas. El trata-
miento se basa en médidas sintomáticas, como los lavados con soluciones salinas y antibióticos
para los casos de etiología bacteriana. Management of Rhinosinusitis in Primary Care
© 2018 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Management of Rhinosinusitis in Primary Care

Rhinosinusitis;
Diagnosis; Abstract Acute rhinosinusitis is an important health problem. Even though its frequency is not
Treatment; well documented in our country?, the economic burden it bears is not insignificant as it notably
Primary Care alters the quality of life of affected patients. Its diagnosis is generally clinical in nature, with
further studies reserved only for the differential diagnoses of complications or tumour-like
processes.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: nicetogoga@[Link] (N.G. Gabaldón).

[Link]
1138-3593/© 2018 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
Manejo de las rinosinusitis en Atención Primaria 493

The most frequent causes are viral infections, although Streptococcus pneumoniae and
Haemophilus influenzae are the most commonly isolated bacterial agents. Although
complications are uncommon nowadays, they can be serious when they occur, and commonly
include orbital infections, closely followed in frequency by intracranial and bone infections.
Treatment should consist of symptomatic measures, like saline rinses and antibiotics in cases
of bacterial origin.
© 2018 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

INTRODUCCIÓN Según la duración del cuadro, la rinosinusitis será: aguda

(clínica de menos de 12 semanas de evolución. Resolución
La rinosinusitis es un problema de salud importante que completa de los síntomas) ó crónica (clínica de más de 12
parece reflejar la frecuencia cada vez mayor de la rinitis semanas de evolución. Sin resolución completa de los sínto-
alérgica. Representa una importante carga económica para mas).
la sociedad, que va en aumento, y muestra una repercusión Otra definición sería para su uso en estudios epide-
clínica significativa, influyendo mucho sobre la calidad de miológicos y en Atención Primaria. Ésta se basa en la
vida del paciente. Los datos de los que disponemos acerca sintomatología y no tiene en cuenta la exploración ORL ni
de la rinosinusitis (crónica) son limitados y el propio cuadro los resultados de las pruebas radiológicas. Incluye varios
patológico está mal definido1 . cuadros:
Según datos publicados en Estados Unidos, afecta a un
2-5% de la población general y supone el 5% de las consultas • Rinosinusitis Aguda: inicio súbito de dos o más
otorrinolaringológicas, extrapolando a nuestro país podría- síntomas, uno de los cuales debe ser o bien blo-
mos decir que se presentan alrededor de 1.000.000 de casos queo/obstrucción/congestión nasal o bien secreción nasal
al año1,2 . (rinorrea anterior/posterior).
Es una enfermedad que afecta más frecuentemente a • Otros síntomas serían: dolor/sensación de presión facial
varones que a mujeres en una relación y/o pérdida total o parcial del sentido del olfato. Tiene
de 2-3:1, y suele aparecer en la edad media de la una duración menor de 12 semanas; con intervalos asin-
vida. Es más rara su aparición en niños y a menudo pasa tomáticos si el problema es recurrente.
inadvertida1,2 . • Resfriado común / Rinosinusitis Vírica Aguda: duración de
la clínica inferior a diez días.
• Rinosinusitis no vírica Aguda: empeoramiento de los sínto-
DEFINICIÓN3 mas al cabo de cinco días o persistencia de éstos durante
más de diez días, con una duración de la clínica inferior
La rinitis y la sinusitis coexisten en la mayoría de los a doce semanas.
individuos, por lo que en la actualidad se considera que • Rinosinusitis Crónica con o sin Poliposis Nasal: presen-
el término correcto para denominarlas es rinosinusitis. cia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser o
Como el diagnóstico de rinosinusitis lo establecen faculta- bien bloqueo/obstrucción/congestión nasal o bien secre-
tivos especializados en una amplia variedad de disciplinas ción nasal (rinorrea anterior/posterior); durante más de
(alergólogos, otorrinolaringólogos, neumólogos, médicos de 12 semanas. Otros síntomas serían: dolor/sensación de
atención primaria, y muchos otros), se necesita una defini- presión facial y/o pérdida total o parcial del sentido del
ción precisa, eficiente, y accesible del cuadro. olfato.
Definición clínica de rinosinusitis / pólipos nasales: Cua-
dro que cursa con inflamación de las fosas nasales y
de los senos paranasales, caracterizada por la presencia ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser o
bien bloqueo/obstrucción/congestión nasal o bien secreción La causa más importante de rinosinusitis aguda (RSA) es la
nasal (rinorrea anterior/posterior). Otros síntomas sería: infección vírica de la mucosa3 , encontrando como agentes
dolor/sensación de presión facial y/o pérdida total o parcial patógenos más habituales el adenovirus, virus parainfluenza,
del sentido del olfato. el virus de la gripe y los rinovirus. En un 60% de los
La gravedad del cuadro se determina mediante una escala casos se aislan bacterias, y la localización más habitual
visual analógica (EVA), respondiendo a la pregunta ‘‘¿Qué de las mismas son los senos maxilares, siendo las especies
incomodidad le provocan sus síntomas de rinosinusitis?’’. bacterianas más comúnmente aisladas en estos senos Strep-
Según los resultados obtenidos (0-10 cm), se definen los tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (representan
siguientes grados: leve (EVA 0-3); moderado (EVA > 3-7) y el 70% de los aislamientos)4,5 y Moraxella catarrhalis, siendo
grave (EVA> 7-10). esta última la más habitual en la población pediátrica. A
494 N.G. Gabaldón et al.

esta le siguen las sinusitis provocadas por la extensión de • pérdida total o parcial del sentido del olfato.
abscesos periodontales causadas por flora microaerófila y
anaerobia, las sinusitis nosocomiales provocadas por pro- También pueden observarse otros síntomas locales, como
cedimientos de intubación orotraqueal producidas por S. irritación faríngea, laríngea o traqueal, consecuencia de la
Aureus, Streptococcus spp, Pseudomonas spp y otros bacilos secreción posnasal, manifestadas con odinofagia, cambios
gramnegativos4 . Menos frecuentes son las RSA producidas en la voz y tos, y/o síntomas generales como fiebre, somno-
por hongos del género Aspergillus, relevantes en pacien- lencia y malestar general. Los síntomas son esencialmente
tes con neoplasias hematológicas, o gérmenes anaerobios, los mismos en RSA y RSC con o sin poliposis.
presentes en las sinusitis maxilares odontógenas1,3 . Para la evaluación de la severidad del cuadro podemos
También se han visto implicados otros mecanismos favo- ayudarnos de la escala analógica visual (la más comunmente
recedores como la infección por usada y de más práctico manejo) o de diversos cuestiona-
Helicobacter pylori, la existencia de reflujo faringola- rios específicos como el Chronic Sinusitis Survey, el Chronic
ríngeo, la presencia de sondas nasogástricas y la alergia, Rhinosinusitis Type uestionnaire o el Rinosinusitis Disability
aunque la responsabilidad de esta no está claramente Index10 .
definida3 . En cualquier caso el diagnóstico es esencialmente clí-
En la rinosinusitis crónica (RSC) con o sin poliposis nasal, nico y debe apoyarse en la anamnesis y la exploración
los mecanismos que se invocan en su producción son las física mediante la visualización de la orofaringe, la rinosco-
alteraciones ciliares, alteraciones anatómicas como des- pia anterior la transiluminación y la palpación de las zonas
viaciones del tabique, alteraciones inmunitarias y factores sinusales4,8 . La radiografía simple de senos paranasales tiene
hormonales, como los que se producen en el embarazo. una escasa sensibilidad y especificidad por lo que no debe
Tanto la alergia como las alteraciones ambientales y los fac- ser usada de manera rutinaria3---5,7 .
tores genéticos2 , aunque se hallan asociados a la misma, no La TAC es la técnica de elección para el estudio de la
se ha demostrado que tengan una clara responsabilidad en patología nasosinusal, pero no debe usarse como primer paso
el desarrollo de las RSC. del diagnóstico, sino que ha de ser reservada en el caso que
Estudios realizados han demostrado la presencia de bio- existan síntomas de alarma, como una clara unilateralidad
films en la mucosa de pacientes con sinusitis crónica5,9 . o epistaxis, para los casos de mala evolución, sospecha de
La mucosa rinosinusal está formada por el epitelio pseu- complicaciones, pacientes con sospecha de sinusitis fúngica
doestratificado ciliado de tipo respiratorio como capa más o previamente a un acto quirúrgico3,5,9 .
superficial y el corion donde podemos encontrar además ele- La RMN se emplea en casos de sospecha de complica-
mentos linfoides, glandulares, vasculares y nerviosos. Entre ciones o patología tumoral. En el caso de la existencia de
sus misiones se encuentran la de protección frente a agen- RSC con poliposis se hace necesario descarta la presencia
tes externos, así como la de humidificar y calentar el aire de asma dada la frecuente asociación de ambos cuadros2 .
inspirado. Está regulada por el sistema nervioso central Proponemos el siguente algoritmo diagnóstico de la rino-
(SNC) mediante un arco reflejo cuya vía aferente está for- sinusitias aguda. (fig. 1)
mada por el nervio trigémino y la eferente por el sistema
nervioso autónomo1,6 . Durante las RSA se produce un engro- COMPLICACIONES
samiento de la membrana basal, hiperplasia de las células
caliciformes, edema subepitelial y un infiltrado linfocita-
Hoy días son esporádicas y quizás inevitables, pero la morbi-
rio. Son varios los factores que pueden producir o favorecer
mortalidad ha descendido significativamente gracias al uso
la aparición de patología rinosinusal, pero son tres los que
de diagnóstico por imagen fiable y la amplia variedad de
podemos considerar claves: las alteraciones de la función del
antibióticos disponibles ante la más mínima sospecha clínica
ostium, de la función ciliar y de la función glandular1,6 . Estas
de complicación y su inmediata derivación.
alteraciones se ven favorecidas por la inflamación secun-
La posible complicación de cualquier tipo de rinosinu-
daria a los procesos víricos iniciales. Así en la rinosinusitis
sitis aguda reside en la estrecha relación anatómica entre
víricas se pierden cilios y células ciliadas y se obstruye el
los senos nasales y paranasales, la fosa craneal anterior, la
ostium, lo que altera el flujo normal de las secreciones entre
órbita y resto de macizo facial.
los senos y las fosas nasales, acumulándose dichas secre-
Según la zona de afectación se dividen en:
ciones lo que provoca hipopresión en los senos, citolisis e
hipersecreción de moco, con aumento de la viscosidad. Esto
- Complicaciones orbitarias
supone un medio de cultivo idóneo para el sobrecrecimiento
- Complicaciones endocraneales
bacteriano1,6 .
- Complicaciones óseas

CLÍNICA Y DIGNÓSTICO COMPLICACIONES ORBITARIAS:

El diagnóstico de las RS se basa en la evaluación subjetiva Son más frecuentes en una etmoiditis. La fragilidad de la
de loe siguientes síntomas3,7 : lámina papirácea o la vía venosa son las formas de dise-
minación. Según su progresión y zonas implicadas, en 1970
• obstrucción, congestión u oclusión nasal; Chandlet et al.11 las clasificaron en:
• rinorrea anterior o posterior, con frecuencia mucopuru-
lenta; I Celulitis periorbitaria o preseptal.
• dolor o sensación de presión facial, cefalea y II Celulitis orbitaria.
Manejo de las rinosinusitis en Atención Primaria 495

Sintomas
Obstrucción, congestión u oclusión nasal
rinorrea anterior o posterior
Dolor o sensación de presión facial, cefalea
pérdida total o parcial del sentido del olfato

Menos de 12 semanas Más de 12 semanas

rinosinusitis aguda rinosinusitis crónica

Exploración
Orofaringoscopia: rinorrea posterior
Rinoscopia: rinorrea anterior, congestión nasal, pólipos
Transiluminación: opacidad
Palpación regiónes maxilares: dolor

Sintomas de alarma
Unilateralidad
Epistaxis
Mala evolución
Sospecha de sinusitis fúngica
Sospecha de complicaciones

Si No

Tac Tratamiento
derivar

Figura 1 Algoritmo diagnóstico en las rinosunusitis.

III Absceso subperióstico. fiebre elevada12 . Los gérmenes más frecuentemente impli-
IV Absceso orbitario. cados son Staphylococo aureus, Streptococo Pneumoniae y
V Trombosis del seno cavernoso. anaerobios13 . El [Link] adquirido en comunidad metici-
lin resistente va aumentando su incidencia14 . Tanto esta
Celulitis preseptal o periorbitaria como la afección orbitaria son más frecuentes en población
Infección en la parte anterior del tabique orbitario que pediátrica. Su diagnóstico suele ser clínico, pero si preci-
inflama conjuntiva y párpado en su zona medial (superior sase TAC por duda diagnóstica con una celulitis orbitaria
si el foco es frontal e inferior si es maxilar). Además hay o mala evolución al tratamiento, se apreciará inflamación
dolor orbitario (aunque en niños a veces es indolora) y de tejidos blandos. El tratamiento antibiótico es empírico
496 N.G. Gabaldón et al.

vía oral, intensivo y precoz. Suele ser eficaz la amoxicilina aerobios. Por ello su clínica inicial es inespecífica con
clavulánico15 . fiebre elevada, cefalea frontal o retroorbitaria e incluso
edema frontal acusado, irritación meníngea, hiperten-
Celulitis orbitaria o postseptal sión intracraneal, déficits neurológicos focales y cambios
No implica al globo ocular pero la inflamación va pro- conductuales-anímicos sutiles por la afectación frontal
gresando y va involucrando a la grasa y a los músculos ‘‘silente neurológicamente’’,alteración de la marcha y cefa-
extraoculares por lo que se origina una proptosis, dismi- lea progresiva y muy intensa.
nución de movilidad ocular que originará dolor también Se diagnostica con TAC para lesión ósea pero si queremos
a la palpación, quemosis conjuntival e incluso pérdida de delimitar afectación de tejidos blandos asociamos RMN como
agudeza visual 3-11%16 . Precisan instauración inmediata de es el caso de una trombosis de seno cavernoso.
tratamiento antibiótico empírico vía endovenosa, pero aquí Su tratamiento es una pauta larga de antibióticos i.v a
si se indica realizar el TAC de senos paranasales y detalle dosis altas y una craneotomía con drenaje quirúrgico. Antes
orbitario para descartar un absceso orbitario o subperiós- de hacer punción lumbar descartar que es un absceso.
tico. Si empeorase está indicada la RMN que excluya la
afectación intracraneal. Aquí el treptococo meticilin resis- COMPLICACIONES OSEAS LOCALES
tente aún es raro17 y las infecciones por hongos quedan
limitadas a pacientes inmunosuprimidos. Son los mucoceles (al obstruirse el drenaje del seno) y las
osteomielitis siendo las más comunes las maxilares (típica
Absceso subperióstico y orbitario de infancia) y frontales.
Aquí se asocian a los síntomas de las fases anteriores La pared anterior del seno frontal dan lugar al tumor
una fijación del globo ocular, pérdida de agudeza visual de Pott en la frente pero si se afecta la pared posterior
e incluso ceguera si afecta a arteria central de la retina, ocasionará una complicación endocraneal.
neuritis óptica, panoftalmitis, úlcera corneales. Suele ser Los síntomas/signos que indican derivación inmediata
por retraso diagnóstico o en nmunocomprometidos 8-13%18 . son:
Cuando se sospecha (tras 24-48 horas de tratamiento anti-
biótico iv sin mejoría) precisa la realización del TAC de senos - Ojo o párpado edematoso o hiperémico, desplazamiento
y secuencias orbitarias para distinguir si es orbitario o sub- del globo ocular, diplopía, pérdida de agudeza visual,
perióstico para drenar y poner un tratamiento que cubra cefalea frontal unilateral grave, edema frontal y signos
aerobios y anaerobios siendo una buena opción la vancomi- de meningismo y focalidad neurológica.
cina asociada a una penicilina y/o cefalosporina, o si fuera
alérgico asociar quinolonas.
La agudeza visual debe ser controlada desde el inicio por TRATAMIENTO DE LAS RINOSINUSITIS
un oftalmólogo.
En un porcentaje alto se resuelven espontáneamente y el
Trombosis del seno cavernoso tratamiento se basa en el control de los síntomas20,21 , y en
Es una entidad que supone un riesgo vital. Puede llegar a ser la vigilancia de la evolución del cuadro, que nos indicará si
mortal en adultos en un 30% y con una morbilidad del 60%. En son necesarios los antibióticos porque no haya remisión o se
esta fase toda la anterior sintomatología ocular es ya bila- sospechen complicaciones que puedan indicar la derivación
teral, con papiledema, irritación meníngea, fiebre en picos hospitalaria.
y postración, se asocia un estado séptico, con afectación
de múltiples pares craneales. Su diagnóstico es por TAC con RINOSINUSITIS AGUDA VIRAL (RSAV)
secuencias orbitarias. Su controvertido tratamiento es el uso
de anticoagulantes siempre que se descarten hemorragias Tratamiento sintomático con el que se espera mejoría del
intracerebrales19 . cuadro en 10 días y si no fuera así habrá que sospechar una
Rinosinusitis Aguda Bacteriana y tratarla como tal. Este tra-
COMPLICACIONES ENDOCRANEALES tamiento es común para los dos tipos de rinosinusitis, y tiene
como objetivo aliviar la obstrucción nasal y la rinorrea, así
La más frecuente es las meningitis pero hemos de considerar como los síntomas asociados a la infección (fiebre y fatiga).
la encefalitis, abscesos subdurales (38%), cerebrales, epidu-
rales, y, por último, la trombosis del seno cavernoso (9% de • Medidas generales: ingesta abundante de líquidos, reposo
estas complicaciones). Suele ser por extensión bacteriana relativo y buena higiene de manos22 .
directa desde un foco erosivo óseo (osteomielitis craneal o • Analgésicos y antipiréticos20,22,24,25 .
por un defecto óseo congénito, quirúrgico o traumático) o • Irrigaciones con suero salino hipertónico (grado 2 C),
retrógrada de un trombo séptico por pequeños vasos siendo que mejoran los síntomas de congestión en irritación
esto lo más frecuente y siendo mayor el riesgo en adoles- nasal25,26 . Es importante usar agua embotellada o estéril
centes por carecer su sistema venoso de válvulas. porque hay descritos casos de encefalitis amebiana por
El origen suele estar en rinosinusitis frontales, seguido utilizar agua corriente.
de las del etmoides, esfenoides y maxilares. Su ini- • Glucocorticoides nasales, que han demostrado pequeños
cio siempre es una encefalitis, pero el tejido afecto beneficios con escasos efectos secundarios en pautas de
acaba encapsulándose y formando un absceso cerebral tratamiento cortas (grado 2 B)24,25 . El mayor beneficio lo
contaminado por anaerobios solos o acompañados de obtienen los pacientes con rinitis alérgica subyacente25 .
Manejo de las rinosinusitis en Atención Primaria 497

RSAB que precisa antibiótico

no Alergia penicilina si

Factores de riesgo para resistencias (tabla 1) Una de estas opciones:

• Doxicilina 100 mg/12h, ó 200 mg/24h
no si • Levofloxacino 500 mg/24h (1,24,25)
• Moxifloxacino 400 mg/24h
• Clindamicina 150-300 mg/6 + cefalosporina 3a generación
Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg, cada 8 h (1,24) (cefixima 400 mg/24h, o cefpodoxima 200 mg/12h
Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg, cada 12 h

Amoxicilina/clavulánico 2000/125 mg, cada 12 h

si Respuesta al tratamiento no

Continuar tratamiento hasta completar 5-7 dias (24,25) si Confirmar diagnóstico de RSAB, no
por clínica e imagen

no RSAB complicada (24) si Diagnósticos alternativos

2a línea de terapia, aumentando dosis o cambiando de familia Tratamiento de las complicaciones

si Respuesta al tratamiento no

Continuar tratamiento hasta completar 7-10 días Derivar al especialista (24,25)

Figura 2 Algoritmo terapeútico en rinosinusitis.

Disminuyen la inflamación de la mucosa y se favorece el

Tabla 1 Factores de riesgo para desarrollar resistencias a
drenaje de los senos. No están indicados en niños si no
los antibióticos
hay un componente alérgico.
Vivir en un área con una prevalencia de S. Pneumoniae
Otros: >10%
o Anticongestivos orales, que solo estarían indicados si Edad <2 años o ≥65 años
hay disfunción de la Trompa de Eustaquio y en pautas cortas Acudir a guarderías
de 3-5 días24,25 . No indicados en niños. Hospitalización en los 5 días previos
o Descongestivos nasales, que dan sensación subjetiva Toma de antibióticos en el último mes
de mejora de la permeabilidad nasal. No hay evidencia que Inmunodepresión
soporte su uso24,25 . Su uso no debe superar los 3 días para Comorbilidades: Diabetes, Insuficiencia crónica renal,
evitar el efecto rebote y daño en la mucosa a largo plazo27 . hepática o cardiaca . . .
o Antihistamínicos, que se utilizan por su efecto Infección grave: fiebre >39◦ , secreciones purulentas. . ..
‘‘secante’’ de la mucosa. No hay evidencia que soporte su (Tomada de UP TO DATE, gráfico 105611, version 1.0))
uso24,25 . No están indicados en niños.
o Mucolíticos que fluidifican las secrecionesy facilitan su
drenaje. No hay evidencia que soporte su uso20,23,24 . • Tratamiento antibiótico (fig. 2) que se administrará si no
hay mejoría con el tratamiento sintomático en 3-5 días,
si empeoran los síntomas en 48-72 horas, o si el paciente
RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA (RSAB) lo requiere en función de su estado general, la edad,
la presencia de comorbilidades y/o factores sociales que
El 70-80% de los pacientes inmunocompetentes mejoran en dificulten su seguimiento.
el plazo de 2 semanas sin tratamiento antibiótico, y el tra-
tamiento inicial ha de ser conservador (grado 2 B). Los pacientes inmunocomprometidos deben tratarse de
forma individualizada y está justificado el tratamiento anti-
• Tratamiento sintomático como en el caso de la RSAV24 biótico inmediato y/o derivación al especialista. tabla 1
durante 7 dias, y si se estabilizan los síntomas o empeo- En la mayor parte de los metaanálisis se observa una cura-
ran, se continúa otros 10 días más si no hay sospecha de ción o mejoría. Más precoz con el tratamiento antibiótico,
complicaciones28---30 . pero a costa de un aumento de los efectos adversos25,29,30 .
498 N.G. Gabaldón et al.

figura 2. (Modificado de UP TO DATE, gráfico CONCLUSIONES

106156, versión 1.0) o En mujeres embarazadas: Amo-
xicilina/clavulánico y Azitromicina en alérgicas a la 1. Las rinosinusitis agudas representan un frecuente motivo
penicilina31 . de demanda asistencial. Corresponde al Médico de Fami-
o En niños: Amoxicilina/clavulánico 45 mgr/kg reparti- lia su manejo inicial.
dos cada 12 horas25,32,33 , cefalosporinas de 3 a generación 2. Su diagnóstico es esencialmente clínico basado en los sín-
(Cefpodoxima 10 mg/kg repartidas cada 12 horas, y Cefvi- tomas, su tiempo de evolución y en la severidad con que
dir 14 mg/kg repartidos cada 12 o 24 horas), y Levofloxacino afectan al paciente.
10-20 mg/kg repartidos cada 12 o 24 horas. Si hay riesgo de 3. La mayoría de las agudas son infecciosas, sobre todo de
resistencias o el cuadro es severo origen vírico. En las crónicas se invoca como factor pre-
Amoxicilina/clavulánico 90 mgr/kg repartidos cada 12 disponerte más importante las alteraciones ciliares y la
horas. presencia de biofilms en la musa nasosinusal.
o Si fallan las terapias previas los pacientes deben ser 4. Las exploraciones complementarias (TAC y RMN) deben
derivados para evaluación por el especialista24,25 . reservarse para determinados casos no estando indicados
o Recaídas. Si hay recurrencia de los síntomas a las 2 para el diagnóstico inicial. La radiografía simple de senos
semanas del tratamiento se considera que la erradicación no tiene valor dada su baja sensibilidad y especificidad.
fue inadecuada. Si hubo una buena respuesta inicial y los 5. El tratamiento se basa en los descongestionantes nasa-
síntomas son leves, pueden ser tratados con el mismo anti- les, lavados con suero salino, antibióticos en los casos de
biótico pero con una pauta más larga, en otro caso precisan etiología bacteriana y corticoides intranasales o sistémi-
cambio de antibiótico. La duración debe ser al menos de cos.
7-10 dias y si no hubiera respuesta los pacientes deben ser
derivados al especialista.
Financiación
• Glucocorticoides sistémicos. Administrados junto con los
antibióticos pueden acortar el tiempo de evolución, pero Los autores declaran que no han recibido financiación para
no están indicados por su perfil de efectos secundarios. la realización del presente trabajo.

RINOSINUSITIS CRONICA (RSC) Conflicto de intereses

El objetivo del tratamiento es promover el drenaje de los Los autores declaran que no existe conflictos de intereses.
seno, reducir la inflamación cónica y erradicar los pató-
genos. El tratamiento con antimicrobianos (grado 2 B) a
menudo requiere de la combinación con glucocorticoides Agradecimientos
tópicos y orales, e irrigación nasal. Si estas medidas fallan
el paciente debe ser derivado al especialista. Agradecemos a Susana Puente y a Kristina Ruff su ayuda con
el inglés.
Dirección postal: Hospital de Hellín. Calle Juan Ramón
• Antibióticos orales, asegurando que el paciente cumpla
Jiménez s/n. 02400. Hellín. Albacete.
criterios de RSC. La elección del antibiótico es empírica
y en caso de infecciones adquiridas en la comunidad no
es necesario el cultivo, salvo que no haya respuesta al Bibliografía
tratamiento. El antibiótico debe cubrir tanto patógenos
aeróbicos, como anaeróbicos y si hay factores de riesgo, 1. Tomás Barberán M, Ortega del Álamo P, Mensa Pueyo J, Gar-
debe cubrir el S. Aureus meticilin-resistente: cía Rodriguez JA, Barberán J. Diagnóstico y tratamiento de
la rinosinusitis aguda. Segundo Consenso. Rev Esp Quimioter.
o Amoxicilina/clavulánico (grado 2 C): en niños 45mgr/kg 2008;21:45---59.
repartidos cada 12 horas; y en adultos 500 mg/125 mg cada 2. Toledano Muñoz A, Herráiz Puchol C, Navas Molinero M, García
8 horas, 875 mg/125 mg cada 12 horas, o 2000 mg/125 mg Simal M, Navarro Cunchillos AM, Galindo Campillo AN. Estudio
epidemiológico en pacientes con poliposis nasal. Acta Otorrino-
o Clindamicina: en niños 20-40 mg/kg repartidos cada 6-8
laringol Esp. 2008;59:438---43.
horas; y en adultos 300 mg cada 8 horas, o 450 mg cada 3. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody
12 horas. De elección en pacientes alérgicos a la penicilina F, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis
(grado 2 C) y en sospecha de S. Aureus meticilin-resistente. and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists.
o Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas, solo en adultos. Rhinology. 2012;50:1---12.
El tratamiento se realizará al menos durante 3 semanas, 4. Martínez Lasheras MB, Torralba González de Suso M, Laínez
y en casos refractarios se prolongará hasta 10 semanas. Justo S, Rodríguez Zapata M. Protocolo diagnóstico y terapéu-
Si el tratamiento inicial fracasara, se recogerán cultivos tico de la sinusitis aguda. Medicine. 2010;10:3870---2.
del seno para asegurar la cobertura antibiótica. 5. Guerrero Ríos JA, Sánchez Camón I, Chachi Parra E, Rivera
Rodríguez T. Enfermedades inflamatorias nasales y de senos
paranasales. Medicine. 2011;10:6180---9.
• Antibioterapia parenteral tras cultivo de seno, y aunque 6. Rodriguez Valiente, A., Martin Gonzalez, C., Arellano Rodriguez,
hay poca evidencia, también se administran los antibióti- B., Fisiopatologia [Link] virtual de formacion en ORL.
cos nebulizados34 . Capítulo 43.
Manejo de las rinosinusitis en Atención Primaria 499

7. Guilemany, J.M., Mullol, J., ¿Cómo diagnosticar a un paciente 21. Tan T, Little P, Stokes T, Guideline Development Group. Anti-
con rinosinusitis crónica/poliposisnasal? JANO 5-11 de Octubre biotic prescribing for self limiting respiratory tract infections
2007. N.◦ 1.665. in primary care: Summary of NICE guidance. BMJ. 2008;337:
8. Pérez-Hervada Payá A, Jadraque Jiménez P. Exploración a437.
otorrinolaringológica en Atención Primaria. SEMERGEN. 22. Teeters J, Boles M, Ethier J, Jenkins A, Curtis LG. Acute rhi-
2003;29:318---25. nosinusitis: new guidelines for diagnosis and treatment. JAAPA.
9. N. Mena Vivero. Biofilms en otorrinolaringología. Acta Otorrino- 2013;26:579. PubMed PMID: 23923290.
laringol Esp. 2014;65:47---52. 23. Feldt B, Dion GR, Weitzel EK, McMains KC. Acute sinusitis. South
10. Toledano A, Herráiz C, García E, Navas C, Aparicio JM, García Med J. 2013;106, [Link] PMID: 24096952.
Simal, et al. Utilidad del cuestionario RSDI para la valoración 24. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Kumar
de la calidad de vida en pacientes con poliposis nasal. Acta KA, Kramper M. Clinical practice guideline (update): Adult sinu-
Otorrinolaringol Esp. 2006;57:401---4. sitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152:S1.
11. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogene- 25. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks
sis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope. LA, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhi-
1970;80:1414---28. nosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54:e72.
12. Botting AM, McIntoch D, Mahadevan M. Paediatric pre-and 26. King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK. Saline nasal irri-
postseptal peri-orbital infections are different Disseases. A res- gation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane
trospectic review of 262 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Database Syst Rev. 2015;4. CD006821.
2008;72:377. 27. Spector SL, Bernstein IL, Li JT, Berger WE, Kaliner MA, Schu-
13. Ambati BK, Ambati J, Azar N, Stratton L, Schmidt EV. Periorbital ller DE, et al. Parameters for the diagnosis and management of
and orbital cellulitis before and after the advent of Haemophy- sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:S107.
lus influenza type vaccination. Ophthalmology. 2000;107:1405. 28. Hwang PH. A 51-year-old woman with acute onset of facial pres-
14. Charalampidou S, Connell P, Fenell J, Acheson R. Preseptal sure, rhinorrhea, and tooth pain: review of acute rhinosinusitis.
Cellulitis caused by community acquired meticilin resistente JAMA. 2009;301:1798.
Staphilylococcus Auseus (CAMARSA). Br J Ophthalmol Soc. 29. AhovuoSaloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H,
2007;91:1723. Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinu-
15. Howe L, Jones NS. Guidelines for the management of periorbital sitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2. CD000243.
cellulitis/abscess. Clin. Otolaryngol Alled Sci. 2004;29:725. 30. Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Young J, De Sutter A.
16. Osguthorpe JD, Hochman M. Inflammatory sinus diseases affec- Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults.
ting the orbit. Otolaryngol Clin North AM. 1993;26:657. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10. CD006089.
17. Kobayashi D, Givner LB, Yeatts RP, Anthony EY, Shetty 31. Hwang, P.H., Getz, A., Acute sinusitis and rhinosinusitis
AK. Infantile orbital cellulitis secondary to communityaso- in adults: Treatment [Internet]. En Walthman MA: UpTo-
ciated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J AAPOS. Date; 2014, version 22.4. [acceso 21/5/2014]. Disponible en:
2011;15:208. [Link]
18. Jones NS, Walker JL, Bassi S, Jones T, Punt J. The intracranial 32. Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amoxici-
complications of rhinosinusitis: Can they be prevented? Laryn- llin/clavulanate potassium in the treatment;1; of acute
goscope. 2002;112:59---63. bacterial sinusitis in children. Pediatrics. 2009;124:9.
19. Bhatia K, Jones NS. Septic cavernous sinus thrombosis secon- 33. Ip S, Fu L, Balk E, Chew P, Devine D, Lau J. Update on acute
dary to sinusitis: Are anticoagulants indicated? A review of the bacterial rhinosinusitis. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2005,
literature. J Laryngol Oto. 2002;116:667. 1.
20. Aring AM, Chan MM. Acute rhinosinusitis in adults. Am Fam Phy- 34. Kennedy JL, Borish L. Chronic rhinosinusitis and antibiotics: the
sician. 2011;83, [Link] PMID: 21534518. good, the bad, and the ugly. Am J Rhinol Allergy. 2013;27:467.