INVERSIONES CLINICA META S.A.
None
HISTORIA CLÍNICA
HC DE URGENCIAS
Tipo de HC: HCURGE
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 13147 Fecha de Ingreso: 15/12/2020 [Link] p.m. Ingreso Por: Urgencias Cama:
No. Folio: 1 Fecha de Folio: 15/12/2020 [Link] p.m. Area de Servicio: URGENCIAS CM - OBSERVACION
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo doc. Cédula_Ciudadanía Identificación: 1123143607 Nombres: GOMEZ RODRIGUEZ YANIRE
F. Nac. 26/01/1998 [Link] a.m. Edad de HC 22 Años \ 10 Meses \ 20 Días Sexo: Femenino
Estado Civil: UnionLibre Telefono: 3214288628 Ocupación:
Dirección: LA JULIA META Procedencia: URBANO
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS SAS Plan: CAPITAL SALUD EPSS SAS. - SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO - NIVEL 1 Regimen: SUBSIDIADO
Fecha y hora de inicio de atención: martes, 15 de diciembre de 2020 19:43
Especialidad Tratante : 341 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
MOTIVO DE LA CONSULTA
" REMITIDA DEL HOSPITAL DE GRANADA"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 22 AÑOS DE EDAD REMITIDA DESDE HOSPITAL DE GRANADA, CON EMBARAZO DE 37.3 SEMANS POR FUM CONFIABLES, Y 35.3
SEMANS POR ECO III TRIMESTRE, REMITEN POR CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR EDEMA EN MIEMBROS SUPERIORES,
SIN OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA, REFIERE ASISTIR A CONTROL PRENATAL DONDE TOMA TENSION Y ENCUNETRA ELEVADA, MOTIVO POR EL CUAL
REMITEN A URGENCIAS DONDE REALIZAN PARACLINICOS, CREATININA 0.69, TP 11.2, TPT 26.8, FROTIS DE FLUJO VAGINAL TEST AMINAS POSITIVO,
VAGINOSIS BACTERIANA UROANALISIS PROTEINAS 30, NITRITOS NEGATICO, LEUCOCITOS 25 BACTERIA ++, HEMATIES INCONTABLES 95% FRESCO,
HEMOGRAMA LEU: 14, NEU: 70%, HB:12.4, PLT: 298, ACIDO URICO 5.3, LDH: 147, UREICO: 7.60, GOT: 9.2, GOP 10, ECOGRAFIA OBTETRICA
TRANSABDOMINAL, EMBARAZO DE 35.3 SEMANAS DE GESTACION, PESO 2.608, PLACENTA FUNDICA GRADO II-III, ILA NORMAL, DIPPLER FETAL, SIGNOS
PREDICTIVOS DE HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO E INSUFICIENCIA PLACENTARIA SIN SIGNOS DE REDISTRIBUCION FETAL, MOTIVO POR QUE
REMITEN A NUESTRA INSTITUCION PARA SER VALORADO POR GINECOLOGIA Y SOLICITUD DE UCI NEONATAL.
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
REVISION POR SISTEMAS
Cabeza y Sentidos : SIN ALTERACION
Torax/Cardio/Pulmonar : SIN ALTERACION
Sistema Digestivo : SIN ALTERACION
Genito - Urinario : SIN ALTERACION
Musculo - Esqueletico : SIN ALTERACION
Neurologico : SIN ALTERACION
Piel y Faneras : SIN ALTERACION
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TAS: 133.0000 TAD: 77.0000 mm Hg TAM: 95.6667 mm Hg FC: 78.0000 x MIN. FR: 19.0000 x MIN.
Temperatura 36.2000 °C SO2 % 98.0000 Perfusión: <2 Seg. Estado de Conciencia: Alerta
:
Respuesta Ocular: Espontanea 4 Respuesta Verbal: Orientación 5 Respuesta Motora: Glasgow: 9.0000
Peso: 82.0000 Kgs Talla: 155.000 cms IMC: 34.1300
0
Estado General : BUEN ESTADO GENERAÑL
Cabeza y Sentidos : NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORIXA NORMOREACTIVA A LA LUZ, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS
ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA.
Cuello : CUELLO MOVIL, SDIN ADENOPATIAS
Cardio-Pulmonar-Vascular : TORAX SIMETRICO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE
Abdomen : GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, CON MOVIMIENTOS FETALES PRESENTE, ALTURA UTERINA: 33 CM , SIN DINÁMICA
UTERINA, FETO ÚNICO LONGITUDINAL, CEFÁLICO, DORSO DERECHO, FETOCARDIA 148 LPM CON DOPPLER
Genito - Urinario : TACTO VAGINAL: NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE, VELLO PÚBICO DE IMPLANTACIÓN GINECOIDE, SIN
TRICOTOMÍA, NO SE OBSERVA SALIDA DE LIQUIDOS, NI SANGRE POR INTROITO VAGINALTACTO VAGINAL: VAGINA CON
LONGITUD, AMPLITUD, ELASTICIDAD Y TEMPERATURA NORMAL, CÉRVIX POSTERIOR, CON DILATACIÓN 2 CM,
BORRAMIENTO 30 %,
Miembros: EUTROFICOS, CON EDEMA EN MIEMBROS SUPERIORES, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES
Fecha de Impresión: miércoles, 16 diciembre 202 Usuario: 1121854859
LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]
INVERSIONES CLINICA META S.A. Pagina 2/3
HISTORIA CLÍNICA
HC DE URGENCIAS
Tipo de HC: HCURGE
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 13147 Fecha de Ingreso: 15/12/2020 [Link] p.m. Ingreso Por: Urgencias Cama:
No. Folio: 1 Fecha de Folio: 15/12/2020 [Link] p.m. Area de Servicio: URGENCIAS CM - OBSERVACION
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo doc. Cédula_Ciudadanía Identificación: 1123143607 Nombres: GOMEZ RODRIGUEZ YANIRE
F. Nac. 26/01/1998 [Link] a.m. Edad de HC 22 Años \ 10 Meses \ 20 Días Sexo: Femenino
Estado Civil: UnionLibre Telefono: 3214288628 Ocupación:
Dirección: LA JULIA META Procedencia: URBANO
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS SAS Plan: CAPITAL SALUD EPSS SAS. - SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO - NIVEL 1 Regimen: SUBSIDIADO
Musculo - Esqueletico : SIN ALTERACION
Neurologico : ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE,
GLASGOW 15/15
Piel y Faneras : SIN ALTERACION
ANALISIS : PACIENTE FEMNINA EN LA TERCERA DECADA D ELA VIDA CON EMBARAZO DE 37.3 SEMANAS DE GESTACION POR FUR
CONFIABLE Y 35.3 POR ECO DE III TRIMESTRE, REMITIDA DEL HOSPITAL DE GRANADA, POR HIPERTENSION INDUCIDA POR
EL EMBARAZO, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SIGNO DE BAJO GASTO, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, EXAMEN FISICO DESCRITO POR LO QUE INGRESA PARA TOMA DE PERFIL TOXEMICO, SEROLOGIA, SE
SOLICICTA VALORACION POR GINECOLOGIA, SE LE EXPLICA LA PACINETE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REIFERE ENTENDER
Y ACEPTAR
PLAN TERAPEUTICO : 1. OBSERVACION2. NADA VIA ORAL3. LR 100 CC HORA 4. NIFEDIPINO 30 MG VO CADA 8 HORAS 5. CEFAZOLINA 2 GR IV
CADA 6 HORAS6. METRONIDAZOL 500 MG VAGINAL DIA7. HIOSCINA SIMPLE CADA 8 HORAS 8. S/S HEMOGRAM,
ELECTROLITOS, BILIRRUBINAS, PROTEINA EN 24 HORAS9. S/S VALORACION GINECOLOGIA
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10
CODIGO NOMBRE DESCRIPCION DX PRINCIPAL TIPO
O13X HIPERTENSIÓN GESTACIONAL [INDUCIDA POR EL EMBARAZO] Presuntivo
(ANTES TRASTORNOS HIPERTENSIVOS PREEXISTENTES, SIN
PROTEINURIA AGREG
PLAN DE TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
CANTIDAD NOMBRE VÌA ADM OBSERVACION
1 CATETER INTRAVENOSO PERIFERICO SEGURIDAD 18G X1.16 PULG Ninguno .
1 EQUIPO BURETROL 150ML Ninguno .
1 EQUIPO PARA BOMBA CON CLAVE 5000/XL Ninguno .
3 LACTATO DE RINGER SOLUCION INYECTABLE 1.000ML Endovenosa 100 CC HORAS
4 NIFEDIPINO CAPSULA 30 MG Oral 30 MG VO CADA 8 HORAS
10 CEFAZOLINA SODICA POLVO PARA RECONSTITUIR 1 G Endovenosa 2 GR IV CADA 6 HORAS
1 METRONIDAZOL OVULO VAGINAL 500 MG Vaginal 500 MG DIA VAGINAL
4 HIOSCINA N BUTIL BROMURO SOLUCION INYECTABLE 20 MG/ML AMPOLLA Endovenosa 20 MG IV CADA 8 HORAS
1ML
10 JERINGA HIPODERMICA CON AGUJA 10ML 21G*1/2 Ninguno INSUMO
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS F. Solicitud 15/12/2020 20:49
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
Observacion
Nombre PROTEINAS EN ORINA DE 24 HORAS F. Solicitud 15/12/2020 20:49
Observacion
Nombre CALCIO AUTOMATIZADO F. Solicitud 15/12/2020 20:49
Observacion .
Nombre CLORO F. Solicitud 15/12/2020 20:49
Observacion .
Nombre POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS F. Solicitud 15/12/2020 20:49
Observacion .
Fecha de Impresión: miércoles, 16 diciembre 202 Usuario: 1121854859
LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]
INVERSIONES CLINICA META S.A. Pagina 3/3
HISTORIA CLÍNICA
HC DE URGENCIAS
Tipo de HC: HCURGE
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 13147 Fecha de Ingreso: 15/12/2020 [Link] p.m. Ingreso Por: Urgencias Cama:
No. Folio: 1 Fecha de Folio: 15/12/2020 [Link] p.m. Area de Servicio: URGENCIAS CM - OBSERVACION
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo doc. Cédula_Ciudadanía Identificación: 1123143607 Nombres: GOMEZ RODRIGUEZ YANIRE
F. Nac. 26/01/1998 [Link] a.m. Edad de HC 22 Años \ 10 Meses \ 20 Días Sexo: Femenino
Estado Civil: UnionLibre Telefono: 3214288628 Ocupación:
Dirección: LA JULIA META Procedencia: URBANO
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS SAS Plan: CAPITAL SALUD EPSS SAS. - SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO - NIVEL 1 Regimen: SUBSIDIADO
Nombre BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA F. Solicitud 15/12/2020 20:49
Observacion .
Nombre SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS F. Solicitud 15/12/2020 20:49
Observacion .
INDICACIONES MEDICAS
NOMBRE OBSERVACIONES
Urgencias_Observacion
ESPECIALIDADES INTERCONSULTADAS
NOMBRE MOTIVO
341 - GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA VALORACION
PINTO MONOGA YURLEY MARCELA Profesional: PINTO MONOGA YURLEY MARCELA
MEDICINA GENERAL R . M .: 1140877636
MEDICINA GENERAL
Fecha de Impresión: miércoles, 16 diciembre 202 Usuario: 1121854859
LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]
15/12/2020
Pagina 1/1
INVERSIONES CLINICA META S.A.
HISTORIA CLÍNICA
NOTA ACLARATORIA
NOMBRE DEL PACIENTE: YANIRE GOMEZ RODRIGUEZ ESTADO CIVIL UnionLibre Apertura HC: 15/12/20 19:29
HISTORIA CLINICA: 1123143607 IDENTIFICACION 1123143607 FOLIO 13147 Cierre HC: 15/12/20 20:51
Direccion: LA JULIA META Telefono: 3214288628
Procedencia: VILLAVICENCIO Fec. Nacimiento: 26/01/1998 Edad: 22 Años \ 10 Meses \ 21
Días
Ocupacion: Plan: CAPITAL SALUD EPSS SAS. -
SUBSIDIADO
Entidad: CAPITAL SALUD EPS SAS Nivel / Estrato SUBSIDIADO - NIVEL 1
Tipo de Regimen: Regimen_Simplificado Sexo: Femenino Ingreso: 13147
Nombre Responsable : Fecha ingreso 15/12/20 19:29
:
Direccion Responsable:
Causa Externa: Otra Telefono Responsable:
Finalidad de Consulta: No_Aplica
NOTA ACLARATORIA
SE SOLICITA MONITOREO FETAL
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
EXAMENES SOLICITADOS
CÓDIGO NOMBRE OBSERVACIONES
37105 MONITORIA FETAL ANTEPARTO
Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: miércoles, 16 diciembre 202 Usuario: 1121854859
LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]
Profesional: PINTO MONOGA YURLEY MARCELA Registro profesional: 1140877636
INVERSIONES CLINICA META S.A. Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
HC NOTA MEDICA DE EVOLUCION
Tipo de HC: HCNMEV
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 13147 Fecha de Ingreso: 15/12/2020 [Link] p.m. Ingreso Por: Urgencias Cama:
No. Folio: 5 Fecha de Folio: 15/12/2020 [Link] p.m. Area de Servicio: URGENCIAS CM - OBSERVACION
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo doc. Cédula_Ciudadanía Identificación: 1123143607 Nombres: GOMEZ RODRIGUEZ YANIRE
F. Nac. 26/01/1998 [Link] a.m. Edad de HC 22 Años \ 10 Meses \ 20 Días Sexo: Femenino
Estado Civil: UnionLibre Telefono: 3214288628 Ocupación:
Dirección: LA JULIA META Procedencia: URBANO
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS SAS Plan: CAPITAL SALUD EPSS SAS. - SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO - NIVEL 1 Regimen: SUBSIDIADO
NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICA:
SE COMETA PACINETE CON GINECOLOGO DE TURNO DR AVILA, QUEIN CONSCIDERA PACINETE CURSA CON EMBARAZO A TERMINO, HIPERTENSION
INDUCIDA POR EL EMBARAZO, G2/P1/C0/V1, POR LO QUE INIDCA HOSPITALIZAR EN GINECOLOGIA, NIFEDIPIMO SI TA: < 140/80 MMHG, PROGRAM,A
INDUCCION MAÑANA, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO, SE LE EXPLICA CONDUCTA A SEGURI AL PACINETE QUIEN REIFERE ENTENDR Y ACEPTAR
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Indicaciones
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
O13X HIPERTENSIÓN GESTACIONAL [INDUCIDA POR EL Presuntivo
EMBARAZO] (ANTES TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
PREEXISTENTES, SIN PROTEINURIA AGREG
Profesional: PINTO MONOGA YURLEY MARCELA
R . M .: 1140877636
MEDICINA GENERAL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: miércoles, 16 diciembre 202 Usuario: 1121854859
LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]
